Nokardiya`ya Bağlı Selülit Benzeri Deri Tutulumu: Bir Olgu Sunumu

Nokardiya’ya Bağlı Selülit
T AD
OLGU SUNUMU
Nokardiya’ya Bağlı Selülit Benzeri Deri Tutulumu:
Bir Olgu Sunumu
Cutaneous Nocardiosis Mimicking Cellulitis:
A Case Report
Tuba Dal¹, Mehmet Sinan Dal², Derya Uçmak³
1
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır
3
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır
Özet
Nokardiyalar; aerobik, kısmen asit-fast, boncuk şeklinde, dallanan filamanlar oluşturan Gram-pozitif
basillerdir. Nocardia türleri ile oluşan enfeksiyon nokardiyoz olarak adlandırılır. Nokardiyoz sıklıkla immün
sistemi baskılanmış hastalarda görülen, nadir, hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Bu enfeksiyon akut veya
kronik, genellikle dissemine, süpüratif veya granülomatözdür. Nokardiya türleri genellikle immünsuprese
hastalarda, bazen de immünkompetan bireylerde pnömoni, deri, Merkezi Sinir Sistemi (MSS) enfeksiyonlarına
neden olurlar. N. asteroides en yaygın insan patojeni olup genellikle akciğer enfeksiyonuna ve dissemine
enfeksiyona neden olur. N. brasiliensis ise sıklıkla deri enfeksiyonu etkenidir. Bizim olgumuz; sağ alt
ekstremitede selülit ile başvuran, immünkompetan bir hastadır. Hastanın alt ekstremitesindeki lezyondan
debridman ile alınan materyalden yapılan mikrobiyolojik kültürde Nocardia asteroides üredi. Hasta
trimetoprim-sülfametoksazol ile başarılı şekilde tedavi edildi. Sunulan olgu ile selülit veya piyojenik
enfeksiyonların ayırıcı tanısında nokardiyozun da düşünülmesi gerektiğini vurgulamak istedik.
Anahtar Kelimeler: Nocardia asteroides, selülit, trimetoprim-sülfametoksazol
Abstract
Nocardia are aerobic, partially acid-fast, beaded, branching, gram-positive bacilli. Infection with Nocardia
species is called nocardiosis. Nocardiosis is a rare, life-threatening infection, which is most commonly
encountered in immunocompromised patients. It is an acute or chronic, often disseminated, suppurative or
granulomatous infection. Nocardia species usually causes pneumonia, skin and central nerves system infections
in immunocompromised patients and some times in immunocompetent people. Nocardia asteroides is the most
common human pathogen; it usually causes pulmonary and disseminated infection. Nocardia brasiliensis most
commonly causes skin infection. We present a case of an immunocompetent who presented with cellulitis of the
right lower extremity. Cultures from the surgical specimen from the debridement of his lower extremity grew N.
asteroides. The patient was treated successfully with trimethoprim-sulfamethoxazole. It also emphasizes that
nocardial infection should be considered in the differential diagnosis of lesions suggestive of cellulitis or the
other pyogenic infections.
Key Words: Nocardia asteroides, cellulitis, trimethoprim-sulfamethoxazole
Yazışma Adresi:
Dr. Tuba Dal
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı, Diyarbakır
E-mail: tuba_dal@yahoo.com
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):26-29
N
okardiyoz; aerobik aktinomiçeslerin neden
olduğu,
sıklıkla
bağışıklık
sistemi
baskılanmış hastalarda, özellikle hücresel
bağışıklık yetersizliği olanlarda görülen lokal veya
sistemik seyirli bir enfeksiyon hastalığıdır.
Özellikle Acquired Immunodeficiency Syndrome
(AIDS), kronik akciğer hastalığı, karaciğer sirozu,
maligniteler, organ transplantasyonları, cerrahi
26
Dal ve ark.
uygulamalar, travmalar, kortikosteroid veya
immünsupressif ilaç kullanımı nokardiyoz için risk
faktörleridir. Diğer taraftan altta yatan herhangi bir
hastalığı
olmayanlarda
da
nokardiyoza
rastlanabilmektedir (1).
Nokardiyalar; aerobik, Gram-pozitif, aside direçli
boyama ile zayıf boyanan bakteriler olup toprakta,
suda ve havada yaygın olarak bulunurlar.
İnsanlarda enfeksiyonlardan en sık izole edilen tür
N. asteroides olup N. farcinica, N. nova, N.
transvalensis,
N.
brasiliensis
ve
N.
pseudobrasiliensis patojen olan diğer türlerdir (1).
Nokardiyoz tüm yaş gruplarında özellikle de 2060
yaşları
arasında
görülür.
Nokardiya
enfeksiyonları erkeklerde kadınlara oranla daha
sıktır. Nokardiya türleri en sık olarak akciğerlere
(%40), ikinci sıklıkta ise deriye ve yumuşak
dokulara (%25) yerleşirler (1). İnsan normal
florasında bulunmamaları nedeniyle steril vücut
sıvılarından veya dokulardan izole edildiklerinde
sıklıkla
enfeksiyon
etkenidirler.
Nadiren
nozokomiyal enfeksiyonlara neden oldukları
bildirilen yayınlar mevcuttur (1). Yıllık nokardiyoz
olgusu sayısı Fransa’da 150-200 ve Amerika
Birleşik
Devletleri’nde
500-1.000
arasında
değişmektedir (2,3). Literatürde bildirilen birçok
nokardiyoz olgusu bulunmakla birlikte bu
enfeksiyonun tanısının zorluğu nedeniyle, insidansı
ile ilgili kesin veri bildirimi oldukça zordur. Altta
yatan hastalıkların varlığı nokardiyoz için
hazırlayıcı faktör olmasına rağmen yapılan
çalışmalarda altta yatan herhangi bir hastalığı
olmayanlarda da Nocardia türlerine bağlı
enfeksiyon
oranlarının
%39-58
gibi
azımsanamayacak değerlerde olduğu görülmektedir
(4,5). Son yıllarda artan AIDS vakaları ile birlikte
özellikle akciğer ve beyin nokardiyozu insidansları
da artış göstermiştir (6). Primer deri ve yumuşak
doku nokardiyozu genellikle travma veya cerrahi
girişimlerden
sonra
görülür.
Nokardiyoz
olgularının dörtte biri deri tutulumu ile karşımıza
çıkar. Sıklıkla etken N. brasiliensis olmakla
birlikte diğer patojenik türler de etken olabilir (1).
Nokardiya türlerinin tanımlanması; solunum
sekresyonları, deri biyopsileri, aspirasyon sıvıları,
beyin omurilik sıvısı ve kan gibi hasta örneklerinin
mikroskopik olarak incelenmesi ve mikrobiyolojik
kültür yardımıyla yapılmaktadır. İdentifikasyonda
geleneksel
biyokimyasal
yöntemler
dışında
Microscan RAI/HNID panelleri, ID 32C maya
identifikasyon sistemleri, APİ 20C gibi yarı
otomatize ve otomatize yöntemler ve moleküler
yöntemler
(PCR
ve
16S
rRNA)
kullanılabilmektedir (6).
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):26-29
Olgu Sunumu
Kırk altı yaşında, herhangi bir travma öyküsü
bulunmayan bayan hasta iki haftadır devam eden
sağ bacağında ağrı, yanma, şişlik şikayetleri ile
hastanemize başvurdu. Yapılan fizik muayesinde
sağ alt bacağında ısı artışı, eritem ve ödem
oluşumu ile karakterize selülit benzeri lezyon ve
abse gözlendi. Hastaya selülit tanısıyla oral olarak
3x1, 1 milyon IU/gün dozunda 10 gün süreyle
benzatin fenoksi metilpenisilin başlandı. Hasta iki
haftalık tedavi süresinin sonunda bacağındaki
şikâyetlerinin
geçmemesi
üzerine
tekrar
hastanemize başvurdu. Fizik muayenede selülit
benzeri klinik tablonun devam ettiği görüldü.
Hastanın bacağındaki abseden alınan drenaj
materyali mikrobiyolojik kültür ve antibiyotik
duyarlılık testi için mikrobiyoloji laboratuarına
gönderildi.
Abse materyalinin mikroskobik incelemesinde
Gram-pozitif dallanan filamanlara rastlandı.
Modifiye Kinyoun ile yapılan boyamalarda da aside
dirençli, dallanan filamanlar oluşturan basiller
görüldü. Abse materyalinden; koyun kanlı agar,
McConkey agar, çikolata agar, sabouraud dextroz
agar ve lewenstein jensen besiyerlerine ekim
yapıldı. Beş günlük inkübasyonun sonunda agar
plaklarının yüzeyinde; yüzeyden yukarı doğru
büyüyen, ortası ince aeriyel miçelyumlu, tebeşir
beyazı renginde, pamuk yumağı şeklinde tipik
koloniler üredi. Lewenstein jensen besiyeri
yüzeyinde de beyaz-sarı renkte, pamuksu koloniler
görüldü. İzole edilen saf kolonilerin Nocardia
türlerine ait olduğu düşünülerek tür düzeyinde
identifikasyon için biyokimyasal reaksiyonları
araştırıldı. Katalaz pozitif, oksidaz negatif özellik
gösteren bakteri; üre (BBL; Becton Dickinson
Microbiology Systems, Cockeysville, Md.),
asetamid (BBL), sitrat besiyerlerine (BBL) ekildi.
İki hafta süreyle 35°C’de inkübasyondan sonra üre,
sitrat ve asetamid reaksiyonları negatif olarak
belirlendi.
Lizozim direncini belirlemek için 4 damla 0.5 Mc
Farland yoğunluğunda bakteri süspansiyonları
hazırlandı. Lizozim içeren ve lizozim içermeyen
gliserol besiyerine (BBL; Becton Dickinson
Microbiology Systems, Cockeysville, Md.) ekim
yapılarak bir hafta süreyle 35° C’de inkübe edildi.
Bakteri lizozime dirençli olarak bulundu.
Bakterinin jelatini hidrolize edip etmediğini
görmek için kültürlerden alınan örneklerden iğne
öze ile dik olarak jelatinli besiyerlerine ekim
yapıldı. Tüpler 37°C’de 15 gün süreyle inkübe
edildi. İnkübasyon süresinin sonunda kontrollerle
birlikte +4°C’de 1-2 saat daha bırakılıp oda ısısına
27
Nokardiya’ya Bağlı Selülit
OLGU SUNUMU
çıkartıldı. İzole edilen mikroorganizmanın jelatini
hidrolize etmediği gözlendi. Bakterinin diğer
biyokimyasal reaksiyonları ise Deanna L. ve
arkadaşlarının önerileri doğrultusunda API 20C
AUX Sistemi (BioMerieux, Hazelwood, Mo.) ile
test edildi. Bunun için distile suda hazırlanan 2 Mc
Farland yoğunluğundaki bakteri süspansiyonu
kullanıldı
ve
üretici
firmanın
önerileri
doğrultusunda çalışıldı. API 20C AUX Sistem kiti
iki hafta 35°C’de nemli ortamda inkübe edildikten
sonra sonuçlar okundu ve değerlendirildi (Tablo 1)
(6). Yapılan çalışmalar sonucunda izole edilen
bakteri Nocardia asteroides olarak identifiye
edildi. Hazırlanan 0.5 Mc Farland yoğunluğundaki
homojen bakteri süspansiyonu Mueller Hinton
Agar plaklarına yoğun ekim yapılarak Kirby-Bauer
Disk Difüzyon yöntemi ile; gentamisin, tobramisin,
amikasin, eritromisin, siprofloksasin, trimetoprimsülfametoksazol
içeren
antibiyotik
diskleri
kullanılarak antibiyotik duyarlılık sonuçları
belirlendi. Mueller Hinton Agar plaklarının
37°C’de iki hafta süreyle inkübasyonunun ardından
bütün antibiyotik disklerinin çevresinde >20 mm
duyarlılık zonunun oluştuğu tespit edildi.
Duyarlılık zon çapı sonuçları klinisyene bildirildi.
Hasta, bir ay süreyle oral olarak 5-10 µg/kg
dozunda trimetoprim-sülfametoksazol tedavisi
sonunda iyileşti.
Tartışma
Nokardiyoz
sıklıkla
bağışıklık
sistemi
baskılanmış hastalarda bazen de immünkompetan
bireylerde akciğer, deri, beyin ve diğer organ
tutulumlarıyla karakterizedir. Deri nokardiyozu
dissemine enfeksiyonlarla birlikte veya tek başına
bulunabilmektedir. Sunulan olguda da olduğu gibi
deri nokardiyozunun kliniği diğer piyojenik
enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları, eritema
nodozum ile karışabildiğinden bu enfeksiyonun
tanısı klinisyenlerin gözünden kaçmaktadır (8).
Literatürde;
immünkompetan
bir
hastada
sporotrikoid patern gösteren bir N. asteroides
olgusu ile immünkompromize bir hastada selülit ve
eritema nodozuma benzer bir N. asteroides
olgusuna ait bildirimler mevcuttur (7,8). Ayrıca
2001 yılında sistemik lupus eritematozisin deri
leyonlarını taklit eden bir olgu da bildirilmiştir (9).
Sunulan olgunun kliniği selülit tablosuna benzerlik
gösterdiğinden hastaya ilk olarak penisilin tedavisi
başlanmış
iyileşme
olmaması
üzerine
mikrobiyolojik kültür ve antibiyotik duyarlılık testi
isteminde bulunulmuştur.
Nokardiya türlerinin tanısında kültür ve
mikrobiyolojik incelemenin önemi büyüktür.
Mikroskobik incelemesinde dallanan filamanlar
görülen bu bakteriler, aynı özelliği gösteren diğer
bakterilerden; mikroskobik boyanma özellikleri,
üreme
koşulları,
koloni
morfolojileri
ve
biyokimyasal özellikleri ile ayrılırlar. Dallanan
filamanlar
oluşturan
mikroorganizmalardan;
aktinomiçesler anaerop ortamda üreyebilmekte,
streptomiçesler
ise
aside
dirençli
boyanmamaktadır. Ayrıca nokardiyaların agar plak
besiyerlerinde yüzeye doğru uzanan aeriyel hifler
oluşturmaları
atipik
mikobakterilerden
ayrımlarında önemlidir (1). Nokardiyalar geç
üreyen
mikroorganizmalar
olduğundan
mikrobiyolojik kültürlerinin inkübasyonu bir aya
kadar uzatılmalıdır. Bunun için nokardiya
enfeksiyonu düşünülen olgularda klinisyenin ön
tanı belirterek laboratuarı uyarmasında fayda vardır
(1).
Nokardiyaların
tür
düzeyinde
identifikasyonunda ve türler arası ayrımında rutin
mikrobiyoloji
laboratuarlarında
zorluklarla
karşılaşılmaktadır.
Biyokimyasal
özellikleri
belirlemek için kullanılan malzemeler her
laboratuarda
bulunmamakta,
biyokimyasal
reaksiyonların değerlendirilmesi için de uzun süre
inkübasyon gerekmektedir. Bu çalışmamızda da
gerekli olan birçok materyali başka bir
laboratuardan temin etmek zorunda kaldık. Bu
nedenle referans bir laboratuarın yardımına
başvurulması, ayrıca polimeraz zincir reaksiyonu
metotlarıyla moleküler tiplendirmeye gidilmesi de
önerilmektedir (1).
Tablo 1. Nokardiya türlerinin ayrımında kullanılan biyokimyasal özellikler (6).
Nokardiya türleri
Asetamid
kullanımı
Gelatin
hidrolizi
45°C’de
üreme
-
-
-,+
N. nova
N. asteroides
API 20C AUX reaksiyonları
glu
+
+
gly
+
gal
-
nag
+
ino
-
ado
-
tre
-
izolat
-
-
-
+
+
-
+
-
-
-
N. farcinica
N. otitidiscaviarum
+
-
-
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+
N. brasiliensis
-
+
-
+
+
+
+
+
-
+
N. pseudobrasiliensis
N. transvalensis
-
+
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-,+
N. brevicatena
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):26-29
28
Dal ve ark.
İzole deri enfeksiyonlarında etken olan tür
genellikle N. brasiliensis olmasına rağmen sunulan
olguda etken olan tür N. asteroides’dir (1). Deri
tutulumlu nokardiya enfeksiyonlarının tedavisinde
en sık kullanılan antibiyotik trimetoprimsülfametoksazol olup, 4-6 hafta oral tedavi
genellikle
sağaltımla
sonuçlanmaktadır.
Antibiyotik duyarlılık testleri için Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI) tarafından
broth mikrodilüsyon metodu önerilmesine rağmen
bu olguda izole ve identifiye edilen kolonilerin
antibiyotik duyarlılıklarını Deanna ve ark.’nın bir
çalışmasında olduğu gibi Kirby-Bauer disk
difüzyon metodu ile belirledik (6).
Bu olgu sunumu sayesinde çeşitli deri
enfeksiyonları ile kliniğe başvuran hastalarda
ayırıcı tanıda nokardiyozun da düşünülmesi
gerektiğini vurgulamayı ve nokardiya türlerinin
tanımlanmasında rutin laboratuvarlarda karşılaşılan
zorlukları dile getirmeyi amaçladık.
Kaynaklar
1.
Russo TA. Agents of Actinomycosis. In: Mandell
GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and
Practice of Infectious Diseases. Sixth edition.
Edited by Philadelphia: Churchill Livingstone,
2005:2924-34.
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):26-29
2.
Hui CH, Au VW, Rowland K, et al. Pulmonary
nocardiosis revisited: experience of 35 patients at
diagnosis. Respir Med 2003; 97:709-717.
3. Beaman BL, Burnside J, Edwards B, Causey W.
Nocardial infections in the United States, 19721974. J Infect Dis 1976; 134:286-289.
4. Curry WA. Human nocardiosis. A clinical review
with selected case reports. Arch Intern Med 1980;
140:818-826.
5. Dominguez DC, Anthony SJ. Actinomyces and
Nocardia infections in immunocompromised and
nonimmunocompromised patients. J Nat Med
Assoc 1999;91:35-9.
6. Deanna L Kiska, Karen Hicks, David J Pettit.
Identification of Medically Relevant Nocardia
Species with an Abbreviated Battery of Tests. J
Clin Microbiol 2002; 40:1346–1351.
7. Baradkar VP, Mathur M, Kulkarni SD, Kumar S.
Sporotrichoid pattern of cutaneous nocardiasis due
to Nocardia asteroids. Indian J Pathol Microbiol
Sep 2008; 51:432-434.
8. George SJ, Rivera AM, Hsu S. Disseminated
cutaneous nocardiosis mimicking cellulitis and
erythema nodosum. Dermatology Online Journal
2006; 12:13.
9. Chung YL, Park JC, Takatori K, Lee KH. Primary
cutaneous
nocardiosis
mimicking
lupus
erythematosus. Br J Dermatol 2001; 144:639-641.
10. Corti ME, Villafane-Fioti MF. Nocardiosis: a
review. Int J Infect Dis 2003; 7:243-250.
29