konvansiyonel ve biaksiyal mikro insizyonel fakoemülsifikasyon

advertisement
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
GÖZ HASTALIKLARI
KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ : PROF DR MUSTAFA ELÇİOĞLU
KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL
FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ÖN SEGMENT
ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN PENTAKAM İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR CELAL YETER
İSTANBUL 2007
4
TEŞEKKÜR
Klinik şefimiz Prof Dr Mustafa Elçioğlu’ na , asistanlık sürecimiz boyunca her
türlü yardım ve desteğini esirgemeyen Doç Dr Engin Bürümcek’e , tezimdeki
yardımlarından dolayı Uzm Dr Hatice Karahan’a , eğitimimizde emeği geçen
uzmanlarımıza , beraber çalıştığım bütün asistan arkadaşlarıma ve destekleri için
sevgili eşim Ayşe’ ye teşekkürü bir borç biliyorum.
1
İÇİNDEKİLER
SİMGE VE KISALTMALAR………………………………………………….3
ÖZET…………………………………………………………………………...4
GİRİŞ …………........................................................................................5
GENEL BİLGİLER.................................................................................. 6
YAPISAL ÖZELLİKLER.........................................................................6
KATARAKT.............................................................................................9
FAKOEMÜLSİFİKASYON ve BMİCS……………………………….….…17
KERATOMETRİ VE ASTİGMATİZMA……………………………....….. 23
PAKİMETRİ...........................................................................................25
PENTAKAM ………………………………………………………………...27
GEREÇ VE YÖNTEMLER.....................................................................31
BULGULAR...........................................................................................33
TARTIŞMA ………………….................................................................. 39
SONUÇ……………………………………………………………………….42
KAYNAKLAR.........................................................................................43
2
SİMGE VE KISALTMALAR
MİCS : Mikroinsizyonel katarakt cerrahisi
BMİCS: Biaksiyal mikroinsizyonel katarakt cerrahisi
D : Dioptri
mm : Milimetre
Fako : Fakoemülsifikasyon
nm : Nanometre
µ : Mikron
µL : Mikrolitre
DEİGK : Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği
° : Derece
G : Gauge
mmhg : Milimetre civa
WS : Whitestar
GİL : Göz içi lensi
AKGİL : Arka kamara göz içi lensi
sn : Saniye
ms : Milisaniye
pak : Pakimetri
CBA : Cerrahiye bağlı astigmatizma
3
ÖZET
Katarakt cerrahisinin amacı , saydamlığını yitiren lensi alıp hastanın yeniden
görmesini sağlamaktır . Bunu sağlayabilmek için göze en az zarar veren , en emniyetli
,en iyi görsel sonuçların alındığı ve en kısa zamanda sonuçlanan cerrahi yöntemlere
ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun için son yıllarda geliştirilen iki yöntem olan konvansiyonel
fakoemülsüfikasyon ve biaksiyel mikro insizyonel fakoemülsifikasyon cerrahisi teknikleri
uygulanmaktadır. Biz bu çalışmada bu iki yöntemin ön segmentte oluşturdukları
anatomik değişiklikleri irdelemeye çalıştık. Daha önce birçok çalışma ile iki yöntem
karşılaştırılmıştır.
Biz bu çalışmada farklı olarak optik prensipler ile çalışan son yıllarda geliştirilen
ve ön segment topoğrafisini mükemmel bir şekilde ortaya koyabilen Occulus firmasının
Pentakam cihazını kullandık. Bu sayede çok daha kesin sonuçlar elde etmeye çalıştık.
İncelediğimiz parametreler ise kornea pakimetri değerleri , kornea astiğmatizmasının
derecesi, ön kamara derinliği ,ön kamara hacmi ve ön kamara açısı değişimleridir.
Bu değerleri her bir yöntemde kendi içinde pre ve post operatif olarak
değerlendirdik ve de sonuçları birbiriyle istatisriksel olarak karşılaştırdık.
Fako gurubunda pakimetri ortalaması 549µ , BMİCS gurubunda 570µ ölçüldü .
Post operatif 1. ay ölçümlerinde anlamlı bir değişim izlenmemişti. Sonuç değerler pre
operatif dönemdeki değerlere çok yakın bulundu.
Fako gurubunda pre ve post operatif astiğmatizma değerleri anlamlı farklı
bulundu. BMİCS gurubunda fark anlamlı değil idi. Bu iki gurup karşılaştırıldıklarında ise
sonuç değişimler iguruplar arasında istatistiki anlamlı bulunmadı
Fako gurubunun ön kamara hacmi 142 mm³ ve BMİCS gurubunun ön kamara
hacmi 123 mm³ bulundu. Postoperatif fako gurubunda %40 ve BMİCS gurubunda %56
ön kamara hacim artışı saptandı. Bu artış iki gurup arasında istatistiki olarak anlamlı
saptanmadı
Ön kamara derinliği fako grubunda 2.62 mm ve BMİCS grubunda 2.66 mm
olarak saptandı. ön kamara derinliğinin fako grubunda % 53 ve BMİCS grubunda % 43
arttığı görüldü. Bu postoperatif değişimler iki gurup arasında istatistiki anlamlı izlenmedi.
4
Ön kamara açısına bakıldığında fako grubunda 31° , BMİCS grubunda 27° idi.
Fako grubunda % 37, BMİCS grubunda ise açı derecesinde % 40 artış olduğu görüldü.
Post operatif değişimler iki gurup arasında yine istatistiki anlamlı izlenmedi.
GİRİŞ
Katarakt cerrahisinin amacı,saydamlığını yitiren
görmesini
lensi alıp hastanın yeniden
sağlamaktır. Günümüzde, güncel cerrahi tekniklerle, cerrahi sonrası kısa
sürede, herhangi bir yardımcı cihaza gerek duymadan, en iyi görmeye ulaşabilme
hedeflenmektedir.
Son yıllarda, katarakt cerrahisinde
aralıksız yenilikler ve gelişmeler devam
etmektedir .Teknolojik gelişmeler, cerrahi tekniklerin artışı, cerrahi insizyonun küçülmesi,
refraktif ve görsel iyileşme ile azalmış intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları da
beraberinde getirmiştir (1).
Son yıllarda katarakt cerrahisinde kullanılan teknolojik gelişmeler ile cerrahi
insizyonun boyutlarının küçültülebilmesi mümkün olmuştur. İnsizyon boyutlarının
küçülmesi katarakt cerrahisinin gelişimindeki ilk yıllarda intrakapsüler cerrahiden,
ekstrakapsüler cerrahiye geçişte de gerçekleşmiştir. Daha büyük bir adım
fakoemülsifikasyonun ve katlanabilir GİL’lerinin kullanıma girmesiyle atılmış, insizyon
boyu 3,5 mm’ye kadar düşmüştür. İnsizyon boyutlarının küçülmesi, postoperatif
intraokuler inflamasyonda, yara yerine bağlı komplikasyonlarda, cerrahinin süresinde,
doku travmasında ve postoperatif rehabilitasyonun süresinde azalma ile ilgilidir. Katarakt
cerrahisi yıllardır, dünyanın her tarafında milyonlarca insana standart yöntem olarak
uygulanmaktadır.
Ultrason teknolojisinin, konvansiyonel fakoemülsifikasyondan bir adım daha
ilerde olan mikroinsizyonel olarak modern kullanımı bir çok yazar tarafından tartışılmış
ve “fakonit”, “bimanuel fakoemulsifikasyon”, “soğuk fako”, “mikrofako” gibi bir çok farklı
isimlerle gündeme gelmiştir. BMİCS, irrigasyon ve aspirasyonun bimanüel teknik ile
ayrılmasını gerektiren, 2 mm’den daha küçük insizyon ile
uygulanmış katarakt
cerrahisidir (2).
5
Son yıllarda ön segment anatomisi ve topoğrafisini mükemmel bir şekilde ortaya
koyan çeşitli optik prensipler ile çalışan pentakam cihazı geliştirilmiştir
AMAÇ : Biz bu çalışmamızda pentakam cihazını kullanarak konvansiyonel
fakoemülsifikasyon ve biaksiyal mikro insizyonel katarakt cerrahilerinin anatomik ve
topoğrafik sonuçlarını karşılaştırarak değerlendirmeye çalıştık
GENEL BİLGİLER
YAPISAL ÖZELLİKLER
Kornea
Kornea, göz küresinin 1/6 ön kısmını oluşturan saydam, avasküler bir yapıdır.
Sferik yapısı öne doğru eliptikleşir. Ön çapı horizontalde 11-12 mm, vertikalde 9-11
mm'dir (3). Arka yüzeyde ise her iki çap ortalama 11.7 mm'dir. Yenidoğanda kornea çapı
10.0 mm'dir. Erişkin çapına 6 yaşında ulaşır. Kornea kalınlığı merkezde 0.52 mm,
çevrede ise yaklaşık 0.7 mm'dir. Merkezi 1/3'lük kısım optik zondur.
Ön eğrilik (santral 3 mm’lik optik zon) yarıçapı 7,5-8 mm iken, arka eğrilik
yarıçapı ortalama 6.8 mm’dir. Korneanın refraktif gücü yaklaşık + 43 D’dir. Bu Havagözyaşı (+44 D), gözyaşı-kornea (+5 D), kornea-ön kamara sıvısı (-6 D) gibi ortamlar
arası kırıcılıkların toplamıdır (3). Kornea, dıştan içe 5 tabakadan oluşur:
l- Epitel,
Il- Bowman membranı,
Ill- Stroma,
IV-Descemetmembranı,
V- Endotel.
Meibomius ve zeiss bezlerinden salgılanan lipid, ana ve yardımcı lakrimal
bezlerden salgılanan aköz ve konjonktiva goblet hücrelerince salınan müsin tabakası
prekorneal gözyaşı tabakasını oluşturur. Lizozim ve laktoferrin gibi antibakteriyel
elemanları da içeren göz yaşı, düzgün bir yüzey ile gözün yüzeyel kayganlığını
oluşturup, kornea epitelinin beslenmesini de sağlar (4,5).
6
Kornea kalınlığının %10'unu oluşturan epitel tabakası keratinize olmayan çok
katlı epitelden meydana gelir. Tek kat bazal silendirik tabaka, 2-3 katlı kanatsı hücreler
ve iki tabaka yüzeyel yassı hücrelerden oluşur. Bazal membranın kalınlığı 50 nm’dir.
Epitelde miyelinsiz sinir lifleri vardır.
Bowman membranı 8-14 µ kalınlığında aselüler, travmaya karşı dirençli bir
tabakadır.
Kornea kalınlığının %90'ına yakınını stroma tabakası oluşturur. Stromanın %78'i
sudur. Yapısının %80'i kornea yüzeyine paralel, üniform, 200-300 lamelli, 22,5-35 nm
çapındaki kollajen fibrillerden oluşur. Glikozaminoglikanlardan keratan ve kondroitin
sülfat %15’lik ara maddeyi meydana getirir. Ara madde, kollajen fibrillerinin düzenliliğini
sağlar. Stromada kollajeni ve ekstrasellüler matriksi yapan, gerektiğinde migrasyon
yaparak fibroblastlara dönüşebilen yıldızımsı keratositler bulunur (6).
Stroma ile endotel arasında yer alan Descemet membranı kornea endotelinin
bazal membranıdır. Her ikisinden kolaylıkla ayrılır. Limbusda sonlanır ve iridokorneal
açıda Schwalbe çizgisini oluşturur.
Descemet membranı önde ve arkada iki kısımdan meydana gelir. Öndeki
stromaya komşu kısım, embriyoner yaşamda kollajen lifler ve glikoproteinden oluşurken,
arkadaki endotele bitişik kısım, doğumdan sonra endotel tarafından salgılanır. Elastik
olan Descemet membranının arka kısmı, yaralanmalardan sonra, endotel tarafından
tekrar salgılanır.
Endotel katı, altıgen hücrelerin tek sıra dizilmelerinden oluşmuştur. Yeni doğanda
hücreler kübik ve yüksektirler. Sayıları 1 milyon dolayındadır (ortalama 6000
2
hücre/mm ). Yaşlılarda hücreler yassılaşmış ve sayıca çok azalmışlardır. Endotel
hücreleri travma ile yok olduğunda, mitozla çoğalmadıklarından, çıplak kalmış olan
Descemet zarı yüzeyi, komşu endotel hücrelerinin uzaması ve genişlemesiyle
doldurulur. Yaralanma sonrasında endotelin pompa görevi 14 gün içinde tekrar başlar.
Endotel
hücreleri
arasındaki
kuvvetli
bağlar,
kamaralar
sıvısının kornea katları içine girmesini engeller. Her hangi bir nedenden ötürü endotel
2
hücrelerinin sayılarının azalması (600 hücre/mm 'den az) kornea katlarında su
miktarının artmasına neden olur (7,8)
7
Ön Kamara
Ön kamara önde kornea, arkada ise iris ve pupil ile sınırlandırılmıştır. Ön
kamaranın iris kökü ve kornea arasında kalan bölgesinde iridokorneal açı bulunur. Ön
kamara açısı; Schwalbe hattı, Schlemm kanalı, trabeküler ağ (uveal ağ- korneaskleral
ağ-jukstakanaliküler ağ), skleral mahmuz, siliyer cismin ön sınırı ve iris kökünden oluşur
Ön kamara derinliği değişkendir. Afaklarda ve miyoplarda derin, hipermetroplarda
ise dardır. Normal emetrop bir kişide merkezde 3 mm derinliğindedir. Merkezde en derin
olup iris kökünde en sığdır.
Ön kamara, arka kamaradaki siliyer epitelden salgılanan, yaklaşık 250 µL hümör
aköz ile doludur. Bu sıvı, pupilden geçip %80-90 trabeküler ağ yoluyla, arta kalan kısmı
da uveoskleral ve uveovorteks yolla gözü terk eder (9,10).
Arka Kamara
Arka kamara, irisin arkasında yer alan hümör aközle ile dolu bölmedir. İrisin arka
yüzündeki pigment epitelinden, vitreus ön yüzüne, yanlarda ise siliyer cisimden,
kristallin lense kadar uzanır. Hacmi erişkinde 0.06 mL’dir (10).
Ön Arka Aksiyel Uzunluk
Ön arka aksiyel uzunluk, doğumda yaklaşık 18 mm, 3 yaşında ise 23 mm'dir. Ön
arka aksiyel uzunluktaki her 1 mm'lik uzama, refraksiyonda 3 D miyopik değişikliğe yol
açar. 5 mm'lik uzamanın yol açacağı 15 D'lik miyopi çeşitli mekanizmalarla telafi edilir.
3-14 yaş arası ise göz yaklaşık yılda 0.1 mm'lik veya toplam 1mm'lik uzama
gösterir(11).
Limbus
Kornea, sklera ve konjonktivanın birleşme yeri olan limbus, 1-2 mm kalınlığında
olmasına rağmen, göz için hayati bazı fonksiyonların yer alığı çok önemli bir bölgedir.
Ön kamaranın drenaj sistemi olan trabeküler ağ ve Schlemm kanalı bu oluşum içinde
bulunur. Ayrıca göz içi cerrahi girişimlerde insizyonların bazılarının buradan yapılması
nedeniyle de önem taşır (12).
8
KATARAKT
Katarakt terimi şelale yada demir parmaklık anlamına gelen latince “cataracta” ve
yunanca “katarraktes” kelimelerinden türemiştir (17).
Katarakt ister küçük ve lokal bir opasite olsun, isterse lensi tamamen kesif hale
getirsin, lensin herhangi bir opasitesine verilen isimdir. Etiyolojide heredite, travma,
inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon ya da senil
değişiklikler rol oynayabilir(17).
Deneysel kataraktlarda en erken elektron mikroskopik değişiklik, epitelyal ve
genç yüzeyel kortikal hücrelerin vakuolizasyonudur. Başlangıçta lens liflerinin şişmesiyle
su içeriğinde artış olur ve katarakt matür hale gelinceye kadar su içeriği azalır. Katarakt
gelişimi esnasında muhtemelen hücre membranındaki iyon pompasının bozulması
sonucu potasyum kaybı olur. Kataraktta kalsiyum içeriği artar, oksijen tüketimi ve
askorbik asit miktarı azalır, glutatyon miktarı sıfıra düşer. Katarakt gelişimi sonucunda,
özellikle çözünebilir protein miktarında azalma olur ve buna albüminoidlerdeki artış eşlik
eder. Bu mekanizmanın en iyi örneği nükleer sklerotik katarakttır (16).
Katarakt daha çok üçüncü dekadda başlayıp ilerleme gösterir. Sonuçta görme
önemli derecede azalır. Kataraktlar nükleer, kortikal ve subkapsüler olmak üzere üç
grupta incelenebilir.
Nükleer
kataraktlarda
yaşlanma
ile
birlikte
lens
nükleusu
sertleşir
ve
pigmentasyonu artar. Biomikroskopide nükleusun lameller yapısını kaybettiği ve
kahverengi renk almaya başladığı görülür. Hastada miyopik kırma kusuru gelişebilir.
Lensteki
pigmentasyon
arttıkca
lens
daha
opak
hale
gelir.
Kortikal kataraktlar tek başlarına ya da nükleer katarakt ile birlikte görülebilirler.
Başlangıçta vakuoller izlenir ve kortikal lameller arasında şeffaf alanlar bulunur. Bu
alanlar zamanla bulanıklaşır ve su çekerek büyürler. Kesiflik daha çok periferden başlar.
Kapsülden nükleusa kadar tüm korteks tutulduğunda bu duruma, matür katarakt denir.
Subkapsüler kataraktta ise kesiflik sıklıkla arka subkapsüler bazen de ön
subkapsüler yerleşim gösterir. Diabetiklerde ve uzun süreli steroid kullananlarda
görülebilir. Biomikroskopide retroillüminasyon ile iyi görülür ve kapsülün altında sadece
ince parlak bir plak gibi tabaka oluşturur. Lensin kalan kısmı şeffaf olabileceği gibi,
nükleer katarakt da bulunabilir (18).
9
Lens ve Zonüller
Kristallin lens, iris ve pupilin arkasına yerleşmiş tamamen şeffaf, bikonveks bir
yapıdadır. Lens yaklaşık 9 mm çapında ve 5 mm kalınlığındadır. Asıcı ligamanlar
yardımıyla yerinde tutulur.
Ön yüzün orta noktası ön kutup, arka yüzün orta noktası arka kutup olarak
adlandırılır. Lensin ön ve arka yüzlerinin eğrilikleri küresel değil, paraboliktir. Ön yüzün
eğrilik yarıçapı 10 mm, arka yüzün eğrilik yarıçapı 6 mm'dir (4,13). Uyumda ön ve arka
yüzlerinin eğriliği eşit olur (10).
Lens arka yüzünün meydana getirdiği 0.5 D kurala aykırı astigmatizma korneanın
0.5 D kurala uygun fizyolojik astigmatizması ile yok edilir (14).
Lens +20 D dolayındaki kırma gücüyle, korneadan sonra gözün ikinci önemli
refraktif gücünü oluşturur. Ekvatorda yer alan germinatif hücreler hayat boyunca yeni
lens lifleri yapmaya devam eder ve eski lens fibrilleri merkeze doğru itilerek, elastik
olmayan lens nükleusunu oluştururlar. Lensin ağırlığı doğumda 65 mg olmasına karşılık,
yaşam süresince artarak 220 mg'a kadar ulaşır (4).
Lens üç bölümden oluşmuştur:
1-Lens kapsülü:
Yarı geçirgen lens kapsülü bütün lifleri zarf gibi kaplar, muhafaza eder. Arka kapsül 25
yaşına dek vitreusun ön hiyaolid zarına yapışıktır, daha sonraları bu yapışıklık yerini
basit bir yaslanmaya bırakır. Lens kapsülü, yumuşak, homojen, aselüler bir yapıdadır.
Ön ve arka kapsülde ekvatora yakın zonüllerin yapışma yerlerinde, özellikle de alt
arkada yapışma yerinde en kalındır
Anteriorlens kapsülü, vücudun en kalın bazal membranı olup, anterior lens
epitelinin bazal membranıdır. Posterior lens kapsülü 4 µ ile kapsülün en ince kısmıdır;
çekirdekleri lensin nükleusu içinde yer alan embrioner dönemde bulunan, doğumla
birlikte kaybolan hücrelerin bazal membranıdır.
2-Anterior lens epiteli:
Anterior lens kapsülünün hemen altında yerleşmiştir.
3-Korteks ve nükleus:
Lensi oluşturan esas yapı, uzamış lens hücreleridir. Daha az matür olan
hücrelerin nükleusları ekvatorda yer alırlar. Matür lens hücreleri nükleuslarını
10
kaybederler ve arka kapsülle bağlantılarını keserler. Giderek artan yoğunlukta nükleus
içinde paketlenirler (4,15).
Zonüller, Zinn lifleri, suspensör ligamanlar veya asıcı ligamanlar olarak bilinen
lifler, lensi yerinde tutmaya yarar. Lensin siliyer kaslarla birleşmesini sağlar. Lens
kapsülünün dış yüzündeki kollajen dokunun modifiye olmuş ince fibrillerinden oluşur.
Ekvatorun her iki yanında lens kapsülüne ve siliyer cisimler arasındaki girintilerin
epitelinin membranına yapışırlar. Siliyer cisim bölgesindeki yapışma fibrilleri uzundur ve
fibriller pars planaya kadar uzanabilirler. Lens kapsülü üzerindeki yapışma yerleri ön
yüzde 2 mm, arka yüzde ekvatordan 1 mm uzağa kadar uzanır. Bu lifler akomodasyon
işleminde kasılmayı lense iletirler (10).
Normalde lensin protein ve glutatyon konsantrasyonu yüksek, kalsiyum
konsantrasyonu düşüktür. Yaşlandıkça su içeriği azalır, kalsiyum içeriği artar.
Bu değişiklikler lensin sertleşmesi ve katarakt oluşumuyla paraleldir. Lensin
şeffaflığını yitirmesinden önce, lensteki glutatyon konsantrasyonu azalmaktadır.
Muhtemelen bu madde, lens metabolizmasında rol oynamaktadır. Lens %65 oranında
su, %35 oranında protein içerir. Işınlar, kırma indeksi 1.33 olan kamaralar sıvısından
geçerek lense geldiklerinden , lensin kırıcılık indeksi korneadan büyük olmasına
rağmen, lenste korneadakinden daha az kırılırlar. Korneanın kırıcılık indeksi 1.37 ,
kırma gücü 43 D’ dir. Lensin kırıcılık indeksi 1.41 , kırma gücü 20 D’ dir.
Lens bütün hayat boyu gelişme gösterir. Ekvatoryal çap ve lensin kalınlığı
devamlı artar, fakat eğrilik yarı çapının azalmasına bağlı olarak optik gücünde de düşüş
meydanagelir(15)
Katarakt Cerrahisinin Tarihçesi ve Tipleri
Tarihçe:
Halen tıbbi tedavisi araştırma konusu olan kataraktın cerrahi tedavisinin 3000
yıllık bir tarihi vardır. MÖ. 1000 yıllarında Mısırlılar patolojiyi tanımış ve tedavi amacıyla
farklı metodlar uygulamışlardır. Daha sonraları MÖ. 800 yılında Hintli Susruta Circa' nın
sivri bir şişle ön kamaraya girerek bulanık lensi vitreus içine attığı bilinmektedir. İbni
Sina da bu yöntemi uygulamıştır (20).
11
Lensin tam olarak anatomik yerini tesbit etmek 1600'lerde mümkün olmuştur.
1752'de Fransa'da Jacques Daviel gözün alt yarısında limbustan yaptığı insizyonla, ön
kamaraya girerek lensi göz dışına çıkarmıştır.
1773'te Sharp intrakapsüler tekniği uygulamış, 1865'te de Von Graffe ilk kez üst
limbustan yaklaşmış ve iridektomiyi geliştirmiştir.
1867'de Williams ilk kez korneal sütür kullanmıştır. 1902'de de Barraquer ilk kez lensi
vakumla çıkarmıştır.
Göz içine lens yerleştirme fikri ilk olarak MÖ 2. yüzyıla dayanırsa da, I. Dünya
Savaşı sırasında İngiliz savaş pilotlarında travma sonrası göze giren pleksiglass
maddesinin herhangi bir reaksiyon vermediği gözlenmiş ve aynı maddeden yapılmış
göz içi lensler tasarlanmıştır. 1949'da Ridley afak bir gözde pupilin arkasına akrilik bir
lens yerleştirerek oftalmolojide bir çığır açmıştır (19,21).
1954'te Stropelli ön kamara lensini denemiştir. Klasik optiği polimetilmetakrilat
(PMMA), haptikleri polipropilen J bacaklı lensler Shering, Kratz-Sinskey ve Simcoe
lensleridir. Kratz lupları 10° öne açılandırmıştır. İlk arka kamara lensi 1975'te Pearce
tarafından implante edilmiştir.
Tek parça PMMA lenslerin kullanımı, enflamasyon hücrelerinin yapışmasının
önlenmesi, uzun bacakları ve iyi plastik yapısıyla mükemmel bir santralizasyon
sağlamıştır. Gelişen PMMA lensler arka kapsülü germekte, görsel distorsiyonları
azaltmakta, bikonveksitesi sayesinde arka kapsül keşifleşme riskini azaltmaktadır.
Günümüzde ise uzağı ve yakını net gösterebilen göz içi lensleri tasarlanmaktadır.
Katarakt cerrahisi tipleri:
I-intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu:
Lensin
kapsülüyle
beraber
tümünün
çıkarılması
işlemidir
(21).
II-Ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu:
Arka kapsül ve ön vitreus yüzü bozulmadan lensin kesif kısmı çıkarılır. Ön kapsülotomi,
nükleusun doğurtulması ve korteksin temizlenmesi işlemlerini içerir (21).
III-Fakoemülsifikasyon :
İlk kez 1967'de, Kelman tarafından uygulanan bu yöntemde, nükleus
doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak aspire edilmiş, ancak
ileri derecede endotel hücre kaybı olduğu görülmüştür (21). Daha sonraları
12
kapsüloreksis yöntemi ve viskoelastiklerin kullanımı ile kapsül içinde aynı işlem daha
güvenli olarak yapılmıştır. Göz içine girmek için, kesi türü olarak skleral tünel ya da
şeffaf korneal kesi uygulanabilir. Çeşitli nükleus parçalama yöntemleri tarif edilmiştir.
Küçük kesi kullanıldığında yara yeri kapatılmasında sütür kullanımı cerrahın tercihine
bağlıdır.
Kısa operasyon süresi, daha az ön kamara reaksiyonu, küçük kesi nedeni ile
daha az astigmatizma, erken vizüel sonuç ve erken rehabilitasyon fakoemülsifikasyon
tekniğini günümüzdeki kullanımını haklı olarak artırmıştır.
Ultrasonik tekniklerin kullanıldığı fakoemülsifikasyon yöntemiyle katarakt cerrahisi
tüm dünyada yaygınlaşmakta ise de; planlanmış ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu
güncelliğini hala korumaktadır. Gelecekteki yeni tekniklerin günümüz son cerrahi
yöntemlerinin yerini alacağından emin olabiliriz.
IV-Pars plana lensektomi ve fakofragmantasyon:
Göz içine düşmüş bir lensin varlığında veya vitreoretinal cerrahi gereken
kataraktlı bir gözde sklera üzerinden, pars planadan girilerek yapılan lensektomidir (22).
Afakinin Düzeltilmesi
Katarakt ameliyatı ile lensi çıkartılan göz, afak olarak adlandırılır. Katarakt
ameliyatından sonra çıkartılan lensin görevini görecek düzeltmelere ihtiyaç vardır.
Bunlar; gözlük camı, kontakt lens, refraktif cerrahi ve GİL’dir.
Afak gözlük camı, +10.00 Dioptri civarındadır, %30 oranında cisimleri büyük gösterir ve
binoküler görüşü bozar. Kalın camda sferik aberasyonlar ve oluşan prizmatik etkisi ile
prizmatik etkisi ile anüler skotom oluşur
Kontakt lens kullanımında görüntü sadece %7 oranında büyür ve oryantasyon
bozukluğu yapmaz. Kontakt lens kullanımı yaşlı hastalarda gözyaşı eksikliği, yakını
görememe ve kullanım zorluğu nedeniyle dezavantajlıdır (13).
Refraktif cerrahi, korneal eğriliği ve kırıcılığı değiştiren işlemdir. Oldukça gelişmiş
enstrümanlara ve tecrübeli bir ekibe ihtiyaç gösterirler.
Göz İçi Lensler
İdeal bir GİL, göz içine kolayca yerleştirilebilmeli, inflamasyonu uyarmayacak
fiziksel ve kimyasal yapıda olmalı, göz içinde stabil kalmalı, herhangi bir göz dokusuna
bası yapmamalı ve en iyi optik sonuçları vermelidir. GİL’ler günümüzde torna kesimi,
13
dökme kalıp veya püskürtme kalıp yöntemleriyle fabrikasyon olarak üretilebilmektedir.
GİL esas olarak optik ve haptik olmak üzere iki kısımdan oluşur.
Optik kısım görmeyi sağlayan ve kırıcılık özelliği olan merkezdeki bölümüdür.
Çeşitli materyallerden yapılabilmektedir. Bu materyallerin saydam, ısı değişimlerine
dirençli, dayanıklı olması, inflamatuar yanıt oluşturmaması, düzgün yüzeyini muhafaza
etmesi, zaman içinde şekil değişikliği göstermemesi ve mükemmel optik özellikleri
olması gereklidir (23).
GİL’lerin optik çapı, 4.5 ile 7 mm arasında olabilir. Optik genişliğin karanlıktaki
pupilla genişliğini örtmesi gerekir. Ancak genişlik arttıkça, lenslerin yerleştirilmeleri
zorlaşır. Haptik kısım ise lensi sabitleştiren ve göz içinde kalmasını sağlayan bölümdür.
GİL ön kamara açı destekli lens, iris fiksasyonlu lens, iridokapsüler lens, arka
kamara lensi olarak, ön veya arka kamaraya yerleştirilebilmektedir. Günümüzde ön
kamara lenslerinin kullanımı çok azalmıştır. Arka kamara GİL’i genellikle iki farklı
fiksasyonda yerleştirilmektedir.
1. Sulkus yerleşimi: GİL haptiği ya siliyer sulkusa (iris ve korpus siliyaris
arasındaki açı) ya da siliyer proseslere dayanmaktadır. Takılması göreceli olarak daha
kolaydır. Haptik ve optik iris arkasındadır ve genellikle pupilla hareketleri fizyolojik halde
kalır. Şayet kapsül büyük bir şekilde açılmışsa, artmış vitre içi basıncı olan olgularda ve
zonüllerin zayıf olduğu durumlarda
sulkus yerleşimi daha güvenlidir. Kapsüler yırtıklardan sonra da uygulanabilir. Sekonder
arka kamara GİL impantasyonlarında sulkus yerleşimi tercih edilir (24).
2. Kapsül içi yerleşimi: Burada GİL, arka kapsül ve ön kapsül periferi arasına
kapsül kesesi içine yerleştirilir. GİL'nin anatomik pozisyonda olması, desantralizasyon
riskinin daha az olması, korneaya maksimal uzaklıkta olması, uveal dokulardan izole
olması, kan-aköz bariyerinin bütünlüğünün korunması, kapsül kesesi tarafından sıkıca
kuşatıldığı için arka kapsül üzerine lens materyallerinin göçünün önlenmesi, ameliyat
sonrası iris pigment dispersiyonu ihtimalinin az olması ve gerektiğinde çıkarılmasının
kolay olması gibi avantajları vardır. Ancak tekniği daha zordur. Ön kapsülotomi düzenli
olmalıdır, zonüler zayıflıkta sulkus yerleşimine göre daha az güvenlidir, sekonder olarak
kapsül içi implantasyon mümkün değildir ve ön kapsül daha küçük çaplı açıldığından
retina periferinin muayenesi güçtür (24).
14
3. Skleral fiksasyon yerleşimi: Yeterli arka kapsül desteği olmayan durumlarda
skleral fiksasyon yerleşimi kullanılır. Sklerada GİL’in iki bacağının denk geleceği
bölgelere yarım kat flepler hazırlanarak GİL, absorbe olmayan bir sütürle bacaklarından
sulkusa sütüre edilir.
Katarakt Cerrahisinde Yara Yeri İyileşmesi
Yara yeri iyileşmesi, insizyonun lokalizasyonuna, konjonktival flebe, iğne ve sütür
tipine bağlı olarak değişir. Böylece iyileşme genellikle skleral, limbal ve korneal onarım
elementlerini içerir. Bu bölümde korneal insizyon sonrası yara yeri iyileşmesinden
bahsedilecektir.
Korneal insizyon daha önceden glokom kontrolü için filtran cerrahi yapılanlarda ve
kanama diatezi olan hastalarda uygulanır. Fakat bazı cerrahlar tarafından rutin olarak
kullanılmaktadır.
İnsizyonun tamamlanmasından hemen sonra korneal lamellerin sıvıyı emmesine bağlı
olarak yara yeri kenarları şişer ve opak bir görünüm alır. İnsizyon boyunca kesi yerinde
birleşme aynı değildir (25).
Kesinin yüzeyel bölümünün iyileşmesi tıpkı korneal abrazyonlardaki gibidir. Bu
kısımdaki iyileşme kayarak epitelin, defektli alan üzerine örtmesi ve lezyon çevresindeki
epitel
hücrelerindeki
mitotik
çoğalma
ile
sağlanır.
Göç mekanizması hasardan sonra saatler içinde başlar. Lezyon çevresindeki
mitotik aktivite de limbus kenarındaki kadar hızlıdır. Dolayısıyla kesinin yüzeyel bölümü,
bu iki mekanizma ile epitel hücreleri tarafından hızla doldurulur.
Yara yeri iyileşmesinde epitelin rolü önemlidir ve epitel iyileşmesi stromal
iyileşmeden çok daha hızlıdır. Epitel yokluğunda yara yeri iyileşmesi esnasında buranın
normal
kuvvetine
dönmesi
oldukça
azalır.
Çoğalan
keratositlerin
bir
kısmı
miyofibroblastlara dönüşür. Keratositlerin bu fenotipik değişikliği epitelden salgılanan
sitokinlerin etkisiyle oluşur (26). Bazal membran, epitel hücreleri tarafından meydana
getirilirken, yapısında oldukça ince kollajen liflerin olduğu bu tabaka, hasardan sonra
eski halini almaz ve yaralanmadan sonra bazal membran yetmezliği belirgin hale gelir
(25,28).
Kesinin derin bölümünün iyileşmesi sırasında öncelikle endotel hücreleri
tarafından Descemet membranının kollajen ve polisakkaritleri üretilir. Endotel kollajeni
15
bazı farklılıklar dışında stromal kollajene benzer. Elektron mikroskobu ile yapılan
çalışmalarda Descemet membranının düzenli lameller yapısının, endotel hücreleri
tarafında aralıklı salgılanmaya bağlı olabileceği ve aynı zamanda membranın
kalınlığının stromaya doğru arttığı gösterilmiştir.
Kesinin derin bölümünün iyileşmesi çok daha yavaştır. Tek sıra halindeki endotel
hücreleri kompleks metabolik aktiviteye sahip olup, sadece direkt ve indirekt travmaya
değil birçok etkene karşı hassastır. Hücrelerin yeniden düzenlenmesi göç, mitoz ve
incelme ile olmaktadır. Birkaç hafta sonra biyomikroskopide görülen alanlar normal bile
görünse, speküler mikroskopide hücrelerin genişlediği ve sayıca azaldığı gözlenir.
Yara yerindeki endotel hücreleri insanlarda 7-14 gün içinde bölünmeye başlar.
Descemet membranı içinde endotel hücreleri tarafından meydana getirilen ince, gevşek
ve düzensiz lamina, kesi yeri üzerine doğru göç eder ve membranı retrakte eder (25).
Stromal iyileşmede stromada yer alan ara madde, kollajen liflerin hacim ve
düzenlenmesinde önemli rol alır. Stromal iyileşme ön ve arka bölümün iyileşmesinden
daha karmaşıktır ve yavaş olarak meydana gelir. Alt ve üst sınırında bulunan hücreden
yoksun descement ve bowman katları asla tam olarak iyileşmez ve yara dudakları
retrakte olarak kalır. Yara yerine birkaç yüz µ mesafede bulunan keratositler apoptoza
uğrayarak ölür. Bu, yayılmak ve çoğalmak için canlı hücreye ihtiyaç duyan viruslerin ve
benzer organizmaların derine penetre olmalarını engellemek amacıyla evrimsel olarak
gerçekleşen bir adaptasyon mekanizmasıdır (27,28). Bunun dışındaki keratositlerde ise
artmış metabolizma söz konusudur. Aktif iyileşme cerrahiden sonraki ilk 48 saat içinde
başlar. İlk 24 saatte buraya ulaşan polimorfonükleer hücreler, stromal defekti kaplar ve
bu alana daha sonra makrofajlar ulaşır. Bunu takip eden birkaç hafta içinde
fibrovasküler tıkaç dönemi başlar ve kollajen miktarı artar. Yara yeri kenarında bulunan
fibrositler, fibroblastlara dönüşür ve bunların da aktif hale gelmesi için gerekli enzimler
bazal tabaka ve endotel hücreleri tarafından sağlanır. Yeni oluşan bağ dokusu, epitel
plağı yüzeye doğru iterken arka bölümü de doldurur ve böylece kornea eski kalınlığına
ulaşır. Bu dokunun kontraksiyonu ile de yara yeri birleşir. İki ya da daha fazla yıl devam
eden üçüncü dönemde ise yeniden şekillenme gerçekleşir ve kollajenin paralel demetler
haline dönüşür (25,28).
16
Operasyondan sonraki birinci haftada yara yeri kuvveti, insizyon yapılmamış
dokunun yaklaşık %10' u kadardır. Sekizinci haftada bu değer % 40’a, ikinci yılda ise
esas kuvvetin yaklaşık %75-80'nine ulaşır. Ameliyat sonrası erken dönemde yara yeri
ayrılmaya eğilimli iken, yara yeri büyüklüğüne ve kontraksiyona bağlı olarak daima
travmatik yara yeri ayrılması söz konusu olabilir (25).
FAKOEMÜLSİFİKASYON VE BMİCS
İlk kez 1967'de, Charles Kelman tarafından icat edilen ve geliştirilen bu
yöntemde, nükleus doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak
aspire edilmiş, ancak ileri derecede endotel hücre kaybı olduğu görülmüştür. Günümüz
modern
fakoemülsifikasyon
cihazının
anası
olan,
fakoemülsifikasyon
irrigasyon/aspirasyon (I/A) sistemi Cavitron Kellman tarafından ancak 1971 yılında
patent alabilmiştir. Daha sonraları kapsüloreksis yöntemi ve viskoelastiklerin kullanımı
ile kapsül içinde işlem daha güvenli olarak yapılmıştır. Göz içine girmek için, kesi türü
olarak skleral tünel ya da şeffaf korneal kesi uygulanabilir. Çeşitli nükleus parçalama
yöntemleri tarif edilmiştir. Küçük kesi kullanıldığında yara yeri kapatılmasında sütür
kullanımı cerrahın tercihine bağlıdır (21,38).
Kısa operasyon süresi, daha az ön kamara reaksiyonu, küçük kesi nedeni ile
daha az astigmatizma, erken vizüel sonuç ve erken rehabilitasyon fakoemülsifikasyon
tekniğinin avantajlarıyken, tekniğin zor olması ve uzun bir eğitim dönemi gerektirmesi de
dezavantajlarındandır.
En
iyi
eğitim
merkezlerinde
bile
ilk
vakalalarda komplikasyon oranı oldukça yüksektir. Ayrıca kullanılan cihaz ve
malzemelerin pahalı olması da dezavantaj sayılabilir.
Fakoemülsifikasyonun avantajları küçük insizyonun sağladığı avantajlardır.
Küçük insizyonlar kornea kurvaturunun minimal etkilemekte, postoperatif astigmatizma
görme keskinliğini önemli ölçüde değiştirmeyecek düzeyde olmakta, refraktif kusur
erken dönemde stabilleşerek düzelmektedir. Buna bağlı olarak postoperatif görsel
rehabilitasyon hızlı olmaktadır (32,39).
Fakoemülsifikasyonun küçük insizyonla kapalı bir sistemde uygulanması
nedeniyle ameliyat sırasında göz içi kompartımanları sabit kalmakta, buna bağlı
operasyon sırasında veya sonrasında oluşabilecek ekspulsif hemoraji, kistoid makuler
17
ödem, retina dekolmanı, posterior vitre dekolmanı, hifema iris prolapsusu gibi riskler
azalmaktadır .
Küçük insizyon ile doku travması, ödem, enflamasyon minimal olmakta böylece
hastalar postoperatif erken dönemde fiziksel aktivitelerine dönebilmektedirler (39).
Fakoemülsifikasyon esnasındaki iğnenin ultrasonik vibrasyonu, sürtünme ve ısı
oluşturur ve bunu komşu dokuya transfer eder. Konvansiyonel fakoemülsifikasyon
cerrahisinde iğnenin etrafında silikon “sleeve” bu etkiyi azaltmaya yönelik işlev görür.
Ayrıca iğnenin içinden geçen sıvı da tipin soğumasında etkilidir. Tipik iğnenin çapı
yaklaşık 1 mm’dir. Buna rağmen etrafına geçirilen “sleeve” nedeniyle korneal insizyonun
boyutu 2,5-3,2 mm’ye çıkmaktadır. En eski yöntemlerle kıyaslandığında cerrahi insizyon
oldukça küçülmüş olmasına rağmen, halen ön kamara instabilitesi, CBA ve postoperatif
endoftalmi gibi riskleri taşıyacak kadar geniştir (1).
BMİCS yöntemi ile katarakt cerrahisindeki gelişmelere bir yenisi eklenmiştir.
Klasik fakoemülsifikasyon yöntemindeki yara insizyonu ölçüleri, tipik iğnenin etrafında
bulunan sleeve’in atılmasıyla daha da küçülerek yaklaşık 1 mm’ye inmiştir. Bimanuel
BMİCS yönteminde konvansiyonel fakoemülsifikasyon yönteminden farklı olarak ikinci
göze
çarpan
özellik
ise,
ön
kamara
“infüzyonunun”
ve
“fakoemülsifikasyon/aspirasyon”un iki ayrı enstrüman ile ayrılmış olmasıdır. Ultrason
gücü, standart elciğin ucundaki çıplak, kılıfsız (sleeveless) fakoemülsifikasyon iğnesi ile
kornea yanığı oluşmadan sağlanır. İnfüzyon ise genellikle 19 yada 20 gauge kalınlığında
“irrigasyon chopper” denilen, içeri sıvı akışından ve nükleer manipulasyondan sorumlu
İkinci bir enstrüman ile sağlanır Her bir enstrüman yaklaşık 1,2 – 1,5 mm’lik saydam
korneal parasentezlerden ön kamaraya sokulur (1,42).
BMİCS’in temel prensipleri tablo 1’de gösterilmiştir (2).
Tablo 1
1. Sıvıların optimizasyonu
2. İrrigasyon-aspirasyon fonksiyonlarının ayrılması ve bimanuel kullanım
3. Yeni mikroenstrümanlar
4. Fakoemulsifikasyon teknolojisinin geliştirilmiş kullanımı
5. Yeni GİL teknolojisi
18
BMİCS’de sıvıların optimizasyonu, basınç kontrolünde ve değerlerin değişiminde,
kapalı ve stabil bir ön kamara sağlayan gelişimleri amaçlar. Ön kamaradaki basınç
değişikliklerinin ani tespiti ve kompansasyonu cerrah faktörünü elimine eder.
Ultrason uygulaması esnasında fako iğnesi maksimum yaklaşık 100 mikron kadar
ileri doğru hareket eder ve tekrar geri döner. Fako gücü çoğu cihazda yüzde (%) olarak
ifade edilir. Bu % 100 fako gücünde, iğnenin 100 mikron hareket etmesi demektir. Bu
hareket hemen hemen lineerdir. Daha fazla fako gücü daha fazla hareket demektir (40).
Cihazlarda genellikle güç artışı lineer olacak şekilde ayarlanmıştır. Pedal fako
yönünde hareket ettirildikçe fako gücü artacaktır sonuç olarak hareketin uzunluğu
artacaktır. Örneğin, paneldeki güç % 50 ayarlanmışsa pedal fako yönünde aktive
edildikçe güç lineer olarak artacak, hareket uzunluğu artacak ve pedalın son noktasında
hareket uzunluğu yaklaşık 50 mikrona ulaşacaktır.
Daha fazla güç fragmantasyonu kolaylaştıracak fakat aynı zamanda insizyon
yerinde daha fazla sürtünmeye neden olacaktır. Bu durumda korneada yanık riski
oluşacaktır. En az enerjiyle yeterli etkiyi almak esastır. Fako gücü, bu amacı
gerçekleştirmede ayarlanabilir parametrelerden biridir (Tablo 1, madde 4).
Pulse, ultrasonik enerjinin her saniye içerisinde aktive olma sayısıdır
Şekil 1.
Şekil 1’de saniyede 1 pulse şeklinde ayarlama görülmektedir. Enerji % 50 aktif, %
50 inaktif şekildedir. Klasik pulse modunda enerji daima % 50 aktif, % 50 inaktif olarak
çalışır. Bu enerjinin 0,5 sn uygulanacağı anlamına gelir. Örneğin, 0,5 saniyede 20000
vuru ve sonrasında 0,5 sn dinlenme olacaktır (40).
19
Şekil 2 .
Pulse sayısı 10 olduğunda enerji saniyede 10 kez aktif, 10 kez inaktiftir. Örneğe
göre toplamda vuru sayısı yine saniyede 20000’dir. Ancak bu vurular 10 ayrı zaman
dilimine ayrıştırılmıştır ve bu örnekte her pulse’da 20000/10 =2000 vuru olacaktır. Her iki
vuru dönemleri arasında aynı zaman süresi kadar inaktif dinlenme periyodu olacaktır.
İşte bu inaktif periyodlar soğuma için oldukça önemlidir. Ayrıca sürtünmenin zaman
dilimlerine bölünmüş olması da ısınma etkisini azaltacaktır. Bu demektir ki etkili
olabilecek en yüksek pulse sayısını bulduğumuzda ve bu değeri set ettiğimizde ısınma
etkisini azaltmış olacağız. Sonuçta, ısınmanın set edilen değerlerle azaltılması ise ikinci
yoldur (Şekil 2 ve Tablo 1, madde 4).
Klasik fako cihazlarında daha önce de belirtildiği gibi pulse % 50 aktif, % 50 inaktif
olarak
çalışır.
Pulse
genişliği,
soğuk
fako
sistemine
sahip
cihazlarda
ayarlanabilen üçüncü parametre olarak karşımıza çıkar. Pulse genişliğinden kasıt
pulse’ın aktif-inaktif oranının değiştirilebilmesidir. Daha açık bir ifadeyle 50/50 sabitliğinin
10/90, 20/80 oranı (% 20 aktif, % 80 inaktif) gibi değere set edilebilmesidir (Şekil 3).
Oranların bu şekilde değiştirilmesi bize saniyedeki salınım sayısının azaltılarak dinlenme
veya başka bir deyişle soğuma periyodlarının daha uzun olmasını sağlayacaktır (40).
20
Şekil 3.
The Sovereign, WS cihazı ile (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA)
“ultrapulse” modulasyonu sayesinde yukarıda bahsedilen ultrason gücü yönetimini
yapar. WS cihazı aktivite sirkülasyonunu, pulse süresini ve sonuç olarak pulse oranının
ayarlanmasını olanaklı kılar. Bu sayede korneal termal yanık oluşturmak teorik olarak
olanaksız
hale
gelir.
WS’da
farklı
enerji
dağıtım
modları
iki
harfli
21
sembollerle belirlenmiştir. Her harf 2 milisaniyelik muhtelif aralıkları ifade eder. İlk harf
aktif pulse zamanını, diğer harf inaktif pulse zamanını gösterir (1,45).
Yara yerindeki ısı ölçümü deneylerinde, WS ile % 100 ultrason gücü kullanılırken
hem aspirasyon hem de irrigasyonun en az 29 saniye boyunca tıkanması söz konusu
o
olmadan ısının 45 C ’yi geçmediği görülmüştür. Millennium Microsurgical System (B&L,
o
Rochester, NY) ile aspirasyon akımı tıkalı olduğu halde ısı 45 C ‘yi, % 30 ultrason gücü
kullanılırken pulse modda 40 sn, 160 ms burst modda ayak pedalı tam olarak sürekli
basılı iken 60 sn sonunda geçmektedir. 80 ms burst modda ise % 100 ultrason gücü
o
kullanılırken bile 45 C ‘yi geçmemektedir (1).
Yukarıda bahsedilen tüm parametreler ve yakmayan fako uygulamasının asıl
nedeni olabildiğince küçük insizyondan fako işleminin yapılabilmesidir. Asıl amaç giriş
yerinin küçültülmesi olduğuna göre sleeve kullanmaksızın yapılacak cerrahiyle, tip
materyalinin özelliği ve çapının küçültülmesiyle, fako cihazının korneal yanık
oluşturmadan yeterli etkinlikte ve hızda cerrahi uygulanabilecek şekilde parametrelerinin
ayarlanabilir olması ile hedefe ulaşılabiliriz. Diğer bir deyişle 1,1 – 1.5 mm’lik
mikroinsizyondan fako cerrahisi yapılabilmektedir.
Bu konuda artık çok fazla seçenek vardır. En az enerji ile benzer işin
yapılabileceği değerler genel olarak şöyledir:
Fako gücü: % 30
Pulse: 25 pulse/sn
Pulse genişliği: 20/80
Bir örnekle açıklamak gerekirse: 40 Hz bir elcikte devamlı fazda saniyede 40000
vuru oluşur. Eğer fako gücü % 100 ise fako iğnesi saniyede 40000 kez 100 mikron ileri,
geri hareket edecektir.
Soğuk fako modunda ise her saniyede 25 pulse vardır. Bu demektir ki 40000/25 =
1600 vuru. Her pulse’da 1600 vuru vardır. Pulse genişliği olarak da 20/80 çalışıldığı için
1/5’lik zaman aktif olacak, 4/5’lik pulse zamanı ise inaktif yani dinlenme-soğuma zamanı
olacaktır. Sürtünmenin 4 katı bir zaman dilimi, soğuma süresini oluşturmaktadır. Bu
değerlerde yanığın neden oluşmadığı açıklanabilmektedir. Ayrıca fako gücünün % 30’a
indirilmesi vuru hareketinin 100 mikron yerine yaklaşık 30 mikron olması ve sonuçta
daha az sürtünme ve ısı olması anlamına gelir.
22
Soğuk fako cerrahisinde teknik oldukça önemlidir. İrrigasyon için irrigasyon chopper
veya ön kamara meintainer’ı kullanılmalıdır.
Cerrahide yüksek vakum uygulanması
kaçınılmazdır. Teknik “chop” teknik olmalı ve vakum en az 200 mmhg olmalıdır. Oluk
oluşturularak uygulanan teknikte fako enerjisinin % 50’si nükleusun % 70 – 80’ine kadar
derinleşmek için kullanılır. Soğuk fakonun temeli daha az enerji vermek olduğuna göre
bu gereksiz enerji salınımını bırakmak ve nükleusu direk kırma yoluna gitmek gerekir.
0,35 mm iç çaplı iğneler 500 - 650 mmhg vakuma rahatlıkla izin vermektedirler. Öyle
görünmektedir ki 21G fako iğneleri (1,2 mm insizyon) ve soğuk fako gelecekte standart
cerrahi olacaktır. Özellikle küçük kesiden implante edilebilen GİL’lerin anlamlı
düzeylerde yaygınlaşması ve geliştirilebilmesi bu gidişi daha da hızlandıracaktır (40).
KERATOMETRİ VE ASTİGMATİZMA
Keratometri (kornea kırıcılığının ölçülmesi), korneal astigmatizmayı ölçmek için
kullanılır. En yaygın kullanılanı Javal keratometresidir. Korneanın apikal sferik zonu
içinde uzanan genellikle 2 – 3 mm’lik sabit bir tel boyunca kornea ön yüz eğriliğini ölçer.
Korneanın her bir meridyeninde sabit kurvatürlere sahip dışbükey ayna olarak hareket
ettiği prensibine dayanarak işleyiş görmektedir (6). Hedefin gerçek görüntüsü korneanın
arkasında oluşur. Oluşan görüntünün boyutları korneanın ön yüz kurvatür çapına
bağlıdır. Kornea ön kurvatürü dik ise (küçük yarı çaplı) imaj küçük, düze yakın ise (geniş
yarı çaplı) imaj büyük olacaktır (29).
Kırmızı ve yeşil renkli şekiller kornea üzerine yansıtılır. Şekillerin birbirine temas
ettiği noktada alınan neticeler dioptriye ve milimetre cinsinden kurvatür çaplarına
dönüştürülür. Başka bir deyişle, keratometri ile korneanın ön yüzey eğrilik yarıçapı
milimetre
olarak
ölçülür.
Eğrilik
yarıçapları
istenirse
keratometrelerin
kırıcılık
indeksleriyle, skala kullanılarak dioptri cinsine çevrilebilir.
Skaladaki değer okunur, okunan değere tam dik olan aks da okunarak
astigmatizma
belirlenir.
Fakat
manüel
keratometrelerde
ölçüm
yapan
kişinin
refraksiyonu hata kaynağı oluştururken, otomatik keratometreler daha bağımsız, hızlı ve
doğru sonuçlar vermektedir (30,6).
Helmholtz insan santral korneası optiğinin, sferosilindirik lenslerin optiğine
benzediğini ileri sürmüştür (31). Gözün optik sisteminin tüm meridyenlerinin eğriliklerinin
(kırıcılıklarının) aynı olmaması astigmatizmaya neden olur. Küresel optik sistemlerde
23
meridiyenlerin eğriliğinin aynı oluşu sonucu, noktanın görüntüsü nokta şeklindedir.
Silindirik optik sistemlerde eğrilik ve buna bağlı kırıcılık bütün meridyenlerde aynı
değildir. Birbirine 90° açı yapan iki ayrı kırıcı yüzey vardır. Bu tür sistemlerde bir
noktanın görüntüsü, iki ayrı planda, birbirine 90° açı yapan iki çizgi şeklindedir (Sturm
konoidi).
Noktasızlık
anlamına
gelen
astigmatizma
sözcüğü
de
buradan
kaynaklanmaktadır. Bu tip astigmatizmaya düzenli astigmatizma denir.
Kırıcı yüzeyi düzensiz optik sistemlerde görüntü her hangi bir şekle benzemez.
Bunlar düzensiz astigmatizmalardır.
Düzenli Astigmatizma
Lense bağlı astigmatizma süblüksasyonlar ve nükleer kataraktlarda görülür. Ancak
astigmatizmaların büyük bir kısmı kornea ön yüzeyinin silindirikleşmesi sonucu ortaya
çıkar.
Normalde kornea yatay meridiyeninin eğrilik yarıçapının (7.8 mm) dikeye (7.7
mm) göre daha fazla oluşu dikey meridiyenin kırıcılığının (42.5 D) yataya (42 D) göre
daha fazla olmasına yol açar. Fizyolojik astigmatizma adı verilen bu durum, kornea arka
yüzü ve lens tarafından sıfıra indirilir.
Kurala uygun astigmatizmada, fizyolojik astigmatizmadaki gibi dikey meridiyenin
kırıcılığı yatayınkine göre daha fazladır. Kurala aykırı astigmatizmada ise yatayın
kırıcılığı dikeye göre daha fazladır. Her ikisinin de basit, bileşik ve karışık olmak üzere
üç değişik tipi vardır.
Basit miyop astigmatizmada görüntü çizgilerinin birisi retinanın üstünde, diğeri
önünde, basit hipermetrop astigmatizmada da çizgilerin birisi retinanın üstünde diğeri
arkadadır.
Bileşik miyop astigmatizmada çizgilerin ikisi de retina önündedir. Bileşik
hipermetrop astigmatizmada ise çizgilerin ikisi de retina arkasındadır.
Karışık astigmatizmada çizgilerin birisi retina önünde, diğeri arkasındadır.
Silindirikleşmiş kornea yüzeyi, kornea eksenine 90° dik eksene yerleştirilecek
silindirik mercekle küreselleştirilir. Böylece görüntü, iki ayrı plandaki çizgi yerine, nokta
şeklini alır. Basit astigmatizmada silindirik mercekle, öndeki veya arkadaki çizgi
retinadaki diğer çizginin üstüne getirilir. Bileşik astigmatizmada her iki çizgi retina
önünde veya arkasında olduğundan, ilk önce silindirik mercekle çizgiler aynı plana
24
getirilir. Daha sonra miyop veya hipermetrop gibi küresel (kalın veya ince kenarlı)
mercekle, noktasallaşmış görüntü retina üstüne getirilir.
Düzensiz Astigmatizma
Kornea ön yüzünde nefelyon, dejeneresans vb. gibi düzensizlikler sonucu
düzensiz astigmatizma oluşur. Görüntüde patolojinin ciddiyetiyle orantılı olarak şekil
değişikliği vardır. Hastalar görmelerinin azalmasından yakınırlar.
Sert temas camı kornea yüzeyinin düzensizliğini azaltarak, bir ölçüde görüntünün
düzelmesini sağlar (4).
PAKİMETRİ
Pakimetri, dolaylı olarak kornea endotelinin sağlamlığını gösteren, kornea
kalınlığının ölçülmesidir. Kullanımdaki pakimetrelerin optik ve ultrasonik olmak üzere iki
tipi bulunmaktadır
Ultrasonik yöntemde A-mod ve 10-MHz transducer kullanılmakta. Hastanın ve
probun sterilitesine dikkat etmek gerekmekte. Kullanıcının tecrübesi bu yöntemde etkili
olmaktadır. Hasta otururur pozisyonda olmalıdır. Probun merkezi ve dik konumda
olmasına dikkat etmek gerekmektedir. Burada ultrason iletim hızı farklı dokuların
varlığında ve ödem benzeri durumlarda değişebilmektedir. Ultrasonik yöntemler altın
standart değillerdir.
Optik yöntemde farklı refraktif indekse sahip ortamlar değerlendirilmektedir.
Burada distorsiyona bağlı sistematik hata oluşabilmekte ve bu ışın izleme (ray-tracing)
algoritması ile düzeltilmektedir. Optik ortamların homojen ve saydam olması
gerekmektedir. Epitel ve endotel yüzeylerinde problem olmaması gerekmekte. Kesafet ,
skar dokusu , birikinti ve ödem gibi ışığın distorsiyonuna ve dağılmasına sebep
olabilecek patolojilerin olmaması gereklidir.
Bu yöntemlerle ön kamara derinliği ,pupil çapı ve beyazdan beyaza mesafe
hesaplanabilmektedir. Bu sayede göz içi lens hesaplamaları yapılabilmekte, fakik göz içi
lens ameliyatlarında İOL endotel mesafesi belirlenebilmektedir. Kornea kalınlığı ve ön
kamara açısı hesaplanarak glokom belirleyicisi olarak kullanılabilmektedir.
Keratorefraktif cerrahi sonrasında ön kamara derinliği hesaplanabilmektedir.
25
ULTRASONİK PAKİMETRİ
1980’de Kremer tarafından takdim edilmiştir (34). Optik pakimetri ile üç tip
ultrasonik pakimetri karşılaştırıldığında vizitler arası varyasyonların, gözlemciye bağlı
anlamlı varyasyonların ve sağ sol kalınlık farklılıklarının optik pakimetride daha fazla
olduğu görülmüştür. Kullanım kolaylığı, taşınabilirliği, doğruluğu ve tekrarlanabilirliği
açısından Birleşik Devletler’de ultrasonik pakimetri esas olarak optik pakimetrinin yerini
almıştır (35).
Korneal kalınlığın ölçülmesi, kalınlaşmanın arka yüz orijinli olması ve stromal
hidrasyonun endotel tarafından regüle edilmesi sebebiyle, endotel fonksiyonun bir
2
göstergesidir. Endotel hücre yoğunluğu 500 hücre / mm seviyesine kadar olan
değerlerde korneal hidrasyon bozulmaz. Katarakt cerrahisi geçirenlerde ve endotel
hastalığı olanlar dışında korneal kalınlığı ile endotel hücre yoğunluğu arasında hiçbir
ilişki yoktur.
Korneanın en ince noktası genellikle santral korneanın 1,5 mm temporalinde kalır.
Normal santral korneal kalınlığı 0,410 – 0,625 mm aralığında bulunur. Ortalama santral
korneal kalınlığı 0,515 mm’dir. Parasantral bölgede kalınlık, altta 0,522 mm, üstte 0,574
mm olarak
değişken periferik bölgede ise altta 0,633 mm ve üstte 0,673 mm olarak ölçülmüştür.
Cinsler arasıda, sağ ve sol göz arasında, gün içindeki saatler, yıl içindeki aylar arasında,
sistemik ilaç kullanımı ile anlamlı farklılıklar saptanmamıştır (36).
Bir hastanın santral ile midperifer korneal kalınlıkları birbirine yakın yada eşit ise
bu erken dönem endotel yetmezliğinin bir başka deyişle korneal dekompansasyona
gidişin habercisidir. Bunun için daha da faydalı olan, hastaların sabah uykudan
uyandıktan sonraki santral korneal kalınlıklarının pakimetrik ölçümüdür. Santral korneal
kalınlığı, endotel pompa fonksiyonunun indirekt ölçüm yöntemi iken göz içi basıncından
da düşük derecelerde etkilenmektedir. Korneal pakimetrinin sık kullanılan alanlarından
biri de intraokuler cerrahi hazırlık döneminde, preoperatif endotel pompa fonksiyonu
hakkında bilgi edinmektir (37).
26
Resim 1.
PENTAKAM
Pentakam Scheimflug (Resim 1 ) görüntülemesinden faydalanılarak
bulunmuştur . 1994 de Avusturalya’da Oculus firması tarafından patenti alınmıştır.
Kamera 3 planda çalışmaktadır. Film planı,lens planı ve direk odaklama planı. Bu 3
planda istenilen yüzeyi değerlendirmektedir ( şekil 4.). Kamera film planı üzerinde
sabitlenmiştir. Lens planı lensin optik merkezinden geçer ve lens aksına dik olarak
yerleşmiştir. Lens, focus planı üzerindeki objeyi film planı üzerinde kesin bir şekilde
resim halinde sunar . Ordinar kamerada bu 3 plan birbirine paralel velens aksı üzerinde
olmalıdır. Pentakam çalışma mekanizması Şekil 4 te görülmektedir.
27
Oftalmolojik muayenede ön kamarayı değerlendirmek için iyi bir fokuslama
sistemine ihtiyaç vardır. Buradaki 3 plan birbirine tam paralel değildirler . Birbirlerine
açılanma gösterirler vede aynı aksta kesişirler . Böyle bir düzenin bulunması bize daha
iyi bir derinliği fokuslamayı kazandırmıştır.
Pentakam rotasyon kamerası sayesinde 2 saniyeden az bir sürede 20 ila 50
arasında görüntü verebilmekte ve 500 tane yükseklik noktası tesbit edebilmektedir
Sistemde 2 tane kamera bulunmakta. Birinci kamera santralde bulunmakta ve pupil
oryantasyonunu ve fiksasyonu kontrol etmekte. Diğer kamera ise rotasyon halkalarının
üzerinde yerleşmiştir ve ön segment görüntülerini tesbit etmektedir. Scheimflug
görüntüleme sistemi kornea ön yüzeyinden lens ön yüzeyine kadar olan ön segment
bölgesinin tam bir görüntüsünü verebilmektedir..
Pentakam ile kornea yüzeyinde santral kornea da dahil olmak üzere 25000 tane
elevasyon noktasını gösterebilmektedir. Santral kamera sayesinde fiksasyon kontrol
edilmektedir.
Rotasyon halkaları ile elde edilen 2 boyutlu ön kamara görüntüleri slit görüntüler
halinde alınır ve bunlar 0 dan 180’ e kadar açılar halinde kaydedilir . 2 saniye içinde 50
tane slit görüntü alınır. Her slit görüntüde 500 nokta değerlendirilir. Yani 50 slit
görüntüde 25000 elevasyon noktası değerlendirilmiş olur. Burada verilerin
değerlendirilmesi ile 3 boyutlu görüntüde elde edilebilir
28
Resim 2.
Pentacam teknolojisi çok geniş bir ön segmenti değerlendirmekte ve bir çok
topoğrafik avantajlara sahiptir ( resim 2 ). Plasido disk teknolojisi santral ve para santral
korneal kırma gücünü hesaplamada büyük kolaylıklar sağlamıştır. Plasido disk
topoğrafileri ve keratometreler kornea ön yüzeyi ile sınırlıdır ve gerçek korneal kırıcılığı
hesaplamak için yeterli değildir. Bu aletler kesin korneal kırıcılığı hesaplarken kornea
arka yüzeyinin radiusunun ön yüzeyin radiusunun %82 si olduğunu varsayar. Buda lasik
benzeri cerrahilerde önemli hatalara yol açabilmekte . Pentakam bu bölgeleri direkt
ölçtüğü için bu tür hatalar oluşmamaktadır.
Burada topoğrafi, pakimetri ve kornea değerlendirmesi için pupilla dilatasyonu
gerekmemektedir . Kataraktın yoğunluğu değerlendirilirken ise pupil dilatasyonu çoğu
zaman gerekmektedir.Geniş bir ön segment değerlendirmesi yapılabilmektedir.
29
Resim 3
Korneanın ön ve arka yüz topoğrafilerini , bu yüzeylerin kurvatürlerini ve
yükseklik haritalarını verebilmektedir. Korneanın bütün yüzeyinin pakimetresini
verebilmektedir. Keratokonusu çok iyi bir şekilde ortaya koyabilmektedir ( Resim 3 ) .
Pentakam ın üzerinde ön ve arka keratoconusu yakalamaya yönelik programlarda
yüklüdür.
Pentakam ön kamara açısını derinliğini ve ön kamara hacmini hesaplayabiliyor.
Korneayı limbustan limbusa kadar ±5µ hata ile hesaplayabiliyor.Katarakt gelişmesi
sonrası lens densitesini hesaplayabiliyor.Kornea wavefront analizine zernike yöntemi ile
korneanın her iki yüzünde de yapabilmektedir
30
Cerrah bu bilgileri bir çok amaç ile kullanabilmektedir
1. Keratorefraktif cerrahi esnasında
2. Keratokonus görüntülemesinde
3. İntraokuler lens implantasyonu pilanlanması esnasında
4. Refraktif cerrahi sonrasında İOL gücünü hesaplaması için
5. Lens densitesini ölçmek için
6. Glokom tanısında yardımcı olarak
GEREÇ VE YÖNTEM
S.B Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz servisinde Kasım 2006 ve
Mart 2007 tarihleri arasında katarakt ameliyatı olmuş 50 olgunun 55 gözü çalışma
kapsamına alındı. 40 göze Sovereign Whitestar cihazı ile konvansiyonel fako cerrahisi
v15 göze biaksiyal mikro insizyonel katarakt cerrahisi uygulandı ve bütün hastalara arka
kamara göz içi lens yerleştirildi. Post operatif 1. ayda hastalar Occulus Pentakam cihazı
ile ön kamara parametreleri açısından değerlendirildiler.
Daha önce göz cerrahisi geçirenler, kornea ön yüz düzensizliği olanlar, daha
önce oküler travma geçirmiş ve buna bağlı ön segment anatomik değişikliği gelişenler ,
35 yaşın altında olanlar, sistemik hastalıkları olan ve kontrollerine düzenli gelemeyecek
olan hastalar, cerrahi esnasında arka kapsül açılması veya iris dializi gibi ön segment
anatomisini direkt değiştirebilecek komplikasyonlar gelişen hastalar ve ameliyat sonrası
yoğun kornea ödemi gelişen hastalar çalışma dışı tutuldu
Bütün hastalara kapsüloreksiz yapıldı ve intrakapsüler arka kamara lensi
yerleştirildi.50 hastanın 55 gözü çalışmaya alındı. Tüm hastaların snellen eşeli ile
tahsihli ve tahsizsiz görme keskinlikleri alındı. Preoperatif ve postoperatif ayrıntılı
biomikroskopik muayene , intraoküler basınç ve fundus muayeneleri yapıldı. Bu
muayeneler 1. ayda tekrarlandı. Preoperatif ve postoperatif 1. ayda pentakam ile ön
segment değerlendirmesi yapıldı.
Preoperatif pupiller dilatasyon için %1 siclopentolat ve %1 tropikamid kullanıldı.
Ameliyat esnasında %2 lik lidokain topikal ve intrakamaral anestezi sağlamak
amaçlı kullanıldı. Konvansiyonel fako cerrahilerimizde st 2 ve 10 dan yan port açtık ve st
31
11 den fako girişi yaptık. BMİCS cerrahilerimizde ise st 2 ve10 dan girişler yaptık. Bütün
hastalarımıza kistotom kullanarak kapsüloreksiz yapıldı. Viskoelastik olarak Viskoat ve
Healon gv kullanıldı. Dört kadran fako kırma quick chop ve siper kazarak bölme
teknikleri kullanılmıştır. 3,2 mm lik fako bıçağı ile normal fako vakalarında fako girişinden
BMİCS vakalarında da temporal port genişletilerek katlanabilir göz içi lens yerleştirildi.
Kesi yerlerine hiçbir olguda sütür konmadı ve yalnızca giriş yerleri ödemlendirildi.
Profilaksi amaçlı ön kamaraya 1cc 1gr/0,1 ml konsantrasyonda ceftazidim verildi.
Postoperatif 2 hafta deksametazon damla ve ofloksasin damla günde 4 defa olacak
şekilde reçete edildi.
Bütün ameliyatlar tek cerrah tarafından yapıldı .
32
BULGULAR
50 hastanın 55 gözü çalışmaya alındı. Bu hastaların 40 gözüne FAKO uygulandı
ve 15 göze de BMİCS uygulaması yapıldı. Hastaların 32 tanesi(58,20%) kadın ve 23
tanesi (41,8%) erkek idi. FAKO yapılanların 22 tanesi(55%) kadın ve 18 tanesi(45%)
erkek idi.BMİCS yapılanların 10 tanesi( 66,70%) kadın ve 5 tanesi(33,3%) erkek idi.
Guruplar arasında kadın erkek dağılımı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştı (
p=0,435)
Tablo 2
ameliyat tipine göre sayı ve cinsiyet dağılımı
cins
toplam
kadın erkek
sayı
22
18
40
FAKO %
55,00% 45,00% 100,00%
sayı
10
5
15
ameliyat
BMİCS %
tipi
66,70% 33,30% 100,00%
sayı
32
23
55
toplam
%
58,20% 41,80% 100,00%
Tablo 3
ameliyat tipine göre göz dağılımı
toplam
sayısı
FAKO %
sayısı
ameliyat
BMİCS %
tipi
sayısı
toplam
%
sağ
sol
25
15
40
62,50% 37,50% 100,00%
9
6
15
60,00% 40,00% 100,00%
34
21
55
61,80% 38,20% 100,00%
33
Hastaların 34 gözü (61,80%) sağ ve 21 gözü(38,20%) sol idi. FAKO yapılan 40
gözün 25 tanesi(62,50%) sağ ve 15 tanesi(37,5%) sol göz idi. BMİCS yapılan 15 gözün
9 tanesi(60%) sağ ve 6 tanesi(40%) sol göz idi. Guruplar arasında sağ ve sol göz
dağılımı açısından istatistiki anlamlı bir fark yok idi (p=0,865)
Tablo 4
ameliyat tipine göre yaş dağılımı
ameliyat
Std.
Std. Hata
tipi
sayısı ortalaması Sapması ortalaması
FAKO
40
61
11,865
1,876
yas BMİCS
15
60,27
14,916
3,851
FAKO yapılan 40 hastanın ortalama yaşı 61 ve BMİCS yapılan 15 hastanın
ortalama yaşı 60,27 idi. Yine guruplar arasında yaş dağılımı açısından bir fark
saptanmadı (p=0,85)
Tablo 5
Katarakt dağılım tablosu
katarakt tipi
toplam
nükleer ASK kortikal matür
katarakt
sayısı
21
15
2
2
40
FAKO %
52,50% 37,50% 5,00% 5,00% 100,00%
katarakt
sayısı
8
4
0
3
15
ameliyat
tipi
BMİCS %
53,30% 26,70% 0,00% 20,00% 100,00%
katarakt
sayısı
29
19
2
5
55
toplam
%
52,70% 34,50% 3,60% 9,10% 100,00%
Gözlerin 29 tanesinde(52,70%) nükleer katarakt , 19 tanesinde(34,5%) arka
subkapsüler katarakt , 2 tanesinde(3,6%) kortikal katarakt, 5 tanesinde(9,1%) matür
katarakt mevcut idi.
34
FAKO yapılan 40 gözün 21 tanesinde(52,5%) nükleer katarakt, 15
tanesinde(37,5%) arka subkapsüler katarakt, 2 tanesinde(5%) kortikal katarakt ve 2
tanesinde(5%) matür katarakt mevcut idi.
BMİCS yapılan 15 gözün 8 tanesi nükleer katarakt(53,3%), 4 tanesi(26,7%) arka
subkapsüler ve 3 tanesi(20%) matür katarak idi.
Tablo 6
Ameliyat tipine göre İOL dağılımı
İOL tipi
ACROSOFT
İOL
FAKO
%
iOL
ameliyat
tipi
BMİCS
%
İOL
toplam
%
toplam
AMO
PMMA
29
10
1
40
72,50%
25,00%
2,50%
100,00%
13
1
1
15
86,70%
6,70%
6,70%
100,00%
42
11
2
55
76,40%
20,00%
3,60%
100,00%
Vakalarda ACROSOFT, AMO VE PMMA iol olmak üzere 3 gurup intraoküler lens
kullanıldı. 55 gözün 42 tanesine (76,4%) Acrosoft iol , 11 tanesine Amo marka iol ve 2
tanesine PMMA iol implante edildi. FAKO yapılan 40 gözün 29 tanesine (72,5%)
Acrosoft iol, 10 tanesine(25%) Amo marka iol ve 1 tanesine de(2,5%) PMMA iol implante
edildi. BMİCS yapılan 15 gözün 13 tanesine(86,7%) Acrosoft iol, 1 tanesine(6,7%) Amo
marka iol ve 1 tanesine(6,7%) PMMA iol implante edildi
Tablo 7
FAKO
GURUBU
Ön kamara
hacmi(mm³)
142,4
Ön kamara
derinliği(mm)
2,6283
Ön kamara
açısı(° )
31,59
0,8218
1,538
40,958
199,8
0,43579
4,0408
7,488
43,36
1,0888
77,448
1,41073
7,357
Pakimetri Astiğmatik
(µ)
değişim(D)
549,05
1,153
Pre operatif
Std.
44,052
Deviasyon
Post operatif 554,95
Std.
43,126
Deviasyon
35
FAKO gurubuna baktığımızda preoperatif pakimetri değerinin 549,05 µ olduğu ve
postoperatif 1. ay da pakimetri değerinin 554,95µ olduğunu görüyoruz. %1,07 oranında
pakimetri değerinin arttığı görülüyor. Astiğmatik değişime baktığımızda ise preoperatif
oralama 1,153 Dioptri olan değerin postoperatif 1. ay da 1,538 Dioptri ye çıktığını
görüyoruz. Buna göre postoperatif astiğmat derecesinde %33,3 oranında artış olduğu
görülüyor. Ön kamara hacmi preoperatif olarak 142,4 mm³ olduğu ve postoperatif 1 ay
da 199.8 mm³ olduğu görülüyor. Buna görede ön kamara hacminin %40,30 oranında
artmakta olduğu görülmektedir. Preoperatif ön kamara derinliğine baktığımızda 2,628
mm olduğu ve postoperatif 1. ay da bunun 4,040 mm a çıktığı görülüyor. Buna göre de
ön kamara derinliğinin post operatif 1. ayda %53,70 oranında arttığı görülmekte. Ön
kamara açısına baktığımız zaman ise preoperatif ortalama 31,59° olarak ölçülen değerin
postoperatif 1. ay da 43,36° çıktığı görülmekte. Burada ön kamara açısında postoperatif
1. ayda %37,25 oranında bir artış olduğu görülmektedir.
Tablo 8
FAKO gurubu
astiğmatizma
pakimetri(µ) derecesi(D)
ön kamara
hacmi(mm³)
ön kamara
derinliği(mm)
ön kamara
açısı(° )
t
-1,263
-3,071
-5,975
-7,263
-9,126
p
0,214
p<0.01
p<0.001
p<0.001
p<0.001
FAKO gurubunda preoperetif ve post operatif 1. ayda yapılan pakimetri ölçümler
arasında istatistiki açıdan anlamlı bir fark izlenmemiştir (p=0,214). Fako yapılan hasta
gurubunun preoperatif ve postoperatif 1. ayda ölçülen astiğmatizma derecesi, ön kamara
hacmi , ön kamara derinliği ve ön kamara açısı değerleri arasında istatistiki açıdan
anlamlı bir değişim saptanmıştır (p<0,001).
36
Tablo 9
BMİCS
GURUBU
Ön kamara
hacmi(mm³)
123,13
Ön kamara
derinliği(mm)
2,664
Ön kamara
açısı(° )
27,91
0,7966
1,407
43,336
193,27
0,74638
3,828
9,687
40,44
0,7392
60,965
1,18261
9,209
Astiğmatik
Pakimetri(µ) değişim(D)
572,87
1,32
Pre operatif
Std.
Deviasyon
38,219
Post operatif 565,07
Std.
37,593
Deviasyon
BMİCS gurubuna baktığımızda preoperatif pakimetri değerinin 572,87 µ olduğu
ve postoperatif 1. ay da pakimetri değerinin 565,07µ olduğunu görüyoruz. %1,36
oranında pakimetri değerinin azaldığı görülüyor. Astiğmatik değişime baktığımızda ise
preoperatif oralama 1,32 Dioptri olan değerin postoperatif 1. ay da 1,407 Dioptri ye
çıktığını görüyoruz. Buna göre postoperatif astiğmatizma derecesinde % 6,59 oranında
artış olduğu görülüyor. Ön kamara hacmi preoperatif olarak 123,13 mm³ olduğu ve
postoperatif 1 ay da 193,27 mm³ olduğu görülüyor. Buna görede ön kamara hacminin
%56,96 oranında artmakta olduğu görülüyor. Preoperatif ön kamara derinliğine
baktığımızda 2,664 mm olduğu ve postoperatif 1. ay da bunun 3,828 mm e çıktığı
görülüyor. Buna göre de ön kamara derinliğinin post operatif 1. ayda %43,69 oranında
arttığı görülmektedir. Ön kamara açısına baktığımız zaman ise preoperatif ortalama
27,91° olarak ölçülen değerin postoperatif 1. ay da 40,44° ye çıktığı görülmektedir.
Burada ön kamara açısında postoperatif 1. ayda %44,98 oranında bir artış olduğu
görülüyor
Tablo 10
BMİCS gurubu
astiğmatizma
pakimetri derecesi(D)
ön kamara
hacmi(mm³)
ön kamara
derinliği(mm)
ön kamara
açısı(° )
t
1,161
-0,922
-7,132
-4,693
-6,258
p
0,265
0,372
p<0.001
p<0.001
p<0.001
37
BMİCS gurubunda preoperatif ve post operatif 1. aylarda ölçülen pakimetri ve
astiğmatizma değerleri arasında istatistiki açıdan anlamlı bir fark izlenmemiştir(p=0,265;
p=0,372). Ön kamara derinliği, ön kamara hacmi ve ön kamara açısına baktığımız
zaman istatistiki anlamlı bir fark izlenmektedir (p<0,001) .
Tablo 11
gurup istatistikleri(preop.)
ameliyat hasta
tipi
sayısı
astiğmatik
FAKO 40
derece (D)
BMİCS 15
FAKO 40
pakimetri(µ) BMİCS 15
ön kamara
FAKO 40
hacmi(mm³) BMİCS 15
ön kamara
FAKO 40
derinliği(mm) BMİCS 15
ön kamara
FAKO 40
açısı(° )
BMİCS 15
bağımsız t testi
ortalama
değer
1,153
1,32
549,05
572,87
142,4
123,13
2,6283
2,664
31,59
27,91
std.
sapmalar
0,8218
0,7966
44,052
38,219
40,958
43,336
0,43579
0,74638
7,488
9,687
astiğmat
pakimetri
ÖK
hacmi
ÖK
derinliği
ÖK açısı
t
-0,679
-1,847
p
0,5
0,07
1,53
0,132
-0,22
1,497
0,826
0,14
Preoperatif astiğmatizma, pakimetri, ön kamara hacmi, ön kamara derinliği ve ön
kamara açısı değerleri FAKO ve BMİCS gurupları arasında bakıldığında anlamlı bir fark
yok idi.
38
Tablo 12
gurup istatistikleri(postop.)
ameliyat hasta
tipi
sayısı
astiğmatik
FAKO 40
derece (D)
BMİCS 15
FAKO 40
pakimetri(µ) BMİCS 15
ön kamara
FAKO 40
hacmi(mm³) BMİCS 15
ön kamara
FAKO 40
derinliği(mm) BMİCS 15
FAKO 40
ön kamara
açısı(° )
BMİCS 15
bağımsız t testi
ortalama
değer
1,538
1,407
554,95
565,07
199,8
193,27
4,0408
3,828
43,36
40,44
std.
sapmalar
1,0888
0,7392
43,126
37,593
77,448
60,965
1,41073
1,18261
7,357
9,209
astiğmat
pakimetri
ÖK
hacmi
ÖK
derinliği
ÖK açısı
t
p
0,429
-0,801
0,67
0,427
0,294
0,77
0,519
1,223
0,606
0,227
Postoperatif astiğmatizma, pakimetri, ön kamara hacmi, ön kamara derinliği ve ön
kamara açısı değerleri FAKO ve BMİCS gurupları arasında bakıldığında anlamlı bir fark
yok idi.
TARTIŞMA
Konvansiyonel FAKO cerrahisi ve BMİCS cerrahisi günümüzde katarakt cerrahisi
için standart iki yöntem olarak kullanılmaktadır.
BMİCS cerrahisinde daha kontrollü olmak üzere iki cerrahi teknikte de kapalı
sistem kullanılmaktadır. Bu sayede ameliyat esnasında göz içi kompartımanlar sabit
kalmakta ve sonrasında oluşabilecek ekspulsif hemoraji , kistoid makula ödemi , retina
dekolmanı , posterior vitreus dekolman , hifema ve iris prolapsusu gibi riskler
azalmaktadır. Bu sayede doku travması , ödem ve inflamasyon minimal olmakta
39
böylece hastalar postoperatif erken dönemde eski fiziksel aktivitelerine geri
dönebilmektedir.
Biz bu çalışmada kliniğimizdeki pentakam cihazını kullanarak konvansiyonel fako
cerrahisi ve BMİCS cerrahisinin ön segmentteki anatomik değişikliklerini göstermeyi ve
iki yöntemin sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmaya çalıştık.
Ortalama pakimetri değerini fako grubunda 549µ , BMİCS grubunda ise 570µ
olarak bulundu. Bu iki grubun post operatif pakimetri değişikliklerini inceleyince iki grup
arasında 1. ayda anlamlı bir değişikliğin olmadığını ve preoperatif değerlerine yakın bir
değerde kaldığını izledik.
Yine iki guruptaki astiğmatizma değerlerindeki değişime baktığımızda FAKO
grubunda preoperatif ve postoperatif değişimin anlamlı olduğu izlendi. BMİCS grubunda
değişimler anlamlı olarak izlenmedi. İki grup karşılaştırıldıklarında ise fark anlamlı
izlenmedi.
Bu iki gruptan fako gurubunun ön kamara hacmi 142 mm³ ve BMİCS gurubunun
ön kamara hacmi 123 mm³ olarak bulundu. Postoperatif 1. ayda ise fako gurubunda 199
mm³ ve BMİCS gurubunda 195 mm³ bulundu. Fako grubunda %40 ve BMİCS
gurubunda % 56 oranında ön kamara hacim artışı izlendi.
Ön kamara derinliği fako grubunda 2.62 mm ve BMİCS grubunda 2.66 mm
olarak saptandı. Postoperatif fako grubunda ön kamara derinliği 4.04 mm ve BMİCS
grubunda 3.82 mm olarak saptandı.Buna göre ön kamara derinliğinin fako grubunda %
53 ve BMİCS grubunda % 43 arttığı görüldü.
Ön kamara açısına bakıldığında fako grubunda 31° , BMİCS grubunda 27° idi.
Postoperatif dönemde fako grubunda 43°, BMİCS grubunda 40° olarak izlendi.Fako
grubunda % 37, BMİCS grubunda ise açı derecesinde % 40 artış olduğu görüldü.
Bu iki grupta ön kamara hacmi , ön kamara derinliği ve ön kamara açısına baktığımızda
kendi içlerinde pre ve postoperatif değişikliklerin anlamlı olduğu izlendi. Gruplar
arasında bu değişimler açısından bir fark izlenmedi.
Biz yapmış olduğumuz bu çalışmada FAKO ve BMİCS gruplarının ön segment
üzerinde oluşturmuş oldukları anatomik değişimler arasında bir fark izlemedik.
40
Literatüre baktığımız zaman korneal pakimetri ve santral kornea kalınlığı
açısından BMİCS ile konvansiyonel fako cerrahisinin karşılaştırıldığı çalışmalarda
istatistiki anlamlı bir fark izlenmemiştir.
Horoz ve ark. yaptığı çalışma göstermiştir ki fako cerrahisi sonrası kornea
kalınlığı artmakta ve kalınlık postoperatif 3. ayda preoperatif değerlerine geri
dönmektedir.Fako zamanı ameliyat sonrasında korneal kalınlaşmayı etkileyen bir
parametredir ve posoperatif 1. günde en yüksek değerdedir.( 50 )
Ventura ve ark. yaptığı fako emülsifikasyon ve GİL implantasyonu sonrası korneal
kalınlık ve endotel hücre yoğunluğunun araştırıldığı çalışmada santral kornea kalınlığı
cerrahi öncesi oratalama 537 µ olarak tespit etmiş ve cerrahiden bir gün sonra tüm
kornealarda santral kornea kalınlığının önemli derecede arttığını görmüştür.( 621 µ )
Yapılan takiplerde 3 ay - 1 yıl içinde korneal kalınlığın preoperatif değerlerine geri
döndüğü saptanmıştır.( 51 )
Kaya ve ark. yaptıkları BMİCS ile konvansiyonel fako emülsifikasyonun
karşılaştırıldığı çalışmada refraktif ve astiğmatizma sonuçları açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.Bu çalışmada fako uygulanan grupta yara yerinin
GİL implantasyonu için genişletilmesi de dahil olmak üzere 3 mm.lik insizyondan fako
yapılmış ve astigmtizma sonıuçları arasında fark görülmemiştir.( 48 )
Fako cerrahisinde korneal insizyon boyutunun cerrahi astiğmatizmaya etkisinin
araştırıldığı bir başka çalışmada 3 mm ve 5 mm sütürsüz insizyon yapılan vakalar
arasında postoperatif astiğmatizma oranları açısından anlamlı bir fark izlenmemiştir.( 49
BMİCS ve konvansiyonel fako emülsifikasyonunun karşılaştırıldığı Alio ve ark. ın
yaptığı çalışmada sonuçlar göstermiştir ki ortalama endotel hücre kaybı, ön kamaradaki
hücre sayısı ve flare, ortalama fako zamanı, kullanılan VSS hacmi ve vizyon seviyeleri
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
41
SONUÇ
Konvansiyonel fakoemülsifikasyon ve biaksiyal microinsizyonel
fakoemülsüfikasyon cerrahileri ile yapılan katarakt ameliyatlarından sonra pentakam ile
yapılan ön segment anatomik incelemelerinde iki grup arasında fark izlenmemiştir. İki
yöntemin de birbirinin alternatifi olarak kullanılabileceği görüşündeyiz. BMİCS tekniği
post operatif komplikasyon oranının daha az olması nedeniyle tercih edilebilir.
42
KAYNAKLAR
1. Weikert MP: Update on bimanual microincision cataract surgery. Current Opinion in
Ophthalmology 2006;17:62-67
2. Alio J, Rodriguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M: Outcomes of microincision cataract
surgery versus coaxial phacoemulsification. American Academy of Ophthalmology
2005;1997-2003
3. Nishida T: Cornea. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1.
2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;3-22).
4. Bengisu Ü: Göz hastalıkları. 4. baskı. Ankara: Palme Yayıncılık, 1998;1-23, 69-89,
123-37.
5. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Cornea. Langan C (Ed.). General
ophthalmology. 14th ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1995;7-8.
6. Kanski J (Çeviri: Orağlı K): Kornea ve sklera. Kanski J (Ed.). Klinik oftalmoloji.
İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2001;94-155
7. Akova YA: Kornea hastalıkları. Aydın P, Akova YA (Editörler). Temel göz
hastalıkları’nda. Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;147-183.
8. Yee RW, Lalani N. Corneal edema. Van Heuven WAJ, Zwaan JT (Eds.). Decision
making in ophthalmology. Texas: ABC Decker, 1992;156-157.
9. Özçetin H: Hümör aköz ve göz içi basıncı. Özçetin H. Göz tansiyonu ve glokomlar.
Bursa:NobelveGüneşKitabevi,2001;1-40.
10. Apaydın C: Temel göz hastalıkları’nda Anatomi. Aydın P, Akova YA (Editörler)..
Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;3-27.
11. Stark W, Terry AC, Maumenee AE. Anterior segment surgery. 1st ed. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1987;32-47.
12. Nelson JD, Cameron JD: The conjunctiva: anatomy and physiology. Krachmer JH,
Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc.,
2005;37-44
13. Lang GK (Çeviri: Sezen F): Göz hastalıkları el kitabı-atlas. Ankara: Palme
Yayıncılık, 2001;165-197.
14. Cenap G: Gözün refraktif durumu. Aydın P, Akova YA (Editörler). Temel göz
hastalıkları’nda. Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;93-102.
43
15. Fırat T: Göz hastalıkları. Birinci baskı. Ankara: Saypa Ofset, 1990;1-30, 301-355.
16. Kador PF: Biochemistry of the lens. Albert DM, Jakobiec FA (Eds.). Principles and
practice of ophthalmology. Basic sciences. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1994;147
17. Meyer D, Liebenberg P: Cataract etiology: a comprehensive review. Agarwal S,
Agarwal A, Apple DJ, Buratto L, Alio JL, Pandey SK (Eds.). Textbook of ophthalmology.
Volume 3. 1 st edition. New Delhi: Jaypee Brothers MP Ltd., 2002;1587-1619
18. Garg A: Cataract. Agarwal S, Agarwal A, Apple DJ, Buratto L, Alio JL, Pandey SK
(Eds.). Textbook of ophthalmology. Volume 3. 1 st edition. New Delhi: Jaypee Brothers
MP Ltd., 2002;1620-1659
19. Drews RC. Two million intraocular lenses. Stark W, Terry AC, Maumenee AE (Eds.).
Anterior segment surgery. 1 st edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987;15-9
20. Clayman HM: Evolution and current status of cataract surgery. Albert DM (Ed.).
Ophthalmic surgery: principles and tecniques. 1 st edition. USA: Blackwell science
inc.,1999;250-256
21. Clayman HM: İntraocular lenses. Albert DM (Ed.). Ophthalmic surgery: principles
and tecniques. 1 st edition. USA: Blackwell science inc., 1999;327-334
22. Buratto L, Packard R: Komplikasyonlar. Buratto L. (Ed.), Özdamar A, Devranoğlu K
(Çeviri editörleri). Fakoemülsifikasyon prensipleri ve teknikleri. İkinci baskı. İstanbul:
AksuKitabevi,2005;669-678
23. Şerifoğlu İ, Şimşek N, Peksayar G: Göz içi lenslerin özellikleri ve gelişimi. Türk
Oftalmoloji Gazetesi 1993;13(1):71-6.
24. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF: The decision to operate. Craven L (Ed.). Cataract
surgery and its complications. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Company, 1997;217.
25. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Anesthesia, wound healing, sutures and needles. In:
Craven L (Ed.). Cataract surgery and its complications. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year
Book Company, 1997;18-47.
26. Jester JV, Petrol WM, Cavanagh HD: Corneal stromal wound healing in refraktif
surgery: the role of myofibroblasts. Prog Retin Eye Res 1999;18:311-356
27. Wilson SE: Role of apoptosisin wound healing in the cornea. Cornea 2000;19:7-12
44
28. Tuli S, Goldstein M, Schultz GS: Modulation of corneal wound healing. Krachmer JH,
Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc.,
2005;133-150
29. Maguire JL: Keratometry, photokeratoscopy, and computer assisted topographic
analysis. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed.
Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;171-183
30. Ay GM: Oftalmolojide diğer muayene yöntemleri. Aydın P, Akova YA (Editörler)..
Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;71-83
31. Clark BAJ: Kertometry: a review, Aust J Optom 1973;56-94
32. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Postoperative corneal astigmatism. In: Craven L (Ed.).
Cataract surgery and its complications. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Company,
1997;132-47
33. Eğrilmez S, Dalkılıç G, Yağcı A. Astigmatizma analizinde vektöryel analiz programı.
T Oft Gaz 2003;3:404-416
34. Kremer FB: A new instrument for clinical pachometry. In Schchar RA, Levy NS,
Schchar L, editors: Keratorefractive Society meeting on controversial aspects of radial
keratotomy, Denison, TX, 1980, LAL.
35. Salz JJ, Azen AP, Berstein J: Evaluation and comparison of sources of variability in
the measurement of corneal thickness with ultrasonic and optical pachymeters.
OphthalBMİCSurgery1983;14:750-754
36. Rapuano CJ, Fishbaugh JA, Strike DJ: Nine pointcorneal thickness measurements
and keratometry readings in normal corneas using ultrasound pachymetry. İnsight
1993;18:16 - 22
37. Faulkner WJ, Varley GA: Corneal diagnostic techniques. Krachmer JH, Mannis MJ,
Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;229-234
38. Buratto L, Barboni P, Firrincielli R: Katarakt cerrahisinde gelişmeler. Buratto L. (Ed.),
Özdamar A, Devranoğlu K (Çeviri editörleri). Fakoemülsifikasyon prensipleri ve
teknikleri. İkinci baskı. İstanbul: Aksu Kitabevi, 2005;1-30
39. Karel F: Fakoemülsifikasyonda avantaj - dezavantaj, endikasyon - kontraendikasyon.
Türk Oftalmoloji Derneği XXVIII. Ulusal Kongre Bülteni. 1. cilt. Antalya: 1994;67-69
45
40. Bahadır M, Ertan A: Güncel fakoemülsifikasyon cerrahi ekipman ve teknikleri.
Ankara: Hisar Ofset, 2004;9-47
41. Salz JJ: Differences among ultrasonik pachymeters in measuring korneal thickness.
J Refract Surg 1987;3:7-11
42. Mutlu FM, Hürmeriç V, Erdurman C: 20 gauge iğne ile çok küçük kesili katarakt
cerrahisi. MN Oftalmoloji 2005;4:276-279
43. Agarwall A, Agarwall S, Agarwall A: Phakonit and laser phakonit: lens removal
through a 0,9 mm corneal incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:1548-1552
44. Tsuneoka H,Takuya S, Takahashi Y: Feasibility of ultrasound cataract surgery with a
1,4 mm incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:934-940
45. Fine HI, Packer M, Hoffman RS: New phacoemulsification Technologies. Highlights
of Ophthalmology. 2002;4:5-14
46. Cinhüseyinoğlu N, Çelik L, Yaman A, Arıkan G: MICS and Thinoptx rollable
intraocular lens implantation. Graefe’s Arch Clin Exp Ophth. September 2005
47. Köprübaşı A, Şencan S, Ağaçhan A: Bimanuel mikroinsizyonel fakoemülsifikasyon
yöntemi ile ilgili klinik tecrübelerimizi paylaşmak. Türk Oftalmoloji Derneği 38. Ulusal
Kongre Bülteni. Antalya: 2004:80-81
48. Kaya V, Kayaarası Z, Öztürker C: Thinoptx ve acrysof; refraktif ve vizüel
sonuçlarının karşılaştırılması. Türk Oftalmoloji Derneği 38. Ulusal Kongre Bülteni.
Antalya:2004:8
46
49. Öğreten Ö, Akkan F, Umurhan JC: Fakoemülsifikasyon cerrahisinde korneal
insizyon boyutunun cerrahi astigmatizmaya etkisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2005;2:110
50. Horoz H, Erbil HH, Bozkır H: Fakoemülsifikasyonda fako zamanının posoperatif
santral korneal kalınlığına etkisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2005;3:222-226
51. Ventura AC, Walti R, Bohnke M: Corneal thickness and endothelial density before
and after cataract surgery. Br J Ophth 2001;1:18-20
52. Yeniad B, Gözüm N, Gücükoğlu A: Temporal ve üst saydam kornea kesileri ile
oluşan astigmatizma. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2004;3:186-189
53. Takmaz T, Can İ, Coşkun M: Temporal ve oblik, 5,5 mm’lik saydam kornea kesisi ile
tamamlanan fakoemülsifikasyon ameliyatları sonrasında astigmatizma geişiminin
değerlendirilmesi.MNoftalmoloji2003;2:120-125
47
Download