PowerPoint Sunusu
advertisement
JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Dünyada Hipertansiyon Sıklığı 1 milyar birey 1,5 milyar birey Dünya Sağlığında Hipertansiyon Yüksek KB 1990 Yüksek KB 2010 Hipertansiyon Kılavuzları & İlaç Tedavi JNC I Kılavuzlar 1993 NHBPEP Başlangıç JNC IV JNC II 1973 1997 1976 2003 >25 ilaç DKB 105 Diüretik 1980 >40 ilaç ACE-i, KKB ilave Düşük doz diüretik JNC 7 JNC VI 1984 >50 ilaç >30 ilaç Diuretik b-bloker ilave . JNC V JNC III 1988 >80 ilaç 7 opsiyon >60 ilaç 100 ilaç Diüretikler/ Diuretikler ACE-i, ARB b-bloker JAMA Published online December 18, 2013 E7 James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520 U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Birleşik Ulusal Komite Yüksek Kan Basıncı Korunma, Tanımlama, Değerlendirme ve Tedavi Yedinci Raporu (JNC 7) 1. Hipertansif erişkinlerde spesifik KB değerlerinde farmakolojik tedaviye başlamak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu? 2. Hipertansif erişkinlerde farmakolojik tedavi ile spesifik hedef KB değerlerine ulaşmak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu? 3. Hipertansif erişkinlerde değişik antihipertansif ilaçlar ya da ilaç grupları karşılaştırıldıklarında spesifik sağlık sonuçlarında yarar ya da zarar açısından farklılık gösteriyor mu? James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520 JNC 7:Tedavi Hedefleri KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için: KB <140/90 mmHg Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok Yaş>60 Yaş<60 DM veya KBH var Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520 Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmaları Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı ? SKB mmHg 172 150 EW 185 180 160 170 143 CV KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 167 165 161 160 151 151 159 148 145 144 147 138 SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929 HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929 Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı ? SKB mmHg 172 150 EW 185 180 160 170 143 CV KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 167 165 161 160 151 151 159 148 145 144 147 138 SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 Yaşlılarda Hedef KB: JATOS/ VALISH ÇALIŞMALARI JATOS Group Hypertens Res 2008;31:2115-27 Oghara T ve ark. Hypertension 2010;56:196-202 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmHg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/TIA KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH <140 80 yaş altında SKB>160 mmHg 80 yaş altında sağlıklı bireylerde 140-150 <140 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmHg 140-150 DKB mmHg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85 James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520 70-80 yaş: 135 mmHg 80 yaş üstü: 140 mmHg Denardo SJ ve ark. The American Journal of Medicine 2010; 123:719-726 Wright JT ve ark.Ann Intern Med. 2014;160:499-503. Wright JT ve ark. Ann Intern Med. 2014;160:499-503. Bangalore S ve ark.J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93 60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi Bangalore S ve ark.J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok Yaş>60 Yaş<60 ? DM veya KBH var Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok Yaş>60 Yaş<60 DM veya KBH var Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520 JNC-7:Tedavi Hedefleri KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için: KB <140/90 mmHg Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg Diyabetik hipertansiflerde yapılan çalışmalarda SKB ve DKB değerleri 200 Mm Hg 120 SKB Mm Hg DKB Micro HOPE 190 CAPPP 110 INSIGHT 180 VALUE HOT 170 UKPDS STOP-2 160 FACE T LIFE 150 RENAAL 90 80 IDNT 140 IRMA 130 120 100 70 ABCD B T 60 B T Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162:582-586 2002 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ? KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) SKB mmHg 162 148 148 155 145 154 144 143 153 138 139 132 HOT SHEP 137 UK MHOPE S.Eur 144 144 145 140 141 141 128 ABCD HT NT IDNT IR AML REN 140 134 ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 Normotansif ABCD Çalışması KV Ölüm (%) P>0.05 Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg İnme (%) P=0.03 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) Hipertansif ABCD Çalışması Makroalbüminüri Gelişme Oranı (%) Ölüm (%) P=0.037 P > 0.05 Kan basıncı 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg Estacio et al: Diabetes Care 2000 Apr :23;Suppl2:B54-B64 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ? UKPDS:Sıkı Kan Basıncı Kontrolü KB:144/82 mmHg vs.154/87 mmHg 0 İnme Tüm Son noktalar Ölüm Mikrovasküler komplikasyonlar Riskte Azalma (%) –10 - –20 –30 –40 –50 - Sıkı şeker kontrolü Sıkı KB kontrolü *P < 0.05 UKPDS Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713. HOT Çalışması * 1000 hasta /yılında olay 25 *P = 0.005 24.4 * 18.6 20 15 11.9 10 5 0 ≤90 mmHg ≤85 mmHg ≤80 mmHg Hansson L,ve ark Lancet. 1998;351:1755–1762. ACCORD Çalışması Lipid KB Plasebo Fibrat Sıkı Glisemik Kontrol 1383 1374 1178 1193 5128 Standart Glisemik Kontrol 1370 1391 1184 1178 5123 2765 2362 2371 10,251 2753 5518 Yoğun Standart 4733 CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. ACCORD Çalışması SKB mm Hg Ortalama İlaç Sıkı: Standart: 3.2 1.9 3.4 2.1 3.5 2.2 3.4 2.3 1.Yıl sonunda SKB: 133.5 Standart vs. 119.3 Sıkı Kontrol , Delta = 14.2 Randomizasyon Sonrası Yıl Sıkı CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. Standart ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar RR P Primer sonlanım -12% 0.20 Nonfatal MI -13% 0.25 İnme -41% 0.01 +6% 0.74 +19% 0.55 -6% 0.50 HR (95% CI) KV ölüm Tüm ölüm KKY 0.5 1.0 2.0 İntensif tedavi daha iyi Standart tedavi daha iyi SKB 119.3 mmHg SKB 133.5 mmHg CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. 2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmHg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/TIA KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH <140 80 yaş altında SKB>160 mmHg 80 yaş altında sağlıklı bireylerde 140-150 <140 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmHg 140-150 DKB mmHg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85 JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok Yaş>60 Yaş<60 DM veya KBH var Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) ? KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok Yaş>60 Yaş<60 DM veya KBH var Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? GFH 13-55ml/dk Ortalama KB 107 mmHg KB 92 mmHg 2.2 yıl takip Klahr S, N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? GFH 46 ml/dk/1.73m2 48 ay takip Kontrol 141/85 mmHg Sıkı 128/78mmHg Wright JT Jr ve ark JAMA.2002;288(19):2421-2431. GFH 35ml/dk/1.73m2 19 ay takip Kontrol 133.7/82.3mmHg Sıkı 129.6/79.5mmHg Ruggenenti P, ve ark Lancet.2005;365(9463):939-946. 20. Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29. Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29. Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29. Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957 Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ? KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) SKB mmHg 162 148 148 155 145 154 144 143 153 138 139 132 HOT SHEP 137 UK MHOPE S.Eur 144 144 145 140 141 141 128 ABCD HT NT IDNT IR AML REN 140 134 ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 Normotansif ABCD Çalışması 30 25 Mikroalbüminüri Gelişme Oranı (%) %33 Makroalbüminüri Gelişme Oranı (%) %46 40 35 P=0.02 20 15 10 30 P=0.02 25 20 15 10 5 0 Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 5 0 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) ADVANCE: Kan Basıncı Sonuçları Plasebo Perindopril-Indapamid 165 Ort. Kan basıncı (mmHg) 155 145 135 145 Sistolik 137 Takipte ort. KB 140.3 mmHg 134.7 mmHg Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001 125 115 105 95 85 81 75 78 65 Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001 Diyastolik R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 77.0 mmHg 74.8 mmHg 60 Takip (Ay) Patel A.ve ark.Lancet. 2007;370(9590):829-840. ADVANCE: Ulaşılan Kan Basıncı ve Renal Sonuçlar Patel A.ve ark.Lancet. 2007;370(9590):829-840. ACCORD Çalışması Sıkı N (%) 77 (3.3) Standart N (%) 30 (1.3) <0.0001 Hipotansiyon 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Senkop 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradikardi/Aritmi 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hiperkalemi 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Böbrek Yetmezliği 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 tGFH <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Diyaliz or SDBH 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Ciddi İstenmeyen Etkiler P CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ? Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ? Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ? JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok Yaş>60 Yaş<60 ? DM veya KBH var Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) ? KBH (+) ve DM (±) ? Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg SKB<140 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg DKB<90 mmHg CREDIT: Diyabetik Hipertansif Verileri 80 70 67,6 Yüzde % 60 46,5 50 40 32,7 30 19,7 20 10 0 Farkındalık İlaç Kullanım Kontrol İlaç/Kontrol CREDIT Hipertansiyon Verileri KBH ve Hipertansiyon Kontrol Oranı 40 36,8 30 % 20 16,2 20,3 12,8 14,4 Evre 1 Evre 2 16,6 10 0 KBH Evre 3 Evre 4 Evre 5 CREDİT 2009 CREDİT:Hipertansiyonda Kontrol Oranları 50 36,9 Yüzde % 40 30 20 16,3 10 0 Tüm grup İlaç Kullananlarda CREDİT Hipertansiyon Verileri 2014 2015 10.000 Hasta SDBH tanısı alacak. Risk Altında Hasta Sayısı 18.000.000 100.000 Hasta ilk kez geçirdikleri koroner olaya bağlı kaybedilecek.