302-310 Poisomnografi N zaman neden

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Polisomnografi: Ne Zaman? Neden?
Doç. Dr. Refika HAMUTCU
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹STANBUL
e-mail: rersu@yahoo.com
Horlama yumuflak damak ve “faucal pillar”lar›n vibrasyonu sonucu oluflur ve uyku s›ras›nda üst hava yolunun
darald›€›n› gösterir. Uyku s›ras›nda görülen üst hava
yolu disfonksiyonu basit horlamadan klasik obstrüktif uyku apne sendromuna uzanan bir spektrum oluflturur.
Obstrüktif uyku apne sendromu uyku s›ras›nda tam veya k›smi hava yolu obstrüksiyonu sonucunda normal ventilasyonun ve uyku paterninin bozulmas›d›r (1). Adenotonsiller hipertrofisi olan çocuklarda gürültülü horlama,
apneler ve uykudan uyanma 19. yüzy›lda Hill ve Osler
taraf›ndan rapor edilmifltir, ancak ilk kez 1976 y›l›nda
Guilleminault ve arkadafllar› sekiz çocukta nokturnal
polysomnografi ile adenotonsiller hipertrofi ve obstrüktif uyku apne sendromu aras›ndaki iliflkiyi göstermifltir
(2). Bu ve takip eden çal›flmalar çocuklarda obstrüktif
uyku apne sendromunun etyoloji, bafllang›ç yafl›, klinik
bulgular, komplikasyonlar, tan›sal polysomnografik kriterler ve tedavi aç›s›ndan eriflkinlerden çok farkl› oldu€unu kan›tlam›flt›r (Tablo 1) (3,4).
Obstrüktif uyku apne sendromu yeni do€an döneminden
adolesan yafla kadar her yafl grubunda görülebilir, ancak
en s›k iki-alt› yafl aras›ndaki çocuklarda adenotonsiller
hipertrofiye sekonder olarak oluflur. Özellikle uyku s›ras›nda üst hava yolunun yap›s›n› veya kollapsibilitesini etkileyen kranyofasiyal anormallikleri ve/veya nörolojik
hastal›klar› olan çocuklarda ise erken süt çocuklu€u döneminden bafllayarak herhangi bir zamanda görülebilir.
E€er tedavi edilmezse obstrüktif uyku apne sendromu
çocuklar›n sa€l›€›n› ve yaflam kalitesini etkileyecek nörodavran›flsal ve kardiopulmoner sekellere neden olabilir.
Bu bölümde horlama ve obstrüktif uyku apne sendromunun epidemiyolojik özellikleri, patofizyolojisi, klinik bulgular›, tan› ve tedavi yöntemleri tart›fl›lacakt›r.
de€iflmektedir (5,9,12,15). Zonguldak’ta yap›lan bir çal›flmada 3-11 yafl çocuklarda horlama s›kl›€› %3.3 obstrüktif uyku apne sendromu s›kl›€› ise %1.3 olarak rapor
edilmifltir (15). Obstrüktif uyku apne sendromu yeni
do€an dönemi de dahil olmak üzere tüm yafl gruplar›ndaki çocuklarda görülebilir. Lenfoid dokunun geliflimine
paralel olarak en yüksek insidans iki ve iki yafllar aras›ndad›r (16). Eriflkindekinin aksine çocuklarda obstrüktif
apne sendromu k›z ve erkeklerde eflit s›kl›klarda görülür
(17). Son y›llardaki çal›flmalar obstrüktif apne sendromunun ailesinde de obstrüktif uyku apne sendromu görülenlerde, pasif sigara duman›na maruziyette, atopik çocuklarda ve kronik üst ve alt solunum yolu infeksiyonu
olan çocuklarda daha s›k oldu€unu göstermifltir (18-20).
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Patofizyolojisi (21)
Uyku ile üst hava yolu fonksiyonunda görülen normal
de€ifliklikler:
1. Uyku s›ras›nda hem hipoksi ve hiperkapniye solunum
cevab›nda hem de üst hava yolu tonusunu artt›ran santral solunum cevab›nda azalma görülür.
2. Uyku, özellikle de REM (rapid eye movement-h›zl›
göz hareketi) uykusu s›ras›nda interkostal ve üst hava
yolu kaslar›n›n tonusu azal›r. Bu fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmas›na ve apne ile daha h›zl› hipoksi geliflmesine yol açar.
3. Üst hava yolu tonusunun azalmas›n›n sonucu olarak
üst hava yolu direnci artar ve üst hava yolu direnci total pulmoner direncin neredeyse yar›s›n› oluflturdu€undan solunum olumsuz yönde etkilenir.
Çocuklarda Uyku ile ‹liflkili Solunum Bozukluklar›n›n
Epidemiyolojisi ve Do€al Seyri
4. Bu say›lan faktörlerin sonucu olarak uyku, özellikle
de REM uykusu s›ras›nda uyan›kl›kla karfl›laflt›r›ld›€›nda
göreceli hipoksi ve hiperkapni olur. Bu normal durum,
altta yatan üst hava yolu problemi veya akci€er hastal›€› olan çocuklarda daha belirgin hale gelir.
Horlama uyku s›ras›nda anormal üst hava yolu fizyolojisinin bir bulgusu oldu€u için horlaman›n epidemiyolojisini de incelemek önemlidir. Horlama %3.2 ile %12.1 aras›ndaki prevalans› ile çocukluk ça€›nda s›k görülen bir
problemdir (5-15). ‹stanbul’daki ilkokul çocuklar›nda horlama prevalans› %7 olarak bulunmufltur (7). Obstrüktif
apne sendromu prevalans› ise %0.7 ile %10.3 aras›nda
Çocukluklarda obstrüktif uyku apne sendromu etyolojik faktörleri: Obstrüktif uyku apne sendromu etyolojisi çok faktörlüdür. Hava yolu yap›s›n›n de€iflmesi, nöromuskuler kontrolün azalmas›, genetik ve hormonal etkiler etyolojide rol oynar. Bu nedenlerle adenotonsiller
hipertrofi nedeniyle hava yolu dar olan bir çocukta solunum uyar›s› fazlaysa obstrüktif uyku apne sendromu
302
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 1. Obstrüktif uyku apne sendromunun çocuk ve eriflkinlerdeki klinik özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Klinik özellikler
Çocuklar
Eriflkinler
Prevalans
S›k görüldü¤ü yafl
Cinsiyet
A¤›rl›k
Majör sebep
Birlikte görüldü¤ü durumlar
%2
2-6 yafl
K›z= erkek
Normal, azalm›fl, artm›fl
Adenotonsiller hipertrofi
Kranyofasiyel anormallikler
Nörolojik hastal›klar
%2-4
30-60 yafl
Kad›n > erkek
Artm›fl
Obezite
Postmenapoz
S›k
Hepsi anormal
>1
Genelde normal
Seyrek
Genelde mevcut
> 10 saniye anormal
>5
Genelde bozulmufl
S›k
Nörodavran›flsal
Hiperaktivite
Geliflme gerili¤i
Okul baflar›s›nda azalma
Gündüz uyku hali seyrek
Gündüz uyku hali
Kognitif bozukluklar
Kardiopulmoner
Pulmoner hipertansiyon
Kor pulmonale
Diyastolik hipertansiyon
Sistemik ve pulmoner hipertansiyon
Aritmiler
Tedavi
Adenotonsillektomi
Pozitif hava yol bas›nc› uygulanmas›
Polysomnografi bulgular›
Gaz de¤iflim anormallikleri
Obstrüktif apne süreleri
Anormal apne indeksi
Uyku yap›s›
Hareket/uyanma
Komplikasyonlar
görülmezken solunum uyar›s› daha az olan benzer bir
çocukta üst hava yolu obstrüksiyonu geliflebilir.
da yap›sal veya nöromotor kontrol ile ilgili problemler
olmas›,
Yap›sal faktörler:
2. Adenotonsiller hipertrofi ve obstrüktif uyku apnesi
olan tüm çocuklarda ek subklinik anormallikler olup
e€er di€er risk faktörleri eklenirse (kilo alma veya adolesan dönemde testesteron salg›lanmas› gibi) tekrar obstrüktif uyku apne sendromu geliflmesi.
1. Adenotonsiller hipertrofi: Ço€u obstrüktif uyku apnesi olan çocukta adenotonsiller hipertrofi vard›r ve
adenotonsillektomi sonras›nda tam iyileflme görülür. Üst
hava yolundaki lenfoid doku hacmi do€umdan 12 yafla
dek artar, ancak birlikte üst hava yolu iskelet s›n›rlar›
da genifller. Bu nedenle tonsil ve adenoidler hava yoluna oranla üç-alt› yafl aras›nda en büyük boyuttad›r. Bu
da çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun en s›k
görüldü€ü yaflt›r. Ancak üst hava yolu/adenotonsiller büyüklük ve obstrüktif uyku apne sendromu aras›nda korelasyon yoktur ve radyolojik olarak adenoidal-nazofarengeal oran›n de€erlendirilmesi tan› koydurucu de€ildir. Az say›da da olsa baflka risk faktörü olmayan çocuklar adenotonsillektomi sonras›nda iyileflmeyebilir veya ergenlik döneminde tekrar obstrüktif uyku apne sendromu gelifltirebilir (22). Cerrahi tedaviyi takiben obstrüktif uyku apne sendromunun iyileflmemesi veya tekrarlamas› iki olas›l›€› akla getirir:
1. Adenotonsiller hipertrofi ile birlikte obstrüktif uyku
apnesi olan bir grup çocukta ek olarak üst hava yolun-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
2. Kranyofasiyal yap›: Üst hava yolunun daralmas› nedeniyle kranyofasiyal anomalisi olan çocuklarda s›kl›kla
obstrüktif uyku apne sendromu görülür. Özellikle nazal
obstrüksiyon, orta yüz hipoplazisi, mikro- veya retrognati, makroglossi veya birlikte obezite ya da hipotoni
varsa obstrüktif uyku apne sendromu görülme olas›l›€›
yükselir (Tablo 2).
3. Obezite: Obstrüktif uyku apnesi olan eriflkinlerin ço€u obezdir, ancak çocuklarda a€›rl›k normal olabilir veya kilo almama görülebilir. Ancak küçük bir grup çocukta da obstrüktif uyku apne sendromu obeziteye ba€l›
görülebilir. Ya€ dokusunun hava yolunu çevreleyen kaslar ve yumuflak dokuda birikmesi ve boyundan eksternal bas› obez hastalarda üst hava yolunun daralmas›na
yol açar. Obezite restriktif akci€er hastal›€›na da yol
açarak hipoksemiyi kolaylaflt›r›r. Marcus ve arkadafllar›
303
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 2. Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun s›k görüldü¤ü klinik durumlar.
Kranyofasiyel sendromlar
Orta yüz hipoplazisi
Nörolojik hastal›klar
Cerebral palsi
Apert sendromu
Miyastenia gravis
Crouzon sendromu
Möbius sendromu
Pfeiffer sendromu
Treacher-Collins sendromu
Arnold-Chiari
malformasyonu
Makroglossi/glossopitoz
Di¤er hastal›klar
Down sendromu
Obezite
Beckwith-Wiedeman sendromu
Prader-Willi sendromu
Pierre Robin sekans›
Hipotiroidi
Di¤er
Mukopolisakkaridoz
Akondroplazi
Orak hücreli anemi
Hallerman-Streiff sendromu
Koanal stenoz
Klippel-Feil sendromu
Larengomalazi
Goldenhar sendromu
Hava yolu papillomatozisi
Marfan sendromu
Subglotik stenoz
Yüz ve boyun yan›klar›
Postoperatif
hastal›klar
Farengeal flap
Yar›k dudak onar›m›
obez çocuklarda ideal vucüt a€›rl›€› yüzdesi ile apne indeksi ve en düflük oksijen saturasyonu aras›nda iliflki
bulmufllard›r (23). Ancak obez çocuklarda bile üst hava
yolunun genifllemesini sa€layaca€› için adenotonsillektomi obstrüktif uyku apne sendromunun iyileflmesine yard›mc› olabilir.
4. Nazal obstrüksiyon: Nazal obstrüksiyon obstrüktif
uyku apne sendromuna yol açabilir; bunun en klasik örne€i koanal stenozdur. Çocuklarda adenoidal hipertrofiye ba€l› nazal obstrüksiyon obstrüktif uyku apne sendromunun s›k görülen bir nedenidir. Allerjik sensitizasyonu olan çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromu s›k
görülür.
Nöromotor faktörler:
1. Santral solunum kontrolünün rolü: Hipoksik ve hiperkapnik solunum cevab› obstrüktif uyku apne sendromu olan çocuklarda hem uyan›k hem de uyurken normaldir (24,25). Ancak obstrüktif uyku apnesi olan eriflkinlerde solunum cevab› azalm›fl olarak bulunmufltur. Bu
farkl›l›€›n nedenleri eriflkinlerde efllik eden obezite veya akci€er hastal›€›n›n varl›€› veya s›k ve uzun süreli
304
apnelerin kronik hipoksi ve hipoventilasyona sebep olarak solunum cevab›n›n sekonder olarak azalmas›na yol
açmas› olabilir. Ayr›ca, obstrüktif uyku apnesi olan çocuklarda erken sabah yap›lan hiperkapnik solunum cevab›nda sa€l›kl› kontrollerden farkl›l›klar saptanm›flt›r.
2. Hastal›klar›n etkisi: Nöromotor kontrolü bozan hastal›klar› (hipotoniye neden olan hastal›klar veya serebral palsi) olan çocuklarda adenotonsiller hipertrofi yoklu€unda da obstrüktif uyku apne sendromu görülebilir
(26,27). Bu hastalar›n bir k›sm› adenotonsillektomiden
yarar görebilir.
Obstrüktif uyku apne sendromuna yol açabilecek di€er faktörler:
1. Genetik faktörler: Obstrüktif uyku apneye ailesel
yatk›nl›k var›dr. Bu minör anatomik faktörler, solunum
kontrolünden kaynaklan›yor olabilir ve yaln›zca obeziteye ailesel yatk›nl›kla aç›klanamaz (18,28-30).
2. ‹laçlar: Retiküler aktive edici sistemi etkileyen, santral solunum kontrolünü bask›layan veya do€rudan üst
hava yolu kas tonusunu azaltan sedatif ilaçlar, genel
anestetikler ve alkol obstrüktif uyku apne sendromuna
yol açabilir veya kötülefltirebilir (31,32).
Uyku Apne Sendromunun Klinik Özellikleri
En önemli fizyolojik problem tekrarlayan obstrüktif apne ve hipopnelerle hipoksemi, hiperkapni, asidoz ve uyku bozuklu€unun geliflmesidir. K›sa ve uzun dönemde
geliflen nörolojik, kardiyovasküler ve sistemik komplikasyonlar sorunun ciddiyeti ve süresiyle iliflkilidir. Çocukluk
ça€› obstrüktif uyku apnesi bir spektrum oluflturur;
spektrumun bir ucunda az say›da fizyolojik anormallik
ve sekelle iliflkili olan primer horlama, di€er ucunda ise
horlaman›n oldu€u uzam›fl parsiyel hava yolu obstrüksiyonu epizodlar› ile total hava yolu obstrüksiyonunun görüldü€ü hipoksemi ve uyku yap›s›n›n bozulmas› ile karakterize obstrüktif uyku apne sendromu vard›r. Bu iki
ucun aras›nda üst hava yolu direnci sendromu ve obstrüktif hipoventilasyon bulunur. Üst hava yolu direnci
sendromunda horlama vard›r, üst hava yolu direnci ve
solunum ifli artm›flt›r ve s›k uyanma görülür; gündüz uyku hali veya azalm›fl nörokognitif fonksiyon olabilir.
Obstrüktif hipoventilasyonda ise horlaman›n varl›€› yan›
s›ra solunum ifli artar, en yüksek end tidal karbon dioksit (PETCO2) > 55 mmHg veya total uyku zaman›n›n
(TUZ) > %60’›nda > 45 mmHg veya TUZ’n›n›n > %10’unda > 50 mmHg’d›r.
Obstrüktif uyku apne sendromu çocuklarda genellikle
adenotonsiller hipertrofiye ba€l› olarak gözükse de pek
çok di€er klinik durumda da görülür (Tablo 2) (33). Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun yol açt›€›
klinik gündüz ve gece semptomlar› olarak ikiye ayr›labilir (Tablo 3) (34). Fizik muayene bulgular› de€iflken-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 3. Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun gündüz ve gece semptom ve bulgular›.
Bulgu/semptom
OUAS grubu (%)
Kontrol grup (%)
p
Uyurken nefes almada zorluk
96
2
0.001
Horlama
96
9
0.001
Uyan›kken a¤›zdan nefes alma
87
18
0.001
S›k üst solunum yolu infeksiyonu
83
28
0.001
Uyurken nefes alman›n durmas›
78
5
0.001
Huzursuz uyku
78
23
0.001
Kronik burun ak›nt›s›
61
11
0.001
Uyurken terleme
50
16
0.007
Tekrarlayan orta kulak iltihab›
43
17
0.019
Gündüz uyku hali
33
9
0.014
Azalm›fl ifltah
30
9
0.019
S›k bulant›/kusma
30
2
0.001
Yutma güçlü¤ü
26
2
0.002
Patolojik utanma
22
5
0.027
Duyma güçlü¤ü
13
0
0.014
dir. Diastolik hipertansiyon olabilir, di€er vital bulgular
genelde normaldir. A€›zdan nefes alma, hiponazal ses
olabilir; retro veya mikrognati varl›€›, burun ve oral kavite muayenesi önemlidir. Adenoidlerin ve tonsillerin
(0’dan 4’e) büyüklü€ü de€erlendirilmelidir. Büyüme gerili€i obstrüktif uyku apne sendromu bulgusu olabilir;
obezite risk faktörüdür. Paradoksik solunuma sekonder
pektus ekskavatum görülebilir; solunum sesleri üst hava
yollar›ndan yans›yan sesler d›fl›nda normaldir. Pulmoner
hipertansiyon yoksa kardiyak muayenede bir özellik yoktur. Nörolojik muayenede geliflme ve nöromuskuler disfonksiyon incelenmelidir.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Sekeli
Kognitif ve davran›flsal anormallikler: Obstrüktif uyku
apnesi olan 50 çocu€un de€erlendirildi€i bir çal›flmada
bu çocuklarda gündüz uyku hali (%84), davran›fl bozuklu€u (%76), hiperaktivite (%42) ve okul baflar›s›nda azalma (%16) saptanm›flt›r (35). Gozal’›n yapt›€› bir çal›flmada okul baflar›s› %10’un alt›nda olan çocuklarda uyku s›ras›nda gaz de€iflim anormalli€i %18.1 olarak bulunmufltur (36). Bu çal›flmada adenotonsillektomi olan 24
çocu€un okul baflar›s›nda düzelme görülürken ameliyat
olmayan 30 çocukta bir de€ifliklik gözlenmemifltir. Pek
çok di€er çal›flmalar da uyku s›ras›nda solunum problemi olan çocuklarda davran›fl ve nörokognitif anormalliklerin üç kat fazla görüldü€ünü göstermifltir (5,8,36). Bu
çal›flmalar›n ço€u primer horlamas› olan çocuklarla obstrüktif uyku apne sendromu olan çocuklar› ayr› de€er-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
lendirmemifltir ve primer horlaman›n da davran›fl bozukluklar› için bir risk faktörü oldu€u düflünülmektedir.
Büyüme
Obezite obstrüktif uyku apne sendromu için risk faktörüdür, ancak çocuklarda büyüme gerili€i obstrüktif uyku apne sendromunun önemli bir özelli€idir. Bu çocuklarda adenotonsillektomi büyümeyi pozitif flekilde etkiler. Brouillette ve arkadafllar› kontrollerle karfl›laflt›r›ld›klar›nda uyku apnesi olan çocuklarda ifltah azl›€›, yutma güçlü€ü, bulant› ve kusman›n daha s›k görüldü€ünü
saptam›fllard›r (34). Obstrüktif uyku apne sendromu olan
14 prepubertal çocukta yap›lan bir çal›flmada ise adenotonsillektomi sonras› çocuklar›n uyku s›ras›nda harcad›klar› enerjinin azald›€› ve a€›rl›k z skorunun artt›€›n›
göstermifltir (37). Kalorik al›m›n azl›€› ve artm›fl solunum iflinin enerji tüketimini artt›rmas› bu çocuklarda
büyüme gerili€inin önemli nedenlerindendir.
Kardiyovasküler: Eriflkin obstrüktif uyku apne sendromu
olan hastalarda kardiyovasküler komplikasyonlar morbidite ve mortaliteyi etkiler. Bu komplikasyonlar hipoksi
ve asidozun kronik etkileri ve obstrüktif apnelerin kardiyovasküler sistem üzerine hemodinamik etkilerinden
kaynaklan›r. Sistemik hipertansiyon eriflkinlerde görülen
en s›k komplikasyonken çocuklarda az say›da çal›flma
yap›lm›flt›r. Bir çal›flmada obstrüktif uyku apnesi olan
çocuklarda primer horlamas› olanlara göre diastolik kan
bas›nc› daha yüksek bulunmufltur (38). Bu çal›flmada
305
Türk Toraks Derne¤i Okulu
normal de€erlerle karfl›laflt›r›ld›€›nda uyku apnesi olan
çocuklar›n %32’sinde, primer horlamas› olanlar›n %19’unda uyku veya uyan›kl›k s›ras›nda sistolik veya diastolik
kan bas›nc› > 95. persantilin üsünde saptanm›flt›r. Primer horlamas› olan çocuklarda da gün içinde artm›fl sistemik kan bas›nc› ve azalm›fl arteriyel distansibilite saptanm›flt›r (39). Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale ile kalp yetmezli€i tan›s› geciken vakalarda bildirilmifltir (Resim 1). Obstrüktif apneler s›ras›nda kardiyak
aritmiler görülebilir.
Nokturnal enürezis: Uyku s›ras›nda solunum bozuklu€u
olan çocuklarda enürezis s›kl›€› yüksektir; respiratuar
distres indeksi > 1 olan çocuklarda enürezis riski artm›flt›r (40). Enürezisi olan 115 çocukta adenotonsillektomi sonras› belirgin azalma görülmüfltür (41). Enürezis
obstrüktif uyku apnelerinin uyanma cevab›na ve mesane bas›nc›na veya üriner hormon sekresyonuna etkisinden kaynaklanabilir.
Tablo 4. Obstrüktif uyku apne sendromunun laboratuvar de¤erlendirmesi.
Predispozan koflullar› saptamak için yap›lan testler
Anteroposterior ve lateral boyun grafileri
Üst hava yolu floroskopisi
Endoskopi
Ciddiyeti belirlemek için yap›lan testler
Hemoglobin ve hematokrit
Serum bikarbonat
Ekokardiyogram
Nörofizyolojik de¤erlendirme
Polisomnografi
Tan› koymak için yap›lan testler
Tarama testleri
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Tan›s›
Klinik skorlama
Obstrüktif uyku apne sendromu tan› ve tedavisinde obstrüksiyonun yerini saptamak, uyku s›ras›ndaki solunum
probleminin ve yol açt›€› sekellerin ciddiyetini belirlemek önemlidir (Tablo 4) (42).
Odyo- ve/veya video kayd›
Anket ve klinik skorlar: Horlamas› olan çocuklarda anket uygulamas› ile obstrüktif uyku apne sendromu tan›s› koyabilmek için yap›lm›fl çal›flmalar anket sorular›n›n
ve gelifltirilen skorlama sistemlerinin tan› koyma aç›s›ndan düflük sensitivite ve spesifiteye sahip oldu€unu göstermifltir (34). Ancak baz› semptomlar›n varl›€›nda horlaman›n ciddiye al›narak h›zla de€erlendirilmesi gerekir.
Örne€in; horlamas› ve huzursuz uyku öyküsü olan bir çocukta büyüme geliflme gerili€i, kötü okul performans›
Üst hava yolunun sinefloroskopisi
Uyku s›ras›nda nazal endoskopi
Nokturnal nab›z oksimetre kayd›
Tan›sal testler
Polisomnografi
Uyku aflamalar›n› ve uyanmalar› belirlemek için elektroensefalografi, elektro-okulografi, elektromiyografi
Elektrokardiyografi
Solunum monitörizasyonu
Abdominal ve gö¤üs duvar› hareketleri
Hava ak›m›; end-tidal CO2, nazal-oral termistor, nazal bas›nç sensörü
Ventilasyon; end-tidal veya transkütanöz CO2
Oksijenasyon; nab›z oksimetresi
Solunum eforu; özefajiyel balon
veya gündüz afl›r› uyku hali varsa hasta obstrüktif uyku
apne sendromu aç›s›ndan h›zl› bir flekilde de€erlendirilmelidir.
Odyo ve video kay›tlar: Bu metodlar tarama için kullan›labilir; tan›sal de€er aç›s›ndan yeterince araflt›rma
yoktur.
Resim 1. Obstrüktif uyku apne sendromuna ba¤l› kor pulmonale geliflen bir hastan›n grafisi.
306
Nokturnal nab›z oksimetre kayd›: Horlayan bir çocukta uyku s›ras›nda aral›kl› hipoksemi saptanmas› obstrüktif uyku apnesinin varl›€›n› kuvvetle düflündürür (43).
Brouillette ve arkadafllar›n›n yapt›€› bir çal›flmada gece
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
nab›z oksimetre kayd›n›n horlamas› olan çocuklarda pozitif tan› koydurucu de€eri %97 bulunmufl, e€er hastada adenotonsiller hipertrofi d›fl›nda medikal bir tan›
yoksa bu de€er %100 olarak saptanm›flt›r (44). Ancak
negatif tan›sal de€eri ancak %53 olarak bildirilmifltir ve
nab›z oksimetre kayd› tarama için önerilir.
Polisomnografi: Polisomnografi obstrüktif uyku apne
sendromu tan›s› için alt›n standart olarak kabul edilir.
Çocuklardaki standardizasyonunda bir tak›m problemler
olmas›na karfl›n Amerikan Toraks Derne€i taraf›ndan yay›nlanan önerilere göre horlamas› olan çocuklarda tan›
koymak, hastal›€›n ciddiyetini ve tedaviye cevab›n› belirlemek için polisomnografi önerilmektedir (3).
Polisomnografi uyku s›ras›nda uyku evreleri, solunum,
kardiyak ritim, kas aktivitesi, gaz de€iflimi ve horlamay› monitorize ve kay›t eden minimal invaziv bir yöntemdir (Resim 2). Bu çal›flman›n çocu€un gece uykusu s›ras›nda sedasyon veya uyku deprevasyonu yap›lmaks›z›n
uygulanmas› önerilir.
Polisomnografi s›ras›nda uyku evrelerini belirlemek için
elektroensefalogram, çene elektromiyogram› ve elektrookulogram kay›tlar› kullan›l›r. Solunum parametreleri
olarak gö€üs duvar› ve kar›n hareketleri, burun ve a€›zda hava ak›m› kaydedilir; solunumun etkinli€i oksijenizasyon ve CO2 ölçümleri ile de€erlendirilir. Gaz de€iflimi için transkütanöz ölçümler kullan›labilirse de nab›z
oksimetresi ve end-tidal CO2 ölçümleri en s›k kullan›lan
yöntemlerdir. Elektrokardiyogram ile kalp ritmi ve h›z›
takip edilir. Hareketi alg›lay›c› sensör ve anterior tibial bölge elektromiyogram› huzursuz bacak sendromu düflünülen hastalar için önemlidir. Uyku s›ras›nda odiyo ve
video kay›t efl zamanl› yap›labilirse fizyolojik bozukluklar klinik ve davran›flsal bulgularla korele edilebilir.
Obstrüktif apne burun ve a€›zda hava ak›m›n›n kesilmesi ile gö€üs duvar› ve kar›n hareketlerinin paradoksik
flekilde devam etti€i solunum paternidir (fiekil 1). Çocuklardaki farkl› solunum paternleri Tablo 5’te belirtilmifltir. Apne indeksi (AI) bir saat içinde saptanan apne
say›s›d›r, apne-hipoventilasyon indeksi (AH‹) ise bir sa-
fiekil 1. Obstrüktif apne.
Tablo 5. Solunum paternleri.
Obstrüktif apne: ‹ki solunum siklusundan daha uzun süren,
devam eden solunum eforuna karfl›n oranazal ak›m›n olmamas› durumu. Genelde hipoksemiye neden olur.
Santral apne: Solunum eforu ve oronazal ak›m›n iki solunum siklusundan daha uzun süre olmamas›.
Hipopne: Nazal/oral hava ak›m›nda ≥ %50 azalma, genelde
birlikte hipoksemi ve/veya uyanma görülür. Obstrüktif hipopnede solunum eforunda azalma olmaks›z›n ak›mda azalma
olurken nonobstrüktif hipopnede hem hava ak›m› hem de solunum eforu %50 azalma gösterir.
Obstrüktif hipoventilasyon: Akci¤er hastal›¤›n›n olmad›¤›
durumda en yüksek PETCO2 > 55 mmHg veya total uyku zaman›n›n > %60’›nda PETCO2 > 45 mmHg olmas›na yol açan
parsiyel hava yolu obstrüksiyonu.
Nonobstrüktif hipoventilasyon: Santral solunum uyar›s›n›n azalmas›na, periferal nöral anormallikler veya kas güçsüzlü¤üne ba¤l› ya da azalm›fl gö¤üs duvar› hareketine ba¤l› solunumun azalmas›na denir (CO2 ölçümünün yap›lmas› gerekmektedir).
at içinde saptanan toplam apne ve hipoventilasyonlar›n
say›s›d›r. Çocuklarda normal polisomnografi çal›flmalar›
s›n›rl› say›dad›r, ancak AI > 1 veya AH‹ > 5 olmas› çocuklarda anormal kabul edilir. Çocuklar için normal polisomnografi de€erleri Tablo 6’da gösterilmifltir (45).
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Tedavisi
Resim 2. Polisomnografi uygulanan bir bebek.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi: Adenotonsillektomi çocukluk ça€›nda obstrüktif apne tedavisinde etkili bir tedavi yöntemidir. Vaka serileri adenotonsillektominin hastalar obez bile olsa %75-100 oranlar›nda küratif oldu€unu göstermifltir (46,47). Tek bafl›na adenoidektominin tedavideki yeri tart›flmal›d›r. Postoperatif dönemde çocuklar horlamaya devam ederse veya preoperatif AH‹ yüksek ise çocuklar›n tekrar polisomnografi ile
de€erlendirilmesi gerekir. Adenotonsillektomi morbidite-
307
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 6. Çocuklarda normal polisomnografi de¤erleri.
Ortalama ± SD
Aral›k
Normal de¤erler
0.1 ± 05
0-3.1
≤1
46 ± 4
38-53
≤ 53
%6.9 ± %19.1
0-%90.5
≤ %60
Minimum SpO2
%96 ± %2
%89-98
≥ %92
SpO2 düflmesi
%4 ± %2
0-%11
≤ %8
Apne indeksi (say›/saat)
Maksimum end-tidal CO2 (mmHg)
Hipoventilasyon zaman› (PETCO2 > 45 mmHg)
si obstrüktif apnesi olan hastalarda genel popülasyondan daha yüksektir; çeflitli çal›flmalarda %18-34 olarak
bildirilmifltir (48). En önemli komplikasyonlar üst hava
yolu ödem ve obstrüksiyonu veya pulmoner ödem sonucu geliflen solunum yetmezli€idir. ‹ki yafltan küçük, orta yüz hipoplazisi ve retrognatisi olan, büyüme gerili€i
olan çocuklarda; hipotoni, kor pulmonale, morbid obezite, polisomnografide ciddi hastal›k veya prematürite
varsa postoperatif komplikasyonlar aç›s›ndan dikkatli
olunmal›d›r.
Tablo 7. Di¤er aç›lardan sa¤l›kl› olan çocuklarda obstrüktif uyku apne tan› ve tedavisi için öneriler.
Noninvaziv ventilasyon: Çocuklarda obstrüktif uyku apne tedavisinde noninvaziv ventilasyon primer tedavi olarak de€il di€er medikal durumlarla birlikte obstrüktif
apne varl›€›nda veya obstrüktif apne adenotonsillektomi
sonras› düzelme göstermedi€inde kullan›lan bir yöntemdir. Uyku s›ras›nda pozitif bas›nç genelde nazal bazen
nazo-oral yolla ve maskeler arac›l›€› ile hastaya iletilir.
Genelde retrospektif olan çal›flmalar noninvaziv ventilasyonun bu çocuklarda güvenli ve etkin bir flekilde kullan›labilece€ini gösermifltir (48). Ancak hasta uyumu
önemli bir sorundur ve bu uyumu artt›rmak için nazal
ara parçan›n hasta taraf›ndan rahat kullan›labilmesi çok
önemlidir.
Ço¤u çocukta adenotonsillektomi ilk tedavi seçene¤idir.
Trakeostomi: Noninvaziv ventilasyonun etkin bir flekilde
kullan›lmas› ile birlikte obstrüktif apnesi olan çocuklarda trakeostomi gereksinimi azalm›flt›r. Ancak özellikle
küçük çocuklarda, kranyofasiyel genetik sendrom varl›€›nda, nöromuskuler hastal›€› olanlarda, uzun dönem
noninvaziv ventilasyon kullan›m›nda zorluk oldu€u durumlarda trakeostomi gerekebilir.
Obstrüktif uyku apnesi çocuklarda a€›r sekellere yol
açabilecek olan önemli ve oldukça s›k görülen bir sa€l›k problemidir. Horlamas› olan, di€er aç›lardan sa€l›kl›
çocuklara yaklafl›m Tablo 7’de özetlenmifltir (49). Bu
hastalar uygun tan› ve tedavi yöntemleri ile kolayl›kla
tan› al›p tedavi edilebilirler.
Tüm çocuklar horlama flikayeti aç›s›ndan sorgulanmal›d›r.
Kompleks ve yüksek riskli hastalar deneyimli merkezlere gönderilmelidir.
Kardiopulmoner yetmezli¤i olan hastalar elektif koflullarda de¤il acil olarak de¤erlendirilmelidir.
Primer horlama ve obstrüktif uyku apne ay›r›c› tan›s› için tan›sal de¤erlendirme yap›lmal›d›r.
Cerrahi tedaviye cevap vermeyen veya cerrahi için iyi aday olmayan hastalarda noninvaziv pozitif bas›nçl› ventilasyon denenebilir.
Yüksek riskli hastalar cerrahi sonras› yat›r›larak izlenmelidir.
Hastalar cerrahi sonras› ek tedavi gereksiniminin de¤erlendirilmesi için takip edilmelidirler.
KAYNAKLAR
1. Schechter MS; Section on Pediatric Pulmonology, Subcommit tee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Technical report:
Diagnosis and management of childhood obstructive sleep ap nea syndrome. Pediatrics 2002; 109: e69.
2. Guilleminault C, Eldridge FL, Simmons FB, Dement WC. Sle ep apnea in eight children. Pediatrics 1976; 58: 23-30.
3. American Thoracic Society. Standarts and indications for car diopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Ca re Med 1996; 153: 866-78.
4. Rosen CL, D’Andrea L, Haddad GG. Adult criteria for obstruc tive sleep apnea do not identify children with serious obs truction. Am Rev Respir Dis 1992;146:1231-1234.
5. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snoring, sleep disturbance, and
behaviour in 4-5 year olds. Arch Dis Child 1993; 68: 360-6.
6. Corbo GM, Fuciarelli F, Foresi A, De Benedetto F. Snoring in
children: Association with respiratory symptoms and passive
smoking. BMJ 1989; 299: 1491-4.
7. Ersu R, Arman AR, Save D, et al. Prevalence of snoring and
symptoms of sleep-disordered breathing in primary school
children in ‹stanbul. Chest 2004; 126: 19-24.
308
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
8. Ferreira AM, Clemente V, Gozal D, et al. Snoring in Portu guese primary school children. Pediatrics 2000; 106: e64.
26. Khan Y, Heckmatt JZ, Obstructive apnoeas in Duchenne mus cular dystrophy. Thorax 1994; 49: 157-61.
9. Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring, apneic episodes, and
nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old.
An epidemiological study of lower limit of prevalence. Chest
1995; 107: 963-6.
27. Kotagal S, Gibbons VP, Stith JA. Sleep abnormalities in pati ents with severe cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994;
36: 304-11.
10. Hultcrantz E, Lofstrand-Tidestrom B, Ahlquist-Rastad J. The
epidemiology of sleep related breathing disorder in children.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32: 63-6.
11. Owen GO, Canter RJ, Robinson A. Overnight pulse-oximetry
in snoring and nonsnoring children. Clin Otolaryngol 1995; 20:
402-6.
12. Rosen C, Larkin E, Kirchner H. Prevalence and risk factors for
sleep disordered breathing in 8-10 year old children. J Pedi atr 2003; 142: 383-9.
13. Teculescu DB, Cailier I, Perrin P, et al. Snoring in French
preschool children. Pediatr Pulmonol 1992; 13: 239-44.
14. Kaditis AG, Finder J, Alexopoulos EI, et al. Sleep-disordered
breathing in 3,680 Greek children. Pediatr Pulmonol 2004; 37:
499-509.
15. Sö€üt A, Alt›n R, Uzun L, et al. Prevalence of obstructive
sleep apnea syndrome and associated symptoms in 3-11 yearold Turkish children. Pediatr Pulmonol 2005; 39: 251-6.
16. Jeans WD, Fernando DC. Maw AR, Leighton BC. A longitudi nal study of the growth of the nasopharynx and its contents
in normal children. Br J Radiol 1981; 54: 117-21.
17. Gozal D, Marcus CL, Keens TG, Ward SLD. Characteristics and
polysomnographic abnormalities of children with obstructive
sleep apnea syndrome. Pediatr Pulmonol 1991; 11: 372.
28. Bayadi SE, Millmann RP, Tishler PV, et al. A family study of
sleep apnea. Chest 1990; 98: 554-9.
29. Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, Powell N, Stoohs R.
Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome.
Chest 1995; 107: 1545-51.
30. Redline S, Leitner J, Arnold J, Tishler PV, Altose MD. Venti latory-control abnormalities in familial sleep apnea. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 156: 155-60.
31. Kahn A, Hasaerts D, Blum D. Phenothiazine-induced sleep ap neas in normal infants. Pediatrics 1985; 75: 844-7.
32. Krol RC, Knuth SL, Bartlett D. Selective reduction of geniog lossal muscle activity by alcohol in normal human subjects.
Am Rev Respir Dis 1984; 129: 247-50.
33. Arens R. Obstructive sleep apnea in childhood. In: Sleep and
breathing in children. A developmental approach. New York:
Marcel Dekker, 2000: 576.
34. Brouillette R, Hanson D, David R, et al. A diagnostic appro ach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pedi atr 1984; 105: 10-4.
35. Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R. A reviw of 50 chil dren with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 1981; 159:
275-87.
36. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance
in children. Pediatrics 1998; 102: 616-20.
18. Redline S, Tishler PV, Tosteson TD, et al. The familial ag gregation of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 151: 682-7.
37. Marcus CL, Carroll JL, Koerner CB, Hamer A, Lutz J, Lough lin GM. Determinants of growth in children with the obstruc tive sleep apnea syndrome. J Pediatr 1994; 125: 556-62.
19. Redline S, Tishler PV, Schluchter M, et al. Risk factors for
sleep disordered breathing in children: Associations with obe sity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 159: 1527-32.
38. Marcus CL, Greene MG, Carroll JL. Blood pressure in children
with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med
1998; 157: 1098-103.
20. Goodwin JL, Babar SI, Kaemingk KL, Rosen GM, Morgan WJ,
Sherrill JL, Quan SF, Tuscon Children’s Assessment of Sleep
Apnea Study. Symptoms related to sleep-disordered breathing
in white and Hispanic children. Tuscon children’s assessment
of sleep apnea study. Chest 2003; 124: 196-203.
40. Brooks LJ, Topol HI. Enuresis in children with sleep apnea. J
Pediatr 2003; 142: 516-8.
21. Marcus CL. Pathophsyiology of OSAS in children. In: Sleep and
breathing in children. A developmental approach. New York:
Marcel Dekker, 2000: 601.
22. Marcus CL. Sleep disordered breathing in children. Am J Res pir Crit Care Med 2001; 164: 16-30.
23. Marcus CL, Curtis S, Koerner CB, Joffe A, Serwint JR, Lough lin GM. Evaluation of pulmonary function and polysomnog raphy in obese children and adolescents. Pediatr Pulmonol
1996; 21: 176-83.
24. Marcus CL, Gozal D, Arens R, et al. Ventilatory responses du ring wakefulness in children with obstructive sleep apnea. Am
J Respir Crit Care Med 1994; 149: 715-21.
25. Marcus CL, Lutz J, Crroll JL, Bamford O. Arousal and venti latory responses during sleep in children with obstructive sle ep apnea. J Appl Physiol 1996; 81: 2651-7.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
39. Kwok KL, Ng DKK, Cheung YF. BP and arterial distensibility
in children with primary snoring. Chest 2003; 123: 1561-6.
41. Weider DJ, Sateia MJ, West RP. Nocturnal enuresis in chil dren with upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck
Surg 1991; 105: 427-32.
42. Laughlin GM. Obstructive sleep apnea syndrome in children:
Diagnosis and management. In: Sleep and breathing in chil dren. A developmental approach. New York: Marcel Dekker,
2000: 625.
43. Stradling JR, Thomas G, Warley ARH, Williams P, Freeland A.
Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep
disturbance, and symptoms in snoring children. Lancet 1990;
335: 249-53.
44. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R,
Ducharme FM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated
testing testing modality for pediatric obstructive sleep apne a. Pediatrics 2000; 105: 405-12.
309
Türk Toraks Derne¤i Okulu
45. Marcus CL, Omlin KJ, Basinski DJ, et al. Normal polysomnog raphic values for children and adolescents. Am Rev Resp Dis
1992; 146: 1235-9.
48. Lipton AJ, Gozal D. Treatment of obstrtuctive sleep apnea
in children: Do we really know how? Sleep Med Rev 2003; 7:
61-80.
46. Frank Y, Kravath RE, Pollak CP, Weitzman ED. Obstructive
sleep apnea and its therapy: Clinical and polysomnographic
manifestations. Pediatrics 1983; 71: 737-42.
49. Rosen CL. Obstructive apnea in children: Controversies in di agnosis and treatment. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 153-67.
47. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H. Snoring and obstructive
sleep apnea in children: A 6-month follow-up study. Arch Oto laryngol Head Neck Surg 2000; 126: 481-6.
310
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›