koklear implantlı olgularda düşük doz yüksek çözünürlüklü
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyodiagnostik Bölümü Şef Rad. Dr.Bülent Öner KOKLEAR İMPLANTLI OLGULARDA DÜŞÜK DOZ YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ UYGULAMALARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Sunel Serim İstanbul 2006 Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile en iyi şekilde yetişmemi sağlayan değerli hocam ve klinik şefimiz Sayın Rad. Dr. Bülent Öner’e, Her konuda yakın destek ve katkılarını esirgemeyen şef yardımcılarımız Sayın Rad. Dr.Mahmut Beşer ve Sayın Rad. Dr. M. Emin Zeybek’e, İhtisas eğitimim boyunca bilgi ve birkimlerini benimle paylaşan kliniğimiz başasistan ve uzman doktorlarına, Beraber çalışmış olmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarım,kliniğimiz teknisyen ve personeline, MRG eğitimim süresince engin bilgilerinden faydalandığım başta anabilim dalı başkanı Sayın Prof. Dr. Canan Erzen ve tez çalışmamın oluşmasında desteğini esirgemeyen Sayın Prof.Dr.Nihat Kodallı olmak üzere tüm Marmara Üniversitesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı öğretim ve araştırma üyelerine, Meslek hayatım boyunca desteğini yanımda hissettiğim değerli eşim, oğlum ve sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Sunel Serim İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER...........................................................................2 A- Embriyoloji.................................................................................. 2 B- Histoloji........................................................................................6 C- Anatomi......................................................................................10 D- İşitme Fizyolojisi........................................................................23 E- İşitme Kaybı Tipleri ve Nedenleri..............................................25 F- İşitmeye Yardımcı Cihazlar ve Koklear İmplant........................31 G- Koklear İmplantasyonda Radyolojik Görüntüleme................... 34 3. GEREÇ VE YÖNTEM................................................................... 38 4. BULGULAR....................................................................................40 5. TARTIŞMA.....................................................................................47 6. SONUÇ............................................................................................51 7. ÖZET...............................................................................................53 8. KAYNAKLAR............................................................................... 55 GİRİŞ: Yüksek rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi tekniğinin gelişmesi ile temporal kemik gibi karmaşık, küçük ve önemli anatomik alanlara sahip bölgelerin incelenmesinde büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Özellikle son yıllarda ağır işitme kaybı bulunan hastalarda duyma ve konuşmaya yardım amaçlı Koklear implant uygulamalarında ve bu operasyonu gerçekleştiren merkez sayısında belirgin bir artış söz konusudur. En uygun koklear implant adaylarının saptanmasında olduğu gibi, postoperatif olguların takibinde ve komplikasyonların değerlendirilmesinde de, radyolojik tetkiklere ve deneyimli bir radyoloğa ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızda çeşitli nedenlerle ağır işitme kaybı gelişmiş ve koklear implant uygulanmış olgularda tanısal etkinliğini kaybetmeksizin efektif, düşük doz yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi tetkiki uygulayarak, bu grup hastaların postoperatif takibinde yardımcı olmayı amaçladık. 1 GENEL BİLGİLER: A-EMBRİYOLOJİ: Kulak fonksiyonel olarak tek bir ünite gibi işlev gören, farklı kökene sahip üç parçadan oluşur: a)ses dalgalarını sinir uyarılarına çeviren ve denge ile ilgili bilgileri kaydeden iç kulak, b)sesi dış kulakdan iç kulağa ileten orta kulak, c)ses toplayıcı organ olarak görev yapan dış kulak a) İç kulağın gelişimi: Yaklaşık 22 günlük embriyoda yüzey ektodermi kalınlaşır, yani otik plakları ve ardından hızla invaje olarak otik vezikülleri meydana getirir. Otik vezikül, sakkül ve koklear kanalı oluşturan ventral bir komponent ile, utrikül, semisirküler kanallar ve endolenfatik duktusu meydana getiren dorsal bir komponente bölünür. Bu şekilde meydana gelen epitelyal yapıların hepsine birden membranöz labirent denir. Gelişimin 6. haftasında sakkül kendi alt kutbunda tübüler şekilli bir çıkıntı oluşturur. Koklear duktus adı verilen bu çıkıntı, 8. haftanın bitiminde 2,5 tur oluşturacak şekilde çevresindeki mezenşimi deler. Bu çıkıntı, bundan sonra sakkulün geri kalan kısmı ile bağlantısını, duktus reuniens denilen dar bir yolla sağlar. 2 Koklear duktusu çevreleyen mezenşim, kısa sürede kıkırdağa farklanır. Onuncu haftada, bu kıkırdak kabuk vakuolize olur ve skala vestibuli ile skala timpani adlı iki adet perilenfatik boşluk meydana gelir. Koklear duktus, daha sonra skala vestibuliden vestibuler membranla, ve skala timpaniden de baziler membranla ayrılır. Koklear duktusun lateral duvarı, çevresindeki kıkırdağa spiral ligament ile bağlı kalırken, median açısı ise uzun bir kıkırdak çıkıntısı halindeki modiolusa tutunur ve bu oluşum tarafından kısmen desteklenir.Modiolus ileride kemik kokleanın eksenini oluşturacaktır. Koklear kanalın epitelial hücreleri başlangıçta birbirinin aynıdır. Gelişimin daha ileri evrelerinde bu hücreler iki kabarıklık oluştururlar: İç kabarıklık , gelecekteki spiral limbus ve dış kabarıklık. Dış çıkıntı, bir sıra iç ve üç veya dört sıra da işitme sisteminin sensitif hücreleri olan, dış tüy hücrelerini (hair cells) oluşturur.Bu hücrelerin üstü spiral limbusa bağlı , fibriler jelatinöz bir madde olan tektorial membran ile örtülür.Duyu hücreleri ve üzerlerindeki tektorial membranın tümüne birden “Corti organı” adı verilir. Bu organ tarafından alınan uyarılar spiral gangliona ve buradan da 8.kranial sinirin işitme lifleri ile sinir sistemine iletilir. Semisirküler kanallar gelişimin 6.haftasında, otik vezikülün utriküler kısmından dışarı doğru uzanan yassı çıkıntılar şeklinde belirirler. Bu çıkıntıların duvarlarının merkezi kısımları zamanla, birbirlerini karşılayacak bir pozisyona gelirler ve daha sonra kaybolarak üç tane semisirküler kanalın oluşmasını sağlarlar. 3 Otik vezikülün oluşumu sırasında, küçük bir hücre grubu vezikül duvarından uzaklaşır ve statoakustik ganglionu oluşturur.Bu ganglionun diğer hücreleri nöral krestten kaynaklanır.Ganglion daha sonra, sırasıyla korti organının ve sakkül, utrikül ve semisirküler kanalın duyu hücrelerini inerve eden, koklear ve vestibuler parçalara ayrılır (1,2). b) Orta kulağın gelişimi: Timpanik boşluk ve östaki borusundan meydana gelen orta kulak 1.faringeal poşdan köken alır ve ve endoderm kaynaklı epitelle döşelidir. Bu poş lateral istikamette hızla büyüyerek 1. faringeal kleftin tabanıyla temasa geçer.Poşun proksimal parçası dar olarak kalır ve östaki tüpünü oluştururken distal parçası, tubotimpanik girinti genişleyerek primitif timpanik boşluğu meydana getirir.Östaki tüpü orta kulak ve nazofarenksi birleştiren bir kanaldır. Malleus ve inkus 1.faringeal, stapes ise 2.faringeal arkus kıkırdağından gelişir. Kemikçikler, fetal yaşamın ilk yarısında belirse de 8.aya kadar çevrelerindeki mezenşim içinde gömülü kalırlar, daha sonra bu yapı kaybolur. Bundan sonra, primitif timpanik boşluğun endodermal epiteli, giderek gelişmekte olan boşluk boyunca uzanır. Timpanik boşluk öncekine göre en az iki katı büyüklüğe ulaşır. Kemikçikler, çevrelerindeki mezanşimal dokudan tümüyle serbestleştikten sonra, endodermal epitel tarafından mezanter benzeri bir yapı ile boşluk duvarlarına bağlanırlar. Kemikçiklerin destek bağları, daha sonra bu mezanter içinde oluşur. Malleus 1.faringeal arkusdan köken aldığı için, bunun kası olan tensor timpani trigeminal sinirin mandibuler dalı tarafından inerve edilir. Benzer 4 şekilde, stapes kemiğine bağlı olan stapedius kası da, 2.faringeal arkusun siniri olan fasial sinir tarafından innerve edilir. Fetal yaşamın geç dönemlerinde, orta kulak boşluğu, çevre dokuların vakuolizasyonu ile dorsale doğru genişler ve timpanik antrumu oluşturur.Doğumdan sonra, gelişmekte olan mastoid proses, orta kulak boşluğunun epiteli terafından istila edilir ve epitel ile döşeli hava kesecikleri oluşur (pnömatizasyon). Mastoid hava kesecikleri bir süre sonra, antrum ve orta kulak boşluğuna temas eder.Orta kulaktaki enflamasyonun antrum ve mastoid hava hücrelerine yayılması, orta kulak enfeksiyonlarının sık rastlanan komplikasyonlarındandır (1,2). c) Dış kulağın gelişimi: Dış kulak yolu 1. faringeal kleftin dorsal parçasından gelişir. Üçüncü ayın başında, dış kulak yolunun dibindeki epitelial hücreler çoğalarak meatal tıkaç adı verilen solid bir epitelial yapı oluşturur. Yedinci ayda bu tıkaç çözülür ve meatus tabanını örten epitel kalıcı kulak zarının oluşumuna katılır. Bazen meatal tıkacın doğuma kadar çözülmemesi konjenital sağırlıkla sonuçlanır. Kulak zarı, a)dış kulak zarının dibini döşeyen ektodermal epitel, b)orta kulak endotelial epiteli, c)fibröz striatumu oluşturan intermediate bağ dokusu tabakası tarafından oluşturulur. Kulak zarının büyük bir bölümü malleus koluna sıkıca yapışıktır. Geri kalan kısmı ise, dış kulak ile orta kulak arasında bir bölme görevini görür. 5 Kulak kepçesi, 1. ve 2. faringeal arkusların dorsal uçlarında bulunan ve 1. faringeal klefti çevreleyen 6 mezanşimal proliferasyon bölgesinden gelişir. Dış kulak yolunun her iki tarafında üçer adet şeklinde yer alan bu şişlikler, daha sonra birleşerek kalıcı kulak kepçesini oluştururlar. Kulak kepçesi çıkıntılarının kaynaşması oldukça komplike bir süreç olduğundan, kulak kepçesinin gelişimsel bozukluklarına oldukça sık rastlanır.Başlangıçta, dış kulak boynun alt bölgesinde yer alır ve mandibulanın gelişmesi ile başın yan taraflarına doğru yüz seviyesine dek yükselir (1). B-HİSTOLOJİ: a) Dış kulak: Kulak kepçesi her tarafından sıkıca yapışmış deri ile kaplı, düzensiz şekilli bir elastik kıkırdak tabakadan oluşur.Çok katlı yassı bir epitel dış kulak yolunu sarar, kıl folikülleri, sebase bezler ve bir tür modifiye ter bezi olan kulak kiri bezleri submukozada bulunur. Tüyler ve kulak kiri olasılıkla koruyucu görevi üstlenir.Dış kulak yolunun üçte bir dış kısmı elastik kıkırdak tarafından desteklenirken, kanalın iç kısmını temporal kemik destekler. Oval timpanik zar dış kulak yolunun en sonunda yer alır ve dış yüzeyi ince bir epidermisle, iç yüzeyi timpanik kavite ile devamlılık gösteren basit kuboidal epitel ile örtüdüdür. İki epitel örtü arasında kollajen elastik lifler ve fibroblastlardan oluşmuş sert bir bağ dokusu tabakası vardır.Timpanik membran ses titreşimlerini orta kulağın kemikçiklerine iletir (2) (Resim 1). b) Orta kulak: Timpanik kavite temporal kemiğin içinde, timpanik membran ve iç kulağın kemik kısmı arasında yer alan düzensiz bir boşluktur. Ön tarafta östaki borusu aracılığıyla farinksle, ve arkada temporal kemiğin 6 mastoid çıkıntısının hava dolu boşlukları ile ilişkidedir. Orta kulak periosta sıkıca yapışık ince lamina proprianın üstünde yer alan tek katlı yassı epitel ile çevrilidir. Östaki borusunun yanında ve iç kısımlarında, orta kulağı çevreleyen tek katlı epitel yavaşça, titrek tüylü yalancı çok katlı silindirik epitele dönüşür. Östaki borusu yutkunma işlemi sırasında açılarak orta kulak taki basıncı atmosfer basıncı ile dengeler. Orta kulağın medial kemikli duvarında oval ve yuvarlak pencere adı verilen iki adet zarla kaplı kemiksiz bölge bulunur. Timpanik membran oval pencereye 3 dizi küçük kemikle bağlanır; işitme kemikleri, malleus, incus ve stapes (Resim 1). Kemikler de tek katlı yassı epitel ile örtülüdür ve malleus ile stapese yapışık iki küçük kas bulunur (2). c) İç kulak: Kemik ve membranöz labirentten oluşmuştur (Resim 1). Membranöz labirent ektodermal orijinli epitel kaplı devamlı bir dizi kaviteden oluşur. Embriyolojik gelişim esnasında epitel örtüsünden farklılaşarak utrikül ve sakkülün makulası, semisirküler duktusların kristası ve koklear kanalın Corti organı gibi özelleşmiş duysal yapılar gelişir.Kemik labirent temporal kemikteki boşluklardan oluşur. Sakkül ve utrikülün bulunduğu düzensiz merkezi bir boşluk vardır, vestibül. Arkada 3 semisirküler kanal semisirküler duktusları sarar, önde ise anterolateral konumdaki koklea, koklea duktuslarını içerir (Resim 1). Koklea yaklaşık 35mm uzunluğundadır ve modiolus adıyla bilinen kemik kaide etrafında 2.5 sarmal yapar.Modiolus 8. kafa çiftinin akustik dalının, hücre karyonlarını, çıkıntılarını ve kan damarlarını içeren boşluklara sahiptir.Modiolusdan lateral olarak ince kemik yüzey- kemiksi spiral lamina- uzanır. Bu yapı kokleadan bazale doğru uzanır (Resim 2). Koklea kanalı bir ses reseptörü olarak özelleşmiştir. Histolojik kesitlerde kokleanın 3 boşluğa ayrıldığı 7 görülür; skala vestibuli(üstte), skala media ve altta skala tympani (Resim 2). Skala vestibuli ve skala tympani perilenf içerir ve oval pencereden başlayıp yuvarlak pencerede sonlanan uzun birer borudurlar.Kokleanın tepesinde helikotrema adı verilen bir açıklık ile birbirleri ile ilişkidedirler (Resim 1). Skala mediada endolenf bulunur ve skala mediada bulunan korti organı değişik ses frekanslarına cevap veren iç ve dış tüy hücreleri içermektedir. Hem iç hem de dış tüy hücreleri motor sinir uçları içerir. Corti organının bipolar afferent nöronlarının hücre gövdeleri modiolusda yer alır ve spiral ganglionu oluşturur. Vestibül ve semisirküler kanalların kemik duvarları, bir model oluşturan çok sayıda yassı bağ doku hücre tabakaları ile kaplıdır. Bu tabakadan ince bir trabekül (ince fibriller ve fibroblastları içeren) utrikül, sakkül ve semisirküler duktuslara uzanırak, membranöz labirentin bu kısımlarını destekler. Kan damarları da bu bağ dokunun içinde bulunur. Kemik labirent ekstrasellüler sıvıların bileşimine benzer ama çok düşük protein içeren perilenfa ile doludur. Membranöz labirentte ise endolenfa bulunur (2). 8 Resim 1 Resim 2 9 C-ANATOMİ: I) Temporal Kemiğin Anatomisi: Temporal kemik kafatası boşluğunu yan ve alttan kapatır. Skuamöz parçası ile önde sfenoid kemiğin ala majoru ve yukarıda parietal kemikle, mastoid parçası ile arkada occipital kemik ve bir miktar da parietal kemiğin arka alt köşesi ile birleşir. Oluşturduğu temporomandibular eklem sayesinde mandibula ile komşudur (3,7). Temporal kemik üç parçadan oluşur: 1.Pars mastoidea: Temporal kemiğin bu parçası ,pars mastoidea ve piramis olmak üzere iki parçaya ayrılır. Pars mastoideanın iç yüzünde sigmoid sinüsün yerleştiği ,sulkus sinüs sigmoidei vardır.Mastoid çıkıntının içinde , birbirleriyle ilişkili, bazılarının hava, bazılarının da kırmızı ilik içerdiği hücreler bulunur. Bu hücrelerden en büyüğüne antrum mastoideum denir. Piramisin ön arka ve alt olmak üzere üç yüzü vardır. Ön yüzünde; piramisin tepesi yakınında, n.trigeminusa ait ganglion semilunare (gasser ganglionu) ‘nin bulunduğu impressia trigemini vardır. Ön yüzünün dış kısmında, içerisinde süperior semisirküler kanalın bulunduğu eminentia arkuata ve bunun ön ve biraz dış kısmında kavum timpaninin tavanını yapan tegmen timpani bulunur. Arka yüzünde; bu yüzün ortasında iç kulak yolu deliği olan porus akustikus internus ve bu deliğin biraz üst ve arka tarafında akuaduktus vestibulinin dış ağzı mevcuttur. 10 Alt yüzünde; bu yüzün arka parçasında, aşağıya ve öne doğru uzanan proc.stiloideus bulunur. Bu çıkıntının arka dış tarafında ise içinde internal juguler venin bulbus kısmının bulunduğu fossa jugularis mevcuttur. Yine styloid çıkıntının önünde ve dış tarafında internal karotis aterin geçtiği kanalis karotikus’un dış deliği ve bu deliğin dış ve ön tarafında içinden m.tensor tympani ve östaki borusunun geçtiği kanalis muskulotubarius’un dış deliği vardır (3). 2.Pars timpanika: Piramidin dış tarafında olan bu parçanın ortasında, işitme yolunun kemik parçasının dış ağızı olan porus akustikus eksternus bulunur. 3.Pars skuamoza: Dış ve iç olmak üzere iki yüzü vardır.İç yüzünde a.meningea media’nın geçtiği arter sulkusu bulunur.Dış yüzünde ise proc. Zigomatikus denilen çıkıntı ve bunun altında kapitulum mandibula ile eklem yapan, fossa mandibula bulunur. II) Kulağın Anatomisi: 1.Dış kulak: Aurikula ve dış kulak yolundan oluşur. Aurikula deriyle kaplı olan ince bir elastik kıkırdak ve kas tabakası içerir. Dış kulak yolu 2.5 cm uzunluğundadır. 1/3 dış kısmı elastik kıkırdaktan, 2/3 iç kısmı kemikten oluşur. Arterleri ,a. Timpanika anterior ve posterior, a.temporalis’dir. Venöz dolaşımı ise, pleksus pterigus yoluyla vena jugularis eksternaya dökülerek sağlanır(3). 2.Orta kulak: Orta kulak iç yüzleri mukoza ile örtülü, hava barındıran boşluklardan meydana gelmektedir. Üç anatomik yapıdan oluşur: 1-Kavum timpani 2- Tuba auditiva 3-Antrum mastoideum ve sellüla mastoidea 11 Kavum timpani: Timpan boşluğu, timpan zarı ile iç kulak arasında bulunan dar ve yüksek bir aralıktır. Boşluğun tavan,dış ,iç, alt,ön ve arka olmak üzere 6 duvarı vardır (Resim 3). Dış duvarın büyük bir bölümünü timpan zarı oluşturur. Timpan zarı 10x8.5 mm boyularında, hafif oval biçimde ince bir zardır.Oblik biçimde yerleşmiştir ve sulkus timpanikusa tutunmuştur. Dıştan bakısında orta parçası içeri çökük olup umbo adını almaktadır. Bu manibrium mallei’nin ucu tarafından oluşturulur. Malleus’un processus lateralisi ise prominentia’yı oluşturur. Kulak zarı iki band tarafından üstte gevşek olan pars fleksida (1/4’ü) ve altta gergin olan pars tensa (3/4’ü) olmak üzere iki parçaya ayrılır (7). İç duvar, orta kulağı iç kulaktan ayırır. Timpan zarının en çöküntülü parçasının karşısındaki iç duvar üzerinde, iç kulakta bulunan koklea’nın bazal kıvrımının oluşturduğu promontorium bulunur. Promontorium ile timpan zarı arasındaki aralık takriben 2 mm kadardır ve burası timpan boşluğunun en dar yeridir. Promontorium’un arka üst tarafında oval pencere bulunur. Oval pencere vestibuluma açılır ve stapes’in tabanı ile kapatılmıştır. Promontorium’un arka alt tarafında yuvarlak pencere bulunur ve membrana timpani sekundaria adı verilen bir zar ile kapatılır. Yuvarlak pencere iç kulağın kokleasına açılır. Oval pencerenin üstünde fasial sinirin ikinci parçasının kabartısı ve bunun da üstünde lateral semisirküler kanalın kabartısı bulunur. Üst duvarı tegmen timpani yapar. Burada orta kulağın orta kranial fossadan ayıran kemik çok incedir ve bazen üzerinde delikler de bulunur. Böylece kronik otit vakalarında bu duvarın erozyonu ile iltihabi proçes beyine yayılabilmektedir. Kavum timpani’nin üst kısmında bulunan ve tegmen 12 timpani tarafından örtülen boşluğa prosessus epitimpanikus (attik) denir. Bu boşlukta kaput mallei, korpus inkus ve nervus fasialisin yan dalı olan korda timpani bulunmaktadır. Alt duvar, orta kulağı fossa jugularisden ayıran ince kemikten yapılmıştır. Ön duvarın alt parçası kanalis karotikus’un duvarından, üst parçası östaki kanalının ağzı ve bunun üstünde tensor timpani kasının semikanalından yapılmıştır. Arka duvarın üst parçasında aditus ad antrum, daha aşağıda içerisinde m.stapedius’un bulunduğu eminentia piramidalis bulunur.Bu eminentianın dış tarafındaki girintiye resessus fasialis, iç tarafındaki girintiye sinüs timpani denmektedir. Bu oluşumlar dışında bir de primer ve akkiz kolestaotomların yaygın yerleştiği Prussak alanı (ressus timpani superior) ve malleusun başının iç tarafındaki alana uyan anterior epitimpanik resses vardır. Prussak alanı’nın sınırları dışta pars fleksida, içte malleusun boynu, üstte lateral malleolar ligament, altta malleusun lateral prosessusu yapar (5,6,7). Orta kulağın kemikçikleri; timpan boşluğunun üst parçasında bulunur ve bu kemikçikler, az oynar eklemler aracılığıyla birbirine bağlanmıştır. Timpan zarı ve oval pencere arasında uzanan zincir, malleus, inkus ve stapes olmak üzere birbirlerine bağlı üç kemikçikten oluşur. Malleus (Çekiç)’un, kaput, kollum ve manibrium olmak üzere üç parçası ve prosessus anterior ve lateralis adını alan iki çıkıntısı vardır. Kaput mallei aracılığıyla korpus inkudis ile eklem yapar. İnkus (örs), kaput, krus longum ve krus breve adı 13 verilen parçalardan oluşur. Krus longum aşağıya doğru uzanıp içe bükülerek, stapesin başçığı ile eklem yapar. Stapes (üzengi) kaput ve bazis denilen iki parçası ve bunları birbirine bağlayan krus anterior ve posterior adı verilen iki koldan oluşur (Resim 4). Bazis stapedis oval pencereyi kapatır. Orta kulakta, timpan zarının ve kemikçiklerinin durumunu ayarlayan iki çizgili kas bulunur; m.tensor timpani ve m. Stapedius. M.tensor timpani manibrium malleiye, m. Stapedius, stapesin arka yüzüne tutunur. Orta kulağın arterleri, çıkan faringeal arter dalı olan inferior timpanik arter, karotis eksterna dalı olan posterior timpanik arter, internal maksiller arter dalı olan anterior timpanik arter ve a. Meningea medianın dalı olan süperior timpanik arterdir. Venleri pleksus pterigoideus, v. Faringeusa , sinüs petrozus superiora , v. Meningea mediaya ve sinüs transversusa dökülür (5,7). Antrum timpanik kavitenin arka üst kısmında bulunan bir boşluktur. Aditus vasıtasıyla orta kulak ile birleşir. Çevresinde birbiri ile irtibatlı bir çok hava hücresi bulunur. İç yan duvarda lateral semisirküler kanal, üstte orta kafa çukuru, arkada sigmoid sinüs ile komşudur. 3-İç kulak anatomisi:İç kulak kemik labirent ve zar labirentten oluşur. Kemik labirent zar labirent’in her yanını sarar ve aralarında perilenfatik sıvı mevcuttur. Kemik labirent, önde koklea, ortada vestibül ve arkada semisirküler kanallardan oluşur. Semisirküler kanallar superior, posterior ve lateral olmak üzere üç tanedir ve vestibuluma açılırlar. Lateral semisirküler 14 kanal, kavum timpani ile komşu olduğundan orta kulak hastalıklarında fistülize olabilir. Koklea ortada modiolus denilen bir kolon ve bunun çevresinde 2.5 tur dönen içi boşluklu kanalis koklea’dan oluşmuştur. Kanalis koklea lamina spiralis ossea tarafından üst ve alt olmak üzere ikiye ayrılır. Üst kısmı skala vestibuli adını alır ve vestibulum ön duvarına açılır, alt kısmı skala timpani adını alır ve orta kulak boşluğuna yuvarlak pencere ile açılır. Korti organı koklear kanalda lamina spiralis ossea üzerine oturmaktadır(7). İnternal akustik kanal, yedinci ve sekizinci sinirleri içeren 1-2 cm uzunluğunda bir kanaldır. Bu kanal fundus meatus akustikusda bir krista ile üst ve alt olmak üzere ikiye ayrılır. Fasial sinir, fasial kanal (fallop kanalı) içerisinde fundus ve meatus akustikus internusun ön üst bölümünden başlar ve temporal kemik içinde trasesi üç bölümden oluşur. Bunlar labirentin, timpanik ve mastoid kısımlar olarak adlandırılır. Meatus akustikus internusdan sonra fasial sinir kanalı vestibul ve koklea arasından geçerek, öne ve içe doğru devam eder. Genikulat fossada ganglion genikulat’ı oluşturur ve büyük petrozal sinir dalını verir. Daha sonra arkaya kıvrılarak anterior genusu yapar. Fasial kanalın ilk segmenti olan labirintin segment en dar yeridir. Bundan sonra kanal kavum timpani iç yan duvarında timpanik segment olarak arkaya doğru devam eder. Timpanik segmentte kanalın yetersiz kemik kılıfı nedeniyle fasial sinir özellikle oval pencere üstündeki kısmında orta kulak lezyonlarından kolayca etkilenebilir. Horizontal seyir gösteren timpanik bölümden sonra fasial sinir kanalı ikinci yani posterior genusu yaparak 15 vertikal uzanım gösterir. Sonra mastoid parça içinde aşağıya doğru devam eder. Styloid foramenden çıkarak infraforaminal kısım adını alır. Bunlar fasial sinirin temporal kemik bölümleridir. Ayrıca fasial sinirin ponsdan kaynaklanıp internal akustik kanala kadar olan intrakranial kesimi de bulunur (6,7). Resim 3 Resim 4 16 Resim 5 (A-O): İnferiordan superiora normal aksiyel temporal kemik kesitleri. 17 18 Resim 6 ( A-I): Posteriordan anteriora temporal kemik normal koronal kesit imajları 19 20 RESİM 5 & 6’nın KISALTMALARI (6): AA AAr AE AGVII ATVII BCJn BET BTC C CA CC CF CJS CoF CfP CP DN E EAC FA FELS FNR FO FR FS GSPN H HC HICA IAC JB JF JFPN JFPV JS JV KS LER Aditus ad antrum Arcuate artery channel Arcuate eminence Anterior genu of facial nerve (geniculate ganglion segment) Anterior tympanic segment of facial nerve Bony-cartilaginous junction of external auditory canal wall Bony eustachian tube Basal turn of cochlea (cochlear first turn) Clivus Cochlear aqueduct Common crus (crus commonis) Crista falciformis (horizontal or falciform crest) Caroticojugular spine Condylar fossa Cochleariform process Cochlear promontory (lateral cochlear wall projecting into middle ear cavity) Digastric notch (site of skull base attachment of posterior belly digastric muscle) Epitympanum External auditory canal Fissula antefenestram Fovea for endolymphatic sac Facial nerve recess Foramen ovale Foramen rotundum Foramen spinosum Greater superficial petrosal nerve (facial nerve branch; function = lacrimation) Hypotympanum Hypoglossal canal Horizontal portion of petrous internal carotid artery Internal auditory canal Jugular bulb Jugular foramen Jugular foramen, pars nervosa portion Jugular foramen, pars vascularis portion Jugular spine Jugular vein Korner's septum LSC LVII M MA MC MM Mo MVII OMS OW PAMs PAPn PE PGVII Pi POF PSC RWN S SM SMF SP SPI SP1 SS SSC SSS ST STC TA TM TMa TTM TTT TVII V VA VC VICA 21 Lateral epitympanic recess (Prussak's space) Lateral semicircular canal (horizontal semicircular canal) Labyrinthine segment of facial nerve Mesotympanum Mastoid antrum (Gr. antron = cave) Mandibular condyle Manubrium of malleus Modiolus of cochlea Mastoid segment of facial nerve (descending segment) Occipitomastoid suture Oval window Petrous apex with marrow space Petrous apex with pneumatization Pyramidal eminence Posterior genu of facial nerve Pinna of external ear Petro-occipital fissure Posterior semicircular canal Round window niche Scutum (cephalad attachment of tympanic membrane) Stapedius muscle Stylomastoid foramen Styloid process Short process of incus Sigmoid plate Sigmoid sinus Superior semicircular canal Sphenosquamosal suture Sinus tympani (tympanic sinus) Second turn cochlea (cochlear second turn) Tympanic annulus (caudal attachment of tympanic membrane) Tympanic membrane Tegmen mastoideum Tensor tympani muscle Tensor tympani tendon Tympanic segment of facial nerve (horizontal segment) Vestibule Vestibular aqueduct (bony channel holding endolymphatic duct and part of sac) Vidian canal (contains vidian artery) Vertical portion of petrous internal carotid artery D- İŞİTME FİZYOLOJİSİ: Ses dalgaları iç kulaktaki Corti (işitme) organına 1.fizyolojik yol, 2. hava yolu, 3.kemik yolu olmak üzere üç yol ile iletilir. Fizyolojik yolda meatus akustikus eksternus ile gelen ses dalgaları timpanik membranı titreştirerek kemikçikleri hareket ettirir. Membrana timpanika iç yana doğru haraket ettiğinde manibrium mallei de iç yana hareket eder. Malleusun ve incusun başı ise dış yana hareket eder. Ardından İncus’un uzun kolu ve stapes birlikte iç yana hareketlenir. Bazis stapedis, fenestra vestibulide iç yana itilir ve bu hareket skala vestibulideki perilenfaya iletilir. Sıvılar sıkıştırılamadığı için skala timpani’nin alt parçasındaki fenestra kokleada bulunan membrana tympani sekundariayı dışarı doğru iterek kabarıklaştırır. Timpanik membran dış yana hareket ederse bu anlatılan hareketlerin tersi meydana gelir. Titreşimlerin kulak kemikleri ile timpanik membrandan perilenfaya geçmesi ses dalgalarının gücünü 1,3/1 oranında artarırken, timpanik membranın alanının bazis stapes alanından 17 kat büyük olması nedeniyle perilenfa üzerindeki basınç 22/1 oranında arttırılmış olur. Ayrıca daha çabuk ve daha şiddetli uyarılan skala vestibuli ile yuvarlak pencere yoluyla daha zayıf ve geç uyarılan skala timpani arasında flüktüasyon oluşur. Bu fluktüasyon ile endolenf içeren duktus koklearis içerisindeki corti organı uyarılır. Uyarılar membrana tektorinin nöroepitelyal hücrelerle temasını sağlayarak akustik sinirlerle iletilen impulsları oluşturur (7,8) (Resim 7). 22 Hava yolunda, otoskleroz gibi kemikçikler ile iletilemeyen hallerde kulak zarı titreşimleri kavum timpanideki havayı titreştirir ve dalgalar yuvarlak pencere sayesinde iç kulağa iletilir. Kemik yol, ise kafa kemiklerinin titreşimi ile ses dalgalarının doğrudan iç kulağa iletildiği yoldur. Resim 7 23 E-İŞİTME KAYBI TİPLERİ VE NEDENLERİ (8,9): Sağırlık, derecesine bağlı olmadan işitme kaybı olarak tanımlanır. Etkisi, işitme kaybının ağırlığına, ilerleme hızına, iki kulağın birden tutulup tutulmamış olmasına ve hastanın yaşına bağlıdır. Her iki kulağı da sağır olarak doğan bir bebek, özel yardım olmadan konuşmayı öğrenemez ve ileri derecede bir işitme kaybı söz konusuysa, normal bir dil gelişimi olanaksızdır Normal olarak konuşan bir çocuk, ilk yaşlarda ileri derecede işitme kaybına uğrarsa, konuşma yeteniğini hemen tümü ile yitirir. Sağırlık erişkin yaşlarda ortaya çıkarsa, hasta sözcük dağarcığını yitirmez, ancak kendi sesini duymadığından, sesi kulak tırmalayan, tiz ve monoton bir özellik kazanır. İşitme kaybı iletim tipi ve sinirsel olmak üzere iki tipdir. İletim tipi sağırlıkta, ses dalgalarının dış kulak kanalından stapesin tabanın kadar olan iletim yolunda herhangi bir engel mevcuttur. Sensorinöral sağırlıkta ise fenestra ovale’nin proksimalinde bir bozukluk söz konusudur. Patoloji, kokleada (duysal), nervus koklearisde (sinirsel), ya da daha ender olarak merkezi sinir yollarındadır. İletim tipi sağırlık, beş farklı mekanik nedene bağlıdır; 1-dış kulak yolunda tıkanıklık, 2-kulak zarının delinmesi, 3-kemikçikler zincirinde kesinti, 4kemikçikler zincirinde yapışıklık, 5-östaki borusunda işlev bozukluğu Tıkanıklık; en sık dış kulak yolundaki buşona bağlıdır. Meatus eksternus çevresindeki enfeksiyon ya da otitis eksterna akıntısına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Daha az karşılaşılan nedenler, konjenital gelişim anomalileri ve yabancı cisimdir. 24 Kulak zarı delinmesi, ses dalgalarının titreştiği bölgeyi küçülterek ses iletimini bozar. Ses dalgalarının yaptığı basınç -normalin aksine- zarın iç yüzeyine çarparak ve yuvarlak pencereyi örten zarı da ses basıncına maruz bırakarak, ses iletiminin koklea içindeki normal yolunu tersine çevirir. Perforasyon, bir enfeksiyon sonrası olabileceği gibi, avuç içi ile kulak üzerine vurulması gibi travmalara bağlı olarak da oluşabilir. Suya dalma sırasındaki ani basınç değişikliklerine bağlı perforasyon daha ender görülür. Kemikçikler zincirinde kesinti, genellikle enfeksiyonların orta kulakda yaptığı hasar sonucu gelişir. İnkus’un uzun çıkıntısı çoğunlukla harab olur. Baş yada kulak yaralanmaları sırasında, kemikçikler birbirinden koparak ayrılabilir. Kemikçikler zicirinde yapışıklık, otosklerozun tipik bulgusudur. Genetik geçişli bir hastalık olan otosklerozda, stapesin tabanı fenestra ovaleye yapışmıştır. Kemikçikler zincirinin diğer bölümleri normaldir. Otoskleroz, timpanoskleroz ile karıştırılmamalıdır. Timpanosklerozda, yineleyen iltihaplar sonucu, orta kulak boşluğunu döşeyen mukozanın altında hyalin birikir. Muayenede bu birinkintiler “tebeşir lekeleri” biçiminde görülürler ve yerleştikleri bölgeye göre kemikçikler zincirinin herhangi bir yerinde hareketi engelleyebilirler. Östaki borusunun işlevlerinde bozukluk çocuklarda sık görülür. Sekretuvar otitis media’nın da eşlik etttiği bu tabloda orta kulak boşluğunda ileri derecede visköz bir sıvının biriktiği görülür (“glue ear” =zamklı kulak). Bu hastalıkta, orta kulak boşluğundaki havanın emilmesi sonucunda kulak zarı içe çöker ve serbestçe titreşemez. Daha sonra orta kulakta sıvı birikir. 25 Zamklı kulak okul çağındaki çocuklarda ensık görülen akkiz işitme kaybı nedenidir (8). Östaki borusunun ağzının normal gelişimindeki bir bozukluğa bağlı olabileceği gibi, nazofaringeal orifisinde bir tıkanıklık da söz konusu olabilir. Sürekli enfekte olan ve büyümüş adenoidlerin orta kulaktaki havanın ventilasyonunu önlemedeki rolü tartışmalıdır. Erişikinlerde görülen orta kulak efüzyonları, çoğunlukla sulu kıvamda ve serözdür. Bunlar, sıklıkla, üst solunum yolunun viral enfeksiyonları veya uçaklarda oluşan barotravmaları izleyerek gelişir. Ancak, kendini orta kulak akıntısı ve arkasından iletim tipi sağırlık ile gösteren nazofarenks karsinomu ekarte edilmelidir (8). Sinirsel tip sağırlığın başlıca üç türü vardır; bilateral ve ilerleyici; unilateral ve ilerleyici; ani gelişen (8). Bilateral ve ilerleyici sinirsel sağırlığın en sık rastlanılan nedeni, yaşa bağlı dejenerasyon yani presbiakuzidir. Benzer bir ilerleyici bilateral işitme kaybı, bazen orta yaşta da görülür ve “presenil” dejeneratif değişiklik olarak kabul görür. Gürültü ve otoksik ilaçlar da, bilateral ilerleyici işitme kaybına neden olabilir. Şiddetli gürültü, Corti organının tüylü hücrelerini hasara uğratır. Hasar, kısa süreli şiddetli sese bağlı olarak ortaya çıkabilirse de, genellikle siddetli sese uzun süre maruz kalanlarda görülür. Atıcılık gibi hobileri olanlarda ve motorlu taşıt kullananlarda oluşabilir. Ototoksik ilaçlar, özellikle aminoglikozid grubu antibiotikler, kokleadaki tüylü hücreleri harab ederler. Genelde sistemik kullanımda ortaya çıkan bu yan etki, neomisinin geniş topikal kullanımında ya da bronşların içerisine püskültülmesinde de görülebilir. Hasar geriye dönüşümsüzdür ve tedavinin 26 kesilmesine rağmen ilerleyebilir. Bunun dışında intravenöz frusemid ve etakrinik asit gibi yaygın kullanılan diüretikler de ototoksik etki gösterebilir. Yüksek doz salisilat kullanımında da ototoksik etki ortaya çıkabilir ve bu genellikle geriye dönüşümlüdür. Unilateral ve ilerleyici sağırlıkda ya meniere hastalığı veya akustik nörinom düşünülmelidir. Aniden ortaya çıkan sinirsel tip sağırlık genellikle tek taraflıdır. Kafa ya da kulak travması sonrasında gelişebilir. Oval ya da yuvarlak pencereden endolenf sızıntısı var ise operasyonla düzeltilir. Diğer nedenler viral enfeksiyonlar (özellikle kabakulak, kızamık ve suçiçeği) ya da koklear kan akımında aniden gelişen bozukluk sayılabilir. Ani işitme kaybı akustik nörinomda da görülebilir. Akkiz sinirsel tip işitme kayıplarının her tipinde sifilis akla gelmelidir. İşitme kaybını açıklayan neden bulunamadığında, serolojik testlerin yapılması gerekir (8). Bakterial menenjit, supüratif labirinthitis ve nöritise yol açarak, tedavi edilmemiş komplike kronik otitis media ise labirinthite neden olarak sensorinöral işitme kaybına sebebiyet verebilirler(9). Temporal kemiğin tüberkülozu miks tip iştime kaybına yol açabilirken, AİDS de izlenen opurtünistik infeksiyonlar serebellopontin köşe ve temporal kemik enfeksiyonlarına yol açarak sensorinöral işitme kaybına neden olabilir (10,11). 27 Usher’s sendromu (retinitis pigmentoza ve sensorinöral sağırlık), Waanderburg’s sendrom (sensorinöral işitme kaybı, yüz anomalileri, hetokromia iridis) ve Alport sendromu (sensorinöral sağırlık ve nefrit) sinirsel tipte sağırlığın eşlik ettiği sendromlardan en sık görülenleridir (9). Baş ve boyun bölgesine uygulanan radyoterapi, temporal kemik ve komşu yapılarda ya da nazoferenksde oluşturduğu osteoradyonekroz ile iletim tipi işitme kaybına veya radyasyon labirintiti ile sensorinöral sağırlığa neden olabilir (12,13). Wegener granülomatozu, lupus, Behçet hastalığı, dev hücreli arterit, poliarteritis nodosa, Cogan’s sendromu (nonsifilitik intertisyel keratit ve vestibuloauditory semptomlar) gibi bağışıklık sistemi kökenli hastalıklar, oluşturdukları vaskülit tablosuyla beraber sensorinöral işitme kaybına yol açarlar (9, 14). Primer ve metastatik pek çok tümör iletim tipi veya sensorinöral işitme kayıplarına yol açabilir. Meningeal karsinomatozis , internal akustik kanalda işitme sinirinin tutulmasına bağlı olarak işitme kaybına sebeb olabilir (15). Akustik nöroma gibi, kemodektoma, squamöz cell karsinoma, bazal cell karsinoma ve adenokarsinoma temporal kemikten kaynaklanan ve sağırlığa yol açan diğer primer tümörlerdir. Ayrıca metastatik tümörlerden meme kanseri, kadınlarda, prostat kanseri ise erkeklerde, temporal kemiğe ensık metastaz oluşturarak işitme kaybına neden olurlar (9). 28 Hastalık İşitme Tipi Yaklaşık İnsidansı İletim tipi 0-6yaşgrubu çocuklarda Efüzyon ve Enfeksiyonlar Otitis media tüm sağırlıkların %80’i Kronik otitis media İletim, Sensorinöral 18/100000 popülasyon/yl Sifilis( Konjenital ve akkiz) Sensorinöral - Bakteriyal Menenjit İletim, sensorinöral - Viral enf., maternal rubella, Sensorinöral Yaklaşık %25 CMV, vb. Sensorinöral - Sensorinöral Konjenital sağırlıklı Tüberküloz Genetik ve Gelişimsel Waardenburg’s sendromu olgularıda %1-2 Usher’s sendromu Sensorinöral Konjenital sağırlıklı olgularıda %3-10 Alport sendromu Sensorinöral Genetik sağırlıkların %1’ i Osteroskreroz İletim, Sensorinöral 3-8/1000 Ot. Dominant veya resesif Sensorinöral - Aminoglikozidler Sensorinöral - Loop Diüretikler Sensorinöral - Cisplatin Sensorinöral - Salisilat Sensorinöral - Kafa fraktürü İletim, Sensorinöral - Penetran kulak yaralanması İletim, Sensorinöral - Akustik travma Sensorinöral - Radyasyon hasarı Sensorinöral - Wegener Granülomatozu İletim, Sensorinöral - Dev hücreli arterit Sensorinöral - Lupus Sensorinöral - PAN Sensorinöral - Akustik nörinom Sensorinöral 1,5-850/100000 Squamöz cell Ca İletim, Sensorinöral 29 - Kemodektoma İletim, Sensorinöral - Sensorinöral sağırlık İlaçlara Bağlı Ototoksisite Travma Bağ dokusu Hastalıkları Primer Neoplazmlar Tablo 1 F-İŞİTMEYE YARDIMCI CİHAZLAR VE KOKLEAR İMPLANT: Her iki kulağın birden aniden sağır olması, hastanın yaşamını her yönden etkileyen bir felakettir. Duyu kayıplarının içinde en rahatsız edicisi sağırlıktır. Körlükten farklı olarak, insanlarda sevecenlik uyandırmak yerine, alay konusu olur. Söylenenleri duymamak ve ses tonunu kontrol edememek çevre tarafından aptal biri gibi algılanmaya yol açar. Ailesine ve arkadaşlarına yakın olamayan ve sevecen olmayan davranışlarla karşılaşan bu kişilerde psikolojik sorunlar ortaya çıkar. Günümüzde işitme kaybını düzeltmeye yönelik üç çeşit cihaz kullanılmaktadır: 1- İşitme cihazı, 2- Koklear implant, 3- Auditory-brain stem implant (ABİ) (16). İşitme cihazları akustik sinyalleri magnifiye ederek normal fizyolojik işitme yoluyla kulağa verirler. Bu sinyalleri değerlendiricek yeterli sayıda fonksiyonel tüylü hücre bulunmaz ise cihaz yetersiz kalmaktadır. Koklear implantlar işitme cihazlarından farklı olarak ses dalgalarını sadece yükseltmez, aynı zamanda elektrik uyarıları oluşturur (17). Koklear implantlar ciddi sensorinöral işitme kaybı olan hastalar için tasarlanmıştır. Kulak arkasında yer alan mikrofon, sesleri yakalayarak analiz eden ve kodlanmış sinyallere çeviren işlemciye (speech processor) gönderir. Kodlanan sinyaller kulak akasında cilt altına implante edilen stimulatör (recevier/stimulatör) vasıtasıyla elektrik sinyallerine dönüştürülerek elektrodlara iletilir. Elektrodlar koklear sinirin dejenere olmamış spiral ganglion aksonlarını uyarır ( Resim 8A ve 8B). 30 ABİ’nin koklear implanttan farkı uyarıları corti organını ve koklear siniri atlayarak doğrudan beyin sapında koklear sinirin nükleusuna iletmesidir. Koklear implant yerleştirilmesi ortalama 2 saat süren bir operasyonla, masteidektomi ardından fasial resses açılarak, koklear promontorium oval pencerenin yaklaşık 1 mm anteriorundan delinmek süretiyle elektrod skala timpani içerisine itilerek gerçekleştirilir. Koklear aplazi kontrendikasyon oluştururken, displazi kesin kontrendikasyon teşkil etmez ancak displazinin şiddetine bağlı olarak yararlanım azalmaktadır (16). Komplikasyon oranı %1’den az olarak bildirilmektedir (18). Genelde komplikasyonlar cilt altına implante stimulatöre bağlı ve infeksiyon ya da nekroz şeklindedir. Tinnitus ya da vertigo genellikle görülürse de zamanla ortadan kalkar. Nadiren agresif kohleostomi veya elektrodun inervasyonuna bağlı fasial sinir uyarımı izlenebilir. Elektrod dizisinin hareket etmesi sıklıkla görülür ancak nadiren mekanik bozukluğa yol açar. Postoperatif ve takib eden radyografilerin değerlendirilmesi ile elektrodun yerindeki değişiklikler ve retraksiyon saptanabilir. 31 Resim 8A 32 Resim 8B: Mikrofon (1), sesleri analiz eden ve dijitalize kodlanmış sinyallere dönüştüren speech proceesör(2), sinyaller transmittere gönderilir (3),buradan elektrik sinyallerine çerviren imlantta gider (4), nondejenere spiral ganglia aksonlarına ulaştırılır (5). G-KOKLEAR İMPLANTASYONDA RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME 1- Preoperatif değerlendirme: Koklear implant adayının değerlendirilmesinde ilk adım, ayrıntılı klinik hikayedir. Ardından uygulanacak bir sıra işitme testi ile işitme seviyesi tesbit edilir. Baş boyun muayenesi ve nörootolojik değerlendirme de uygulanır. Zor farkedilen otolojik malformasyonlar ve sendromik bulgulara özellikle dikkat edilmelidir. Klinik ve görüntüleme yöntemlerinin amacı koklear implanttan maksimum yararlanacak adayları saptamaktır. Kognitif fonksiyonları sağlıklı pek çok işitme kaybı bulunan çocuk hasta 2-3 yaş civarında yerleştirilen implant ve ardından uygulanan özel işitme ve konuşma terapileriyle okul çağına geldiklerinde normal eğitime devam edebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi temporal kemiğin değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemidir ve günümüzde halen koklear implant adaylarının değerlendirilmesinde, önemini özellikle korumaktadır çocuk (20,21). adayların Ancak MR’ın değerlendirilmesinde temporal kemiğin görüntülenmesinde sağladığı yüksek rezolüsyon nedeniyle bilgisayarlı tomografinin bu konudaki önemi tekrar değerlendirilmektedir (18). Preoperatif radyolojik değerlendirme özellikle tablo2 de sıralanan durumların tesbiti için kullanır (17). 33 Tablo2: Koklear implant adaylarında CT ‘de preoperatif değerlendirilmesi gerekenler durumlar: 1)mastoid process: Boyut:Normal, 3) cohlear morfoloji: 5) Vestibuler aquadukt Normal Normal , Geniş Hipoplastik Aplazi, Hipoplazi Deep Sigmoid Geniş kavite Pnömotizasyon Effüzyon 6) İnternal auditory kanal çapı İncomplet bölünme 7) Diğerleri : Otoskleroz ? 4) Cochlear ossifikasyon 2)Orta Kulak: Normal Travma? Vs. Yok Aberran carotid arter Yuvarlak pencere Exposed Juguler bulb Basal turn’deki uzunluk Persistan stapedial arter Middle Turn Aberran fasial nerv Apikal Turn 2-Postroperatif radyolojik değerlendirme: a) Direkt grafi : Bazı merekezlerde implantın pozisyonu ve operasyonun başarısını değerlendirmek amacıyla intraoperatif radyografi uygulanmaktadır. Postoperatif hastaların takibinde pasteroanterior veya oblik Stenver’s grafiler öncelikle tercih edilen görüntülemedir (22). Stenver’s grafiler ile implantın derinliği, pozisyonu izlenebilir, kaç elektrodun intrakoklear olduğu tahmin edilebilir (22) (Resim 9). 34 Resim 9: İntraoperatif Stenver’s grafi. Büyük beyaz ok, receiver/stimülatör, çift başlılı oklar, 22 aktif elektrod, Küçük siyah oklar, 10 stiffening rood (yerleştirme sırasında mekanik destek sağlar), V; vestibül, küçük beyaz ok, ise koklear promontoriumu göstermekte. b)Bilgisayarlı tomografi: Literatürde Bilgisayarlı tomografinin özellikle postoperatif komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalı olduğu belirtilmektedir. BT’de metalik artefakt nedeniyle koklea içindeki elektrod sayısı belirlenemez. Ancak tomografi ile direkt grafide değerlendirilemeyen bükülme ve kompresyon sonucu oluşan anormal elektrod formları ve diğer komplikasyonlar yanı sıra fasiyal uyarım durumlarında fasial sinir elektrod ilişkisinin gösterilmesinde faydalı olabilir (22,25,26). c)Manyetik Rezonans Görüntüleme: İmplantın ferromanyetik yapısından dolayı MR kontrendikedir. Ancak günümüzde MR uyumlu implant üretme 35 çalışmaları devam etmektedir. Bu yönde yapılan deneysel çalışmalarda implantın oluşturduğu artefakt nedeniyle değerlendirmeye uygun sonuçlar alınamamıştır (16). 36 GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamızda 1999-2005 yılları arasında koklear implant uygulanan 30 hastaya düşük doz yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılmıştır. Tüm hastaların postoperatif Stenver’s grafileri mevcuttu. Tüm hastalarda koklea içerisine yerleştirilen elektrod sayıları bu grafiden sayılarak tesbit edilmiş ve elektrod pozisyonu belirlenmiştir. Ek olarak her hastaya operasyondan sonra psikofizyolojik test uygulanmıştır. Diyabetli bir hastada koklear implant altında gelişen enfeksiyon düşüncesiyle tanı amaçlı Bilgisayarlı Tomografi istenmiştir. Üç hastada implant yerleştirilmesinden sonra fasial uyarım gelişmiştir. Diğer hastalarda operasyondan sonra herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. Tüm hastalardan BT incelemesi için onay alınmıştır. Tüm hastalarda düşük doz yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile elektrod yerleşimi, iç kulak yapıları ve fasial kanalın görüntü kalitesi değerlendirilmiştir. Yüksek çözünürlüklü BT incelemesi GE High-Speed cihazıyla gerçekleştirilmiş olup, 120 kV ve 80 m As uygulanmıştır. Kesit kalınlığı 1mm , rotasyon süresi 1 saniye, rekonstrüksiyon algoritmi “standart” idi. Kemik yapıların değerlendirilmesi için “edge enhanced” filtresi kullanıldı. Kesit sayısı 40-49 (ortalama 45) idi. Tüm hastalarda koronal reformat görüntüler yapılarak fasial uyarım izlenen hastalarda fasial kanal-elektrod ilişkisi ve tüm hastalarda koklea içerisindeki elektrod pozisyonu tam olarak 37 gösterildi. İnceleme planlanması sırasında radyasyon dozunun saptanması için tüm hastaların ortalama “dose length product” değeri cihaz tarafından otomatik olarak hesaplandı (23). Radyasyon dozunun karşılaştırılabilmesi için diğer patolojiler nedeniyle temporal kemik BT incelemesi istenen 30 hastadan ayrı bir grup oluşturuldu. Bu hastalarda aynı kesit kalınlığı ve algoritm kullanılarak 120 kV 200mAs ile rutin doz inceleme yapıldı. Bu grubun ortalama “dose lenght product” ları belirlendi. Doz azaltımının tanısal sınırlarını saptamak için koklear implant operasyonu geçiren beş hastadan üçüncü bir grup oluşturuldu. Bu gruptaki hastalara 120kV 40mAs doz ve aynı kesit kalınlığı ve algoritm ile inceleme yapıldı. Bu grubun da “dose lenght product” ları belirlendi ve elektrod yerleşimi, iç kulak yapıları ve görüntü kalitesi değerlendirildi. 38 BULGULAR: 120 kV 80mAs ile incelenen tüm koklear implant olgularında elektrod yerleşimi gösterilmiştir. Ayrıca komplikasyon gelişen 4 olgu ve herhangi bir komplikasyon bildirilmeyen 26 olguda da, elektrod dışında, iç kulak yapıları ve fasial kanal, görüntü kalitesinde bir azalma olmadan izlenebilmektedir. 30 hastanın 26 tanesinde herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. 3 hastada operasyondan sonra fasial uyarım gelişmiştir. Üç hastada da otoskleroz mevcut idi. Bu hastalarda operasyon sırasında yapılan test ile hepsi koklea içerisinde apikal yerleşimli olan 3 ile 5 arasında değişen sayıda elektrodun fasial uyarıma yol açtığı saptanmış ve bunlar devre dışı bırakılmıştır. Hastaların bir tanesinde elektrod ile fasial kanalın labirentin kesimi arasındaki ilişki düşük düzey yüksek çözünürlüklü BT ile tesbit edilmiştir. Diğer iki hastada düşük düzey yüksek çözünürlüklü BT ile saptanan kemik rezorpsiyonu mevcut olup elektrod ve fasial kanalın labirentin kesimi arasında izlenen kemik dokusu kaybına bağlı fasial uyarım geliştiği saptanmıştır. İmplant cihazının altında şüpheli enfeksiyon gelişimi nedeniyle BT istenen bir hastaya düşük doz yüksek çözünürlüklü BT inceleme uygulanmış olup enflamasyon izlenmiştir. Tıbbi tedaviyi takiben kontrol inceleme yine düşük doz yüksek çözünürlüklü BT ile yapılmış ve iyileşme saptanmıştır. 120 kv 80 mAs doz kullanılan hasta grubunda ortalama “dose length product” değeri 53,34 mGy.cm ölçüldü. 120 kV, 200mAs ile rutin yüksek çözünürlüklü BT inceleme uygulanan hastalarda ortalama “dose length 39 product” değeri 139,18 mGy.cm ölçüldü. Hastaların ortalama “dose length product” değeri karşılaştırıldığında düşük doz yüksek çözünürlüklü BT ile yapılan incelemelerin rutin doz yüksek çözünürlüklü BT’ ye göre 2,6 kat daha az hasta radyasyon dozuna sebep olduğu saptandı. Üçüncü gruba 120kV 40mAs doz uygulandı ve ortalama “dose length product” değeri 27,15 mGy.cm olarak saptandı. Böylece, rutin doz yüksek çözünürlüklü BT incelemeden 5 kere daha az hasta radyasyon düzeyi ortaya çıkmaktadır. Bu hastaların aksiyel kesitleri ve koronal reformat görüntülerinde normal elektrod yerleşimleri izlenebilmekte ancak iç kulak kemik yapıları ve fasial kanal gibi anatomik yapılar görüntüdeki bulanıklaşma nedeniyle yeterince değerlendirilememektedir. Tüm hastalarla ilgili sonuçlar tablo 3 de özetlenmiştir. 40 Tablo 3: Olgular ve Düşük Doz HRCT Bulguları No Olgu Cinsi Yaş Hastalık 1 S.K. E 47 Koklear otoskleroz 2 3 P.E. D.K. K K 23 4 4 5 6 F.G. G.T. M.D. K K E 6 34 34 7 C.P. K 49 8 A.F. K 8 9 10 11 12 A.K. M.S. B.E. G.Ş. E E K K 13 29 8 59 13 14 15 16 T.İ. K.A. Ş.K. Y.S. E E K E 14 22 31 35 Konjenital Febril hastalık Menenjit Wegener Viral ensefalit Ani işitme kaybı Febril hastalık Menenjit Konjenital Konjenital Endolenfatik hidrops menenjit Menenjit konjenital Koklear otoskleroz 17 18 19 20 21 O.G. H.A. Z.T. M.T. Y.E. E K K E K 29 13 22 26 57 22 23 24 25 26 B.N. T.B. M.T. G.Ö. E.S. E K K E K 27 28 Z.K. F.N. 29 30 S.Y. H.S. Koklear implant 22/sağ Yerleşim BT Bulguları Komplikasyon Bazal turn Kemik rezorpsiyonu Basal Turn Basal Turn Sağ fasial uyarım 24/sağ 24/sağ 19 elektrod Tam Tam Tam 24/sol 22/sağ 24/sağ Tam Tam Tam Basal Turn Basal Turn 11 elektrod - 22/sağ Tam Basal Turn - 22/sağ Basal Turn - 24/sağ 24/sağ 24/sağ 24/sol 21 elektrod Tam Tam Tam Tam Basal Turn Basal Turn Basal Turn Vestibül - 24/sağ 24/sol 24/sağ 24/sağ Tam Tam Tam Tam - Konjenital Kızamık Prematüre Menejit Koklear otoskleroz 24/sağ 24/sağ 24/sol 24/sağ 24/sol Tam Tam Tam Tam Tam 6 17 6 3 44 Kabakulak Kabakulak konjenital Konjenital Febril hastalık 24/sol 24/sol 24/sağ 24/sağ 24/sol Tam Tam Tam Tam Tam K K 9 48 24/sağ 24/sağ Tam Tam K K 18 19 Konjenital Usher sendromu Menenjit Ani işitme kaybı Basal Turn Basal Turn Basal Turn Basal Turn Kemik resorpsiyonu Basal Turn Basal Turn Basal Turn Basal Turn Basal Turn Fasial kanalelektrod Basal Turn Basal Turn Basal Turn Basal Turn Basal Turn Sol ciltaltı kolleksiyon Basal Turn Basal Turn 24/sağ 247sağ Tam Tam Basal Turn Basal turn - 41 - Sağ fasial uyarım Sol fasial uyarım Sol implant altında enfeksiyon - OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER: A B Olgu1:120kV,80mAs ile yapılan incelemede A)aksiyel kesit ile B)koronal kesitte elektrod koklea içerisinde izlenemekte ve iç kulak yapıları izlenmekte. 42 A B Olgu2: Fasial uyarım gelişen olguda A)aksiyel ve B)koronal kesitte elektrod-fasial sinir ilişkisi izlenmekte. Siyah ok, elektrodu, beyaz ok fasial sinirin labirentin segmentini gösteriyor. 43 A B Olgu 3: Diabetli hastada implantasyon altında kolleksiyon seçiliyor (A), tedavi sonrası düzelme dikkati çekmekte (B) 44 A B Olgu 4: 120 kV, 40 mAs ile yapılan incelemede aksiyel (A) ve koronal kesitlerde (B), elektrod (siyah ok)seçilmekle birlikte iç kulak yapıları seçilememekte. 45 TARTIŞMA: Çok kanallı koklear implantlar ağır işitme kaybı olan olgularda işitme ve konuşmaya yardım için kullanılan cihazlardır (25) Radyoloji, koklear implant adaylarının preoperatif değerlendirilmesinde ve postoperatif takibinde geniş kullanım alanı bulmuştur. Günümüzde bu operasyonu gerçekleştiren merkezlerin ve implant olgularının artmasıyla radyologlar kontraendikasyonların saptanmasında, cerrahi prosedürün yönlendirilmesinde ve postoperatif takib gibi uygulamalarda deneyim sahibi olmalıdır (16). Çok kanallı koklear implantların postoperatif radyolojik değerlendirilmesinde ilk tercih temporal kemik direkt grafileri, öncelikle de dijital incelemelerdir. Bu yönde radyolojik kriterler literatürde iyi tanımlanmıştır (22,25,26,27). İntrakoklear elektrod sayısının saptanmasında BT de oluşan artefaktlar nedeniyle direkt grafi BT’ den üstündür (22). Yüksek rezolusyonlu BT görüntüleme tekniğindeki gelişmeler sayesinde temporal kemik boşluklarındaki patolojik yumuşak dokular ve malformasyonlar rahatlıkla değerlendirilebilmektedir. İşitme kaybı bulunan koklear implant adayının uygunluğunun belirlenmesinde BT günümüzde öncelikle tercih edilecek yöntem olma özelliğini korumaktadır (17). Koklear aplazinin ve displazinin saptanması preoperatif değerlendirmede önem taşır. Yine koklear osifikasyonun varlığı , operasyonu değiştireceğinden ve daha kısa elektrot seçimine neden olacağından preoperatif saptanması önemlidir. Kokleadaki fibrozisin BT yetersiz 46 kalmakta ve bazı durumlarda saptanmasında MR ile inceleme gerekebilir(16). Atipik fasial sinir trasesi postoperatif fasial sinir yaralanmalarına veya fasial sinir uyarımına neden olabilir. Bu gibi komplikasyonları önlemek açısından koklear implant adaylarında atipik fasial sinir trasesinin tesbiti önem taşır. Literatürde postoperatif koklear implantlı olgularda, BT’nin özellikle komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalı olduğu belirtilmektedir (25). BT ile koklear implantların elektrod yerleşiminde ortaya çıkan ve direkt grafi ile yeterince değerlendirilemeyen bükülme ve kompresyon sonucu oluşan anormal elektrod formları izlenebilir. Ayrıca BT fasial uyarımlarda fasial sinir-elektrod ilişkisini gösterilmesinde faydalıdır. Enfeksiyon gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde de yararlanılır. Tüm hastalarımızda postoperatif Stenver’s grafileri mevcut olup elektrod yerleşim hatası izlenmedi. Tüm hastalarda 120kV ve 80mAs doz ile gerçekleştirilen düşük doz yüksek çözünürlüklü BT incelemelerinde elektrodun normal koklear veya vestibüler lokalizasyonda olduğu izlendi. Koklea içerisindeki elektrodun dönerek yerleşimini daha iyi gösterdiğinden koronal reformat görüntüler daha iyi sonuç vermekte idi. Fasial uyarım operasyondan sonra %1-14 oranında gelişen bir komplikasyondur (28,29). En sık otosklerozda gelişir. Otoskleroz koklea çevresinde kompakt kemikten daha yumuşak ve gelişmemiş süngerimsi kemik oluşumuna yol açan bir hastalıktır. Üç hastamızda implantasyon sorasında fasial uyarım ortaya çıkmıştır. İmplantın apikal elektrodlarına daha yakın olan fasial sinirin labirentin segmenti fasial uyarıma en sık uğrar (28,29,30,31,32). Hastalarımızdan birinde elektrod fasial kanala bitişik 47 olarak izlenmektedir. Diğer iki hastada elektrod fasial kanala çok yakın izlenmedi; ancak kemikte belirgin rezorpsiyon dikkati çekmekteydi. Düşük doz yüksek çözünürlüklü BT inceleme ile ve özellikle koronal reformat görüntülerde elektrod kanal ilişkisi ve özellikle kemik yapılar yeterli düzeyde değerlendirilebilmektedir. Diyabetli bir hastamızda operasyon sonrasında kulak arkasına implante edilen “receiver-stimulator” cihazının altında gelişen enflamasyon bulguları dikkati çekmiştir. Bu hastada düşük doz yüksek çözünürlüklü BT inceleme ile cilt altı enflamasyon ve tedaviye verdiği yanıt izlendi. Rutin doz yüksek çözünürlüklü BT inceleme 120-140 kV ve 200-240mAs ile gerçekleştirilir. Rutin doz yüksek çözünürlüklü BT ile inceleme direkt grafiden aşırı düzeyde fazla radyasyon dozu maruziyetine neden olur. Radyasyon dozu kesit sayısı ile orantılıdır. Literatürde direkt grafiye oranla 230 kat fazla radyasyon dozunun ortaya çıktığı belirtilmiştir (33). Çalışmamızda rutin doz yüksek çözünürlüklü BT incelemede ortalama “dose length product” değeri 139,18 mGy.cm ölçülmüştür. Bu değer 120kV 80mAs ile yapılan düşük doz yüksek çözünürlüklü BT incelemede 53,34 mGy.cm olarak ölçülmüştür. Böylece hastanın maruz kaldığı radyasyon miktarı yaklaşık 2,6 kez azaltılmıştır. 40 mAs kullanılarak inceleme yapılan üçüncü bir grupta radyasyon düzeyi rutin uygulamaya kıyasla yaklaşık 5 misli azalmaktadır. Bu grupta da, koklea içerisindeki elektrod ayırd edilmekte, ancak iç kulak kemik yapıları ve fasial kanal, görüntüdeki bulanıklaşma nedeniyle değerlendirilememektedir. Bu nedenle düşük doz yüksek çözünürlüklü BT incelemeleri için 120kV 80mAs dozu daha uygun olmaktadır. 48 SONUÇ: Değişik nedenlerle işitme kaybı gelişmiş ve koklear implant yerleştirilmiş 30 hastanın postoperatif radyolojik değerlendirilmesine yardımcı olmayı amaçladık. Koklear implantlı hastalarda implantın lokalizasyonu elektrodun yerleşimi ve intrakoklear elektrod sayısının saptanmasında öncelikle postoperatif postero-anterior veya oblik Stenver’s grafiler ile değerlendirilme tercih edilmektedir. Ancak özellikle komplikasyon bildirilen olgular başta olmak üzere ve bazı durumlarda, elektrodun pozisyonunu daha ileri düzeyde görüntüleyebilen yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. 120-140 kV 200-240 mAs dozu ile uygulanan rutin doz yüksek çözünürlüklü BT inceleme koklea içindeki elektrodun pozisyonunu, iç kulak yapıları, fasial kanal gibi anatomik oluşumlar ve varsa enfeksiyon gibi postoperatif komplikasyonun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ancak bu inceleme uygulanan hastalar direkt grafiye oranla yaklaşık 260 kat fazla radyasyon miktarına maruz kalmaktadır. 120kV 80mAs dozu ile yapılan düşük doz yüksek çözünürlüklü BT iceleme koklear implantlı olgularda elektrodun konfigürasyonu, iç kulak yapılarının değerlendirilmesi ve fasial uyarım gelişen olgularda fasial kanal elektrod ilişkisinin değerlendirilmesinde görüntü kalitesinde düşme olmadan yeterli sonuç vermiştir. Fasial uyarımın ortaya çıktığı diğer vakalarda ise belirgin 49 kemik resorpsiyonu izlenmiştir. Üstelik radyasyon dozu, rutin incelemeye kıyasla yaklaşık 2,6 kat daha azdır. Tanısal sınırlarda düşük dozu saptamak amacıyla yapılan 120kV,80 mAs dozunda incelemelerde radyasyon düzeyi yaklaşık 5 misli azalmakta ve koklea içerisinde elektrod izlenmekle birlikte komşu kemik yapılar ve iç kulak yapıları yeterli düzeyde değerlendirilememiştir. Sonuç olarak koklear implantasyondan sora birden fazla tetkik gereken olgularda ve başta çocuk hastalarda hastanın maruz kaldığı radyasyon düzeyini düşüren ancak tanı kalitesini azaltmayan düşük doz yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi incelemesini öneriyoruz. 50 ÖZET: Çok kanallı koklear implantlar ağır işitme kaybı bulunan hastalarda duyma ve konuşma fonksiyonlarının yardımı için kullanılır. Çalışmamızda 1999-2005 yılları arasında koklear implant uygulanan 30 hastaya düşük doz yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile inceleme yapılmıştır. Çalışmamızın amacı implantasyondan sonra uygulanan yüksek çözünürlüklü düşük doz bilgisayarlı tomografi incelemesi için etkin tanı sağlayan uygun dozun tesbitidir. Bu amaçla 120 kV 80mAs ile inceleme yapılmıştır. Tüm hastalarda koklea içindeki elektrod uygun konfigürasyonda izlenmiştir; İç kulak yapıları, fasial kanal gibi anatomik olşumlar da görüntü kalitesinde azalma olmadan değerlendirilebilmektedir. 26 hastada postoperatif komplikasyon gelişmezken, 3 hastada fasial sinir uyarımı, diyabetli 1 hastada “receiver/stimulator” altında enfeksiyon gelişimi mevcuttu. Düşük doz yüksek çözünürlüklü BT ile yaptığımız incelemelerde fasial sinir uyarımı izlenen üç hastanın birinde elektrod fasial sinir etkileşimi görüntülenmiştir. Diğer iki hastada ise belirgin kemik rezorpsiyonu saptanmıştır. Ayrıca çeşitli nedenlerle rutin dozda yüksek çözünürlüklü BT ile temporal kemik incelemesi yapılan 30 hastada “dose length product” değeri hesaplandı. Bu grup hasta değerleri ile düşük doz ile yapılan uygulamalardaki hasta değerleri karşılaştırıldığında 2,6 kat daha az hasta radyasyon dozu saptandı. 51 Tanısal etkinliği olan minimal doz değerinin tesbiti açısından yine koklear implatlı 5 hastadan 120kV 40mAs değerleri ile BT inceleme yapıldı. Elektrodlar izlenmekle beraber, komşu kemik yapılar, iç kulak ve fasial kanal gibi anatomik oluşumlarda bulanıklaşma nedeniyle görüntü kaybı izlendi. Sonuç olarak koklear implantasyondan sonra temporal kemik BT incelemesinde 120kV 80mAs ile yapılan yüksek rezolüsyonlu BT inceleme tanısal yeterliliktedir ve başta çoçuk hastalar olmak üzere detaylı ve birden fazla inceleme gerktiren tüm hastalarda önerilebilir. 52 KAYNAKLAR: 1. Sandler T.W.: Langman’s Medikal Embriyoloji Yedinci Baskı, Palme Yayıncılık, Ekim 1996 331-341 2. Junqueira L.Carlos, Carneiro José, Kelley O.Roberto: Temel Histoloji Barış kitapevi/ Appleton&Lange 1993 573-580 3. Kuran O.: Sistematik Anatomi Ders Kitabı, İstanbul, Filiz Kitabevi, 1983 759-787 4. Swartz J.D., Harnsberger H.R.: İmaging of The Temporal Bone, Third Edition, Thieme 1998 308-310 ve 475-480 5. Swartz J.D.:High Resolution Computed Tomography of The Middle Ear and Mastoid. Part I. Normal Anatomy İncluding Normal Variations. Radiology 148:449-454, 1983 6. Proctor B.: Surgical Anatomy of The Posterior Tympanium Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 77:344-349, 1978 7. Snell Richard S. : Tıp Öğrencileri İçin Klinik Anatomi ,Nobel Kitapevi 5. baskı 1995 725-734 8. Ludman H.:Kulak Burun Boğaz İçin Temel Bilgiler. İnterpress Basım ve Yayıncılık A.Ş. Ağustos 1991 10-22 9. Nadol JB, Jr.:Hearing Loss .N Engl J Med 1993; 329:1092-1102 10. Jeanes A., Friedmann. I.: Tuberculosis of The Middle Ear; Tubercle . J Br Tuberc Assoc 1960; 41:109 11. Snider WD.,Simpson DM.,Nielsen S.:Neurological Complication of AİDS ; Analysis of 50 Patients. Ann Neurol 1983; 14:403-418 12. Wurster CF., Krespi YP.,Curtis AW: Osteoradionecrosis of The Temporal Bone. Otolaryngol Head and Neck Surg 1982;90:126-129 13. Bohne BA, Marks JE, Glaskow GP.: Delayed Effects of İonizing Radiotion on The Ear Laryngoscope 1985;95:818-828 53 14. Cheson BD., Bluming AZ., Alroy J.:Cogan’s Sendrom : a systemic vasculitis Am J Med 1976;60:549-555 15. Houck JR, Muphy K.:Sudden Bilateral Hearing Loss Resulting From Meningeal Carsinomatosis.Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;106:92-97 16. Witte Robert J.,Lana John I., Driscoll Colin L.W.:Pediatric and Adult Cochlear İmplantation RadioGraphics 2003;23:1185 17. Lo W.:İmaging of Cohlear and Auditory Brain Stem İmplantation. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1147-1154 18. Roland J.:Complications of İmplant Surgery. İn: Waltsmann SB, Cohen NL, eds. Cohlear İmplants New York, NY:Thieme, 2000;171-184 19.Ellul S, Shelton C, Davidson H.: Preoperatif Cohlear İmaging; İs Magnetic Resonance İmage Enough? Am J Otol 2000; 21: 528-533 20. Alexander A, Caldemeyer K, Rigby P: Clinical and Surgical Aplication of Refomatted of High-Resolution CT of Temporal Bone .İn: Tanenbaum L. Eds ;CT in neuroimaging revisited Philedelphia Pa:Saunders, 1998;631-650 21. Fishman A,Holliday R.: Principles of Koklear İmplant İmaging İn: Waltsmann SB, Cohen NL, eds. Cohlear İmplants New York, NY:Thieme, 2000; 79-115 22. Spizner A,Holliday RA, Roland JT, Cohen NL,Waltzman SB, Shappiro WH. Postoperative İmaging of The Multichannel Cochlear İmplant. AJNR Am J Neuroradiol 1995;15:1517-1524 23. Dose İn Computed Tomography: Basics, Challenges and Solutions. GE Medikal Systems 1098 BE, France (2001):5-7 24.Clark AO.:The University of Melbourne /Cohlear Corporation (Nucleus) program. Otolaryngol Clin North Am; 19:329-354 54 25. Lawson JT, Carenley K, Toner JG. Digital imaging: a Valuable Technique for The Postoperative assesment of Cochlear İmplantation.Eur Radiol 1998;8:951-954 26. Xu J, Xu SA, Cohen LT, Clark GM. Cochlear View: Postoperative Radiography for Cochlear İmplantation. Am J Otol 2000; 21:49-56 27.Marsh MA, Xu J, Blaney PJ, Whitford LA,Xu SA,Silvermann JM, Clark GM. Radiologic Evalution of Multichannel İntracochlear İmplant İnsertion Depth. Am J Otol 1993;14:386-391 28. Bigelow DC, Kay DJ, Rafter KO, Montes MK, Yousem DM. Facial Nerve Stimulation from Koklear İmplants.Am J Otol 1998;19:163-169 29.Kelsall DC, Shallop JK, Brammier TG, Prenger EC. Facial Nerve Stimulation After Nucleus 22-Channel Cochlear İmplantation. Am J otol 1997; 18:336-341 30. Cohen NL, Hoffmann RA. Medical and Surgical Complications Related to The Nucleus Multi-channel Cochlear İmplant. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97:8-13 31. Cohen NL, Hoffmann RA: Complications of Cochlear Implant Surgery in Adults and Children Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 708-711 32. Muckle RP, Levine SG,. Facial Nerve Stimulation Produced by Cochlear Implants in Patients with Cochlear Otosclerosis .Am j Otol 1994;15:394398 33. Czerny C, Gstoettner W, Adunka O, Hamzavi J, Baumgartner WD. Postoperative Imaging and Evalution of The Electrod Position and Depth of Insertion of Multi-channel Cochlear Implants by Means of HighResolutions CT and Conventional X-rays. Wien Klin Wochenschr 2000;112:509-511 55
