Ventrikül Çıkış Yolu ve Apikal Elektrod

Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32: 152-157
Kalıcı
Kalp Pili Takılanlarda Sağ Ventrikül Çıkış Yolu ve
Apikal Elektrod Yerleşimlerinin Elektrokardiyografik
Parametrelere Etkileri
Doç. Dr. Okan ERDOGAN, Doç. Dr. Armağan ALTUN, Prof. Dr. Gültaç ÖZBA Y
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne
Özet
Kalı cı kalp pili uyg ulamalarında apikal pacinge alternatif olarak seçilebilecek bir diğer elektrod yerleşim bölgesi sağ ventrikiil ç ıkış yoludur (SVÇY) . SVÇY pacingi apikal pacinge göre ventriküllerin doğal uyarısma benzer senkron aktivasyon sağlamakta ve potansiyel olarak avantajlı gözükmektedir. Son yıllarda biventrikül kalp
pili uygulamalarının da esasını oluşturan ve hemodinamik katkıyla ilintili olduğu düşünülen pacing ile uyanlmış QRS süresinin mümkün olduğunca azaltılması fikri , SVÇY yerleşiminin apikale göre QRS ve diğer elektrokardiyografik parametreleri nasıl etki/eyeceği sorusunu akla getirmiştir. Bu amaç ışığında planladığımız prospektif araştırmamızda kliniğimizde SVÇY' na kalıcı kalp pili uygulaması yaptığımız 16 hastayı c/eğerlendirdik.
Bu 16 hastam n onbirinde işlem esnasmda apikal ve SVÇY pac ing ile elde edilen EKG kayıtlarından bu iki uygulama yerinden ölçiilen QRS, QTc, JTc, TTc, QTd, JTd ve TTd süreleri ortalamaları karşılaş tmldt. Ortalama
uyarılmış QRS süresi SVÇY pozisyonunda api kale oranla anlamlı düzeyde azaldı (1 27 ± 26 vs 155 ± 21,
p=0.004 ). Buna karşın QTc, JTc ve TTc süreleri SVÇY pozisyonunda apikale göre uzarken, bunlardan yalnı z
JTc süresindeki uzama istatistiksel anlamlığa ulaştı (p=0.01 ). Diğer parametrelerde anlamlı değişiklik gözlen medi. SVÇY uyg ulaması yaptığımız 16' hastada işlem esnasında ve sonrası.nda herhangi bir konıplikasyon geliş ­
medi. Sonuçta, SVÇY pacing uygulamas ı kolay uygulanabilen ve emin bir yöntemdir. Septal ileti yollarına yakmltğı nedeniyle senkronize aktivasyon olu şturarak, potansiyel avantajlar sağlayabilir. Apikal pacinge oranla
QRS süresini anlamlı olarak azaltmaktadır. (Türk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 152-157)
Anahtar kelime/er: Kalp pili, sağ ventrikül çı kış yolu , QRS, QT dispersiyonu
Summary
The Effect of Right Ventricular Oııtflow Tract and Apical Pacing Siteson Electrocardiograplıic Parometers
in Patients with Permaneni Pacemakers
Right ventricular outflow tract (RVOT) pacing is an altemative pacing site to apical pacing. RVOT pacing seems to be superior to apical pacing in terms of hemodynamic support white providing synchronous activation
simi/ar to native conduction pattenı. In Ot'der to increase the cardiac output and synclıro nize ventricular activation pattern the paced QRS conıplex duration should be as narrow as possible according to previous biventricular pacing applications. However, it is not well established how muclı RVOT pacing wi/1 change the paced QRS
time and other various e/ectrocardiographic interı:als in comparison to apical pacing. To investigate this, we
ımdertook a prospective elinical study consisting of 16 patients in who nı the ventricu/ar teac/s were positioned
and fixed in the RVOT. In JJ of these patients, time intervals of various electrocardiographic parometers inelucling QRS, QTc, JTc, TTc, QTd, lTd, and TTd were measuredjrom ECG recordings taken on RVOT and apical
pacing sites during pacemaker implantation. Mean QRS time in RVOT position was significantly dec-reased in
coııtrast to apical position (127 ± 26 vs 155 ± 21 , p=0.004 ). Although QTc, JTc and TTc intervals increased in
Yazışına adresi: Doç. Dr. Okan Erdoğan , T.Ü. Tıp Fakülıesi Kardiyoloji ABD, 22030 Edirne
Tel: (0284) 235 7641 - 43 14 Cep: (0532) 503 538 1 e-posta: okanerdogan@yahoo. conı
Alınd ı ğ ı tarih: 15 Ocak 2004, revizyon kabulü 24 Şubat 2004
152
O. Erdoğan ve ark.: KKP Takılanlarda SVÇY ve Apikal Elekrrod Yerleşimlerinin Elektrokardiyogrcıfik Parametre/ere Erkileri
duration when pacedfrom RVOT, only JTc reached statistical significance (p=O.OJ ). W e did not detect any significant change in other parameters. We did not observe any complication during and after tlıe procedure in all
16 patients. In conclusion , RVOT pacing significantly diminishes the mean QRS durarion as compw·ed ro apical
pacing. lt isa safe and easy applicable technique white providing synchronous activation patternsimi/ar to narive conduction and can be considered as an alternative site of permanent pacing. (Türk Kardiyol Dem A rş
2004; 32: 152-157)
Key words: Pacemaker, riglıt ventricular outflow tract pacing, QRS, QT dispersion
Kalıc ı
kalp pili (KKP) uyg ulama tekn iğ in de
beri tek değ işmeyen unsur ele ktrodu n sağ ventrikül apeks ine yerleştiril mesiyd i.
Bu noktanın tercih ed ilmes indeki ana etkenle r
hemodinamik katkı , sürv ide ve hayat kalitesinde iyileşme g ibi faktörlerden öte, büyük olası­
lıkla elektrodun kolayca yerleştirilebilmesi ve
yerinden oy n aması nın zorl uğu gibi a natomik
unsu rl ardı. Apikal uyarı , gerçekte y u karı dan
aşağıya olan normal uyan ekseninin aksine aşa­
sini artıracağ ı , apikql uyarı ile bozulduğu saptanan mikrovasküler dolaşım yatağındaki de nges i zl iğin düzeleceği iddia edilmektedir (9). Bunun
yanında biventri kül kalp pili uygu lamalarının
da esasını o luştu ran uzamış QRS süresinin pacing ile kısa l tıl masın ın öncelikle kardiyomiyopatili hasta grubunda sağlad ığı hemod inamik
yarar göz önünde bulundurulduğunda , SVÇY
septal pacing u ygul amas ının potansiyel olarak
apikal pacinge göre QRS süresini ve diğer re polarizasyon parametrelerini nasıl etkileyeceği sorusu araştırılınaya değerdir.
başlangıçtan
ğıdan y u karıya doğru akt İ vasyon sağlayarak ,
ventrikülleri fi zyolojik olmayan bir yolla uyarmaktadır. B u uyarı şekli bazı hastalıklar için
(örn: hipertrafik o bstruktif kardiyom iyopati)
potansiyel yarar sağlarken , normal ya da yapı­
sal değiş ikliğe uğramış ventriküllerde uzun dönemde istenmeyen sonuçlar oluşturabi Iir. Bu
dü şüncelerle yola çıkan birçok araştırıcı he modinamik katkıy ı artırmak, hayat kalitesini iyi leş­
tirmek ve yaşam bekle ntisini uzatmak gayesiyle
KKP uygu lama ve programl amalarında farklı
yöntem ler denemişlerdir. (Örneğin , çift odacıklı
ve biven trikü ler KKP u ygul amaları ve atriyoventriküler aralığın optimizasyonu gibi) cı,ıı .
Bu ana gaye doğrul tu s u nda dü nyada az merkezde uygulanan bu yeni tekniğ in uygulanab il irl i ğ i
ve güven ilirli ğ ini de sorgu l adı ğımız ça l ı ş m a­
mızda, aynı hasta grubunda ve işlem es n as ı nda
hem apikal uyarı , hem de SVÇY uya rı sıy la
elektrokardiyografik parametrele rin değişim i n i
karşılaştırdık.
MATERYEL ve METOD
Kliniğimizde ocak 200 1- aral ı k 2003 aras ında ka lıc ı
kalp pili u yg ul aması yaptığı mı z 54 hastanın ona lt ı ­
sınd a (6 erkek, 1O kadın; yaş ort.: 67 ± ll, yaş aralı­
ğ ı 50-9 1) ka lı c ı kalp pili elektrodu SVÇY' na yerleş­
tirildi ve 5 hastaya çift, diğerle ri ne tek odac ı k lı ka l ı c ı
kalp pili tak ı ldı. Herhangi bi r seçim kriteri uygu lanmadan hastalar rastgele seçildi le r. .KKP tak ılın a endikasyonu tüm hastalarda semptomatik ikinci ve
üçünc ü derece a triyoventriküler blok tan ıs ı ydı. 6
hastaya B iotroni k Elox, 4 hastaya Pacesetter Tendril
1488, 5 hastaya Medtronic 5076 ve l hastaya ise Vitatron Crystall ine marka aktif uçlu elektrod uygulandı. Bu hastalardan onbirinde, i ş l e m esna s ınd a ku llan ıl a n vida l ı e lektrod önce apikal ve so nras ı nd a
SVÇY'na vidalanarak 12 derivasyonlu yüzey EKG
kay ı t l arı 5 volt ve 70 vuru/ dk h ı z ı nda kaydedildi.
Bun l arın yanında v idalı e lektrodl arın ge l iştiril­
mesi ile sağ ventrikül içinde farklı nokta l arın
güvenilir biçi mde u yarı l mas ı da mümkü n hale
gelmiştir. Bu e le ktrodlar yardımıyla uygun eşik
değerleri saptanan he rhang i bir noktaya, e lektrodlar güvenli bir biçimde vidalanabil mektedir
(3) . Apikal u yannın fizyolojik olmamas ın dan
dolayı, senkronize ve fizyolojik uyarı sağ l ama
gayesiyle sağ ventrikül ç ıkı ş yolu (SVÇY) son
y ıll arda araştırı l an ve tercih edilen yerleşim yeri
haline gelm iştir (4-8). Se ptal ile ti yollarına yak ın
bu uygulamay la ventrikü llerin normal uyarıda
o lduğu gibi daha senkron kas ı lacağı , kalp debi153
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 152-157
Alınan EKG kayıtlarından QRS, QT, JT ve TT sürelerinin yan ında QT, JT ve TT dispers i yon l arı bilinen klasik yöntemle bir araşt ırıcı tarafından ölçüldü
(ı0-12). QT, JT ve TT süreleri Bazett formü lüne göre
düzeltildi (ı3.ı4).
SVÇY' na KKP uygulama
roskopik görüntü posteroanterior ya da sol ön oblik
pozisyonda olabilir. Biz posteroanterior görüntü açı­
sında uygulamayı yapmakta ve işlem esnas ında da
sağ ve sol ön oblik görüntüle rde elektrod pozisyonunu değerlendirmekteyiz. Floroskopide elektrod ucu
pulmoner kapak hizas ına kadar gönderilir. Bu seviyede elektrod yavaşça aşağıya çekilerek, ucun septuma dayanınası sağlanır. Bu aşam ada stilet e lektrod
ucundan hafifçe geri çekilir ve dik bir aç ı ile e lektrod ucunun septu ma temas etmesi sağ l a nır. En uygun anatomik poz isyon e lektrod uc unun SVÇY'da
posterolateral yönde, genell ikl e ikinci interkostal
aralıkta o lm asıdır. Bu aşamada anali zör yardı mı yla
dışa rıdan u yarı veri lerek, EKG'de u ya rılmı ş QRS
kompleksleri izlenir ve inferiyor de ri vasyonlarda
maksimal pozitif defleksiyonların ç iz ilmesi sağla nır
(Şekil 1). Hem anatomik hem de elektrokardiyografik olarak, uygun elektrod pozisyonu saptanır (Şekil
2). Bu aşamadan sonra e lektrod septal duvara vidalanır ve sti le t çekile rek elektrod un stabilitesi test edilir. Eşi k değerleri ölçülür ve bunlar uygunsa elektrod
je neratöre bağlanarak iş lem sonl an dırılır.
tekniği:
SVÇY'na e lektrod u ygu lamas ı , apİkal uygul amaya
göre biraz daha fazla güçlük arz eder. Operatör deney imi önemli bir unsurdur. Bunun ya nınd a kalbin
morfoloj ik aç ıd an nonnal olması ve uygulanacak
bölgeni n kolay irrite olabilen bir bölge o lm aması da
diğer avantaj l ardı r. Hasta h azırlığ ı , subklaviyen ven
ponksiyonu ve implantasyon tekn i ği klasik tarzda
yapılır. Ventrikü le yerleşt iril ecek elektrod v i da lı olm a lıdır. Farklı firma l arın bu amaçla ü rettiği çeş itli
özell iklere sahip, farklı boy ve ebatta e lektrodlar
mevcuttur. Yine bu e lektrodlarla uyuml u stiletlerden
de uygulama aşa m asında yararlanılır. Ayrıca , optimal e lektrod pozisyonunu saptamak amacıy l a gi ri ş im öncesi hastaya 12 derivasyonlu EKG bağ l a n ır.
Vidanın fon ksiyonu test edild ikten sonra, stilet ucuna sağ ventrikü l hacmine uygun yarım ay şekl i verilir. Stilet e lektrodun içine konduktan sonra, k ılıf
içinden sağ ventriküle gönderilir. Önceden stilet yardımıyla şek il veri lmi ş elektrod kolayca tri küspid kapaktan geçerek, SVÇY doğrultusunda ilerletilir. Flo-
İstatistiki değerlendirmede veril er orta lama ± SS
olarak verildi. EKG parametre lerinin karş ıl aştırılm a­
s ında non-parametrik Wilcoxo n s igned rank testi
ku ll a nı ldı. P< 0.05 istatistiksel a nl amlılı k s ınırı olarak kabul edildi.
Tablo 1. İşlem esnasında almmı 12 derivasyon/u EKG kayıtlarından elde edilen e/ektrokardiyografik parametreler (n=ll)
Sağ
Apikal Pacing (ms)
Yenirikül
Çıkış
Yolu
P::ıci ıı g (ıns)
n= ll
QRS
QTc
JTc
Tic
QTd
JTd
lTd
QRS
QTc
JTc
Tic
QTd
JTd
lTd
I. M.
130
454
313
86
60
80
40
70
648
572
281
100
80
140
N.A.
150
594
432
216
140
140
160
120
648
518
292
140
180
170
518
335
140
50
30
70
H.H.
180
540
346
130
20
40
30
170
A.C.
160
410
238
86
60
80
25
140
562
410
130
60
40
60
G.Ç.
140
497
324
130
40
20
30
140
5 18
367
194
40
40
70
N.D.
140
447
29 1
11 2
80
40
60
120
425
291
89
80
40
40
F.K.
140
515
358
112
120
60
60
120
515
380
89
45
45
45
45
s.ö.
c.ö.
140
492
313
134
22
11 2
45
120
447
313
112
22
45
160
470
313
134
45
45
45
140
492
358
134
45
67
45
B.Ö.
200
447
335
89
140
60
40
140
537
358
134
89
67
67
H.Ö.
160
447
291
134
45
45
45
120
470
313
134
22
89
45
Ort.±
155
±21 *
483
±52
323
±48#
124
±36
70
±44
66
±35
53
±37
127
±26*
535
±93
383
±88#
157
±70
63
±36
66
±42
72
±43
ss
*p= 0.004. #p= 0.01
154
O.
Erdoğan
ve ark.: KKP Takılanlarda SVÇY ve Apikal ElektJ·od
Yerleşimlerinin
BULGULAR
TARTIŞMA
ı6
Çalışmamız
hastada
işlem es na s ınd a
Elektrokardiyografik Parametre/ere Etkileri
sonucunda SVÇY kalıcı kalp pili
ve elektrod uygulamasının, apikal uyarı l maya
kıyasla özellikle QRS ve JTc süre lerini anlamlı
düzeyde azalttığı ortaya ç ıkmı ştı r. Bu teknik
kolay uygulanabilir ve güvenilirdir. Senkronize
aktİvas yon sağladığından dolayı g ünümü zde
apikal uygulamaya alternatif olarak seçilebilir.
SVÇY ventrikül
eşik değeri ortalaması 0.55 ± 0.18 V@ 0.5 ms,
R dalgas ı 14 ± 6 mV ve elektrod direnci 762
±196 Ohm olarak bulundu. Hem apikal hem de
SVÇY EKG kayıtları alınan I 1 hastanın, EKG
parametreleri Tablo 1'de gösterilmi ştir. Görüldüğü üzere ortalama QRS süresi SVÇY pozisyo nunda apikale oranla an l amlı düzeyde azalmıştır (127±26 vs 155±21, p=0.004). Buna karş ın QTc, JTc ve TTc süreleri SVÇY poz isyonunda apİkale göre uzarken, bunlardan yalnız
JTc süresindeki uzama istatistiksel anlam lı ğa
ul aş mı ştır (p=O.Ol). Diğer parametrele rde anlaml ı bir değişiklik gözl enmemiştir. Tüm hastalarımız SVÇY girişimini iyi tolere ederken, iş­
lem esnasında ve sonras ında konıplikasyon gözl enmemi ştir. Uzun dönem takip sonunda eş ik
değerleri kabul edile bilir düzeyde seyrederken,
hiçbir hastada ele ktrod dislokasyonu da gözlenmemi ştir. Bir hastada i ş lemden 4 ay sonraki takipte steroidsiz elektrod kullanımına bağ lı yüksek ventrikül eşik değerinin saptanmas ı nedeniyle, elektrod çıkartıtıp yerine apikal bölgeye
steroid salını mlı yeni bir elektrod yerleştirildi.
SVÇY'na KKP elektrodu yerleştirilmesinin güven ilirliği ve etkinliği üzerine ilk kez Barİn ve
ark. <8l değinmişler ve doğrudan His-Purkinje
sisteminin uyarılması ise Karpawich (9) tarafın­
dan gerçek l eştirilmiştir. Apikal pac inge göre
SVÇY pacingin hemodinamik üstü nlüğü ise
1992'de DeCock ve ark.<4 l tarafından bild irilmiştir. Giudici ve ark.'nın (5) 89 hasta üzerindeki çalı şm ası oldukça çarpıcı son uçlar doğur­
muştur. Akut olarak SVÇY pacing ile kalp debisinde% 18.8 oranında anl a mlı bir artış saptanmıştır. Barin ve ark.<8J 33 hasta üzerinde SYÇY
pacing uy gul amalarını bi ldird ikleri bir diğer çalı şmalarınd a, bu tekniğin apİka l pacinge göre
eşik değerleri, konıplikasyon o ra nları ve uygulanabilme kolaylığı açılarından benzer olduğu-
APiKAL
SVÇY
Şekil 1. İşlem esnasında SVÇY ve apikal pacing ile elde edilen EKG kaylllarında (taraf derivasyonları, SVÇY'da inferiyor de-
rivasyonlarda maksimal pozitif aks değişikliği görülmektedir
155
Türk Kardiyol Dem Arş 2004:32 :152-157
f
RAO
Şekil 2_ Çift odacıklı
mektedir
nu tespit
etmişler
kalıcı
kalp pili
ve bu
LAO
takılan
bir hastamızda , SYÇY'na
tekniğin rahatlıkla
vidalanmış
olası
elektrod sol ve
s ağ
ön pozisyonlarda görül -
etkenleri de göz önünde bulundurduğ u ­
muzda pek sağlıklı olmaz. Zira QRS süresinin
kısalması elektrod pozisyonundan bağımsızd ır
ve ventrikül fonksiyonunu etkilemektedir. Sol
ventrikül aktİvasyon süresinin bir göstergesi
olan QRS süresinin, sol ventrikül fonksiyonuyla
ters orantılı olduğu hipotezini araştıran bir çalışmada, bu hipotezi destekleyici sonuçlar ortaya çıkmıştır Ol. Gold MR (3) editoriyal yorumunda sağ ventrikül uyarı noktasının hemod inamik ve fonksiyonel performansın tek belirleyicisi olamayacağını vu rgulamıştır. Yine de
senkron aktİvasyon sağlayan septal pacing uygulaması teorik olarak mantıklı gözükmektedir.
Kliniğimizde her KKP uygulamasında SVÇY
bölgesini elektrod yerleşimi açısından öncelikle
denemekteyiz. Uygun eşik değerleri elde edersek ve stabil bir yer bulabilirsek elektrodu fikse
etmekteyiz. Bazen uygulama esnasında elektrod
temasıyla SVÇY kaynaklı ventrikül taşikardi
atakları gözlemlediğimizde ve uygulama alanı­
nın duyarlı olmasından dolayı apikal lokalizasyona geçmekteyiz. SVÇY kalp pili uygulaması
yaptığımız hastal arımızın hepsi girişimi iyi to-
uygulanabileceğini vurgulamış lardır. Ancak, anatomik olarak optimal pacing yerinin SVÇY'da
farklılıklar oluşturması çalışma sonuçları aras ında uyumsuzluk ortaya çıkarabilmektedir. Zira, her zaman His dalı üzerinde veya yakınında
elektrodu yerleştirmek teknik olarak mümkün
olamaz ve bu yüzden de terminolojik olarak
farklı lokali zasyonlar ifade edilmiştir. Bunlar
yüksek septal, SVÇY ya da sağ ventrikül giriş
ve infundibuler pacing gibi değişik terimlerdir,
ancak hepsinin ortak noktası apikal alandan
uzak olmalarıdır. Giudici ve ark. (6), septal bölgede anatomik olarak optimal pacing için bir sı­
nıflama yapılması gerektiği üzerinde durdu ve
sağ ventrikül girişi, infundibulumu ve çıkış yolu septal pacing alanlarını tanımladı. Genellikle
infundibular ve ç ıkış yolu septal pacing bölgeleri sol dal bloku ve vertikal aksa yol açarken,
giriş septal pacingi normal aks ve morfolojide
QRS oluşturdu. Bu sınıflamanın önemi çalışma­
ların standardizasyonu açısından dikkate değer­
di. Hemodinamik katkının sadece elektrod pozisyonu ile ilintili olduğunu iddia etmek, diğer
156
O.
Erdoğan
ve ark.: KKP Takılanlarda SVÇY ve Apika/ Elekfl·od Yerleşimlerinin Elektrokardiyografik Parametre/ere Etkileri
lere ettiler ve işlem süresinde de bir uzama veya
kamplikasyon gözlenmedi. Dikkat ed ilmesi gereken bir nokta, olası elektrod dislokasyonunu
önlemek için fiksasyon esnasında uygun pozisyona ve stabilitiye özen gösterilmesidir. Ayrıca,
mutlaka filtresiz intrakardiyak kayıtlar alınmalı
ve hasar akımının oluştuğu tespit edilmelidir.
SVÇY yerleşiminin bir başka avantajı da, apİ­
kal pacingin yol aç tığı asenkron akti vasyonun
o luşturduğu bölgesel miyokard perfüzyon defektlerine yol açmayacağı fikriydi. Sintigrafik
olarak saptanan bu perfüzyon defektlerinin,
senkron olmayan aktivasyonun mikrovasküler
yatakta oluşturduğu koroner kan akımı dengesiz liğinden kaynaklandığı üzerinde duru lmuştu
(15-17)_ Ancak, bir olgumuzda da gösterd i ğ imiz
üzere SVÇY kronik pacingi inferolateral alanda
perfüzyon defektine yol açtı ( l6l. Bu konuy la ilgili karşıl aşt ırmalı bir çal ışmada ise SVÇY'da
apikale kıyasla anl amlı olarak daha az oranda
perfüzyon defekti bulundu (l7l. Öyle görünüyor
ki, apikal pacinge göre SVÇY pacing i de az da
o lsa miyokard perfüzyon defektine yol açabilmektedir.
standard echocardiographic procedure. PACE 2003; 26:
210-13
3. Gold MR: Optimization of ventricular pacing: Where
should we implant the leads? J Am Coll Cardiol 1999; 33 :
324-26
4. DeCock CC, Meyer A, Kamp 0: Assessment of left
ventricular function in relation to electrode posilion: Effects of right vcntricular outflow tract pacing. PACE 1992;
15:511
5. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, et al: Comparison of right ventricular outflow t racı and apical Icad permaneni pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997; 79:
209-12
6. Giudici MC, Karpawich PP: Alternat ive sile pacing:
time to definc terms. PACE 1999; 22: 551-53
lı's
7. Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, et al: I nfluencc of
right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing. J Am Coll
Cardio11999; 33: 317-23
8. Barin ES, Jones SM , Ward DE, et al: The right ve n ı ri ­
cular outflow tract as an alternal ive pe rınaneni pacing site:
Long term folı'ow-up. PACE 1991; 14: 3-6
9. Karpawich PP, Justice CD, Chang CH, et al: Scptal
ventricular pacing in the immature can ine heart: A new
perspective. Anı Heaı'!J 1991; 121:827-33
10. Altun A, Uğur B, Akdemir O, et al: Ventricular repolarization changes during thyrotropin releasing hornıone
test. Int J Cardiol2001; 77:319-22
l l . Altun A, Altun G, Özbay G: QT dispersion in hypothyroidism. Int J Cardiol 1999; 72:93-5
Sonuç olarak, SVÇY pacingi miyokardda senkronize ve doğal iletim yoll arına benzer aktİvas­
yon göstermes i, daha az miyokard perfüzyon
defektine yol açması, kolay ve emin bir yöntem
olması dolayı s ıy l a apikal yerleşime alternatif
olarak seçilebilir. B unun yanında QRS süresini
apikal pacinge oranla anlamlı düzeyde k ı salttı­
ğ ından, sağ l ayacağı hemodinamik katkı, özellikle biventrik ül kalp pili uygulamalarında terc ih ed ilebilir.
12. Altun A, Özbay G: Effects of ionic versus non-ionic
agents on dispersion of ventricular repolarization.
Arch Turk Soc Cardiol 1998; 26: 362-67
cont rası
13. Ayıemir K, MaaroufN, Gallagher M, Yap Y, Waktare
J, Malik M: Comparison of form ulaefor lı eart correction
of QT interval in exercise e l ec ırocardiograms. PACE
1999; 22: 1397-1401
14. Smetana P, Batcharov V, Hnatkova K, Camm J, Mali k M: Circadian rhythm of corrected QT interval: lmpact
of different heart rate correction mode ls. PACE 2003;
26:383-86
15. Simantirakis EN, Prassopoulos YK, C h rysostoınakis
SI, et al: Effects of asynchronous ventricular activation on
myocardial adrenergic innervation in patients with permanent dual-chaınbe r pacemakers: an J1 2J.nıetaiodobenzylgu­
anidine cardiac seintigraph ic study. E ur Heart J 2001; 22:
323-32
KAYNAKLAR
l. Maron BJ, N ishimura RA , McKenna WJ, Rakowski H,
Josephson ME, Kieval RS: Assess ınent of permanent dualc h aınber pacing as a treatme nt for drug-refractory sy nıpto­
matic patients w ith o bstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study {MPATHY). Circulation 1999; 99:2927-33
16. Erdogan O, Altu n A, Durn1Us-Aitun G, Ozbay G: Infero lateral myocardia l perfusion defect caused by right
ventricular o utflow tracı pacing. PACE 2004; (bask ıda)
17. Tse HF, Yu C, Wong WK, et al: Functional abnorına­
lities in patients with perınanent rig ht vent ricul ar pacing:
the e ffect of sites of electrical s tinıulat i on . J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1451 -58
2. Dupuis JM, Kobeissi A, Yita li L, et al: Prog raın m i n g
optimal atrioventricular delay in dua! chamber pacing
using peak endocardial acceleration: comparison wi th a
157