Meme Kanseri Taraması

advertisement
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
Derleme/Review Article
TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): 193-200
Meme Kanseri Taraması: Son Yenilikler Neler?
[Breast Cancer Screening: What are the Last Changes?]
ÖZET
Mamografi, klinik meme muayenesi (KMM) ve kendi kendine meme muayenesi (KKMM) meme kanserinin
erken tanısı için önerilen başlıca tarama yöntemleridir. Son yıllarda tarama yöntemlerine ilişkin önerilerde
bazı değişiklikler yapılmıştır. Günümüzde batılı ülkelerde KKMM ve KMM, meme kanserinin erken tanısında
rutin olarak önerilmemektedir. Mamografi ise, meme kanseri mortalitesini düşürmedeki önemli etkisinden
dolayı, meme kanseri taramalarında önerilen bir yöntem olup, mamografi ile taramanın ne zaman yapılacağı
konusundaki değişiklikler dikkati çekmektedir. 2010 yılı içinde önemli bir sağlık otoritesi olan Amerika
Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Servisi (ABDKHS)- US Preventive Services Task Force (USPSTF),
mamografi taramasına ilişkin önerilerinde değişiklikler yapmıştır. Buna göre, mamografi pek çok sağlık
otoritesi tarafından 40 yaşından itibaren çektirilmesi önerilir iken, ABDKHS‟nin yeni önerilerinde, 40-49 yaş
arasında ve 75 yaş ve üstünde önerilmemekte; 50-74 yaş arasında ise iki yılda bir kez çektirilmesi
önerilmektedir. Meme sağlığı alanında çalışan sağlık profesyonellerinin meme kanseri tarama yöntemlerine
ilişkin yeni önerileri bilmesi ve kadınları KKMM ve KMM yanı sıra, mamografinin yararı ve riskleri
konusunda da bilgilendirmesi önemlidir. Bu yazıda meme kanseri tarama yöntemlerine ilişkin yeni önerileri
kritik etmek amaçlanmıştır. Yazıda ayrıca, meme kanseri tarama yöntemleri arasında “altın bir standart”
olarak kabul edilen mamografinin potansiyel yarar ve riskleri de kritik edilmiştir.
SUMMARY
Mammography, clinical breast-examination (CBE) and breast self-examination (BSE) are the mainly
recommended screening methods for early diagnosis of breast cancer. In recent years, guidelines concerning
screening methods were revised. To date, CBE and BSE are not routinely recommended for early diagnosis of
breast cancer in western countries. Due to important value in decreasing breast cancer mortality rate,
mammography, is the recommended breast cancer screening method; but the changes related with the time of
mammography screening is rised to notice. In 2010, the US Preventive Services Task Force (USPSTF) which
is one of the important health authority, guidelines concerning screening mammography were revised.
Accordingly, while the mammography that is recommended for women starting aged 40 years by many health
authorities, the USPSTF no longer advises routine screening mammography for women aged 40–49 and for
those aged ≥75; and biennial screening is advised for those aged 50–74. It is necessary for health professionals
working in breast health area to learn the last changes concerning about breast cancer screening methods.
Together with CBE and BSE, it is also important to encourage women to participate mammography screening
with an understanding of its benefits and risks. In this article, it is aimed to critique new guidelines about
breast cancer screening methods. It is also critiqued the potential benefits and risks of mammography that is
currently considered the „„gold standard‟‟ for breast cancer screening for women.
GİRİŞ
Meme kanseri kadın sağlığını etkileyen önemli bir
sağlık problemidir. Uluslararası Kanser Araştırma
Derneğinin (International Agency for Research on
Cancer) yaptığı araştırma sonuçlarına göre meme
kanseri kadın kanserleri arasında ilk sırada yer
almakta ve 1,38 milyon yeni vaka ile kadınlarda
görülen tüm kanserlerin %23‟ünü oluşturmaktadır
(1). Meme kanseri mortalite oranları gelişmiş
ülkelerde daha düşük olmakla birlikte, pek çok ülkede
(gelişmiş ve gelişmekte olan) meme kanseri,
kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında ilk
sırada yer almaktadır (2-4). Dünya ülkelerine benzer
şekilde Türkiye‟de de kadınlarda en sık görülen ve
kanser kaynaklı ölüm nedeni meme kanseridir
(35,47/100.000) (5).
Meme sağlığına ilişkin raporlar, meme kanserinin
özellikle gelişmekte olan ülkelerde hastalık yükünün
www.korhek.org
Selda Seçginli
İstanbul Üniversitesi,
Florence Nightingale
Hemşirelik Yüksekokulu,
Halk Sağlığı Hemşireliği
Anabilim Dalı, İstanbul.
Anahtar Kelimeler:
Kendi Kendine Meme
Muayenesi, Klinik Meme
Muayenesi, Mamografi,
Meme Kanseri, Tarama.
Key Words:
Breast Self-Examination,
Clinical BrestExamination,
Mammography, Breast
Cancer, Screening.
Sorumlu yazar/
Corresponding author:
Selda Seçginli
İstanbul Üniversitesi,
Florence Nightingale
Hemşirelik Yüksekokulu,
Halk Sağlığı Hemşireliği
Anabilim Dalı, İstanbul,
Türkiye.
secginli@istanbul.edu.tr
ve öldürücülüğünün artış içinde olduğunu
göstermektedir (3,4,6-9). Kaynakların sınırlı olması
nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde mamografiye
ulaşım oranlarının düşük olmasının bu durumda etkili
olduğu bilinmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde,
meme kanseri vakaları sıklıkla ileri evrede
tanılanırken, Kuzey Amerika‟da meme kanserli
kadınların büyük bölümü evre 0 ve I‟de
tanılanmaktadır (10). Türkiye‟nin ilk nüfus tabanlı
kanser kayıt merkezi olan İzmir Kanser İzlem ve
Denetim Merkezi öncülüğünde yapılan İzmir Kanser
İnsidansı ve Veri Toplama Projesi verilerine göre
meme kanserli olguların %35‟inin erken evre (I,II),
%61‟inin lokal ileri, %5‟inin metastatik evrede
olduğu saptanmıştır (11). Bununla birlikte,
Türkiye‟de tanı sırasında meme kanseri evrelerine
göre bölgeler arasında farklılıklar olduğu, Doğu
Anadolu‟da tanı sırasındaki evrenin daha çok lokal
ileri, İstanbul Tıp Fakültesi Meme Ünitesi verilerine
193
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
göre ise evre I ve evre II‟de olduğu belirtilmektedir
(12).
Meme kanseri mortalite oranlarının ve meme
kanseri hastalık yükünün tarama programları ile
azaltılabileceği belirlenmiştir. Uygun yaş aralığında
ve uygun aralıklarla yürütülen toplum tabanlı meme
kanseri taramasının meme kanseri mortalitesini %730 oranında azalttığı belirlenmiştir (13-18). Meme
kanserinin erken dönemde belirlenmesinde yaygın
olarak önerilen tarama yöntemleri kendi kendine
meme muayenesi (KKMM), klinik meme muayenesi
(KMM) ve mamografidir. Son dönemde yapılan
çalışmalarda mamografi, meme kanseri tarama
yöntemleri arasında “altın bir standart” olarak yerini
alır iken, KKMM‟nin meme kanseri mortalitesini
azaltmadaki sınırlılığına dikkat çekilmektedir (19,20).
Literatürde KKMM‟ne benzer şekilde KMM‟nin de
meme kanseri mortalitesini düşürmedeki etkisinin
düşük olduğu belirtilmektedir (21-23). Diğer taraftan,
uzun yıllar tarama yöntemleri arasında en geçerli
yöntem olarak kabul edilen mamografinin de
risklerine dikkat çekilmektedir (15,18,24-26). Bu
nedenle, son yıllarda meme sağlığına ilişkin bazı
kurumlar meme kanseri tarama önerilerinde
değişiklikler yapmıştır. Bu yazıda, meme kanseri
tarama yöntemlerine ilişkin yeni önerileri kritik
etmek amaçlanmıştır. Ayrıca meme sağlığı alanında
çalışan sağlık profesyonellerinin uygulamalarına
açıklık getirmek amacıyla tarama yöntemleri arasında
“altın bir standart” olarak kabul edilen mamografinin
potansiyel yarar ve riskleri de kritik edilmiştir.
Meme Kanseri Tarama Yöntemlerine İlişkin Yeni
Öneriler
1960‟lı yıllardan günümüze tüm dünyada meme
kanseri mortalite oranlarını düşürmek amacı ile meme
kanseri tarama programları uygulanmaktadır (1517,21,27-30). Tarama programları, görünüşte sağlam
olan kişilere bazı testler ve muayeneler yaparak,
henüz tanı konmamış, bilinmeyen hastalıkların
varlığına ilişkin ipuçlarını belirlemek amacıyla
yapılan uygulamalardır. Tarama ile hastalık şüphesi
olan kişiler sağlam kişilerden ayrılır. Dünya Sağlık
Örgütü 1968 yılında tarama ilkelerini belirlemiştir.
Buna göre, taranacak hastalık toplumda sık görülen
önemli bir hastalık olmalı, kullanılacak yöntem seçici
ve duyarlı olmalı, toplum tarafından kabul görmüş
olmalı, ucuz ve tedaviye olumlu katkı sağlayabilir
olmalıdır (31).
Meme kanseri taraması mümkün olan ve erken
tanı konulduğunda tedavisi mümkün olan bir hastalık
olması nedeniyle, ülkemizde de toplum tabanlı
tarama programlarını yürütmek üzere Kanser Erken
194
Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM)
kurulmuştur. Halen 122 merkezde yürütülen meme
kanseri taramaları ile 2011 yılına kadar toplumun
%70‟inin taranması planlanmaktadır (5,32,33). Bu
şekilde özellikle 50 yaş ve üstündeki kadınlarda
meme kanseri mortalitesini en az %30 azaltmak
hedeflenmiştir (34).
Tarama yöntemlerinin bireylere ulaştırılmasında
özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarında
çalışan sağlık personeline önemli görevler
düşmektedir. Meme kanseri tarama önerilerinin
kadınlara duyurulması ve kadınların tarama
programlarına
katılmaları
yönünde
cesaretlendirilmesi önemlidir. Kadınların mamografi
çektirmelerinde hekim ve hemşire önerisi önemli bir
belirleyicidir (35,36). Bu nedenle, özellikle koruyucu
sağlık hizmetleri sunan sağlık personelinin tarama
yöntemlerinin potansiyel yarar ve risklerini bilmesi
ve bireylerin tarama programlarına katılmaya
kendilerinin karar vermelerini sağlaması önemlidir
Mamografi
Mamografi uygun şartlarda uygulandığında
kadınlarda erken evre meme kanserleri tanısında en
etkili görüntüleme yöntemidir. Mamografinin tarama
ve tanı amaçlı olmak üzere iki temel kullanım alanı
vardır. Tarama mamografisi, herhangi bir belirti ve
şikâyeti olmayan kadınlarda meme kanserinin erken
teşhisi için yapılan görüntülemedir. Günümüzde
tarama amaçlı mamografinin yaygınlaşması ile
asemptomatik
meme
lezyonları
ve
elle
hissedilemeyen meme kanserleri erken evrede
görüntülenebilmektedir. Mamografi uzun yıllardır
KMM ve KKMM ile birlikte meme kanserinin erken
tanısı için önerilen bir yöntem olup, meme kanseri
taramasında seçiciliği ve duyarlılığı daha iyi olan
başka bir tarama yöntemi bulunmamaktadır.
Günümüzde tarama mamografisinin ne zaman ve
kime yapılacağı konusunda otoriteler arasında bir
anlaşma sağlanmış değildir. Meme sağlığı otoriteleri
özellikle randomize kontrollü çalışma sonuçlarına
göre tarama önerilerinde zaman zaman değişiklikler
yapmaktadır. Amerikan Kanser Birliği (American
Cancer Society), semptomsuz kadınlara yönelik
meme kanseri tarama önerilerini en son 2003 yılında,
yüksek risk taşıyan kadınlara yönelik önerilerini ise
2007 yılında değiştirmiştir (26). Buna göre halen
günümüzde de geçerliliğini koruyan önerilere göre,
semptomsuz kadınların 40 yaşından itibaren yılda bir
kez düzenli mamografi çektirmesi önerilmektedir.
Bununla birlikte, kadınlara mamografinin yararları ve
risklerine ilişkin bilgi verilmesi de önerilmektedir.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
Tablo 1: Semptomsuz kadınlar için meme kanseri tarama önerileri.
Kurum
Mamografi
Klinik Meme Muayenesi
Kendi Kendine Meme
Muayenesi
Amerika
Birleşik
Devletleri
Koruyucu
Hizmetler Servisi
US Preventive Services
Task Force
50-74 yaşları arasında
her 2 yılda bir kez
Önerilmez
Önerilmez
Amerikan Ulusal Kanser
Enstitüsü
U.S. National Cancer
Institute
40 yaşından itibaren 1-2
yılda bir kez
Önerilmez
Önerilmez
Amerikan Kanser Birliği
American
Cancer
Society
40 yaşından
yılda bir kez
itibaren
20–39 yaş arasında 3 yılda
bir kez,
40 yaşından itibaren yılda
bir kez periyodik sağlık
muayenesinin bir parçası
olarak yaptırılmalıdır
20
yaşından
itibaren
kadınlara
KKMM’nin
yararları ve sınırlılıkları
anlatılmalı; normal olmayan
bir değişim gözlendiğinde
sağlık
personeline
başvurmasının
önemi
belirtilmeli; KKMM yapmak
isteyen kadınların muayene
tekniği kontrol edilmeli
Kanada
Koruyucu
Sağlık Bakımı Çalışma
Grubu
Canadian Task Force
on Preventive Health
Care
50–59 yaş arasında 1-2
yılda bir kez
50 yaşından itibaren 1-3
yılda bir kez
Önerilmez
Kanada Kanser Birliği
Canadian
Cancer
Society
50–69 yaş arasında 2
yılda bir kez
40–69 yaş arasında 2 yılda
bir kez
Önerilmez
Dünya Sağlık Örgütü
50–69 yaş arasında 1-2
yılda bir kez
Önerilmez
Önerilmez
Susan G. Komen for the
Cure vakfı
40 yaşından
yılda bir kez
20–39 yaş arasında 3 yılda
bir kez
40 yaşından itibaren yılda
bir kez
Önerilmez
itibaren
Amerikan Kanser Birliğinin meme kanseri için
yüksek risk taşıyan (BRCA mutasyonlarını yada diğer
yüksek riskli genetik sendromları taşıyan ve Hodgkin
hastalığının tedavisi için radyasyon tedavisi alan)
kadınlara yönelik önerilerinde ise, 30 yaşından
itibaren yılda bir kez mamografi çektirilmesi ve
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile inceleme
yapılması yer almaktadır (26). Bununla birlikte,
kendisinde BRCA gen mutasyonu olmasa bile birinci
derece akrabalarında BRCA mutasyonu bulunan,
meme kanseri risk tahmin modellerine göre yaşam
boyu meme kanseri olma riski %20-25 olan
kadınların da mamografi ile birlikte MRG yaptırması
www.korhek.org
önerilmektedir (37). Amerikan Kanser Birliğine
benzer şekilde Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü
(Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü) ve Susan G.
Komen for the Cure vakfı da 40 yaşından itibaren
düzenli mamografi çektirilmesini önermektedir
(Tablo 1).
Uzun yıllar, Amerikan Kanser Birliğinin
önerilerine benzer öneriler sunan Amerika Birleşik
Devletleri Koruyucu Hizmetler Servisi (ABDKHS)US Preventive Services Task Force, 2010 yılında
Amerika‟da kadınların tarama mamografisi çektirme
önerilerinde değişiklik yapmıştır. Buna göre, daha
önce mamografinin 40 yaşından itibaren çektirilmesi
195
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
önerilir iken, yeni önerilerinde mamografinin sadece
50-74 yaş arasında iki yılda bir kez çektirilmesi
önerilmektedir. Bununla birlikte, 75 yaş ve üstünde
rutin mamografi çekimi önerilmemektedir (38,39).
Her beş yılda tarama önerilerini yeniden gözden
geçiren ABDKHS‟nin önerilerinde mamografiye
ilişkin yapılan randomize kontrollü çalışma
sonuçlarının etkisi olduğu bilinmektedir. Bununla
birlikte Meme Kanseri Sürveyans Konsorsiyumu
(MKSK)- Breast Cancer Surveillance Consortium
verilerinin de ABDKHS‟nın tarama mamografisine
ilişkin değişikliklerinde etkili olduğu belirtilmiştir
(30). Buna göre, Amerika‟da 2000-2005 yılları
arasında mamografi taramasının potansiyel risklerine
ilişkin MKSK verileri değerlendirilmiş ve 2
milyondan fazla kadına 7.5 milyon mamografi çekimi
yapıldığı, 86 binden fazla meme kanseri tanısının
konulduğu belirlenmiştir. Bu verilere göre, yaşla
birlikte kanser oranlarının arttığı, yanlış pozitiflik
oranlarının, kanserin tanılanması için ilave
görüntülemeye ve biyopsiye ihtiyacın azaldığı
belirlenmiştir. Bununla birlikte, ABDKHS‟nin son
önerilerinde Kanser Girişim ve Surveyans Modelleme
Ağı‟nın (KGSMA)- Cancer Intervention and
Surveillance Modeling Network da etkili olduğu
bilinmektedir. KGSMA modelleri incelendiğinde,
mamografi taramasına başlama yaşı olarak 50‟li
yaşlar ile 40‟lı yaşlar karşılaştırıldığında, 40‟lı
yaşlarda taramaya başlamanın mortaliteye katkısının
%3 gibi az bir düzeyde olduğu ve yanlış pozitiflik
oranının yüksek olduğu bulunmuştur (30). Ülkemizde
de ABDKHS‟nın önerilerine benzer şekilde, 50 yaş
altındaki riskli gruptaki kadınlar için hekimlerin
belirleyeceği yaş ve sıklıkta, 50-69 yaşlar arasındaki
kadınlar için 2 yılda bir kez olmak üzere mamografi
çektirilmesi önerilmektedir (32).
Mamografinin yararları ve riskleri
Kırk yılı aşkın süredir mamografinin meme
kanseri mortalitesine etkisini araştıran çeşitli
randomize kontrollü çalışmalar yapılmaktadır.
Çalışmalarda mamografinin kadınlarda meme kanseri
mortalitesini önemli oranında azalttığı rapor
edilmektedir (15-17,21,23,27,29,30). Mamografi,
tarama yöntemleri arasında mortaliteye etkisi
yönünden en etkili yöntem olmakla birlikte, çalışma
kanıtları bu etkinliğin özellikle 50-69 yaş arasında
olduğunu göstermektedir (40,41). Diğer taraftan, 50
yaş altındaki kadınlar için mamografinin etkisi hala
tartışmalı bir konudur (14,18,41,42).
Mamografinin en önemli yararları meme kanseri
mortalitesini azaltması ve hastalığı erken dönemde
belirleyebilmesi nedeniyle tedavi seçeneklerini
196
artırmasıdır. Diğer taraftan, mamografinin tüm meme
kanseri vakalarını belirlemede yetersiz olması, rutin
olarak çektirilen mamografiden dolayı maruz kalınan
radyasyonun meme kanserini başlatma riski, yanlış
negatiflik ve yanlış pozitiflik oranları, ara dönem
kanserlerin belirlenmesinde gecikmelere neden
olması, işleme ve yanlış pozitif sonuçlara ilişkin
olarak kısa ve uzun dönem anksiyete yaşanması ve iyi
huylu lezyonlar için gereksiz tedavilerin yapılması
mamografinin
potansiyel
riskleri
olarak
belirtilmektedir (Şekil 1) (14,15,24,26,42,43).
Mamografinin önemli yararlarının yanı sıra,
risklerinin de var olduğu tartışmalarını 2001 yılında
yapılan bir meta analiz çalışması başlatmıştır (44). Bu
çalışmada 1963 ile 1982 yılları arasında yapılan geniş
katılımlı randomize kontrollü deneme çalışmaları
incelenmiş ve iki çalışmada (Malmö ve Kanada
çalışmaları) tarama programına katılan ve katılmayan
kadınlarda meme kanseri mortalite oranlarının
değişmediği belirlenmiştir. Yakın dönemde yapılan
bir çalışmada (17), “on yıl boyunca tarama
programına davet edilen her 2000 kadından sadece
birisinin hastalıktan kurtulacağı, 10 kadının gereksiz
yere tedavi edileceği ve 200 kadının yanlış pozitiflik
nedeniyle
psikolojik
sıkıntı
yaşayacağı”
belirtilmektedir. Diğer bir çalışmada (45), Avustralya,
Kanada, Danimarka, Yeni Zelanda, Norveç, İsveç ve
Birleşik Krallıkta kadınların meme kanseri tarama
programlarına katılımı için gönderilen davet
mektupları incelenmiş ve mektuplarda yapılan
açıklamada, meme kanseri taramasının mortaliteyi
azaltmaya etkisinin normalden daha yüksek olarak
açıklandığı bulunmuştur. Bununla birlikte, çeşitli
çalışmalarda kadınlara mamografi taramasının riskleri
hakkında (gereksiz biyopsi ve radyasyon alma gibi)
yeterince bilgi verilmediği belirlenmiştir (18,45,46).
Bu nedenle, mamografi çektirmesi önerilen kadınların
mamografinin potansiyel riskleri konusunda daha
fazla
bilgilendirilmesi
önerilmektedir
(17,18,30,39,46).
Klinik Meme Muayenesi
Klinik meme muayenesi (KMM), uzun yıllardır
meme kanserinin erken dönemde tanılanması için
önerilen tarama yöntemlerindendir. Ancak, meme
kanseri tarama programlarında klinik meme
muayenesinin (KMM) mortaliteye etkisini araştıran
çalışmalar
sınırlıdır.
KMM‟nin
sensitifitesi
(duyarlılığı) %40-69, spesitifitesi (özgüllüğü) ise
%88-99 arasında değişmektedir (14,23,42).
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
Yanlış negatif
sonuç
Normal
Yanlış
reasürans
Kanser tanısında gecikme
Reasürans
Doğru
sonuç
negatif
Yanlış
sonuç
pozitif
Klinik, psikolojik, davranışsal sonuçlar
Doğru
sonuç
pozitif
Invazif
kanser
Erken
tedavi
Mortalitede
azalma
In situ
kanser
Erken
tedavi
Aşırı teşhis
Mamografi
taraması
Anormal
Radyasyon
Ağrı
Kanser
Şekil 1: Tarama mamografisinin yararları ve riskleri (Armstrong ve ark. 2007’den uyarlanmıştır)
Klinik meme muayenesi mamografi ile birlikte
uygulandığında, meme kanserinin belirlenme oranını
%5-20 oranında artırmaktadır. Ayrıca KMM,
mamografi ile belirlenemeyen tümörleri de (elle
muayene
ile
hissedilebilen
tümörler)
belirleyebilmektedir (18). Klinik meme muayenesi,
meme dokusu yoğun olan kadınlarda mamografi ile
görüntülenemeyen
veya
periferde
yerleşmiş
mamografi sınırları içine girmeyen kitlelerin
tanısında önemli rol oynamaktadır (47).
Mevcut randomize kontrollü çalışmalarda
KMM‟nin etkinliği mamografi ve/veya KKMM ile
birlikte değerlendirilmiştir. Amerika, İskoçya ve
Kanada‟da KMM‟ne ilişkin deneme çalışmaları
bulunmaktadır (21-23). Ancak tek başına KMM‟nin
taramadaki etkinliğini araştıran çalışma yoktur.
Kösters ve Gøtzsche (2003)‟nin sistematik
değerlendirme çalışmasında da KMM‟nin mortaliteyi
azaltmada etkisinin olmadığı belirlenmiştir. Diğer
taraftan, tarama programlarında mamografi ile
birlikte KMM‟nin de yapılmasının yanlış negatiflik
oranlarını azaltmada etkili olabileceği belirtilmektedir
(49). Kanada‟daki meme kanseri tarama programları
değerlendirildiğinde ise KMM‟nin meme kanserinin
erken tanısına çok az bir katkısının olduğu
bulunmuştur (50).
Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü ve ABDKHS,
KMM‟ne ilişkin mevcut kanıtların yetersiz olması
nedeniyle KMM‟nin bir tarama yöntemi olarak
www.korhek.org
kullanılmasını önermemektedir. Diğer taraftan,
Kanada Koruyucu Sağlık Bakımı Çalışma Grubu,
Kanada Kanser Birliği ve Susan G. Komen for the
Cure vakfı meme kanseri tarama yöntemleri arasında
KMM‟ne yer vermektedir (Tablo 1). Amerikan
Kanser Birliği ise, 20‟li yaşlardan itibaren KMM‟ni
periyodik sağlık muayenesinin bir bölümü olarak her
üç yılda bir kez; 40 yaşından itibaren ise yılda bir kez
yaptırılmasını önermektedir (26). Ülkemizde ise, 2064 yaş arasında yılda 1 kez; 65-70 yaş arasında 2
yılda bir kez KMM yaptırılması önerilmektedir (32).
Özellikle kaynakları sınırlı ülkeler için KMM, özel
bir araç gerektirmemesi ve kadınların meme kanseri
farkındalığının muayene sırasında artırılması gibi
potansiyel avantajları nedeniyle meme kanseri
taramasında hala önemini koruyan bir yöntem olarak
düşünülebilir (18,21,26). Fakat ileri araştırmalarla
KMM‟nin meme kanseri mortalitesini azaltmadaki
etkisinin belirlenmesine gereksinim vardır.
Kendi Kendine Meme Muayenesi
Kendi kendine meme muayenesi (KKMM) son 50
yıldan bu yana meme kanseri taramalarında önerilen
bir yöntemdir. Pek çok gözlemsel çalışma sonucu,
KKMM‟nin önemine işaret etmekte ve özellikle ara
dönem meme kanserlerinin belirlenmesinde etkili bir
yöntem olduğunu göstermektedir (51).
197
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
Kendi kendine meme muayenesinin gelişmekte
olan ülkelerde mamografi ve klinik meme muayenesi
ile birlikte yapılması önemlidir (10,52-55). Özellikle
mamografi taramasının önerilmediği çok genç ve çok
yaşlı kadınlar ile gelir durumu yetersizliği, kırsal
bölgede yaşama vb. nedenlerden dolayı mamografi
çektiremeyen ve KMM yaptıramayan kadınların her
ay KKMM yapması ayrı bir önem taşımaktadır
(10,18,21,24,53-56).
Kadınların memelerini “kendi kendini muayene”
yöntemi ile muayene etmeleri ucuz, kolay ve
kadınların kendi ortamlarında yapabilecekleri
zahmetsiz bir yöntemdir. Uzun yıllardır meme
kanserinin erken tanısı için önerilen bu yöntem,
günümüzde batılı ülkelerde meme kanseri tarama
önerileri arasında yer almamaktadır. Yakın dönemde
yapılan bazı çalışma sonuçlarının, bu önerilerde etkili
olduğu bilinmektedir (19,20). Bu çalışmalarda
KKMM‟nin meme kanseri mortalitesini azaltmadığı
raporlandırılmıştır. Bununla birlikte, KKMM gereksiz
anksiyete ve biyopsiye de neden olması nedeniyle de
çeşitli kurumların meme kanseri tarama önerileri
arasından çıkarılmıştır (14,42,30,48).
Amerikan Kanser Birliği, semptomsuz kadınlara
yönelik olarak 20 yaşından itibaren her kadına
KKMM‟nin
yararlarının
ve
sınırlılıklarının
anlatılmasını; normal olmayan bir değişim
gözlendiğinde sağlık personeline başvurulmasını
önermektedir. KKMM yapmanın meme kanseri
farkındalığını
artırması
nedeniyle,
sağlık
profesyonellerinin
KKMM
yapmayı
isteyen
kadınların muayene tekniklerini gözden geçirmesi ve
doğru yapıp yapmadıklarını kontrol etmesi
önerilmektedir (26,51,52).
Meme kanserinin kadınlarda hastalık ve ölüm
nedenleri arasında ilk sırada yer aldığı ülkemizde de,
özellikle genç yaşlardan itibaren kadınlara
KKMM‟nin öğretilmesi meme sağlığı farkındalığının
arttırılmasında hala önemini koruyan bir uygulama
olup, 20 yaşından itibaren her ay kadınların düzenli
olarak KKMM yapması önerilmektedir (32).
KKMM‟nin etkisinin ise olmadığını göstermiştir.
KKMM‟nin meme kanseri mortalitesindeki sınırlılığa
rağmen, bu çalışmaların KMM‟ne benzer şekilde
sayıca az olması ve mamografiye ulaşımın sınırlı
olduğu gelişmekte olan ülkeler için KKMM ve
KMM‟nin önemli olabileceği bilinmelidir. Bununla
birlikte, sağlık profesyonellerinin de KMM ve
KKMM‟ni doğru ve etkin bir biçimde yapması
önemlidir.
Özellikle birinci basamakta çalışan sağlık
profesyonelleri, meme kanseri taramasına ilişkin
gelişmeleri izlemeli, tarama önerilerine ilişkin yeni
değişiklikleri bilmeli ve kadınları bilgilendirerek
tarama
programlarına
daha
fazla
katılımı
sağlamalıdır. Sağlık profesyonelleri meme kanseri
tarama yöntemlerinin tüm potansiyel yararlarının ve
risklerinin farkında olmalıdır. Mevcut kanıtlar,
mamografinin 40-49 yaş arasında çektirilmesi ile
meme kanserinden ölme riskinin azaldığını, fakat
meme kanserine bağlı anksiyete, işlem esnasında
rahatsızlık hissi ve düşük doz radyasyona maruz
kalma gibi gereksiz işlemlerin yapılma oranının
arttığını göstermektedir. Bu nedenle, tarama
programlarına davet edilen kadınların meme
kanserine ilişkin farkındalıkları arttırılmalı; kadınlar,
mamografi çekimi için cesaretlendirilir iken,
mamografinin yararları ve riskleri konusunda da
yeterince bilgilendirilmeli ve bireylerin tarama
programlarına kendi başlarına karar vererek
katılmaları sağlanmalıdır.
SONUÇ
Meme kanseri her sekiz kadından birini etkileyen
önemli bir sağlık problemidir. Uygun yaş aralığında
ve uygun aralıklarla yapılan toplum tabanlı meme
kanseri taramaları ile meme kanseri mortalitesi
önemli oranlarda azaltılmıştır. 1990‟lı yıllardan
günümüze kadar yapılan çeşitli randomize kontrollü
çalışmalar, meme kanserinin erken dönemde
tanılanmasında mamografinin önemli bir etkisinin
olduğunu; KMM‟nin etkisinin sınırlı olduğunu ve
198
KAYNAKLAR
1
Dünyada meme kanseri insidansı ve mortalitesi
2008._http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/b
reast.asp Breast Cancer Incidence and Mortality
Worldwide in 2008 Summary [Erişim Tarihi:
12.09.2010].
2
Kadınlarda
en
sık
görülen
kanserler.
http://globocan.iarc.fr/ factsheets/ populations/
factsheet.asp?uno=792#KEY.
Most frequent
cancers: women [Erişim Tarihi: 12.09.2010].
3
Anderson BO, Yip CH, Ramsey SD, et all. Breast
cancer in limited-resource countries: health care
systems and public policy. The Breast Journal.
2006; 12(1): 54-69.
4
Parkin DM, Fernandez LMG. Use of statistics to
assess the global burden of breast cancer. The
Breast Journal. 2006; 12(1): 70-80.
5
TC Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi
Başkanlığı Ulusal Kanser Programı 2009-2015.
Ed. Tuncer M. Türkiye kanser istatistikleri.
Kadınlarda görülen ilk on kanser türü. Ankara.
2009.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
6
Smith RA, Caleffi M, Albert U, et all. Breast
cancer in limited-resource countries: Early
detection and ccess to care. The Breast Journal.
2006; 12(1): 16-26.
7
Boyle P, Levin B. Dünya Kanser Raporu 2008.
Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Kanser
Araştırmaları Kurumu. Fransa. 2008.
8
9
Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et all. Guideline
implementation for breast healthcare in lowincome and middle-income countries. Overview
of the Breast Health Global Initiative global
summit 2007. CANCER Supplement. 2008;
113(8): 2221-2243.
Coughlin SS, Ekwueme DU. Breast cancer as a
global health concern. Cancer Epidemiology.
2009; 33: 315-318.
19 Semiglazov VF, Sagaidak VN, Mikhailov EA.
Study of the role of breast self-examination in the
reduction of mortality from breast cancer. The
Russian
Federation/
The
World
Health
Organization Study. European Journal of Cancer.
1993; 29(14): 2039-2046.
20 Thomas D, Gao DL, Ray RM, et all. Randomized
trial of breast self-examination in Shanghai: Final
results. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(19): 14451457.
21 Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian
national breast screening study-2: 13-year results
of a randomized trial in women aged 50-59 years.
J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1490-1499.
10 Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et all.
Overview of breast health care guidelines for
countries with limited resources. The Breast
Journal. 2003; 9(2): 42-50.
22 Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian
national breast screening study-1: Breast cancer
mortality after 11 to 16 years of follow-up. A
randomized screening trial of mammography in
women age 40 to 49 years. Ann Intern Med.
2002; 137: 305-312.
11 Haydaroğlu A, Dubova S, Özsaran Z, et all. Ege
Universitesinde meme kanserleri: 3897 olgunun
değerlendirilmesi. Meme Sağlığı Dergisi. 2005; 1:
6-11.
23 Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH.
Breast cancer screening: A summary of the
evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med. 2002; 137: 347-360.
12 Özmen V. Breast cancer in the world and Turkey.
J Breast Health. 2008; 4: 6-12.
24 Epstein SS, Bertell R, Seaman B. Danger and
unreliability of mammography, breast examination
is a safe, effective, and practical alternative.
International Journal of Health. 2001; 31(3): 605615.
13 Kols A. Breast Cancer: Increasing incidence,
limited options. Outlook. 2002; 19(4): 1-8.
14 Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher
SW. Screening for breast cancer. JAMA. 2005;
293(10): 1245-1256.
15 Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA,
Reynolds EE. Screening mammography in
women 40 to 49 years of age: A systematic
review for the American College of Physicians.
Ann Intern Med. 2007; 146: 516-526.
16 Roder D, Houssami N, Farshid G, et all.
Population screening and intensity of screening
are associated with reduced breast cancer
mortality: evidence of efficacy of mammography
screening in Australia. Breast Cancer Res Treat.
2008; 108: 409-416.
17 Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast
cancer with mammography (Review). The
Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons Ltd.
2009.
18 Kearney AJ, Murray M. Breast cancer screening
recommendations: Is mammography the only
answer? Journal of Midwifery & Women’s Health.
2009; 54(5): 393-400.
www.korhek.org
25 Jørgensen KJ, Brodersen J, Hartling OJ, Nielsen
M, Gøtzsche PC. Informed choice requires
information about both benefits and harms. J Med
Ethics. 2009; 35: 268-269.
26 Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D,
Brawley OW. Cancer screening in the United
States, 2010. A review of current American
Cancer Society guidelines and issues in cancer
screening. CA Cancer J Clin. 2010; 60: 99-119.
27 Reuben D B, Bassett LW, Hirsch SH, Jackson
CA, Bastani RA. Randomized clinical trial to
assess the benefit of offering on-site mobile
mammography in addition to health education for
older
women.
American
Journal
of
Roentgenology. 2002; 179: 1509-1514.
28 Roetzheim RG, Christman LK, Jacobsen PB,
Cantor AB, Schroeder J, Abdulla R. A
randomized controlled trial to increase cancer
screening among attendees of community health
centers. Annals Of Family Medicine. 2004; 2(4):
294-300.
29 Moss S, Cuckle H, Johns L, Waller M, Bobrow L.
Effect of mammographic screening from age 40
years on breast cancer mortality at 10 years’
follow-up: a randomised controlled trial. LANCET.
2006; 368: 2053-2060.
199
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
30 Petitti DB, Calonge N, LeFevre ML, Melnyk BM,
Wilt TJ, Schwartz JS. Breast cancer screening:
From science to recommendation. Radiology.
2010; 256: 8-14.
44 Olsen O, Gotzsche P. Screening for breast
cancer with mammography (Cochrane Review).
The Cochrane Collaboration. Published by
JohnWiley & Sons Ltd. 2001.
31 Joy JE, Penhoet EE, Petitti DB. Saving women's
lives. Strategies for improving breast cancer
detection and diagnosis. Washington (DC).
National Academies Press (US). 2005.
45 Jorgensen KJ, Gøtzsche PC. Content of
invitations for publicly funded screening
mammography. BMJ. 2006; 332: 538-41.
32 Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi.
Ulusal
kanser
tarama
programları.
http://ketem.org/hangi_tarama.php [Erişim Tarihi:
3.11.2010].
33 Tuncer M. Cancer report 2010. Ankara. MN
Medical & Nobel Publishing Company. 2010.
34 Özmen V. Editörden. Meme Sağlığı Dergisi.
2006; 2(2): 55-58.
35 Levy-Storms
L,
Wallace
SP.
Use
of
mammography screening among older Samoan
women in Los Angeles county: A diffusion
network approach. Soc Sci & Medicine. 2003; 57:
987-1000.
36 Kapp JM, LeMaster JW, Zweig SC, Mehr DR.
Physician recommendations for mammography in
women aged 70 and older. Journal of American
Geriatrics Society. 2008; 56(11): 2100-2106.
37 American Cancer Society. How is breast cancer
found?2010_http://www.cancer.org_Cancer/Brea
stCancer/OverviewGuide/breast-cancer overviewdiagnosed [Erişim Tarihi: 07.11.2010].
38 U.S. Preventive Services Task Force. Screening
for_breast_cancer.2009.http://www.uspreventives
ervicestaskforce. org/ uspstf/ uspsbrca.htm.
[Erişim Tarihi: 01.09. 2010].
39 Margolies L. Mammographic screening for breast
cancer: 2010. Mount Sınai Journal Of Medicine.
2010; 77: 398-404.
40 Jatoi I. Breast cancer screening. The American
Journal of Surgery. 1999; 177: 518-524.
41 Vahabi M. Breast cancer screening methods: A
review of the evidence. Health Care for Women
International. 2003; 24: 773-793.
42 Nelson HD, Tyne K, Naik A, et all. Screening for
breast cancer: Systematic evidence review
update for the U.S. Preventive Services Task
Force. Evidence Review Update No. 74. AHRQ
Publication No. 10-05142-EF-1. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality.
2009.
43 Brodersen J, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. The
benefits and harms of screening for cancer with a
focus on breast screening. Polskie Archium
Medycyny Wewnetrznej. 2010; 120(3): 89-93.
200
46 MacDonald R. Mammography screening for
breast cancer-does it reduce the mortality rate? A
review of the literature. 2005. www.eit.ac.nz/
Doc_Library/Vision/McDonald13(1)05.pdf [Erişim
Tarihi: 01.11.2010].
47 McDonald S, Saslow D, Alciati MH. Performance
and reporting of clinical breast examination: a
review of the literature. A Cancer Journal for
Clinicians. 2004; 54: 345-361.
48 Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular selfexamination or clinical examination for early
detection of breast cancer. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2003; 2: CD003373.
49 Park BW, Kim SI, Kim MH, Kim EK, Park SH, Lee
KS. Clinical breast examination for screening of
asymptomatic women: The importance of clinical
breast examination for breast cancer detection.
Yonsei Medical Journal. 2000; 41(3): 312-318.
50 Bancej C, Decker K, Chiarelli A, Harrison M,
Turner D, Brisson J. Contribution of clinical breast
examination to mammography screening in the
early detection of breast cancer. J Med Screen.
2003; 10:16-21.
51 Lechner L, Nooijer JD, Vries HD. Breast
selfexamination:
longitudinal
predictors
of
intention and subsequent behaviour. European
Journal of Cancer Prevention. 2004; 13: 1-8.
52 Champion VL. Breast self-examination: What
now? Oncology Nursing Forum. 2003; 30(5): 723724.
53 Secginli S, Nahcivan NÖ. Kendi kendine meme
muayenesi: Yeni öneriler neler? Sağlık ve
Toplum. 2006; 16(4): 13-18.
54 Secginli S, Nahcivan NO. Breast Self
Examination remains an important component of
breast health: A response to Tarrant (2006).
International Journal of Nursing Studies. 2006;
43: 521-523.
55 Gürsoy AA. Kendi kendine meme muayenesi
çelişkisi. TAF Prev Med Bull. 2008; 7(3): 257-260.
56 Koca B. Kendi Kendine Meme Muayenesini
Bilmenin Kadın Sağlığı Açısından Önemi. Yeni
Tıp Dergisi. 2010; 27: 10-14.
www.korhek.org
Download