Ege Üniversitesi Dişhekimiiği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİK ANALJEZİK, ANTİENFLAMATUARLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Erdouan MOUSTAFA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR-2007 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA..............2 2. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI.............................4 3. ENDODONTİDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI..................................5 3.1. Penisilinler...............................................................................................................8 3.2. Penisilin G ( Benzil Penisilin) .............................................................................. ..8 3.3. Penisilin V ( Fenoksimetil Penisilin) ................................................................... ..9 3.4. Klindamisin........................................................................................................... .10 3.5. Metronidazol............................................................................................... ..10 3.6. Klaritromisin ve Azitromisin ..............................................................................11 3.7. Ampisilin...............................................................................................................12 3.8. Amoksisilin............................................................................................................12 3.9. Beta Laktamaz İnhibitörleriyle Kombine edilmiş Penisilinler..............................13 3.10. Eritromisin............................................................................................................13 3.11. Doksisiklin ve Tetrasiklinler.................................................................................14 3.12. Amoksisilin / Klavulanik Asit Kombinasyonu.....................................................15 3.13. Ampisilin / Sulbaktam Kombinasyonu.................................................................17 4. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİKLERİN PROFİLAKTİK KULLANIMI......................18 4.1. Bakterial Endokardit için Antibiotik Profilaksisi Amerikan Kalp Birliği Rehberi ........................................................................................................................ .20 5. ANALJEZİKLER...................................................................................................22 6. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ.....................................................22 7. HAFİF VE ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR...........23 7.1. Aspirin.....................................................................................................................................................23 7.2. Propoxyphene.........................................................................................................................................24 7.3. Acetaminofen ( N – Asetil – p – Aminofenol ).................................................................................25 7.4. Mefenemik Asit......................................................................................................................................26 7.5. Triptofan...................................................................................................................................................26 8. ORTA DERCELİ VE CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR...............................30 8.1. Nonsteroidal Anti-Enflamatuarlar........................................................................................................30 8.2. Narkotik Olmayan Maddeler................................................................................................................30 8.3. Pentazocaine Hidroklorid......................................................................................................................30 8.4. Narkotikler................................................................................................................................................31 8.5. Kodein.......................................................................................................................................................31 8.6. Hidrokodon Preparasyonları.................................................................................................................32 9. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR..........................................................................33 9.1. Oksikodon Preparasyonları....................................................................................................................33 9.2. Meperidine Hidroklorid..........................................................................................................................33 10. ANTİ ENFLAMATUARLAR............................................................................................................35 SONUÇLAR...................................................................................................................................................37 KAYNAKLAR .............................................................................................................................................38 GİRİŞ ve AMAÇ Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur. Ağrı ile mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedeninin saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayanan aljeziklerin kullanımı ile yapılabilir. Zararlı mikroorganizmalann olduğu, taşıyıcı direncinin düşük olduğu ve hastada ateşle birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotikler tedavinin ana ilkesini oluştururlar. Korku ve endişeden dolayı bazı hastalar tedavi sırasında daha fazla acı çekebilirler. Aşın korku duyan hastalardaki anksiyiteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey vardır. Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici ilaçlar kullanılabilir. Bu derlemede endodontide analjezik, antienflamatuar ve sistemik antibiyotik kullanımından bahsedilecektir. Bu ilaçların uygun doz ve kullanma süreleriyle yan etkileri anlatılacaktır. 1. ENDODONTiK KAYNAKLI ENFEKSiYONLARDA MiKROFLORA Ekosistem: Kök kanal sistemindeki ekosistem son derece karmaşıktır. Ağız mikroflorasında bulunan mikroorganizmaların pek çoğu kök kanallarında da vardır ve bunlar periapikal iltihabı başlatacak kapasitedirler. Bu nedenle patojen olarak düşünülürler. Ağız kavitesinde bulunan çeşitli bakterilerden hangilerinin enfekte kanal sisteminde yer alacağı, bakteriler arasmdaki ilişki, oksidasyon - reduksiyon potansiyeli ve beslenme kaynaklan dahil olmak üzere pek çok faktör tarafından belirlenmektedir. Enfekte kök kanallanndan alınan örneklerde, belirli bakteri türlerinin sıklıkla bir arada bulunduğu gösterilmiştir. Bu durum belirli bakteri türleri arasında kommensal yada antagonistik bir ilişki bulunduğunu ortaya koymaktadır. Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan elde edilen anaerob ve fakültatif anaerob bakterilerin oranlan tablo 1'te gösterilmiştir. 2 Örneklerin alındığı yer Toplam Anaerob Sadece Sadece Örnek Bakterilerin Anaerob Fakultatif Bakterilerin İzole Anaerob Nekrotik Kök Kanal 19 18{%95) 13(%67) 2 (%10) Kök Kanal 55 55(%100) 18 (%33) 0 (%0) 31 29 (% 95 ) 13 (%42) — 10 9 (%90) 6 (%60) 18(%95) Sistemi Nekrotik Sistemi Orofasiyal odontojenik enfeksivonlar Endodontik Kanal enfeksiyonlar TABLO 1 Kök kanallanndaki bakterilerin gelişmesini önleyen çeşitli faktörler vardır, ortamda mikroorganizmaların çoğalabilmesi için uygun besinlerin bulunması, nekrotik pulpalardaki düşük oksijen basmcı ve bakteriler arasındaki ilişkiler önemli ekolojik belirleyicilerdir. Nekroze olmuş ve parçalanmış pulpa dokusu, kök kanalındaki mikroorganizmalar için ana beslenme kaynağını oluşturur. Enfekte kök kanallanndaki mikroorganizmaların çoğu, aminoasit ve basit peptidleri enerji kaynağı olarak kullanırlar ve karboksilik asitleri, amonyak ve hidrojen sülfür gibi metabolizma ürünlerini ortama verirler. Belirli mikroorganizmaların metabolik ürünleri olan kimyasal maddeler, diğer bazı mikroorganizmaların gelişmesi için gerekli 3 beslenme kaynaklarını oluşturmaktadır. Kök kanal bakterilerinin ekolojisinde önemli olabilecek bir diğer faktör de bakteriosinlerin üretimidir. Bakteriosin, mikroorganizmalar tarafından üretilen bir protein olup diğer türlerin gelişmesini, inhibe etme kabiliyetine sahiptir. Siyah pigmentli anaerobik basilierin ürettikleri bakterioisinin, Gram-pozitif bakteriler ve diğer Bacteroıdes türleri üzerinde inhibitor etkiye sahip olduğu gösterilmiştir."The black-pigmented Bacteroides" siyah pigmentli bakteriler endodontik infeksiyonlarda en çok bulunan mikroorganizmalardır. 2. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI Endodontik enfeksiyon çeşitli yollardan gelişmektedir. Açık Pulpa: Mikroorganizmaların pulpaya ulaşmasının en yaygın yolu, dişin kronunda bulunan ve pulpaya kadar uzanan çürük lezyonudur. Mikroorganizmalar pulpaya ya travma sonucu yada dişhekrminin uyguladığı işlemler sırasında pulpamn açılmasıyla ulaşabilirler. Dentin Kanalları: Mikroorganizmalar, pulpada bir açıklık oluşmadan, koruyucu mine tabakasının ortadan kalkmasıyla açığa çıkan dentin kanallanylada pulpaya ulaşabilirler. Dentin kanalları çürük, travma yada dişhekiminin uyguladığı işlemler ile açığa çıkabilir Lateraî kanallar ve Furkasyon Kanallan: Lateral kanallar yada furkasyon kanalları, rnikroorganizmalarnı dişin kök kanal sistemine penetre olabilmeleri için giriş kapısı işlevini yerine getirebilirler. Periodontal enfeksiyonlar sonucu oluşan derin 4 cepler, bu kanallan çok sayıda bakteriye açık hale getirir. Periodontal lezyonlara komşu dişlerin dentin kanallarında, periodontal lezyonlardan kaynaklanan bakteriler bulunabilir. Diğer Yollar: Komşu dişten kaynaklanan enfeksiyonun genişlemesiyle yada kan dolaşımı yoluylada mikroorganizmaların pulpaya erişmesi mümkündür. Pulpa dokusu nekroze olunca kan dolaşımını yitirir. Böylece kök kanal sistemi, mikroorganizmalar ve onların ürünleri için uygun bir rezervuar oluşturur. Nekrotik pulpada kan dolaşımının olmaması, kök kanalım vücudun normal savunma mekanizmalarından yoksun kılmaktadır. 3. ENDODONTİDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI Endodontide sistemik olarak yararlanılması düşünülen bir antibiyotik şu özelliklere sahip olmalıdır. 1. Endodontik enfeksionlara özellikle etkili, seçilmiş antibiyotikler kullanılmalıdır. Antibiyotiğin anaerobik etkinliği önem taşır. 2. Bakteriostatik değil bakterisid olmalıdır. 3.Bakteriler kullanılan antibiyotiğe kolay direnç oluşturamamahdır. 4.Uzun süre ve yüksek doz kullanımında yan etki göstermemelidir veya en az yan etkiye sahip olmalıdır. 5.Hedef bakteri için MIC ve MBC değerleri düşük olmalıdır. 5 6. Yüksek dozları bile konak tarafından tolere edilebilmeli, konakta duyarlılığa neden olmamalıdır. 7. Toksik etkisi en düşük düzeyde olmalıdır. 8. Doku sıvıları, eksuda ve özellikle kemik dokuya kolay geçebilmelidir. Apse odağına difüze olabilmelidir. 9. Suda ve lipide çözünebilmelidir. 10. Oral yoldan kullanılabilmelidir. 11. Atılımı kolay olmalıdır. 12.. Kolay bulunmalı, ucuz olmalı ve raf ömrü uzun olmalıdır. Antibiyotikler ve diğer antimikrobiyal maddeler hem bakteriosidal ( duyarlı olan bakterileri öldürür ) veya hem de bakteriostatik ( bakterilerin çoğalmasını önlemektedir ) özelliğe sahip olup doğal bağışıklık sisteminin enfeksiyon ile savaşmasını idare etmekte ve enfeksiyona karşı iyileşme sağlamaktadır. Antibiyotikler direkt olarak ne ağrıyı dindirebilmekte ne de oluşan şişlikleri azaltabilmektedir. Bununla beraberde direkt olarak pulpalar üzerine uygulanmamalıdır. Ancak yayılmakta olan sellulitisleri kontrol altına almak adına veya periapikal abselere yapılan drenaj uygulaması sırasında koruma amaçlı olarak kullanılabilir. Antibiyotiklerin fazla miktarlarda ki kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü fazla antibiyotik kullanımı sonucunda ortamda bulunan ve enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların daha güçlü strainler oluşturmasına neden olabilir. Bununla beraber klinik anlamda antibiyotik kullanımında standartlara sadık kalınması gerekmektedir. 6 Sürekli bir enfeksiyon veya yayılan bir enfeksiyon gibi sistemik bir olay oluştuğu zaman uygun endodontik prosedür ile konjonksiyondaki ilaç reçetesinde antibiyotik rejimi belirtilmelidir. Sistemik durumun semptomları veya belirtileri ve enfeksiyonun yayıhmı; huzursuzluk, selullitis, progresif abse veya açıklanamayan trismus gibi durumlar tek basma veya kombinasyon halinde ortaya çıkabilmektedir. Bu tip durumlar altında antibiyotik sadece depridmana ek olarak veya diş çekme işlemi gerçekleştirildiği zaman verilmelidir. Yukarıda bahsedilen belirtileri veya semptomları gösteren hastalar mutlaka yakından ve günlük olarak takip edilmelidirler. Hasta takibi telefon veya kişisel birebir olarak gerçekleştirilmelidir. Enfeksiyon kaynağına uygulama yapıldıktan sonra iyileşme hızlı bir şekilde görülmektedir. (Sistemik olarak uygulanan antibiyotikler, enfekte olmuş kök kanal sisteminde veya periradiküler apselerde bulunan mikroorganizma rezervuarlarına karşı etkinlik göstermeyebilir. Çünkü bahsedilen alanlar normal sirkülasyondan yoksundur. ) İdealde kullanılacak olan antibiyotik tipinin seçiminde enfeksiyon oluşumuna neden olabilecek olan mikroorganizmalann laboratuarda yapılan tanı ve duyarlılık testlerinden elde edilen sonuçlara bağlı kalınarak kullanım şekli ve dozu belirlenmelidir. Bu tip bir durum nadiren pratikte gerçekleştirilebilir ve mikroorganizmalann tanımlanması sırasında laboratuarda basit gram boyama ve mikroskopi işlemleri kullanılmaktadır. Ancak; dentoalveolar enfeksiyon ile ilişkili olan pek çok bakteri penisilinlere karşı duyarlılık göstermektedirler. Bu durumdan dolayıda bu tip enfeksiyomlarda; enfeksiyonun ciddiyetine bağlı olarak 5 gün boyunca günde 4 kez 250 mg veya 500 mg fenoksimetil-penisilin tedavisi uygun terapiyi oluşturmaktadır 7 3.1. Penisilinler Penisilin pahalı bir ilaç değildir ve düşük toksisiteye sahiptir. Ancak popülasyonun yaklaşık olarak %10'nunda bu maddeye karşı alerjik reaksiyonlar görülmektedir. Sonuç olarak hastaya ilaç terapisine başlamadan önce hastanın ilaç reaksiyon geçmişi dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Eğer hasta reçetesine penisilin yazılmasına klinisyen tarafından karar verilir ise hastanın kan değerleri incelenmeli ve terapi uygun kan değerlerinin varlığında başlatılmalıdır. Penisilin 1000 mg başlangıç yükleme dozunu takiben 7 gün boyunca her 6 saatte bir 500 mg doz uygulaması önerilmektedir. Yüklenen doz uygun terapatik seviye sağlamakta olup, bu doz dirençli bakteri türlerinin gelişimini önlemeye yardımcı olmaktadır. Enfeksiyonun belirti ve semptomlarının çözümlenmesinden sonra ki 2 ile 3 gün boyunca antibiyotik kullanımma devam edilmelidir. Kök kanal sisteminin debridmam ve yumuşak doku drenaj inin sonucunda uygulanacak olan antibiyotik terapisi sonucunda hastada 2-3 içerisinde belirgin bir iyileşme görülmektedir. Eğer enfeksiyon sorunu çözümlenmez ise bu konu üzerinde özelleşmiş olan bir kişiden danışmanlık alınmalıdır. 3.2. Penisilin G (Benzil Penisilin ) Penisilin G mide asidine dayanaklı olmaması nedeniyle ağız yolundan uygulanamaz. İ. V. veya İ. M. enjeksiyonunu takiben tüm vücut dokularına yayılır. İ. M. enjeksiyondan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Uygulanan dozun büyüklüğüne göre 3-6 saatte plazmadan kabohır. Büyük kısmı böbreklerden değişmemiş ilaç şeklinde itrah edilir. Böbrek fonksiyonu yetersiz 8 hastalarda doz azaltılmalıdır. Penisilin G'nin Etki spekturumu: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Peptococcus, Pepto streptococcuslar gibi anaerobik gram ( + ) rnikroorgarüzmalan, bazı bacteroides türleri, Fusobacterium, Veillonellalar gibi anaerobik gram ( - ) mikroorganizmalan ve duyarlı streptococcus, Pneumococcus, meningococcus, gonococcus ve bazı staphylococcusları kapsamaktadır. Penisilin G'nin etkisini uzatmak için farklı formüller geliştirilmiştir. Prokain penisilin intramusküler uygulanır ve yavaş çözünür. Dört milyon ünite 36 saat boyunca patojenleri inhibe edebilir. Benzatin penisilin, çok daha az çözündüğünden, yaklaşık dört hafta kadar yeterli serum konsantrasyonu sağlar. Streptotoksik tonsillofarenjitin tedavisinde ve beta-hemolitik streptekoklarla sürekli reenfeksiyon tehdidi altında olan romatizmal ateşli hastaların profılaksisinde, benzatin penisilin B; 600,000 - 1,200,000 1 Ü'lik dozlarda intramuskuler uygulanır. 3.3. Penisilin V (Fenoksimetil penisilin) Mide asididesinden etkilenmeyen ve oral yoldan verildiğinde, penisilin G'nin parenteral uygulanmasıyla elde edilen kan konsantrasyonuna yakın değerler oluşturabilen bir penisilindir. Oral uygulamadan sonra 60 dakikada en yüksek kan düzeyine ulaşır ve 4 saat süreyle kanda tespit edilir. Orta şiddetteki yumuşak doku enfeksiyonlarında 125 - 150 mg ( 650 mg. penisilin V yaklaşık 1 milyon üniteye eşittir ) günde 4 - 6 kez uygulanır. Tedaviye 7-10 gün devam edilir. 9 3. 4. Klindamisin Klindamisin ise hem fakültatif hem de güçlü anaeroblan içeren pek çok gram negatif ve gram pozitif mikroorganizmaya karşı etkinlik göstermektedir. Klindamisin, penisiline karşı iyi bir alternatif oluşturmasına rağmen oldukça pahalı bir ilaçtır. Bu ilaç penisiline karşı alerjisi olan hastalara karşı kullanılması tavsiye edilmektedir. Klindamisin'nin vücuttaki ve kas dokusunda ki konsantrasyonlanıun yapılan incelemelerde plazmadaki konsantrasyonları ile benzerlik gösterdiği belirtilmiştir. Klindamisin terapisi pseudomembranous colitis İle ilişkilendMîmiştir. Ancak antibiyotik ilişkili kolit'i amino glikozidler dışındaki tüm antibiotikler tarafuıdan oluşturulduğu bilinmektedir. Klindamisin, ampicilin/amoksisilin ve de sefalosporin'lerin her biri neredeyse antibiyotik ilişkili kolit vakalarının l / 32 nün oluşmasına neden olmaktadır. Klindamisin'nin ise tavsiye edilen erişkin dozu İse 300 mg -yükleme dozunu takiben 150 mg'lık doz uygulaması ve tekrardan 300 mg doza çıkma olarak belirtilmektedir. Tedavi 7 gün boyunca sürer ve tabletler her 6 saatte bir alınmaktadır. 3.5. Metronidazol Metronidazol güçlü anaerob bakterilere karşı kullanılan bir bakteriosidal dir ancak bu maddenin aerob veya fakültatif anaeroblara karşı aktiviteleri bulunmamaktadr. Penisilin uygulamasına ek olarak metronidazol'un eklenmesi ile oluşturulan kombine terapi ise eğer hastanın durumunda 72 saat boyunca bir iyileşmenin gözlenmediği durumlarda uygulanmalıdır. Hasta muhakkak reçetelendirilmiş olan penisilini rahatsızlığına neden olan aerob 10 veya fakültatif anaeroblann etkinliklerini ortadan kaldırmak amacıyla kullanmaya devam etmelidir. Hastanın durumunda iyileşme gözlenmeye başlandığı zaman ise tedavinin başında hastalığa dair konulan tanı ve tedavi tekarardan gözden geçirilmelidir. Hastanın son durumu üzerinden oluşturulan yeni tanı üzerinden farklı uygulamalara başlanmalıdır. Metronidazol'un tavsiye edilen uygulama dozu ise; 7 gün boyunca her 6 saatte bir 500 mg olarak belirtilmektedir. Metronidazol kullanan hastaların alkole karşı toleransı bulunmamaktadır. 3. 6. Klaritromisin ve Azitromisin Klaritromisin ve azitromisin makrolid olup bunlar eritromisine benzer şekilde fonksiyon göstermelerine rağmen eritromisine oranla hastaya iyileşme anlamında daha fazla avantaj sağlamaktadırlar. Bu tip ilaçlar; penisiline karşı alerjisi olan hastalara reçetelendirilerek orta seviyede bir sistemik antibiotik terapisi elde edilmiş olur. Klaritromisin ve azitromisin daha az gastrointestinal bozukluklara neden olmakta ve spektrumlannda endodontik enfeksiyonlarla ilişkili olan anaerobik bakterilerin bazılarının aktivitesini engelleme bulunmaktadır. Klaritromishı yemek zamannıda veya yemek zamanı dışında 7 gün boyunca her 12 saatte bir 250 mg ile 500 mg doz arasında uygulanabilir. Azitromisin ise yemeklerden 1 saat önce veya yemekten 1 saat sonra alınmalıdır. Yükleme doz olarak 500 mg'm uygulamasının ardından 7 gün ile5 gün boyunca günlük 250 mg doz uygulaması tavsiye edilmektedir. Bu tip antirnikrobial ilaçlar varfarin ve anisindione metabolizmasını bloke etmektedir. Varfarin ve anisindione antikoagülan alan hastalarda ciddi kanamalara neden olabilmektedir. 11 3.7. Ampisilin Hem oral hemde parenteral uygulanabilen semisentetik bir penisilindir, Ampisilinin mide barsak kanalından yaklaşık yansı emilir. Emilimi besinler tarafından önemli ölçüde azaltılmaz. Oral uygulamadan sonra en yüksek serum düzeyine 2 saatte ulaşır. 500 mg. Ampisilin oral uygulamayı takiben 2 saatte, 4 mcg/ml'lik serum konsantrasyonuna ulaşır. Ciddi enfeksiyonlarda yüksek dozlarda parenteral verilmesi gerekir. Absorbe dozun yaklaşık yansı böbreklerden itrah edilir. Kalan kısmımn çoğu karaciğerlerden safra içine atılır. Oral ve parenteral uygulanan ampisilin, penisilin G'nin spektramu birçok E. coli, Haemophilus influenza, Proteus mirabilis, Salmonella, Shipella ve Listeria türlerine etkili olacak şekilde genişletilmiştir. Ampisilinin oral dozu enfeksiyonun şiddetine göre 1-4 g'dır. Bu doz 4'e bölünerek 6 saat ara ile verilir. Eşit dozda uygulanan ampisilin esterleri daha yüksek dozda kan ve doku seviyeleri oluşturduğu İçin günlük dozları Ampisiline göre daha düşüktür. 3. 8. Amoksisilin Kimyasal yapı hem de bakteriyel aktivite olarak ampisiline çok benzer. Amoksisilin mide-barsak kanalından %90'a yakım emildiğinden, aynı dozlarda uygulandığında ampisilinin 2 katma eşdeğer kan düzeyi elde edilir, ilacm iyi emilimi nedeni ile daire oluşturma sıklığıda düşüktür. Doku penetrasyonu mükemmeldir, değişmeden idrarla atılır. Beta fropilis haricinde Bacteroides türlerinin %50'si Amoksisilin ile inhibe edilir. Odontojen enfeksiyonlar için 8 saatte 500 mgr. tavsiye edilir. Amoksisilin penisiline duyarlı oral anaeroblara karşı penisilin G ve V'den daha 12 potenttir. Odontojenik absesi olan hastalarda tek doz 500 mg Amoksisilinin oral olarak verilmesinden sonra yapılan ölçümlerde, amoksisilin konsantrasyonu 1,5 saat sonra serumda 5, 92mcg/ml. Abse materyalinde 0. 90mcg/ml. Olarak tesbit edilir. Bu elde edilen konsantrasyon, odontojenik enfeksiyonlarda izole edilen bakterilerin çoğu için gerekli MİK ( Minimum İnhibitör Konsantrasyon ). 3. 9. Beta laktamaz inhibit örleriyle kombine edilmiş penisilinler: Orofarangeal anaeroplann, beta laktamaz üreten suşlann arttığı ve beta laktamaz üreten bu bakterilerin, orofasİal enfeksiyonların klasik penisilinlerle tedavisinde başarısızlığa neden olduğu belirtilmektdir. Bu neden klavulanik asit yada sulbaktam gibi beta laktamaz inbibitörleriye kombine edilerek güçlendirilmiş amoksisilinin orofsial enfeksiyonlarda kullanılması yaygınlaşmaktadır. 3.10. Eritromisin Eritromisin, makrolid grubunda yer alan bir antibiyotiktir. Bakteri ribozomlannin 50 S alt birimine bağlanıp protein sentezini inhibe edip bakteriyostatik etki gösterir. Güvenli bir antibiyotik olan eritromisin özellikle penisiline alerjik hastalarda penisiline yeterli bir alternatiftir. Baz eritromisin aside dayanıksızdır, ağızdan verildiğinde önemli bir kısmı inaktive edilir. Eritromisinin oral yoldan emİlimini arttırmak için eritromisinİn ağızdan kullanıma özgü stearat tuzu ve iki esteri yapılmıştır. Bunlar etilsülsinat ve estolat şeklidir. Eritromisinin baz şekli ise rektal yoldan uygulanır. 13 Oral olarak alındıktan sonra, 1 ila 4 saat sonra pek çok vücut dokusunda air ve konsantrasyonlarına ulaşır. Atılımı idrar ve safra ile olmaktadır. Eritromisin invitro olarak pek çok streptococcus türüne, Staphylococcus aureus'a, Moraxella catarrhalis ve Captocytophaga türlerine karşı etkilidir. Bunlara ek olarak; Eubacteriua, Propionibacterium, Biphide bacterium, Lactobacillus, Actinomyces, Pepîostreptococcus ve bazı Gram (-) bakterilere de etkilidir. Eritromisin hafif ve orta derece enfeksiyonlarda 250 - 500 mg. dozunda günde iki, üç ya da dört kez alınır. Pediatrik oral günlük doz 30 - 50 mg/kg'dır. En önemli yan etkisi gastrointestinal rahatsızlık oluşturmasıdır. Eritromisin dişhekimliği alanında; penisiline alerjik hastalarda ve profilaksi amacıyla kullanılabilir. 3.11. Doksisiklin ve Tetrasiklinler: Diğer tetrasiklinlere göre bariz üstünlüğünden dolayı bu bölümde esas olarak doksisiklin üzerinde durulacaktır. Doksisiklin; besinlerle alındığında bile kolayca absorbe edilen, uzun etki süresi nedeniyle günde tek doz uygulanan diğer tetrasiklinler kadar yan etkisi olamayan, bakteriyo statik etkili bir tetrasiklin türevidir. Bakteri hücresinin içine girdikten sonra, ribozomlardaki 30 S alt birimine bağlanıp protein sentezini inhibe ederek bakteriyo statik etki gösterir. Oral yoldan uygulanan doksisiklinin mide-bağırsak kanalından yaklaşık % 90 'm emildiğinden bağırsak florasını fazla etkilemez, diyare yapma sıklığı çok düşüktür. Besinler içinde bulunan 2 ve 3 değerli metal bileşikleri 14 ( Ca, Fe, Mg, Al gibi) gastrointestinal kanalda tetrasiklinlerle şelat yaparak onları inaktive ederler. Bu şelat türevleri absorbe edilemezler. Antiasit olarak alınan kalsiyum, magnezyum ve alüminyum bileşikleri yada demir bileşikleri oral yoldan terasiklinlerle birlikte uygulandığında tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltırlar. Bu nedenle tetrasiklinler adı geçen ilaçlarla, süt, yoğurt ve mandra ürünleri ile birlikte alınmamalıdır. Doksisiklinin eliminasyon yanlanma Ömrü yaklaşık 15 saattir. Karaciğerde metabolize edilir. Eliminasyonu esas olarak böbreklerden bağımsız olduğundan böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dahi güvenle kullanılabilir. Doksisiklinin çok geniş bir etki spektrumuna sahiptir, Ancak özellikle; Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces, Brucella, Francisella, Chlamydia türleri ve Streptococcus pyopenes ve faecalisin bazi suşlanna etkili ol duğu vurgulanabilir. Doksisiklin oral yoldan erişkinlerde ve vücut ağırlığı 45 kg’dan fazla çocuklarda ilk gün 12 saat arayla 100 mg ve daha sonraki günlerde günde bir kez 100 mg. dozunda verilir. Tableti yada kapsülü bol su ile vurulmalıdır. Nadir de olsa özefagus ülseri yaptığı bildirilmiştir. Dişlerde oluşturduğu diskolorasyon dolayısıyla, 8 yas altmdaki çocuklarda ve hamilelerde kullanılmamalıdır.. Doksisiklinin, inatçı periodontitisin tedavisinde, geleneksel mekanik işlemlere yardımcı olarak kullanıldığında, hastalıJc aktivitesini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. 3.12. Amoksisilin / klavulanik asit kombinasyonu: Klavulanik asit, beta-laktamaz enzimleri inhibe eden bir maddedir. 15 Amoksisilin ile kombine edilen klavulanik; asit, amoksisilinin antibakteriyel etki mekanizmasını etkilemez ancak bakteriler tarafından hidrolize edilerek inaktive olmasını önler. Böylece amoksisilin, beta-Laktamaz salgılayan bazı bakteriler üzerinde de bakterisid etki gösterir. Amoksisilin ve klavulanik asit, oral yoldan uygulandıktan sonra süratle absorbe olurlar. 500 mg. Amoksisilin / 125 mg klavulanik asit oral uygulamayı takiben yaklaşık bir saat içinde 8,0 / 9,7 mcg/ml'lik bir amoksisilin serum konsantrasyonları oluşturur, dişetinde ise 0,7 mcg/ml'lik konsantrasyon sağladığı gösterilmiştir. Amoksisüin/klavulanik asitin absorbsiyonu besinler, süt veya antasitlerden etkilenmez. Ana eliminasyonu böbrekler yoluyladır. Oral uygulamadan 6 saat sonra amoksisilin/klavulanik asit kombinasyonu, amoksisilinin etki spektrumuna beta-Laktamaz üreten Bacteroides, Staphylococcus, H. influanzae, E. coli, Moraxella catarrhalis, indol ( +) Proteus'lar ve Kiebsiella gibi bakterileri de dahil etmiştir. Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan en sık izole edilen Porphyromonas ve Provetella türlerinin beta-Laktamaz üreten suşlanmiî oram arttırılmış ve Prevotella suşlarmın % 21'i ve Porphyroraonas suşlarımn % 37'sinin Beta-Laktamaz ürettiği saptanmıştır. Pyojenik dental enfeksiyonlarda amoksisilin/klavulanik asitin, amoksisilin/metronidazol kombinasyonu kadar etkili olduğu ve odontojenik enfeksiyonlardan izole edilen anaerobik bakterilere karşı amoksisilin/klavulanik asitin yeterli bir aktiviteye sahip olduğu bildirilmiştir. Amoksisilin klavulanik asit, halen dişhekimliğinde en kullanışlı antibiyotikler arasında sayılmaktadır. Erişkinlerde oral yoldan günde 3 kez 625 mg ( 500 mg. amoksisilin/125 mg. klavulanik asit, tablet ) 16 dozunda uygulanabilirken çocuklarda ise günde 3 kez 312, 5 mg dozunda (forte oral süspansiyon ) ya da156, 25 mg. ( 125 mg amoksisilin / 31, 25 mg. Klavulanik asit, pediatrik oral süspansiyon) dozunda uygulanabilir. 3.13. Ampisilin / Sulbaktam Kombinasyonu: Semi-sentetik bir beta -Laktamaz inhibitörü olan sulbaktamın ampisiline eklenmesi ile, aropisilinin antibakteriyel spektramunu, beta-Laktamaz üretmeleri nedeniyle ampisiline' dirençli olan Bacteroides, Staphylococcus, H. influenza, E. Coli, Horaxella catarrhalis, Kiebsiella ve Proteus türü bakterileri de içine alacak şekilde genişlemiştir. Parenteral tedavi için ampisilin/sulbaktarn i. M. veya i. V. yoldan uygulanmak üzere parenteral formda kombine edilmiştir. Ancak sulbaktam oral yoldan verildiğinde absorbe olmadığı için oral yoldan uygulanmak üzere ampİsilin ile sulbaktamın ester bağıyla bağlanması yoluyla e!de edilen sultamisilin ince bağırsakların duvarında hidrolize olarak sulbaktam ve ampisiline ayrılır. Bu iki komponent aktif ilaç şeklinde kan dolaşımına dahil olur. Sulbaktam ve ampisislinin farmokinetik özellikleri arasında yakın benzerlik vardır. Her ikisi de oral kullanımdan sonra bir saatte doruk plazma konsantrasyonuna ulaşır. Her iki ilacın eliminasyon profilleri birbirine çok benzer. Sultamisinin, yalnızca sulbaktamın oral yoldan emilimini saklamakla kalmayıp, aynı zamanda ampisİlinin bİoyararlanımını da % 40'dan % 90'a yükseltir Sulbaktam ve ampisilin idrardan değişmeden atılır. Gıdaların ve antiasitlerin, ampisilin ve sulbaktamın üriner eliminasyonuna önemli bir etkisi yoktur. Yan etkileri 17 arasında bulantı, kusma, ishal şeklinde gastrointestinal yan etkiler sayılabilir. Öral yoldan yetişkinlerde 375 - 750 mg. sultamisilin günde 8 defa uygulanır. Bu kombinasyonun anaerob bakteriler üzerinde, in vitro olarak test edilen antibiyotikler arasında en yüksek etkinliğe sahip olduğu saptanmıştır. Odontojenik enfeksiyonlarda; ağrı, kötü koku ve şişlik gibi semptomlardan büyük ölçüde sorumlu olan siyah pigmentli anaerobik basiller üzerine değişik antibiyotiklerin in vitro etkinliğinin ( MiK değerleri ) araştırıldığı bir çalışmada, Tablo2'de sunulan sonuçlar alınmıştır. Ântimîkrobiyal ilaçlar Porphromonas Türleri Provetelİa Türleri Penisilin Ca 0,12 mg/L 0,06 mg/L Ampisilin 0,12 mg/L 0,25 mg/L Ampisilin - Sulbaktam 0,06 mg/L 0,12 mg/L Siprofloksasin 1,0 mg/L 2,0 mg/L Eritromisin 0,5 mg/L 0,5 mg/L TABLO 2 4. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİKLERİN PROFİLAKTİK KULLANIMI Bakteri hücresinin enfeksiyon odağından kalkarak kan dolaşımına katılmasına bakteriyemi denir. Bakteri hücresinin enfeksiyon odağında kaldığı halde toksin ve enzimlerini dolaşım yatağma salmasına septisemi denir. Cerrahi girişimler sırasmda 5-50 tane bakteri hücresinin kan dolaşımına katılabildiği ve bunun immün savunması yeterli olan bireylerde herhangi bir sorun oluşturmadığı bilinmektedir. Endodontik güişimlerdede durum buna benzerdir. Kan dolaşımına katılan 18 mikroorganizmaları elimine edebilmek amacı ile antibiyotik kullanılması gerekebilir. Buna bakteriyemi profilaksisi denir. Aşın enstrümantasyon yapıldığında enfekte kök kanalı içerisinde bulunan bakteriler periapekse ve dolaşıma katılabilirler. Endodontik girişim kandan yeterince uzak bir dentin dolgusu olsa bile bir miktar bakteri pulpa yolu ile kana kanşabilmektedir. Ancak sağlıklı kişilerde bu miktardaki bakteriyemi bir sorun oluşturmaz ve yaklaşık olarak ilk yirmi dakika içerisinde fagositik hücreler taralından ortadan kaldırılırlar. Akut enfeksiyon odağına enjeksiyon yapılması, intraligamental, intrapulpal enjeksiyonlarda da piston basıncı İle fazla miktarda bakteri dolaşıma itilebilir. Bütün bu sebepler bir mikro bakteriyemiye neden olur. Bu mikro bakteriyemi antibiyotik kullanmayı gerektirmez. Bakteriyemi profilaksisinin endike olduğu durumlar şunlardır: 1. Hastanın irnmün savunmasının yetersiz olduğu biliniyor ise, bakteriyemi profilaksisi gereklidir. Kanser, sitotoksik kullanımı, ağır travmalar, radyoterapi, kortikosteroid kullanımı, aids, lökopeni, ağır şeker hastalığı, ağır kalp ameliyatları sonrası, kapakprotezleri, geçirilmiş bile olsa endokardit, kalp romatizması, akut eklem romatizması, subakut bakteriyel endokardit,böbrek transplantasyonu gibi daha pek çok hastalık durumunda endodontik girişim gerekiyorsa. 2. Böyle hastalarda önceden olmayan bir periapikal duyarlılık endodontik girişimi takiben başlamışsa ve belirli bir endodontik nedene bağlanamıyorsa, 3. İntraoral veya ekstraoral abse drenajı yapıldığında, 4. Akut apikal absede pürülan kanallar açılacaksa profîlaktik amaçlarla antibiyotikler verilebilir. 19 2.1. Bakteriyel Endokardit için Antibiyotik Profilaksisi AHA Rehberi. Durum Standart Ajan Genel Rejim Amoksisilin Erişkin;_2.0g. Çocuk; 50 mg /kg oral olarak Profilaksi prosedürden 1 saat önce Oral İlaç Ampicilin Erişkin;_2.0g. IM veya IV Çocuk; 50 mg /kg IM veya Alınamıyorsa IV olarak prosedürden 30 dk. önce Clindamisin Erişkin;_600mg. Çocuk; 20 mg /kg oral olarak prosedürden 1 saat önce Penisiline Alerji Durumu varsa veya Erişkin;_2.0g. Cephalexin Çocuk; 50 mg /kg oral olarak Cefadroxil prosedürden 1 saat önce 20 Penisiline veya Erişkin;_500mg. Alerji Azitromisin Varsa Çocuk; 15 mg /kg oral olarak Claritromisin prosedürden 1 saat önce Penisiline Karşı Alerji Clindamisin Erişkin;_600mg. Varsa ve Oral Olarak Çocuk; 20 mg /kg IV olarak İlaç Alınamıyorsa prosedürden 30 dk. önce Cefazolin Erişkin;_1.0gr. Çocuk; 25 mg /kg IV veya IM olarak prosedürden 30 dk. önce TABLO 3 21 5. ANALJEZİKLER Ağrı biz dişhekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı haller başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periododontitis'in neden olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler kullanılmadan çekilmez hale gelebilir. Kanalların genişletilmesinde ve doldurulmasında ayrıca apikal formun bozulmasında ve cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Bu ağn kişiye bağlı olarak değişir ve önceden kazanılmış yaralanma deneyimi ağrıya programlanma, hissi statü ve korku ile anksiyeteye bağlıdır. Analjezik ilaçlar ağrıyı azaltan veya bilinçsizliğe neden olmadan elimine eden ajanlardır. Hem ağn algılanmasını hem ağn reaksiyonunu etkiler. Non narkotik analjezikler sadece ağn algılanmasını değiştirirler, Narkotik analjezikler ise ağn algılanmasını ve ağn reaksiyonuna etkilidirler. 6. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ Analjezikler ağrının yok edilmesinde veya postoperatif ağrının azaltılmasında kullanılabilmektedir. Analjeziklerin preoperatif olarak kullanılması sonucunda postoperatif ağrının azaltılmasında fayda sağlanmaktadır. Aspirin ve paracetamol orta dereceli ve lokal ağrının kontrol altına alınmasında en yaygın olarak kullanılan ve en fazla etkinlik gösteren maddelerdir. Analjezik ilaç grubu narkotik yapıda olanlar ve narkotik yapıda olmayanlar olarak iki gruba aynlmaktadır. Narkotik olmayan analjezik maddeler periferal sinir sonlanmalarmda ki prostaglandin sentezini inhibe ederek etki göstermektedirler. Bu tip maddeler hastalarda bağımlılık veya tolerans oluşturmazlar. 22 Narkotik olmayan analjezik maddelerin toksisitesi narkotik maddelere oranla daha azdır. Ancak bu tip analjezikler sadece hafif ve orta dereceli ağnlara karşı etki gösterebilirler. Narkotik analjezik maddeler ise merkezi sinir sisteminde etkilerini gösterdiklerinden dolayı hastalarda bağımlılık ve tolerans oluşturabilirler. Ancak bu tip ilaçlar/maddeler güçlü analjezi oluşturabilirler. Bununla beraber hastalarda sedasyon ve öforiye neden olmaktadırlar. Aktivitelerinin farklı alanlan ve fonksiyonunun farklı mekanizmalarından dolayı narkotik ve narkotik olmayan analjeziklerin kombine kullanımı endodontik ağrı için oldukça etkilidir. 7. HAFİF ve ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR Narkotik olmayan maddeler ( Aspirin, propoxyphene formülasyonlan, asetaminofen, mefenamik asit) genellikle hafif ve orta dereceli ağrıya sahip olan hastalara uygulanmaktadır. 7.1. Aspirin Aspirin en yaygm kullanıma sahip olan analjeziktir. Ancak; astım, gastrikülser veya gut hastalığına sahip olan bireylerin kortikosteroid veya antikoagülant kullanmalarından dolayı aspirinin dental tedavi sırasmda aspirin kullanmaları uygun değildir. Nadiren de olsa astım, nazal polyposis ve kronik rhinitid'e sahip olan kişiler aspirine karşı özel reaksiyonlar verebilirler. Dişhekimleri bu tip medikaî geçmişe salıip olan kişilerde aspirin kullanımından sakınmalıdır. 23 Aspirinin tavsiye edilen kullanım dozu ise; her 3 ile 4 saatte bir iki veya bir adet tablet ( 300 - 600 mg ) dır. Aspirini bileşen olarak bulunduran ilaçlar ise; ( aspirin 400 mg ve kafein 32 mg ), Bufferin ( aspirin 324 mg, alüminyum glycinat 49 mg ve magnezyum karbonat 97 mg ), Ecotrin ( aspirinin gastrointestinal Irritasyomımı mİnimalize etmek amacıyla enterik kaplama yapılmıştır), Excedrin ( acetaminophen 250 mg, aspirin 250 mg ve kafein 65 mg) ve Empirin bileşeni ( aspirin 325 mg ) dir. Bahsedilen preperasyonlar aspirine oranla tek basma daha etkili olduklarında daha etkili olduklarına dair bir kanıt bulunmamaktadır. Ancak; kafein bazı preperasyonlarda kendini iyi hissetme duygu durumunu kullanıcıda oluşturabilmektedir. Bufferin'nin içinde bulunan magnezyum ve alüminyum ise aspirinin irrite edici gastrik etkilerini minimuma indirgemektedir. Fakat bu durumda henüz tam olarak kesinleşmemiştir. 7.2. Propoxyphene Formülasyonu Bu ürünler aşağıda belirtilen preperasyonlann bir veya birden fazla bileşeninden oluşmaktadır. Bunlar; propoxyphene hidroklorid, propoxyphene napsylate, aspirin, acetominophen dir. Plain Darvon; aspirine karşı alerjisi olan hastaların reçetelerine yazılmaktadır. En popüler formülasyon ise Darvon Bileşen ( compound ) 65 dir. Lilly şirketinin yapmış olduğu araştırmalara göre Darvon 65 bileşeni aspirine oranla daha az etkinlik göstermektedir ancak bu veri henüz bir kesinlik kazanmamıştır.. 24 Darvon bağımlılık oluşturmaz fakat son elde edilen verilere göre kullanan hastalarda bu ilacı almaya yönelik habitüasyon oluştuğu belirtilmektedir. Darvon-N 100 ile A. S. A enjeksiyonu bağımlılığı önlemektedir ( Propoxyphene venlere enjekte edilmiştir ). Bahsedilen bu iki maddenin kombinasyonu ( aspirin de dahil edilmektedi ) Darvocet-N olup; bu madde hem acetaminophen hem de Darvon'nun anavtajlannı sağlamaktadır. Bu formülasyon özellikle aspirine karşı duyarlılık göstermeyen hastalar için oldukça olumlu sonuçlar yaratmaktadır. Bu maddenin yan etkileri arasında ise; öfori, gastrointestinal bozulmalar, baş dönmesi, sedasyon ve deride kızarıklar yer almaktadır. Darvon 65 bileşeni ve Darvon - N ile A. S. A. her 4 ile 6 saatte bir tek kapsül olarak ortalama doz belirlenmiştir. Propoxyphene baş dönmesi ve öforiye yol açmaktadır. Ve hastalar araba kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır. 7.3. Acetaminofen ( N-asetil-p-aminofenol ) Acetominophen ( örneğin phenaphen ); phenacetin'nin aktif parçalanan ürünüdür. Acetominophen; özellikle aspirine karşı alerjisi olan hastalarda veya gut hastalığı tedavisi için üricosüric maddeler alan kişilerde oldukça kullanışlıdır. Acetominophen, aspirinden farklı olarak antikoagülantlarm fonksiyonlarım etkilememekte veya gastrointestinal kanamalara yol açmamaktadır. Acetominphen' nin uzun süreli kullanımı sonucunda böbrek veya karaciğer bozulmalarına neden olduğuna dair bilgi bulunmaktadır. Aynca acetominophen'nin az da olsa anti-enflamatuar etkisi bulunmaktadır. Pulpal veya periapikal ağn; enfiamasyon ile alakalı olduğu zaman ve eğer hastanın aspirin kullanımına karşı uygunluğu bulunuyorsa aspirin ve nonsteroid antienflamatuarlar endodontik ilişkili ağrıyı kontrol altında almada tercih edilir 25 7.4. Mefenamik Asit En çok rastlanan preparasyon Ponstel Kapseals ( mefenamik asit 250 mg.)dır. Bu madde de yine aspirine karşı alerjisi olan hastalar için kullanılmalıdır. Aşağıda belirtilen durumları gösteren hastalar için ise uygulanmamalıdır;. İntestinal ülser astım, anormal böbrek fonksiyonlarına sahip 1- veya gastrointestinal enflamasyonlu kişilerde 2- 14 yaşının altındaki çocuklara uygulanmamalıdır. 3- Doğurganlığa sahip olan veya hamile kadınlara uygulama yapılmamalıdır. Bu maddenin gösterebileceği yan etkiler ise; baş ağrısı, baş dönmesi, asabiyet, mide bulantısı ve uyku durumudur. Genel kullanım dozu ise; başlangıçta iki tablet ( 500 mg ) ve daha sonra her 6 saatte bir 250 mg'lık tek tablet olarak belirtilmektedir. Ponstel bir haftadan sonra daha uzun süreli olarak kullanılmamalıdır. Hastalar Ponstel kullandıkları zaman motorlu araç kullanmamalarına dair uyarılmalıdırlar. 7.5. Triptofan Yapılan çift-kör çalışmada triptofanın; uygulamanın başlamasından sonra ki ilk 24 saat içindeki postoperatif endodontik ağrırım kontrolünde placebo'ya oranla daha iyi sonuçlar verdiği belirtilmiştir. Bu maddenin etki oluşturduğu alanlar ise; posterior, anterior, vital-kızarma, şişmeler ve nekrotik/nekrotik olmayan periapikal alanlar yer almaktadır. Triptofanın ağrı dindirimesindeki etkinliği iki nedenden dolayı oldukça 26 önemlidir: ( 1 ) Genellikle; başlangıç uygulamasından sonra ki ilk 24 saat içinde en yoğun ve yüksek sıkılıkla endodontik ağrı oluşur. Bu zaman diliminde ağrının dindirilmesinde triptofân oldukça etkilidir. ( 2 ) Triptofân diğer analjeziklerle karşılaştırıldığı zaman esansiyel bir amino asit olarak daha az yan etkilere sahiptir. Ancak triptofân hakkında daha detaylı araştırmalara gereksinim duyulmaktadır. 27 Hafif ve Orta Dereceli Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar MADDE ERİŞKİN DOZ YORUMLAR 3 önemli etkisi bulunmaktadır. analjezi, anti-enflamatuar ve Asetilsalisilik asit Her 3 - 4 saatte bir ( aspirin, ASA) 300 - 750 mg antipiretik; olası yan etkiler,GI bozulmalar ve uzun süreli kanamalar sık olarak görülmese de belirgin etkilerdir. GI Tylenol (acetominophen 325 Her 4 - 6 saatte bir 1 - 2 tablet veya uzun kanamalara süreli sahip olan hastalar için popüler bir ASA türevi mg) Sandoptal bir butalbital dır, Fiorinal kısa ve orta dereceli etki > 50 mg sandoptal Her 4 saatte bir 1 veya barbiturat, artı APC; bu iki maddenin > 200mg aspirin 2 > 130mg gösteren kapsül Phenacetin > 40 mg kafein 28 sinerjitik etkisi gözlenir Geçmişte oldukça popülerdi ancak şu anda bağımlılık yapıcı etkilerinden ASA etkinliğinden şüphelenilmekte ancak Darvon Bileşen 65 halen pek çok durumda > 65mg kullanılmakta; içerdiği propoxyphene Her 4 saatte bir 1 adet diğer bileşenler: Darvon-N ( > 227 mg aspirin kapsül stabil sıvı doz formu ), > 162mg Darvocet-N( Darvon artı phenacetin (acetominophen ve Darvon) ile > 32.4 kafein ASA-hepsinin benzer potansiyel problemleri vardır. Sterodial olmayan Anti ( NSAID ) ile antipiretik ve -Enflamatuar 400 mg her 4 - 6 saatte analjezik özellikler; Analjezikler bir günde 2400 mg doz bağımlılık yapıcı değil ve (NSAID), Motrin aşılmamalıdır kronik uygulamalarda kullanılabilir. ( ibuprofen, 300-400 ve 600 mg ) Uygulama öncesinde İlk doz 1000 mg daha yükleme doza gerek var, ağrı Doloboid( diflunisal ) sonra her 8 saatte bir verici -250 ve 500mg periapikal cerrahi gibi ), 500 mg uygulamalarda ( salisilik asit derivatı Nalfon ( fenoprofen ) Her 4 -6 saatte bir 200mg 200 , 300 ve 600mg Motrin etkilerine oldukça benzer etkiler sergiler TABLO 4 29 8. ORTA DERECELİ ve CİDDİ AĞRILAR AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR 8.1. Nonst eroidal Anti-Enflamatuarlar Antienflamatuarlar dişhekimliğinde orta dereceli ve ciddi ağrılarda kullanılmaktadırlar.Temel preperasyonlar ise; motrin ( ibuprofen 400, 600, 800 mg )s Doloboid ( diflusinal/MSD 500 mg ), Anapnox ( naproxen 275 mg ) ve meclomen ( meclofenamate; 100, 200 mg ) dır. Bu maddelerden bazılar deneysel araştırmalarda incelenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre; bahsedilen maddelerin kodein'den daha yüksek performans sergilediği belirtilmiştir. Klinik deneyimlere göre ise yukarıda bahsedilen maddeler 30 mg codein'nin gösterdiği etkileri oluşturabilmektedirler. Ayrıca bu maddeler narkotik maddelerden farklı olarak bağımlılık veya alışkanlık oluşturmamakta olup iyi tolere edilmektedirler. En sık rastlanan yan etkiler İse orta derecede gastrointestinal bozulmalara ( ki bu durum aspirinin oluşturduğundan daha azdır ) neden olmaktadır. 8.2. Narkotik Olmayan Maddeler Bu kategoride yer alan en temel madde ise benzomorphan pentazocinedir. 8.3. Pentazocine Hidroklorid Bir benzomorphan olan Tahvin'nin 50 mg'hk dozunun codein'nin 60 mg'lık dozuyla aynı etkinliği gösterdiği belirtilmektedir. Bununla beraber Talwin; codein'e alerjisi olan hastalarda kullanılabilmektedir. Talwin'nin etkisini göstermeye başlaması oldukça hızlıdır, ancak codein'e oranla etkisi daha kısa süreli sürmektedir. Talwin; astım ve akciğer hastalıklı bireylerde kullanılması uygun görülmemektedir ( kranial 30 hastalarda ve cyanosis, 12 yaşının altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır). Yapılan ilk denemelerde Talwin'nin bağımlılık yapıcı özelliğinin bulunmadığı düşünülmekteydi fakat son denemde alınan araştırma raporlarma göre ise bağımlılık yapıcı bazı özelliklerinin bulunabileceğine işaret etmektedir. Genel doz ise; her 3 - 4 saatte bir 50 mg. Ciddi ağrılar için ise 100 mg dozda kullanılabilir. Bu maddenin olası yan etkilerine karşı hastanın motorlu taşıt kullanmamasına dair uyarıda bulunulmalıdır. 8. 4. Narkotikler Bu tip maddeler ekstrem ve ciddi ağrılara karşı kullanılmaktadır. Narkotikler ağrının hafifletilmesinden başka hastaya sedasyonda sağlamaktadır. Ciddi ağrılar için; codein, hidrocodone bitartarat ( vicodin ) ve oxycodone hidroklorid ( percodon ) kullanılabilir iken daha yoğun ağrılar için ise meperidine hidroklorid ( Demerol ) kullanılmalıdır. Narkotik maddeler; solunum yolu hastalıklarına sahip ve hipotansiyonlu bireylerin reçetelerine yazılmamak dırlar. Narkotik maddelerin depresant etkilerinden dolayı bu tip ilaçlan kullanan kişilerin motorlu araç kullanmamaları önerilmelidir. Ayrıca narkotik maddeler; serebral hastalıklara, lezyonlara ve hasarlara sahip olan kişilere de verilmemelidir. 8.5. Kodein Tek basma aspirin ile bir kombinasyonda veya bir bileşenin içeriği olarak ilaçlarda bulunmaktadır. Codeine, dişhekimliğinde ciddi ağrıların dindirilmesinde en sık kullanılan maddedir. Diğer narkotik maddelerle karşılaştırıldığı zaman codeine'nin 31 en az bağımlılık oluşturan analjezik olduğunu görmekteyiz. Yan etkileri arasında; mide bulantısı, sedasyon, solunum depresyonu ve kabızlık sıralanmaktadır. 8. 6. Hidrokodon Preperasyonları Hidrocodone içeren 2 bileşen ilaç piyasasında yer almaktadır. Bunlar Vicodin ve Synalgos-DC olarak sıralanabilmektedir. Vicodin formülasyonu orta dereceli ve ciddi ağrılar için uygundur. Vicodin; hıdrokodon bitartarat ( 5mg ) içermektedir. Bahsedilen bu madde codein'nin yan sentetik bir analoğudur. Vicodin etkinliği; codeine ve acetominophen'den 6 kat daha fazladır. Vicodin 30 dakika içinde etkisini göstermeye başlar ve uzun süreli etkinlik göstermektedir. Genellikle uygulanan doz ise erişkinlerde her 6 saatte bir tek tablettir. Vicodin kesinlikle çocuklara uygulanmamalıdır. Bu maddenin bağımlılık oluşturma potansiyeli bulunmaktadır. Vicodin hastaya telefonla ile reçetelendirilebilir, pek çok durumda ve endodontık nedenli birçok ağrının dindirilmesinde etkili bir analjezik olarak görev yapmaktadır. Codeine benzeri diğer bir preperasyon olan synalgos DC de endodontide sıklıkla kullanılmaktadır. Bu ürün aspirin ( 356, 4 mg ) ve kafein (30 mg ) ile kombinasyonundaki dihidrocodein (16 mg) içermektedir. Genel kullanım dozu ise; her 4 saatte bir 2 tablettir. 32 9. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR Bu tip ağnlarda kullanılan 2 temel madde ise Percodon ve Demerol dür. 9.1. Oksikodon Preperasy onları Percodon'mın tam formülünde; oxycodone dihidroklorid ( 4, 5 mg ), oxycodone terephthalate ( 0, 38 mg ) ve aspirin ( 325 mg) yer almaktadır. Percodon 'nun analjezik etkisi codeine ile karşılaştırıldığı zaman percodon'nun etkinliğinin daha uzun süre devam ettiği görülmektedir. Ancak Precodon'un bağımlılık oluşturma olasılığı diğer codeine türlerine oranla daha fazladır. İçeriğinde bulunan herhangi bir maddeye karşı alerjisi olan kişilere percodon ilaç olarak verilmelidir. Genel kullanım dozu ise; her 6 saatte bir tek tablettir. Daha az yoğunlukta ağrıya sahip olan hastalara veya 12 yaşının altındaki çocuklara ise Percodon-Demi reçetelendirilebilir. Percodon-Demi; ortalama erişkin (dozunun acetominophen formülasyonlu ilaçları kullanabilirler. Percocet-5'in ( 5 mg oxycodone hidroklorid ve 325 mg acetominçphen ) orta dereceli ve ciddi ağrıların dindirilmesinde oldukça etkin olduğu belirtilmektedir. Benzer bir analjezik kombinasyonu da Tylox'da bulunmaktadır. 9.2. Meperidine Hidroklorid Demerol; codeine hydrocodone ve oxycodone'a oranla daha kuvvetli bir analjeziktir. Demerol aynca sedasyona da neden olmaktadır. Bununla beraber codeine'den daha yüksek oranda bağımlılık oluşturmaktadır. Genel ortalama doz uygulaması ise; her 4 saatte bir 50 mg'lık tek tablet kullanımıdır. Yoğun olan ağrılar için 100 mg'lık tablet yazılmalıdır. 16 yaşımn altındaki çocuklar için reçeteye 25 mg Demerol yazılmalıdır. Oral kullanım parenatal kullanım kadar etkili değildir. 33 Orta ve Ciddi Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar MADDE ERİŞKİN DOZ YORUMLAR ' Orta dereceli ve şiddetli Empirin ile codein- ağrıların dindirilmesinde 325 mg ASA artı mükemmel etki gösterir, iyi No, 2-15mg kodein Her 4 saatte bir 1 tolere edilir, yaygın kullanılır, No. 3 - 3 0 mg kodein veya 2 tablet hastaların alerji geçmişi bilinmeli, ASA'nın eklenmesi No. 4-60 mg kodein ile 3 özellik daha kodeine katılır. Tylenol ile codein - 300 mg acetominophen artı No. 1 - 8mg kodein Barbiturat veya No. 2 - 1 5 mg kodein Her 4 saatte bîr 1 kullanamayan No. 3 - 30mg kodein veya 2 tablet oldukça No. 4 - 60 mg kodein bileşendir aspirin hastalar popüler için bir Son dönemde formül değişti; Phenaphen ile codein - 325mg phenobarbital, phenacetin, acetominophen artı Her 4 saatte bir aspirin ve acetominophen No. 2 -15 mg kodein 1 veya 2 tablet dozları düşürüldü ve şuandaki No. 3-30 mg kodein değerler No. 4-60mg kodein Tylenol ile codein'e benzemektedir TABLO 5 10. ANTİENFLAMATUAR AJANLAR Endodontik terapide cerrahi sonrası şişmeleri kontrol altına alabilmek amacıyla antienflamatuar maddeler kullanılır. Ancak bu maddelerin etkinliği ve sağladığı yararlar konusunda pek çok çelişki bulunmaktadrr. Sorunlardan biride antienflamatuar ajanlar kullanarak enflamasyonu baskılama konusundadır. Çünkü enflamasyon cerrahi işlemin doğal bir sonucu olarak meydana gelmektedir ve iyileşme baskılanmaktadır. Bununla birlikte estetik veya fonksiyonel nedenler için cerrahi sonrası şişmelerin sınırlandmhnasında yarar vardır. Enfeksiyon varlığında veya 35 enfeksiyondan şüphelenildiği zaman muhakkak hastaya antibiyotik verilmelidir. Aynca endodontik İlişkili ağn enflamasyonla beraber süreklilik gösteriyor ise, bu aşamada enflamasyon kontrol altına alınmalıdır. Sterodial olmayan antienflamatuarlar ve Aspirin'in hem analjezik hem de antienflamatuar etkileri ile endodontik enfiamasyonun önüne geçilebilir. Diğer kortikosteroidler; dexamethasone ( Decadron ) yüksek antienflamatuar etkiye sahiplerdir ( Kortizon'dan 30 kat daha fazla etkilidirler). Aynı zamanda Decadron ağrının dindirilmesinde de etkindir. 36 SONUÇLAR Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuar testleri ile tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmelidir. İlacın dozu ve kullanım süreci iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Bilinçsizce kullanılan antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır. İlaçların güvenli olup zarar vermeyeceklerini düşünülmesi kötü performanstaki ilaç kullanılması ile maskelenmesinin bir takım sekellere neden olduğu görülmüştür. Tüm bunların yanında hastalarda dikkat etmesi gereken bazı durumlar vardır. Özellikle antibiyotikleri uygun zaman da kullanmaları, antibiyotikleri hekime başvurmadan, gelişi güzel ve yanlış dozda almamaları gerekmektedir. Endodontik tedavi uygulamalarında antibiyotik profilaksisi düşünülen hastaların sağlık durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın sağlığı üzerinde olası olumsuz etkileri değerlendirilmeli, gerekli durumlarda hastanın hekiminden tıbbi konsültasyon istenmeli; elde edilen bilgi ve bulgular ışığında gerekli görülen profılaksî uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin ve metranidazol endodontide sık kullanılan antibiyotiklerdir. Endodontik tedavi başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi tamamlandıktan sonra ağrı kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin, parasetamol, ibuprofen, dihidrokodein ve naproksen sodyumdur. 37 KAYNAKLAR 1. ÖZALP A. Esen, Dişhekimlİği Kliniğinde Farmakoloji, Taş Matbaası, İstanbul 1985. 2. SUNAN Gültekin, Genel Farmakoloji 1972. s. 127 - 140. 3. KHAN AA, DİONNE RA, COX - 2 înbibitors for Endodontic Pain, Endodontic Topics 2002; 3:31-41. t ,4. INGLE I. L, Endodontics, USA, 1994, s. 349-369 5. GOODMAN Gilman Alfred, The Pharmacological Basio of Therapeotics, Mac Millan Publishing Company, New York, 1985. 6. NEWMAN M, KORNMAN K; Antibiotic/Antimicrobial Use in Dental Pracüce Ouintessence PubHshing Co. İne. Chicago, illinois, 1990. 7. ABBOTT PV, HUME VVR, PEARMAN JW; Antibİotics and Endodontics, Aus Dent 1,35(1)50,1990. 8. MORSE DR; The use of analgesİcs and antibıotics in Endodontics; Currents Canpets. Alpha Omegan, 83 (4), 26, 1990. 9. ŞEN B. H., "Endodontide Acil Tedavi", İzmir, 2000. 10. WEINES. F., Endodontic Theraphy. Toronto, 1989. s. 725-733. İL COHEN S. & BURNS R. C., Pathways of the Pulp. Toronto, 1987. s. 382 - 391. 12. HARTY F. J., Harty's Endodontics in Clinical Practise. Bristol, 1997 s. 12 -14. 13. HARGREAVES M. Kenneth, GOODIS E. Harold, Dental Pulp, 2002, Quintessence Publishing, s. 181 -200. 4.1. Bakt erial Endokardit için Antibiyotik Profilaksisi Amerikan Kalp Birliği Rehberi DURUM Standart genel profüaksi AJAN Amoxicillin Ampiciln Oral ilaç alınamıyorsa REJİM Erişkin: 2. 0 g Çocuk: 50 mg/kg oral olarak prosedür öncesinden 1 saat önce Erişkin: 2. Og İM veya IV Çocuk: 50 mg/kg İM veya IV prosedür öncesinden 30 dakika önce Clindamycin Penisiline alerji durumu varsa Veya Cephalexin + veya cefadroxil + Veya Azithromycin veya clarithromycin Penisiline karşı alerji ve oral olarak ilaç alınamaması Clindamycin Veya Cefazolin Erişkin: 600mg Çocuk: 20mg/kg prosedür öncesinden 1 saat önce Erişkin: 2, Og Çocuk: 50mg/kg oral olarak prosedür öncesinden 1 saat önce Erişkin: 500mg Çocuk: 15mg/kg oral olarak prosedür öncesinden 1 saat Önce Erişkin: 600mg Çocuk: 20 mg/kg prosedür I öncesinden dakika Önce V 30 Erişkin: 1. 0 g Çocuk: 25 mg/kg IV veya İM prosedür öncesinden 30 dakika önce TABLO 5