Elçin Latife Kurtoğlu, Serap Savacı, Cemal Ekici

İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2015; 4(2): 23-26
ISSN:2146-6696
Olgu Sunumu
46,XX Testiküler Bozukluğu Olan Erkek Hasta: Bir Olgu
Sunumu
Male Patient with 46,XX Testicular Disorder: A Case Report
Elçin Latife Kurtoğlu1, Serap Savacı1, Cemal Ekici1; Emine Yaşar1, Ali Beytur2, Elif Yeşilada1
1
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye
2
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye
Özet
46,XX testiküler bozukluk nadir görülen bir genetik sendromdur. Memelilerde cinsiyet belirleyici bölge Y kromozomunda bulunmaktadır
ve erkek fenotipinin gelişiminden sorumlu olan faktörün kodlanmasında büyük rol oynamaktadır. Bu çalışmada infertilite nedeniyle
hastanemize başvuran yetişkin erkek hastanın klinik bulguları ile beraber hormonal, moleküler ve sitogenetik analiz sonuçları
değerlendirilip sunulmuştur. Yapılan çalışmalar sonucunda 46,XX karyotipine ulaşılmış ve SRY bölgesinin varlığı ile birlikte AZFa (sY84
sY86), AZFb (sY127, sY133, sY134), AZFc (sY157, sY254, sY255) ve AZFd (sY152, Sy153) bölgelerinde delesyon saptanmıştır. Ayrıca,
Xp11.1-q11.1, Yp11.31, Yq12 bölgelerine özgü FISH probları kullanılarak yapılan analizde hastanın iki X kromozomunu ve SRY bölgesini
taşıdığı belirlenmiştir. Y kromozomunda bulunan SRY geni ve AZF gen bölgeleri, erkek cinsiyeti ve fertilitenin belirlenmesinde birinci
derecede rol oynamaktadır. Sonuç olarak, 46,XX karyotipli erkek hastalarda sitogenetikle birlikte moleküler genetik ve moleküler
sitogenetik analizlerin yapılması ve bu analizler ışığında genetik danışma verilmesi büyük önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: 46,XX, Y kromozom mikrodelesyonu.
Abstract
46,XX testicular disorder of sex development is a rare genetic syndrome. The sex determining region Y gene plays major role in encoding a
testis determining factor, which is located on the Y chromosome. The results of hormonal, molecular and cytogenetic analysis with the
clinical features who adult male patient admitted to the hospital due to infertility is explained in this study. It has been reached to 46,XX
karyotype results and also, deletions of AZFa (sY84 sY86), AZFb (sY127, sY133, sY134), AZFc (sY157, sY254, sY255) ve AZFd (sY152,
sY153) regions with the existence of the SRY gene were determined by results of analysis. Additionally, in analysis that perform to using
Xp11.1-q11.1, Yp11.31, Yq12 regions spesific FISH probes, it was determined that the patient has two X chromosomes and SRY region.
SRY gene and AZF gene regions on Y chromosome plays a major role in determining male gender and fertility. Consequently, in male
patients with 46,XX karyotype, to perform molecular genetics and molecular cytogenetic analysis with cytogenetics and in the light of these
analysis, genetic counseling is very important.
Keywords: 46,XX, Y chromosome microdeletions.
ya da gizli bir Y kromozom mozaikliği gonadlarla
sınırlanmıştır (2, 3, 8). SRY ile birlikte Y kromozomu
mikrodelesyonları, azospermili ya da oligozoospermili
erkeklerdeki spermatogenik başarısızlığın pek çoğundan
sorumludur (9). Spesifik olarak, AZFa mikrodelesyonu
azoospermi ve testiküler dokudaki sperm hücrelerinin
yokluğu (Sertoli cell only syndrome, SCOS) sendromu ile
ilişkilendirilmektedir (10-12). AZFb yokluğunun ise
genellikle mayoz esnasında olgunlaşmanın tutulumu ile
sonuçlandığı bildirilirken (11, 12), AZFc bölgesindeki
delesyon tip II SCOS ile ilişkilendirilmektedir (13). 46,XX
erkekler farklı fenotipleri taşıyor olsalar bile, bu hastalar
AZFa, AZFb ve AZFc bölgelerini taşımadıkları için
çoğunlukla infertildirler (4). Y kromozomunun yokluğu
polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction;
PCR) ile moleküler olarak belirlenebilir ve sitogenetik
analiz ile kanıtlanabilir (14).
Giriş
İlk kez 1964 yılında Chapelle tarafından tanımlanan 46,XX
erkek sendromu, 2005 yılından itibaren seksüel gelişimin
testiküler bozukluğu (testicular disorder of sex
development, DSD) olarak ifade edilmeye başlanmıştır (13). Seksüel gelişimin testiküler bozukluğu nadir görülen bir
genetik sendromdur ve yenidoğanlarda görülme oranının
1/20.000-1/25.000 olduğu bildirilmiştir (1, 3, 4). 46,XX
testiküler bozukluğa sahip hastalarla ilgili olarak üç farklı
klinik kategori tanımlanmıştır (1, 4). Bunlar; normal erkek
internal ve external genitalyalı infertil klasik XX erkekler,
belirsiz genitalyalı XX erkekler, XX gerçek hermafrodit
erkeklerdir (3-5). Memelilerde cinsiyet belirleyici bölge
(Sex-determining region on Y gene, SRY) Y
kromozomunda bulunmaktadır ve testisin gelişiminden
sorumlu olan testis belirleyici faktörün (Testis determining
factor, TDF) kodlanmasında büyük bir rol oynamaktadır (27). Ancak, paternal mayoz esnasında anormal X/Y değişimi
nedeniyle bazı hastalarda Y kromozomu olmamasına
rağmen testis gelişmektedir (2, 7). Bu tip hastaların yaklaşık
%80-90’ı SRY genini içeren Y kromozomal materyale
sahipken, 46,XX erkeklerin %10-20’si ise SRY geni
bakımından negatiftir ve erkeklik özelliklerini farklı
derecelerde taşıyor olabilir (3, 7, 8). 46,XX testiküler DSD
hastalığını açıklayan çeşitli patojenik mekanizmalar öne
sürülmektedir. Buna göre, SRY genini içeren Y dizisi,
genellikle X kromozomu ya da otozomal kromozomların
kısa kolunun distal ucuna transloke olmuştur veya SRY
negatif XX erkeklerde testis farklılaşmasını tetikleyen testis
belirleyici yolaktaki bir gende bir mutasyon olabilmektedir
Bu çalışmada, infertilite nedeniyle hastanemize başvuran
yetişkin erkek olgu incelenerek; hormonal, moleküler ve
sitogenetik sonuçlarının klinik özellikleri ile birlikte
değerlendirilip SRY-pozitif 46,XX erkek olgusunda
sunulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
36 yaşında erkek hasta, 10 yıllık evliliği boyunca çocuk
sahibi olamama şikayeti ile başvurduğu Turgut Özal Tıp
Merkezi, Üroloji Polikliniği’nden Genetik Polikliniği’mize
refere edildi. Fizik muayene bulgularına göre hasta normal
erkek görünümüne sahip olmakla birlikte sekonder seks
23
Kurtoğlu ve ark; 46,XX Testiküler Bozukluğu Olan Erkek Hasta: Bir Olgu Sunumu
karakterleri gelişmişti. Hastanın dış genitali de erkek
görünümlü idi, pelvik kıllanma mevcuttu, bilateral testisler
atrofik ve yumuşak kıvamlı idi ve hasta 165 cm boya ve 62
kg ağırlığa sahipti. Hastada jinekomasti tespit edilmedi.
Ayrıca hastanın ailesinde infertilite öyküsüne rastlanmadı.
Laboratuvar incelemelerinde; estradiol (E2), prolaktin,
progesteron,
total
testosteron,
kortizol,
DHEAS
(Dehidroepiandrosteron sülfat), büyüme hormonu ve ACTH
(Adrenokortikotropik
hormon)
değerleri
normal
sınırlardaydı. Folikül uyarıcı hormon (Follicle stimulating
hormone, FSH) 43,68 mIU/ml (0,7-11,1 mIU/ml) ve
Luteinleştirici hormon (Luteinizing hormone, LH) 17,83
mIU/ml (0,8-7,6 mIU/ml ) düzeyleri yüksek olarak
saptandı. Skrotal renkli dopler ultrasonografiye göre; her iki
testis atrofik boyutlardaydı (sağ testis; 17x7 mm, sol testis;
16x7 mm). Testisler içerisinde solid veya kistik yer
kaplayıcı lezyon saptanmadı. İntraskrotal mayi miktarı
normal sınırlardaydı.
Pelvik ultrasonografide uterus ve overe ait görünüm
izlenmedi. Prostat gland mesane içerisinde indentasyon
göstermekte olup yaklaşık olarak 20 gr. ölçüldü. Hastadan
sperm örneği alınamadığı için spermiyogram testi
yapılamadı. İnfertilite ön tanısı alan hasta için genetik ve
sitogenetik incelemeler yapıldı. Olgunun konvansiyonel
sitogenetik yöntem uygulanarak hazırlanan preparatlarında
GTG bantlama sonrasında incelenen 20 alanda 46,XX
karyotipi saptandı (Şekil 1).
Şekil 2. 46,XX Erkek Olguda Y Kromozomuna Ait
Fragman Analizi Sonuçları (AMXY: Amelogenin XY geni;
SRY: Sex Determining Region Y geni; RBMY: Y
kromozomunda RNA-bağlayan motif geni)
Ayrıca; Cytocell/aquarius marka SRY (Yp11.31, Red),
DYZ1 (Yq12, Green) ve DXZ1 (Xp11.1-q11.1, Blue)
probları kullanılarak yapılan Floresan In Situ Hibridizasyon
(FISH) incelemesinde tüm hücrelerde X kromozomlarına
ait 2 adet, Yp11.31 bölgesine özgü SRY probundan 1 adet
sinyal tespit edildi. Yq12 bölgesine özgü proba ait sinyal
alınmadı (Şekil 3).
Şekil 1. 46,XX Erkek Olguya Ait Karyotip Görüntüsü.
Moleküler çalışmalar için ise ilk olarak hasta genomik
DNA’ları periferal kandan otomatik olarak izole edildi
(Qiagen EZ-1 BioRobot). Elde edilen DNA’lardan Y
kromozom
mikrodelesyonu
GML
Y-Chromosome
Microdeletion Detection Kiti ile ABI3130 cihazında
fragman analizi yapıldı.
Yapılan moleküler çalışmalar sonucunda SRY bölgesinin
varlığı ile birlikte AZFa (sY84 sY86), AZFb (sY127,
sY133, sY134), AZFc (sY157, sY254, sY255) ve AZFd
(sY152, Sy153) dizilerinde delesyon saptandı (Şekil 2).
Şekil 3. 46,XX Erkek Olguda SRY (Yp11.31, kırmızı) ve
DXZ1 (Xp11.1-q11.1, mavi) ve DYZ1 (Yq12, yeşil)
Probları Kullanılarak Yapılan FISH İncelemelerinde
Nükleustaki Sinyal Görüntüsü.
24
Kurtoğlu ve ark; 46,XX Testiküler Bozukluğu Olan Erkek Hasta: Bir Olgu Sunumu
Sonuç olarak; 46,XX karyotipli erkek hastalarda moleküler
tetkiklerle SRY ve AZF bölgelerinin varlığının veya
yokluğunun kesin olarak saptanması ve bu bulgular ışığında
genetik danışma verilmesi büyük önem taşımaktadır.
Tartışma
Y kromozomu insan eşey belirlenmesi ve erkek üreme
hücrelerinin gelişmesi bakımından önemlidir (15). Tüm
46,XX erkek hastalar ise Y kromozomunun uzun kolundaki
azospermia faktör bölgesinin yokluğu nedeniyle
infertildirler. Moleküler analizler sonucunda olgumuzda
AZFa (sY84, sY86), AZFb (sY127, sY133, sY134), AZFc
(sY157, sY254) bölgelerinde delesyonlar belirlenmiştir.
FSH ve LH seviyelerinin yüksek olarak ölçülmesi ve
hastanın spermiyogram için örnek verememesi de testiküler
fonksiyonda bir bozulmaya ve bununla birlikte azospermiye
işaret etmektedir (16). 46,XX erkek hastalar Y
kromozomunda bulunan ve testiküler farklılaşmayı
düzenleyen SRY geninin varlığı (vakaların %90’ında) ve
yokluğuna (vakaların %10’unda) göre SRY pozitif ve SRY
negatif olarak 2 alt gruba sınıflandırılabilirler (1, 2, 7). SRY
geni Y kromozomunda lokalize olup, cinsiyetin
belirlenmesinde önemli role sahiptir. Bu protein sertoli
hücrelerinin farklılaşmasını sağlayan SOX-9 genini
aktifleştirir. Hem SRY hem de SOX-9 over gelişimi için
gerekli olan RSPO-1 (R-spondin-1)- Wnt-4-β-cateninFOXL2 sinyal yolağını inhibe etmektedir (1, 3). 46,XX
SRY pozitif erkeklerde dış genitelya ve maskülinizasyon
normal olmakla birlikte, bu olgular geç ergenlik ya da
yetişkinlik dönemlerinde, infertilite ya da küçük azospermik
testis endikasyonlarından dolayı uygulanan kromozom
analizi sonucunda teşhis edilmektedirler (1-2). Bizim
olgumuzda ise, hastamız yapılan klinik değerlendirmelere
göre olgun normal erkek genitelyaya sahiptir ve esas
anomalisi infertilitedir. Yapılan sitogenetik incelemeler
sonucunda 46,XX karyotip sonucuna ulaşılmış ve ayrıca
yapılan moleküler analizlerle SRY pozitif olarak tespit
edilmiştir. Olgumuzdan farklı olarak 46,XX SRY negatif
erkeklerin çoğunda ise ovotestisküler cinsiyet gelişimi
mevcut olabilmektedir (1, 4).
Kaynaklar
1. Bekir Uçan, Mustafa Özbek, Oya Topaloğlu, Ahmet
Yeşilyurt, Aşkın Güngüneş, Taner Demirci, Tuncay
Delibaşı. 46,XX Erkek Sendromu. Turk Jem 2013; 17:
46-8.
2. Ahmet Anık, Gönül Çatlı, Ayhan Abacı, Ece Böber.
46,XX Male Disorder of Sexual Development: A Case
Report. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013; 5 (4): 25860.
3. Wu QY, Li N, Li WW, Li TF, Zhang C, Cui YX, Xia
XY, Zhai JS. Clinical, molecular and cytogenetic
analysis of 46, XX testicular disorder of sex
development with SRY-positive. BMC Urol 2014; 14:
70.
4. Li TF, Wu QY, Zhang C, Li WW, Zhou Q, Jiang
WJ, Cui YX, Xia XY, Shi YC. 46,XX testicular
disorder of sexual development with SRY-negative
caused by some unidentified mechanisms: a case report
and review of the literatüre. BMC Urol 2014; 14: 104.
5. Gao X, Chen G, Huang J, Bai Q, Zhao N, Shao M, Jiao
L, Wei Y, Chang L, Li D, Yang L. Clinical,
cytogenetic, and molecular analysis with 46,XX male
sex reversal syndrome: case reports. J Assist Reprod
Genet. 2013; 30 (3): 431-5.
6. Rajender S, Rajani V, Gupta NJ, Chakravarty B, Singh
L, Thangaraj K. SRY-negative 46,XX male with normal
genitals, complete masculinization and infertility. Mol
Hum Reprod 2006; 12 (5): 341-6.
7. Agrawala
RK, Choudhury
AK, Mohanty
BK, Baliarsinha AK. All males do not have 46 xy
karyotype: A rare case report. Indian J Endocrinol
Metab 2013; 17 (Suppl 1): 271-3.
8. Mizuno K, Kojima Y, Kamisawa H, Moritoki Y, Nishio
H, Kohri K, Hayashi Y. Gene Expression Profile
During Testicular Development in Patients With SRYnegative 46,XX Testicular Disorder of Sex
Development. Urology 2013; 82 (6): 1453. e1-7.
9. Gruber CJ, Hengstschläger M, Wieser F, Gruber
DM, Walch K, Ferlitsch K, Gruber IM, Maar A, Marton
E, Bernaschek G, Huber JC. Absence of microdeletions
in the azoospermia-factor region of the Y-chromosome
in Viennese men seeking assisted reproduction. Wien
Klin Wochenschr 2003; 115 (23): 831-4.
10. Kim MJ, Choi HW, Park SY, Song IO, Seo JT, Lee HS.
Molecular and cytogenetic studies of 101 infertile men
with microdeletions of Y chromosome in 1,306 infertile
Korean men. J Assist Reprod Genet 2012; 29 (6): 53946.
11. Zhang YS, Dai RL, Wang RX, Zhang HG, Chen S, Liu
RZ. Analysis of Y Chromosome Microdeletion in 1738
Infertile Men From Northeastern China. Urology 2013;
82 (3): 584-8.
12. Zhang F, Li L, Wang L, Yang L, Liang Z, Li J, Jin
F, Tian Y. Clinical Characteristics and Treatment of
Azoospermia and Severe Oligospermia Patients With
Y-Chromosome Microdeletions. Mol Reprod Dev 2013;
80 (11): 908-15.
13. Mitra A, Dada R, Kumar R, Gupta NP, Kucheria
K, Gupta SK. Screening for
Y-chromosome
microdeletions in infertile Indian males: Utility of
simplified multiplex PCR. Indian J Med Res 2008; 127
(2): 124-32.
SRY negatif testisküler cinsiyet gelişim bozukluğunun
tanısı genellikle çocukluk çağında şüpheli genitalya ve
jinekomasti araştırması sırasında konmaktadır (1).
Tamamen maskülinizasyonlu 46,XX SRY-negatif bireyler
çok nadirdir (5) ve genellikle fenotipik farklılıklar
sergilerler. Nadir olarak, SRY geni için gizli gonadal
mozaizmin, 46,XX gerçek hermafroditlerde ve 46,XX
erkeklerdeki erkek fenotipi ve testiküler doku gelişmesi için
bir neden olduğu tespit edilmiştir (6).
Yapılan literatür araştırması sonucunda bizim olgumuza
benzer şekilde Anık ve arkadaşları SRY-pozitif 46,XX
erkek vakası rapor etmişlerdir. Bu çalışmada karyotip
analizi ile 46,XX kromozom kuruluşu belirlenmiş ve FISH
yöntemiyle de SRY lokusunun X kromozomunun kısa
koluna transloke olduğu gösterilmiştir (2). Agrawala ve
arkadaşları tarafından ise, sekonder cinsiyet özelliklerinin
zayıf gelişmesi ve azospermia bulgularıyla başvuran 26
yaşında, 46,XX erkek olgusu rapor edilmiştir. Bu olguda da
SRY lokusunun X kromozomuna transloke olduğu
belirlenmiştir (7). Rajender ve arkadaşları da normal
maskülinizasyon gösteren SRY-negatif 46,XX erkek vakası
rapor etmişlerdir. Bu vakada bizim olgumuzdan farklı
olarak SRY bölgesi saptanamamıştır. Ancak hastadaki olası
gizli gonadal mozaizm şüphesini kanıtlamak amacıyla
gerekli biyopsi örneği alınamamıştır (6). Bizim vakamızda
da Rajender ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya benzer
şekilde gonadal dokularda SRY gen mozaikliğinin olması
muhtemeldir ancak; bu vakada da gonadal biyopsi
yapılmamıştır.
25
Kurtoğlu ve ark; 46,XX Testiküler Bozukluğu Olan Erkek Hasta: Bir Olgu Sunumu
16. Babu SR, Sadhnani MD, Swarna M, Padmavathi
P, Reddy PP. Evaluation of FSH, LH and testosterone
levels in different subgroups of infertile males. Indian J
Clin Biochem 2004; 19 (1): 45-9.
14. Chiang HS, Wu YN, Wu CC, Hwang JL. Cytogenic and
molecular analyses of 46,XX male syndrome with
clinical comparison to other groups with testicular
azoospermia of genetic origin. J Formos Med
Assoc 2013; 112 (2): 72-8.
15. Li Z, Haines CJ, Han Y. “Micro-deletions” of the
human Y chromosome and their relationship with male
infertility. J Genet Genomics 2008; 35 (4): 193-9.
Sorumlu Yazar:
Elçin Latife KURTOĞLU
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı,
44100 MALATYA, TÜRKİYE
0 535 948 00 24
E-mail: elcin.kurtoglu@inonu.edu.tr
26