eq5d form-month 0 - Rare Diseases Clinical Research Network

advertisement
EQ5D FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu
işaretleyin.
Hareket Edebilme
Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum
Yürürken bazı güçlüklerim oluyor
Yatalağım
Kendi Kendine Bakabilme
Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum
Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor
Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim
Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri)
Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum
Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor
Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim
Ağrı / Rahatsızlık
Ağrı veya rahatsızlığım yok
Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var
Endişe / Moral Bozukluğu
Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim
Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk
Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 2
Version 1.0 January 2013
EQ5D FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
/
/
Subject ID:
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 2
Version 1.0 January 2013
Download