HAD ve GSA-12`nin Meme Kanseri Hastalarında Psikiyatrik

Türk Psikiyatri Dergisi 2010; 21(1): 49-59
HAD ve GSA-12’nin Meme Kanseri Hastalarında
Psikiyatrik Hastalanmayı Belirlemedeki Gücü
Psik. Margörit Rita KRESPI BOOTHBY1,4, Dr. Jonathan HILL2, Dr. Christopher HOLCOMBE3,
Psik. Louise CLARK4, Hemşire Jean FISHER5, Psik. Peter SALMON6
Özet / Abstract
Amaç: Doktor ve hemşirelerin, meme kanseri hastalarına hastalığın getirdiği güçlüklerle başa çıkabilmelerinde yardım
edebilmeleri için, bu hastalardaki psikolojik problemlerin ileriye yönelik (proaktif) olarak belirlenmesi gerekmektedir.
Duygusal problemlerin ileriye yönelik olarak belirlenmesi için olası bir yol taramadır. Kaynakların sınırlılığı nedeniyle
çok sayıda hasta ile görüşme yapmak güç olduğundan, tarama sırasında psikiyatrik görüşmeler yerine kendini bildirim
ölçeklerinden yararlanmak faydalı olabilir. Bu tür iki ölçek: Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) ölçeği ve Genel Sağlık
Anketi-12’dir (GSA-12).
Yöntem: Bu çalışma, DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu olan hastaların belirlenmesinde, GSA-12 ve HAD
Bütün Ölçek ve alt ölçeklerini Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi (Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia/SADS) ile karşılaştırmayı amaçlamaktadır. Çalışmanın örneklemi, 1 yıl öncesinde meme kanseri ameliyatı geçirmiş olan 296 kişiden oluşmuştur.
Bulgular: SADS puanlarına göre az sayıda hastaya (%11) DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu tanısı konulmuştur. HAD Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçekleri ile yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonun belirlenmesinde en uygun eşik ≥ 8 ve ≥ 7 olarak bulunmuş, sırasıyla %93.3 ve %77.3 duyarlılık ile %77.9 ve %87.1 özgüllük
düzeylerine ulaşılmıştır. Buna ek olarak, bu eşiklerin pozitif yordama güçlerinin sırasıyla %21 ve %36 olduğu belirlenmiştir. Duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde HAD Bütün Ölçeği kullanıldığında, en uygun eşik ≥ 12, duyarlılık %88.9,
özgüllük %80.7 ve pozitif yordama gücü %35 olarak bulunmuştur. Duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde GSA-12
için en uygun eşik ≥ 2, duyarlılık %77.8 ve özgüllük %70.2 olarak belirlenmiştir. Bu ölçeğin pozitif yordama gücü ise
%24’tür. Yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonun GSA-12’yi kullanılarak belirlenmesinde, en uygun eşik ≥
2 ve ≥ 4, sırasıyla %73.3 ve %77.3 duyarlılık, %67.5 ve %82 özgüllük bulunmuştur. Bu ölçeğin pozitif yordama güçleri ise
yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyon için sırasıyla %12 ve %29’dur.
Sonuç: HAD Bütün Ölçeği ve alt ölçekleri duygulanım bozukluklarını belirlemede etkili bulunmuştur. Bu ölçekler meme
kanseri hastalarında tarama amaçlı kullanabilir. GSA-12, HAD ile karşılaştırıldığında duygulanım bozukluklarını belirlemede daha az etkilidir, fakat GSA-12’de meme kanseri hastalarında duygulanım bozuklukları, yaygın bunaltı bozukluğu ve
DSM majör depresyonun belirlenmesinde tarama aracı olarak kullanılabilir.
Anahtar Sözcükler: Meme kanseri, GSA-12, HAD, SADS
SUMMARY: The Accuracy of HADS and GHQ-12 in Detecting Psychiatric Morbidity in Breast Cancer Patients
Objective: Psychological problems should be identified in breast cancer patients proactively if doctors and nurses are to
help them cope with the challenges imposed by their illness. Screening is one possible way to identify emotional problems
proactively. Self-report questionnaires can be useful alternatives to carrying out psychiatric interviews during screening,
because interviewing a large number of patients can be impractical due to limited resources. Two such measures are the
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the General Health Questionnaire-12 (GHQ-12).
Method: The present study aimed to compare the performance of the GHQ-12, and the HADS Unitary Scale and its
subscales to that of the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) in identifying patients with affective
disorders, including DSM major depression and generalized anxiety disorder. The sample consisted of 296 female breast
cancer patients who underwent surgery for breast cancer a year previously.
Results: A small number of patients (11%) were identified as having DSM major depression or generalized anxiety
disorder based on SADS score. The findings indicate that the optimal thresholds in detecting generalized anxiety disorder
and DSM major depression with the HADS anxiety and depression subscales were ≥ 8 and ≥ 7, with 93.3% and 77.3%
sensitivity, respectively, and 77.9% and 87.1% specificity, respectively. They also had a 21% and 36% positive predictive
value, respectively. Using the HADS Unitary Scale the optimal threshold for detecting affective disorders was ≥ 12, with
88.9% sensitivity, 80.7% specificity, and a 35% positive predictive value. In detecting affective disorders, the optimal
threshold on the GHQ-12 was ≥ 2, with 77.8% sensitivity and 70.2% specificity. This scale also had a 24% positive
predictive value. In detecting generalized anxiety disorder and DSM major depression, the optimal thresholds on the
GHQ-12 were ≥ 2 and ≥ 4 with 73.3% and 77.3% sensitivity, respectively, and 67.5% and 82% specificity, respectively. The
scale also had 12% and 29% positive predictive values, respectively.
Conclusion: The HADS Unitary Scale and its subscales were effective in identifying affective disorders. They can be used
as screening measures in breast cancer patients. The GHQ-12 was less accurate in detecting affective disorders than the
HADS, but it can also be used as a screening instrument to detect affective disorders, generalized anxiety disorder, and
DSM major depression.
Key Words: Breast cancer, GHQ-12, HADS and SADS
Geliş Tarihi: 18.11.2008 - Kabul Tarihi: 14.07.2009
Bu makale Eylül 2009’da düzenlenen İngiliz Psikoloji Derneği, Sağlık Psikolojisi Kongresinde poster olarak sunulmuştur.
1
Psik. Yard. Doç. Dr., Psikoloji Bölümü, İstanbul Bilim Üniversitesi, 2Prof., Psikiyatri Bl., Manchester Üniversitesi, Manchester, 3Prof., 5Hemşire, Meme Kanseri Ünitesi,
Royal Liverpool Üniversite Hastanesi, 4Psik., 6Prof., Klinik Psikoloji AD., Liverpool Üniversitesi, Liverpool. İngiltere.
Psik. Yard. Doç. Dr. Margörit Rita Krespi Boothby, e-posta: rkrespi@hotmail.com
49
GİRİŞ
Medikal teknoloji alanındaki gelişmelere rağmen,
meme kanseri hayati tehlike oluşturan bir hastalık olmaya devam etmekte, hastalara büyük güçlükler yüklemekte ve zorlu mücadeleler gerektirmektir. Özellikle, meme
kanseri ve tedavisi hastalar için başlı başına bir duygusal
sıkıntı kaynağı olmaktadır. Duygusal sıkıntı, psikolojik,
sosyal ve manevi anlamda rahatsız edici bir deneyim
olup, hastanın kanser ve tedavisi ile başa çıkma becerisini olumsuz yönde etkileyebilir. Duygusal sıkıntı yalnızca
çaresizlik, üzüntü ve korku gibi yaygın ve normal olan
duyguları değil, klinik depresyon ve bunaltı bozuklukları gibi ciddi psikolojik problemleri de kapsar. Kanser
hastalarında klinik depresyon ve bunaltı bozuklukları
yaygındır.
Kadın meme kanseri hastalarının %20-%35’i hastalıklarının belli bir noktasında, hastalığın evresi ve tedavi
durumundan bağımsız olarak, depresyon ve bunaltı yaşamaktadırlar (Fallowfield ve ark. 1990). Diğer yandan,
ameliyat döneminde hastaların %33’nde klinik düzeyde
bunaltı ve depresyon ortaya çıkmakta, hastaların %50’si
ise bu problemleri hastalıklarının ilk yılında, herhangi
bir zamanda yaşamaktadır (Burgess ve ark. 2005). Meme
kanseri ameliyatını takip eden bir yıllık süreçte, önemli oranda hastada bunaltı (%21-%27) ve depresyon
(%14-%21) belirtileri görülmektedir (Goldberg ve ark.
1992, Nosarti ve ark. 2002). Kanser hastalarında yaygın
olarak görülmelerine rağmen, bu problemler hastaların
çok azında tanınmakta ve tedavi edilmektedir (Maguire
1985). Diğer hastaların kanser ve tedavisinin getirdiği
mücadelerle başetmenin yanında, bu tür yorucu psikolojik problemlerle kendi kaynaklarıyla mücadele etmek
zorunda kalmaları talihsiz bir durumdur.
Kanserin farklı aşamalarında gözlemlenen klinik depresyon ve bunaltı, sıklıkla yaşanılan güçlüklerin doğasına ve yoğunluğuna bağlıdır (White ve Macleod 2002).
Örneğin, tanı aşamasında, hastalar kanseri kabullenme
ve kanserle başa çıkma ile ilgili güçlüklere bağlı olarak
karmaşık duygular yaşarlar. Bu duygular, şok, öfke, korku ve şüpheyi içerebilir. Bunun yanı sıra, bu dönemde
yaşanan duygusal problemler kanserin ileriki aşamalarında yaşanacak duygusal problemlerin ve özellikle klinik
depresyonun habercisi niteliğindedir. Tedavi sürecinde
hasta, ameliyat ve radyoterapi ve kemoterapinin yan etkileri ile başetmek zorunda kaldığından depresyon ve/
veya bunaltı yaşayabilir. Tedaviyi takip eden süreçte ise,
hastalığın tekrar etmesi ya da metastaz endişesi ve korkusuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca, bu dönemde her ne kadar bazı hastalar yaşamlarını gözden geçirip
50
hastalıklarına olumlu anlamlar yükleseler de (Salmon ve
ark. 1996), diğer hastalar kişisel ilişkilerindeki güçlükler
ya da kişisel kayıplar gibi kanser ve tedavisinden kaynaklanan çeşitli olumsuz nedenlere bağlı olarak duygusal sıkıntı çekebilirler.
Sınırlı kaynaklar nedeniyle, depresyon geçiren her
kanser hastasının bir psikolog ya da psikiyatrist tarafından değerlendirilip tedavi edilmesi mümkün değildir.
Rutin muayeneler sırasında, doktorlar ve hemşireler bu
hastaların psikolojik problemlerini belirleyip, kanserin
getirdiği zorluklarla başa çıkmalarında yardımcı olabilirler (Salmon 2000). Bu durum, var olan kaynakları destekler ve tamamlar. Bunun için psikolojik problemlerin
ileriye yönelik (proaktif ) olarak belirlenmesi gerekmektedir. Duygusal problemleri ileriye yönelik olarak belirlemenin bir yolu hastaları rutin muayeneler sırasında
tarama araçlarıyla değerlendirmektir.
Klinik ortamda, depresyon ve bunaltı bozukluğu tanılarını koyabilmek amacıyla geleneksel olarak standardize edilmiş psikiyatrik görüşmeler uygulanmaktadır.
Öte yandan, tarama sırasında psikiyatrik görüşmeleri
yürütmek çok sayıda hasta sayısı ve sınırlı kaynaklar göz
önünde bulundurulduğunda kolay değildir. Bu nedenle,
kendini bildirim ölçekleri elverişli bir alternatif değerlendirme aracı olarak düşünülmektedir.
Bu ölçeklerden biri Hastane Anksiyete ve Depresyon
(HAD) ölçeğidir, fakat bu bozuklukların taranmasında
ölçeğin gücünü gösteren çalışmalar çelişkili bulgulara
işaret etmektedir. Ibbotson ve arkadaşları (1994), hastalık durumu farklı olan çeşitli türdeki kanser hastalarından oluşan bir örneklem üzerinde HAD Bütün Ölçeğini
DSM-IV ölçütleri ile karşılaştırmıştır. Ölçek, duygulanım bozukluklarını kanser olmayan hastalarda, o dönemde kanser tedavisi altındaki hastalarda ve kanserin
durduğu belirlenen hastalarda doğru olarak belirlemede
etkili bulunmuş, fakat hastalığı ilerleyen kanser hastalarında duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde
etkili bulunmamıştır. Diğer yandan, bu çalışma HAD
ölçeğinin alt ölçeklerinin gücünü değerlendirmemiştir.
Palyatif bakım ortamında, Le Fevre ve arkadaşları (1999),
HAD’nin depresyonu belirlemede etkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Hall ve arkadaşları (1999) ise HAD
Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçeklerinin, meme kanserinin başlangıç aşamasında klinik depresyonu olan ve
bunaltı yaşayan hastaların belirlenmesinde etkili olmadığını bildirmişlerdir. Fakat çalışmalarında HAD Bütün
Ölçeğini değerlendirmeye almamışlardır. Farklı aşamadaki kanser hastaları ile yürütülen bir çalışmada, Razavi
ve arkadaşları (1990) HAD Bütün Ölçek ve alt ölçekle-
TABLO 1. Farklı Ölçümlerde Klinik Olarak Anlamlı Bunaltı ve Depresyonun Yaygınlığı.
Ölçüm
Duygulanım
bozuklukları/
duygusal sıkıntı (%)
Bunaltı
sıklığı (%)
Depresyon
sıklığı (%)
260
28 (11%)
16 (6%)
22 (8%)
296
41 (14%)
Eşik
Toplam
HAD Bütün Ölçek
≥ 19
HAD Bütün Ölçek
≥ 14
296
70 (24%)
HAD Bütün Ölçek
≥ 13
296
76 (26%)
HAD Bütün Ölçek
≥ 12
296
85 (29%)
HAD Anksiyete
≥ 11
296
HADS Depresyon
≥ 11
296
HAD Anksiyete
≥8
296
HAD Depresyon
≥8
296
HAD Anksiyete
≥7
296
HAD Depresyon
≥7
296
GSA-12
≥4
296
74 (25%)
GSA-12
≥3
296
75 (25%)
GSA-12
≥2
296
111(38%)
SADS
rinin klinik depresyon ve bunaltı yaşayan hastaları belirlemedeki gücünü incelemişlerdir. Özellikle Anksiyete
Alt Ölçeği olmak üzere her iki alt ölçeğin, bu hastaları
doğru olarak belirlemede HAD Bütün Ölçeğinden daha
az etkili olduğu bildirilmiştir.
Bu bulgulardaki farklılıklar kısmen değişik kesme
noktalarının kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Bu
ölçeği geliştiren yazarlar, tüm muhtemel bunaltı bozukluğu ve depresyon vakalarını dahil etmek amacıyla HAD
için eşiğin 11, ve tüm mümkün bunaltı bozukluğu ve
depresyon vakalarını belirlemek amacıyla da eşiğin 8-10
olmasını önermişlerdir. Hall ve arkadaşları (1999), ≥ 11
eşiğini kullanarak, HAD Anksiyete ve Depresyon Alt
Ölçeklerinin duyarlılığını sırasıyla %24.2 ve %14.1 olarak belirlemişlerdir. Eşiğin ≥ 7’ye düşürülmesi Anksiyete
Ölçeğinin duyarlılığını arttırmış (%72), fakat Depresyon
Ölçeğinin duyarlılığı (%37.4) için aynı etkiyi yaratmamıştır. Razavi ve arkadaşları (1990) alt ölçeklerde farklı
kesme noktaları kullanmışlar ve bütün ölçek ile karşılaştırıldığında daha düşük duyarlılık ve özgüllük düzeyleri bildirmişlerdir. Bütün ölçeğin kesme noktasının 19
olarak belirlenmesi, majör depresyon vakalarının belirlenmesinde %70 duyarlılık ve %75 özgüllük sonuçlarına
ulaştırmış, kesme noktasının 13 olarak belirlenmesi ise,
hem uyum bozukluğu hem de majör depresyonun belir-
45 (15%)
16 (5%)
82 (28%)
44 (15%)
99 (33%)
62 (21%)
lenmesinde %75 duyarlılık ve %75 özgüllük sonuçlarına
ulaştırmıştır. Diğer yandan, uyum bozukluğu ve majör
depresyonun taranması amacıyla, HAD Anksiyete Alt
Ölçeğinde kesme noktasının 8 ve 11 olarak belirlenmesi
ile düşük duyarlılık (sırasıyla %64 ve %54) ve özgüllük
(sırasıyla %28 ve 25%) düzeyleri elde edilmiştir. Benzer
bir şekilde, yine uyum bozukluğu ve majör depresyonun
taranması amacıyla, HAD Depresyon Alt Ölçeğinde kesme noktasının 7 ve 9 olarak belirlenmesi ile düşük duyarlılık (sırasıyla %59 ve %71) ve özgüllük (sırasıyla %22 ve
24%) düzeyleri elde edilmiştir. Ibbotson ve arkadaşları
(1994) duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde,
HAD Bütün Ölçeğinde 14 kesme noktasını en uygun
eşik değeri olarak belirlemişlerdir. Le Fevre ve arkadaşları
(1999) ise çalışmalarında, HAD Bütün Ölçeği için en
uygun eşik değerinin 20 olduğunu bildirmişlerdir.
Kullanılan bir diğer tarama ölçeği ise Genel Sağlık
Anketi’dir (GSA). Ibbotson ve arkadaşları (1994)
GSA-28’in, > 7 kesme noktası ile tedavi görmeyen
hastalarda duygulanım bozukluklarının doğru olarak
tespit edilmesinde etkili olduğunu bildirmişlerdir. Fakat
bu ölçek tüm örneklem üzerinde, hastalığı atlatmış
kişilerde, hastalığın durduğu belirlenen ya da hastalığı
ilerleyen ve tedavi altında olan hastalarda duygulanım
bozukluklarının tespit edilmesinde etkili olamamıştır.
51
TABLO 2. SADS İle Değerlendirilen Yaygın Bunaltı Bozuklukları (YBB) ile Karşılaştırılmış, HAD Anksiyete Alt Ölçeğinin Taramadaki Gücü,
n= 255.
Eğrinin altında
kalan alan
Güven aralıkları
Eşik
Duyarlılık %
YBB
Yanlış -ler
Özgüllük %
Yanlış +ler
•PYG
••SH
0.82
(0.68-0.95)
≥ 11
73.3
15
4
89.6
25
31
11
0.86
(0.77-0.94)
≥8
93.3
15
1
77.9
53
21
21
0.83
(0.74-0.92)
≥7
93.3
15
1
72.5
66
18
26
• Pozitif Yordama Gücü.
••Sınıflamaya İlişkin Hata.
GSA’ın daha kısa versiyonu olan GSA-12’in HAD için
bir alternatif olarak kullanılabileceği önerilmiştir (Hall
ve ark. 1999); Fakat Hall ve arkadaşları GSA-12 ile DSM
kaynaklı klinik görüşmeleri karşılaştırmamıştır. Öte yandan,
Le Fevre (1999) GSA-12’nin psikiyatrik hastalanmayı
belirlemede etkili olmadığını göstermiştir. Bu karma
bulgular nedeniyle, bu çalışmanın amacı GSA-12 ve HAD
Bütün Ölçeği ve alt ölçeklerinin DSM majör depresyon ve
yaygın bunaltı bozukluğu dahil olmak üzere, duygulanım
bozukluklarını belirmedeki güçlerini karşılaştırmaktır.
Yöntem
Örneklem
Bu çalışma, meme kanseri ameliyatı ve 1 yıllık takip
dönemi sonrasında, çocukluk dönemindeki olumsuz
deneyimlerin duygusal uyum üzerindeki etkilerini araştıran iki aşamalı bir çalışmanın bir parçası olarak yürütülmüştür. İngiltere’de Kanser Araştırmaları Kampanyası
(Cancer Research Campaign) tarafından finanse edilmiş
ve İngiltere’de aynı bölgedeki iki hastanede yürütülmüştür. Ameliyat dönemine ilişkin bulgular ayrıca yayınlanmıştır (Clark ve ark. 2005, Clark ve ark. 2009, Salmon
ve ark. 2006, 2007). Ameliyat dönemindeki örneklem
birinci derecede meme kanseri tanısı ile mastektomi veya
geniş lokal eksizyon ameliyatı geçirmiş 355 kadın hastadan oluşmuştur.
Bu çalışma, 1 yıllık takip dönemine ait sonuçları sunmaktadır. Çalışmanın örnekleminde yer alan 355 kadın
hastadan 59 hasta (%17) metastaz veya hastalığın yinelemesi nedeniyle ya da çalışmadan çekildikleri için örneklem dışında bırakılmışlardır. Bu nedenle, meme kanseri
teşhisi konmuş 296 hasta (%83) bu çalışmanın amacına
uygun veri sağlayabilmişlerdir. Hastaların yaş ortalaması 58 olarak hesaplanmıştır (dağılım:25-83). 193 (%65)
hasta evli ya da bir partnerle yaşamakta olup, 41 (%14)
hasta boşanmış ya da ayrı yaşıyor, 40 (%14) hasta dul, 22
52
(%7) hasta ise bekar olarak belirlenmiştir. Örneklemden
130 (%44) hastanın bir işi olduğu, 112 (%38) hastanın emekli olduğu, 23 (%8) hastanın sağlık problemleri
nedeniyle çalışmadığı, 10 (%3) hastanın işsiz, 19 (%6)
hastanın ev hanımı, 2 (%1) hastanın ise öğrenci olduğu
tespit edilmiştir. Tanı 133 (%45) hastada semptomlara
ve 163 (%55) hastada ise tarama sonuçlarına dayanarak
konulmuştur. 188 (%64) hasta geniş lokal eksizyon ameliyatı ve 108 (%36) hasta mastektomi geçirmiştir. 230
(%78) hasta tamoksifen ve benzer ilaçlar dahil olmak
üzere endokrin tedavisi görmüş, 23 (%8) hasta kemoterapi, 123 (%42) hasta radyoterapi, 66 (%22) hasta ise
hem kemoterapi hem de radyoterapi almış, 84 (%28)
hasta ise benzeri bir tedavi görmemiştir.
İşlem
Hastaları çalışmaya katılmaya davet etmek için telefon aracılığıyla iletişime geçilmiştir. Çalışmaya katılmayı
kabul edenler klinik görüşmeyi yürütmek ve ölçekleri
vermek amacıyla araştırmacı tarafından evlerinde ziyaret
edilmiştir.
GSA-12 (Goldberg ve Hillier 1979) ve HAD
(Zigmond ve Snaith 1983) ölçeklerinin duygulanım
bozuklukluğu olan hastaları belirlemedeki gücünün incelenmesi amacıyla standardize edilmiş yarı yapılandırılmış bir psikiyatrik görüşme aracı olan Duygulanım
Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi (Schedule
for Affective Disorders and Schizophrenia/SADS)
(Endicott ve Spitzer 1978) kullanılmıştır. Bir DSM-IV
tanısı koyabilmek için bu görüşme aracına bazı sorular
da ilave edilmiştir. Görüşmeleri yürüten kişiler anket
sonuçları hakkında bilgilendirilmemiştir. Tüm görüşmelerin ses kaydı alınmıştır. Görüşmeleri yürüten grup, psikologlar ve hemşireler dahil olmak üzere sağlık alanında
uzman kişilerden oluşmuştur. Görüşmelere başlamadan
önce, görüşmeciler ses kaydı örnekleri ve egzersizler yo-
TABLO 3. SADS İle Değerlendirilen DSM Majör Depresyon İle Karşılaştırılmış HAD Depresyon Alt Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255.
Eğrinin altında
kalan alan
Güven
aralıkları
Eşik
Duyarlılık %
DSM Majör
depresyon
Yanlış -ler
Özgüllük %
Yanlış +ler
•PYG
••SH
0.63
(0.49-0.77)
≥ 11
27.3
22
16
97.9
5
55
8
0.80
(0.68-0.92)
≥8
68.2
22
7
92.3
18
45
10
0.82
(0.72-0.93)
≥7
77.3
22
5
87.1
30
36
14
•Pozitif Yordama Gücü.
••Sınıflamaya İlişkin Hata.
luyla eğitilmişlerdir. Daha sonra ise, düzenli bir psikiyatrist ve/veya psikiyatri hemşiresi denetimi altında ses
kayıtları ve puanlama açısından geribildirim almışlardır.
Daha belirgin olarak, SADS bir hastada DSM majör
depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu olup olmadığına
karar vermek amacıyla kullanılmıştır. Majör depresyon
tanısı, hasta en az 2 hafta süreyle başkaları ya da hastanın
kendisi tarafından algılanan olağan aktivitelerin sekteye
uğraması ile birlikte depresif duygudurumu bildiriyor ve
şu belirtilerden en az dört tanesini sergiliyorsa konmuştur: iştah ve kiloda değişiklikler, uyku problemleri, enerji kaybı, olağan etkinliklere ilgi kaybı, konsantrasyon
problemleri, ölüm ve özkıyım düşünceleri, motor ajitasyon veya yavaşlama, konuşma ve düşünce süreçlerinde
yavaşlık ve suçluluk, yetersizlik ya da düşkırıklığına dair
duygular. SADS’ın tanı aracı olarak kullanılması, yaygın
bunaltı bozukluğu tanısını DSM ve/veya Araştırma Tanı
Ölçütleri’ne (Research Diagnostic Criteria/RDC) dayanarak konulmasını sağlamıştır (Feighner ve ark. 1972).
Bu iki tanı ölçütü, yaygın bunaltı bozukluğu tanısını
koyabilmek için farklı zaman dilimleri belirlemişlerdir.
DSM-IV belirtilerin 6 ay süreyle devam etmesi gerektiğini vurgularken, RDC bu süreyi 2 hafta olarak belirlemiştir. Buna rağmen, araştırmalar bu iki farklı tanı
kriteri arasında iyi bir uyum olduğunu ortaya koymuşlardır (Spitzer ve ark. 1975, Williams ve Spitzer 1982).
Bu araştırma dahilinde, yaygın bunaltı bozukluğu tanısı
koymak amacıyla RDC kullanılmıştır. Yaygın bunaltı
bozukluğu tanısı, hasta en az 2 hafta süreyle devam eden
yaygın ve sürekli bunaltı yaşıyorsa, bu bunaltıya başkaları
ve hastanın kendisi tarafından algılanan olağan etkinliklerde bozulma yanı sıra yerinde duramama, yorgunluk,
konsantrasyon problemleri, kuruntular, çabuk öfkelenme, kas gerilmesi ve uyku problemleri gibi belirtilerin
bazıları eşlik ediyorsa konulmuştur.
HAD (Zigmond ve Snaith 1983) depresyonun şiddetini değerlendiren 7 madde ile bunaltının şiddetini
değerlendiren 7 madde içermektedir. Her bir madde
için, hasta nasıl hissettiğine ilişkin 4 seçenekten birini
seçmek durumundadır. Dolayısıyla, elde edilen toplam
puana ek olarak bunaltı ve depresyon için ayrı puanlar
elde edilir. Fiziksel hastalığı olan hastalarda duygusal
uyumu değerlendirmek için yaygın kullanılan bir araçtır.
Ölçeğin iç tutarlılık ve yapısal geçerliliği uygun düzeydedir (Zigmond ve Snaith 1983). GSA-12 (Goldberg ve
Hillier 1979) sağlıklı katılımcılar arasından klinik olarak
anlamlı düzeyde duygusal sıkıntı yaşayan bireyleri belirlemek amacıyla geliştirilmiş, 12 maddeden oluşan bir
ölçektir. Her bir madde için, hasta nasıl hissettiğine ilişkin 4 seçenekten birini seçmek durumundadır. Cevaplar
GSA yöntemi kullanılarak puanlanır (0,0,1,1). Ölçeği
geliştiren araştırmacılar ≥ 2 puanın klinik düzeyde anlamlı duygusal sıkıntıya işaret ettiğini ileri sürmüşlerdir
(Goldberg 1972); fakat diğer araştırmacılar meme kanseri hastalarında ölçek eşiğini 4 olarak kullanmışlardır
(Nosarti ve ark. 2002). Sağlıklı katılımcılarla yürütülmüş
araştırmalarda, GSA-12’nin iyi güvenilirlik ve kabul
edilebilir geçerlilik düzeyleri olduğu ortaya konmuştur
(Bennett 2000).
İstatistiksel Analiz
Örneklemin yanlı olup olmadığını belirlemek
amacıyla bazı t-test karşılaştırmaları yapılmıştır. Bu
testler için anlamlılık oranı, 1. tür hata (doğru olduğunda sıfır hipotezinin reddedilmesi) olasılığını
önlemek amacıyla P=0.05 yerine 0.01 düzeyine düşürülmüştür.
GSA-12 ve HAD ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu dahil olmak üzere
duygulanım bozukluğu olan hastaları belirlemedeki
gücü bu ölçeklerin duyarlılık, özgüllük, pozitif yordama gücü ve sınıflamaya ilişkin hata oranları gözden geçirilerek incelenmiştir.
53
TABLO 4. SADS İle Değerlendirilen Duygulanım Bozuklukları İle Karşılaştırılmış, HAD Bütün Ölçek ve GSA-12 Ölçeğinin Taramadaki Gücü,
n= 255. ≥ 12 ile ≥ 19 Arasında Değişen Eşikler HAD Bütün Ölçeği, ≥ 2 ile ≥ 4 Arasında Değişen Eşikler GSA-12 İle İlişkilidir.
Eğrinin altında
kalan alan
DSM
Duyarlılık % Duygudurum
boz.
Güven
aralıkları
Eşik
0.81
(0.70-0.92)
≥ 19
66.7
0.84
(0.75-0.92)
≥ 14
0.82
(0.74-0.91)
0.85
Yanlış -ler
Özgüllük %
Yanlış +ler
•PYG
••SH
27
9
94.7
12
60
8
81.5
27
5
85.5
33
40
15
≥ 13
81.5
27
5
83.3
38
37
17
(0.77-0.92)
≥ 12
88.9
27
3
80.7
44
35
18
0.79
(0.69-0.89)
≥4
74.1
27
7
82.9
39
34
18
0.78
(0.68-0.88)
≥3
74.1
27
7
82.5
40
33
18
0.74
(0.64-0.84)
≥2
77.8
27
6
70.2
68
24
29
•Pozitif Yordama Gücü.
••Sınıflamaya İlişkin Hata.
HAD ve GSA-12 ölçeklerinin duygulanım
bozukluklarını belirlemedeki gücü Alıcı İşletim
Karakteristikleri (Receiver Operating Characteristics/
ROC) eğrisi kullanılarak sınanmıştır (Fawcett 2006,
MEDCALC 2008). ROC eğrisi, bir testin duyarlılığının y-ekseninde, özgüllüğünü ise x-ekseninde gösteren
bir grafik tekniğidir (Akobeng 2007). Eğrinin altında
kalan bölge (EAB), ROC eğrisinin özet bir ölçüsü olup
ölçeğin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki genel
gücünün de bir ölçüsüdür (Akobeng 2007, Walters 2005).
Eğ e r E A B < 0.70 ise ölçeğin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücü kabul edilemez ve eğer EAB
0.70 ve 0.80 arasında ise ölçeğin gücü orta düzeyde olarak değerlendirilir (MEDCALC 2008). Eğer EAB 0.80
ve 0.90 arasında ya da 0.90 ve 1.00 arasında ise ölçeğin
gücü sırasıyla iyi ya da mükemmel olarak kabul edilir
(MEDCALC 2008). Bu özet ölçüye ek olarak, HAD ve
GSA-12’nin duygulanım bozukluklarını belirmeye yönelik gücü duyarlılık, özgüllük, pozitif yordama gücü ve
sınıflamaya ilişkin hata düzeyi olmak üzere farklı boyutlarıyla incelenmiştir.
Ölçeğin duyarlılığı örneklemdeki gerçek duygulanım
bozukluğu vakalarının düzeyi ile ilgilidir (MED-CALC
2008). Duyarlılık arttıkça, yanlış negatiflerin (hatalı olarak vaka olmadığı belirlenen kişiler) sayısı azalır. Ölçeğin
özgüllüğü ise gerçekte vaka olmayan kişilerin örneklem
içindeki oranı ile ilgilidir (MEDCALC 2008). Özgüllük
arttıkça, yanlış pozitiflerin (hatalı olarak vaka olduğu belirlenen kişiler) sayısı azalır.
Ölçeğin pozitif yordama gücü (PYG) belirli bir eşik
54
değerinde ya da üstünde olan bir puanın doğru olarak
gerçek psikiyatrik hastalık olma olasılığıdır (CLINLAB
2008). Doğru olarak belirlenmiş vaka sayısının (gerçek pozitifler) gerçek pozitif ve yanlış pozitiflerin toplamına bölünmesiyle elde edilir.
Sınıflamaya ilişkin hata düzeyi (SH) ise örneklemdeki
katılımcıların hatalı olarak yanlış negatif ya da yanlış pozitif olarak sınıflandırılma düzeyi ile ilgilidir (CLINLAB
2008). SH, yanlış negatif ile yanlış pozitif toplam sayısının örneklem toplam sayısına bölünmesiyle hesaplanır.
Tüm bu göstergeler, HAD Bütün Ölçeği ile alt ölçeklerinin ve GSA-12’nin, SADS ile değerlendirilen
duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücünü incelemek amacıyla hesaplanmıştır. Daha detaylı ele alınacak
olursa şu karşılaştırmalar yapılmıştır: 1) HAD Bütün
Ölçeği ve GSA-12 duygulanım bozuklukları ile karşılaştırılmıştır. Duygulanım bozuklukları yaygın bunaltı bozukluğu veya DSM majör depresyon ya da her ikisinin
de varlığını içermektedir. 2) GSA-12 DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu ile karşılaştırılmıştır.
3) HAD Depresyon ve Anksiyete Alt Ölçekleri sırasıyla
DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu ile
karşılaştırılmıştır.
BULGULAR
Bu çalışmanın amacına uygun veri sağlayan 296 hastanın tümü HAD ve GSA-12 ölçeklerini tamamlamışlar,
260 (%88) hastaya ise SADS uygulanmıştır. Farklı ölçümler üzerinden yürütülen karşılaştırmalar 255 (%72)
hastadan elde edilen verileri içermektedir.
TABLO 5. SADS İle Değerlendirilen Yaygın Bunaltı Bozukluğu (YBB) İle Karşılaştırılmış GSA-12 Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255.
Eğrinin altında
kalan alan
Güven
aralıkları
Eşik
Duyarlılık %
YBB
Yanlış -ler
Özgüllük %
Yanlış +ler
•PYG
••SH
0.73
(0.59-0.87)
≥4
66.7
15
5
79.6
49
17
21
0.73
(0.59-0.87)
≥3
66.7
15
5
79.2
50
17
22
0.70
(0.57-0.84)
≥2
73.3
15
4
67.5
78
12
32
•Pozitif Yordama Gücü.
••Sınıflamaya İlişkin Hata.
Örneklemin yanlı olup olmadığını incelemek üzere
bazı karşılaştırmalar yapılmıştır. Bu araştırmada HAD ve
GSA-12 ölçeklerini tamamlayan ve tamamlamayan hastalar ameliyat zamanında aynı ölçümler üzerinden farklılık göstermemişlerdir (p ≤ 0.01, GSA-12: T= 0.582
[343], P= 0.561; HAD Anksiyete Alt Ölçeği: T= 1.346
[343], P= 0.179; HAD Depresyon Alt Ölçeği: T= 0.756
[343], P= 0.450).
Buna ek olarak, bu araştırma kapsamında SADS uygulanan ve uygulanmayan hastalar ameliyat zamanında
HAD ve GSA-12 puanları açısından farklılık göstermemişlerdir (p ≤ 0.01, GSA-12: T= 0.877 [343] P= 0.381;
HAD Anksiyete Alt Ölçeği: T= 1.241 [343], P= 0.215;
HAD Depresyon Alt Ölçeği: T= 0.928 [343], P= 0.354).
Benzer bir şekilde, bu araştırmada SADS uygulanan ve
uygulanmayan hastalar, HAD ve GSA-12 puanları açısından farklılık göstermemişlerdir (p ≤ 0.01, GSA-12:
T= 1.509 [294], P= 0.132; HAD Anksiyete Alt Ölçeği: T=
1.773 [294], P= 0.077; HAD Depresyon Alt Ölçeği: T=
2.439 [294], P= 0.015).
Yaygınlık
Farklı ölçümlerde, klinik olarak anlamlı bunaltı ve
depresyonun yaygınlığı Tablo 1’de sunulmuştur. Genel
olarak bakıldığında, SADS puanlarına dayanarak 28
(%11) hastanın DSM majör depresyon veya yaygın
bunaltı bozukluğu olduğu belirlenmiştir. Daha detaylı olarak, 16 hastanın (%6) yaygın bunaltı bozukluğu,
22 (%8) hastanın ise majör depresyonu olduğu ortaya
çıkmıştır. HAD alt ölçeklerine göre, eşiğe bağlı olarak
bunaltı ve depresyon düzeyi, bunaltı için 45 (%15) ve
99 (%33) aralığında, depresyon için ise 16 (%5) ve 62
(%21) aralığındadır. Aynı durum HAD ölçeğinin tamamı için de geçerlidir. Eşiğe bağlı olarak, duygusal sıkıntı
düzeyi 41 (%14) ve 85 (%29) aralığındadır. GSA-12 tarafından ölçülen duygusal sıkıntı ise, eşiğe bağlı olarak
74 (%25) ve 111 (%38) aralığında değişmektedir.
Klinik görüşmeler ile HAD alt ölçeklerinin
karşılaştırılması
HAD alt ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu olan hastaları belirlemedeki gücü
ölçeklerin duyarlılığı, özgüllüğü, sınıflamaya ilişkin hata
oranları ve pozitif yordama gücü incelenerek araştırılmıştır. Bu araştırma sırasında, önerilen tüm kesme noktaları
incelenmiştir (Tablo 2 ve 3). HAD anksiyete ölçeğine
ait tüm eşikler ROC eğrisi altında “iyi” olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiş ve yeterli duyarlılık ve özgüllük düzeyleri olduğu belirlenmiştir.
Fakat pozitif yordayıcı güçlerinin düşük olması gerçek pozitiflerle karşılaştırıldığında daha çok sayıda
yanlış pozitif tanısı konulduğuna işaret etmektedir.
DSM majör depresyon ile ilgili HAD Depresyon Alt
Ölçeğine ait bulgular benzerdir, fakat Depresyon
Alt Ölçeğine ait PYG’lerinden ikisi anksiyeteye ait
PYG’lerden bir miktar daha yüksektir. Sık kullanılan
eşik değerlerinden birinin (≥ 11) denk düştüğü EAB
aralığı kabul edilemez düzeydedir.
Klinik görüşmeler ile HAD Bütün Ölçeğinin
karşılaştırılması
HAD alt ölçeklerinin duygulanım bozukluğu olan
hastaları belirlemedeki gücü ölçeğin duyarlılığı, özgüllüğü, sınıflamaya ilişkin hata oranları ve pozitif yordama
güçleri incelenerek araştırılmıştır. Bu inceleme sırasında, önerilen tüm kesme noktaları incelenmiştir (Tablo
4). HAD Bütün Ölçeğine ait eşiklerin çoğu ROC eğrisi
altında “iyi” olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiş ve yeterli duyarlılık ve özgüllük düzeyleri
olduğu tespit edilmiştir, fakat bu eşikler için daha
düşük pozitif yordama güçleri olduğu da tespit edilmiştir. Sık kullanılan eşik değerlerinden birinin (≥
19) düşük duyarlılık oranına denk düştüğü, fakat daha
yüksek özgüllük ve PYG oranları gösterdiği belirlenmiştir.
55
TABLO 6. SADS İle Değerlendirilen DSM Majör Depresyon İle Karşılaştırılmış GSA-12 Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255.
Eğrinin altında
kalan alan
Güven
aralıkları
Eşik
Duyarlılık %
DSM
Majör dep.
Yanlış -ler
Özgüllük %
Yanlış +ler
•PYG
••SH
0.80
(0.69-0.90)
≥4
77.3
22
5
82.0
42
29
18
0.79
(0.69-0.90)
≥3
77.3
22
5
81.5
43
28
19
0.73
(0.62-0.84)
≥2
77.3
22
5
69.1
72
19
30
•Pozitif Yordama Gücü.
••Sınıflamaya İlişkin Hata.
Klinik görüşmelerle GSA-12 ölçeğinin
karşılaştırılması
GSA-12’in duygulanım bozuklukları, DSM majör
depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu hastalarını belirlemedeki güçleri ölçeğin duyarlılığı, özgüllüğü, sınıflamaya ilişkin hata oranları ve pozitif yordama güçleri
incelenerek araştırılmıştır. Bu inceleme sırasında, önerilen veya kullanılan kesme noktaları olan 2 ve 4 kesme
noktalarına ilave olarak (Goldberg 1972, Nosarti ve ark.
2002), 3 kesme noktası da incelenmiştir.
Duygulanım bozuklukları
GSA-12 ölçeğine ait tüm eşikler ROC eğrisi altında
“orta” olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiştir; duyarlılık ve özgüllük düzeyleri yeterlidir;
fakat bu eşiklerin pozitif yordama güçleri düşüktür
(Tablo 4).
Yaygın bunaltı bozukluğu
Tüm eşikler ROC eğrisi altında “orta” düzeyde
olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiştir.
Sık kullanılan eşiklerden birinin (≥ 2) duyarlılığı
diğerlerinden daha yüksek fakat özgüllük düzeyi
daha düşüktür. Buna ek olarak, bu eşiklerin hepsinin
pozitif yordama güçleri düşüktür (Tablo 5).
DSM majör depresyon
GSA12’nin tüm eşikleri ROC eğrisi altında “orta”
düzeyde olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiştir. Sık kullanılan eşiklerden birinin (≥ 4) duyarlılık
düzeyi diğerleriyle aynı olmakla birlikte özgüllük düzeyi
çok daha yüksektir. Buna ek olarak, bu eşiklerin pozitif
yordama güçleri düşüktür (Tablo 6).
TARTIŞMA
SADS kullanılarak belirlenmiş duygulanım bozuk-
56
lukları (%11), DSM majör depresyon (%8) ve yaygın
bunaltı bozukluğu (%6) düzeyi genel olarak düşüktür.
HAD ve GSA-12 kullanılarak değerlendirilen duygulanım bozukluklarının düzeyi kullanılan eşiğe bağlı olarak
değişmektedir, fakat genel olarak SADS tarafından belirlenen orandan yüksektir. Özellikle, HAD alt ölçeklerinin
ve HAD Anksiyete Alt Ölçeğinde 8 ve HAD Depresyon
Alt Ölçeğinde 7 kesme noktalarının kullanılması ile bunaltı ve depresyon düzeyleri sırasıyla %28 ve %21 olarak tahmin edilmiştir. Bu düzeyler, HAD ve Rotterdam
Semptom Listesi dahil olmak üzere kendini bildirim
ölçekleri kullanarak meme kanseri hastalarını değerlendiren diğer çalışmalarda elde edilen düzeylerle benzerdir.
Bu araştırmaların bulgularına göre, bunaltı ve depresyon
düzeyleri sırasıyla %21-27% ve %14-%21 arasındaki
değişmektedir. Nosarti ve arkadaşlarının (2002) çalışmasında, HAD Anksiyete Ölçeğinde kesme noktası 8 olarak
kabul edilerek bunaltı düzeyi %21 ve HAD Depresyon
Ölçeğinde kesme noktası 7 olarak kabul edilerek depresyon düzeyi %14 olarak tahmin edilmiştir.
Bu çalışma, HAD ve GSA-12 ölçeklerinin SADS’la
belirlenen DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozuklukları olmak üzere duygulanım bozukluklarını saptamadaki gücünü incelemeyi amaçlamıştır. En uygun eşikler
konusunda karar verme sürecinde, duyarlılık ve özgüllük
arasındaki denge göz önünde bulundurularak duyarlılığa
daha fazla önem verilmiştir. Bunun nedeni, tarama sürecinde yanlış negatif sayısının mümkün olduğu kadar düşük düzeyde tutmanın önemli olduğu düşüncesidir. Aksi
takdirde, sağlık çalışanları duygusal anlamda sıkıntı içinde
olan ve psikolojik desteğe ihtiyacı olan hastaları gözden
kaçırabilirler.
HAD alt ölçekleri SADS ile karşılaştırıldığında, HAD
Anksiyete Ölçeğinde kesme noktası ≥ 8 olarak kabul
edilerek %93.3 duyarlılık ve %77.9 özgüllük oranlarına ulaşılmış, bu eşiğin yaygın bunaltı bozukluğunu belirlemek için en uygun eşik olduğu belirtilmiştir. DSM
majör depresyonun belirlenmesi ile ilgili olarak, HAD
Depresyon Ölçeğinde %77.3 duyarlılık ve %87.1 özgüllük oranlarına, ≥ 7 eşik değeri ile ulaşılmıştır. Tüm
bu bulgular, HAD alt ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğunu doğru olarak belirleyebildiğini ortaya koymuştur. Bu bulgular, örneklem
özellikleri açısından benzer fakat zaman dilimi açısından
farklılık gösteren Hall’ın (1999) çalışmasında elde edilen
bulgularla uyuşmamaktadır. Bu çalışma, ameliyatı takip
eden ilk 1 yılın sonunda görülen duygulanım bozukluklarını hedef almış, fakat Hall (1999) ameliyat dönemine odaklanmıştır. Hall ve arkadaşları (1999) ≥ 7 eşik ile
HAD Anksiyete Alt Ölçeğinin duyarlılığını %72 olarak,
HAD Depresyon Alt Ölçeğin duyarlılığını ise çok düşük
bulmuştur (37.4%); buna göre Hall ve arkadaşlarının
çalışmaları eşiğin 7 olarak belirlenmesinin depresyonun
değil, bunaltının, taranmasında uygun bir değer olduğunu ortaya koymuştur.
HAD Bütün Ölçeği duygulanım bozukluklarını genel olarak belirlemede SADS ile karşılaştırıldığında, ≥ 12
kesme noktası en uygun eşik değeri olarak belirmiştir. Bu
değerin %88.9 duyarlılık ile %80.7 özgüllük oranları olduğu görülmüştür. Bu bulgu, yaygın bunaltı bozukluğu
ve DSM majör depresyonu belirlemede HAD Anksiyete
ve Depresyon Alt Ölçeklerine ait en uygun eşik değerinin sırasıyla ≥ 8 ve ≥ 7 olduğu bulgusu ile birlikte, Razavi
ve arkadaşları (1990) tarafından belirtilen HAD Bütün
Ölçeğinin yaygın bunaltı bozukluğu ve majör depresyonu belirlemede daha etkili olduğu bulgusu ile tutarsızdır.
Bulgularımız Ibbotson ve arkadaşlarının (1994) HAD
Bütün Ölçeğinin kesin doğru eşiği ile ilgili bulguları ile
de tutarlı değildir. Bu çalışma, HAD Bütün Ölçeğinde
≥ 12 puanının duygulanım bozukluklarını belirlemek
için en uygun eşik olduğuna işaret ederken, Ibbotson ve
arkadaşları (1994), %80 duyarlılık ile en uygun eşiğin
14 olduğunu öne sürmüşlerdir. GSA-12 ölçeğinin gücü
SADS ölçeğininki ile karşılaştırıldığında, eğrinin altında
kalan alanların orta aralıkta ve HAD Bütün Ölçeği ve alt
ölçeklerinden daha düşük düzeyde olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, %77.8 duyarlılık ve %70.2 özgüllük oranları ile, en uygun eşik ≥ 2 olarak belirlenmiştir.
Yaygın bunaltı bozukluğunu belirlemede, %73.3 duyarlılık ve %67.5 özgüllük oranları ile en uygun eşiğin ≥ 2
olduğu; DSM majör depresyonu belirlemede ise %77.3
duyarlılık ve %82 özgüllük ile en uygun eşiğin ≥ 4 olduğu görülmüştür. Bu bulgular, GSA-12 ölçeğinin duygulanım bozuklukları, DSM majör depresyon ve yaygın
bunaltı bozukluğunun doğru bir şekilde belirlenmesinde tarama ölçeği olarak kullanılabileceğini, duygulanım
bozuklukları ve yaygın bunaltı bozukluğunda en uygun
kesme noktasının ≥ 2, DSM majör depresyonu belirlemede ise en uygun kesme noktasının ≥ 4 olduğunu göstermektedir. Eşiğin ≥ 2 olarak belirlenmesi, ≥ 2 ve daha
yüksek puanın klinik olarak anlamlı sıkıntıya işaret ettiği (Goldberg 1972) önerisiyle tutarlı, olmakla beraber
eşiğin ≥ 4 olarak belirlenmesi de ölçeğin meme kanseri
hastalarında kullanımı açısından uygundur (Nosarti ve
ark. 2002).
GSA-12’nin duygulanım bozukluklarını tespit etmekteki gücü Hall ve arkadaşlarının (1990) GSA-12’yi
bir tarama aracı olarak kullanılmasıyla ilgili önerilerini
doğrular niteliktedir. Bu bulgu aynı zamanda >7 kesme
noktası ile GSA-28’in tedavi edilmeyen hastalarda duygulanım bozukluklarını doğru olarak belirlemede etkili
olduğunu bildiren bir başka çalışmanın (Ibbotson ve ark.
1994) sonuçları ile de uyumludur. Diğer yandan sözü
edilen çalışmada, GSA-28’nin örneklemin tamamında,
hastalık taşımayanlarda, hastalığı durmuş olanlarda ya
da ilerleyenlerde ve tedavi altındakilerde duygulanım
bozukluklarını belirlemede etkili olmadığı bulunmuştur.
Benzer bir şekilde, hastalığın yinelenmesi ve metastaz
olanları örneklem dışında tutmuş olan, yalnız tedavilerini tamamlamış hastalarla yapılan bu çalışmada da aynı
sonuçlar elde edilmiştir.
GSA-12’nin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu dahil olmak üzere farklı tipte duygulanım
bozukluklarını belirleme gücündeki değişenlik dikkat
çekicidir. GSA-12’nin DSM majör depresyonu saptamadaki duyarlılık ve özgüllük seviyesi, yaygın bunaltı bozukluğunu belirlemedeki değerlerinden daha yüksektir.
GSA-12’yi geliştiren araştırmacılar bu ölçeğin duygusal
sıkıntıyı ölçtüğünü öne sürmüşlerdir. GSA-12 maddeleri
incelendiğinde ölçeğin bunaltı ve depresyon dahil, fakat
ağırlıklı olarak depresyon olmak üzere genel psikiyatrik
hastalık belirtilerine odaklandığı anlaşılmaktadır. Bu
nedenle, ölçeğin majör depresyonu yaygın bunaltı bozukluğuna göre daha etkili bir şekilde tespit edebilmesi
şaşırtıcı değildir.
Bu çalışmanın bulguları, GSA-12 ile HAD ölçekleri
karşılaştırıldığında, GSA-12’nin başlangıç aşamasında
meme kanseri olan hastalarda görülen duygulanım bozukluklarını HAD kadar etkili saptayamadığına işaret
etmektedir. HAD için belirlenen eğrinin altında kalan
bölgelerin “iyi” olarak tanımlan aralık arasında bulunduğu, fakat GSA-12 için bu bölgelerin “orta” düzeyde
olduğu belirlenmiştir. Buna ek olarak, GSA-12 için en
uygun eşikte (≥ 2) duyarlılığın %77.8, HAD Bütün
Ölçeği için ise en uygun eşikte (≥ 12) duyarlılığın %88.9
57
olduğu bulunmuştur. Bu bulgular psikiyatrik hastalıkları
belirlemede GSA-12’nin HAD’den daha az etkili olduğunu bildiren Le Fevre ve arkadaşlarının (1999) bulguları
ile tutarlıdır.
Bu çalışmada, GSA-12’nin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücünün daha zayıf bulunması farklı
duygulanım ölçeklerinde farklı zaman dilimleri kullanılmış olmasından kaynaklanabilir (Hall ve ark. 1999).
GSA-12 maddeleri önceki birkaç hafta içindeki duygudurumu değerlendirmekte, öte yandan HAD önceki
bir hafta içindeki duygudurumu ele almaktadır. SADS
ise şimdiki zaman da dahil olmak üzere önceki 2 hafta
içindeki duygulanımı değerlendirmektedir. Bu nedenle,
HAD ve SADS arasında GSA-12 ve SADS arasındakinden daha iyi uyum beklenir. GSA-12 (111 hasta [38%],
≥2) HAD‘dan (85 hasta [29%], ≥ 12), daha çok sayıda
duygusal problem yaşayan ama belirtileri SADS’ın hedeflediği gibi son 2 hafta içinde kaybolmuş ya da kaybolmaya başlayan hasta belirleyebilirdi. Benzer bir tablo Şimdiki Durum Muayenesi ve HAD ölçeğine bağlı
olarak diğer çalışmalarda da gözlenmiştir (Hall ve ark.
1999).
Genel olarak bakıldığında, bu çalışmada belirlenmiş
HAD ve GSA-12’ye ait en uygun eşiklerin nispeten yüksek duyarlılık düzeylerinin olması dikkat çekicidir. Yanlış
negatiflerin sayısını mümkün olduğu kadar düşük tutmak önemli olduğundan bu durum ümit vermektedir.
Fakat, yanlış pozitifler kadar önemli olan bir diğer konu
da pozitif yordama gücüdür. En uygun eşikler için, pozitif yordama güçlerinin düşük olduğu ve %12 ile %36
arasında değiştiği bulunmuştur. Diğer bir deyişle, bu
eşikler kullanılarak belirlenen vakanın gerçek vaka olarak
KAYNAKLAR
Akobeng AK (2007) Understanding diagnostic tests 3: receiver
operating characteristic curves. Acta Pediatr, 96: 644-647.
Bennett P (2000) Introduction to Clinical Health Psychology. Open
University Press: England.
Burgess C, Cornelius V, Love S ve ark. (2005) Depression and anxiety
in women with early breast cancer: five year observational cohort study.
BMJ, 330: 702-705.
Clark L, Holcombe C, Hill J ve ark. (2005) What do patients bring to
the consultation? Professional and social support in breast cancer: the role
of childhood abuse. Breast Cancer Res Treatment, 94: S276-S276.
Clark L, Holcombe C, Hill J ve ark. (2009) The perception of support
received from breast care nurses by depressed patients following a
diagnosis of breast cancer. Ann R Coll Surg Engl, 91: 43-45.
Clinlab. Parameters for studies of diagnostic accuracy. http://clinlab.
uch.edu/PathlinkData/Evidence_Based_Medicine/Dx_Parameters.htm
15.09. 2008.
58
belirlenme olasılığı da nispeten düşüktür. Bunun anlamı,
gerçekte var olandan daha çok sayıda hastanın depresyonda olduğu ya da bunaltı yaşadığı belirlenme olasılığı
yüksek olduğu ve bu durumun da klinik alanda çalışan
profesyonellerin yükünü arttıracağıdır. Bu durum, SADS
tarafından az sayıda hastanın depresyonda olduğu ya da
bunaltı yaşadığı belirlenmiş olmasından kaynaklanıyor
olabilir.
Ayrıca, bu araştırmada, İngiltere’de aynı bölge içindeki iki hastanede yer alan 1 yıl öncesinde ameliyat (mastektomi veya geniş lokal eksizyon) geçirmiş meme kanseri hastaları ile çalışmıştır. Metastazı olan ya da hastalığı
yinelenen hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Kültürel
ve klinik farklılıklar bu çalışmanın bulgularının genellenebilirliğini azaltmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları
metastaz ya da hastalığın yinelenmesi ile karşılaşan hastalara, ya da İngiltere’nin başka bölgelerinde tedavi gören
ve dünyadaki bütün meme kanseri hastalarına genellenemeyebilir. Aynı şekilde, bulguların diğer kültürlerdeki
hastalara da genellenmesi mümkün olmayacaktır.
Sonuç olarak, çalışmanın sınırlılıkları göz önünde
bulundurularak, HAD Bütün Ölçeği ve alt ölçekleri
klinik ortamlarda meme kanseri hastalarında duygulanım bozukluklarını belirlemek amacıyla bir tarama aracı
olarak kullanabilir. HAD Bütün Ölçeğinin eşiği ≥ 12,
Depresyon ve Anksiyete Alt Ölçeklerinin eşikleri ise sırasıyla ≥ 7 ve 8 olmalıdır. GSA-12 de bir tarama aracı
olarak, duygulanım bozuklukları, yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonu saptamada kullanılabilir. GSA-12’ye ait eşiklerse duygulanım bozuklukları ve
yaygın bunaltı bozukluğu için ≥ 2, DSM majör depresyon için ise ≥ 4 olmalıdır.
Endicott J, Spitzer RL (1978) A diagnostic interview: the Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 35: 837-844.
Fallowfield L, Hall A, Maguire P ve ark. (1990) Psychological outcomes
of different treatment policies in women with early breast cancer outside
a clinical trial. BMJ, 301: 575-580.
Fawcett T (2006) An introduction to ROC Analysis. Patterns Letters
Recognition, 27: 861-874.
Feighner JP, Robins E, Guze SB ve ark. (1972) Diagnostic criteria for
use in psychiatric research. Arch Gen Psychiat, 26: 57-63.
Goldberg DP (1972) The detection of psychiatric illness by
questionnaire. London: Oxford University Press.
Goldberg DP, Hillier VF (1979) A scale version of the General
Health Questionnaire. Psychol Med, 9: 139-145.
Goldberg JA, Scott RN, Davidson PM ve ark. (1992) Psychological
morbidity in the first year after breast surgery. Eur J Surg Oncol, 18: 327331.
Hall A, Hern A, Fallowfield L ve ark. (1999) Are we using appropriate
self- report questionnaires for detecting anxiety and depression in women
with early breast cancer? EJC, 35: 79-85.
Ibbotson T, Maguire P, Selby P ve ark. (1994) Screening for anxiety
and depression in cancer patients: the effects of disease and treatment.
EJC, 30A: 37-40.
Le Fevre P, Devereux J, Smith S ve ark. (1999) Screening for
psychiatric illness in the palliative care inpatient setting: a comparison
between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the General
Health Questionnaire-12. Palliat Med, 13: 399-407.
Maguire P (1985) Barriers to psychological care of the dying. Br Med
J, 291: 1711-1713.
Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. (1996) Measuring the
meaning of life for patients with incurable cancer: the Life Evaluation
Questionnaire (LEQ). EJC, 32A:, 755-760.
Salmon P, Hill J, Krespi R ve ark. (2006) The role of child abuse and
age in vulnerability to emotional problems after surgery for breast cancer.
EJC, 42: 2517-2523.
Salmon P, Holcombe C, Clark L ve ark. (2007) Relationships with
clinical staff after a diagnosis of breast cancer are associated with
patients’ experience of care and abuse in childhood. J Psychosom Res,
63: 255-262.
Medcalc, ROC curve analysis: introduction. http://www.medcalc.be
manual/roc.php 10.01.2008.
Spitzer RL, Endicott J, Robins E ve ark. (1975) Preliminary Report
of the Reliability of Research Diagnostic Criteria (RDC) Applied to
Psychiatric case Records. Ravens Press.
Nosarti C, Roberts JV, Crayford T ve ark. (2002) Early psychological
adjustment in breast cancer patients: A prospective study. J Psychosom
Res, 53: 1123-1130.
Walter SD (2005) The partial area under the summary ROC curve.
Stat Med, 24: 2025-2040.
Razavi D, Delvaux N, Farvacques C ve ark. (1990) Screening for
adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients.
Br J Psychiatry, 156: 79-83.
Salmon P (2000) Psychology of medicine and surgery: a guide for
psychologists, counsellors, nurses and doctors. John Wiley and Sons Ltd:
UK.
White CA, Macleod U (2002) ABC of psychological medicine: cancer.
BMJ, 325: 377-382.
Williams JBW, Spitzer RL (1982) Research diagnostic criteria and
DSM-III. Archives of General Psychiatry, 39: 1283-1289.
Zigmond AS, Snaith RP (1983) Hospital Anxiety and Depression
Scale. Acta Psychiatr Scand, 67: 361-370.
59