Efüzyonlu Otitis Media
advertisement
Efüzyonlu Otitis Media Onur Çelik Otitis media denildiği zaman timpanik kavite, mastoid hava hücreleri ve östaki tüpünden oluşan orta kulak havalı boşluklarını çevreleyen mukozanın ve bazen bu mukozanın altında bulunan periostun enflamasyonu anlaşılır. Bu enflamasyon enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan bir nedene bağlı olabilir. Otitis media çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur. Kendiliğinden iyileşen doğasına rağmen, çok sık görülmesi ve ciddi komplikasyon ve sekellere neden olması nedeni ile global bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlere yılda 24 milyonun üzerinde hasta bu hastalık nedeniyle başvurmaktadır ve ciddi bir maliyete neden olmaktadır. Herhangi bir spesifik etiyoloji veya patogeneze işaret etmeyen genel bir jenerik terim olan otitis media kavramı altında süpüratif ve efüzyonlu olmak üzere iki temel hastalık formu vardır. Hastalık süresi esas alınarak her iki temel formu için de akut, subakut ve kronik tanımlamaları kullanılmaktadır. Buna göre, otitis medianın klinik semptom ve bulguları 3 haftadan daha az bir süreden beri varsa akut, 4-8 haftadan beri varsa subakut, 9 hafta veya daha uzun süreden beri varsa kronik otitis mediadan söz edilmektedir. Pratikte ise subakut kavramı kullanılmamakta, akut kavramına dahil edilerek ifade bulmaktadır (Şekil 1). Buna göre klinikte efüzyonlu otitis medianın akut ve kronik iki temel formu ile karşılaşmaktayız. Efüzyonlu otitis media akut enfeksiyonun sistemik ve lokal belirti ve bulgularını göstermeksizin intakt bir timpanik membran varlığında orta kulak havalı boşluklarında enflamatuar bir sürece sekonder gelişen sıvı birikimi ile karakterize hastalık tablosudur. Bu sıvı kan, beyin omurilik sıvısı veya irin gibi kendine ait bir adı olmayan nonspesifik bir sıvıdır. Gerek sıvı birikimi ve gerekse timpanik membran mobilitesindeki azalma nedeniyle iletim tipinde bir işitme kaybına neden olur. Spontan düzelme eğilimi oldukça yüksek olan bu hastalık, bazen de ve özellikle uygun ve yeterli tedavi uygulanmadığında birtakım sekellere ve komplikasyonlara yol açabilir. Hastalık seröz otitis media, sekretuar otitis media, mukoid otitis media, kataral otitis media, tubotimpanik nezle, nonsüpüratif otitis media ve glue ear isimleriyle de bilinmektedir. EPİDEMİYOLOJİ Efüzyonlu otitis media her yaştan insanı etkileyebilir; ancak, çoğunlukla küçük çocukları etkileyen bir hastalıktır. Literature bakıldığında yaşamlarının ilk 5 yılında olan çocuklar arasındaki prevalansı %15%40 arasında verilmektedir. Prevalansın en yüksek olduğu yaş aralığı 0-2 yaştır. Çocuklar büyüdükçe, yaş ileledikçe prevalans düşmektedir. 6 yaşından sonra prevalansta keskin bir düşüş görülmektedir. Kreş yaşındaki prevalans %50-%60 arasında iken okul çağında bu oran %25’e inmektedir. Yaşamın ilk 10 yılında çocukların yaklaşık %80 kadarı en az bir efüzyonlu otitis media atağı geçirmektedir. Herhangi bir zaman diliminde 2-4 yaş arasındaki çocukların %5’i 3 ay ya da daha uzun süreli işitme kaybı yaşamaktadırlar. Akut otitis media geçiren çocukların hastalıktan 1 ay sonra %30-%45 kadarında, 3 ay sonrasında %10 kadarında efüzyonlu otitis media vardır. Şekil 1. Otitis medianın bir formu olarak efüzyonlu otitis media. Mirenjit ise enflamasyonun timpanik membran ve ona çok yakın dış kulak kanalı derisine ve timpanik membran mukozasına sınırlı olduğu bir otitis media formudur. Klinik olarak akut (süpüratif) otitis mediadan her zaman ayrılması kolay değildir. Amerikan yerlilerinde diğer ırklardakine göre prevalans yüksektir. Beyaz ve siyah ırk arasında fark yoktur. Erkeklerde daha sık görüldüğüne dair bildirimler var olmakla birlikte aslında cinsiyet ayrımı yapmayan bir hastalıktır. Hastalıkla ilgili birçok risk faktörü bildirilmiştir (Tablo I). En önemli ilk üç risk faktörü sırasıyla yaşın küşük olması, rinit, sinüzit, nazofarenjit gibi akut üst solunum yolu enfeksiyonları ile kreş, okul gibi kalabalık yerlerde yaşamadır. ETİYOPATOGENEZ Etiyoloji multifaktöryeldir. En önemli etiyolojik faktör akut üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Çoğu viral olan bu mukozal enfeksiyonlar nazofarenksin anatomik ve histolojik devamlılığı olan östaki tüpüne ve daha sonra timpanik kaviteye ve mastoide etki etmektedir. Nazal kavitede ve nazofarenkste başlayan ve ilk etapta östaki tüpü mukozasını etkileyen enflamasyon, tüpün fonksiyonlarını bozmakta ve bu da orta kulakta efüzyonlu otitis media tablosunun gelişmesine yol açmaktadır. Tablo I. Efüzyonlu Otitis Media İçin Risk Faktörleri Yaşın küçük olması Akut üst solunum yolu enfeksiyonunun varlığı Kalabalık yerlerde yaşama (kreş, okul) Yakın zamanda (son 90 gün içinde) akut otitis media geçirilmiş olması Kardeş sayısı Mevsim (kış, sonbahar) Doğum ağırlığı, prematürite Tütün kullanımı (aktif, pasif) Biberonla beslenme, anne sütünden erken (6 aydan önce) kesilmesi İlk atağın erken yaşta geçirilmesi Sosyoekonomik durum Evde viral enfeksiyonun varlığı Kardeş veya anne-babada AOM öyküsü Yetersiz sağlık koşulları Adenoid hipertrofisi Irk Çeşitli patolojik durumların varlığı (alerji, bağışıklık yetersizliği, yarık damak, siliyer diskinezi, Down Sendromu, kistik fibrozis) Cinsiyetin erkek olması Diğer (posterior tampon, perforasyon veya ventilasyon tüpü varlığında yüzme, dalma) Burada kısaca östaki tüpü fonksiyonlarından söz etmekte yarar olabilir. Östaki tüpünün; havalandırma (basınç regülasyonu), koruma ve temizleme (klirens) olmak üzere üç temel fonksiyonu vardır (Şekil 2). Bu fonksiyonlar kulak fizyolojisinin sürdürülmesinde oldukça önemlidir. Östaki tüpünün sözü edilen akut rino-nazofarengeal enfeksiyonlara bağlı mukozal ödem, siliyer hasar; tümör, adenoid hipertrofisi veya adenoidit veya negatif intratimpanik basınçla etkilenmesi, hatta alerji tüpün fonksiyonlarını bozarak, enfeksiyonun farenks yoluyla timpanik kaviteye doğrudan yayılmasına ve efüzyonlu otitis media gelişmesine neden olur. Timpanik kavitenin mukozal yüzeyini etkileyen mekanik faktörler de önemlidir. Bunlar, timpanik kaviteye timpanik membran perforasyonu veya östaki tüpü yoluyla giren yabancı cisimlerdir. Örneğin; banyo yaparken veya yüzerken kulağa kaçan ve temiz olmayan su, perforasyondan timpanik kaviteye girebilir veya larengofarengeal regürjitasyona bağlı mide içeriği östaki tüpünden timpanik kaviteye ulaşabilir. Barotravmalar, normal timpanik kavite basıncında düzensizlik yarattığı için mukozada değişime ve lokal enflamasyon gelişimine yol açabilir. Şekil 2. a. Havalandırma (basınç regülasyonu) fonksiyonunda, östaki tüpü açılır ve timpanik kaviteye nazofarenksten yeni hava girişi olur. b. Koruma fonskiyonunda, tüp kapalı konumda iken timpanik kaviteye reflü materyali giremez. c. Temizleme (klirens) fonksiyonunda, timpanik kavitedeki sekresyonlar ve patojenler mukosiliyer aktivite ile süpürülerek nazofarenkse atılır. Hastaların bir kısmında ise öncesinde aynı yapıların aynı natürde başka bir patolojisi olan ve daha gürültülü bir klinik tablo oluşturan akut (süpüratif) otitis mediaya sekonder olarak gelişmektedir. Bu durum yukarıda epidemiyolojik bilgiler verildiğinde ve etiyopatogenez bölümünde risk faktörleri arasında dördüncü sırada vurgulanmıştır (Tablo I). Şekil 3’te akut otitis medianın olası sonuçları arasında efüzyonlu otitis media ifade edilmiştir. Efüzyonlu otitis media düşünülen hastaların öyküsü alınırken yakın geçmişte akut otitis media saptanması bu mekanizmayı akla getirmelidir. Akut otitis media sonrası hastalığın doğal gidişinde kulakta efüzyon kalması beklenen bir olaydır. Bu kulakların %65’inde efüzyon 2 hafta, %40’ında 1 ay, %25’inde 3 ay kadar kalabilir. Akut otitis media geçirmiş ve bu süre içinde görülen kulaklarda bir efüzyonun tedavisinde cerrahi karar için acele etmemek ve medikal tedavi ve gözlem ile hastayı 3 aylık süre doluncaya kadar izlemek uygun olur. Şekil 3. Akut otitis medianın olası sonuçları (AOM: Akut otitis media, OM: Otitis media, EOM: Efüzyonlu otitis media, KEOM: Kronik efüzyonlu otitis media, KOM: Kronik otitis media) Erişkin bir hastada görülen tek taraflı bir efüzyonlu otitis media varlığında akla ilk gelmesi gereken patoloji tek taraflı olarak Eustachi tüpü disfonksiyonuna neden olan bir nazofarenks kanseri olmalıdır. MİKROBİYOLOJİ Akut otitis medianın genel olarak bakteriyel fakat hemen daima enfeksiyöz bir enflamatuar hastalık olduğu genel kabul görmektedir. Efüzyonlu otitis media ise daha düşük şiddette bir enflamatuar hastalıktır ve her zaman enfeksiyöz bir orijin söz konusu olmayabilir. Orta kulak havalı boşluklarında birikmiş olan sıvının analizinde her zaman mikrobiyolojik ajan saptanamamaktadır. Hatta olguların yarısından azında üreme olmaktadır (Şekil 4). Konvansiyonel tekniklerle bakteri saptanan olgularda sık karşılaşılan etken patojenler akut otitis media ile benzerlik göstermektedir, fakat sıklık sırasında bir farklılık söz konusudur (Şekil 5). PCR teknikleri kullanıldığında ise canlı olmasa da bakteri ürünlerinin saptandığı kulakların oranı %90’ların üzerine çıkabilmektedir. Belki de mikroorganizmalar bazen enfeksiyöz, bazen ürünlerine sekonder gelişen immünolojik mekanizmalarla enflamasyon başlatabilmektedir. Buradaki enflamatuar süreç hastada akut enfeksiyonun sistemik veya lokal belirti ve bulgularına yol açabilecek şiddette olmamaktadır. Efüzyonlu otitis medialı hastaların timpanik kavitelerindeki sıvıdan yapılan kültürlerde en sık olarak Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis saptanmaktadır. Bunları stafilokoklar, anaerob gram pozitif koklar, provitella suşları ve Propionibacterium acnes izlemektedir (Şekil 5). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ÜremeYok Anaerob Mikst Aerob Kültür+,%41 Kültür-,%59 Şekil 4. Aerob ve anareob bakteri araştırılmasında efüzyonlu otitis medialı kulakların yarısından azında bakteri üretilebilmektedir. Bu oran, 2 yaşından küçük hastalarda 2 yaşından büyük hastalara göre daha yüksektir. TANI Efüzyonlu otitis mediada akut otitis mediaya göre daha silik bir klinik tablo vardır. Akut enfeksiyonun ateş, iştahsızlık, irritabilite, diare gibi sistemik ve kulak ağrısı, akıntı, timpanik membranda hiperemi gibi lokal belirti ve bulgularını göstermeyen bu hastalık sinsi seyreder. Bu nedenle tanınması daha zordur. Çok sık görülmesine rağmen hastalığın toplumda ve hekimler arasında bilinirliği ne yazık ki azdır. Bu da farkındalığı zorlaştırmaktadır. 25 20 15 10 5 0 Şekil 5. Kültür pozitif efüzyonlu otitis media olgularında bakteriyel etkenlerin görülme oranları (aksis üzerindeki sayılar % oranlardır). Gereksiz tedavi morbiditesinden ve masrafından kaçınmak için, hastalığın komplikasyonlarına maruz kalmamak için zamanında ve doğru tanı önemlidir. Başka birçok hastalıkta olduğu gibi efüzyonlu otitis mediada tanı algoritması önce öykü, sonra fizik muayene ve gereken hastalarda uygun laboratuvar tetkikleri şeklinde işlemektedir. Küçük çocuklarda öykü, çocuğu doktora getiren erişkinlerden (genellikle annesinden) alınabilir. Yeterince büyük çocuklarda veya erişkinlerde ise öykü doğrudan hastanın kendisinden alınır. Efüzyonlu otitis media zengin bir semptomatoloji göstermez. Semptomlar Efüzyonlu otitis media semptomları Tablo II’de sunulmuştur. Tablo II. Efüzyonlu Otitis Media Kliniği Yakınmalar Otoskopik Bulgular Laboratuar Bulguları İşitme kaybı Bombeleşme, retraksiyon İletim tipi işitme kaybı Kulakta dolgunluk hissi Işık reflesinin kaybolması Tip B timpanogram Tinnitus Matlaşma Stapes refleks alınamaması Dengesizlik / sakarlık Kapilleritede artış Stapes refleks eşik yükselmesi Otofoni Hava – sıvı seviyesi Stapes refleks amplitüd azalması Hava kabarcıkları İmmobilite İşitme kaybı: Genel bir ifade olarak, hastalar doktora işitme kaybı yakınmasıyla gelirler veya getirilirler. Başvuru yakınması işitme kaybıdır. Çoğu küçük çocuk olan hastaların yakınmalarını kendilerinin ifade edebilmeleri mümkün olmadığı için aileler işitme kaybını dolaylı belirtilerle fark edince çocuklarını doktora götürmektedirler. Bu belirtiler televizyonu yakından izleme, sesini artırma, seslenildiğinde tekrarlatma gereği, okul veya kreşte davranış değişikliği, başarı düşmesi, yaramazlık yapmaya başlaması; konuşmanın gecikmesi veya kelimelerin güzel telaffuz edilememesi olarak sıralanabilir. Elbette bunlar ortam seslerinin iyi kulakla duyulabilir olmasından dolayı ancak bilateral işitme kaybı yapmış hastalarda görülebilir. Unilateral olgularda bu belirtiler olmaz. Erişkin veya yakınmalarını kendileri ifade edebilecek kadar büyümüş olan çocuklar ise Tablo II’deki yakınmaları belirtirler. Bu hastalar unilateral veya bilateral etkilenişlerde yakınmalarını net olarak ifade edebilirler. Tabloya bakıldığında hastalıkta görülebilen yakınmaların işitme kaybından ibaret olmadığı açıkça görülmektedir. Kulakta dolgunluk hissi: Subjektif niteliğinden dolayı hastanın direkt kendisinden öykü alınabiliyorsa saptanan bir yakınmadır. Erişkinler özellikle akut başlangıçlı durumlarda net olarak bu yakınmayı ifade ederler. Bazen işitme kaybı değil de bu yakınma başvuru nedenidir. İşitme kaybı hafif derecede olduğu için bazı hastalar bu yakınmayı konforu daha fazla bozan bir yakınma olarak dile getirirler. Tinnitus: Çocuklar ve erişkinler bilinen bazı seslere benzeterek kulaklarındaki subjektif ses yakınmasını anlatmaya çalışırlar. Sıkça görülen bir semptomdur. Rüzgar sesi, araba sesi, akan su sesi, düdük sesi gibi muhtemelen farklı frekans ve şiddetlerde hissedilen ses algısı görülebilmektedir. Dengesizlik / sakarlık: Olduğundan daha az fark edilen bu yakınma önemlidir. Bazı anneler çocuklarının son zamanlarda sakarlaşmasından, daha sık etraftaki eşyalara çarptığından veya düştüğünden söz edebilmektedirler. Aslında bu durum dikkat edildiğinde fark edilebilecek ciddiyettedir ve çok çocuk hızlı bir vestibüler adaptasyon gösterdikleri için dikkatlerden kaçabilmektedir. Otofoni: Kısa sürede ortaya çıkan bu iletim tipi işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi nedeniyle konuşma, çiğneme gibi vücut içindeki sesler daha net, gürültülü hatta bazen rahatsız edici bir biçimde hissedilir. Hasta kendi sesinin kulağından yankılandığını, dış sesleri az duyduğu halde kendi sesini daha şiddetli duyduğunu söyleyebilir. Hastalık kronikleştikçe geçen bir yakınmadır. Fizik Muayene Efüzyonlu otitis media tanısında öyküden sonra fizik muayene yapılır. Muayenenin temel noktası dış kulak kanalının ve timpanik membranın aydınlatma ile muayenesidir. Aydınlatma alın aynası, kafa lambası, otoskop, mikroskop veya endoskop ile yapılabilir. İşlem de buna göre isimlendirilir: Otoskopi, otomikroskopi veya mikroskopik otoskopi, otoendoskopi veya endoskopik otoskopi gibi. Bu muayeneler sırasında saptanması beklenen bulgular Tablo II’de verilmiştir. Otoskopik muayene uygulanması kolaydır; ancak yorumlanması bir miktar bilgi ve deneyim gerektirir. Efüzyonlu otitis media genellikle küçük çocuklarda görülen bir hastalık olduğu için, hasta uyumu zorlukları nedeniyle bu hastalarda otoskopi özellik göstermektedir. Gerekiyorsa dış kulak kanalının temizlenmesi kolay olmayabilir. Ağlayan ve muayeneden kaçmaya çalışan bir çocukta görüntünün stabilizasyonu ile başa çıkmak özen, sabır ve deneyim ister. Bu nedenle deneyimi kısıtlı bir hekim için klasik kitaplarda tarif edilen otoskopik muayene bulgularının tespiti her hastada kolay olamamaktadır. Efüzyonlu otitis medianın başlangıcında havalı boşluklarda birikmiş sıvının itmesi nedeniyle timpanik membran bombe görülür. Timpanik membranın medial tabakası orta kulaklarını döşeyen mukozanın devamı niteliğinde olduğu için ve mukoza enflamasyonu söz konusu olduğu için timpanik membran enflamedir, normalde sedefi beyaz renkte ve parlak olan görünüm değişmiştir. Mat görünür, ışık reflesi dağılmış ve parlaklığını yitirmiştir. Membran üzerindeki kapillerler belirginleşmiştir. Radiyal yerleşimli olan ve belirginleşmiş bulunan bu kapillerler nedeniyle membranın otoskopik görünümü araba tekerleğine ve Japon donanma bayrağına benzetilmiştir. Bu görünümün varlığı efüzyonlu otitis media tanısını çok kuvvetli destekler ancak her zaman var olmayabilir. İncelmiş bir timpanik membran arkasında hava sıvı seviyesi, sıvı içerisinde hava kabarcıkları, mavimsi koyu renkte refle veren efüzyon görünümü de var olabilir (Şekil 6). Şekil 6. Efüzyonlu otitis media otoskopik görünüm. Solda timpanik membranda retraksiyon, renk değişikliği ve matlaşma, ışık reflesinde dağılma dikkati çekmektedir. Ortada ise hava kabarcıkları, ışık reflesinin tamamen kaybolmuş olması, timpanik membranda retraksiyon ve pars flaksidada retraksiyon cebinin oluşması söz konusudur. Sağdaki resimde hava sıvı seviyesi açıkça görülmektedir. Timpanik membranda retraksiyon, renk değişikliği ve matlaşma, ışık reflesinde dağılma diğer bulgulardır. Hastadan hastaya, bilateral bir olguda aynı hastanın iki kulağı arasında, hatta aynı kulakta farklı zamanlarda yapılan değerlendirmede farklı görüntülerle karşılaşılabilir. Doktorlar otoskopik görünümlerin geniş yelpazesine aşina olmalıdır. Otoskopik muayene sırasında pnömatik otoskopi ile timpanik membran hareketlerinin değerlendirilmesi, orta kulak havalı boşluklarında sıvı varlığını tespit için önemlidir. Burada otoskopun spekulumu ile tamamen tıkanan dış kulak kanalındaki basıncı değiştirerek timpanik membranın hareketliliği muayene edilir. Hareketi kısıtlanmış bir timpanik membranın medialinde sıvı varlığı düşünülmelidir; bu bulgu tanı için çok değerlidir. Bununla birlikte pnömatik otoskopi hem zaman almaktadır hem de uygulanması ve yorumlanması uzmanlık gerektirmektedir. Kliniklerde kullanımı sanıldığı kadar yaygın değildir. Laboratuvar Subjektif bir yöntem olan otoskopiyi, objektif bir yöntem olan timpanometri ve stapes refleks ölçümleriyle, yani admittansmetri ile desteklemek tanıyı büyük ölçüde kesinleştirir. Timpanometri dış kulak kanalı ve orta kulak hacmi, orta kulak basıncı ve timpanik membran geçirgenliği hakkında objektif bilgi veren kantitatif bir yöntemdir. Tipik timpanometrik bulgu tip B timpanogramdır (Tablo II, Şekil 7). Ancak timpanometrik bulguları otoskopik muayene bulguları ile birlikte değerlendirmek gerekir; tanı koymada tek başına yeterli değildir. Odyolojik inceleme efüzyonlu otitis media etkilerini anlamak, hastalığın gidişini ve tedavinin etkinliğini dokümante etmek ve cerrahi tedavi kararı vermek açısından gereklidir. Beklenen bulgu hafif derecede ve iletim tipinde bir işitme kaybıdır (Şekil 7). Her hastada işitme kaybı saptanması söz konusu değildir. İşitme durumu hastalığın seyri sırasında dalgalanma gösterebilir. Üst solunum yollarının akut enfeksiyonları olumsuz etki gösterebilir, alınan tedaviler veya mevsimin yaza dönmesi gibi faktörler olumlu etki gösterebilir. İşitme kaybı varsa bile 30-40 dB’i geçmeyen bir kayıptır; 50 dB’den fazla bir kayıpta mutlaka başka bir hastalık daha aranmalıdır. Hastalığın tanısını kesinleştirecek tek yöntem miringotomi (miringotomi bıçağı ile timpanik membran kesisi) veya timpanosentez (ince bir iğne ile timpanik membranın geçilmesi) ile orta kulak havalı boşluklarından aspirasyon yapılmasıdır. Sıvı geliyorsa tanı kesinleşmiştir (Şekil 8). Ancak poliklinik muayenesi şartlarında uygulanması güç ve tehlikeli olan bu yöntemler günümüzde genel anestezi altında ve tanıdan çok tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Şekil 7. Bilateral efüzyonlu otitis media varlığında beklenen odoyolojik veriler. Stapes refleksi bilateral alınamamıştır. Bilateral tip B timpanogram ve pes tonlarda biraz daha belirgin bilateral hafif iletim tipi işitme kaybı görülmektedir. TEDAVİ Küçük çocuklarda işitme kaybı ile seyreden efüzyonlu otitis medianın tedavi edilmesi temel olarak iki nedenle gereklidir. Birincisi var olan işitme kaybının çocuğun günlük hayatında yarattığı zorluklar ve ileriki hayatında neden olacağı sekel ve olumsuzluklardır. İşitme kaybı klinik düzeylere vararak çocuğun ve ailenin günlük yaşamını aksatabilir, yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Efüzyonlu otitis medianın işitme ve üst düzeyde işitsel algılama üzerindeki olumsuz etkisininin büyük kısmı 0-3 yaş arasında olmaktadır. Özellikle bu yaş grubundaki hastaların tedavisinde gecikilmemelidir. Şekil 8. Sağ timpanik membrana yapılan bir miringotomi açıklığından yoğun mukoid sekresyonun aspire edilmesi. Bu bulgu efüzyonlu otitis media tanısının kesin kanıtıdır. Efüzyonlu otitis media tedavisini gerektiren ikinci temel neden ise efüzyona bağlı timpanik membran ve orta kulak havalı boşluklarında, yani timpanik kavite, mastoid hava hücreleri ve östaki tüpünde oluşacak kalıcı yapısal değişikliklerdir. Efüzyon ve negatif basınç orta kulakta ses enerjisinin iletimini kısıtlayacak bridler ve atelektatik alanlara neden olabilir. Daha da önemlisi timpanik membranda atrofiye ve retraksiyon ceplerinin oluşmasına yol açabilir. Uç noktası retraksiyon ceplerinde kolesteatoma gelişmesidir. Bir ucunda spontan iyileşme beklentisi oldukça yüksek olan bir hastalık, diğer ucunda orta kulak için neredeyse en kötü hastalık diyebileceğimiz kolesteatoma olan süreç söz konusudur. Her efüzyonlu otitis mediadan kolesteatoma gelişmez elbette; ancak her edinsel kolesteatomanın başlangıcı bir efüzyonlu otitis mediadır. Bu hastalığın tedavisinde bekle-gör yaklaşımından ameliyata kadar varan, geniş bir yelpazede çok farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Efüzyonlu otitis media tedavisindeki bu değişik yaklaşımların uzun vadede birbirlerine üstünlüğünü gösteren bilimsel veri yoktur. Efüzyonlu otitis media tedavisinde altta yatan hazırlayıcı faktörlerin ortadan kaldırılmasına çalışmak tedavinin ilk basamağıdır. Günümüzde cerrahi gerektiren olgular dışında sadece bu önlemlerin alınmasını yeterli bulan izlemden ibaret bir yaklaşımı uygulayanlar bulunmaktadır. Bununla birlikte, patolojinin olası sekel ve komplikasyonlarını, yarattığı morbiditeyi dikkate alarak hastaya bir kürden ibaret medikal tedavi olanağının sağlanması daha doğru olacaktır. Medikal Tedavi Medikal tedavi antibiyotik kullanılması ve eşlik eden akut üst solunum yolu enfeksiyonu, miyastenia gravis gibi herhangi bir hastalık varsa onların tedavisi şeklindedir. Hastaların yarıdan çoğunda etken bir bakteriyel ajan patojen olmadığı bilgisine rağmen, hangi hastalarda bu durumun geçerli olduğu öngörülemediği için, çoğu çocuk olan hastalara 10 gün süreyle ve üç eşit parçaya bölünmüş olarak 40-50 mg/kg/gün Amoksisilin önerilmesi genel kabul görmektedir. Son zamanlarda ise, özellikle gelişmiş ülkelerde, enfeksiyon ajanlarının antibakteriyel ilaçlara karşı geliştirdikleri direnç sorunu ve hastalığın spontan düzelme potansiyeli dikkate alınarak hiçbir tedavi verilmeksizin 3 ay süreyle izlenmesi biçiminde bir yaklaşım benimsenmektedir. Antibiyoterapi önerilmişse, tedavi sonrasında iyileşmeyen hastalarda başka antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Fazladan yapılan antibiyoterapilerin prognoza olumlu hiçbir etkisinin olmadığı bilinmelidir. Profilaktik antibiyotik kullanımının tedavide yeri yoktur. Medikal tedavide peroral veya nazal topikal olarak kullanılan dekonjestanlar, antihistaminler, mukolitikler, fizyolojik serum gibi ilaçların kullanıldığı görülmektedir. Bu ilaçların kullanılma gerekçeleri bozulmuş olan östaki tüpü fonksiyonlarını düzeltme beklentisidir. İlaçların nazal ve nazofarengeal mukozadaki ödemi çözerek ve sekresyonların akışkanlıklarını artırarak ve temizleyerek etki edecekleri beklenmektedir; ancak tedavide yararlı olduklarına dair bilimsel veri yoktur. Söz konusu ilaçlar, hastada eşzamanlı rinit, rinosinüzit, alerji gibi burun tıkanıklığına neden olan ve yaşam konforunu bozan, dolayısıyla bu ilaçların kullanılmasını gerektiren durumların varlığında kendi endikasyonları kapsamında tedaviye eklenebilirler. Bugün için standart bir efüzyonlu otitis media tedavisinde yerleri yoktur. Aynı durum sistemik steroid tedavisi için de geçerlidir. Mevcut risk faktörlerinin mümkünse eliminasyonu tedavide önemlidir. Örneğin bazı çocuk hastalarda enfeksiyonların daha sık yaşandığı kış süresince çocuğun kalabalık bir kreşten alınarak evde bakılması, ya da çok kuru iklime sahip coğrafi yörelerde yatak odası havasının nem oranının normale yükseltilebilmesi için buhar makinesi kullanılması gibi önlemler hastalığın tedavisini kolaylaştırabilir. Cerrahi Tedavi Akut formu medikal olarak tedavi edilen bu hastalığın kronik formunda cerrahi tedavi gerekliliği olabilir. Bu tedavide orta kulaktaki enflamatuar sürecin iyileşmesine olanak sağlayacak bir ortamın yaratılması, işitme kaybının düzeltilmesi, hastalığın nüksünün önüne geçilmesi ve sekel ve komplikasyonlarının önlenmesi amaçlanmaktadır. Cerrahi tedavide uygulanabilecek yöntemler miringotomi, ventilasyon (basınç eşitleme) tüpü uygulaması ve adenoidektomidir. Miringotomi orta kulaktaki efüzyonun direnajı amacı ile özel bir bıçak ile TM’de bir kesi yapılmasıdır. Bu işlem bir anlamda orta kulakta sıvı varlığının kanıtlanmasını sağlamaktadır. Timpanik membranda açılan bu delik normal olarak 3-5 gün içinde kendiliğinden kapanacağı için orta kulak havalanmasına katkısı ancak 3-5 gün süreyle olur. Dolayısıyla tek başına günümüzde tedavi amacıyla seyrek olarak kullanılmaktadır. Ventilasyon tüpü veya havalandırma tüpü veya basınç eşitleme tüpü ise ortasında küçük bir deliği olan, aslında çok farklı biçimlerde tasarlanmış olan farklı tipleri olmasıyla birlikte kabaca minyatür bir iplik makarası şeklinde olan protezlerdir. Miringotomi ile açılmış olan deliğin normal sürede kapanmasına engel olmak ve böylece açıklığın yarattığı yararların uzun süreli olması amacıyla miringotomi deliğinde timpanik membrana takılmaktadır (Şekil 9). Şekil 9. Solda sol timpanik membrana, sağda sağ timpanik membrana takılmış ventilasyon (basınç eşitleme) tüpü. Beyaz renkli olan tüp floroplastik, diğer kulaktaki ise altın kaplama metal materyalden yapılmıştır ve her ikisi de grommet tipindedir. Basınç eşitleme tüpleri efüzyonlu otitis mediayı tedavi etmez; orta kulakta östaki tüpü disfonksiyonuna sekonder oluşan negatif basıncı ortadan kaldırarak bu negatif basınca bağlı nazofarenks sıvılarının timpanik kaviteye aspirasyonunu ve mukozadan intraselüler sıvının transüdasyonu ile efüzyon oluşumunu engeller. Tüpten orta kulağa giren hava, efüzyonun östaki tüpü aracılığı ile nazofarenkse direnajını kolaylaştıracaktır ve orta kulaktaki basıncı ve gaz değişim sürecini normalleştirerek mukozada oluşan sekretuar değişiklikleri normale döndürecektir. Adenoidektomi ise kulak hastalığı nedeniyle kulak dışında bir yapıya müdaheledir; bu özelliği ile basınç eşitleme tüpü uygulamasından farklıdır. Efüzyonlu otitis mediada adenoidektomi yapılmasının iki amacı vardır. Birincisi adenoid dokusu hipertrofiye uğrayarak östaki tüpünü mekanik olarak kapatabilir ve bu mekanik engelin kaldırılması için adenoidektomi gerekebilir. İkincisi adenoid dokusu patojen mikroorganizmalar için bir rezervuar oluşturabilmektedir. Bu mikroorganizmaların neden olabilecekleri enfeksiyonlar ise östaki tüpü mukozasında oluşan enflamatuar ödem ve konjesyon ile östaki disfonksiyonuna neden olabilir; rezervuarın ortadan kaldırılması östaki disfonksiyonuna sekonder gelişen bu hastalığın iyileşmesine olumlu etki yapacaktır. Bu nedenle efüzyonlu otitis media nedeniyle cerrahi geçirecek olan hastalarda sıklıkla basınç eşitleme tüpü uygulaması adenoidektomi ile kombine edilmektedir. Beklentilerin üzerinde bir işitme kaybı varlığında, yarık damak, miyastenia gravis, hiperaktivite, dikkat eksikliği gibi komorbidite varlığında, unilateral 6 aydan uzun süren, bilateral 3 aydan uzun süren hastalıkta, hastalığın seyrinde akut otitis media ataklarının süperpozisyonu varsa, dengesizlik/sakarlık yakınması varsa cerrahi tedavi açısından hastalar uzman doktora yönlendirilmelidir. Sekel ve komplikasyonlar: Efüzyonlu otitis medianın prognoz beklentisi hastalığın akut formunda iyidir. Kronik formu için, prognoz beklentisinin değişmiş olması nedeniyle daha özel bir değerlendirme ve izlem gereklidir. Bu uzun ve progresif süreçte miringoskleroz, timpanik membran atrofisi, retraksiyon cebi, adeziv otit, kemikçik nekrozu, kolesteatoma gibi sekel ve komplikasyonlar gelişebilir. Bunların hemen tamamı irreversibl değişikliklerdir. Muayene sırasında bu bulgulardan bir veya birkaçının görülmesi hastalığın uzun süreden beri var olduğunu ve bu kronik süreçte söz konusu değişikliklere yol açtığını anlatır. Tedavi planlaması ve zamanlaması buna göre yapılmalıdır. Hastalığın bu aşamasında tedavi seçenekleri arasında cerrahi girişimler söz konusu olduğu için değerlendirmeyi uzman bir doktorun yapması yerinde olacaktır. ÖNERİLEN KAYNAKLAR 1. Akyol U. Efüzyonlu otitis media. Otoloji ve Nöro-otoloji, Çelik O (ed), Cilt 1 içinde. İstanbul: Elit Ofset, 2013: 199-214. 1. Bluestone CD, Klein JO. Otitis Media in Infants and Children. Philadelpma: W.B. Saunders Co, 2001:115. 2. Çelik O. Akut süpüratif otitis media. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Çelik O (ed); 2. Baskı, Cilt 1 içinde. İzmir: Asya Tıp Kitabevi, 2007: 154-71. 3. Çelik O. Akut otitis media. Otoloji ve Nöro-otoloji, Çelik O (ed), Cilt 1 içinde. İstanbul: Elit Ofset, 2013: 215-38. 4. Çelik O. Akut otitis medianın komplikasyonları. Otoloji ve Nöro-otoloji, Çelik O (ed), Cilt 1 içinde. İstanbul: Elit Ofset, 2013: 239-54.
