01 kunye yeni - Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi
advertisement
Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012-3, Sayfa 96-100 ENDOMETR‹AL ADENOKARS‹NOMA VE KOLON KANSER‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹: POZ‹TRON EM‹SYON TOMOGRAF‹S‹ ‹LE PREOPERAT‹F TANI ALAN B‹R OLGU Dr. F›rat Tülek1, Dr. Korhan Kahraman1, Dr. Salih Taflk›n1, Dr Elgin Ozkan2, Dr. F›rat Ortaç1 ÖZET ABSTRACT Endometrium ve kolon karsinomlar›n›n birlikteli¤i oldukca nadir olup, s›kl›kla Lynch sendromu ile iliflkilidir. Burada, endometrial adenokarsinom tan›s› alm›fl ve kolon tümörüne iliflkin herhangi bir semptomu olmayan 47 yafl›nda bir hasta sunulmufltur. Preoperatif Flor-18 Florodeoksiglukoz (F18-FDG) positron emisyon tomografisi/bilgisayarl› tomografi (PET/BT) görüntülemesi çekumda bir tümör varl›¤›n› ortaya koymufltur. Kitleden yap›lan kolonoskopik biyopsi sonucu bir kolon adenokarsinomunu a盤a ç›kard›. Takiben endometrium ve kolon tümörü için cerrahi yap›ld›. Patolojik inceleme preoperatif tan›lar› do¤rulad›. Gözden geçirilmifl Bethesda K›lavuzlar›na göre 50 yafl›ndan önce saptanan endometrium kanserlerinde Lynch sendromu ak›lda tutulmal› ve buna yönelik incelemeler yap›lmal›d›r. Bu tip hastalarda, endometrium adenokarsinomuna efllik eden kolon tümörlerinin preoperatif dönemde saptanmas›nda F18-FDG PET/BT de¤erli bir tan›sal yöntem gibi gözükmektedir. Co-existence of endometrial and colon carcinoma is a quite rare clinical entity and is frequently associated with Lynch syndrome. In here, a 47-year-old woman, without any symptoms of colon tumor was presented with diagnosis of endometrial adenocarcinoma. The preoperative Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose (F18-FDG) positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) revealed a tumor in the cecum. Colonoscopic biopsy of the mass revealed adencocarcinoma of the colon. Subsequently surgical procedure for endometrial and colon cancer was performed. Preoperative diagnosis was confirmed by the final pathologic analysis. According to Revised Bethesda Guidelines in endometrial carcinomas occurring before age 50, Lynch syndrome should be kept in mind and genetic analysis should be performed for this syndrome. In such patients F18-FDG PET/CT seems to be a valuable diagnostic tool for detecting a colon tumor accompanying endometrial carcinoma preoperatively. Anahtar Kelimeler: Endometrium Kanseri; Lynch Sendromu; Pozitron Emisyon Tomografi. Key Words: Endometrium Cancer; Lynch Syndrome; Positron Emission Tomography. G‹R‹fi dar› kal›tsald›r ve bunlar›n da büyük ço¤unlu¤u, otozomal dominant kal›t›ml› ve tümör süpresör gen ya da proto-onkogen mutasyonuna ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Otozomal dominant kal›t›ml› Lynch sendromu (herediter non-polipozis kolorektal kanser; HNPCC) bunlardan biri olup, tüm kolorektal karsinom olgular›n›n %2-3’ünde bulunmaktad›r. Bu sendromda, kolonda polip zemini olmaks›z›n kolon kanseri geliflmektedir ve yaflam boyu kolorektal kanser Endometrial karsinoma, geliflmifl ülkelerde en s›k görülen jinekolojik malign neoplazidir. Ortalama görülme yafl› yaklafl›k 60 olup, 40 yafl alt›nda görülme oran› ise %1 kadar düflüktür. En s›k görülen histolojik tip endometrioid adenokarsinom’dur ve bu tip, tüm endometrial kanserlerin %80’ini oluflturur (1). Endometrium kanser olgular›n›n yaklafl›k %5-10 ka- Gelifl tarihi: 31/10/2011 Kabul tarihi: 15/11/2011 1Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ANKARA 2Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p Anabilim Dal›, ANKARA ‹letiflim: Dr. F›rat Tülek Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› 06100 Cebeci, ANKARA Tel: 0 312 595 64 05/5306084874 E-Posta: firattulek@yahoo.com 96 ENDOMETR‹AL ADENOKARS‹NOMA VE KOLON KANSER‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹: POZ‹TRON EM‹SYON TOMOGRAF‹S‹ ‹LE PREOPERAT‹F TANI ALAN B‹R OLGU geliflme riski %80’dir. Bunun yan› s›ra baflta endometrium kanseri olmak üzere over, mide, biliyer trakt, üriner traktus ve ince ba¤›rsak kanser riskleri de artm›flt›r (2). Lynch sendromlu kad›nlarda endometrium kanseri, ilk prezentasyon flekli olabilir. Tüm endometrium kanser olgular›n›n %2’sinin Lynch sendromu ile birlikte oldu¤u bildirilmifltir (3). Pozitron emisyon tomografi (PET) dokular›n metabolik fonksiyonu hakk›nda bilgi veren moleküler görüntüleme yöntemidir. Günümüzde onkoloji alan›nda s›kça kullan›lmaktad›r. Jinekolojik maligniteler için kullan›m alanlar› ise bafll›ca; tedavi öncesi, hastal›k yayg›nl›¤›n›n saptanmas› ve cerrahi sonras› rekürrenslerin belirlenmesi olarak özetlenebilir. Bu amaçla en s›k kullan›lan görüntüleme ajan› glukoz metabolizmas›n› gösteren, F18 ile ba¤l› fluorodeoksiglukoz (FDG)’dur. Glukoz kullan›m› ve metabolizmas› artm›fl tüm dokular normal dokulara oranla artm›fl FDG birikimi gösterir. FDG PET görüntüleme s›ras›nda primer hastal›k d›fl›nda insidental olarak saptanan ikincil odaklar görülebilmektedir (4,5). Bu olguda, endometrial adenokarsinom tan›s› alan ve preoperatif F18-FDG PET/BT incelemesinde insidental olarak kolon tümörü saptanan 47 yafl›nda bir olgu sunulmufltur. OLGU 47 yafl›nda, gravida 4, parite 3, iki y›ld›r menapozda olan hasta, uterin kanama flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. Transvajinal ultrasonografi de endometrium çift duvar kal›nl›¤› 11 mm ve düzensiz görünümdeydi. Hastaya, postmenopozal kanama nedeniyle genel anestezi alt›nda tan›sal probe küretaj yap›ld›. Küretaj materyalinin histopatolojik tan›s› endometrioid tipte adenokarsinomdu. Özgeçmiflinde, 12 y›ld›r ilaçla kontrol alt›nda arteriyel hipertansiyonu ve diabetes mellitus (Tip II) mevcuttu. Bimanuel pelvik muayenede, uterus normal büyüklükte ve ele gelen kitle saptanmad›. Sistemik muayene, rutin hematolojik ve biyokimyasal de¤erlendirmeler ve akci¤er radyografisi normaldi. Hastaya, klini¤imizde yürütülmekte olan bir akademik tez çal›flmas› kapsam›nda F18-FDG PET/BT görüntüleme çal›flmas› yap›ld› ve bu incelemenin sonucunda (Resim 1); uterus orta kesiminde ve ç›kan kolonda barsak duvar›na uyan alanda patolojik F18-FDG tutulumlar› saptand›. SUV de¤erleri uterin lezyon için; SUVmax:12.4 kolondaki kitle için; SUVmax:16.0 idi. Bunun üzerine 97 hastaya kolonoskopi incelemesi yap›ld›. Kolonoskopide, çekumda 3x4 cm çapl› tümoral kitle varl›¤› izlendi (Resim 2) ve kitleden al›nan biyopsi sonucu kolon adenokarsinomu olarak rapor edildi. Bu tan›lar›n do¤rultusunda hastaya, endometrium kanseri ve kolon kanseri için; bat›n y›kama sitolojisi, total abdominal histerektomi, bilateral salpingo-ooferektomi, bilateral pelvik-paraaortik lenf nodu disseksiyonu, sa¤ hemikolektomi, uç-uca barsak anastomozu, total infrakolik omentektomi, barsak mezosundan lenf nodu biopsisini kapsayan cerrahi prosedürler uyguland›. Patolojik inceleme sonucu, myometrial invazyonu < %50 olan, Grade 1 endometrioid tip endometrial karsinom ve iyi differansiye kolon adenokarsinomu olarak rapor edildi. Kolon rezeksiyon s›n›rlar› hastal›k için negatifdi. Hastaya herhangi bir adjuvan tedavi planlanmad› ve postoperatif dönemini sorunsuz tamamlayan hasta, postoperatif 13. günde taburcu edildi. TARTIfiMA Endometrium ve kolon kanserlerinin efl zamanl› olarak en s›k görüldükleri durum Lynch sendromudur. Lynch sendromlu kad›nlarda kolarda kolorektal kanserlerin ve endometrium kanserinin birlikte görülme riski yaklafl›k %60’d›r (6). Lynch sendromu DNA mismatch onar›m genlerindeki defektler sonucunda, çok say›da kanser geliflimi ile ortaya ç›kan oto- fiekil 1–Koronal BT, PET ve Füzyon (PET/BT) görüntülerinde uterus orta kesiminde patolojik 18F-FDG tutulumu (SUVmax: 12.4) ve ç›kan kolonda barsak duvar›na uyan alanda patolojik 18F-FDG tutulumu (SUVmax:16.0). 98 TÜLEK ve Ark. zomal dominant kal›t›mla geçifl gösteren bir sendromdur. Lynch sendromu ile en s›k iliflkilendirilen mismatch onar›m genleri MLH1, MSH2, MSH6, ve PMS2’dir. Bu genlerdeki germline mutasyonlar›n araflt›r›lmas› ile etkilenmemifl tafl›y›c›lar tespit edilebilir. Etkilenmifl bireylerde ise öncelikle kolon karsinom dokusu örne¤inde mismatch onar›m genlerindeki ekspresyonunun saptanmas› için mikrosatellit instabilite testi uygulanmal› ya da immünhistokimyasal analiz (MSH2/MLH1 germline test) yap›lmal›d›r (7). Lynch sendromunda ortaya ç›kan endometrium kanserleri, herediter olmayan endometrium kanserlerine göre daha erken yafllarda tan› almaktad›r (46-54 yafl) (8,9). Di¤er yandan sporadik olgularda oldu¤u gibi tan› an›nda hastal›k s›kl›kla erken evrededir. Bu sendromda görülen kolon kanserlerinin ortalama tan› alma yafl› 48’dir ve tümörlerin yaklafl›k ? ‘ü splenik fleksuran›n proksimalindedir ve olgular›n %10’unda senkron ya da metakron tümörler bulunmaktad›r (10). Lynch sendromunda genetik tarama yap›lacak hedef populasyonu belirlemek için Amsterdam (11) ve Bethesda (7) kriterleri gelifltirilmifltir. Genel olarak, erken bafllang›çl› kolon, endometrium kanserleri ya da over, mide, hepatobiliyer, ince barsak, tranzisyonel hücreli karsinomlar gibi Lynch sendromu ile iliflkili di¤er kanserlerin birden fazla aile üyesinde ortaya ç›kmas› durumunda aile için genetik aç›dan ileri inceleme gerekmektedir. Lynch sendromu olan bir kad›n, 20- 25 yafllar› aras›nda ya da tan› esnas›nda en genç olan akrabas›n›n tan› ald›¤› yafltan 10 y›l önce kolonoskopi ile tetkik edilmeli ve kolonoskopi 1-2 y›ll›k aral›klarla tekrar edilmelidir (12). Endometrial kanser aç›s›ndan ultrasonografi ya da biyopsi ile y›ll›k tarama düflünülebilse de bu yaklafl›m›n endometrial kanser riskini azaltt›¤›na dair veri bulunmamaktad›r. Ancak herhangi bir anormal kanama olmas› durumunda derhal inceleme yap›lmal›d›r (12). Lynch sendromlu hastalarda, fertilitesini tamamlam›fl ve fertilite arzusunun mutlak olarak bulunmamas› kayd›yla, profilaktik olarak histerektomi yap›labilir. Over kanseri görülme oran› %9’lara ulaflt›¤› için bu olgulara bilateral salpingo-ooferektominin de eklenmesi önerilmektedir (13,14). Di¤er onkolojik hastal›klarda oldu¤u gibi jinekolojik kanserlerin görüntülenmesinde de PET kullan›m› önem kazanmaktad›r. PET görüntülemedeki amaç, tümör taraf›ndan tutulan biyolojik ajanlarla fiekil 2–Çekumda 3x4x3 cm ölçülerinde tümoral lezyon. morfolojik de¤ifliklikler ortaya ç›kmadan önce oluflan metabolik de¤iflikliklerin saptanmas›d›r. PET fonksiyonel görüntüleme için kullan›lan en yeni yöntem olup, bilgisayarl› tomografi ile kombine edilen sistemlerde (PET/BT) baflar› oran›n›n daha da artt›¤› gözlenmektedir. Günümüzde PET görüntülemede en çok (%95) glukoz metabolizmas›n› gösteren F18 ile ba¤l› fluorodeoksiglukoz (FDG) kullan›lmaktad›r. FDG, glukoz gibi hücre membran›ndan geçerek hekzokinaz enzimi ile FDG-6-fosfat’a fosforilize edilir, ancak bu kademeden sonra katabolize edilemez ve hücrede birikir. Glukoz kullan›m› ve metabolizmas› artm›fl dokular (malign dokular gibi) normal dokulara oranla artm›fl FDG birikimi gösterir. Endometrium kanserinde PET’in kullan›m›na yönelik literatür verisi s›n›rl›d›r. Bununla birlikte preoperatif PET çal›flmas›n›n endometrium kanseri olgular›nda ekstaruterin yay›l›m›n ve lenf nodu tutulumunun de¤erlendirilmesinde oldukça mant›kl› bir tan›sal yöntem olabilece¤i öne sürülmektedir (15-17). Preoperatif PET/BT yap›lan olgumuzda, ekstrauterin yay›l›m ve/veya lenf nodu tutulumu izlenmemesine ra¤men kolonda insidental olarak saptanan tümör oda¤› ortaya konmufltur. F18-FDG PET/BT görüntüleme s›ras›nda primer hastal›k d›fl›nda insidental olarak saptanan ikincil odaklar nadir de¤ildir. Sonuç olarak, özellikle 50 yafl›n alt›nda tan› alan endometrium kanseri olgular›nda Lynch sendromu ak›lda tutulmal›d›r. Bu hastalarda endometrium kanserine efllik etmesi muhtemel bir kolo-rektal tümörün saptanmas›nda F18-FDG PET/BT de¤erli bir tan›sal yöntem gibi gözükmektedir. ENDOMETR‹AL ADENOKARS‹NOMA VE KOLON KANSER‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹: POZ‹TRON EM‹SYON TOMOGRAF‹S‹ ‹LE PREOPERAT‹F TANI ALAN B‹R OLGU KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Maxwell GL, Berchuck A. Biology and genetics. In:Berek JS,Hacker NF Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkins; 2005:3-42 Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD, et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch gene mutations. Hum Mol Genet 1997; 6:105-110. Hampel H, Frankel W, Panescu J, et al. Screening for Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) among endometrial cancer patients. Cancer Res 2006; 66:7810–17. Peng J, He Y, Xu J, et al. Detection of incidental colorectal tumours with (18) F-labelled 2-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography/computed tomography scans: results of a prospective study. Colorectal Dis. 2011;13:374-78. Suga T, Nakamoto Y, Saga T. Clinical value of FDGPET for preoperative evaluation of endometrial cancer. Ann Nucl Med. 2011;25:269-75. Huang M, Sun C, Boyd-Rogers S. Prospective study of combined colon and endometrial cancer screening in women with lynch syndrome: a patient-centered approach. J Oncol Pract. 2011;7:43–47. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004;96:261–68. Stoffel E, Mukherjee B, Raymond VM, et al.. Calculation of Risk of Colorectal and Endometrial Cancer Among Patients With Lynch Syndrome. Gastroenterology 2009;137:1621–27 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 99 Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med. 2006;354:261-69. Lynch HT, Symrk TC, Watson P, et al. Genetics,natural history,tumor spectrum,and pathology of hereditary nonpolyposis colorectal cancer:an updated review. Gastroenterology.1993;104:1535-49 Vasen HF, Watson P, Mecklin J-P, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999;116:1453–56. Society of Surgical Oncology Position Statement on Prophylactic Mastectomy.Updated March 2007. Available at http:// www.surgonc.org.Accessed 2008. Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006;354:261–69. Bertagnolli M, Miedema B, Redston M, et al. Sentinel node staging of resectable colon cancer: results of a multicenter study. Ann Surg 2004;240:624-28. Suga T,Nakamoto Y, Saga T.Clinical value of FDG-PET for preoperative evaluation of endometrial cancer. Ann Nucl Med.2011: 25:269–75 Lai CH, Yen TC, Chang TC. Positron emission tomography imaging for gynecologic malignancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:37-41. Yen TC, Lai CH. Positron emission tomography in gynecologic cancer. Semin Nucl Med.2006;36:93-104.