T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA BELİRTİ ÖZELLİKLERİNİN DİSREGÜLASYON PROFİLİ VE DUYGUSAL UYARILMA DÜZEYLERİ İLE İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ Dr. Candan TAŞKIRAN UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır ANKARA 2014 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA BELİRTİ ÖZELLİKLERİNİN DİSREGÜLASYON PROFİLİ VE DUYGUSAL UYARILMA DÜZEYLERİ İLE İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ Dr. Candan TAŞKIRAN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Sadriye Ebru ÇENGEL KÜLTÜR ANKARA 2014 lll Anabilim Dalı : Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Program : Tıpta Uzmanlık Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklarda Belirti Özelliklerinin Disregülasyon Profili ve Duygusal Uyarılma Düzeyleri ile İlişkisinin İncelenmesi Tez Başlığı : Öğrenci Adı-Soyadı Savunma Sınavr Tarihi : Dr. Candan TAŞKIRAN : 17.06.2014 Bu çalışma jiirimiz tarafindan tıptaızmarılıktezi olarak kabul edilmiştir. Jüri Başkanı : Doç" Dr. S. Ebru ÇENGEL (Tez danışmanı) KÜLTÜR üy* : Prof. Dr. Füsun ÇETIN ÇUHADARO üy. : Doç. Dr. Devrim AKDEMIR oNAY ButezHacettepe Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Srnav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri tarafindan uygun görülmüş ve Tıp Fakültesi Yönetim Kurulu kararıyla kabul edilmiştir. f,,.,a6* Prof. Dr. Bülent SİVRİ Tıp Fakültesi Dekanı iv TEŞEKKÜR Bu tez çalışmasının her aşamasında katkısını ve değerli desteğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. Ebru Çengel Kültür’e; Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Berna Özsungur olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr. Füsun Çuhadaroğlu Çetin, Prof. Dr. Ferhunde Öktem, Prof. Dr. Fatih Ünal, Doç. Dr. Devrim Akdemir, Yrd. Doç. Dr. Dilşad Foto Özdemir ve Yrd. Doç. Dr. Tuna Çak Esen’e, emekli öğretim üyemiz Prof. Dr. Bahar Gökler’e, Psikiyatri ve Çocuk Nörolojisi rotasyonlarım sırasında mesleki eğitimime katkı sağlayan tüm değerli hocalarıma, Bölümde birlikte çalıştığım, ismini burada sayamadığım tüm araştırma görevlisi arkadaşlarım, bölüm psikologlarımız, sosyal hizmet uzmanımız, bölüm sekreterlerimiz ve diğer bölüm çalışanlarına; Tez kapsamında WISC-R uygulamalarını gerçekleştiren Psk. Dr. Zeynep Tüzün’e; Fizyolojik ölçümlerin yapılmasını sağlayan Fizyoloji Anabilim Dalı başkanı Prof. Dr. Dicle Balkancı ve öğretim üyesi Prof. Dr. Ayşen Erdem’e, ölçümlerin kayıt ve analizleri için birlikte çalıştığım araştırma görevlisi Serkan Karaismailoğlu’na; UDRS öz bildirim verilerinin bilgisayar ortamında kayıt edilmesini sağlayan Dr. Tayfun Küçükyılmaz’a; İstatistiksel analizleri gerçekleştiren ve ek değerlendirmeler için yol gösteren Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan Dr. Erdal Coşgun’a; Çalışmaya katılmayı kabul edip büyük bir özveri gösteren tüm çocuk ve ailelere; Sevgi, güven ve coşkularıyla beni her zaman destekleyen sevgili annem ve sevgili babama; Her zaman yanımda olan, elini tutmaktan mutluluk duyduğum eşim Ekim Taşkıran’a teşekkür ederim. v ÖZET Taşkıran, C. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklarda Belirti Özelliklerinin Disregülasyon Profili ve Duygusal Uyarılma Düzeyleri ile İlişkisinin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Tıpta Uzmanlık Tezi, Ankara, 2014. Bu çalışmada dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konan çocukların davranışsal ve bilişsel özellikleri ile duygusal uyaranlara yanıtlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmada 6 – 12 yaş arası, nörolojik ve/veya kronik bir hastalığı olmayan, zeka bölümü 70 ve üzerinde DEHB grubunda 48, kontrol grubunda 22 katılımcı değerlendirilmiştir. Çalışma kapsamında bu yaş grubunda sık görülen psikopatolojileri taramak amacıyla Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇGDBŞÖ-ŞY) kullanılarak yarı yapılandırılmış klinik görüşme yapılmıştır. Katılımcılar, çocukların doldurduğu Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (CADÖ) ve anne babaların doldurduğu 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (ÇDKL), Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA), McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA), Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ), Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği - Turgay (T-DSM-IV) ve Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48) ile değerlendirilmiştir. Yürütücü işlevleri değerlendirmek için Stroop ve iz sürme testi kullanılmıştır. Duygusal yanıtlarının değerlendirmesi için Uluslararası Duygusal Resim Sistemi’nden (UDRS) seçilen resimlere verilen subjektif ve objektif (deri iletkenliği yanıtı) yanıt incelenmiştir. DEHB grubunda disregülasyon profili % 58,3 oranında görülmüştür. DEHB grubunda disregülasyon profili varlığında davranış sorunları ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) belirtilerinin, KOKGB eş tanısının ve DEHB kombine alt tipinin daha sık görüldüğü bulunmuştur. Anahtar Kelimeler: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), duygu ayarlama, disregülasyon profili, Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS), deri iletkenliği yanıtı. vi ABSTRACT Taskiran, C. Investigation of the Relation Between Dysregulation Profile, Emotional Arousal and Symptom Properties in Children with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Child and Adolescent Psychiatry, Ankara, 2014. In this study we aimed to evaluate behavioral and cognitive properties, and affective responses in children with the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). On this aim, 48 children with the diagnosis of ADHD and 22 children in the control group who were between 6-12 years of age, had IQ >70, and had no chronic and/or neurologic disorders were evaluated. All children were interviewed by using Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children- Present and Lifetime version (K-SADS-PL) to screen frequent psychopathologies for these ages. All subjects were evaluated with Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI) that was completed by children and with Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL), The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), McMaster Family Assessment Device (FAD), School-Age Temperament Inventory (SATI), The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale (T-DSM-IV-S), Conners’ Parent Rating Scale (CPRS-48) that were completed by parents. Stroop and Trail Making tests were used to examine executive functions. In order to evaluate emotional responses, International Affective Picture System and subjective and objective (skin conductance response) responses that are given to selected pictures were examined. 58,3 % of children with ADHD were identified with dysregulation profile. In ADHD group, conduct problems, oppositional defiant disorder symptoms, and ADHD-combined type were found to be more frequent when dysregulation profile was associated with ADHD diagnosis. Key words: attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), emotion regulation, dysregulation profile, International Affective Picture System (IAPS), skin conductance response. vii İÇİNDEKİLER Sayfa ONAY SAYFASI ....................................................................................................... iii TEŞEKKÜR ............................................................................................................... iv ÖZET ................................................................................................................ v ABSTRACT ............................................................................................................... vi İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... vii SİMGELER VE KISALTMALAR ............................................................................. xi ŞEKİLLER DİZİNİ................................................................................................... xiii TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................ xiv 1. GİRİŞ ............................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ....................................................................................... 3 2.1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu..................................................... 3 2.1.1. Tanım ve Tarihçe ................................................................................................. 3 2.1.2. Epidemiyoloji ....................................................................................................... 4 2.1.3. Klinik özellikler ve tanı........................................................................................ 5 2.1.4. DEHB etiyolojisi .................................................................................................. 8 2.1.4.1. Genetik çalışmalar........................................................................................ 8 2.1.4.2. Görüntüleme çalışmaları .............................................................................. 9 2.1.4.3. Çevresel etkenlerle ilişkili çalışmalar ........................................................ 10 2.1.4.4. Nöropsikolojik çalışmalar .......................................................................... 10 2.1.5. 2.2. DEHB ve eşlik eden bozukluklar ....................................................................... 12 Duygu ayarlama ........................................................................................... 13 2.2.1. Tanım ve tarihçe................................................................................................. 13 2.2.2. Duygu ayarlama ve ilişkili çalışmalar ................................................................ 16 2.2.3. Duygu ayarlama ve otonom fonksiyonların değerlendirmesi ............................ 16 2.2.4. Duygu ayarlama ve psikopatoloji ilişkisi ........................................................... 17 2.2.5. DEHB ve duygu ayarlama ................................................................................. 19 viii 2.3. Çalışmanın amacı ......................................................................................... 19 3. GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................ 21 3.1. Araştırmanın örneklemi ............................................................................... 21 3.2. Araştırmanın deseni ..................................................................................... 21 3.3. Örneklemin seçimi ....................................................................................... 21 3.4. Uygulama ..................................................................................................... 22 3.5. Araştırmada kullanılan gereçler ................................................................... 23 3.5.1. Demografik bilgi formu ..................................................................................... 23 3.5.2. Hollingshead-Redich Ölçeği .............................................................................. 24 3.5.3. Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇGDBŞÖ-ŞY; Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) ........... 24 3.5.4. 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (ÇDKL; Child Behavior Checklist 6-18, CBCL) ....................................................................................... 25 3.5.5. Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA; The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) .......................................................................................................... 26 3.5.6. Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48; Conners’ Parent Rating Scale, CPRS-48) ................................................................................................................ 26 3.5.7. Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği - Turgay (T-DSM-IV; The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale, TDSM-IV-S) ........................................................................................................................ 27 3.5.8. McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA; McMaster Family Assessment Device, FAD) ..................................................................................................................... 27 3.5.9. Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ; School-Age Temperament Inventory, SATI) ................................................................................................................ 28 3.5.10. Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADÖ; Childhood Anxiety Sensitivity Index, CASI) .................................................................................................... 28 3.5.11. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği- (WCZÖ-R; Wechsler Intelligence Scales for Children- Revised, WISC-R) ....................................................................................... 28 3.5.12. Stroop Testi (Stroop Test) .................................................................................. 29 3.5.13. İz Sürme Testi (Trail Making) ........................................................................... 29 3.5.14. Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS; International Affective Picture System, IAPS) .................................................................................................................... 29 3.6. Elektrodermal Aktivite Ölçümü ................................................................... 30 ix 3.7. Verilerin Değerlendirilmesi ve İstatistikler ................................................. 32 4. BULGULAR ................................................................................................ 33 4.1. Araştırma Grubunun Demografik Özellikleri .............................................. 33 4.2. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği (WISC-R) Sonuçları ......................... 35 4.3. Çocuk Tarafından Tamamlanan Ölçek Sonuçları ........................................ 35 Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADÖ) Sonuçları ....................... 35 4.3.1. Anne Baba Tarafından Tamamlanan Ölçek Sonuçları ................................ 36 4.4. 4.4.1. Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) Sonuçları................................................... 36 4.4.2. Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48) Sonuçları ................... 36 4.4.3. Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği-Turgay (T-DSM-IV) Sonuçları ................................... 37 4.4.4. Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ) ............................................. 38 4.4.5. McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA) sonuçları.............................. 38 4.4.6. 4-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (CBCL) sonuçları .... 39 4.4.6.1. dağılımı DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların .................................................................................................................... 40 4.4.6.2. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların WISC-R sonuçları .......................................................................................................... 42 4.4.6.3. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların çalışmada kullanılan diğer ölçek sonuçları .................................................................... 42 4.5. Nöropsikolojik Test Sonuçları ..................................................................... 44 4.5.1. İz sürme testi sonuçları ...................................................................................... 46 4.5.2. Stroop testi sonuçları .......................................................................................... 47 4.6. Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS) Öz Değerlendirme Ölçümü Sonuçları .............................................................................................................. 48 4.7. Elektrodermal aktivite değerlendirmesi ....................................................... 50 4.8. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile diğer ölçek puanlarının korelasyon değerlendirilmesi ..................................................................................... 52 4.8.1. DEHB grubunda CBCL alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi . 52 4.8.2. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile GGA alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ..................................................................................... 53 x 4.8.3. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile CADÖ-48 alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ..................................................................................... 54 4.8.4. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile T-DSM-IV puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ..................................................................................... 55 4.8.5. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile OÇMÖ alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ..................................................................................... 56 4.8.6. DEHB grubunda CBCL – Disregülasyon profili ile tanı görüşmesi (K-SADSPL) sonuçları korelasyonunun değerlendirilmesi............................................................... 57 4.8.7. DEHB grubunda CBCL – Disregülasyon profili ve kurallara karşıt olma sendrom puanlarının kullanılan diğer davranış sorunu ve KOKGB göstergeleri ile ilişkisinin değerlendirilmesi ............................................................................................... 58 5. TARTIŞMA ................................................................................................. 59 6. SONUÇ VE ÖNERİLER ............................................................................. 68 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 70 EKLER .............................................................................................................. 87 xi SİMGELER VE KISALTMALAR APA : American Psychiatric Association CADÖ-48 : Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği CASI : Childhood Anxiety Sensitivity Index CBCL : Child Behavior Checklist 6-18 CBCL-DP : Child Behavior Checklist-Disregülasyon Profili CPRS-48 : Conners’ Parent Rating Scale ÇADÖ : Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği ÇDKL : 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi ÇGDBŞÖ-ŞY : Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli DB : Davranım Bozukluğu DEHB : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu DESR : Deficient emotional self regulation DSM-IV-TR : Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-Dördüncü Baskı; Gözden Geçirilmiş (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision) DSM-V : Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-Beşinci Baskı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) EDA : Elektrodermal aktivite FAD : McMaster Family Assessment Device GDY : Galvanik deri yanıtı xii GGA : Güçler ve Güçlükler Anketi HÜTF : Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi IAPS : International Affective Picture System KOKGB : Karşıt olma karşı gelme bozukluğu K-SADS-PL : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for SchoolAge Children-Present and Lifetime Version MMADA : McMaster Aile Değerlendirme Aracı OÇMÖ : Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği OSS : Otonom sinir sistemi PSS : Parasempatik sinir sistemi SAM : Self-Assessment Manikin - Öz Değerlendirme Ölçümü SATI : School-Age Temperament Inventory SED : Sosyoekonomik düzey SDQ : The Strengths and Difficulties Questionnaire SSS : Sempatik sinir sistemi T-DSM-IV : Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSMIV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği-Turgay T-DSM-IV-S : The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale UDRS : Uluslararası Duygusal Resim Sistemi WCZÖ-G : Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Form WISC-R : Wecshler Inteligence Scale for Children-Revised xiii ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 3.1. Biopac MP30 kayıt ekranı görüntüsü ve deri iletkenliği değerlendirilmesi için ölçülen değerler. ..................................................................... 32 xiv TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1. DSM – V tanı sınıflamasında DEHB ile ilişkili değişiklikler ................ 6 Tablo 2.2. DSM - IV - TR ve DSM - V DEHB tanı ölçütleri ................................. 7 Tablo 2.3. Duygu ayarlama ile ilgili yapılan tanımlar .......................................... 15 Tablo 4.1. DEHB ve kontrol gruplarının demografik özellikleri .......................... 34 Tablo 4.2. DEHB ve kontrol gruplarının WISC-R puan ortalamaları sonuçları ... 35 Tablo 4.3. DEHB ve kontrol gruplarının ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları ...... 36 Tablo 4.4. DEHB ve kontrol gruplarının GGA puan ortalamaları sonuçları ........ 36 Tablo 4.5. DEHB ve kontrol gruplarının CADÖ-48 puan ortalamaları sonuçları 37 Tablo 4.6. DEHB ve kontrol gruplarının T-DSM-IV puan ortalamaları sonuçları 37 Tablo 4.7. DEHB ve kontrol gruplarının OÇMÖ puan ortalamaları sonuçları ..... 38 Tablo 4.8. DEHB ve kontrol gruplarının MMADA puan ortalamaları sonuçları . 39 Tablo 4.9. DEHB ve kontrol grubunda MMADA genel değerlendirmeye göre ailesel işlevsellik değerlendirmesi.............................................................................. 39 Tablo 4.10. DEHB ve kontrol gruplarının CBCL puan ortalamaları sonuçları....... 40 Tablo 4.11. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre katılımcıların bazı demografik ve tanı özellikleri .................................................................................... 41 Tablo 4.12. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre WISC-R puan ortalamaları sonuçları .............................................................................................................. 42 Tablo 4.13. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre GGA, CADÖ-48, OÇMÖ, MMADA, T-DSM-IV ve ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları .................................. 43 Tablo 4.14. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre dağılımı ................................ 45 Tablo 4.15. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre WISC-R puan ortalamaları sonuçları ........................................................................................................... 45 Tablo 4.16. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları......... 46 Tablo 4.17. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları......... 47 xv Tablo 4.18. DEHB ve kontrol gruplarının UDRS öz değerlendirme sonuçları....... 49 Tablo 4.19. Elektrodermal aktivite ölçümü sonuçları ............................................. 51 Tablo 4.20. DEHB grubunda (s=48) CBCL alt ölçek puanları korelasyonu .......... 52 Tablo 4.21. DEHB grubunda (s=48) CBCL - Disregülasyon profili ile GGA alt ölçek puanları korelasyonu ........................................................................................ 53 Tablo 4.22. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile CADÖ-48 alt ölçek puanları korelasyonu ........................................................................................ 54 Tablo 4.23. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile T-DSM-IV puanları korelasyonu .................................................................................................. 55 Tablo 4.24. DEHB grubunun (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile OÇMÖ alt ölçek puanları korelasyonu ........................................................................................ 56 Tablo 4.25. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile K-SADS-PL korelasyonu .............................................................................................................. 57 Tablo 4.26. DEHB grubunda (s=48) CBCL – Disregülasyon profili ve kurallara karşıt olma ölçeği puanlarının kullanılan diğer davranış sorunu ve KOKGB göstergeleri ile korelasyonu ....................................................................................... 58 1 1. GİRİŞ 1.1. Dikkat Konunun önemi eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile karakterize, birçok kültürde çocuklarda % 5, erişkinlerde % 2,5 oranında görülen işlevsellik ve gelişimi etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur (APA, 2013). Kronik gidişli bir bozukluk olan DEHB’nin hastalara, ailelerine ve topluma etkisi olduğu ve sağlık sistemine hem sosyal ve hem maddi yük getirdiği bilinmektedir (Sonuga-Barke ve Rubia, 2008). Bozukluğun ortaya çıkışında rolü olan etkenlerin çeşitliliği ve birbirleriyle etkileşim içinde olmaları DEHB etiyolojisini aydınlatmada ve erken risk faktörlerini belirlemede güçlük yaratmaktadır. Klinik olarak benzer durumların, farklı biyolojik ve çevresel etkenler sonucunda ortaya çıkması anlamına gelen “etiyolojik heterojenlik” kavramının DEHB için de geçerli olduğu kabul edilmektedir (SonugaBarke ve Halperin, 2010). 100 yılı aşkın bir süredir tanımlanan bir bozukluk olmasına karşın DEHB etiyolojisi gibi tanısı, davranışsal özellikleri, değerlendirme yöntemleri ve tedavisi ilişkili alanlarda da birbirinden farklı görüşlerin yazında yer aldığı bir klinik tablodur (Stefanatos ve Baron, 2007). Normal gelişim süreci fiziksel, bilişsel, duygusal ve davranışsal işlevlerde dönüşüm ve ilerlemeyi içermektedir. Bu işlev alanları birbirleriyle etkileşim içinde gelişir. Erken çocukluk döneminde duygusal ayarlamada yaşanan güçlüğün, ileride dikkatin düzenlemesinde yaşanacak güçlüklerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Olson, 1996). Düşünce, davranış ve duyguları düzenleme ile ilgili yüksek bilişsel işlevler yürütücü işlev olarak tanımlanır. DEHB’de uzun süredir çalışılmakta olan yürütücü işlevler, daha çok bilişsel süreçleri yansıtan soğuk (cold) ve duygusal durumları içeren sıcak (hot) yürütücü işlevler olarak ikiye ayrılmaktadır. Soğuk yürütücü işlevler daha çok soyut ve bağlamdan bağımsız sorunlar karşısında kullanılırken motivasyon ile ilişkili problem çözme, amaca yönelik davranma gibi durumlarda 2 soğuk ve sıcak yürütücü işlevlerin bir arada kullanılması gerekmektedir (Zelazo ve Cunningham, 2007). DEHB’si olan kişilerin duygu düzenleme ile ilgili güçlük yaşadığı uzun zamandır bilinmektedir ve bu güçlüğün bozukluk ile ilişkisinin doğası ilgi çeken bir araştırma alanıdır. Yapılan çalışmalardan elde edilen bilgiler; duygu disregülasyonun DEHB’de sık gözlendiğini ve işlevselliğe etkisi olduğunu, eş tanı ve bozukluğun gidişinde önemli olduğunu, DEHB ve duygu ayarlamanın beyinde benzer yapı ve yolaklarla ilişki olduğunu göstermektedir. Günümüzde DEHB, etiyolojisi, klinik görünümü, eşlik eden tanılar ve bozukluğun gidişi ile ilişkili hemen her yaş grubunda çalışmaların sürdüğü bir alandır. Bozukluğa eşlik eden duygu ayarlama güçlüklerinin anlaşılması bu alanda yapılacak çalışmalara ve hastaların izlemine katkısı açısından önemlidir. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu 2.1.1. Tanım ve Tarihçe Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), aşırı hareketlilik, dikkati odaklama ya da sürdürmede güçlükler ve dürtüsel davranışlar ile karakterize bir bozukluktur. DEHB, ilk tanımlandığı dönemden bu yana farklı isim, kavram ve tanı özellikleri ile değerlendirilmiştir. Olguların tanımlanması çocuklara ilişkin gözlem ve değerlendirmeler ile ortaya çıkmıştır. Yazın bilgisi gözden geçirildiğinde DEHB’nin yıllar boyunca çeşitli terimlerle anıldığı görülmektedir. Bozukluk 19. yüzyılın sonlarında tıp yazınında “çılgın aptallar (mad idiots)”, “dürtüsel delilik (impulsive insanity)”, “yetersiz engellenme (defective inhibition)” olarak adlandırılmıştır (Şenol, 2008). DEHB’nin tarihçesinin geleneksel olarak Alman hekim Heinrich Hoffman’ın 1845 yılında yayımlanan “savruk Peter (Der Struwwelpeter, slovenly Peter)” kitabında yer alan “kıpır kıpır Phil” şiiri ile başladığı kabul edilmektedir. DEHB ile ilişkili bilimsel olarak ilk kaynaklar ise George Frederick Stil ve Alfred Tredgold tarafından bildirilmiştir. Still (1902), aşırı hareketli, bir konuya yoğunlaşamayan, öğrenme güçlükleri ve davranım sorunları olan çocukları tanımlamıştır ve bu durumun kız çocuklarına göre erkek çocuklarında daha sık görüldüğünü belirtmiştir. Tredgold ise davranış sorunlarının duygusal süreçleri ve altta yatan psikolojik nedenleri yansıttığı görüşünü benimsemiş, bu durumları kalıtsal (primer) ve erken çevresel hasar ilişkili (sekonder) olarak ikiye ayırmıştır. 1947 yılında Strauss ve arkadaşları bozukluğu “Minimal Beyin Zedelenmesi Sendromu” olarak tanımlamış, Clement ve Peters ise 1962 yılında bu sorunları gösteren bütün çocuklarda beyin hasarından söz edilemeyeceğini ileri sürerek “Minimal Beyin Disfonksiyonu” terimini kullanmışlardır. “Minimal Beyin Disfonksiyonu”, 1970’li yıllarda dikkat ile ilişkili bir bozukluk olarak ifade edilmeye başlanmıştır (Taylor, 2011). 4 Tanı ile ilgili geçerli ve güvenilir sınıflandırma çalışmaları ise bozukluğu Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 1968’de DSM-II’de “Çocukluğun Hiperkinetik Reaksiyonu” ve Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978’de ICD - 9’da “Çocukluktaki Hiperkinetik Sendrom” olarak belirlemesiyle başlamıştır (Şenol, 2008). DSM - III R’de “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu” tanımlaması yapılmış olup tanı için bozukluğun on dört belirtisinden sekiz tanesinin karşılanması şartı getirilmiştir (APA, 1987). Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından 2000 yılında gözden geçirilerek yayımlanan DSM – IV tanı sınıflamasında DEHB genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tanısı konan bozukluklar içinde, yıkıcı davranım bozuklukları başlığı altında yer almıştır. DEHB için üç alt tip ve on sekiz belirti tanımlanarak, tanı için dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik belirti kümelerindeki dokuz maddeden altısının bulunması zorunluluğu getirilmiştir (APA, 2000). Ruh sağlığı alanında yapılan çalışmalar ve edinilen bilgi birikimi tanı sınıflandırmalarının gözden geçirilerek güncellenmesini gerekli kılmaktadır. Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından en son yayımlanmış olan tanı sınıflaması DSM – V farklı bozukluklara birçok değişiklik getirmiştir. DEHB’nin beyin gelişimi ile ilişkisinin de yansıması olarak nörogelişimsel bozukluklar altında yer almış olması (APA, 2013) bozukluk ile ilgili en temel değişiklik olmuştur. 2.1.2. Epidemiyoloji DEHB en yaygın görülen ve yaşam boyu devam edebilen çocukluk çağı psikopatolojilerinden biridir. Aynı zamanda çocuklarda en sık görülen nörogelişimsel bozukluktur (Feldman ve Reiff, 2014). Farklı örneklemlerde sıklık ve yaygınlığına ilişkin farklı değerler bulunmaktadır. DEHB’nin yaygınlığı ile ilgili araştırma sonuçlarının, olguların tanımlanmasına bağlı olarak farklılıklar gösterdiği düşünülmektedir. Sık görüldüğü bilinen DEHB, sağlık hizmetlerine yükü nedeniyle de Amerika Birleşik Devletleri 5 ulusal sağlık araştırmalarında önem verilen bir bozukluk olmuştur. 2009 verilerinde DEHB’nin sıklığında yıllar içinde artış olduğu, 5 – 17 yaş çocuklarında 2007 -2009 yıllarında tanı alan çocuk yüzdesinin (% 9) 1998 – 2000 yıllarında tanı alan çocuk yüzdesine (% 7) göre artmış olduğu belirtilmiştir (Akinbami ve ark., 2011). APA (2013), toplum tabanlı çalışmalarda birçok kültürde DEHB’nin çocuklarda % 5, erişkinlerde % 2,5 oranında görüldüğünü belirtmiştir. Polanzyk ve arkadaşları (2014) çalışmalarında DEHB yaygınlığındaki değişik sonuçların coğrafi bölge ve araştırmanın yapıldığı yıl ile ilişkili olmadığını belirterek, görülen farklılıkların esas kaynağının araştırmalarda kullanılan yöntem farklarından kaynaklandığı sonucuna varmıştır. DSM - IV - TR kriterlerine göre tanı almış olguların bulunduğu, çocuk ve ergenlerde yapılmış 86, erişkinlerde yapılmış 11 çalışmayı içeren metaanalizde, çocuk ve ergenlerde DEHB sıklığının % 5,9 ile 7,1 arasında olduğu, erişkinlerde ise % 5 olduğu belirlenmiştir (Willcutt, 2012). Ülkemizde yapılan çalışma sonuçlarına göre DEHB sıklığı Türkiye’de de dünya geneline benzer şekilde % 5,9 – 8,6 arasındadır (Albayrak, 1998; Erşan, 2004; Gül ve ark., 2010; Uyan, 2008). 4 yıllık izlem çalışmasında DEHB tanısının yıllar içinde tutarlı olduğu ve sıklığı yaklaşık % 13 olduğu bulunmuştur (Ercan ve ark., 2013). 2.1.3. Klinik özellikler ve tanı Yaşam boyu devam eden bir bozukluk olan DEHB ile ilişkili belirti ve bulgular yaş gruplarına göre farklılık gösterir. Okul öncesi dönemde söylenenleri dinlememe, kısa süreli oyun kurma, etkinlikleri yarım bırakma, tehlike bilmeme gibi özellikler görülebilir. Okul dönemi çocuklarında etkinlikleri çabuk değiştirme, unutkanlık, çevreden gelen uyaranlar ile kolay çelinme, söz kesme ve sakarlık gözlenir. Ergenlik dönemi ile birlikte detay gerektiren görevlerde zorlanma, planlama güçlükleri, riskli davranışlar ve kendini denetlemede güçlükler görülür. Erişkinlerde ise görevlerle ilgili detaylarda eksik bırakma, planları unutma ve sabırsızlık gözlenen özelliklerdendir (Taylor ve Sonuga-Barke, 2008). 6 Klinik tanı için gerekli veri; aile ve çocuk ile yapılan görüşmeler, klinik gözlem, fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri ve çeşitli bilişsel testler ile elde edilebilir. Ancak DEHB tanısını kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuvar bulgusu ya da özgün bir tanı testinin olmaması, hem tanı hem de bozukluğun etiyolojisine yönelik çalışmaları zorlaştıran en ciddi sorunlardan birisidir. DEHB tanısı, tanı ile ilişkili davranışsal belirtilerin tipik gelişim gösteren çocuk ve gençlerde de gözlenebilmesi nedeniyle, mevcut belirtilerin çocuğun yaşı ve gelişim düzeyinden beklenmeyecek şiddette, sürekli olması ve başka türlü açıklanamaması durumunda konur (Pastor, 2008). 1999 yılında yayımlanan DSM-IV tanı ölçütleri gözden geçirilmiş ve 2000 yılında DSM-IV-TR tanı ölçütleri (Tablo 2.2) klinikte kullanılmaya başlanmıştır. DSM-V tanı ölçütü çalışmaları ise 2013 yılı içinde tamamlanmış ve Mayıs ayında Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayımlanmıştır. DSM-V tanı ölçütleri ile DEHB’nin tanımlanmasına getirilen değişiklikler Tablo 2.1’de özetlenmiştir. DSM-IV-TR ve DSM-V DEHB tanı ölçütleri Tablo 2.2’de verilmiştir. Tablo 2.1. DSM – V tanı sınıflamasında DEHB ile ilişkili değişiklikler 1. DEHB tanısının nörogelişimsel bozukluklar altında yer alması. 2. Yaşam boyu tanı konmasını kolaylaştırmak için belirtiler için örnekler eklenmesi. 3. Birden çok ortamda işlev bozulması gerekliliğinin, her bir ortamda “birçok” belirti şeklinde ifade edilerek güçlendirilmesi. 4. Belirtilerin başlangıç yaşı kriterinin 7’den 12’ye değiştirilmesi. 5. Alt tip kavramı yerine görünüm belirteçlerinin kullanılması. (Bu belirteçler önceden kullanılan alt tiplerle birebir örtüşmektedir.) 6. Otizm spektrum bozukluğu tanısı ile eş tanıya izin verilmesi. 7. 17 yaş üzeri ergen ve erişkinlerde her iki belirti kümesi için de tanı konabilmesi için 5 belirtinin karşılanmasının yeterli olması. 7 Tablo 2.2. DSM - IV - TR ve DSM - V DEHB tanı ölçütleri DSM – IV – TR DSM - V A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır: (1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyiyle uyumsuz bir derecede sürmüştür: Dikkatsizlik (a) Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar (b) Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır (c) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür (d) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir) (e) Çoğu zaman üzerine aldığı görevi ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker (f) Çoğu zaman sürekli mental aktivite gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karsı isteksizdir (g) Çoğu zaman üzerine aldığı görev ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç gereçler) (h) Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır (i) Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır (2) Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: Hiperaktivite Hiperaktivite ve İmpulsivite (Dürtüsellik) (a) Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur (b) Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar (d) Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır (e) Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır (f) Çoğu zaman çok konuşur İmpulsivite (Dürtüsellik) (g) Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan cevabını yapıştırır (h) Çoğu zaman sırasını beklemede güçlüğü vardır (i) Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar) B. Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperakitif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır. 12 yaşından önce de vardır. C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (örneğin evde işte ya da okulda). D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır. E. Bu semptomlar sadece bir Yaygın E. Bu semptomlar sadece bir şizofreni ya da Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin Anksiyete bozukluğu, duygu durum bozukluğu, Anksiyete bozukluğu, duygu durum Dissosiatif Bozukluk ya da bir kişilik bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da bir bozukluğu). kişilik bozukluğu). 8 2.1.4. DEHB etiyolojisi DEHB etiyolojisinde araştırmalar tek bir etkenden çok çevresel, genetik ve biyolojik etkenlerin bir arada değerlendirildiği multifaktöryel hipotezi desteklemektedir. DEHB’nin etiyolojisinde rol alan faktörler kısaca biyolojik ve çevresel olarak ikiye ayrılabilir. Biyolojik açıklamalar genetik, beyin yapısı ve bunların nöropsikolojik etkilerini içerir. Çevresel açıklamalar ise ebeveyn tutumları ve beslenme özellikleri gibi faktörleri içerir (Daley, 2006). 2.1.4.1. Genetik çalışmalar DEHB tanılı bireylerin birinci derece akrabalarında DEHB tanısı artmıştır (APA, 2013). DEHB klasik Mendelyen kalıtım örüntüsünü izlemeyen karmaşık genetik bir bozukluktur. Farklı çevresel faktörlere ek olarak, küçük etkiye sahip birçok genin bozukluğa olan genetik yatkınlıktan sorumlu olduğuna inanılmaktadır. Bu yolla, bir bireyde DEHB’nin gelişimi ve ilerlemesi, hangi yatkınlık genlerinin bulunduğuna, bunlardan kaçının hastalığa katkı sağladığına ve bu genlerin birbirleriyle ve çevreyle olan etkileşimine bağlı gibi görünmektedir. İkiz ve evlat edinme çalışmaları, DEHB’nin kalıtılabilirliğinin % 60 - 90 olduğunu öne sürmektedir (Waldman ve Rhee, 2002). Dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılmış çalışma sonuçlarını gözden geçiren bir çalışmada DEHB’nin % 76 ile şizofreni (% 81) ve otizm spektrum bozukluğunun (% 80) ardından kalıtılabilirliği en yüksek psikiyatrik bozukluklardan biri olduğu belirtilmiştir (Sullivan ve ark., 2012). DEHB ile ilişkili spesifik genleri belirlemeye yönelik moleküler genetik çalışmaları hızla artış göstermektedir (Faraone ve ark., 2005, Waldman ve Gizer, 2006). DEHB’nin nörobiyolojisi ile ilişkili olarak, öncelikli olarak aday gen çalışmaları başta dopamin olmak üzere monoaminler üzerine odaklanmıştır (Akutagava-Martins ve erk., 2013). Dopamin taşıyıcısı geni (DAT1) ve dopamin D4 reseptör geni (DRD4) DEHB ile ilişkili en sık çalışılan genetik varyasyonlar arasındadır (Tripp ve Wickens, 2009). 9 2.1.4.2. Görüntüleme çalışmaları DEHB’nin bilim alanında ilk tanımlandığı dönemden günümüze kadar, bozukluğun beyin yapısı, fonksiyonları ve bölgelerarası iletişimde görülen farklılık ve eksiklikler ile ilişkili olduğuna dair farklı görüşler öne sürülmüştür. DEHB’si olan bireylerde görülen beyin yapısı ve fonksiyonlarına ilişkin sonuçlarının önemli ölçüde normal popülasyonla da örtüşüyor olması bu bulguların bozukluğa özgü oluşu ile ilgili ek değerlendirmelere ve araştırmalara ihtiyaç duyulmasını gerektirmektedir. Dickstein ve arkadaşları (2006) tarafından yapılan metaanalizde, DEHB’si olan hastalarda anterior singulat, dorsolateral prefrontal, inferior prefrontal korteks ve yanısıra bazal ganglia, talamus ve parietal korteks alanları gibi ilişkili bölgeleri de etkileyen belirgin frontal hipoaktivite örüntüsü saptandığı belirtilmiştir. Sadece tepki ketlenmesi çalışmalarına bakıldığında ise inferior prefrontal korteks, iç duvar bölgeleri ve presentral girusu içeren daha sınırlı düzeyde gruplar arası farklar bulunmuştur. Buna karşın DEHB’si olan hastalarda tepki ketlemeden farklı kurgular üzerinde çalışıldığında tepki ketleme ile ilişkili olandan daha geniş kapsamlı bir hipofonksiyon örüntüsü elde edilmiştir. Güncel araştırma ve gözden geçirme çalışmaları DEHB’nin uzun zamandır prefrontal-striatal yolağın disfonksiyonunun yansıması olarak düşünüldüğünü belirtmektedir. Ancak buna ek olarak bozukluk ile ilişkili patofizyolojinin frontoparieto-kortikal bağlantıları da içeren daha geniş ölçekli nöral ağları da kapsadığına ilişkin verilerin artmakta olduğu vurgulanmaktadır (Castellanos ve Proal, 2012; Feldman ve Reiff, 2014). Nöro-görüntüleme çalışmaları temel olarak DEHB’nin kortikal matürasyonda gecikme ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Shaw ve ark., 2007). DEHB ile ilişkili fonksiyonel rezonans görüntüleme (fMRG), pozitron emisyon tomografi (PET) ve difüzyon tensor görüntüleme (DTG) çalışmalarının gözden geçirildiği bir çalışma bozukluğun fronto-striatal, frontotemporal, frontoparietal ve/veya fronto-striato-parieto-serebellar yolaklardaki anormal işlevsellik ve 10 bağlantı ile ilişkili kanıtların varlığının ortaya konduğunu belirtmiştir (Weyandt ve ark., 2013). 2.1.4.3. Çevresel etkenlerle ilişkili çalışmalar Çevresel etkilerin DEHB’nin ortaya çıkışında rol oynayan genetik etkenlerle ilişkili olduğu, etkileştiği veya bunlara aracılık ettiği kabul edilen bir görüştür. Bu etkilerin bozukluğun ortaya çıkışı kadar belirtilerin görünümü ve gidişinde de etkili olduğu düşünülmektedir (Banerjee ve ark., 2007; Nigg ve ark., 2010; Thapar ve ark., 2012). Birçok çevresel risk faktörünün ve potansiyel gen çevre etkileşiminin DEHB riskini arttırdığı bilinmektedir. Diyet ile ilişkili faktörlerin DEHB riskini arttırmadığı ancak kurşun, poliklorlu bifenil (PCB), sigara ve alkol gibi maddelerin riski arttığı ve maruziyetin fetal dönemde olmasının kritik olduğu gösterilmiştir. Hipoksi ve düşük doğum ağırlığının da DEHB’ye etkisi olduğu belirtilmektedir. Psikososyal zorluklar ve düşük sosyoekonomik düzeyin de DEHB etiyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ulusal sağlık araştırma sonuçlarında düşük gelirli ailelerin çocuklarında DEHB sıklığının (% 10,6) genel popülasyona (% 9,0) göre daha sık oluşu bu görüşle örtüşmektedir. Avustralya’da yapılan toplum bazlı bir çalışmada ise düşük anne yaşı, tek ebeveyn olma, gebelikte sigara kullanımı, idrar yolu enfeksiyonu, preeklampsi ve erken doğumun DEHB riskini arttığı bulunmuştur (Silva ve ark., 2014). DEHB için risk faktörü olduğu düşünülen etkenlerin gelişimin erken dönemlerinde bulunması DEHB’nin nörogelişimsel bir durum olduğu açıklamasını desteklemektedir (Banerjee ve ark., 2007). 2.1.4.4. Nöropsikolojik çalışmalar Yürütücü işlevlerdeki eksiklikler DEHB etiyolojisi, alt tiplendirme, gidiş ve tedaviye yanıt ile ilişkili araştırmalarda çalışılan temel alanların içinde yer almaktadır. Yürütücü işlevler özet olarak gelecekteki bir amaca yönelik olarak düşünce, davranış ve duyguların kontrol edilmesi ile ilişkili yüksek bilişsel işlevler olarak tanımlanabilir (Prencipe ve ark., 2011). 11 Özgün birtakım nöropsikolojik süreçlerdeki eksiklikler DEHB’nin ortaya çıkışını ve klinik görünümünü açıklayabilmek için farklı toplumsal, klinik örneklemlerde, farklı yaş gruplarında farklı testler aracılığıyla araştırılmaktadır. DEHB ile ilişkili olan aday süreçler çaba gerektiren dikkat (effortful attention), ketleme kontrolü (inhibitory control), işleyen bellek (working memory), planlama (planning), set değiştirme (set shifting) ve ertelemeye katlanamama (delay aversion) olarak özetlenebilir (Stefanatos ve Baron, 2007). Yapılan araştırmalar gözden geçirildiğinde yürütücü işlevler içerisinde tepki ketlemesi (response inhibition), vijilans (vigilance), işleyen bellek (working memory) ve planlamanın (planning) en tutarlı ve güçlü etki gücünü gösterdiği bulunmuştur (Willcutt ve ark., 2005). Yürütücü işlevlerin DEHB klinik görünümüne tek tek etkilerini araştıran çalışmalar olduğu gibi yürütücü işlev teorisini bütün olarak ele alan çalışmalar da yapılmaktadır. Bu çalışma ve gözden geçirmeler bozukluğun katı boyutsal açıklamalar yerine çoklu gelişimsel yolağın birlikteliği modeli ile açıklanabileceğini ön görmektedir (Nigg, 2005; Sonuga-Barke, 2005). Bilişsel ve duygusal süreçlerin bir arada işlediğine ilişkin artan bulgular ile birlikte soğuk (cold / cool) ve sıcak (hot) olarak 2 ayrı başlık altında adlandırılan yürütücü işlevlerin farklılık ve birlikteliklerini araştıran çalışmalar da son dönemde artmaktadır. Duygusal olarak nötr durumlardaki bilişsel süreçler soğuk yürütücü işlevler; duygusal ve motivasyonel durumlarla ilişkili süreçler ise sıcak yürütücü işlevler olarak bilinir. Sıcak yürütücü işlevler beynin duyguların kontrolü ve ödül sistemleri ile ilişkili alanlarını (orbitofrontal korteks, ventral striatum ve limbik sistem) aktive ettiği gösterilmiştir. Klasik olarak bilinen soğuk yürütücü işlevlerinse prefrontal korteksin dorsolateral alanlarını aktive ettiği bilinmektedir (Castellanos ve ark., 2006). Geleneksel olarak bilişsel kontrol bakış açısıyla değerlendirilen DEHB’nin duygu ve ilişkili süreçlerle de bağlantısının bulunduğunu ortaya koyan çalışmaların artışı ile birlikte duygu ayarlama bakış açısının bozukluğu daha iyi anlamaya olanak verebileceği öne sürülmüştür. Duygu ayarlama DEHB ilişkisini gözden geçiren 12 çalışmasında Martel (2009) bilişsel kontrol eksikliklerinin çoğunlukla okul dönemi çocuklarında çalışıldığına ancak duygu disregülasyonunun daha erken oluşması nedeniyle daha erken yaş grubunda çalışılabileceğini belirtmiştir. 2.1.5. DEHB ve eşlik eden bozukluklar Çocukluk çağında en sık görülen psikopatoloji olan DEHB ve eş tanılar ile ilişkili birçok çalışma yapılmıştır. Hem epidemiyolojik hem klinik örneklemlerde diğer yıkıcı davranım bozukluklarının (karşıt olma karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu) eş tanı oranı % 30 - % 50 arasında bulunmaktadır (Biederman ve ark., 1991). APA (2013) DEHB kombine tip tanısı alan çocukların yarısı ve DEHB dikkat eksikliği baskın tipte tanı alan çocukların % 25’inin KOKGB tanı kriterlerini de karşıladığı belirtmiştir. Duygudurum bozuklukları, kaygı bozuklukları, öğrenme güçlükleri ve tik bozuklukları da farklı yaş ve cinsiyet gruplarında değişen sıklıklarla DEHB tanısına eşlik etmektedir (Spencer ve ark., 2007). DEHB eş tanı sıklığı araştırmalarında seçilen örneklemin özellikleri ve tanı değerlendirmesi için kullanılan yöntem sonuçlar arasında farklılıklara yol açmaktadır. DEHB ile ilgili yapılmış kapsamlı değerlendirme ve izlem çalışması olan MTA’nın (The Multimodal Treatment of ADHD Study), eş tanı varlığının çocukların belirti profiline etkisini değerlendiren sonuçları, anne baba ve öğretmen tarafından belirtilen davranım sorunlarında anlamlı fark bulunmadığını göstermiştir. Ancak yapılan ek değerlendirmeler eş tanı alan çocukların dürtüsellik özelliklerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (Newcorn ve ark., 2001). Ülkemizde DEHB ve eş tanı ile ilişkili yakın zamanlı bir çalışmada klinik örneklemde DEHB’ye en sık eşlik eden bozukluklar KOKGB (% 69,4), kaygı bozuklukları (%49) ve dışa atım bozuklukları (% 27,8) olarak bulunmuştur (Yüce ve ark., 2013). 13 2.2.Duygu ayarlama 2.2.1. Tanım ve tarihçe Duygu (emotion), Türk Dil Kurumu [TDK] güncel Türkçe sözlükte, (1) duyularla algılama, his; (2) belirli nesne, olay veya bireylerin insanın iç dünyasında uyandırdığı izlenim; (3) önsezi (4) nesneleri veya olayları ahlaki ve estetik yönden değerlendirme yeteneği (5) kendine özgü bir ruhsal hareket ve hareketlilik olarak tanımlanmaktadır. TDK eğitim terimleri sözlüğünde ise duygunun tanımı, belli bir uyaran karşısında genellikle güdü ve değerlerle ilişkili olarak belirip çoğu kez süreklilik ve tutarlılık gösteren, heyecandan daha zayıf bir uyarım biçimi olarak tanımlanmıştır. TDK ruhbilim terimleri sözlüğü ise duyguyu, belirli nesne, olay veya bireylerin insanın iç dünyasında uyandırdığı izlenim şeklinde ifade edilmiştir (TDK, t.y.). Oxford Dictionaries’te ise duygu tanımı kişinin bulunduğu durum, ruh hali ve diğerleri ile olan ilişkilerinden kaynaklanan güçlü his şeklindedir. Ruh sağlığı alanındaki çalışmalara gelmeden önce bile duygunun tanımlanmasında farklılıklar olduğu görülmektedir. Geleneksel ve bilimsel duygu kavramlarının ilişkisini, duygunun bileşen ve ölçüm yöntemlerini gözden geçiren yazısında, Scherer (2005) duygu teriminin sıklıkla kullanıldığını ancak kavram üzerinde ortak bir görüşün oluşturulamadığını belirtmiştir. Duyguya ilişkin çağdaş görüşler duygunun adaptasyonda olumlu rolü olduğunu vurgulamaktadır. Duygunun durumsal ihtiyaca uygun olarak bilişsel stili değiştirdiği, karar verme süreçlerine yardımcı olduğu, kişiyi hızlı motor yanıt için hazırladığı ve öğrenmeyi desteklediği de söylenmektedir. Bu organizma içi işlevlerine ek olarak duygunun sosyal işlevler için de önemli olduğu düşünülmektedir (Gross, 1999). Duygu kavramının kendisi, çoğu görüşe göre düzenleme ve ayarlama özelliklerini de içermektedir. Bu nedenle duygu ile duygu ayarlama kavramlarının birbirinden ayrılması güç olmaktadır. Bu ayrımı güçleştiren bir diğer etken duygunun 14 tanımlanmasında ortak bir görüş olmayışıdır. Duygu ve duygu ayarlama arasındaki zamansal ilişkinin iki yönlü olması da kavramların ele alınmasını zorlaştıran etkenlerdendir (Bridges ve ark., 2004; Cole ve ark., 2004). Davranışsal değerlendirmelerle kesin olarak ortaya konamayan ayrımın nöral düzeyde olabileceğine yönelik görüşler de bulunmaktadır (Goldsmith ve Davidson, 2004; Gross ve Barrett, 2011). Bu güçlüklere karşın duygu ve duygu ayarlama hem ayrı ayrı hem bir arada uzun zamandır çalışılan alanlar olmuştur. Duygu ayarlama kavramının gelişimsel yazına girişi 1980’lerin başında olmuştur. Duygu ayarlama çalışmalarının öncülleri psikoanalitik ve stres-baş etme gelenekleri olarak görülmektedir (Gross, 1999). Çalışılmaya başlandığı dönemden günümüze kadar duygu kavramında olduğu gibi duygu ayarlama kavramının tanımlanmasında da birçok farklı görüş ortaya atılmıştır. Duygu ayarlama kavramına ilişkin görüş farklılıklarına ek olarak alanda, duygusal kontrol (emotional control), duygulanım kontrolü (affect control), duygu yönetimi (emotion management) gibi tanımlamaları kullanan çalışmalar da bulunmaktadır. Duygu ayarlamanın bozuk olduğu durumları tanımlamak için de, afektif instabilite (affective instability), afektif disregülasyon (affective dysregulation), afektif labilite (affective lability), duygu disregülasyonu (emotion dysregulation), duygusal labilite (emotional lability) gibi farklı terimler kullanılmaktadır. Duygu ayarlamanın farklı teorisyenler ve araştırmacılar tarafından yapılan farklı tanımlanmaları Tablo 2.3’de özetlenmiştir. Henüz bir görüş birliği sağlanamamış olsa da duygu ayarlamanın en geçerli tanımı; kişinin hangi duyguyu, ne zaman ve nasıl deneyimleyeceği ve nasıl ifade edeceğine ilişkin süreçler olarak Gross (1998) tarafından yapılmıştır (Bloch ve ark., 2010). 15 Tablo 2.3. Yazar Dodge (1989) Cicchetti, Ganiban, ve Barnett (1991) Duygu ayarlama ile ilgili yapılan tanımlar Tanım Bir yanıt boyutundaki aktivasyonun, bir diğer yanıt boyutundaki aktivasyonu değiştirmesi, titre ya da modüle etmesini sağlayan süreç. Duygusal olarak uyarıcı durumlarda kişinin çevreye uyumlu olarak işlevsellik göstermesi için duygusal uyarılmayı yeniden yönlendiren, kontrol eden, modüle ve modifiye eden organizma içi ve dışı faktörler. Thompson Kişinin amacına yönelik olarak duygusal tepkilerinin, yoğunluk ve (1994) zamansal özellikleri başta olmak üzere, izlenmesi, değerlendirilmesi ve değiştirilmesinden sorumlu olan içsel ve dışsal süreçler. Gross (1998) Kişinin hangi duyguyu, ne zaman ve nasıl yaşadığı ve ifade ettiğini etkileyen süreçler. Eisenberg ve Morris (2002) İçsel hissetme durumları, duygu ilişkili motivasyon ve fizyolojik süreçleri başlatan, sürdüren ya da bu süreçlerin yoğunluğunu, süresini değiştiren ya da modüle eden süreçtir. Bu süreç genellikle kişinin amacına ulaşmasına aracılık eder. Cole, Martin ve Dennis (2004) Duygu ayarlama, harekete geçirilmiş duygulara eşlik eden değişimlere işaret eder. Bunlar duygunun kendisindeki ya da başka psikolojik süreçlerdeki (hafıza, sosyal etkileşim gibi) değişimleri içerir. DA terimi iki tipte düzenleyici fenomeni işaret edebilir, (1) duygunun düzenleyici rolü [harekete geçirilen duygunun sonucu olarak ortaya çıkan değişiklikler] (2) duygunun düzenlenmesi [harekete geçirilen duygudaki değişiklikler]. Gratz ve Roemer (2004) Duygu ayarlama, (1) duyguların farkındalığı ve anlanması (2) duyguların kabul edilmesi (3) olumsuz duygu deneyimi sırasında dürtüsel davranışları istenilen amaca uygun olarak kontrol etme becerisi (4) durumsal gereklilikler ve kişinin amaçları doğrultusunda duruma uygun olan duygu ayarlama stratejilerini esnek olarak kullanabilme becerisini içerir. Campos, Frankel ve Camras (2004) Duygunun oluşması ya da ilişkili davranışın ortaya konmasını sağlayan sistemdeki herhangi bir sürecin düzenlenmesidir. Duygunun düzenlenmesi ile ilgili süreçler duygu oluşumu ile ilgili süreçlerle ortak kökenden gelir. Düzenleme duygu sürecinin her seviyesinde duygunun uyarıldığı hatta görünür olmasından önce- gerçekleşir. 16 2.2.2. Duygu ayarlama ve ilişkili çalışmalar Duygu ayarlama, hem sağlıklı gelişim gösteren bireylerde hem çeşitli hasta ve hastalık gruplarında hemen her yaşta farklı bakış açılarıyla çalışılan bir araştırma alanı olarak dikkat çekmektedir. Çalışılmasına ilişkin zorluklarına karşın alanda yapılacak araştırmaların, duygunun dikkat, aktivite, problem çözme ve kişinin iyilik halini nasıl düzenlediği ve aynı zamanda yargılama, planlama ve kişiler arası ilişkiler üzerinde olumsuz etkisi olduğunun açıklanabilmesi için bir araç olabileceği düşünülmüştür (Cole ve ark., 1994; Gross ve Munoz, 1995). Duygu ayarlama ile ilgili yapılmış olan çalışmaların yöntemsel zorluklarına ilişkin gözden geçirme yazısında, birçok çalışmada duygu ayarlama kavramının net bir tanımlama yapılmadan kullanıldığı, duygu ve duygu ayarlama kavramları arasında ayrım yapılmasında güçlük olduğu, duygu düzenleyici süreçlere ilişkin destekleyici bulgulardan çok duygu değerinin (olumlu ya da olumsuz) sonuçlarına odaklanıldığı belirtilmiştir (Cole ve ark., 2004). Duygu ayarlama bazı çalışmalarda bir karakter özelliği (trait) olarak ele alınmıştır. Ancak duygu ayarlamayı, uyaranlar karşısında kişide ortaya çıkan geçici değişimler ile ele alan çalışmalar da bulunmaktadır. Duygusal uyaranlar karşısında kişide ortaya çıkan değişimleri inceleyen bu çalışmalar, duyguların (1) kardiovasküler (2) kortikal (3) nöroendokrin sistemleri hem etkilediğini hem de bu sistemlerden etkilendiğini göstermektedir (Fox, 1994; Porges ve ark., 1994, Stansbury ve Gunnar, 1994). 2.2.3. Duygu ayarlama ve otonom fonksiyonların değerlendirmesi Duygu ayarlamanın bir çıktısı olan duygusal yanıt üç seviye ya da tepki sistemi ile gözlenebilir; 1) Fizyolojik; otonomik yanıtlar, beyin yapıları ve ilişkili nöronal mekanizmalar, 2) davranışsal, 3) bilişsel (Sanchez-Navarro, 2008). Otonom sistem yanıtlarını araştırmak için deri iletkenliği, kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı ile ilişkili veriler kullanılmaktadır (Bubier ve Drabick, 2008; van Lang ve ark., 2007). 17 Elektrodermal aktivite (EDA), eskiden kullanılan adıyla galvanik deri yanıtı, derinin elektriksel özelliklerinde çevresel etkenler ve kişinin psikolojik durumu arasındaki ilişki sonucunda ortaya çıkan değişiklik olarak tanımlanır. Deride ortaya çıkan yanıt deri iletkenliği olarak adlandırılır. Tonik ve fazik olmak üzere iki çeşit deri iletkenliği tanımlanmıştır. Tonik deri iletkenliği her hangi bir uyaranın olmadığı anda bazal deri iletkenliği anlamına gelir. Genellikle “deri iletkenliği düzeyi” olarak adlandırılır. Fazik deri iletkenliği uyaran karşısında oluşan değişikliktir. Çeşitli dış uyaranlar (görüntü, ses, koku gibi) bu yanıtı ortaya çıkarabilir. Genellikle “deri iletkenliği yanıtı” olarak adlandırılır. Her hangi bir uyaran olmadan deri iletkenliğinde değişim olması “spontan deri iletkenliği yanıtı” olarak tanımlanır. Bu durum kişilerarası farklılık gösterir (Figner ve Murphy, 2011). Deri iletkenliği düzeyi ve deri iletkenliği yanıtı çocuk yaş grubunda duygu ayarlama ile ilgili çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır (Conzelmann ve ark., 2014; Herpertz ve ark., 2005; Lawrence ve ark., 2005; McManis ve ark., 2001; Posthumus ve ark., 2009; Sharp ve ark., 2006). 2.2.4. Duygu ayarlama ve psikopatoloji ilişkisi Duygu ayarlama sorunlarının psikiyatrik bozuklukların ve uyumsuz davranışların ortaya çıkışı ve sürmesinde önemli rol oynadığı klinik alanda çalışan araştırmacılar tarafından uzun süredir ifade edilmektedir. DSM – IV – TR’de olduğu gibi 2013 yılında yayımlanan DSM – V’de tanımlanan bozuklukların birçoğunda da en az bir belirti duygu alanındaki bozulmayı yansıtmaktadır. Duygu ayarlama farklı psikopatolojilerde hemen her yaş grubunda çeşitli farklı yönleri ile çalışılan bir konu olmuştur. Duygu disregülasyonu, sınırda kişilik bozukluğunun temelinde yatan güçlüklerden biri olarak görülür. Bozukluğu olan kişilerin duygusal farkındalıklarının ve hem kendi hem de karşısındakinin duygularına ilişkin netliklerinin düşük olduğu bilinmektedir (Leible ve Snell, 2004; Wolff ve ark., 2007). Korku ve öfke duygularını tetikleyen görseller karşısında sağlıklı kontrollere göre daha düşük parasempatik yanıt verdiklerini gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Kuo ve Linehan, 2009). 18 Depresyon, duygu ayarlamayı da içeren duygu ile ilişkili farklı süreçlerin sıklıkla çalışıldığı bozukluklardandır. Depresif bozukluğu olan kişilerin; duyguları tanımlama, olumsuz duyguları kabullenme, bu duygulara katlanabilme ve düzenleme alanlarında zorluk yaşadığına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır (Berking ve Wupperman, 2012; Ehring ve ark., 2008). Duygu ayarlamaya ilişkin zorlukların depresyonun ortaya çıkışında etken mi yoksa bozukluğun bir sonucu mu olduğu çeşitli araştırmacılar tarafından çalışılmıştır. Yapılan 5 yıllık izlem çalışmasında duygu ayarlama eksikliğinin bozukluğun ortaya çıkışına katkıda bulunduğu bulunmuştur (Berking ve ark., 2014). Kaygı bozukluklarında duygusal süreçlerde çeşitli düzey ve şiddette güçlük yaşandığı bilinmektedir. Cisler ve arkadaşları (2010) kaygı bozukluğu, duygu ve duygu ayarlama arasındaki ilişkiyi gözden geçirmişlerdir. Yazıda bu ilişkinin kuvvetli olduğu doğrulanmış ve gelecekte yapılacak çalışmalarda farklı kaygı bozukluklarında farklı duygu ayarlama süreçleri bulunup bulunmadığının araştırılmasını önerilmiştir. Olumsuz duygulanımla baş etmede yaşanan güçlükle ilişkili olarak ortaya çıkan olumsuz duygulardan kaçınma isteği alkol ve madde kullanımındaki en önemli klinik etkenlerden biri olarak görülmektedir (Baker ve ark., 2004). Duygu ayarlama becerilerindeki eksikliklerin tedavi sırasında ve sonrasında yeniden alkol kullanımı ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Berking ve ark., 2011). Erişkin yaş grubunda olduğu kadar çocuk ve ergen yaş grubunda da duygu ayarlama ile ilişkili çalışmalar son yıllarda artarak devam etmektedir. Duygu ayarlamanın ergenlik döneminde psikopatoloji gelişiminde rolü olup olmadığını değerlendiren bir izlem çalışmasında duygu disregülasyonun kaygı belirtileri, saldırgan davranışlar ve yeme ile ilişkili patolojilerdeki artışta rolü olduğu bulunmuştur (McLaughlin ve ark., 2011). Tanı sınıflamalarında tanımlanmış birçok bozuklukta duygu disregülasyonu ile ilgili güçlük yaşandığına dair kanıtlar, duygu ayarlamanın psikopatolojileri açıklamada ve tedavisinde önemli olduğunu ortaya koymaktadır (Werner ve Gross, 2010). 19 2.2.5. DEHB ve duygu ayarlama DEHB tanısı konan kişilerde duygu düzenleme ile ilgili güçlükler olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Still (1902) davranış kontrolünde zorluk yaşayan çocukları tanımlarken dikkat problemleri ve duygu kontrol güçlüklerinin birbiriyle ilişkili olduğunu belirtmiştir (Barkley, 2010). DEHB tanı sınıflandırmalarında dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik ile tanımlanmıştır. Ancak DEHB’si olan bireylerde düşük engellenme eşiği, kolay öfkelenme ve duygusal değişkenlik gibi duygusal süreçlerle ilişkili alanlarda da güçlükler bulunduğu birçok klinik çalışmada belirtilmiştir. DEHB ilk olarak çocuk yaş grubunda tanımlanan ve araştırılan bir bozukluk olmasına karşın, duygusal yanıt ile ilişkisini araştıran çalışmalar öncelikle erişkin yaş grubunda yapılmıştır. Çocuk yaş grubunda yapılan çalışmalar son dönemde artarak devam etmektedir. 7 -11 yaş grubu ile yapılan bir çalışmada, davranış sorunu olan çocukların hoş olmayan görsel duygusal uyaranlara daha düşük tepki verdikleri belirlenmiştir (Sharp ve ark., 2006). Başta DEHB olmak üzere yıkıcı davranım bozuklukları, çocuk yaş grubunda duygusal uyaran karşısında otonom sinir sistemi yanıtlarının sık çalışıldığı bozukluklardandır. Yıkıcı davranım bozukluğu olan ve olmayan çocukların duygusal görsel uyaranlara verdiği öz bildirim ve otonomik yanıtların değerlendirildiği bir çalışmada davranım bozukluğu olan çocukların; DEHB olan çocuklar ve sağlıklı kontrollere göre hoş olmayan resimlerde daha düşük tepki bildirdikleri bulunmuştur (Herpertz ve ark., 2005). Aynı çalışmada davranım bozukluğu olan grubun hem hoş hem de hoş olmayan görsel uyaranlara otonomik yanıtlarının düşük olduğu gözlenmiştir. Davranım bozukluğu olan çocuk ve babalarının sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldıkları bir çalışmada da benzer sonuçlar gözlenmiştir (Herpertz ve ark., 2007). 2.3.Çalışmanın amacı Bu çalışmada DEHB şikayet ve belirtisi ile başvuran çocuklarda tanı, eş tanı değerlendirmesinin yapılması ve DEHB tanısı konan çocukların davranışsal 20 özelliklerinin farklı veri toplama araçları ile değerlendirilmesi, yürütücü işlevlere yönelik değerlendirmelerinin yapılması ve duygusal uyaranlara yanıtlarının hem kendi bildirimleri hem de objektif otonom sinir sistemi yanıtları ile değerlendirilmesi planlanmıştır. Bu değerlendirmeler sonucunda DEHB tanısı konan çocukların duygusal uyaranlara yanıtlarının hem kendi bildirimleri hem de objektif otonom sinir sistemi yanıtlarının kontrol grubu ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca DEHB tanısı konulan çocukların duygusal ayarlama açısından sınıflandırılarak kaygı duyarlılığı, mizaç özellikleri karşılaştırılmaları amaçlanmıştır. ve duygusal uyaranlara yanıtları açısından Çalışmadan elde edilecek verilerin DEHB alt tiplendirmesi ve klinik tanıyı destekleyen değerlendirme yöntemlerine katkı sağlayacağı düşünülmektedir. 21 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın örneklemi Araştırma grubu, Şubat 2013 ile Mart 2014 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na ilk kez başvuran, 6 -12 yaş arası, daha önce tanı konulmamış, bu ilk muayenede DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı konan, nörolojik ve/veya kronik bir hastalığı olmayan, zeka bölümü 70 ve üstü olan 48 (6 kız, 42 erkek) çocuktan oluşmaktadır. Kontrol grubu, araştırma grubu ile yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniklerine her hangi bir nedenle başvuran ve yapılan duyuru sonrası araştırmaya katılmaya gönüllü olan çocuklar arasından seçilmiştir. Yapılan klinik muayene ve testler sonucunda hiçbir psikiyatrik tanısı ve kronik bir hastalığı olmayan 22 (6 kız, 16 erkek) çocuk alınmıştır. Araştırma Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 19.10.2012 tarihinde onaylanmıştır (LUT12/120). Çocuklardan ve ebeveynlerinden bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır. 3.2. Araştırmanın deseni Araştırma kesitsel ve karşılaştırmalı bir çalışma olarak tasarlanmıştır. 3.3. Örneklemin seçimi Araştırma grubuna çocuklar aşağıdaki ölçütlere göre alınmıştır: 6-12 yaş arasında olma, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı konmuş olma, Araştırma grubunda çocuklar aşağıdaki ölçütlere göre dışlanmıştır: 22 Nörolojik ve/veya kronik bir hastalığın olması, Klinik olarak zeka geriliği düşünülen hastalar, Psikotik belirti varlığı, Fizyolojik yanıtların ölçümünü engelleyecek düzeyde deri hastalığı, Çalışmaya katılmayı kabul etmeme olarak belirlenmiştir. Kontrol grubuna çocuklar aşağıdaki ölçütlere göre alınmıştır: 6-12 yaş arası olma, Herhangi bir psikiyatrik, nörogelişimsel ve kronik rahatsızlık tanısı konmamış olma, Çalışmanın amacı ve yapılacak işlemler açıklandıktan sonra çocuk ve ebeveynin çalışmaya katılmayı kabul etmesi Araştırma grubuna alınmak üzere 53 çocuk ile ön görüşme ve zihinsel değerlendirme yapılmış, 8 çocuk ve ailesi (% 15,1) çalışmayı sürdürmemişlerdir. Kontrol grubuna alınmak üzere değerlendirilen 25 çocuktan 3’üne DEHB tanısı konmuş ve araştırma grubuna dahil edilmiştir. Sonuç olarak araştırma grubu 48 (6 kız, 42 erkek), kontrol grubu 22 (6 kız, 16 erkek) çocuktan oluşmuştur. 3.4. Uygulama Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinde ilk kez DEHB tanısı konan, çalışmaya katılma ölçütlerine uyan ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan hastalar değerlendirmeye alınmıştır. Kontrol grubu aynı hastanenin Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran çalışmanın kontrol grubu ölçütlerine uyan ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan çocuklar arasından seçilmiştir. İlk görüşmede ebeveyn tarafından demografik bilgi formu doldurulmuştur. Demografik bilgi formunda çocukların adı ve soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi ve yeri, annesinin ve babasının adı, yaşı, eğitimi ve işi, ailenin gelir düzeyi, kardeşlerin 23 sayısı, ailede herhangi bir fiziksel ya da ruhsal hastalık olup olmadığına ilişkin sorular bulunmaktadır. Aynı görüşmede çocukların gelişimsel özellikleri sorgulanmış ve ailenin sosyoekonomik düzeyini belirlemek amacıyla Hollingshead-Redich ölçeği doldurulmuştur. Bu görüşmenin devamında çocuk ve ergenlerin DSM-III ve DSMIV tanı ölçütlerine göre geçmişteki ve şu andaki psikopatolojilerini saptamak amacıyla geliştirilmiş, yarı yapılandırılmış bir görüşme formu olan “Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları Ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli - Türkçe Uyarlaması - ÇGDBŞÖ-ŞY” uygulanmıştır. Katılım ölçütlerine uyan çocukların zihinsel değerlendirmesinin yapılması amacıyla aynı gün ya da katılımcının uygun olduğu başka bir gün uzman bir psikolog tarafından Weschsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Geliştirilmiş Formu (WISC-R) uygulanmıştır. Farklı bir gün katılımcıların Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı’nda fizyolojik ölçümleri yapılmıştır. Fizyolojik ölçümler sırasında Uluslararası Duygusal Resim Sistemi’nden (UDRS) çocuk yaş grubuna uygun seçilen resimler gösterilmiş bu sırada katılımcıların fizyolojik ölçümleri kaydedilmiştir. Biopac MP30 veri toplama ve analiz sistemi ile yapılan kayıtta elektrodermal aktivite ölçümü yapılmıştır. 3.5. Araştırmada kullanılan gereçler 3.5.1. Demografik bilgi formu Araştırmacı tarafından hazırlanan demografik bilgi formunda çocukların adı ve soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi ve yeri, annesinin ve babasının adı, yaşı, eğitimi ve işi, ailenin gelir düzeyi, kardeşlerin sayısı, ailede herhangi bir fiziksel ya da ruhsal hastalık olup olmadığı sorgulanmıştır. Bu form başvuruda bulunan ebeveyn tarafından doldurulmuştur. (Bkz. EK 1) Katılımcıların gelişimsel bilgileri ilk görüşmede araştırmacı tarafından sorgulanmıştır. 24 3.5.2. Hollingshead-Redich Ölçeği Hollingshead-Redich ölçeği, 1958 yılında ruhsal hastalıklar ve sosyal sınıf arasında ilişki olduğu ve bu ilişkinin yapılan alan ile ilgili çalışmalarda kullanılmasının işlevsel olacağı düşüncesi ile oluşturulmuş bir ölçektir (Pols, 2007). 1987 yılında Andreasen tarafından Comprehensive assessment of symptoms and history kitabında kullanılan standart ölçek Türkçe’ye Tiryaki tarafından çevrilmiş ve kullanılmıştır (Çengel Kültür, 2002). Ölçek anne ve babanın meslek ve eğitim durumlarını esas alarak, belirli bir süre için ulaşılmış en üst düzeyi yansıtan genel bir ölçüm yapar. Ölçekte beş ayrı sosyoekonomik-sosyokültürel düzey (SED) tanımlanmıştır; değerlendirmede anne ya da babadan en yüksek düzeyde olanın durumu esas alınmıştır. “Varlıklı, eğitimli toplumsal katmanda aile” “1”, “üniversite eğitimi almış, meslek sahibi ya da yüksek idari konumda anne-baba” “2”, “küçük iş adamı, memur ya da vasıflı işçi, lise mezunu anne-baba” “3”, “yarı vasıflı işçi, lise düzeyinin altında eğitimli anne-baba” “4”, “yarı vasıflı işçi, eğitimsiz, ilkokul düzeyinde eğitimli anne-baba” “5” olarak kodlanır. Üniversite eğitimi almış, meslek sahibi ya da yüksek idari konumdaki aileler “yüksek SED”; küçük iş adamı, memur ya da vasıflı işçi, lise mezunu aileler “orta SED”; yarı vasıflı işçi, lise düzeyinin altında eğitimli, eğitimsiz, ilkokul düzeyinde eğitimli aileler “düşük SED” aileler olarak tanımlanmıştır. (Bkz. EK 2) 3.5.3. Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇGDBŞÖ-ŞY; Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) ÇGDBŞÖ-ŞY, çocuk ve ergenlerde şimdiki ve yaşam boyu olan psikopatolojileri saptamak amacıyla kullanılan yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur (Kaufman ve ark., 1997). Form üç bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde çocuğun demografik özellikleri, genel sağlık durumu, varsa daha önceki psikiyatri başvurusu ve tedavisi, aile ve akran ilişkileri, okul bilgileri gibi genel bilgiler sorgulanır. İkinci bölüm özgül psikiyatrik belirtilerin sorgulandığı tarayıcı sorular ve değerlendirme ölçütlerini içermektedir. Tarama görüşmesi ile pozitif belirtiler varsa o psikopatolojiyi daha iyi değerlendirmek amacıyla ek belirti listesi 25 sorgulanmaktadır. Belirtilerin varlığına ve şiddetine çocuğun ya da ergenin, anne babanın ve klinisyenin görüşleri birleştirilerek karar verilmektedir. ÇGDBŞÖ-ŞY duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, dışa atım bozuklukları, yıkıcı davranım bozuklukları, madde kötüye kullanımı, yeme bozuklukları ve tik bozuklukları değerlendirilebilmektedir. Üçüncü bölüm çocuğun değerlendirme yapıldığı zamanda işlev düzeyini belirlemek amacıyla kullanılan genel değerlendirme ölçeğidir. Türk örneklemi için geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Gökler ve ark., 2004). 3.5.4. 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (ÇDKL; Child Behavior Checklist 6-18, CBCL) Achenbach ve Edelbrock (1983) tarafından geliştirilen CBCL/4-18‟in yeniden gözden geçirilmiş formudur. 6 – 18 yaş grubu çocuk ve gençlerin yeterlilik alanları ve sorun davranışlarını anne-babalarından ya da çocuğa bakım veren bireylerden elde edilen bilgiler doğrultusunda değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Ölçek 8 yeterlilik ve 113 sorun davranış maddesinden oluşmaktadır. CBCL/4-18 Türkçe versiyonunun test-tekrar test güvenirliği çalışması yapılmıştır (Erol ve ark., 1995). Ölçeğin sorun davranışlar maddeleri, son altı ay içinde görülme sıklıklarına göre doğru değil (0), bazen ya da biraz doğru (1) ve çok ya da sıklıkla doğru (2) olarak derecelendirilir. Daha sonra veriler, ölçeğin değerlendirilmesi için özel olarak geliştirilmiş bilgisayar programı ile değerlendirilir. Ölçeğin bu bölümünden “sendrom ölçekleri” adı altında çeşitli alanlarda ortaya çıkan problem kümelerini tanımlayan, “anksiyete/depresyon”, “sosyal içe dönüklük”, “somatik yakınmalar”, “sosyal sorunlar”, “düşünce sorunları”, “dikkat sorunları”, “kural karşıtı davranışlar (rule-breaking behavior)” ve “saldırgan davranışlar (aggressive behavior)” adı verilen alt testlere ait puanlar hesaplanır. Ayrıca “içe yönelim”, “dışa yönelim” ve “toplam problem” davranış belirti puanları elde edilmektedir. Ölçeğin anksiyete/depresyon, dikkat sorunları ve saldırgan davranışlar alt ölçek puanları toplamının yüksekliği ilk olarak 1995 yılında CBCL-juvenil bipolar bozukluk profili olarak tanımlanmıştır (Biederman ve ark., 1995). Bu profil ile 26 yapılan çeşitli izlem çalışmaları, uzun dönem sonuçlarının sadece bipolar bozukluk ile ilişkili olmadığını ortaya koymuştur. B kümesi kişilik bozuklukları, anksiyete, madde kullanımı, depresyon ve yıkıcı davranım bozuklukları ile uzun dönemde ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Biederman ve ark., 1995; Meyer ve ark., 2009). Althoff tarafından (2010) anksiyete/depresyon, dikkat sorunları ve saldırgan davranışlardan oluşan bu profilin disregülasyon ile ilişkili olduğu ve CBCL-disregülasyon profili (CBCL-DP) adı ile kullanılması önerilmiştir. CBCL - disregülasyon profili, Spencer ve arkadaşları (2011) tarafından önerildiği şekilde “Anksiyete/Depresyon”, “Dikkat sorunları” ve “Saldırgan davranışlar” sendrom ölçekleri puanları toplamı olarak hesaplanmış ve kesme noktası 180 puan olarak alınmıştır. 3.5.5. Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA; The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) 4 ile 16 yaşları arasındaki çocukların olumlu sosyal davranışlarını ve duygusal ve davranışsal problemlerini değerlendirmek için geliştirilmiş bir davranış tarama anketidir (Goodman, 1997). Çalışmaya alınan çocukların ebeveynleri tarafından tamamlanmıştır. Ankette olumlu ve olumsuz davranış özelliklerini sorgulayan 25 soru bulunmaktadır. Türkçe versiyonunun, çocukların duygusal ve davranışsal problemlerini ve olumlu sosyal davranışlarını değerlendirmek için güvenilir ve geçerli olduğu bulunmuştur (Güvenir ve ark., 2008) . (Bkz. EK 3) 3.5.6. Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48; Conners’ Parent Rating Scale, CPRS-48) Toplam 48 maddeden oluşan ölçek, çocukların aile içindeki davranışlarının derecelendirilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması yapılmıştır (Dereboy ve ark., 2007). Çalışmada ölçeğin uyarlanmış davranım sorunu, ataklık/hiperaktivite, öğrenme sorunu ve karşı gelme alt ölçek puanları kullanılmıştır. (Bkz. EK 4) 27 3.5.7. Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSMIV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği - Turgay (T-DSM-IV; The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale, T-DSM-IV-S) DSM-IV tanı ölçütlerine dayalı olarak geliştirilen (Turgay, 1995) bu ölçek dikkatsizliği sorgulayan 9, aşırı hareketliliği sorgulayan 6, dürtüselliği sorgulayan 3, karşıt olma karşı gelme bozukluğunu sorgulayan 8 ve davranım bozukluğunu sorgulayan 15 maddeden oluşmaktadır. Ölçekteki maddeler 0 - 3 arasında puanlanmaktadır. Ölçeğin Türk örnekleminde geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Ercan ve ark., 2001). (Bkz. EK 5) 3.5.8. McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA; McMaster Family Assessment Device, FAD) Ailenin yapısal ve organizasyonel özellikleri hakkında bilgi veren bir araçtır. İçerdiği 60 madde ile 7 alt ölçek puanı hesaplanmaktadır. Bu alt ölçekler; problem çözme, iletişim, roller, duygusal tepki verme, duygusal katılım, davranış kontrolü ve ailenin genel işlevsellik alanları ile ilişkilidir. Türk ailelerinde geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Bulut, 1990). (Bkz. EK 6) Alt ölçeklerin tanımları ve aile içinde değerlendirdikleri işlevsellik alanları şu şekilde özetlenebilir. (1) Problem çözme (problem solving): ailenin etkinbir şekilde işlevlerini yerine getirebileceği düzeyde maddi ve manevi sorunlarını çözebilme becerisini tanımlar. (2) İletişim (communication): aile üyeleri arasındaki bilgi alışverişi, üyeler arası sözlü iletişimin içeriğinin açık olup olmadığı, kişilerin söylemek istediklerini doğrudan doğruya ifade edip etmedikleri ile ilişkidir. (3) Roller (roles): ailenin maddi manevi ihtiyaçlarını karşılayan davranış kalıpları, kaynakları kullanımı, bakım verme, destekleme ve kişisel gelişim sağlama, aile sistemini idare etme gibi konulardaki işlevselliğini değerlendirir. (4) Duygusal tepki verme (affective responsiveness): aile üyelerinin her türlü uyaran karşısında en uygun tepkiyi göstermesi ile ilişkilidir; sevgi, mutluluk, neşe gibi duyguların yanında; kızgınlık, üzüntü, korku gibi durumları da içermektedir. (5) Duygusal katılım (affective involvement): aile üyelerinin birbirlerine gösterdiği ilgi, bakım ve sevgiyi 28 değerlendirir. (6) Davranış kontrolü (behavior control): aile üyelerinin davranışlarına standart koyma ve disiplin sağlama biçimi ile ilişkilidir. Her madde dört seçenekli ve 0 ile 4 arasında puan alan bir ölçektir. Her bir alt ölçekte hesaplanan puan ortalamaları 4’e yaklaştıkça o işlev açısından sağlıksızlığın arttığını gösterir. Bu çalışmada ölçeğin alt ölçekleri değerlendirilirken puan ortalamaları kullanılmıştır. Ölçeğin genel değerlendirme puanının 2 ve üzerindeki olduğu durumun aile işlevselliğinde bozulma (Bulut, 1990) olarak değerlendirilmiştir. 3.5.9. Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ; School-Age Temperament Inventory, SATI) 8 ile 11 yaşları arasındaki çocukların mizaç özelliklerini değerlendirmede ebeveynin verdiği bilgiye dayanan bir ölçektir (McClowry, 1995). 2003 yılında ergen yaş grubu için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (McClowry ve ark., 2003). 38 maddeden oluşan ölçek olumsuz tepkisellik, yaptığı işi sürdürebilme, yaklaşma/kaçınma ve aktivite olmak üzere dört boyutu içermektedir. Geçerlik ve güvenirlik analizleri, OÇMÖ Türkçe versiyonunun, Türk çocukların mizaç özeliklerini değerlendirmede geçerli ve güvenilir olduğunu göstermiştir (Yılmaz, 2006). (Bkz. EK 7) 3.5.10. Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADÖ; Childhood Anxiety Sensitivity Index, CASI) Çocuklarda anksiyete duyarlılığını değerlendirmek için geliştirilmiş bir öz bildirim ölçeğidir (Silverman ve ark., 1991). 18 maddeden oluşmaktadır. Türkiye’de geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Yılmaz, 2006). (Bkz. EK 8) 3.5.11. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği- (WCZÖ-R; Wechsler Intelligence Scales for Children- Revised, WISC-R) 6-17 yaş arasındaki çocuk ve ergenlerin zeka düzeylerini ölçmektedir. 1974 yılında Wechsler Çocuklar Zeka Ölçeği’nin revizyondan geçirilmesiyle elde edilmiştir. Türkçe ’ye çevrilmesi ve geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Savaşır ve Şahin, 1995). WISC-R gittikçe zorlaşan sorular aracılığıyla sözel ve 29 performans zeka düzlerini değerlendirmek üzere oluşturulan iki bölümden oluşmaktadır. Sözel bölüm genel bilgi, benzerlikler, aritmetik, yargılama ve sayı dizisi olmak üzere 5; performans bölüm resim tamamlama, resim düzenleme, küplerle desen, parça birleştirme ve şifre olmak üzere 5 alt testten oluşmaktadır. Test, uygulanan bireyin zeka düzeyine ilişkin “toplam zeka bölümü”, “sözel zeka bölümü” ve “performans zeka bölümü” olmak üzere üç ölçü vermektedir. Zeka bölümleri standart puan olarak elde edilmektedir. 3.5.12. Stroop Testi (Stroop Test) Stroop testi çocuklarda özellikle yıkıcı davranım bozuklukları (DEHB, KOKGB, davranım bozukluğu) gruplarında yürütücü işlevleri değerlendirmede sık kullanılan nöropsikolojik testlerden biridir (Barkley, 1997). Ölçtüğü bilişsel süreçler arasında, özellikle, odaklanmış dikkat, yönetici dikkat, bozucu etkiye karşı koyma ve bilgi işleme hızı gelmektedir (Dinçer-Doğutepe ve Karakaş, 2008). Türk kültürüne standardizasyonu, geçerlik ve güvenirliği Karakaş ve arkadaşları (1999) tarafından yapılmıştır. 3.5.13. İz Sürme Testi (Trail Making) İz sürme testi dikkat hızını, motor hızı, görsel tarama, zihinsel esneklik ve yanıt inhibisyonunu değerlendirmektedir (Strauss ve ark., 2006). Testin A bölümünde, numaralandırılmış ve düzensiz olarak yerleştirilmiş 25 daire içeren bir sayfa bulunur. Uygulanan kişiden bu daireleri sırasıyla çizgilerle kalemi kaldırmadan birleştirmesi istenir. B bölümünde ise aynı sayfa üzerinde yine daireler içerisinde hem sayılar hem de harfler karışık olarak yerleştirilmiştir. Daireleri her seferinde değişerek birbiriyle birleştirmesi istenir (1-a-2-b gibi). 3.5.14. Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS; International Affective Picture System, IAPS) Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS), Lang ve arkadaşları tarafından oluşturulmuştur. Sistemde yer alan 1196 resim çeşitli yaş grubundaki yetişkinlerce ve çocuklarca derecelendirilerek belirlenmiştir (Lang ve ark., 2008). Standardize, duygusal olarak uyarıcı, uluslararası olarak kabul edilebilir, renkli fotoğraflar içeren 30 geniş bir set oluşturmak amacıyla oluşturulmuştur. UDRS, duygu ve dikkat çalışmalarında normatif duygusal uyaran olarak kullanılmaktadır. Resimleri değerlendirmek için 3 boyut kullanılır. Bir, duygusal değer; iki, uyarılma düzeyi; üç, baskınlık. Hoş olan (olumlu) ve hoş olmayan (olumsuz) arasında değerlendirilen ifadeler resme ait duygusal değer boyutunu, resim karşısında sakin ve heyecanlanmış olma durumu arasında yer alan ifadeler uyarılmışlık düzeyi boyutunu değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bu iki temel boyut dışında; baskınlık boyutu ile resmin oluşturduğu duygunun kişi üzerindeki etkisi kontrol altında ve baskın durum arasında olma ile ifade edilmektedir. Katılımcıların, resimler ile ilgili duygusunu değerlendirmesi için ‘Öz Değerlendirme Ölçümü’ (SelfAssessment Manikin) (SAM) kullanılmıştır. (Bkz. EK 9) Uygulama için Uluslararası Duygusal Resim Sistemi’nden (UDRS) çocuk yaş grubuna uygun 24 resim seçilmiştir. Seçilen resimlerin duygusal değer ve uyarılmışlık boyutlarını değerlendirmek için katılımcılara bilgisayar ortamında hazırlanmış her bir resim ve boyutun 5 saniye gösterildiği resim akışı hazırlanmıştır. Seçilen resimler karşısında katılımcıların elektrofizyolojik ölçümlerinin kayıt edilmesi içinse 10 saniye ekranda görüneceği, resim aralarında 6 saniyelik siyah ekranın olacağı slayt gösterisi düzenlenmiştir. Değerlendirmenin yapıldığı oturumda önce elektrofizyolojik ölçümler alınmış, daha sonra öz değerlendirme ölçümü yapılmıştır. “Öz Değerlendirme Ölçümü” ile resim karşısında ortaya çıkan duygularını duygu değeri (olumsuz-olumlu) ve uyarılmışlık düzeyine (az-çok) göre derecelendirmeleri istenmiştir. Duygu değeri derecelendirmesinde 1 en olumsuz, 5 en olumlu ve uyarılmışlık düzeyinde 1 en az, 5 en çok olarak puanlanmıştır. 3.6. Elektrodermal Aktivite Ölçümü Elektrodermal aktivite (EDA), galvanik deri yanıtı (GDY) ve deri iletkenliği olarak da bilinir. Sempatik sinir sistemi aktivitesi ile geleneksel olarak ilişkilendirilen bir değişkendir. Otonom sinir sisteminin sempatik kısmı yüksek derecede uyarılmışsa palmar ter bezi aktivitesi artar ve deri iletkenliğinde artış gözlenir. 31 Emosyonel ve sempatik yanıtın bir ölçütü olarak kullanılmaktadır. Ölçüm için baskın olmayan elin işaret ve orta parmaklarına transduser bağlanmıştır. Ölçüm için parmaklarının distal falanks yüzleri alkol ile silinmiş, elektrotlar ile deri arasındaki direnci azaltmak için elektrotların boşlukları jel ile doldurularak her iki parmağa da EDA elektrotu (SS3L/SS3LA) bağlanmıştır. Elektrotlar etrafındaki bantlar yardımı ile parmağı sıkmayacak şekilde parmak ucunda sabitlenmiştir. Kayıt süresince katılımcının elini ve parmaklarını hareket ettirmemesi istenmiştir. Kayıt ve analiz Biopac MP30 veri toplama sistemi aracılığıyla yapılmıştır. EDA verisinin analizi için gösterilen resimler içinden 2 olumsuz, 2 nötr ve 2 olumlu olmak üzere 6 resim seçilmiştir. Resimlerin seçimi, değerlendirme sırasında resimlerin içeriğini (Lang ve ark., 2008) iyi düzeyde yansıttığına ilişkin gözlemlere dayanarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmada kullanılan resimlerin sırası, UDRS resim numaraları ve içeriklerine ilişkin bilgiler not edilmiştir. (Bkz. Ek 10) Kaydedilen veriler üzerinden karar verme çalışmalarında da kullanılmış olan “bazal deri iletkenliği”, “deri iletkenliği yanıtı”, “latans süresi” ve “yükselme zamanı” değerleri hesaplanmıştır (Figner ve Murphy, 2011). Bazal deri iletkenliği, resim akışı öncesinde dinlenme durumundaki deri iletkenliği değerlerinin ortalaması (mikroohm) olarak alınmıştır. Deri iletkenliği yanıtı, uyaran (resmin gösterildiği an) sonrasında deri iletkenliğinin yükselmeye başladığı seviye ile maksimum değere ulaştığı seviye arasındaki fark değeri (mikroohm) olarak hesaplanmıştır. Latans süresi, uyaran ile deri iletkenliğinin yükselmeye başladığı ilk ana kadar geçen süre (saniye) olarak hesaplanmıştır. Yükselme zamanı, uyaran sonrasında deri iletkenliğinin yükselmeye başladığı ilk andan en yüksek değere ulaştığı ana kadar geçen süre (saniye) olarak hesaplanmıştır. 32 Biopac MP30 kayıt ekranı görüntüsü ve hesaplanan değerler Şekil 3.1’de gösterilmiştir. Şekil 3.1. Biopac MP30 kayıt ekranı görüntüsü ve deri iletkenliği değerlendirilmesi için ölçülen değerler. sn: saniye, µΩ: mikroohm. 3.7. Verilerin Değerlendirilmesi ve İstatistikler Verilerin analizi için Sosyal Bilimler İçin İstatistik Paket Programı (Statistical Program for Social Sciences, SPSS) 21.0 sürümü kullanılmıştır. Sayısal (nicel) verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. Sayısal veriler için verilerin dağılımına göre 2 grup karşılaştırmalarında normal dağılıma uyan değişkenler için bağımsız 2 örneklem ttesti, uymayan değişkenler için ise Mann Whitney-U testi kullanılmıştır. Kategorik (nitel) değişkenler için sonuçlar sayı ve yüzde olarak verilmiştir. Analizde Pearson Ki-Kare, beklenen frekansların durumuna göre de Fisher Kesin KiKare testi kullanılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişkinin kuvveti Spearman Rho korelasyon katsayısı ile incelenmiştir. Tüm analizler iki yönlü ve % 5 yanılma ile gerçekleştirilmiştir. 33 4. BULGULAR 4.1. Araştırma Grubunun Demografik Özellikleri Çalışmaya DEHB tanısı konan grupta 48, kontrol grubunda 22 olmak üzere toplam 70 çocuk alınmıştır. DEHB grubunda çocukların 6’sı (% 12,5) kız, 42’si (% 87,5) erkek; kontrol grubunda 6’sı (% 27,3) kız, 16’sı (% 72,7) erkektir. DEHB grubunda çocukların yaşları 74 - 142 ay, kontrol grubunda ise 76 - 132 ay arasındadır. Gruplar arasında yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 4.1). DEHB ve kontrol grubu arasında anne ve baba yaşı açısından anlamlı fark olmadığı görülmüştür. (Tablo 4.1) Kontrol grubunda anne (χ²=3,706, p=0,000) ve baba (χ²=3,565, p=0,001) eğitim süreleri DEHB grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 4.1). Aile özellikleri incelendiğinde, gruplar arasında aile yapısı, kardeş sayısı, ailede fiziksel ya da ruhsak hastalık varlığı açısından anlamlı bir fark yoktur (Tablo 4.1). Kontrol ve DEHB grubunda ailelerdeki çocuk sayısı 1 ile 3 arasında değişmiştir. Katılımcıların sosyoekonomik düzeyleri Hollingshead-Redich ölçeğine göre değerlendirilmiştir. Ölçeğin 5 katmanlı sosyoekonomik-sosyokültürel düzey verileri kullanılarak sosyoekonomik düzey (SED) verileri yüksek, orta ve düşük olarak düzenlenmiştir. Yüksek SED varlıklı, eğitimli toplumsal katmandaki ve üniversite eğitimi almış, meslek sahibi ya da yüksek idari konumdaki anne-baba için, orta SED küçük iş adamı, memur ya da vasıflı işçi, lise mezunu anne-baba için ve düşük SED, yarı vasıflı işçi, lise düzeyinin altında eğitimli ve yarı vasıflı işçi, eğitimsiz, ilkokul düzeyinde eğitimli anne-baba için kullanılmıştır. Kontrol grubunda yüksek SED (varlıklı, eğitimli toplumsal katmandaki ve üniversite eğitimi almış, meslek sahibi ya da yüksek idari konumdaki anne-baba) oranının anlamlı olarak daha yüksek (χ²=12,267, p=0,002)olduğu saptanmıştır (Tablo 4.1). 34 Tablo 4.1. DEHB ve kontrol gruplarının demografik özellikleri DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS t p 101,10 ± 20,21 99,09 ± 17,94 0,400 0,690 Anne 35,5 ± 6,1 38,1 ± 4,1 1,829 0,072 Baba 39,7 ± 6,5 41,6 ± 5,0 1,193 0,237 Yaş (ay) Anne baba yaşı (yıl) Anne baba eğitim süresi (yıl) Anne 9,4 ± 3,6 12,8 ± 3,6 3,706 0,000 Baba 10,0 ± 3,7 13,3 ± 3,1 3,565 0,001 s (%) s (%) χ² p Kız 6 (% 12,5) 6 (% 27,3) Erkek 42 (% 87,5) 16 (% 72,7) 2,318 0,120 47 (% 97,9) 22 (% 100) 1 (% 2,1) 0 (% 0) 0,465 0,686 Yok 9 (% 18,8) 4 (% 18,8) Var 39 (%81,3) 18 (%81,3) 0,003 0,617 Yok 46 (% 95,8) 21 (% 95,5) Var 2 (% 4,2) 1 (% 4,5) 0,005 0,684 Yok 40 (% 83,3) 19 (% 86,4) Var 8 (16,7) 3 (13,6) 0,105 0525 Yüksek 10 (% 20,8) 14 (% 63,6) Orta 19 (% 39,6) 4 (% 18,2) Düşük 19 (% 39,6) 4 (% 18,2) 12,267 0,002 48 (100) 22 (100) Cinsiyet Aile yapısı Çekirdek Diğer Kardeşi Ailede fiziksel hastalık Ailede ruhsal hastalık SED Toplam Ort: ortalama, SS: standart sapma, s: sayı, SED: sosyoekonomik düzey, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu. 35 4.2. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği (WISC-R) Sonuçları WISC-R zeka bölümleri ortalamaları incelendiğinde her üç zeka bölümü puanının kontrol grubunda DEHB grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu bulunmuştur (Tablo4.2). Tablo 4.2. DEHB ve kontrol gruplarının WISC-R puan ortalamaları sonuçları DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS t p Toplam ZB 99,5 ± 15,5 114,5 ± 10,0 4,154 ,001 Sözel ZB 99,6 ± 14,6 111,6 ± 7,8 3,613 ,001 Genel bilgi 9,1 ± 2,8 11,0 ± 2,1 2,821 ,006 Benzerlik 10,1 ± 4,1 13,6 ± 2,2 3,758 ,000 Aritmetik 10,3± 2,8 11,7 ± 2,0 2,196 ,031 Yargılama 11,2 ± 2,4 12,5 ± 2,8 2,030 ,046 Sayı dizisi 9,2 ±2,4 9,6 ± 1,8 0,816 ,417 99,4 ± 16,9 115,1 ± 12,4 3,895 ,001 Resim tamamlama 9,9 ± 2,6 11,8 ± 2,0 3,057 ,003 Resim düzenleme 9,9 ± 3,7 11,6 ± 2,8 1,849 ,069 Küplerle desen 10,2 ± 3,5 14,0 ± 3,1 4,321 ,001 Parça birleştirme 9,8 ± 3,5 11,3 ± 2,7 1,756 ,084 Şifre 10,2 ± 3,1 12,0 ± 1,8 2,488 ,015 Performans ZB Ort: ortalama, SS: standart sapma, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, ZB: zeka bölümü 4.3. Çocuk Tarafından Tamamlanan Ölçek Sonuçları 4.3.1. Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADÖ) Sonuçları Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 4.3). 36 Tablo 4.3. DEHB ve kontrol gruplarının ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları Toplam puan DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS U p 34,0 ± 8,3 31,8 ± 5,2 448,50 0,314 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 4.4. Anne Baba Tarafından Tamamlanan Ölçek Sonuçları 4.4.1. Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) Sonuçları Duygusal sorunlar alt ölçeği hariç diğer tüm alt ölçek ve toplam güçlük puanları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (Tablo 4.4). Tablo 4.4. DEHB ve kontrol gruplarının GGA puan ortalamaları sonuçları Toplam güçlük DEHB Ort ± SS 15,4 ± 5,7 Kontrol Ort ± SS 6,4 ± 3,5 U 103,50 p ,000 Duygusal sorunlar 2,4 ± 2,0 1,5 ± 1,7 386,50 ,068 Davranış sorunları 2,8 ± 1,9 0,9 ± 0,9 215,50 ,000 DE/H 6,5 ± 2,2 2,4 ± 1,6 81,50 ,000 Akran sorunları 3,6 ± 2,0 1,5 ± 1,4 218,00 ,000 Sosyal davranışlar 7,3 ± 2,2 8,6 ± 1,5 342,50 ,017 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, DE/H: dikkat eksikliği/hiperaktivite 4.4.2. Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48) Sonuçları CADÖ-48’in tüm alt ölçek puanları DEHB grubunda kontrol grubuna göre daha yüksektir. Gruplar arasında tüm alt ölçek puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (Tablo 4.5). 37 Tablo 4.5. DEHB ve kontrol gruplarının CADÖ-48 puan ortalamaları sonuçları Davranım sorunu DEHB Ort ± SS 10,5 ± 7,3 Kontrol Ort ± SS 1,8 ± 2,0 U 99,50 p 0,000 Ataklık/Hiperaktivite 7,0 ± 3,3 3,8 ± 2,6 248,00 0,000 Öğrenme sorunu 5,5 ± 2,6 1,9 ± 1,5 110,50 0,000 KOKG 4,0 ± 2,7 1,1 ± 1,3 169,50 0,000 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, KOKG: karşıt olma karşı gelme 4.4.3. Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSMIV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği-Turgay (T-DSM-IV) Sonuçları T-DSM-IV’ün dikkat eksikliği, hiperaktivite/dürtüsellik, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ve toplam ölçek puanları DEHB grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur (Tablo 4.6). Tablo 4.6. DEHB ve kontrol gruplarının T-DSM-IV puan ortalamaları sonuçları DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS U p DEHB 24,9 ± 10,8 7,3 ± 5,4 86,50 0,000 DE 12,5 ± 6,2 4,0 ± 3,1 117,00 0,000 H/D 12,4 ± 7,0 3,3 ± 3,3 147,00 0,000 KOKGB 8,8 ± 5,5 2,9 ± 2,9 191,50 0,000 DB 2,0 ± 2,5 0,0 ± 0,0 209,00 0,000 35,7 ± 16,5 10,2 ± 7,9 95,50 0,000 Toplam Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, DE: Dikkat eksikliği, H/D: hiperkativite/ dürtüsellik KOKGB: karşıt olma karşı gelme bozukluğu, DB: davranım bozukluğu 38 4.4.4. Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ) DEHB grubunda olumsuz tepkisellik ve aktivite özelliklerinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görülmüştür (Tablo 4.7). Tablo 4.7. DEHB ve kontrol gruplarının OÇMÖ puan ortalamaları sonuçları DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS U p Olumsuz tepkisellik 3,00 ± 0,7 2,45 ± 0,6 271,00 0,001 İşi sürdürebilme 2,96 ± 0,5 2,72 ± 0,3 388,00 0,075 Yaklaşma/Kaçınma 2,68 ± 0,5 2,88 ± 0,4 405,50 0,119 Aktivite 2,94 ± 0,8 2,27 ± 0,6 279,50 0,002 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 4.4.5. McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA) sonuçları DEHB grubunda problem çözme, iletişim, roller, duygusal katılım, davranış kontrolü ve genel işlevsellik alt ölçek puan ortalamaları kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo 4.8). Duygusal tepki verme alt ölçek puan ortalamasının ise kontrol grubunda DEHB grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görülmüştür (Tablo 4.8). Ölçeğin genel değerlendirmesine göre DEHB grubunda 20 (% 41,7) kontrol grubunda 3 (% 13,6) katılımcıda ailesel işlevsellikte bozulma vardır. Gözlenen bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 4.9). 39 DEHB ve kontrol gruplarının MMADA puan ortalamaları sonuçları Tablo 4.8. DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS U p Problem çözme 1,98 ± 0,6 1,64 ± 0,4 337,00 0,015 İletişim 1,78 ± 0,4 1,48 ± 0,4 320,50 0,008 Roller 2,10 ± 0,4 1,76 ± 0,3 246,00 0,000 Duygusal tepki verme 1,74 ± 0,6 2,27 ± 0,4 305,50 0,005 Duygusal katılım 2,38 ± 0,3 2,20 ± 0,3 351,00 0,024 Davranış kontrolü 2,07 ± 0,3 1,87 ± 0,3 330,50 0,012 Genel işlevsellik 1,79 ± 0,5 1,33 ± 0,3 247,50 0,000 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu DEHB ve kontrol grubunda MMADA genel değerlendirmeye göre Tablo 4.9. ailesel işlevsellik değerlendirmesi DEHB s (%) Kontrol s (%) Yok 28 (58,3) 19 (86,4) Var 20 (41,7) 3 (13,6) 48 (100) 22 (100) χ² p 5,373 0,020 Ailesel işlevsellikte bozulma Toplam DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 4.4.6. 4-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (CBCL) sonuçları Somatik yakınmalar puanı dışında diğer tüm alanlarda DEHB grubunun ortalama puanları kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur (Tablo 4.10). Kontrol grubunda tüm katılımcıların CBCL-DP puanı 180’nin altındadır. DEHB grubunda CBCL-DP puanı 180’in altında olan 20 (% 41,7), puanı 180 ve üzerinde olan 28 (% 58,3) katılımcı bulunmaktadır (Tablo 4.11). 40 DEHB ve kontrol gruplarının CBCL puan ortalamaları sonuçları Tablo 4.10. DEHB Kontrol Ort ± SS Ort ± SS U p Sosyal içe dönüklük 57,9 ± 8,9 52,3 ± 4,3 309,50 0,004 Somatik yakınmalar 54,0 ± 6,4 51,5 ± 3,1 422,50 0,114 Anksiyete/Depresyon 62,3± 10,6 54,5 ± 5,8 313,00 0,006 Sosyal sorunlar 59,9 ± 8,5 51,2 ± 2,5 150,50 0,000 Düşünce sorunları 62,5 ±7,4 54,0 ± 4,9 203,00 0,000 Dikkat sorunları 63,8 ± 8,7 51,5 ± 2,7 93,00 0,000 Kural karşıtı davranışlar 59,9 ± 9,8 51,0 ± 2,7 205,50 0,000 Saldırgan davranışlar 61,8 ± 10,0 51,5 ± 2,6 139,50 0,000 İçe yönelim 58,6 ± 12,4 48,7 ± 9,5 288,50 0,002 Dışa yönelim 60,3 ± 11,3 43,1 ± 8,7 123,50 0,000 Toplam sorun 62,3 ± 10,7 45,5 ± 7,7 115,50 0,000 Disregülasyon profili 187,9 ± 25,4 157,5 ± 8,4 136,00 0,000 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 4.4.6.1. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların dağılımı DP (-) (+) grupları arasında çocukların cinsiyeti ve yaşı, anne –babanın yaşları, eğitim süreleri ve SED açısından anlamlı fark yoktur (Tablo 4.11). DP (+) olan grupta KOKGB tanısı alan 18 (% 64,3), DP(-) olan grupta 5 (% 25,0) çocuk KOKGB tanısı almıştır. Gruplar arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.11). Tanı görüşmesinden (K-SADS-PL) elde edilen klinik düzeyde kriter sayılarına bakıldığında, “hiperaktivite/dürtüsellik”, “toplam DEHB” ve “KOKGB” kriter sayısı ortalamaları disregülasyon profili pozitif olan çocuklarda olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo 4.11). 41 Tablo 4.11. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre katılımcıların bazı demografik ve tanı özellikleri DEHB/DP(-) Ort ± SS 96,75 ± 19,19 Yaş (ay) Anne baba yaşı (yıl) Anne 35,35 ± 6,3 Baba 39,85 ± 7,1 Anne baba eğitim süresi (yıl) Anne 9,65 ± 3,8 Baba 9,70 ± 4,2 s (%) Cinsiyet 2 (10,0) Kız 18 (90,0) Erkek SED 5 (25,0) Yüksek 7 (35,0) Orta 8 (40,0) Düşük DEHB alt tip 12 (60,0) DE baskın tip 1 (5,0) H/D baskın tip 7 (35,0) Kombine tip KOKGB eş tanı 15 (75,0) Yok 5 (25,0) Var Toplam 20 (100) K-SADS-PL Klinik düzeyde kriter sayısı 11,0 ± 4,2 DEHB 6,7 ± 1,6 DE 4,3 ± 3,3 H/D 1,9 ± 1,9 KOKGB DEHB/DP(+) Ort ± SS 104,21 ± 20,7 U 216,50 p 0,184 35,57 ± 6,0 39,57 ± 6,0 265,00 278,00 0,761 0,966 9,14 ± 3,6 10,21 ± 3,4 s (%) 264,50 257,50 χ² 0,736 0,626 p 4 (14,3) 24 (85,7) 0,196 0,508 5 (17,9) 12 (42,8) 11 (39,3) 0,469 0,791 5 (17,9) 3 (10,7) 20 (71,4) 9,060 0,009 7,215 0,007 U p 172,00 246,50 154,50 132,00 0,023 0,467 0,008 0,002 10 (35,7) 18 (64,3) 28 (100) 13,8 ± 2,3 7,0 ± 1,3 6,8 ± 1,6 3,7 ± 1,6 Ort: Ortalama, SS: standart sapma, DEHB: dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, DP: disregülasyon profili, DE: dikkat eksikliği H/D: hiperkativite / dürtüsellik, KOKGB: karşıt olma karşı gelme bozukluğu, K-SADS-PL: Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli 42 4.4.6.2. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların WISC-R sonuçları DEHB tanısı konan katılımcılar arasında disregülasyon profili varlığına göre sözel, performans ve toplam zeka bölümleri açısından fark yoktur (Tablo 4.12). Tablo 4.12. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre WISC-R puan ortalamaları sonuçları DEHB/DP(-) Ort ± SS 98,4 ± 14,2 DEHB/DP(+) Ort ± SS 100,5 ± 15,1 U 268,50 p 0,810 Perfrmans ZB 97,45 ±15,4 100,8 ± 18,0 245,00 0,464 Toplam ZB 97,9 ± 13,4 100,7 ± 17,0 256,50 0,623 Sözel ZB Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, ZB: zeka bölümü 4.4.6.3. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların çalışmada kullanılan diğer ölçek sonuçları DEHB tanısı konan katılımcılar arasında disregülasyon profili varlığına göre oluşturulan 2 grup arasında aile işlevselliği açısından fark yoktur (Tablo 4.13). DP (+) olan grupta olmayan gruba, GGA toplam güçlük, duygusal sorunlar, davranış sorunları ve dikkat eksikliği/ hiperaktivite puanları göre daha yüksek, sosyal davranışlar puanı daha düşük bulunmuştur. Bu farklar istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 4.13). CADÖ-48 alt ölçek puanları DP (+) olan grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. T-DSM-IV ile elde edilen ölçek puanları DP (+) grubunda olmayan gruba göre daha yüksek bulunmuştur. Dikkat eksikliği alt ölçeği dışında diğer alt ölçeklerde bulunan bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.13). 43 OÇMÖ ile değerlendirilen mizaç özellikleri içinde olumsuz tepkisellik, işi sürdürebilme ve aktivite puanları DP (+) grupta olmayan gruba göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo 4.13). Tablo 4.13. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre GGA, CADÖ-48, OÇMÖ, MMADA, T-DSM-IV ve ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları DEHB/DP(-) Ort ± SS DEHB/DP(+) Ort ± SS U p Toplam güçlük 11,2 ± 4,6 18,4 ± 4,3 67,00 0,000 Duygusal sorunlar 1,3 ± 1,3 3,2 ± 2,0 114,00 0,000 Davranış sorunları 1,8 ± 1,5 3,6 ± 1,8 127,00 0,001 DE/H 5,3 ± 2,5 7,5 ± 1,5 143,00 0,001 Akran sorunları 2,9 ± 1,8 4,1 ± 1,9 188,50 0,052 Sosyal davranışlar 8,3 ± 1,8 6,6 ± 2,2 153,50 0,007 Davranım sorunu 6,3 ± 5,3 13,6 ± 7,0 105,00 0,000 Ataklık/Hiperaktivite 5,7 ± 3,4 7,9 ± 3,0 175,50 0,028 Öğrenme sorunu 4,5 ± 2,7 6,2 ± 2,3 166,00 0,016 KOKG 2,3 ± 2,0 5,3 ± 2,4 97,00 0,000 Olumsuz tepkisellik 2,6 ± 0,8 3,3 ± 0,6 124,00 0,001 İşi sürdürebilme 2,8 ± 0,4 3,1 ± 0,5 177,50 0,032 Yaklaşma/Kaçınma 2,6 ± 0,4 2,8 ± 0,6 226,50 0,261 Aktivite 2,6 ± 0,7 3,2 ± 0,8 139,00 0,003 Problem çözme 2,1 ± 0,5 1,9 ± 0,6 236,00 0,355 İletişim 1,7 ± 0,4 1,8 ± 0,4 228,50 0,279 Roller 2,0 ± 0,3 2,2 ± 0,4 190,00 0,058 Duygusal tepki verme 1,6 ± 0,5 1.8 ± 0,6 230,00 0,292 Duygusal katılım 2,3 ± 0,2 2,4 ± 0,4 234,50 0,335 Davranış kontrolü 2,0 ± 0,3 2,1 ± 0,3 252,00 0,553 Genel işlevsellik 1,7 ± 0,5 1,9 ± 0,5 221,00 0,216 GGA CADÖ-48 OÇMÖ MMADA 44 Tablo 4.13. devam: DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre GGA, CADÖ-48, OÇMÖ, MMADA, T-DSM-IV ve ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları DEHB/DP(-) Ort ± SS DEHB/DP(+) Ort ± SS U p DEHB puanı 18,9 ± 10,9 29,2 ± 8,7 125,50 0,001 DE puanı 10,4 ± 5,7 14,0 ± 6,2 190,50 0,060 H/D puanı 8,6 ± 7,1 15,2 ± 5,6 126,00 0,001 KOKG puanı 5,6 ± 4,6 11,1 ± 5,0 113,00 0,000 DB puanı 1,2 ± 1,8 2,6 ± 2,7 186,00 0,041 25,7 ± 15,1 42,9 ± 13,6 117,00 0,001 34,6 ± 10,9 33,6 ± 5,9 280,00 1,000 T-DSM-IV Toplam puan ÇADÖ Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, KOKG: karşıt olma karşı gelme, DP: CBCL disregülasyon profili, DE/H: Dikkat eksikliği hiperaktivite, DB: davranım bozukluğu, GGA: Güçler ve Güçlükler Anketi, CADÖ-48: Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği, OÇMÖ: Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği, MMADA: McMaster Aile Değerlendirme Aracı, T-DSM-IV: Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme ÖlçeğiTurgay, ÇADÖ: Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği 4.5. Nöropsikolojik Test Sonuçları Nöropsikolojik test sonuçlarını değerlendirirken yaş ve zeka düzeyinden kaynaklanan farklılıkları da incelemek üzere katılımcıların yaş grubu dağılımı (Tablo 4.14) ve yaş grubuna göre zeka bölümü puan ortalamaları (Tablo 4.15) hesaplanmıştır. 45 Tablo 4.14. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre dağılımı DEHB Kontrol Sayı Yüzde % Sayı Yüzde % Yaş 1: 74 – 83 ay 11 22,9 4 18,2 Yaş 2: 84 – 107 ay 21 43,8 13 59,1 Yaş 3: 108 – 142 ay 16 33,3 5 22,7 Toplam 48 100 22 100 DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu Tablo 4.15. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre WISC-R puan ortalamaları sonuçları Yaş 1 Yaş 2 Yaş 3 SZB DEHB Ort ± SS 111,36 ± 11,18 Kontrol Ort ± SS 119,75 ± 8,77 U 9,50 p 0,101 PZB 112,45 ± 19,53 120,25 ± 12,87 12,00 0,190 TZB 113,18 ± 13,70 121,5 ± 11,82 11,00 0,151 SZB 96,14 ± 14,04 110,08 ± 6,98 34,50 0,000 PZB 99,95 ± 13,14 116,46 ± 12,58 40,00 0,001 TZB 97,81 ± 13,74 114,46 ± 9,76 31,50 0,000 SZB 96,12 ± 13,93 109,20 ± 5,63 17,50 0,063 PZB 89,75 ± 13,51 107,40 ± 10,11 12,50 0,023 TZB 92,38 ± 13,49 109,20 ± 7,26 13,50 0,028 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, SZB: sözel zeka bölümü, PZB: performans zeka bölümü, TZB: toplam zeka bölümü, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 46 4.5.1. İz sürme testi sonuçları İz sürme testi A bölümünü kontrol grubunda yaş 1 içinde 4 (% 100), yaş 2 içinde 13 (% 100), yaş 3 içinde 5 (% 100) katılımcı tamamlamıştır. DEHB grubunda yaş 1 içinde 8 (% 72,8), yaş 2 içinde 21 (% 100), yaş 3 içinde 16 (% 100) katılımcı tamamlamıştır. İz sürme testi B bölümünü kontrol grubunda yaş 1 içinde 2 (% 50), yaş 2 içinde 11 (% 84,6), yaş 3 içinde 5 (% 100) katılımcı tamamlamıştır. DEHB grubunda yaş 1 içinde 4 (% 36,3), yaş 2 içinde 14 (% 66,7), yaş 3 içinde 16 (% 100) katılımcı tamamlamıştır. Tüm yaş gruplarında iz sürme testi A bölümünü tamamlama süresi DEHB grubunda kontrol grubuna göre daha uzun bulunmuştur. Gruplar arası fark Yaş 1 grubunda istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 4.16). Tüm yaş gruplarında iz sürme testi B bölümünü tamamlama süresi DEHB grubunda kontrol grubuna göre daha uzundur. Yaş 2 ve yaş 3 gruplarında bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.16). Tablo 4.16. Yaş 1 Yaş 2 Yaş 3 DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları Süre A Süre B Hata A Hata B Süre A Süre B Hata A Hata B Süre A Süre B Hata A Hata B DEHB Kontrol Ort ± SS 86,4 ± 16,5 240,9 ± 17,3 0,0 ± 0,0 1,5 ± 1,3 65,5 ± 26,1 171,1 ± 37,5 0,3 ± 0,6 0,9 ± 0,9 44,3 ± 17,7 133,4 ± 62,9 0,3 ± 0,5 0,1 ± 1,0 Ort ± SS 57,4 ± 8,7 180,8 ± 3,2 0,0 ± 0,0 1,5 ± 0,7 55,1 ± 13,9 149,4 ±48,1 0,4 ± 0,8 0,5 ± 0,8 43,0 ± 17,7 87,4 ± 24,6 0,0 ± 0,0 0,4 ± 0,5 U 2,00 0,00 16,00 4,00 107,00 41,00 134,00 62,00 38,00 14,00 27,50 27,00 p 0,017 0,064 1,000 1,000 0,296 0,049 0,905 0,369 0,869 0,032 0,162 0,249 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 47 4.5.2. Stroop testi sonuçları Yaş 1 grubunda kontrol grubundan 4 (%100), DEHB grubundan 7 (% 63,6) katılımcı Stroop testini tamamlamıştır. Yaş 2 ve yaş 3 gruplarında tüm katılımcılar Stroop testini tamamlamıştır. Tüm yaş gruplarında DEHB grubunun kart tamamlama süreleri kontrol grubuna göre daha uzun bulunmuştur. Yaş 1 grubunda kart 3 ve kart 4 tamamlama süreleri ve Yaş 2 grubunda kart 1 tamamlama süresindeki gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.17). Yaş 1 grubunda kart 3’te DEHB grubu kontrol grubuna göre daha çok sayıda düzeltme yapmıştır. Bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.17). Yaş 2 grubunda kart 4 ve kart 5’te yapılan düzeltme sayıları DEHB grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur (Tablo 4.17). Tablo 4.17. Yaş 1 Yaş 2 Yaş 3 DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları Kontrol Ort ± SS 17,2 ± 4,3 17,5 ± 1,8 U p STP1SÜRE STP2SÜRE DEHB Ort ± SS 22,8 ±9,2 23,4 ± 9,2 10,00 8,00 0,450 0,257 STP3SÜRE 29,9 ± 6,9 21,5 ± 2,8 3,00 0,038 STP4SÜRE 65,1 ± 29,5 36,1 ± 6,8 3,00 0,038 STP5SÜRE 90,8 ± 46,0 64,3 ± 18,8 8,00 0,257 STP1SÜRE 16,8 ± 21,0 13,7 ± 4,7 64,00 STP2SÜRE 15,4 ± 3,3 14,5 ± 4,9 102,00 0,010 0,221 STP3SÜRE 23,5 ± 7,7 22,0 ± 4,5 131,00 0,845 STP4SÜRE 37,3 ± 12,5 35,8 ± 7,0 134,00 0,929 STP5SÜRE 55,2 ± 16,4 49,2 ±1 4,5 102,00 0,221 STP1SÜRE STP2SÜRE 12,2 ± 4,4 11,6 ± 2,8 10,4 ± 1,7 11,2 ± 1,8 29,00 38,00 0,364 0,869 STP3SÜRE 17,6 ± 4,3 15,2 ± 2,1 31,00 0,457 STP4SÜRE 26,4 ± 6,9 20,6 ± 2,8 20,00 0,099 STP5SÜRE 38,8 ± 10,9 37,4 ± 10,0 37,00 0,804 48 Tablo 4.17. devam: DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları Yaş 1 Yaş 2 Yaş 3 Kontrol Ort ± SS 0,0 ± 0,0 U p STP1DÜSA DEHB Ort ± SS 0,0 ± 0,0 14,00 1,000 STP2DÜSA 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 14,00 1,000 STP3DÜSA 1,1 ± 1,1 0,0 ± 0,0 4,00 0,037 STP4DÜSA 1,1 ± 1,1 1,0 ± 1,4 12,00 0,691 STP5DÜSA 3,9 ± 2,3 2,5 ± 1,3 9,00 0,338 STP1DÜSA STP2DÜSA 0,1 ± 0,4 0,0 ± 0,2 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 130,00 130,00 0,431 0,431 STP3DÜSA 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,6 106,50 0,184 STP4DÜSA 1,8 ± 1,7 0,6 ± 1,0 74,50 0,022 STP5DÜSA 3,5 ± 2,6 1,5 ± 1,6 75,50 0,028 STP1DÜSA STP2DÜSA 0,0 ± 0,0 0,1 ± 0,3 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 40,00 37,50 1,000 0,576 STP3DÜSA 0,5 ± 0,7 0,2 ± 0,4 32,00 0,427 STP4DÜSA 0,8 ± 0,9 0,4 ± 0,5 33,00 0,523 STP5DÜSA 2,3 ± 1,5 1,4 ± 0,5 24,00 0,165 Ort: ortalama, SS: standart sapma, U: Mann Whitney U-testi, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, STP: Stroop kartı, SÜRE: numarası belirtilen Stroop kartını tamamlama süresi, DÜSA: yapılan düzeltme sayısı, DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu 4.6. Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS) Öz Değerlendirme Ölçümü Sonuçları Belirlenen 24 resim karşısında duygusal yanıtı değerlendirmek için duygusal değer ve uyarılmışlık düzeyi olmak üzere iki alanda veri elde edilmiştir. Resim içeriğine göre nötr grupta kabul edilen “sınıf” resminde DEHB grubu kontrol grubuna göre daha yüksek olumlu duygu bildirmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.18). Resim içeriğine göre nötr kabul edilen “sandal” resminde DEHB grubu kontrol grubuna göre daha yüksek olumlu duygu bildirmiştir. Bu fark anlamlı düzeyde bulunmamıştır. Ancak aynı resmin için belirtilen uyarılmışlık düzeyi DEHB 49 grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur (Tablo 4.18). Tablo 4.18. DEHB ve kontrol gruplarının UDRS öz değerlendirme sonuçları # 1 Kadın DD UD 2 3 Köpek balığı DD Havai fişek DD UD UD 4 5 Erkek çocuk DD Sandal DD UD UD 6 Bebek DD UD 7 Dondurma DD UD 8 Uçak kazası DD UD 9 Köpek DD UD 10 Roket DD UD 11 Sınıf DD UD 12 Hasta adam DD UD 13 Hız treni DD UD 14 Çiçek DD UD 15 Savaş DD UD 16 Bonibon DD UD 17 Yavru köpekler DD UD DEHB Ort ± SS 1,56 ± 0,87 2,58 ± 1,67 2,54 ± 1,49 3,94 ± 1,44 4,23 ± 1,21 3,31 ± 1,65 1,90 ± 1,13 3,29 ± 1,68 4,15 ± 1,03 3,00 ± 1,49 4,31 ± 1,26 3,17 ± 1,74 4,08 ± 1,32 3,40 ± 1,44 1,71 ± 1,22 3,50 ± 1,66 2,92 ± 1,61 3,50 ± 1,52 3,98 ± 1,47 3,65 ± 1,56 4,19 ± 1,30 3,33 ± 1,52 1,31 ± 0,59 3,04 ± 1,64 4,42 ± 1,18 3,54 ± 1,56 4,23 ± 1,10 3,06 ± 1,62 1,77 ± 1,24 3,73 ± 1,58 3,79 ± 1,49 2,92 ± 1,51 4,58 ± 0,96 3,40 ± 1,62 Kontrol Ort ± SS 1,68 ± 0,84 2,05 ± 1,46 3,09 ± 1,23 3,55 ± 1,57 4,73 ± 0,63 3,50 ± 1,63 2,18 ± 1,05 2,68 ± 1,43 3,77 ± 1,38 2,05 ± 1,25 4,50 ± 0,80 2,77 ± 1,54 4,59 ± 0,59 3,27 ± 1,28 1,55 ± 0,96 3,00 ± 1,69 3,09 ± 1,15 2,86 ± 1,46 3,73 ± 1,16 3,32 ± 1,62 3,68 ± 1,13 2,55 ± 1,65 1,45 ± 0,80 2,86 ± 1,73 4,32 ± 0,89 3,27 ± 1,70 4,09 ± 1,06 2,55 ± 1,41 1,68 ± 0,84 3,27 ± 1,64 3,73 ± 1,35 2,73 ± 1,67 4,50 ± 0,80 3,50 ± 1,63 U 477,50 439,50 397,00 432,50 410,00 503,50 432,50 422,50 455,00 330,50 521,00 460,00 451,50 491,00 525,50 451,00 495,50 398,00 409,00 463,00 360,00 388,50 489,00 502,50 446,50 482,00 471,00 432,00 494,50 438,00 505,00 489,00 464,00 511,50 p 0,463 0,233 0,088 0,192 0,073 0,745 0,197 0,168 0,325 0,010 0,914 0,373 0,271 0,631 0,970 0,305 0,673 0,091 0,108 0,386 0,021 0,070 0,526 0,739 0,215 0,544 0,432 0,212 0,633 0,223 0,757 0,611 0,299 0,827 50 Tablo 4.18. devam: DEHB ve kontrol gruplarının UDRS öz değerlendirme sonuçları DD DEHB Ort ± SS 3,67 ± 1,51 2,81 ± 1,54 2,31 ± 1,46 3,71 ± 1,60 3,81 ± 1,48 3,63 ± 1,52 4,27 ± 1,23 3,31 ± 1,60 3,56 ± 1,34 2,67 ± 1,51 2,25 ± 1,45 3,58 ± 1,61 1,58 ± 1,03 Kontrol Ort ± SS 3,50 ± 1,10 2,77 ± 1,34 2,41 ±1,01 3,41 ± 1,53 3,64 ± 1,33 3,68 ± 1,46 4,14 ± 0,99 2,91 ± 1,54 3,32 ±1,17 1,95 ± 1,00 2,23 ± 1,31 3,05 ±1,65 1,86 ± 0,99 U 440,00 527,00 462,50 458,50 458,00 525,00 431,00 445,00 453,00 392,00 522,50 417,50 409,00 p 0,248 0,990 0,387 0,347 0,351 0,968 0,171 0,279 0,327 0,073 0,941 0,142 0,086 UD - - - - # 18 Çocuklar DD UD 19 Yılan DD UD 20 21 Motosiklet sürücüsü DD Tavşanlar DD UD UD 22 23 Piknik masası DD Silah DD UD UD 24 Ağlayan Çocuk #: numara, Ort: ortalama, SS: standart sapma, DD: duygusal değer UD: uyarılmışlık düzeyi 4.7. Elektrodermal aktivite değerlendirmesi Gösterilen 24 resim içinden seçilen 6 resim (2 olumsuz, 2 nötr, 2 olumlu) karşısında katılımcıların bazal deri iletkenliği, her resim için deri iletkenliği yanıtı, latans süresi ve yükselme zamanı değerleri hesaplanmıştır. Uyaran verilmeden önce, uyarandan bağımsız olarak ortaya çıkan deri iletkenliği yanıtı (spontan DİY) belirlenen ölçümlerde o katılımcı için o resme verilen yanıt değerlendirme dışı bırakılmıştır. DEHB grubunda spontan DİY daha yüksek oranda bulunmuştur ancak gruplar arası fark anlamlı bulunmamıştır. Değerlendirme yapan katılımcı sayıları parantez içinde belirtilmiştir ( Tablo 4.19). DEHB ve kontrol grubu arasında deri iletkenliği yanıtı sonuçları arasında anlamlı fark yoktur (Tablo 4.19). Olumlu resim örneği olarak alınan ‘yavru köpekler’ resmi sonrasında DEHB grubunda kontrol grubuna göre latans süresi ve yükselme zamanı daha kısa, ‘köpek balığı’ resmi içinse sadece yükselme zamanı daha kısa bulunmuştur (Tablo 4.19). 51 Tablo 4.19. Elektrodermal aktivite ölçümü sonuçları DEHB / K DEHB Kontrol (s / s) Ort ± SS Ort ± SS (48 / 22) -0,25 ± 0,20 Kadın () (40 / 19) Köpek balığı U p -0,23 ± 0,10 512,00 0,839 0,41 ± 0,41 0,31 ± 0,27 364,50 0,801 (44 / 21) 0,33 ± 0,44 0,28 ± 0,23 414,00 0,498 Uçak kazası (38 / 19) 0,12 ± 0,25 0,18 ± 0,31 316,00 0,414 Hız treni (42 / 19) 0,27 ± 0,51 0,13 ± 0,19 329,00 0,258 Yavru köpekler (42 / 20) 0,27 ± 0,41 0,28 ± 0,47 382,50 0,567 Piknik masası (38 / 17) 0,17 ± 0,26 0,15 ± 0,19 304,00 0,710 Kadın (40 / 19) 1,47 ± 1,36 1,67 ± 1,27 330,50 0,422 Köpek balığı (44 / 21) 1,47 ± 1,50 1,83 ± 1,39 344,00 0,096 Uçak kazası (38 / 19) 1,23 ± 1,92 0,78 ± 0,99 347,50 0,806 Hız treni (42 / 19) 1,28 ± 1,37 0,72 ± 0,6 300,50 0,112 Yavru köpekler (42 / 20) 1,43 ± 2,08 1,88 ± 1,42 285,50 0,040 Piknik masası (38 / 17) 1,07 ± 1,66 1,93 ± 2,40 257,50 0,200 Kadın (40 / 19) 1,24 ± 0,64 1,40 ± 0,40 281,00 0,108 Köpek balığı (44 / 21) 1,06 ± 0,83 1,59 ± 0,88 310,00 0,032 Uçak kazası (38 / 19) 0,67 ± 0,76 0,82 ± 0,84 328,00 0,549 Hız treni (42 / 19) 0,83 ± 0,69 0,66 ± 0,88 345,50 0,388 Yavru köpekler (42 / 20) 0,85 ± 0,91 1,38 ± 0,83 256,00 0,012 Piknik masası (38 / 17) 0,56 ± 0,75 1,19 ± 1,19 229,50 0,068 Bazal Dİ (µΩ) DİY (µΩ) Latans süresi (sn) YZ (sn) Ort: ortalama, SS: standart sapma, s: sayı, DEHB: dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, K: kontrol, µΩ: mikroohm, sn: saniye, Dİ: deri iletkenliği, DİY: deri iletkenliği yanıtı, YZ: yükselme zamanı. 52 DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile diğer ölçek 4.8. puanlarının korelasyon değerlendirilmesi DEHB grubunda CBCL alt ölçek puanları korelasyonunun 4.8.1. değerlendirilmesi CBCL-Disregülasyon profilini oluşturan her bir sendrom ölçümü (anksiyete/depresyon, dikkat sorunları ve saldırgan davranışlar) puanları ile DP puanı arasında korelasyonların anlamlı ve birbirine benzer düzeyde olduğu görülmüştür. (Tablo 4.20) DEHB grubunda (s=48) CBCL alt ölçek puanları korelasyonu Tablo 4.20. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 1,00 2 ,88** 1,00 3 ,88 ** ,68** 1,00 4 ,88 ** ** ,72** 1,00 5 ,63** ,73** ,51** ,41** 1,00 6 ,42** ,46** ,36* ,33* ,50** 1,00 7 ,66** ,58** ,65** ,52** ,74** ,45** 1,00 8 ,71** ,58** ,64** ,63** ,37** ,30* ,47** 1,00 9 ,70** ,51** ,60** ,73** ,50** ,37** ,62** ,66** 1,00 ,86 ** ,95 ** ,69 ** ,63 ** ,85 ** ,60 ** ,69 ** ,57 ** ,54** 1,00 ,86 ** ,62 ** ,73 ** ,97 ** ,47 ** ,38 ** ,60 ** ,68 ** ,86 ** ,63** 1,00 ,96 ** ,84 ** ,85 ** ,84 ** ,70 ** ,53 ** ,77 ** ,72 ** ,79 ** ** ,88** 10 11 12 ,65 ,87 12 1,00 * p<0,05 **p<0,01, 1: disregülasyon profili, 2: anksiyete/depresyon, 3: dikkat sorunları, 4: saldırgan davranışlar, 5: sosyal içe dönüklük, 6: somatik yakınmalar, 7: sosyal sorunlar, 8:düşünce sorunları, 9: kural karşıtı davranışlar, 10: içe yönelim sorunları, 11: dışa yönelim, 12: toplam sorun 53 DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile GGA alt 4.8.2. ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi CBCL-DP puanı ile GGA toplam puanının kuvvetli (rs(48)= 0,74; p<0,01) ve GGA davranış sorunları puanının orta (rs(48)= 0,63; p<0,01) düzeyde olduğu görülmüştür (Tablo 4.21). DEHB grubunda (s=48) CBCL - Disregülasyon profili ile GGA alt Tablo 4.21. ölçek puanları korelasyonu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1,00 2 ,96** 1,00 3 ,84 ** ,88** 1,00 ,85 ** ,88 ** ,68** 1,00 5 ,84 ** ,88 ** ** ,72** 1,00 6 ,57** ,57** ,56** ,51** ,43** 1,00 7 ,60** ,63** ,45** ,49** ,77** ,35* 1,00 8 ,56** ,52** ,37** ,60** ,39** ,38** ,38** 1,00 9 ,32* ,26 ,24 ,22 ,19 ,35* ,19 ,20 1,00 10 -,43** -,39** -,30* -,36* -,39** -,38** -,33* -,48** -,31* 4 11 ,76 ** ,74 ** ,65 60 ** ,67 ** ,67 ** ,74 ** ,69 ** ,69 ** ,62 ** 11 1,00 -,56** 1,00 * p<0,05 **p<0,01 1: CBCL toplam sorun 2: CBCL disregülasyon profili, 3: CBCL anksiyete/depresyon, 4: CBCL dikkat sorunları, 5: CBCL saldırgan davranışlar, 6: GGA stres duyarlılığı, 7: GGA davranış sorunları, 8: GGA dikkat eksikliği/hiperaktivite, 9: GGA akran sorunları, 10: GGA sosyal davranışlar, 11: GGA toplam sorun 54 4.8.3. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile CADÖ- 48 alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi CBCL-DP ile ölçeğin davranış sorunları (rs(48)= 0,62; p<0,01) ve karşıt olma karşı gelme (rs(48)= 0,62; p<0,01) puanlarının orta düzeyde ilişkili olduğu bulunmuştur. CBCL saldırgan davranışlar sendrom ölçeği puanı ile CADÖ-48 davranış sorunları (rs(48)= 0,83; p<0,01) ve karşıt olma karşı gelme (rs(48)= 0,80; p<0,01) puanları ise yüksek düzeyde ilişkili bulunmuştur (Tablo 4.22). DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile CADÖ-48 alt Tablo 4.22. ölçek puanları korelasyonu 1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,00 2 ,96** 1,00 3 ,84** ,88** 1,00 4 ,85** ,88** ,68** 1,00 5 ,84** ,88** ,65** ,72** 1,00 6 ,59** ,62** ,40** ,45** ,83** 1,00 7 ,38** ,41** ,22 ,36* ,51** ,52** 1,00 8 ,46** ,45** ,31* ,46** ,39** ,33* ,33* 1,00 9 ,64** ,62** ,42** ,49** ,80** ,94** ,48** ,37** 9 1,00 * p<0,05 **p<0,01 1: CBCL toplam sorun 2: CBCL disregülasyon profili, 3: CBCL anksiyete/depresyon, 4: CBCL dikkat sorunları, 5: CBCL saldırgan davranışlar, 6: CADÖ-48 davranış sorunları, 7: CADÖ-48 ataklık/hiperaktivite, 8: CADÖ-48 öğrenme sorunu, 9: CADÖ-48 karşıt olma karşı gelme. 55 4.8.4. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile T-DSM- IV puanları korelasyonunun değerlendirilmesi CBCL-DP ile Turgay ölçeğinin karşıt olma karşı gelme puanı arasında orta düzeyde (rs(48)= 0,62; p<0,01) ilişki olduğu bulunmuştur (Tablo 4.23). Tablo 4.23. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile T-DSM-IV puanları korelasyonu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1,00 2 ,96** 1,00 3 ,84 ** ,88** 1,00 4 ,85 ** ** ,68** 1,00 5 ,84** ,88** ,65** ,72** 1,00 6 ,57** ,51** ,29* ,54** ,54** 1,00 7 ,29* ,21 -,00 ,35* ,26 ,79** 1,00 8 ,57** ,56** ,37** ,50** ,59** ,85** ,39** 1,00 9 ,67 ** ,62 ** ,46 ** ,55 ** ,69 ** ,67 ** ** ,67** 1,00 ,50 ** ,48 ** ,29 * ,42 ** ,61 ** ,41 ** ** ,66** 10 ,88 ,39 ,15 ,46 10 1,00 * p<0,05 **p<0,01 1: CBCL toplam sorun 2: CBCL disregülasyon profili, 3: CBCL anksiyete/depresyon, 4: CBCL dikkat sorunları, 5: CBCL saldırgan davranışlar, 6: T-DSM-IV dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, 7: T-DSM-IV dikkat eksikliği, 8: T-DSM-IV hiperaktivite/dürtüsellik, 9: T-DSM-IV karşıt olma karşı gelme bozukluğu, 10: T-DSM-IV davranım bozukluğu 56 DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile OÇMÖ 4.8.5. alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi CBCL-DP ile ölçeğin olumsuz tepkisellik alt ölçeği puanı arasında orta düzeyde (rs(48)= 0,58; p<0,01) ilişki olduğu bulunmuştur (Tablo 4.24). Ölçeğin işi sürdürebilme (rs(48)= 0,35; p<0,05) ve aktivite (rs(48)= 0,44; p<0,01) alt ölçekleri ile CBCL-DP ilişkisinin zayıf düzeyde olduğu görülmüştür (Tablo 4.24). Tablo 4.24. DEHB grubunun (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile OÇMÖ alt ölçek puanları korelasyonu 1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,00 2 ,96** 1,00 3 ,84 ** ,88** 1,00 4 ,85** ,88** ,68** 1,00 5 ,84 ** ,88 ** ,65 ** ,72** 1,00 6 ,56 ** ,58 ** ,36 * ** ,67** 1,00 7 ,37* ,37* ,49** 1,00 ,41 ** ,38** 1,00 ,69 ** ** ,29* 8 9 ,23 ,39 ,35* ,18 ** ,44 ,21 ,14 ** ,23 ,55 ,35* ,13 ,40 ,16 ** ,53 ** ,38 9 1,00 * p<0,05 **p<0,01 1: CBCL toplam sorun 2: CBCL disregülasyon profili, 3: CBCL anksiyete/depresyon, 4: CBCL dikkat sorunları, 5: CBCL saldırgan davranışlar, 6: OÇMÖ olumsuz tepkisellik, 7: OÇMÖ işi sürdürebilme, 8: OÇMÖ yaklaşma/kaçınma, 9: OÇMÖ aktivite 57 DEHB grubunda CBCL – Disregülasyon profili ile tanı 4.8.6. görüşmesi (K-SADS-PL) sonuçları korelasyonunun değerlendirilmesi Disregülasyon profili puanı ile klinik kriter sayıları ilişkisi incelendiğinde, DP puanı ile KOKGB kriter sayısı arasındaki ilişkinin orta düzeyde ve anlamlı (rs(48)= 0,57; p<0,01) olduğu bulunmuştur (Tablo 4.25). Tablo 4.25. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile K-SADS-PL korelasyonu 1 2 3 4 5 1 1,00 2 ,96** 1,00 3 ,84** ,88** 1,00 4 ,85** ,88** ,68** 1,00 5 ,84 ** ,88 ** ,65 ** ,72** DEHB ,37 ** ,36 * ,29 * DE ,19 ,18 ,10 H/D ,40** ,41** KOKGB ,55** ,57** DE H/D KOKGB 1,00 ,37** 1,00 ,29* ,15 ,72** 1,00 ,35* ,32* ,42** ,89** ,33* 1,00 ,41** ,48** ,66** ,47** ,12 ,58** ,35 * DEHB 1,00 * p<0,05 **p<0,01 1: CBCL toplam sorun 2: CBCL disregülasyon profili, 3: CBCL anksiyete/depresyon, 4: CBCL dikkat sorunları, 5: CBCL saldırgan davranışlar, DEHB: dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, DP: disregülasyon profili, DE: dikkat eksikliği H/D: hiperaktivite / dürtüsellik, KOKGB: karşıt olma karşı gelme bozukluğu 58 DEHB grubunda CBCL – Disregülasyon profili ve 4.8.7. kurallara karşıt olma sendrom puanlarının kullanılan diğer davranış sorunu ve KOKGB göstergeleri ile ilişkisinin değerlendirilmesi DEHB grubunda CBCL-DP puanı ile CBCL kural karşıtı davranışlar puanı arasındaki ilişkinin yüksek düzeyde ve anlamlı (rs(48)= 0,70; p<0,01) olduğu bulunmuştur (Tablo 4.26). CBCL-DP ile çalışmada kullanılan diğer araçların davranış sorunları ve karşıt olma karşı gelme göstergeleri (2,3,4,5,6,7) ile ilişkisi orta düzeyde ve anlamlı bulunmuştur. CBCL-KKD puanı ile bu göstergeler arasındaki ilişkide anlamlı bulunmuştur. Ancak bu ilişkinin kuvveti tüm araçlar için CBCL-DP’ye göre daha düşüktür (Tablo 4.26). CBCL-DP’nin genel psikopatoloji şiddetini ölçen GGA toplam puan (1) ile ilişkisi ise yüksek düzeyde ve anlamlı (rs(48)= 0,70; p<0,01) bulunmuştur (Tablo 4.26). DEHB grubunda (s=48) CBCL – Disregülasyon profili ve kurallara Tablo 4.26. karşıt olma ölçeği puanlarının kullanılan diğer davranış sorunu ve KOKGB göstergeleri ile korelasyonu CBCL DP CBCL KKD CBCL-DP 1,00 CBCL-KKD ,70** 1,00 GGA-TG GGA-DS 1 2 3 4 5 6 1 ,74 ** ,55** 1,00 2 ,63** ,58** ,69** 1,00 ,62 ** ,56 ** ,57 ** ,81** 1,00 ,62 ** ,59 ** ,61 ** ,74 ** ,94** 1,00 ,62 ** ,54 ** ,70 ** ,71 ** ,70 ** ,73** 1,00 ,58 ** ,44 ** ,54 ** ,67 ** ,68 ** ** ,74** 1,00 ,59** ,58** ,58** CADÖ-48-DS 3 CADÖ-48-KOKG 4 T-DSM-IV-KOKG OÇMÖ-OT 5 6 K-SADS KOKGB 7 ,57** ,50** ,47** ,69** ,68** ,67 7 1,00 DP: disregülasyon profili, KKD: kural karşıtı davranışlar, TG: toplam güçlük, DS: davranış sorunları, KOKG(B): karşıt olma karşı gelme (bozukluğu), OT: olumsuz tepkisellik. 59 5. TARTIŞMA DEHB çocukluk çağında en sık görülen ruhsal bozukluktur. Tanı sınıflamalarında belirtiler dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik alanlarında tanımlanır. Son yıllarda DEHB’nin bilişsel ve davranışsal özellikleri kadar duygusal özelliklerine yönelik araştırmalar artış göstermektedir. Bu çalışma DEHB tanısı konan çocukların davranışsal özelliklerinin farklı veri toplama araçları ile değerlendirildiği, yürütücü işlevlere yönelik değerlendirmelerinin yapıldığı ve duygusal uyaranlar karşısında hem kendi bildirimleri hem de objektif otonom sistem yanıtlarının değerlendirildiği bir çalışmadır. Elde edilen sonuçlar hem kontrol grubu ile hem de DEHB tanısı konan katılımcılarda tanımlanan disregülasyon profili varlığına göre grup içinde karşılaştırılmıştır. 6 - 12 yaş arasında 48 çocuktan oluşan DEHB grubunda yaş ortalaması 101,10 ± 20,21 ay, erkek:kız oranı 7:1 bulunurken, DEHB alt tip dağılımı % 56,3 bileşik tip, % 35,4 dikkat eksikliği baskın tip, % 8,3 hiperaktivite/dürtüsellik baskın tip olarak saptanmıştır. DEHB’ye eşlik eden KOKGB tanısı olan çocukların oranı ise % 47,9’dur. Klinik örneklemlerde yapılan çalışmalarda elde edilen DEHB’nin cinsiyet, alt tip ve KOKGB eş tanı dağılımı bulgularımızı destekler niteliktedir (Connor ve ark., 2010; Elia ve ark., 2008; Hurtig ve ark., 2007; Oner ve ark., 2012; Skounti ve ark., 2007). Bu çalışmada DEHB tanısı konan çocuklar kontrol grubuna göre daha yüksek oranda düşük ve orta sosyoekonomik düzeyde ailelerden gelmişlerdir. DEHB ve kontrol grubu arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Düşük sosyoekonomik düzey DEHB için bir risk faktörü olarak görülen çevresel etkenlerden biridir. Counts ve arkadaşları (2005), DEHB ve ilişkili davranım sorunlarında aileye ilişkin güçlükleri belirlemek için aile içi çatışma, ailenin büyüklüğü, annede psikopatoloji varlığı ve babanın suça karışma durumunun da ele alınması gerektiğini belirtmişlerdir. Bu çalışmada DEHB ve kontrol grubu arasında aile yapısı, kardeş sayısı, ailede psikiyatrik hastalık varlığı açısından fark yoktur 60 ancak DEHB grubunda aile işlevselliğinde daha yüksek düzeyde sorun olduğu belirlenmiştir. DEHB grubunda, MMMADA ile ölçülen problem çözme, iletişim, roller, duygusal katılım, davranış kontrolü ve genel işlevsellik alt ölçek puanları kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur. Ölçeğin genel değerlendirme puanına göre DEHB grubunda 20 (% 41,7) kontrol grubunda 3 (% 13,6) çocuğun ailesinde işlevsellikte bozulma vardır. Aile işlevselliğindeki bozulmanın değerlendirilmesi, DEHB tanısı konan çocukların tedavisinin düzenlenmesi ve izlenmesi açısından önem taşımaktadır. Bu çalışmaya benzer şekilde birçok çalışmada da DEHB tanısı konan çocukların ailelerinde işlevsellikte bozulma olduğu saptanmıştır (Cunningham, 2007; Deault, 2010). Bilişsel ölçümler DEHB’nin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Çalışmada katılımcıların zeka düzeyini değerlendirmek için WISC-R kullanılmıştır. DEHB grubunda sözel, performans ve toplam zeka bölümü puan ortalamaları kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur. Bu DEHB için beklenir bir durumdur. Frazier ve arkadaşları (2004) yaptıkları metaanaliz çalışmasında DEHB’de toplam zeka bölümü etki gücünün yüksek olduğunu (DEHB grubunda zeka düzeyinin düşük olduğunu) ve bu etki gücünün klinik örneklemlerde daha belirgin olduğunu bulmuşlardır. Yürütücü işlev testleri DEHB’de klinik değerlendirmeye ek olarak, işlevsellikteki bozulmanın ölçütü olarak veya tedaviye yanıtı değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Çalışmada inhibisyonu ölçtüğü düşünülen Stroop ve set değiştirmeyi ölçtüğü düşünülen iz sürme testleri kullanılmıştır (Chan ve ark., 2008; Jurado ve Rosselli, 2007; Willcutt ve ark.,2005). DEHB ve kontrol grubu karşılaştırması sonucunda Stroop testinde bazı kartlarda tamamlama süresi ve düzeltme sayısında farklılıklar vardır ancak bozucu etkiyi ölçen 5. kartı tamamlama süresinde anlamlı fark bulunmamıştır. İz sürme testi B bölümünü tamamlama süresi 7 yaş üzeri katılımcılarda, DEHB grubunda kontrol grubuna göre daha uzun bulunmuştur. DEHB alt tiplerinde yürütücü işlev test sonuçları farklılık gösterebilir (Chhabildas ve ark., 2001; Solanto ve ark., 2007). Bu çalışmada yürütücü işlev testlerinde DEHB ve kontrol grubu arasındaki farkların kısıtlı olmasının örneklem büyüklüğü ve alt tip dağılımı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. 61 DEHB tanısı klinik olarak konan, tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuvar bulgusu ya da özgün bir tanı testinin olmadığı bir bozukluktur. Bu çalışmada DEHB tanı, alt tip ve eş tanı değerlendirmesi yarı yapılandırılmış klinik görüşme (K-SADS-PL) ile yapılmıştır. Klinik görüşmeye ek olarak katılımcıların davranışsal, duygusal ve sosyal sorunlarını değerlendirmek için ölçekler kullanılmıştır. 60’dan fazla dile çevrilmiş olan (Achenbach ve Rescorla, 2001) CBCL çocuk yaş grubunda sıklıkla kullanılan ölçeklerden biridir. Bu tez çalışmasında ölçeğin “anksiyete/depresyon”, “dikkat sorunları” ve “saldırgan davranışlar” puanları toplamından elde edilen disregülasyon profili DEHB grubu içinde ayırıcı olarak kullanılmıştır. Disregülasyon profili erişkin yaşamda bozulmuş işlevselliğin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (Holtmann ve ark., 2011). Profilin, duygudurum, anksiyete bozuklukları, intihar davranışı, madde kullanımı ve yıkıcı davranış bozuklukları benzeri psikopatoloji alanları ile ilişkisine yönelik araştırmalar giderek artmaktadır. CBCL disregülasyon profili DEHB ile ilgili çalışmalarda da hem çocuk hem de erişkin yaş grubunda kullanılan bir ölçüt olmuştur. Profil, Barkley (2010) tarafından DEHB’nin temel bileşenlerinden biri olarak tanımlanan “yetersiz duygusal kendini ayarlama (deficient emotional self regulation [DESR])” kavramının ölçümünde kullanılmaktadır. Duygusal kendini ayarlama (emotional self regulation), (1) güçlü olumsuz ya da olumlu duygulanımla ilişkili olarak ortaya çıkan ancak uygun olmayan davranışın ketlenmesi (2) güçlü duygulanım sonucunda ortaya çıkan fizyolojik yanıtın yatıştırılması (3) dikkatin yeniden odaklanması ve (4) kişinin amacı için aktivitelerinin organize edilmesi becerileri olarak tanımlanır (Gottman ve Katz, 1989). Bu becerilerdeki yetersizlikler DESR olarak tanımlanmıştır (Barkley, 2010). Araştırmanın kontrol grubu içinde disregülasyon profil puanı 180 üzerinde olan katılımcı bulunmamaktadır. DEHB grubunda disregülasyon profili pozitif olan (CBCL-DP ≥ 180) 28 (% 58,3), olmayan 20 (% 41,7) katılımcı bulunmaktadır. DEHB tanısı alan katılımcılar, disregülasyon profili varlığına göre 62 karşılaştırıldığında iki grup arasında zeka bölümü puanları, cinsiyet, yaş ve ailenin sosyoekonomik düzeyi açısından anlamlı fark yoktur. DEHB’de disregülasyon varlığını inceleyen çalışmalarda disregülasyon sıklığı grubun yaşı ve ölçüm için kullanılan araca göre farklılık gösterebilmektedir. Çocuk yaş grubunda, klinik örneklem de disregülasyonun tahmini sıklığı % 24 - 50 olarak bulunmuştur (Shaw ve ark., 2014). Bu çalışmada bulunan disregülasyon oranı yazınla uyumludur. Disregülasyon profili pozitif olan grupta DEHB alt tip dağılımı % 71,4 (s: 15) bileşik tip, % 17,9 (s: 5) dikkat eksikliği baskın tip, % 10,7 (s: 3) hiperaktivite/dürtüsellik baskın tip olarak saptanmıştır. DEHB disregülasyon profili negatif grupta alt tip dağılımı % 60,0 (s: 12) dikkat eksikliği baskın tip, % 35,0 (s: 7) bileşik tip, % 5,0 (s: 1) hiperaktivite/dürtüsellik baskın tip olarak saptanmıştır. Disregülasyon profili pozitif olan grupta KOKGB eş tanısı % 64 (s: 18), olmayan grupta % 25 (s: 5) oranında bulunmuştur. Eş tanı konma durumuna bakılmaksızın tanı görüşmesinde (K-SADS-PL) klinik düzeyde karşılanan kriter sayısı da disregülasyon profili pozitif olan grupta diğer gruba göre daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgular disregülasyon profilinin daha fazla davranış sorunu olan bileşik tipte DEHB ve KOKGB eş tanısı olan DEHB grubunda daha belirgin olduğunu göstermiştir. Barkley (2010) çalışmanın bulgularını destekler nitelikte DESR’in DEHB bileşik alt tip ile güçlü ilişki içinde olduğunu vurgulamıştır. Peyre ve arkadaşlarının (2012) yayımladığı çalışmada disregülasyon profiline göre alt tip dağılımında gruplar arasında fark bulunmamıştır ancak KOKGB eş tanı oranı sonuçları bu çalışmanın sonuçlarını desteklemektedir. Bu çalışma kesitsel bir çalışma olması nedeniyle disregülasyon profili ile ölçülen DESR ile KOKGB ilişkisinin yönü hakkında bilgi vermemektedir. Çocuk ve ergen yaş grubunda yapılan 4 yıllık izlem çalışmasında ilk değerlendirmede DEHB’ye disregülasyonun eşlik etmesi durumunda izlemde KOKGB eş tanı sıklığının daha yüksek olduğu bulunmuştur (Biederman ve ark., 2012). Toplum örnekleminde, disregülasyon profili ve psikopatolojisi ilişkisinin yönünü araştıran çalışma sonuçlarında duygu ayarlama ile ilgili güçlüklerin izlemde ortaya çıkan psikopatoloji için risk faktörü olduğu bulunmuştur (Althoff ve ark., 2010; McLaughlin ve ark., 2011). Disregülasyon profilinin kalıtılabilir olduğu ve 63 DEHB’nin daha ciddi endofenotip özellikleri ile ilişkili olduğuna dair kanıtların artması (Mick ve ark., 2011) disregülasyonun psikopatolojilere öncül olduğu bulgusunu desteklemektedir. Çalışmada klinik görüşme ve CBCL değerlendirmesine ek olarak mizaç özelliklerini, bozukluğun belirti şiddeti ve dağılımını belirlemek amacıyla çeşitli ölçekler kullanılmıştır. Katılımcıların anksiyete duyarlılığı puanlarında hem DEHB ve kontrol grubu arasında hem de disregülasyon profiline göre DEHB grubu içinde fark bulunmamıştır. Test gözlemi sırasında çocukların, özellikle fiziksel endişe maddelerinde olumsuz bildirimleri işaretlemekten kaçındıkları ve ters maddelerini anlamakta güçlük yaşadıkları gözlenmiştir. Bu gözlem, ölçek sonuçlarının 12 yaş altında güvenilir olmadığı sonucu ile benzerlik göstermektedir (Chorpita ve ark., 1996). Disregülasyon profili ile çalışmada değerlendirilen mizaç özelliklerinden yaklaşma/kaçınma boyutu arasında ilişki yokken, işi sürdürebilme ve aktivite boyutlarında zayıf düzeyde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Disregülasyon profili ve olumsuz tepkisellik boyutu ilişkisi diğer boyutlardaki ilişkilere göre daha güçlü bulunmuştur. Bu ilişkinin duygusal kendini ayarlama becerisinde tanımlanan, güçlü olumsuz duygulanımla ilişkili davranışların ketlenmesindeki yetersizlikle bağlantılı olduğu düşünülebilir. Bu sonuçlar bu çalışmada ölçülen disregülasyon profilinin DEHB bileşik tip ve DEHB ve KOKGB eş tanısı için mizaç boyutu özelliklede olumsuz tepkisellik ile ilişkili bir risk faktörü olduğunu düşündürmüştür. Güçler güçlükler anketi ile taranan sorun alanları içinde, disregülasyon profili ile davranış sorunları ilişkisi orta, toplam güçlük puanı ilişkisi yüksek düzeyde bulunmuştur. Disregülasyon profilinin, Conners ölçeğinin karşıt olma karşı gelme ve davranış sorunları puanı ile ilişkisi orta düzeyde bulunmuştur. Turgay ölçeği karşıt olma karşı gelme bölümü puanları ile disregülasyon profilinin ilişkisi de benzer düzeydedir. Tanı görüşmesi (K-SADS-PL) ile belirlenen DEHB klinik kriter sayısı ile disregülasyon profili arasındaki ilişki zayıf düzeyde, KOKGB klinik kriter sayısı 64 ile ilişki orta düzeyde bulunmuştur. Dikkat eksikliği kriter sayısı ile disregülasyon profili arasında ilişki bulunmamıştır. Disregülasyon profili ve çalışmada kullanılan diğer değerlendirme araçlarının korelasyon sonuçlarından, profilin bozukluğun dikkat boyutundan daha çok davranışsal özellikleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Toplum tabanlı ve klinik çalışma sonuçları bu çalışmanın sonuçlarını destekler niteliktedir (Kim ve ark., 2012; Peyre ve ark., 2012; Sobanski ve ark. 2010). UDRS’nden seçilen resimler için elde edilen duygusal değer ve uyarılmışlık düzeyi sonuçlarında DEHB ve kontrol grubu arasında nötr resimlerden sadece iki resim için fark bulunmuştur. DEHB grubu “sandal” resmi için daha yüksek uyarılmışlık düzeyi, “sınıf” resmi için daha olumlu duygusal değer bildirmiştir. Olumlu ve olumsuz boyut için seçilen resimlerde gruplar arasında duygusal değer ve uyarılmışlık düzeyi açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Musser ve arkadaşlarının (2013) yayımladığı çalışmada kontrol, DEHB ve DEHB’ye eşlik eden düşük sosyal davranış grupları arasında resimlere verilen duygusal yanıtlarda (duygusal değer ve uyarılmışlık düzeyi), bu tez çalışmasının sonuçlarını destekler şekilde, belirgin fark bulunmamıştır. Herpertz ve arkadaşları (2005) 8 - 13 yaş grubunda kontrol, DEHB, DEHB+KOKGB ve KOKGB tanısı konan erkek çocuklarda duygusal değer boyutunda gruplar arasında fark bulmamıştır. Aynı çalışmada olumsuz resimlerin duygusal değerinin, KOKGB varlığında daha olumlu değerlendirildiği (kontrol ve DEHB grubuna göre), ancak bu farkın anlamlı bulunmadığı belirtilmiştir. DEHB + KOKGB tanısı konan çocukların kontrollere göre olumlu ve nötr resimlere daha yüksek, olumsuz resimlere daha düşük uyarılmışlık düzeyi bildirildiği bulunmuştur. KOKGB grubu tüm resim gruplarında uyarılma düzeyi en düşük olan grup olarak bulunmuştur. DEHB tanısı konan erkek çocukları ile kontrol grubunun karşılaştırıldığı, uyaran olarak kısa film kullanılan çalışmada DEHB grubunda çocukların duygusal değere ilişkin olumlu, uyarılma düzeyine ilişkin düşük bildirimde bulunma eğiliminde oldukları belirtilmiştir (Ornitz ve ark., 1997). Toplum örnekleminde 7 – 11 yaş çocuklarında UDRS resimleri ile yapılan çalışmada; kız çocukların erkek çocuklara göre olumsuz resimleri erkek çocuklara göre daha olumsuz olarak puanladıkları bulunmuştur. Çocuklar davranış sorunlarını 65 değerlendiren ölçek sonuçlarına göre (yüksek ve düşük davranış sorunu) iki gruba ayrıldıklarında davranış sorunu yüksek olan grubun düşük olana göre olumsuz resimlerde daha düşük, olumlu resimlerde daha yüksek uyarılmışlık düzeyi bildirdikleri bulunmuştur (Sharp ve ark., 2006). Yazın bilgileri gözden geçirildiğinde, çocuk yaş grubunda çeşitli duygusal uyaranlar karşısında duygusal yanıtın değerlendirilmesinde cinsiyet, değerlendirme aracı ve karşılaştırılacak grupların seçiminin sonuçlar arasında farklılık yaratabileceği görülmüştür. Bu tez çalışması kapsamında katılımcıların duygusal değer ve uyarılmışlık düzey bildirimleri sırasında izlenen duygusal yanıt ile verilen cevabın farklı (örneğin “yılan” resminde uyarılma gözlenmesine karşın düşük olarak belirtilmesi, “piknik masası” reminde sakinlik gözlenmesine karşın yüksek uyarılmışlık düzeyi bildirilmesi) olabildiği gözlenmiştir. Çalışmada; KOKGB eş tanısı olan çocukların ayrı bir grup olarak alınmaması, DEHB grubunun alt tip ve belirti özellikleri açısından farklılık göstermesi, her iki cinsiyetten katılımcıların bulunması ve bu çalışma için seçilen UDRS resimlerinin bir kısmının diğer çalışmalarda kullanılan resimlerden farklı olması sonuçlar arasında karşılaştırma yapılmasını güçleştirmektedir. Bu çalışmada katılımcıların öz bildirimlerine ek olarak duygusal uyarılmanın objektif ölçümünde elektrodermal aktivite kullanılmıştır. Seçilen resimlere verilen deri iletkenliği yanıtlarında DEHB ve kontrol grubu arasında fark bulunmamıştır. Uyaran sonrası yanıtın ortaya çıkma ve en yükseğe ulaşma zamanını değerlendirilen latans süresi ve yükselme zamanı ölçümlerinde “yavru köpekler (latans ve yükselme zamanı)” ve “köpek balığı (yükselme zamanı)” resimlerindeki fark anlamlı bulunmuştur. Bu fark, DEHB grubunda kontrole göre daha kısa sürede yanıtın ortaya çıkması yönündedir. Bu bulgu DEHB grubunda sempatik aktivasyonun daha hızlı oluşabileceğini düşündürmüştür. Herpertz ve arkadaşlarının (2005) yaptığı çalışmada KOKGB varlığında, DEHB grubunun kontrol grubuna göre deri iletkenliğinde daha düşük yanıt gösterdiği bulunmuştur. Toplum örnekleminde davranış sorunu puanlarına göre oluşturulan iki grubun karşılaştırıldığı bir çalışmada, yüksek davranış sorunu olan grupta olumsuz resimlere daha düşük, olumlu resimlere daha yüksek deri iletkenliği 66 yanıtı ortaya çıktığı bulunmuştur (Sharp ve ark., 2006). DEHB ve anksiyete bozukluğu tanısı konan çocukların, bazal deri iletkenliği ve bilişsel stres uyaranı (zihinden aritmetik sayma görevi) karşısında ortaya çıkan deri iletkenliği yanıtı açısından fark olmadığı, ancak KOKGB eş tanısı konan çocuklarda konmayanlara göre bilişsel stres durumunda daha düşük deri iletkenliği yanıtı ortaya çıktığı bulunmuştur. Lawrence ve arkadaşlarının, (2005) sürekli performans testini uyaran olarak kullandığı çalışmada, DEHB grubunda kontrole göre deri iletkenliği yanıtının daha düşük olduğunu ve metilfenidat tedavisi sonrası bu farkın ortadan kalktığı bulunmuştur. Okul öncesi yaş grubunda yapılan bir çalışmada, yüksek saldırgan davranış gösteren çocuklarda göstermeyenlere göre daha düşük deri iletkenliği yanıtı; KOKGB tanısı konan çocukların DEHB tanısı konan çocuklara göre daha düşük bazal deri iletkenliği düzeyi gösterdikleri bulunmuştur (Posthumus ve ark., 2009). Yazın bilgileri gözden geçirildiğinde, DEHB tanısına eşlik eden KOKGB varlığının ve davranış sorunları şiddetinin duygusal uyarılma düzeylerinde ortaya çıkan farklarda kuvvetli etkisinin olduğu görülmektedir. Bu çalışmada gruplar arasında fark gözlenmemesi, kullanılan resimlerin uyarıcılık düzeyinin düşük olması, DEHB grubunun heterojen olması ve KOKGB eş tanısının ayırt edici bir etken olarak alınmaması ile açıklanabilir. Bu çalışma yöntemsel açıdan değerlendirildiğinde birçok önemli özelliği olduğu söylenebilir. DEHB grubunun yaş ve cinsiyetleri açısından kontrol grubu ile eşleştirilmiş olması, katılımcıların hem tanı görüşmesi hem de çeşitli klinik ölçekler ve nöropsikolojik testlerle kapsamlı değerlendirilmesinin yapılmış olması, duygu ayarlama ile ilgili bilgi veren hem subjektif hem objektif değerlendirme araçların kullanılmasıdır. Çalışmanın bir diğer güçlü yanı, disregülasyon varlığını belirlemede kullanılan CBCL’ e ek olarak kullanılan diğer ölçek ve klinik görüşme sonuçlarının, DEHB grubu içinde karşılaştırılmış olması ve bu sonuçların gruplar arasında farklılık gösterecek bu gruplamayı desteklemiş olmasıdır. Bu çalışmanın başlıca kısıtlılıkları, örneklemin üçüncü basamak bir sağlık kuruluşu olan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başvuran çocuk ve 67 ailelerinden oluşması ve bu nedenle sonuçların topluma genellenememesi, kesitsel olması, örneklem sayısının görece az olması ve yetersiz duygusal kendini ayarlama (DESR) değerlendirmesi amacıyla özgün ölçüm yollarının kullanılamamış olmasıdır. Duygusal uyarılma düzeyi ölçümlerinde sadece deri iletkenliği verileri ile değerlendirme yapılması çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır. 68 6. SONUÇ VE ÖNERİLER Bu çalışmada DEHB grubunda yazında tanımlanmış olan disregülasyon profilinin % 58,3 gibi yüksek bir oranda olduğu görülmüştür. Disregülasyon profili pozitif olan ve olmayan DEHB grupları arasında zeka bölümü puanları, cinsiyet, yaş ve ailenin sosyoekonomik düzeyi açısından fark olmadığı görülmüştür. Mizaç özelliklerinden özellikle olumsuz tepkiselliğin disregülasyon özellikleri ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Disregülasyon profili pozitif olan grupta kullanılan ölçeklerin davranış sorunlarını ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu ile ilişkili puanları olmayan grubu göre daha yüksek bulunmuştur. Alt tip ve eş tanı dağılımı sonuçları disregülasyonun DEHB bileşik tip ve KOKGB eş tanısı için risk olabileceğine işaret etmektedir. Bu çalışmanın sonucunda daha sonra yapılacak çalışmalar için öneriler; 1. Disregülasyon profili yaygınlığının araştırılması ve bu profil ile ilişkili olabilecek cinsiyet, mizaç, belirti özellikleri, aile işlevselliği gibi değişkenlerin normal gelişim gösteren ve DEHB tanısı konan geniş bir örneklemde incelenmesi, 2. Disregülasyon profili ile alt tip ve KOKGB eş tanısı arasında ilişkiyi daha ayrıntılı incelemek amacıyla KOKGB tanısının kontrol grubu olarak alındığı daha geniş örneklemli çalışmalarının yapılması 3. Disregülasyon ve psikopatoloji ilişkisinin yönünü inceleyen izlem çalışmaları yapılması, 4. DEHB grubunda duygu disregülasyonu ve yürütücü işlev ilişkisini incelemek için sıcak yürütücü işlevleri ölçen testler ile bir arada çalışmaların yapılması, 5. Duygu ayarlamanın gelişiminde yaşa ve cinsiyete özgü farklılıkların araştırılması, 69 6. UDRS değerlendirmesinin tipik gelişim gösteren çocuklarda çalışılarak olası kültürel, cinsiyet ve yaşa ilişkin farklılıkların anlaşılması ve araştırma amaçlı kullanımını incelemek olarak belirlenmiştir. 70 KAYNAKLAR 1. Achenbach TM ve Rescorla LA (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families. 2. Akinbami LJ, Liu X, Pastor PN ve Reuben CA (2011). Attention deficit hyperactivity disorder among children aged 5–17 years in the United States, 1998–2009. NCHS data brief, no 70. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 3. Akutagava-Martins GC, Salatino-Oliveira A, Kieling CC, Rohde LA ve Hutz MH (2013). Genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder: current findings and future directions. Expert Review of Neurotherapeutics, Apr;13(4):435-45. 4. Albayrak E (1998). Bursa ilinde bir ilkokul örnekleminde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu sıklığı ve ilgili sosyodemografik özellikler. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi Uzmanlık Tezi, Bursa. 5. Althoff RR (2010). Dysregulated children reconsidered. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Apr;49(4):302-5. 6. Althoff RR, Verhulst FC, Rettew DC, Hudziak JJ ve van der Ende J (2010). Adult outcomes of childhood dysregulation: a 14-year follow-up study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Nov;49(11):1105-16. 7. American Psychiatric Association (APA): (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Arlington, VA, American Psychiatry Association. 8. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA): (2000) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000, Köroğlu E (çeviri ed.), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, Cilt 1. Sayfalar:116-130, 2007. 71 9. American Psychiatric Association (APA): (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatry Association. 10. Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR ve Fiore MC (2004). Addiction motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review, Jan;111(1):33-51. 11. Banerjee TD, Middleton F ve Faraone SV (2007). Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatrica, Sep;96(9):126974. 12. Barkley RA (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin. 1997 Jan;121(1):65-94. 13. Barkley RA (2003). Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain and Development. Mar;25(2):77-83. 14. Barkley RA (2010). Deficient Emotional Self-Regulation: A Core Component of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of ADHD and Related Disorders, 1(2):5–37. 15. Berking M, Margraf M, Ebert D, Wupperman P, Hofmann SG ve Junghanns K (2011). Deficits in emotion-regulation skills predict alcohol use during and after cognitive-behavioral therapy for alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Jun;79(3):307-18. 16. Berking M, Wirtz CM, Svaldi J ve Hofmann SG (2014). Emotion regulation predicts symptoms of depression over five years. Behaviour Research and Therapy, Jun;57:13-20. 17. Berking M ve Wupperman P (2012). Emotion regulation and mental health: recent findings, current challenges, and future directions. Current Opinion in Psychiatry, Mar;25(2):128-34. 72 18. Biederman J, Newcorn J ve Sprich S (1991). Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. The American Journal of Psychiatry. May;148(5):564-77. 19. Biederman J, Petty CR, Monuteaux MC, Evans M, Parcell T, Faraone SV ve diğerleri (2009). The Child Behavior Checklist-Pediatric Bipolar Disorder profile predicts a subsequent diagnosis of bipolar disorder and associated impairments in ADHD youth growing up: a longitudinal analysis. The Journal of Clinical Psychiatry, Apr 21;70(5):732-40. 20. Biederman J, Spencer TJ, Petty C, Hyder LL, O'Connor KB, Surman CB ve Faraone SV (2012). Longitudinal course of deficient emotional self-regulation CBCL profile in youth with ADHD: prospective controlled study. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 8:267-76. 21. Biederman J, Wozniak J, Kiely K, Ablon S, Faraone S, Mick E ve diğerleri (1995). CBCL clinical scales discriminate prepubertal children with structured interview-derived diagnosis of mania from those with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Apr;34(4):464-71. 22. Bloch L, Moran EK ve Kring AM (2010). Chapter 4. On the Need for Conceptual and Definitional Clarity in Emotion Regulation Research on Psychopathology. ed. Kring AM ve Sloan DM. Emotion regulation and psychopathology : a transdiagnostic approach to etiology and treatment. The Guilford Press s:88-104. 23. Bridges LJ, Denham SA ve Ganiban JM (2004). Definitional issues in emotion regulation research. Child Development, 2004 Mar-Apr;75(2):340-5. 24. Bubier JL ve Drabick DA (2008). Affective decision-making and externalizing behaviors: the role of autonomic activity. Journal of Abnormal Child Psychology. Aug;36(6):941-53. 25. Bulut I. (1990). Aile Degerlendirme Ölçegi Elkitabı. Ankara: Özgüzelis Matbaası. 73 26. Castellanos FX ve Proal E (2012). Large-scale brain systems in ADHD: beyond the prefrontal-striatal model. Trends in Cognitive Sciences. Jan;16(1):17-26. 27. Castellanos FX, Sonuga-Barke EJ, Milham MP ve Tannock R (2006). Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences, Mar;10(3):117-23. Epub 2006 Feb 7. Review. 28. Chan RC, Shum D, Toulopoulou T ve Chen EY (2008). Assessment of executive functions: review of instruments and identification of critical issues. Archives of Clinical Neuropsychology, Mar;23(2):201-16. 29. Chhabildas N, Pennington BF ve Willcutt EG (2001). A comparison of the neuropsychological profiles of the DSM-IV subtypes of ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, Dec;29(6):529-40. 30. Chorpita, BF, Albano AM ve Barlow DH (1996). Child anxiety sensitivity index: Considerations for children with anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 77–82. 31. Cisler JM, Olatunji BO, Feldner MT ve Forsyth JP (2010). Emotion Regulation and the Anxiety Disorders: An Integrative Review. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, Mar;32(1):68-82. 32. Cole PM, Martin SE ve Dennis TA (2004). Emotion regulation as a scientific construct: methodological challenges and directions for child development research. Child Development, Mar-Apr;75(2):317-33. 33. Cole PM, Michel MK ve Teti LO (1994). The Development of Emotion Regulation: Biological and Behavioral Considerations. Monographs of the Society for Research in Child Development, Vol. 59, No. 2/3, 73-100) 34. Connor DF, Chartier KG, Preen EC ve Kaplan RF (2010). Impulsive aggression in attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom severity, comorbidity, and attention-deficit/hyperactivity disorder subtype. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Apr;20(2):119-26. 74 35. Counts CA, Nigg JT, Stawicki JA, Rappley MD ve von Eye A (2005). Family adversity in DSM-IV ADHD combined and inattentive subtypes and associated disruptive behavior problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Jul;44(7):690-8. 36. Conzelmann A, Gerdes AB, Mucha RF, Weyers P, Lesch KP, Bähne CG ve diğerleri (2014). Autonomic hypoactivity in boys with attention- deficit/hyperactivity disorder and the influence of Methylphenidate. The World Journal of Biological Psychiatry, Jan;15(1):56-65. 37. Cunningham CE (2007). A family-centered approach to planning and measuring the outcome of interventions for children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Ambulatory Pediatrics, Jan-Feb;7(1 Suppl):6072. 38. Çengel Kültür SE (2002). Alkol bağımlılığı olan babaların çocuklarında psikopatoloji, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Tezi. 39. Daley D (2006). Attention deficit hyperactivity disorder: a review of the essential facts. Child: Care, Health and Development, Mar;32(2):193-204. 40. Deault LC (2010). A systematic review of parenting in relation to the development of comorbidities and functional impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Psychiatry and Human Development, Apr;41(2):168-92. 41. Dereboy Ç, Şenol S, Şener Ş ve Dereboy F (2007). Conners Kısa Form Öğretmen ve Ana Baba Derecelendirme Ölçeklerinin Geçerliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 18(1):48-58. 42. Dickstein SG, Bannon K, Castellanos FX ve Milham MP (2006). The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: an ALE meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2006 Oct;47(10):1051-62. 75 43. Dinçer-Doğutepe E ve Karakaş S (2008). Nöropsikolojik dikkat testleri arasındaki ilişkilerin modellenmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 18, 3140. 44. Ehring T, Fischer S, Schnuelle J, Bösterling A ve Tuschen-Caffier B (2008). Characteristics of emotion regulation in recovered depressed versus never depressed individuals. Personality and Individual Differences, 44:1574–1584. 45. Elia J, Ambrosini P ve Berrettini W (2008). ADHD characteristics: I. Concurrent co-morbidity patterns in children & adolescents. Child Adolescent Psychiatry and Mental Health, Jul 3;2(1):15. 46. Ercan ES, Amado S, Somer O ve Çıkoğlu S (2001). Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin Bir Test Bataryası Geliştirme Çabası. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 8(3):132144. 47. Ercan ES, Kandulu R, Uslu E, Ardic UA, Yazici KU, Basay BK ve diğerleri (2013). Prevalence and diagnostic stability of ADHD and ODD in Turkish children: a 4-year longitudinal study. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. Aug 7;7(1):30. 48. Erol N, Aslan L ve Akçalın M (1995). The adaptation and standardisation of the child behavior checklist among 6-18 year-old Turkish children. Sergeant J, Fotorotor Egg (Eds).Eunethydis European Approaches to Hyperkinetic Disorders, Zurich, s. 109-113. 49. Erşan EE, Doğan O, Doğan S ve Sümer H (2004). The distribution of symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder in school age children in Turkey. European Child Adolescent Psychiatry. Dec;13(6):354-61. 50. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA ve Sklar P (2005). Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, Jun 1;57(11):1313-23. 76 51. Feldman HM ve Reiff MI (2014). Clinical practice. Attention deficithyperactivity disorder in children and adolescents. The New England Journal of Medicine, 370(9):838-46. 52. Figner B ve Murphy RO (2011). Using skin conductance in judgment and decision making research. ed. Schulte-Mecklenbeck M, Kuehberger A ve Ranyard R. A handbook of process tracing methods for decision research, (sayfa, 163-184). New York, NY: Psychology Press. 53. Fox NA (1994). Dynamic cerebral processes underlying emotion regulation. Monographs of the Society for Research in Child Development, Vol. 59, No. 2/3, 152 – 166. 54. Frazier TW, Demaree HA ve Youngstrom EA (2004). Meta-analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention- deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology, Jul;18(3):543-55. 55. Goldsmith HH ve Davidson RJ (2004). Disambiguating the components of emotion regulation. Child Development, Mar-Apr;75(2):361-5. 56. Goodman R (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586. 57. Gottman JM ve Katz LF (1989). Effects of marital discord on young children’s peer interaction and health. Developmental Psychology, 25, No. 3, 373-381. 58. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kültür EÇ, Akdemir D ve Taner Y (2004). Okul çağı çocukları için duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi-şimdi ve yaşamboyu şekli-Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 11(3):109-116. 59. Gross JJ (1999). Emotion Regulation: Past, Present, Future. Cognition and Emotion, 13 (5), 551-573. 77 60. Gross JJ ve Barrett LF (2011). Emotion Generation and Emotion Regulation: One or Two Depends on Your Point of View. Emotion Review, January; 3(1): 8–16. 61. Gross, JJ ve Munoz RF (1995). Emotion regulation and mental health. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 151 – 164. 62. Gul N, Tiryaki A, Kultur SEC, Topbas M ve Ak I (2010). Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and comorbid disruptive behavior disorders among school age children in Trabzon. Bulletin of Clinical Psychopharmacology, 20 (1), 50-56. 63. Güvenir T, Özbek A, Baykara B, Arkar A ve Şentürk B (2008). Güçler ve Güçlükler Anketi’nin (GGA) Türkçe Uyarlamsının Psikometrik Özelikleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 15(2): 65-74. 64. Herpertz SC, Mueller B, Qunaibi M, Lichterfeld C, Konrad K ve HerpertzDahlmann B (2005). Response to emotional stimuli in boys with conduct disorder. The American Journal of Psychiatry. Jun;162(6):1100-7. 65. Herpertz SC, Vloet T, Mueller B, Domes G, Willmes K ve HerpertzDahlmann B (2007). Similar autonomic responsivity in boys with conduct disorder and their fathers. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Apr;46(4):535-44. 66. Holtmann M, Buchmann AF, Esser G, Schmidt MH, Banaschewski T ve Laucht M (2011). The Child Behavior Checklist-Dysregulation Profile predicts substance use, suicidality, and functional impairment: a longitudinal analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Feb;52(2):139-47. 67. Hurtig T, Ebeling H, Taanila A, Miettunen J, Smalley SL, McGough JJ ve diğerleri (2007). ADHD symptoms and subtypes: relationship between childhood and adolescent symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Dec;46(12):1605-13. 78 68. Jurado MB ve Rosselli M (2007). The elusive nature of executive functions: a review of our current understanding. Neuropsychology Review, Sep;17(3):213-33. 69. Karakaş S, Erdoğan E, Sak L, Soysal AŞ, Ulusoy T ve Yüceyurt S (1999). Stroop testi TBAG formu: Türk kültürüne Standardizasyon Çalışmaları, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri, 2(2), 75-88. 70. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P ve diğerleri (1997). Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Jul;36(7):980-8. 71. Kim J, Carlson GA, Meyer SE, Bufferd SJ, Dougherty LR, Dyson MW ve diğerleri (2012). Correlates of the CBCL-dysregulation profile in preschoolaged children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Sep;53(9):918-26. 72. Kuo JR ve Linehan MM (2009). Disentangling emotion processes in borderline personality disorder: physiological and self-reported assessment of biological vulnerability, baseline intensity, and reactivity to emotionally evocative stimuli. Journal of Abnormal Psychology, Aug;118(3):531-44. 73. Lang PJ, Bradley MM ve Cuthbert BN (2008). International affective picture system (IAPS): Affective ratings of pictures and instruction manual. Technical Report A-8. University of Florida, Gainesville, FL. 74. Lawrence CA, Barry RJ, Clarke AR, Johnstone SJ, McCarthy R, Selikowitz M ve diğerleri (2005). Methylphenidate effects in attention deficit/hyperactivity disorder:electrodermal and ERP measures during a continuous performance task. Psychopharmacology (Berl), Nov;183(1):81-91. 75. Leible TL ve Snell WE Jr (2004). Borderline personality disorder and multiple aspects of emotional intelligence. Personality and Individual Differences, 37:393–404. 79 76. Martel MM (2009). Research review: a new perspective on attentiondeficit/hyperactivity disorder: emotion dysregulation and trait models. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Sep;50(9):1042-51. 77. McClowry SG (1995). The Development of the School-Age Temperament Inventory. Merrill-Palmer Quarterly (1982-) Vol. 41, No. 3 (July 1995), pp. 271-285. 78. McClowry SG, Halverson CF ve Sanson A (2003). A re-examination of the validity and reliability of the School-Age Temperament Inventory. Nursing Research. 52(3):176-82. 79. McLaughlin KA, Hatzenbuehler ML, Mennin DS ve Nolen-Hoeksema S (2011). Emotion dysregulation and adolescent psychopathology: a prospective study. Behaviour Research and Therapy, Sep;49(9):544-54. 80. McManis MH, Bradley MM, Berg WK, Cuthbert BN ve Lang PJ (2001). Emotional reactions in children: verbal, physiological, and behavioral responses to affective pictures. Psychophysiology, Mar; 38(2):222-31. 81. Meyer SE, Carlson GA, Youngstrom E, Ronsaville DS, Martinez PE, Gold PW ve diğerleri (2009). Long-term outcomes of youth who manifested the CBCL-Pediatric Bipolar Disorder phenotype during childhood and/or adolescence. Journal of Affective Disorders, Mar;113(3):227-35. 82. Mick E, McGough J, Loo S, Doyle AE, Wozniak J, Wilens TE ve diğerleri (2011). Genome-wide association study of the child behavior checklist dysregulation profile. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Aug;50(8):807-17. 83. Musser ED, Galloway-Long HS, Frick PJ ve Nigg JT (2013). Emotion regulation and heterogeneity in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Feb; 52(2):163-171. 80 84. Newcorn JH, Halperin JM, Jensen PS, Abikoff HB, Arnold LE, Cantwell DP ve diğerleri. (2001). Symptom profiles in children with ADHD: effects of comorbidity and gender. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Feb;40(2):137-46. 85. Nigg JT (2005). Neuropsychologic theory and findings in attentiondeficit/hyperactivity disorder: The state of the field and salient challenges for the coming decade. Biological Psychiatry, 57(11), 1424–1435. 86. Nigg J, Nikolas M ve Burt SA (2010). Measured gene-by-environment interaction in relation to attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Sep;49(9):863-73. 87. Olson S (1996). Chapter 8. Developmental perspectives. ed. Sandberg S. Hyperactivity and attention disorders of childhood (2nd edition, sayfa. 242– 289). New York: Cambridge University. 88. Oner O, Oner P, Cop E ve Munir KM (2012). Characteristics of DSM-IV attention deficit hyperactivity disorder combined and predominantly inattentive subtypes in a Turkish clinical sample. Child Psychiatry and Human Development, Aug;43(4):523-32. 89. Ornitz EM, Gabikian P, Russell AT, Guthrie D, Hirano C ve Gehricke JG (1997). Affective valence and arousal in ADHD and normal boys during a startle habituation experiment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Dec; 36(12):1698-705. 90. Oxford University Press Dictionaries (t.y.). Erişim:08.05.2014, http://www.oxforddictionaries.com/ 91. Pastor PN ve Reuben CA (2008). Diagnosed attention deficit hyperactivity disorder and learning disability: United States, 2004–2006. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10(237). 92. Peyre H, Speranza M, Cortese S, Wohl M ve Purper-Ouakil D (2012). Do ADHD Children With and Without Child Behavior Checklist-Dysregulation 81 Profile Have Different Clinical Characteristics, Cognitive Features, and Treatment Outcomes? Journal of Attention Disorders, Jul 26. [Epub ahead of print] 93. Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C ve Rohde LA (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology, Apr;43(2):434-42. 94. Pols H (2007). August Hollingshead and Frederick Redlich: poverty, socioeconomic status, and mental illness. The American Journal of Public Health. Oct;97(10):1755. 95. Porges SW, Doussard-Roosevelt JA ve Maiti AK (1994). Vagal tone and the physiological regulation of emotion. Monographs of the Society for Research in Child Development, Vol. 59, No. 2/3, 167 – 186. 96. Posthumus JA, Böcker KB, Raaijmakers MA, Van Engeland H ve Matthys W (2009). Heart rate and skin conductance in four-year-old children with aggressive behavior. Biological Psychology, Oct;82(2):164-8. 97. Prencipe A, Kesek A, Cohen J, Lamm C, Lewis MD ve Zelazo PD (2011). Development of hot and cool executive function during the transition to adolescence. Journal of Experimental Child Psychology, 2011 Mar;108(3):621-37. 98. Sanchez-Navarro JPS, Martinez-Selva JM, Torrente G ve Roman F (2008). Psychophysiological, Behavioral, and Cognitive Indices of The Emotional Response: A Factor-Analytic Study. The Spanish Journal of Psychology, 11 (1), 16-25. 99. Savaşır I ve Şahin N (1995). “Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISCR)”, Ankara Psikologlar Derneği. 100.Scherer KR (2005). What are emotions? And how can they be measured? Social Science Information, 44(4), 695–729. 82 101.Sharp C, van Goozen S ve Goodyer I (2006). Children's subjective emotional reactivity to affective pictures: gender differences and their antisocial correlates in an unselected sample of 7-11-year-olds. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Feb;47(2):143-50. 102.Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D ve diğerleri (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, Dec 4;104(49):19649-54. 103.Shaw P, Stringaris A, Nigg J ve Leibenluft E (2014). Emotion dysregulation in attention deficit hyperactivity disorder. The American Journal of Psychiatry, Mar 1;171(3):276-93. 104.Silva D, Colvin L, Hagemann E ve Bower C (2014). Environmental risk factors by gender associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, Jan;133(1):e14-22. 105.Silverman WK, Fleisig W, Rabian B ve Peterson RA (1991). Childhood Anxiety Sensitivity Index. Journal of Clinical Child Psychology. 20(2): 162168. 106.Skounti M, Philalithis A ve Galanakis E (2007). Variations in prevalence of attention deficit hyperactivity disorder worldwide. European Journal of Pediatrics, Feb;166(2):117-23. 107.Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, Buitelaar J, Chen W, Franke B ve diğerleri (2010). Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Aug;51(8):915-23. 108.Solanto MV, Gilbert SN, Raj A, Zhu J, Pope-Boyd S, Stepak B ve diğerleri (2007). Neurocognitive functioning in AD/HD, predominantly inattentive and combined subtypes. Journal of Abnormal Child Psychology, Oct;35(5):72944. 83 109.Sonuga-Barke EJ (2005). Causal models of attention-deficit/hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways. Biological Psychiatry, Jun 1;57(11):1231-8. 110.Sonuga-Barke EJ ve Halperin JM (2010). Developmental phenotypes and causal pathways in attention deficit/hyperactivity disorder: potential targets for early intervention? Journal of Child Psychology and Psychiatry, Apr;51(4):368-89. 111.Sonuga-Barke EJ ve Rubia K (2008). Inattentive/overactive children with histories of profound institutional deprivation compared with standard ADHD cases: a brief report. Child Care Health and Development, Sep;34(5):596-602. 112.Spencer TJ, Biederman J ve Mick E (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. Ambulatory Pediatrics: Official Journal of the Academic Pediatric Association. JanFeb;7(1 Suppl):73-81. 113.Spencer TJ, Faraone SV, Surman CB, Petty C, Clarke A, Batchelder H ve diğerleri (2011). , Wozniak J, Biederman J. Toward defining deficient emotional self-regulation in children with attention-deficit/hyperactivity disorder using the Child Behavior Checklist: a controlled study. Postgraduate Medicine, Sep;123(5):50-9. 114.Stansbury K ve Gunnar MR (1994). Adrenocortical activity and emotion regulation. Monographs of the Society for Research in Child Development, Vol. 59, No. 2/3, 108 – 134. 115.Stefanatos GA ve Baron IS (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder: a neuropsychological perspective towards DSM-V. Neuropsychology Review. 2007 Mar;17(1):5-38. 116.Strauss E, Sherman EMS ve Spreen O (2006). A compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary, – 3rd ed. 84 117.Sullivan PF, Daly MJ ve O'Donovan M (2012). Genetic architectures of psychiatric disorders: the emerging picture and its implications. Nature Reviews Genetics, Jul 10;13(8):537-51. 118.Şenol S (2008). Bölüm 30. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. Çuhadaroğlu Çetin F. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. HYB Basım Yayın. Ankara, sayfalar: 293-294. 119.Taylor E (2011). Antecedents of ADHD: a historical account of diagnostic concepts. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, Jun;3(2):6975. 120.Taylor E ve Sonuga-Barke E (2008). Disordes of Attention and Activity. Ed. Rutter M, Bishop DVM, Pine DS, Scott S, Stevenson J, Taylor E ve Thapar A. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 5th Edition (sayfa 521-534.) Blackwell Publishing Limited. 121.Thapar A, Cooper M, Jefferies R ve Stergiakouli E (2012). What causes attention deficit hyperactivity disorder? Archives of Disease in Childhood, 97(3):260–265. 122.T.C. Başbakanlık Atatürk Kültür, Dil ve Tarih Yüksek Kurumu Türk Dil Kurumu (TDK) (t.y.). Erişim:08.05.2014, http://www.tdk.gov.tr/ 123.Tripp G ve Wickens JR (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology. Dec; 57(7-8):579-89. 124.Uyan Z (1998). Ergenlerde Dikkat Eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun sıklığının araştırılması. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Ankara, 2008. 125.van Lang ND, Tulen JH, Kallen VL, Rosbergen B, Dieleman G ve Ferdinand RF (2007). Autonomic reactivity in clinically referred children attentiondeficit/hyperactivity disorder versus anxiety disorder. European Child and Adolescent Psychiatry, Mar;16(2):71-8 85 126.Waldman ID ve Gizer IR (2006). The genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, Aug;26(4):396-432. 127.Waldman I ve Rhee S (2002) Behavioral and molecular genetic studies. In: Sandberg S (ed) Hyperactivity and Attention Disorders of childhood, 2nd edn. Wiley, New York, pp 290–335. 128.Werner K ve Gross JJ (2010). Chapter 1. Emotion Regulation and Psychopathology: A Conceptual Framework. ed. Kring AM ve Sloan DM. Emotion regulation and psychopathology : a transdiagnostic approach to etiology and treatment. The Guilford Press s:13-37. 129.Weyandt L, Swentosky A ve Gudmundsdottir BG (2013). Neuroimaging and ADHD: fMRI, PET, DTI findings, and methodological limitations. Developmental Neuropsychology, 38(4):211-25. 130.Willcutt EG (2012). The prevalence of DSM-IV attention- deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics, Jul;9(3):490-9. 131.Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV ve Pennington BF (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological Psychiatry, Jun 1;57(11):1336-46. 132.Wolff S, Stiglmayr C, Bretz HJ, Lammers CH ve Auckenthaler A (2007). Emotion identification and tension in female patients with borderline personality disorder. British Journal of Clinical Psychology, Sep;46(Pt 3):34760. 133.Yılmaz S (2006). Çocuklarda anksiyete duyarlılık ölçeği uyarlama ve geçerlik güvenirlik çalışması ve depremzedelerde anksiyete duyarlılığı. Tıpta Uzmanlık Tezi, Ankara Üniversitesi, Ankara. 134.Yüce M, Zoroglu SS, Ceylan MF, Kandemir H ve Karabekiroglu K (2013). Psychiatric comorbidity distribution and diversities in children and 86 adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder: a study from Turkey. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 9:1791-9. 135.Zelazo PD ve Cunningham WA (2007). Chapter 7. Executive Function: Mechanisms underlying emotion regulation. ed. Gross J. Handbook of emotion regulation (pp. 135–158). New York, NY: Guilford. 87 EKLER EK 1: Sosyodemografik Bilgi Formu SOSYODEMOGRAFİK BİLGİ FORMU Formun doldurulduğu tarih:… / … / …… Çocuğunuzun; Adı - Soyadı: ……………………………………….. Cinsiyet: ( )Kız Kardeş sayısı: ( )Erkek Kaçıncı kardeş: Doğum yeri / yılı: …………………… Kaçıncı sınıf: ………………………….. El tercihi: ( ) sağ ( ) sol Okul başarısı: ( ) İyi ( ) Orta ( ) Kötü ( ) her ikisi Aylık gelir düzeyiniz yaklaşık ne kadar ? (TL) ( ) 500 milyon ve altı ( ) 500 milyon – 1 milyar ( ) 1 milyar – 1.5 milyar ( ) 1.5 milyar – 2 milyar ( ) 2 milyar – 2.5 milyar ( ) 2.5 milyar – 3 milyar ( ) 3 milyar ve üstü Anne; Sizce ailenizin gelir düzeyi nedir? Hayatta mı? ( ) Evet Kaç yaşında? : Hayatta mı? ( ) Evet Kaç yaşında? : ( ) Hayır Öğrenim durumu: ( ) okuma-yazması yok ( ) okur-yazar ( ) ilkokul mezunu ( ) ortaokul mezunu ( ) lise mezunu ( ) yüksek okul mezunu ( ) üniversite mezunu ( ) lisansüstü (master-doktora) ( ) diğer (açıklayınız): …………………….. İş durumu: ( ) çalışıyor ( ) çalışmıyor ( ) emekli Çalışıyorsa veya emekli ise mesleği nedir? ……………………………………….. Anne-baba arasında akrabalık var mı? ( ) Hayır ( ) Evet Ailede önemli hastalık var mı? ( ) Yok ( ) Var Ailede psikiyatrik rahatsızlık var mı? ( ) Hayır ( ) Evet Kardeşlerde kronik (sürekli) rahatsızlık var mı? ( ) Yok ( ) Var Çocuğunuzda kronik (sürekli) rahatsızlık var mı? ( ) Yok ( ) Var ( ) düşük ( ) ortanın altı ( ) orta ( ) ortanın üstü ( ) yüksek Baba; ( ) Hayır Öğrenim durumu: ( ) okuma-yazması yok ( ) okur-yazar ( ) ilkokul mezunu ( ) ortaokul mezunu ( ) lise mezunu ( ) yüksek okul mezunu ( ) üniversite mezunu ( ) lisansüstü (master-doktora) ( ) diğer (açıklayınız): …………………….. İş durumu: ( ) çalışıyor ( ) çalışmıyor ( ) emekli Çalışıyorsa veya emekli ise mesleği nedir? ……………………………………….. 88 EK 2: Hollingshead-Redich Ölçeği Ailenin (Ebeveynin) Sosyoekonomik-Sosyokültürel Düzeyi Her iki ebeveynşn de meslek ve eğitim durumlarını esas alan, standart HollingsheadRedich Ölçeği’ni kullanarak sosyoekonomik sosyokültürel düzeyi özetleyin (belirleyin). Bu belirli süre için ulaşılmış en üst düzeyi yansıtan “genel ya da gestalt” bir ölçüm olacaktır. Eğer beklenmedik durumlar meydana gelmişse bunu not ediniz (örneğin; baba uzun yıllar büyük bir şirketin yöneticisi iken ağır bir depresyon nedeni ile elli yaşından sonra işsiz kalmışsa. Bu örnek bir miktar şüphe ile kesinlik arz etmeden “1” şeklinde kodlanmalıdır). Varlıklı, eğitimli toplumsal katmanda aile 1 Üniversite eğitimi almış, meslek sahibi ya da yüksek idari konumda anne-baba 2 Küçük iş adamı, memur ya da vasıflı işçi, lise mezunu anne-baba 3 Yarı vasıflı işçi, lise düzeyinin altında eğitimli anne-baba 4 Yarı vasıflı işçi, eğitimsiz, ilkokul düzeyinde eğitimli anne-baba 5 Bilinmeyen 9 89 EK 3: Güçler ve Güçlükler Anketi Çocuğun adı: Tarih : ___ / ___ / _____ Cinsiyeti: Anne ya da Babanın Adı: Yaşı: Yönerge: Çocuğunuzun son 6 ay içindeki davranışlarını göz önüne alarak lütfen aşağıdaki maddeleri doldurunuz. Her bir maddenin çocuğunuz için ne derece doğru olduğunu aşağıdaki 3 seçenekten en uygun olanını yuvarlak içine alarak gösteriniz. Çocuğum… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Diğer insanların duygularını önemser. Huzursuz, aşırı hareketli, uzun süre kıpırdamadan duramaz. Sıkça bas ağrısı, karın ağrısı ve bulantıdan yakınır. Diğer çocuklarla kolayca paylaşır. Sıkça öfke nöbetleri olur ya da aşırı sinirlidir. Daha çok tek basınadır, yalnız oynama eğilimindedir. Genellikle söz dinler, erişkinlerin isteklerini yapar. Birçok kaygısı vardır. Sıkça endişeli görünür. Eğer birisi incinmiş, morali bozulmuş ya da kendini kötü hissediyor ise ona yardımcı olur. Sürekli elleri ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. En az bir yakın arkadaşı vardır. Sıkça diğer çocuklarla kavga eder ya da onlarla alay eder. Sıkça mutsuz görünür, kederli ya da ağlamaklıdır. Genellikle diğer çocuklar tarafından sevilir. Dikkati kolayca dağılır. Yoğunlaşmakta güçlük çeker. Yeni ortamlarda gergin ya da huysuzdur. Kendine güvenini kolayca kaybeder. Kendinden küçüklere iyi davranır. Sıkça yalan söyler ya da hile yapar. Diğer çocuklar ona takarlar ya da onunla alay ederler. Sıkça başkalarına (anne, baba, öğretmen, diğer çocuklar) yardım etmeye istekli olur. Bir şeyi yapmadan önce düşünür. Ev, okul ya da başka yerlerden çalar. Erişkinlerle çocuklardan daha iyi geçinir. Pek çok korkusu var. Kolayca ürker. Başladığı isi bitirir, dikkat süresi iyidir. Doğru Değil Kısmen Doğru Kesinlikle Doğru 90 EK 4: Conners Ana Baba Derecelendirme HİÇBİR ZAMAN NADİREN SIKLIKLA HER ZAMAN 1 2 Eli boş durmaz, sürekli bir şeylerle (tırnak, parmak, giysi gibi) oynar. Büyüklere karşı arsız ve küstah davranır. 0 0 1 1 2 2 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Arkadaşlık kurmada ve sürdürmede zorlanır. Çabuk heyecanlanır, ataktır. Her şeye karışır ve yönetmek ister. Bir şeyler çiğner veya emer (parmak, giysi gibi). Sık sık ve kolayca ağlar. Her an sataşmaya hazırdır. Hayallere dalar. Zor öğrenir. Kıpır kıpırdır, tez canlıdır. Ürkektir (yeni durum, insan ve yerlerden). Yerinde duramaz, her an harekete hazırdır. Zarar verir. Yalan söyler, masallar uydurur. Utangaçtır. Yaşıtlarından daha sık başını derde sokar. Yaşıtlarından farklı (çocuksu, zor anlaşılır, kekeleyerek gibi) konuşur. Hatalarını kabullenmez, başkalarını suçlar. Kavgacıdır. Somurtkan ve asık suratlıdır. Çalma huyu vardır. Söz dinlemez ya da isteksiz ve zoraki dinler. Başkalarına göre endişelidir. (yalnız kalma, hastalanma, ölüm gibi konularda) Başladığı bir işin sonunu getiremez. Hassastır, kolay incinir. Kabadayılık taslar, başkalarını rahatsız eder. Tekrarlayıcı, durduramadığı hareketleri vardır. Kaba ve acımasızdır. Yaşına göre daha çocuksudur. Dikkati kolay dağılır ya da uzun süre dikkatini toplayamaz. Baş ağrıları olur. Ruh halinde ani ve göze batan değişiklikler olur. Kurallar ve kısıtlamalardan hoşlanmaz ve uymaz. Sürekli kavga eder. Kardeşleriyle iyi geçinemez. Zora gelemez. Diğer çocukları rahatsız eder. Genelde hoşnutsuz bir çocuktur. Yeme sorunları vardır (sofradan sık sık kalkar, iştahsızdır gibi). Karın ağrıları olur. Uyku sorunları vardır (uykuya dalamama, erken uyanma, gece kalkma gibi) Çeşitli ağrı ve sancıları olur. Bulantı kusmaları olur. Aile içinde daha az kayırıldığını düşünür. Övünür böbürlenir. İtilip kakılmaya müsaittir. Dışkılama sorunları vardır (sık ishal, kabızlık, düzensiz tuvalet alışkanlığı gibi) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 91 EK 5: Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği – Turgay Sorun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Dikkatini ayrıntılara vermez ya da okul ödevlerinde, işinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar. Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkatini sürdürmede zorluk çeker. Kendisine doğrudan hitap edildiğinde dinlemiyormuş gibi görünür. Yönergeleri gerektiği gibi izlemez ve okul ödevlerini ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz Görev ve etkinliklerini düzenlemekte güçlük çeker. Uzun süreli dikkat gerektiren işlerden (okul ödevi, ev ödevi gibi) kaçınır, bunlardan hoşlanmaz ve bunlara karşı isteksizdir. Üzerine aldığı görev ya da etkinlikler için gerekli olan eşyaları(kalem, kitap, oyuncak, araç-gereç gibi) kaybeder. Dikkati kolayca dağılır. Günlük etkinliklerde unutkandır. Sorun Elleri ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanır. Sınıfta ya da oturması gereken diğer durumlarda yerinde oturamaz. Uygun olmayan durumlarda sağa sola koşturur ya da tırmanır. Sakince oyun oynamakta ya da boş zaman etkinliklerine katılmakta güçlük çeker. Hep hareket halindedir ya da sanki motor takılmış gibi davranır. Çok konuşur. I.BÖLÜM Sorun Derecesi Yok Biraz Fazla 0 1 2 Çok Fazla 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 0 1 2 3 0 1 0 1 Sorun Derecesi Yok Biraz 2 2 3 3 Fazla 0 1 2 Çok Fazla 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Lütfen 2.sayfaya geçiniz. 92 Sorun 16 17 18 Sorulan soru tamamlanmadan yanıt verir. Sırasını beklemekte güçlük çeker. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (başkalarının konuşmaları ya da oyunlarına burnunu sokar). Sorun 19 20 21 22 23 24 25 26 Kontrolünü kaybeder. Erişkinlerle tartışır. Kurallara ve isteklere karşı çıkar ya da reddeder. Başkalarını isteyerek rahatsız eder. Hataları ya da yanlış davranışları için başkalarını suçlar. Alıngandır ve başkaları tarafından kolayca kızdırılır. Kızgın ve güceniktir. Çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister. Sorun 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Kabadayılık eder, tehdit eder, gözdağı verir. Kavga döğüş başlatır. Eşyalarına ciddi biçimde fiziksel zarar verecek silah (sopa, taş, kırık şişe, bıçak, tabaca vb) kullanır. İnsanlara fiziksel olarak acımasız davranır. Hayvanlara fiziksel olarak acımasız davranır. Başkalarının gözü önünde hırsızlık (saldırarak soygun, çanta kapıp kaçma, tehditle soyma) yapar. Başka birisini cinsel etkinlikte bulunmak için zorlar. Ciddi hasar vermek amacıyla yangın çıkarır. Başkalarının malına mülküne isteyerek zarar verir. (yangın çıkarma dışında) Başkalarının evine binasına ya da aracına zorla girer. Bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da sorumluluklarından kaçmak için yalan söyler (başkalarını aldatır .) Hiç kimse görmeden değerli şeyler çalar (mağazalardan çalma, sahtekarlık) 13 yaşından öncesinden başlayarak ailesinin yasaklarına karşın geceyi dışarıda geçirir. Anne babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez geceleyin evden kaçtı (ya da uzun süreli dönmemişse bir kez). 13 yaşından öncesinden başlayarak okuldan kaçar. Sorun Derecesi Yok Biraz Fazla 0 0 0 2 2 2 1 1 1 II.BÖLÜM Sorun Derecesi Yok Biraz Fazla Çok Fazla 3 3 3 Çok Fazla 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 III.BÖLÜM Sorun Derecesi Yok Biraz 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 1 1 1 2 2 2 Çok Fazla 3 3 3 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 0 1 1 2 2 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Fazla 93 EK 6: McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA) Yönerge: Lütfen aşağıdaki ölçeği kullanarak verilen ifadelerin size ne kadar uygun olduğunu, her ifadenin altındaki boşluğa (X) işareti koyarak belirtiniz. Aynen katılıyorum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ailece ev dışında program yapmakta güçlük çekeriz, çünkü aramızda fikir birliği sağlayamayız. Günlük hayatımızdaki sorunların (problemlerin) hemen hepsini aile içinde hallederiz. Evde biri üzgün ise, diğer aile üyeleri bunun nedenini bilir. Bizim evde, kişiler verilen her görevi düzenli bir şekilde yerine getirmezler. Evde birinin başı derde girdiğinde, diğerleri de bunu kendilerine fazlasıyla dert ederler. Bir sıkıntı ve üzüntü ile karsılaştığımızda, birbirimize destek oluruz. Ailemizde acil bir durum olsa, şaşırıp kalırız. Bazen evde ihtiyacımız olan şeylerin bittiğinin farkına varmayız. Birbirimize karsı olan sevgi, şefkat gibi duygularımızı açığa vurmaktan kaçınırız. Gerektiğinde aile üyelerine görevlerini hatırlatır, kendilerine düsen işi yapmalarını sağlarız. Evde dertlerimizi, üzüntülerimizi birbirimize söylemeyiz. Sorunlarımızın çözümünde genellikle ailece aldığımız kararları uygularız. Bizim evdekiler, ancak onların hoşuna giden şeyler söylediğinizde sizi dinlerler. Bizim evde bir kişinin söylediklerinden, ne hissettiğini anlamak pek kolay değildir. Ailemizde eşit bir görev dağılımı yoktur. Ailemiz üyeleri, birbirlerine hoşgörülü davranırlar. Evde herkes, basına buyruktur. Bizim evde herkes, söylemek istediklerini üstü kapalı değil de doğrudan birbirlerinin yüzüne söyler. Ailede bazılarımız duygularımızı belli etmeyiz. Acil bir durumda ne yapacağımızı biliriz. Ailecek, korkularımızı ve endişelerimizi birbirimizle tartışmaktan kaçınırız. Sevgi, şefkat gibi olumlu duygularımızı birbirimize belli etmekte güçlük çekeriz. Gelirimiz (ücret, maaş) ihtiyacımızı karşılamaya yetmiyor. Ailemiz, bir problemi çözdükten sonra, bu çözümün işe yarayıp yaramadığını tartışır. Bizim ailede herkes kendini düşünür. Duygularımızı birbirimize açıkça söyleyebiliriz. Evimizde banyo ve tuvalet bir türlü temiz durmaz. Aile içinde birbirimize sevgimizi göstermeyiz. Evde herkes her istediğini birbirinin yüzüne söyleyebilir. Ailemizde, her birimizin belirli görev ve sorumlulukları vardır. Büyük ölçüde katılıyorum Biraz katılıyorum Hiç katılmıyorum 94 Aynen katılıyorum 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Aile içinde genellikle birbirimizle pek iyi geçinmeyiz. Ailemizde sert-kötü davranışlar ancak belli durumlarda gösterilir. Ancak hepimizi ilgilendiren bir durum olduğu zaman birbirimizin işine karışırız. Aile içinde birbirimizle ilgilenmeye pek zaman bulamıyoruz. Evde genellikle söylediklerimizle söylemek istediklerimiz birbirinden farklıdır. Aile içinde birbirimize hoşgörülü davranırız. Evde birbirimize, ancak sonunda kişisel bir yarar sağlayacaksa ilgi gösteririz. Ailemizde bir dert varsa, kendi içimizde hallederiz. Ailemizde sevgi, şefkat gibi güzel duygular ikinci plandadır. Ev işlerinin kimin tarafından yapılacağını hep birlikte konuşarak kararlaştırırız. Ailemizde herhangi bir şeye karar vermek her zaman sorun olur. Bizim evdekiler sadece bir çıkarları olduğu zaman birbirlerine ilgi gösterirler. Evde birbirimize karsı açık sözlüyüzdür. Ailemizde hiçbir kural yoktur. Evde birinden bir şey yapması istendiğinde mutlaka takip edilmesi ve kendisine hatırlatılması gerekir. Aile içinde, herhangi bir sorunun (problemin) nasıl çözüleceği hakkında kolayca karar verebiliriz. Evde kurallara uyulmadığı zaman ne olacağını bilmeyiz. Bizim evde aklınıza gelen her şey olabilir. Sevgi, şefkat gibi olumlu duygularımızı birbirimize ifade edebiliriz. Ailede her türlü problemin üstesinden gelebiliriz Evde birbirimizle pekiyi geçinemeyiz. Sinirlenince birbirimize küseriz. Ailede bize verilen görevler pek hoşumuza gitmez, çünkü genelde umduğumuz görevler verilmez. Kötü bir niyetle olmasa da evde birbirimizin hayatına çok karışıyoruz. Ailemizde kişiler herhangi bir tehlike karsısında (yangın, kaza gibi) ne yapacaklarını bilirler, çünkü böyle durumlarda ne yapılacağı, aramızda konuşulmuş ve belirlenmiştir. Aile içinde birbirimize güveniriz. Ağlamak istediğimizde, birbirimizden çekinmeden rahatlıkla ağlayabiliriz. İsimize yetişmekte güçlük çekiyoruz. Aile içinde birisi, hoşlanmadığımız bir şey yaptığında ona bunu açıkça söyleriz. Problemlerimizi çözmek için ailecek çeşitli yollar bulmaya çalışırız. Büyük ölçüde katılıyorum Biraz katılıyorum Hiç katılmıyorum 95 EK 7: Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği HİÇBİR ZAMAN NADİREN ZAMAN ZAMAN SIKLIKLA HER ZAMAN 1 Evin içinde bir odadan diğerine giderken sessizce hareket eder. 1 2 3 4 5 2 Aradığı bir şeyi bulamadığında sinirlenir. 1 2 3 4 5 3 Tanımasa bile kendi yaşındaki diğer çocuklara yaklaşır 1 2 3 4 5 4 Başladığı bir işi bitirmeden diğerine geçer. 1 2 3 4 5 5 Aynı fikri paylaşmadığında bunu sessiz ve sakin bir tavırla ifade eder. 1 2 3 4 5 6 Arkadaşlarının araması veya gelmesi nedeniyle ara verdiği sorumluluklarına (ev ödevi, ev işi gibi), onlar gittikten sonra devam eder. 1 2 3 4 5 7 Evine gelen tanımadığı yetişkinlere karşı güler yüzlüdür. 1 2 3 4 5 8 Hatırlatılmadığı sürece ödevlerini tamamlamaz. 1 2 3 4 5 9 Tanımadığı yetişkinlerin yanında utangaç davranır. 1 2 3 4 5 10 Kendisine yapılan hafif bir eleştiri bile onu çok kızdırır. 1 2 3 4 5 11 Kendi başladığı işleri (resim, model, el işi gibi) bitirmeden yarım bırakır. 1 2 3 4 5 12 Yeni karşılaştığı durumlarda (akraba ziyareti, yeni oyun arkadaşları gibi) endişeli ve kaygılı görünür. 1 2 3 4 5 13 Eve girip çıkarken koşar. 1 2 3 4 5 14 Hayal kırıklığı veya başarısızlık yaşadığında şiddetli tepkiler gösterir (ağlar veya yüksek sesle şikayet eder). 1 2 3 4 5 15 Yaptığı bir iş ya da projede engellenmişlik yaşar, öfkelenir ve işi yarım bırakır. 1 2 3 4 5 16 Hatırlatmaya gerek kalmadan ödevlerini yapar. 1 2 3 4 5 17 Kendisiyle alay edildiğinde sinirlenir. 1 2 3 4 5 18 Kendi sorumluluğundaki günlük ev işlerini bitirmeden yarım bırakır. 1 2 3 4 5 19 Odaya gürültüyle, paldır küldür girer. 1 2 3 4 5 20 Bir hata yaptığında engellenmişlik yaşar ve öfkelenir. 1 2 3 4 5 21 Yeni tanıştığı çocuklara karşı çekingen davranır. 1 2 3 4 5 96 22 Ödevleri ile bitirene kadar uğraşır. 1 2 3 4 5 23 Sinirlendiğinde karşısındakine bağırır veya kırıcı konuşur. 1 2 3 4 5 24 Merdivenleri koşarak veya zıplayarak iner cıkar. 1 2 3 4 5 25 Yapmakta olduğu iş (ev ödevi, ev işi gibi) bölünse bile tekrar geri döner. 1 2 3 4 5 26 Yanlış bir davranışının düzeltilmesinden hoşlanmaz. 1 2 3 4 5 27 Dükkan, sinema veya oyun salonu gibi yeni mekanlara çekinmeden girer. 1 2 3 4 5 28 Ulaşmak istediği yere koşarak gider. 1 2 3 4 5 29 Onay almadığı durumlarda şiddetli tepkiler gösterir (bağırır, ağlar gibi) 1 2 3 4 5 30 Kendisine verilen işleri (ev ödevi, ev işi gibi) tamamlamakta zorlanır. 1 2 3 4 5 31 Yeni biri ile tanışmak yerine, tanıdığı biri ile oynamayı tercih eder. 1 2 3 4 5 32 Kızgın olduğunda yüksek sesler çıkarır (kapıları hızla çarpar, eşyalara vurur, bağırır gibi) 1 2 3 4 5 33 Daha önceden yapılmış olan planlarda bir değişiklik olduğunda sinirlenir. 1 2 3 4 5 34 Eve tanımadığı misafirler geldiğinde uzak durur, onlarla yakınlaşmaz ve konuşmaz. 1 2 3 4 5 35 Çoğu zaman sanki bir yere yetişecekmiş gibi oldukça telaşlı bir hali vardır. 1 2 3 4 5 36 Zor bir iş ile karşılaştığında kolaylıkla pes eder. 1 2 3 4 5 37 Aksi, mutsuz veya huysuz olduğu günleri vardır. 1 2 3 4 5 38 İlk kez gittiği bir evde kendini rahat hissetmiyormuş gibi görünür. 1 2 3 4 5 97 EK 8: Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği 1 Korktuğumu başkaları fark etsin istemem. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 2 Dikkatimi ödevlerimi yapmaya toplayamadığımda aklımı kaçırıyor olabilirim diye düşünerek endişelenirim. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 3 Titrediğimi hissettiğim zaman korkarım. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 4 Bayılacak gibi hissettiğim zaman bu durum beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 5 Duygularımı kontrol altında tutmaya dikkat ederim. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 6 Kalbimin hızlı çarpması beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 7 Karnımın guruldaması beni utandırır. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 8 Kusacakmış gibi hissettiğim zaman korkuya kapılırım. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 9 Kalbimin hızlı çarptığını fark ettiğimde bir hastalığım var zanneder ve kaygılanırım. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 10 Nefes almakta zorluk çektiğimde bu durum beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 11 Karnım ağrıdığında endişelenirim. diye Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 12 Dikkatimi ödevlerime toplayamadığım zaman bu durum beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 13 Başka çocuklar titrediğimi fark ederler. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 14 Vücudumda alışık olmadığım bir şeyler hissetmek beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 15 Korktuğum zaman aklımı kaybettiğimi düşünüp endişelenirim. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 16 Kendimi huzursuz hissetmem beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 17 Duygularımı belli etmekten hoşlanmam. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun 18 Vücudumdaki tuhaf hisler beni korkutur. Bana hiç uygun değil Bana biraz uygun Bana çok uygun gerçekten hasta olabilirim 98 EK 9: Öz Değerlendirme Ölçümü (Self-Assessment Manikin) Üst satır: Duygusal değer Alt satır: Uyarılmış düzeyi 99 EK:10 Çalışmada kullanılan UDRS resimlerinin numaraları UDRS resim numarası Açıklama 1 2399 Kadın 2 1930 Köpek balığı 3 5910 Havai fişek 4 2810 Erkek çocuk 5 5390 Sandal 6 2070 Bebek 7 7330 Dondurma 8 9050 Uçak kazası 9 1302 Köpek 10 5450 Roket 11 2217 Sınıf 12 3230 Hasta adam 13 8490 Hız treni 14 5020 Çiçek 15 2683 Savaş 16 7410 Bonibon 17 1710 Yavru köpekler 18 2342 Çocuklar 19 1120 Yılan 20 8260 Motosiklet sürücüsü 21 1750 Tavşanlar 22 7026 Piknik masası 23 6230 Silah 24 2301 Ağlayan Çocuk