Human Papilloma Virüs (HPV) Aşılamasına Güncel Bakış

TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
Derleme / Review
TAF Prev Med Bull 2013;12(3):327-334
Human Papilloma Virüs (HPV) Aşılamasına Güncel Bakış
[Overview of Current Humman Papilloma Virus (HPV) Vaccination]
ÖZET
Yüksek riskli Human Papillomavirüs (HPV) tiplerinin neden olduğu uzun süreli viral enefeksiyonlar
serviks kanserinin nedenidir. Aynı tipler anal kanserlerin de etkenidir. Serviks kanseri, tüm dünyada kadın
kanserleri içerisinde meme ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sıklıkta yer almaktadır. Mortalite
oranlarına göre kadın kanserleri içinde dördüncü sırada yer almaktadır. İki tip HPV’ye karşı aşı
geliştirilmiştir. Biri Kuadrivalan aşı (Gardasil™), diğeri Bivalan aşı (Cervarix™)’dır. Bu yazıda HPV
enfeksiyonları, rutin HPV immünizasyonu önerileri, özel hasta popülâsyonlarında aşılama, aşının maliyet
etkinliği ve aşı güvenliği ile ilgili konular ele alınacaktır.
SUMMARY
Persistent viral infection with high-risk human papillomavirus (HPV) genotypes causes virtually all cancer
of the cervix. The same HPV genotypes (“types”) also cause cases of anal cancer. Cervical cancer is the
third most frequent cancer in women worldwide after breast and colorectal cancers. It ranks fourth of
women’s cancers according to the mortality ratio. Two vaccines have been developed against HPV
infection; one is a quadrivalent vaccine (Gardasil™) and the other is a bivalent vaccine (Cervarix™). This
topic will cover issues related to HPV infections, routine HPV immunization recommendations,
vaccination in special patient populations, the cost-effectiveness of HPV vaccination, and vaccine safety.
Cumhur ARTUK
Hanefi Cem GÜL
Ömer Coşkun
GATA Enfeksiyon Hast. ve
Klinik Mik. AD.
Anahtar Kelimeler:
HPV, Aşı, Serviks Kanseri
Key Words:
HPV, Vaccine, Cervical
Cancer
Sorumlu yazar/
Corresponding author:
Hanefi Cem GÜL
GATA Enfeksiyon Hast. ve
Klinik Mik. AD
hcgul@yahoo.com
Gönderme Tarihi/Date of Submission: 12.04.2012 , Kabul Tarihi/Date of Acceptance: 15.11.2012 DOI: 10.5455/pmb.1-1334292626
GİRİŞ
Serviks kanseri, tüm dünyada kadın kanserleri
içerisinde meme ve kolorektal kanserlerden sonra
üçüncü sıklıkta yer almaktadır. Mortalite hızlarına
göre kadın kanserleri içinde dördüncü sırada yer
almaktadır (1). GLOBOCAN 2008 yılı verilerine
göre dünyada serviks kanserine bağlı yılda 275000
ölüm vakası görülmekte olup, bunların %88’i geri
kalmış ülkelerde meydana gelmektedir. Aynı
çalışmada Türkiye’deki serviks kanser sıklığı
100.000’de 4,2, ölen sayısı yıllık 1.500’den fazla
olarak belirtilmiştir. Türkiye’de ortalama günde
dört kadına yeni tanı konmakta ve ikisi bu kanser
nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Amerikan
Kanser Derneği verilerine göre ABD’de 2010
yılında yaklaşık 12.200 yeni serviks kanseri
olgusu saptanmış ve bunların yaklaşık 4.000’i
ölmüştür (2).
Serviks kanseri diğer kanser türlerinin aksine
kalıtsal özelliği yoktur. Bu kanser türüne bazı
yardımcı etmenlerin yanında Human Papillomavirüs
(HPV) adı verilen ve cinsel yolla bulaşan bir virüs
neden olmaktadır. Serviks kanserlerinin ve onun
öncüsü kabul edilen prekanseröz, skuamöz
www.korhek.org
intraepitelyal lezyonların %99,7’si HPV DNA’sı
içermektedir (3). HPV enfeksiyonunun tek başına
varlığının serviks kanser gelişimi için yeterli olmadığı
belirtilmektedir. Bu yüzden de HPV kanserojen
özelliklerine göre düşük ve yüksek riskli
enfeksiyonlara neden olan virüsler olarak ikiye
ayrılmışlardır (4).
HPV,
Papillomaviridae
ailesinden
72
kapsomerden oluşan zarfsız, sirküler, çift sarmallı
DNA virüsü olup sadece insanları enfekte ederler.
Deri ve mukozalarda tespit edilen 200’den fazla HPV
tipi vardır ve bunların 40 tanesinin genital kanalı
enfekte ettiği bilinmektedir (5). Düşük riskli
enfeksiyonlara neden olan HPV tipleri; 6, 11, 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 olup, yüksek riskli
enfeksiyonlara neden olan HPV tipleri ise; 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82’dir (6).
Üç HPV tipi ise olası yüksek riskli olarak kabul
edilmektedir; 26, 53, 66 (7). Tüm dünyada serviks
kanseri olgularının %55’inden HPV 16, %16’sından
ise HPV 18 sorumludur. Ayrıca HPV 16 ve 18’in,
kadınlarda vulva ve vajina, erkeklerde penis kanseri,
hem kadın hem erkeklerde orofarenks, larenks ve
anal kanserler ile daha nadir birlikteliği de
görülmüştür (8).
327
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
BULAŞMA VE KLİNİK
HPV kontamine yüzeyler, havlu vb. eşyalarla
indirekt olarak bulaşabileceği gibi deri ve
mukozalardaki çatlaklardan direkt olarak da
bulaşabilir. Ayrıca virüs, cinsel ilişki esnasında eşlere
veya enfekte doğum kanalından geçen yenidoğanlara
da bulaşabilir, dünya genelinde en yaygın cinsel yolla
bulaşan hastalıktır (9). Bulaşma olması için cinsel
ilişkide penetrasyon şart değildir. Genital bölgede cilt
teması bile bulaşma için yeterlidir. Erkek ve
kadınlarda HPV bulaşma riski seks partneri sayısı ile
artar (10-11). Semptomu olmayan HPV ile enfekte
kişiler virüsün yayılmasında önemli rol oynarlar.
HPV’nin bulaşması için tek bir cinsel temas bile
yeterlidir ve enfeksiyon ilk cinsel temastan bir ay gibi
kısa bir sürede gelişebilir. HPV en sık 20-25 yaşları
arasında ortaya çıkmakta ve bunların büyük kısmı da
kendiliğinden gerilemektedir. 25 yaş altındaki genç
kadınlarda onkolojik açıdan yüksek riskli HPV tipleri
ile enfeksiyon sık iken, 55 yaş ve üzerindekilerde
düşük riskli HPV tipleri daha baskın olarak
saptanmaktadır (12). Yüksek riskli HPV tiplerinde
viral temizlenme 8-14 ayda, düşük riskli HPV
tiplerinde 5-6 ayda gerçekleşir (13).
HPV’nin etken olduğu klinik tablolar ve tiplerin
dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.
Deri siğilleri, genellikle el ve ayakların yüzeyel
keratinize dokusunda meydana gelir. Çoğunlukla
çocukluk veya erken adelosan dönemde görülür.
Lezyonlar belirli bir süre içerisinde kendiliğinden
geriler.
KORUNMA (HPV AŞILARI):
HPV’ye karşı iki tip aşı geliştirilmiştir.
Gardasil™, kuadrivalan HPV aşısıdır. HPV tip 16,
18, 6 ve 11’e karşı geliştirilmiştir. HPV tip 16, 18
dünyada görülen servikal kanserlerin yaklaşık
%70’nin,
prekanseröz
lezyonların
[Servikal
intraepitelyal neoplazi (CIN) 2/3] ise %50’sinin
etkenidir. HPV tip 6 ve 11 genital siğillerin %90’nın
etkenidir. Cervarix™, HPV tip 16 ve 18’e etkili
bivalan aşıdır (14).
Her iki HPV aşısı için yapılan randomize klinik
çalışmalarda servikal kanser, insitu adenokarsinom
(AIS), CIN 2/3 gelişimini önlemede HPV
immünizasyonunun etkinliği araştırılmıştır. HPV 16
ve 18 ile daha önce hiç karşılaşmamış (HPV-naif)
kadınlar seçilmiştir. Servikal örneklerde serolojik
testler ve HPV DNA ile tarama yapılmıştır. Ayrıca
Gardasil™ uygulanan hastalarda vulvar, vajinal
intraepitelyal neoplazi (VAİN ve VIN 1-3) ve genital
siğillerin insidansı azalmıştır.
Her iki aşıda da viral kapsidi taklit eden virüs
benzeri partiküller (virus-like-particles VLPs)
kullanılır. VLPs’ler genetik materyal içermez.
Güvenli kayıtlarla iyi kurgulanmış biyolojik
sistemlerde üretilir (15).
Tablo 1. HPV’nin Neden Olduğu Klinik Tablolar
Klinik Tablo
Etken
Deri siğili
HPV tip 1-4
Anogenital siğil
 Kondiloma aküminatum
HPV tip 6, 11
 Servikal displazi ve kanser
HPV tip 16, 18, 31, 45
Bening baş-boyun tümörleri
 Laringeal papilloma
HPV tip 6, 11
 Oral papilloma
HPV tip 6, 11
 Konjonktival papilloma
HPV tip 11
Epidermodisplazia verrüsiformis
328
HPV tip 5, 8, 17, 20, 36
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
Kuadrivalan HPV Aşısı (Gardasil™):
17.000’den fazla adelosan ve genç kadını içeren
iki tane geniş randomize çalışma sonuçlarına göre;
 HPV-naif popülâsyonda, CIN 2 veya aşıların
içerdiği HPV tiplerinin neden olduğu daha ciddi
hastalıklardan korunmada Gardasil™’in etkinliği
%97-100’dür.
 Çalışmaya katılan popülâsyon incelendiğinde
Gardasil™’in etkinliği %44’ün altındadır. Bunun
iki önemli nedeni vardır. Birincisi popülâsyondaki
seksüel aktif kişilerin varlığı ve ikincisi aşı
içeriğindeki HPV tipleri ile önceden enfekte
kişilerin olmasıdır.
 HPV-naif popülâsyonda, CIN 2 veya aşıların
içermediği HPV tiplerinin neden olduğu ciddi
hastalıklardan yaklaşık %20 koruma sağlar. Bu
HPV tipleri 16 (Örneğin; 31, 33, 45, 52, 58) ve 18
(Örneğin; 45) ile yakından ilişkilidir ve bunlar
serviks
kanserlerinin
yaklaşık
%20’sinin
nedenidir.
Gardasil™ 2006’da FDA tarafından kadınlarda
servikal kanser ve servikal intraepitelyal neoplazi
(CIN)’den korunmada kullanılması onaylanmıştır.
2010 yılında kuadrivalan aşının kadın ve erkeklerde
anal intraepitelyal neoplazi ve anal kanserden
korunmada kullanımı onaylanmıştır.
Bivalan HPV Aşısı (Cervarix™):
18000’den fazla adelosan ve genç kadını içeren
geniş randomize çalışma sonuçlarına göre;
 HPV-naif hastalarda, CIN 2 ve ciddi
hastalıklardan korunmada Cervarix™’in etkinliği
%93’tür.
 Tüm popülasyondaki kadınlar içindeki etkinliği
ise %30’un altındadır.
 Bu veriler kuadrivalan aşıların sonuçlarıyla
tutarlılık göstermekte ve burada aşılamanın ilk
cinsel temastan önce yapılmasının yararlılığı
vurgulanmaktadır.
 HPV-naif popülasyonda, CIN 2 veya aşıların
içermediği HPV tiplerinin neden olduğu ciddi
hastalıklardan yaklaşık %50 koruma sağlar. Bu
HPV tipleri 16 (Örneğin; 31, 33, 45, 52, 58) ve 18
(Örneğin; 45) ile yakından ilişkilidir ve bunlar
serviks
kanserlerinin
yaklaşık
%20’sinin
nedenidir.
www.korhek.org
Cervarix™ 100’den fazla ülkede kullanılmakta ve
2009’da FDA tarafından onaylanmıştır.
Kadınlar İçin Rehber Tavsiyeleri:
Çeşitli komiteler HPV aşılarının kullanımını
tavsiye etmektedir. Bu komiteler arasında farklılık
HPV immünizasyonunun hangi yaş aralığı arasında
yapılması gerekliliği konusundadır.
Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) 11-12 yaş arası kızların rutin aşılanmasını
tavsiye etmiştir (16,17). Ayrıca 9-10 yaşlarındaki
kızların ve daha önce aşılanmamış 13-26 yaşlarındaki
genç kadınların da aşılanmasını önermektedir (18). 26
yaş üzeri bayanlarda maliyet-etkinlik oranının
değişkenlik gösterdiği belirtilmektedir. ACIP, bivalan
veya
kuadrivalan
aşılar
arasında
referans
göstermemektedir (16).
Aşının içerdiği HPV tiplerinin neden olduğu
hastalık ve enfeksiyonların temizlenmesi ile
tedavilerinin hızlandırılması için geçecek süre
içerisinde, HPV aşısının ilk cinsel temastan önce
uygulanmasının maksimum fayda sağlayacağı
belirtilmektedir. Bunun yanısıra HPV enfeksiyonu,
genital siğil veya anormal Papanicolaou test sonucu
bulunması
HPV
immünizasyonu
açısından
kontrendike bir durum değildir (19).
Seksüel olarak aktif bayanlar yaşına özgü
tavsiyelere uygun aşılanmalıdır. Ancak daha
önceden bir veya daha fazla aşı içeriğindeki HPV
tipleri ile enfekte olan kadınlarda aşılamanın
faydası azdır.
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG), ACIP ile benzer rehberdir.
Erken aşılanma imkânını kaçıranlarda kaçırılmış
dozun
yapılabilmesi
için
aşılamanın HPV
immünizasyonu sonrası rutin yapılan taramalarda,
adelosanlarla genç erişkinlere başlangıç klinik
vizitinde yapılması önerilmektedir.
American Cancer Society (ACS), rehberinin yaş
aralığı ve erken aşılanma imkânını kaçıranların
immünizasyonuyla ilgili önerileri farklıdır. HPV rutin
aşılamasının sadece 11-18 yaş arası kızlarda
yapılmasını önermektedir (Başlangıç yaşının 9
olabileceğini) (20). 19-26 yaş arası kadınlarda erken
aşılanma imkânını kaçıranların aşılamasıyla ilgili
tavsiyesi yoktur. FDA onayladığı zaman 18-26 yaş
arası kadınların aşılaması konusunda yeterince
tecrübe bulunmamaktaydı.
329
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
Dünya Sağlık Örgütüne göre 9-13 yaş grubu
kızların aşılama programında primer hedef
popülâsyon olması gerektiği belirtilmektedir.
Özel Hasta Gruplarındaki İmmünizasyon:
Hamile Kadınnlar:
Her iki HPV aşısı da canlı virüs içermemektedir.
FDA, Gardasil™’i “B” kategorisinde sınıflandırmıştır.
FUTURE II çalışmasında aşı grubunda 1053 gebe,
plesabo grubunda 1106 gebe takip edilmiş ve aşının
neden
olabileceği
herhangi
bir
anomali
gözlenmemiştir (21). Buna rağmen, halen gebelerde
kullanımı önerilmemektedir. Çünkü güvenli olduğuna
dair bilgiler sınırlıdır.
Eğer kadın hamile olduğunu öğrenmeden önce
HPV aşısı yapılmış ise, kadına aşının gebelerde
zararlı olduğuna dair herhangi bir kanıtın olmadığı
konusunda güvence verilmelidir. Aşılamaya doğum
sonrası tekrar başlanabilir. Aynı şekilde kadına aşı
programı başlanmış ve kadın hamile kalmışsa, üç
dozu tamamlaması için tekrar aşı programına
başlanabilir. Merck ve GSK firmaları, aşılanmış gebe
kadınlardaki fetal sonuçların kayıtlarını tutmaya
devam etmektedir.
Emziren kadınlarda, aşının alt tiplerine kadar olan
immünizasyon serilerinde kullanılabilir. Anne sütü ile
beslenen infantlarda güvenlidir.
İmmünsüprese ve İmmünkompromize Hastalar:
HPV aşısı özellikle immünsüpresif, HIV
enfeksiyonlularda ve kronik hastalığı olanlarda
önerilmez. Ancak, HPV aşısı canlı aşı olmaması
nedeniyle
kullanımı
ACIP
rehberine
göre
düşünülebilir (16-22). Bu tip risk gruplarında HPV
aşısının immünojenitesi ve güvenlirliği, HIV pozitif
7-12 arası kız ve erkeklerin yanısıra HIV pozitif genç
erkeklerde de Gardasil™ için kanıtlanmıştır (23-24).
HIV pozitif genç kadınlarda aşı çalışmalarının
etkinliğiyle ilgili bilgiler henüz yeterli değildir.
Klinisyenler diğer hastaların immünizasyonlarının
yararlarını ve potansiyel risklerini tartışmalıdırlar. Bu
grup yüksek risk taşıyan hastalarda servikal
kanserden korunmak için CIN 2,3 ve AIS’ın tespiti ve
tedavisinde servikal tarama en önemli rolü oynamaya
devam etmektedir.
Sağlık Çalışanlarında:
2009 ACIP programı bildirisinde, sağlık çalışanı
olmak mesleki maruziyete bağlı HPV enfeksiyon
330
riskini arttırmamaktadır (22).
Önceden Servikal Anormalliğe Sahip Kadınlarda:
Genital siğil hikâyesi, anormal sitoloji veya
pozitif HPV DNA sonucu olması herhangi bir HPV
aşı tipiyle önceden geçirilen enfeksiyonun kanıtı
değildir. İmmünizasyon için önerilen yaş aralığında
olup bu gibi hikayeye sahip kadınlarda aşılanabilir ve
fayda sağlanır. Bu nedenle ACIP rehberi aşılamayı
önerir (17). Genital siğil hikâyesi, anormal sitoloji ve
pozitif HPV DNA sonucu seksüel açıdan aktif
bayanları gösterir ve bu yüzden HPV aşısının
fayda potansiyeli seksüel açıdan naif olanlardan daha
azdır.
Erkeklerde İmmünizasyon:
Erkeklerde de HPV ile ilişkili hastalıklar
görülebilmektedir. Bunlar HPV enfeksiyonu ile güçlü
ilişkili olan servikal kanser benzeri fakat daha az
yaygın olan penil ve anal kanserler ile genital
siğillerdir (25).
Erkeklerde
HPV
Korunmanın Gerekçesi:
İlişkili
Hastalıklardan
Genital siğiller, fiziksel ve psikolojik morbidite ile
ilişkilidir ve yüksek tedavi başarısızlık oranına
sahiptir. Bu yüzden tekrarlayan tedavi süreçleri
pahalıdır (26). Erkeklerinde içinde bulunduğu genel
popülâsyonda, anal kanser insidansı her yıl %2
artmaktadır. Erkeklerde en yüksek anal kanser
insidansı,
erkek
erkeğe
seks
yapanlarda
(homoseksüel)
ve
özellikle
HIV
pozitif
homoseksüellerde görülür. Antiretroviral tedavinin
başlamasından beri HIV pozitif homoseksüellerde
anal kanser riski düşmemiştir. Heteroseksüel
erkeklerle
karşılaştırıldığında,
homoseksüel
erkeklerde genital siğil ve AIN (Anal İntraepitelyal
Neoplazi) insidansı daha yüksektir (27).
Erkeklerde yapılan HPV aşısının güvenlik ve
etkinlik araştırmaları; HPV aşısının erkeklerde sadece
bu tip hastalıklardan korunmayı sağlamanın yanında
erkeğin seks partneri olan kadına HPV
enfeksiyonunun geçişini azaltmaktadır. HPV 6 ve
11’in neden olduğu solunumsal papillomatozis ile
oral kanser insidansının azalmasının nedeni; HPV 16
veya 18’e karşı HPV aşılamasıyla hem kadın hem
erkeklerin teorik olarak korunmuş olması sayılabilir.
Fakat bu sonuçlar şimdiye kadar net bir şekilde ortaya
konmamıştır.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
2009 yılında FDA erkeklerde kuadrivalan aşı
kullanımını onaylamıştır (28). 2010’da ACIP’de "926 yaş grubu erkeklerde genital siğil bulaşma
olasılığını azaltmak için kuadrivalan aşı yapılabilir"
ifadesi yer almıştır (16,17).
Homoseksüel erkekler içinde başlangıç verilere
dayanarak 2010’dan sonra kuadrivalan HPV aşısının
endikasyonu genişletilmiştir. Anal kanser ve AIN’den
korunmada
dahil
edilmiştir.
Erkeklerde
immünizasyon 9-26 yaş aralığında önerilmektedir
(15). Sonuç olarak hem erkeklere hem de kadınlara
HPV aşılaması önerilmektedir (29).
HPV Aşılarının İmmünojenitesi ve Etkinliği:
Gardasil™ ve Cervarix™ ile yapılan çalışmalar
göstermektedir ki; serokonversiyon hızı kadınlarda
%99 ila 100’ün altında değildir ve aynı yan etki
profiline sahiptirler (30,31). En yaygın yan etkisi
enjeksiyon bölgesindeki ağrıdır.
Gardasil™’in etkinliği; 16-26 yaş arası 4065
erkeğin dahil edildiği randomize çiftkör uluslar arası
çalışmayla değerlendirilmiştir (32). Etkinlik analizi
“her protokol popülasyonu” için değerlendirilmiştir.
Kayıt edilen HPV tipleri (6,11,16,18) ile ilişkili
enfeksiyon kanıtına sahip olmayan hastalar ve 3 doz
aşısı yapılan hastalar temsil edilmiştir. Ek olarak
“tedavi amaçlı” analizler; başlangıçtaki HPV
enfeksiyonu durumuna bakmaksızın en az bir doz aşı
veya plesabo alan hastalar için yapılmıştır. Persistan
HPV enfeksiyonu (6, 11, 16, 18) ve dış genital lezyon
gelişimine karşı Gardasil™’in etkinliği “tedavi
amaçlı” popülâsyonda sırasıyla %48 ve %66’dır, ‘Her
protokol popülasyonu’nda %86 ve %90’dır. Bu
sonuçlar; özellikle enfeksiyonla karşılaşmamışlarda
HPV
immünizasyonunun
güçlü
etkinliğinin
kanıtlandığı
kadınlardaki
verilerle
tutarlıdır.
Başlangıç verileri; kuadrivalan aşının homoseksüel
erkeklerde immünojenik ve güvenli olduğunu, yine
homoseksüel erkeklerde AIN ve anal HPV
enfeksiyonundan
korunmada
etkili
olduğunu
desteklemektedir (33,34).
Aşı Dozu ve Uygulama:
İmmünizasyon programında kuadrivalan ile
bivalan aşılar arasında çok az fark vardır. Gardasil™;
0., 2. ve 6.ncı aylarda olmak üzere 3 doz halinde
uygulanır. Gardasil™ 20 microgram HPV tip 6 ve tip
18 VLPs ve 40 mikrogram HPV tip 11 ve 16 VLPs’i
ile adjuvan olarak aluminyum hidroksit içerir.
Cervarix™; 0, 1 ve 6ncı aylarda olmak üzere 3 doz
halinde uygulanır. Cervarix™ 20 microgram HPV tip
16 ve tip 18 VLPs’i ile aluminyum hidroksit ve
www.korhek.org
monofosforil lipid A içeren yeni bir adjuvan ASO4
içerir.
Bir
çalışmada;
önerilen
immünizasyon
programına uymayan hastalarda da kuadrivalan aşının
yüksek etkinliği devam etmiştir. Buda aşının doz
sayısıyla, zamanlaması ve bunların etkinlik üzerine
etkisi hakkında daha fazla veriye ihtiyaç olmasına
rağmen,
doz
aralıklarındaki
esnekliği
desteklemektedir. 809 kızın (11-13 yaş aralığında)
dahil edildiği ve standart dozlar ile 3 alternatif aşı
uygulama
programı
karşılaştırılmalarının
değerlendirildiği Vietnam’daki klinik çalışmada son
dozdan bir ay sonraki HPV antikor titreleri eşdeğer
bulunmuştur (35). Ancak servikal hastalığa veya
HPV enfeksiyonuna karşı etkinlik veya tepki süreci
hakkında veri yayımlanmamıştır. Bu nedenle CDC;
aşılama programı kısa süreyle kesintiye uğradığı
zaman, aşılamaya baştan başlamadan kaldığı yerden
devam edilebileceğini önermektedir.
Koruma Süresi:
Aşılamadan
sonraki
koruma
süresi
bilinmemektedir.
Bugüne
kadar,
kadınlar
Gardasil™’in ilk dozundan sonraki ortalama 42
aylık takip süresinde korunmuşlardır (28).
Enfeksiyona karşı korunma için gerekli minimum
antikor seviyesi ile erkeklerdeki koruma
süresi bilinmemektedir. Aşı çalışmalarındaki
katılımcıların zaman içerisinde takip edilmesiyle,
gelecekte bu veriler hazır hale gelecektir.
Maliyet Etkinliği:
Matematiksel modellerle HPV aşısının maliyet
etkinliği incelenmiştir (36-39). Bir çalışmada,
şuanda önerildiği şekilde serviks kanseri devam
ederse; tüm ABD popülasyonundaki 12 yaşındaki
kızların aşılanmasıyla, yıllık 200.000’den fazla
HPV enfeksiyonu, 100000 anormal servikal sitoloji
ve 3300 servikal kanser olgusunun önlenebileceği
belirtilmektedir (36). Yaşın artışıyla, aşılama
giderek daha az maliyet etkin olmaya başlar. HPV
aşısının ömür boyu immüniteyi sağladığı göz
önünde tutulursa; 12 yaşındaki kızların aşılandığı
zaman maliyet etkinlik oranı her kazanılmış kaliteli
yaşam yılı için 43.000 dolardır. Ayrıca başka bir
analizde aşılama yaşı 26’ya yükseltildiğindeki her
kazanılmış kaliteli yaşam yılı tutarı 152.700
dolardır (40). Bazı senaryolarda, eğer servikal
taramayı tamamlayan kadınların oranları ve
aşılama kapsamı (21-29 yaşındaki kadınlar
içerisinde) %75’den fazla düşerse, kaliteli ortalama
ömür düşebilir (41).
331
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
Değişik modellerde, hem kadın hem erkek
aşılamasının, tek başına kadın aşılmasına göre, HPV
enfeksiyonunun ve hastalıklarının azaltılmasında
daha faydalı olacağı tahmin edilmektedir (40,42,43).
Fakat maliyet etkinlik modelleri, topluluğun
immünitesine etkisi, kadın ve kızlar içerisinde
aşılanma hızı, yaşa özgü popülasyonda dolaşan aşı
spesifik HPV tiplerinin prevalansı, koruma süresi gibi
ana konulardaki belirsizlikler nedeniyle sınırlıdır
(44,45). Diğer analizler göstermektedir ki, aşıdaki
HPV tipleri ile önceden maruz kalma ihtimali yüksek
olan homoseksüel erkeklerde AIN ve anal kanseri
önlemek için Gardasil™’in maliyet etkin olması
öngörülmektedir (45).
KAYNAK
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C,
Parkin DM. Estimates of worldwide burden of
cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer.
2010; 127(12): 2893-2917.
2. American Cancer Society (ACS). Cancer Facts &
Figures 2010. Atlanta, GA: American Cancer
Society; 2010.
3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al.
Human papillomavirus is a necessary cause of
invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;
189: 12-19.
4. Munoz N, Bosch FX, de Sanjosé et al:
Epidemiologic
classification
of
human
papillomavirus types associated with cervical
cancer. N Eng J Med. 2003; 348(6): 518-27.
5. Cogliano V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan
B, El Ghissassi F. Carcinogenicity of human
papillomaviruses. Lancet Oncol. 2005; 6: 204.
6. Woodman CBJ, Collins SI, Young LS. The nature
history of cervical HPV infection: unresolved
issues. Nat Rev Canad. 2007; 7: 11-22.
7. Peyton CL, Gravitt PE, Hunt WC, et al.
Determinants of genital human papillomavirus
detection in a US population. J Infect Dis. 2001;
183: 1554–64.
8. Pakin DM, Bray F. Chapter 2: the burden of HPV
related cancer. Vaccine 2006; 24 (Suppl 3): p.1125.
9. Vanchiere
JA,
Demmler
GJ:
Human
Polyomaviruses and Papillomaviruses, “Feigin RD,
Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds):
Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th
332
edition. Saunders, Philadelphia; 2004. p. 1809-31.
10. Sellors JW, Karwalajtys TL, Kaczorowski J, et al.
Incidence, clearance and predictors of human
papillomavirus infection in women. Can Med
Assoc J. 2003; 168: 421-5.
11. Munoz N, Castellsague X, Gonzales AB,
Gissmann L. Chapter 1: HPV in the etiology of
human cancer. Vaccine. 2006; 24: 1-10.
12. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al:
Prevalence of HPV infection among females in the
United States, JAMA. 2007; 297(8): 813-9.
13. Stanley M. Immune responses to
papillomavirus. Vaccine. 2006; 24: 16-22.
human
14. Cervarix™--a second HPV vaccine. Med Lett
Drugs Ther. 2010; 52(1338): 37-8.
15. Kim
JJ.
Targeted
human
papillomavirus
vaccination of men who have sex with men in the
USA: a cost-effectiveness modelling analysis.
Lancet Infect Dis. 2010; 10: 845.
16. Advisory Committee on Immunization Practices.
Recommended adult immunization schedule:
United States, 2010. Ann Intern Med. 2010; 152:
36.
17. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). FDA licensure of bivalent human
papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix™) for use
in females and updated HPV vaccination
recommendations from the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR. Morb
Mortal Wkly Rep. 2010; 59: 626.
18. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al.
Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine:
Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR. Recomm
Rep. 2007; 56: 1.
19. National Center for Immunization and Respiratory
Diseases.
General
recommendations
on
immunization --- recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR. Recomm Rep. 2011; 60: 1.
20. Saslow D, Castle PE, Cox JT, et al. American
Cancer
Society
Guideline
for
human
papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent
cervical cancer and its precursors. CA Cancer J
Clin. 2007; 57: 7.
21. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine
against human papillomavirus to prevent highgrade cervical lesions. N Engl J Med. 2007; 356:
1915.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
22. Advisory Committee on Immunization Practices.
Recommended adult immunization schedule:
United States, 2009. Ann Intern Med 2009;
150:40.
23. Wilkin T, Lee JY, Lensing SY, et al. Safety and
immunogenicity of the quadrivalent human
papillomavirus vaccine in HIV-1-infected men. J
Infect Dis. 2010; 202: 1246.
24. Levin MJ, Moscicki AB, Song LY, et al. Safety and
immunogenicity of a quadrivalent human
papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine in
HIV-infected children 7 to 12 years old. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2010; 55: 197.
25. Hoots BE, Palefsky JM, Pimenta JM, Smith JS.
Human papillomavirus type distribution in anal
cancer and anal intraepithelial lesions. Int J
Cancer. 2009; 124: 2375.
26. Insinga RP, Dasbach EJ, Myers ER. The health
and economic burden of genital warts in a set of
private health plans in the United States. Clin
Infect Dis. 2003; 36: 1397.
27. Joseph DA, Miller JW, Wu X, et al. Understanding
the burden of human papillomavirus-associated
anal cancers in the US. Cancer 2008; 113: 2892.
28. U.S. Food and Drug Administration. Male
indication
for
Gardasil™.
2009.
www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/Co
mmitteesMeetingMaterials/BloodVaccinesandOthe
rBiologics/VaccinesandRelatedBiologicalProducts
AdvisoryCommittee/UCM181361.pdf
(Accessed
on November 30, 2009).
29. HPV Vaccine Recommendations. Commite on
Infectious Disease. Pediatrics. 2012; 129: 602605.
30. Petäjä T, Keränen H, Karppa T, et al.
Immunogenicity
and
safety
of
human
papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted
vaccine in healthy boys aged 10-18 years. J
Adolesc Health. 2009; 44: 33.
31. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, et
al. Safety and persistent immunogenicity of a
quadrivalent human papillomavirus types 6, 11,
16, 18 L1 virus-like particle vaccine in
preadolescents and adolescents: a randomized
controlled trial. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26:
201.
32. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al.
Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV
Infection and disease in males. N Engl J Med.
2011; 364: 401.
www.korhek.org
33. Palefsky J, Male Quadrivalent HPV Vaccine
Efficacy Trial Team. Quadrivalent HPV vaccine
efficacy against anal intraepithelial neoplasia in
men having sex with men. International
Papillomavirus Conference, Montreal, Canada
Abstract #456 (Accessed on September 24,
2010).
34. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). FDA licensure of quadrivalent human
papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil™)
for use in males and guidance from the
Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR. Morb Mortal Wkly Rep. 2010;
59: 630.
35. Neuzil KM, Canh do G, Thiem VD, et al.
Immunogenicity and reactogenicity of alternative
schedules of HPV vaccine in Vietnam: a cluster
randomized noninferiority trial. JAMA. 2011; 305:
1424.
36. Sanders GD, Taira AV. Cost-effectiveness of a
potential vaccine for human papillomavirus. Emerg
Infect Dis. 2003; 9: 37.
37. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, et al. Projected
clinical benefits and cost-effectiveness of a human
papillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst.
2004; 96: 604.
38. Kulasingam SL, Myers ER. Potential health and
economic
impact
of
adding
a
human
papillomavirus vaccine to screening programs.
JAMA. 2003; 290: 781.
39. Chesson, HW, et al. Cost effectiveness models of
HPV vaccines. May 9, 2006 - 2006 National STD
Prevention Conference.
40. Kim JJ, Goldie SJ. Health and economic
implications of HPV vaccination in the United
States. N Engl J Med. 2008; 359: 821.
41. Clinical
management
guidelines
for
the
Obstetrician-Gynecologists. Cervical
cytology
screening. ACOG Practice Bulletin. 2009; 109.
(Replaces Practice Bulletin Number 45, August
2003 and Committee Opinion Number 431, May
2009)
42. Sanders GD, Taira AV. Cost-effectiveness of a
potential vaccine for human papillomavirus. Emerg
Infect Dis. 2003; 9: 37.
43. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, et al. Projected
clinical benefits and cost-effectiveness of a human
papillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst.
2004; 96: 604.
333
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2013:12(3)
44. Kulasingam SL, Myers ER. Potential health and
economic
impact
of
adding
a
human
papillomavirus vaccine to screening programs.
JAMA. 2003; 290: 781.
334
45. Chesson, HW, et al. Cost effectiveness models of
HPV vaccines. May 9, 2006 - 2006 National STD
Prevention Conference.
www.korhek.org