12. Feza Huseyin Remzi

KOLON KANSER‹NDE TARAMA VE TAK‹P*
Feza Hüseyin REMZ‹,1 Mustafa ÖNCEL2
1
Cleveland Klinik Vakf› Hastanesi, Kolorektal Cerrahi Ünitesi; 2Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini¤i
Kolorektal kanser en s›k görülen malignitelerdendir. Altm›fl yafl›na kadar yaflayan herhangi birisinin ömür boyunca
bu hastal›¤a yakalanma olas›l›¤› yaklafl›k olarak %6’d›r. Di¤er birçok kanser türünden farkl› olarak bu hastal›k
genellikle polip denilen kanser öncesi lezyonlardan kaynaklanmaktad›r. Bu nedenle yafll›l›k baflta olma üzere
kolorektal kanser olas›l›¤›n› art›ran tüm risk gruplar›nda hastal›¤›n veya poliplerin araflt›r›lmas› ve erken tedavisi
hastal›¤a ba¤l› sa¤ kal›m› art›r›r. Kolorektal kanserin cerrahi tedavisini takiben yerel nüks ve uzak metastazlar
s›ras›yla yaklafl›k olarak %5-30 ve %50-70 oran›nda görülürler ve hayat› tehdit ederler. Bu durumlar›n erken saptanmas› ve tedavisi yaflam› uzatabilir veya konforunu art›rabilir. Tekrarlamalar›n erken saptanmas› için ameliyat
edilen hastalar›n takip edilmesi gereklili¤i ortaya konulmufl olmas›na karfl›n, bu takibin nas›l yap›lmas› gerekti¤i
konusunda çeflitli fikirler vard›r. Bu yaz›da kolorektal kanser tarama ve takibinin esaslar› ve bu aflamada dikkat
edilmesi gereken noktalar tart›fl›ld›.
Anahtar Sözcükler: Adenomatöz polip; kolonoskopi; kolon kanseri/tan›/tedavi; enema; sigmoidoskopi.
SCREENING AND SURVEILLANCE FOR COLORECTAL CANCER
Colorectal cancer is one of the most common tumors. The risk for colorectal cancer is 6% for anyone who is at the
age of 60. Contrast to the other cancers, colorectal tumors are generated from polypoid lesions. Thus, screening for
and treating polyps and early disease in high-risk patients such as elderly people may increase survival. The incidences for local recurrence and metastasis are 5 to 30% and 50 to 70%, respectively. The early diagnosis and treatment of these life-threatining conditions may increase survival and life quality of the patients. Although the need for
surviallance is commonly accepted for patients underwent colorectal cancer surgery, there is still a controvercy on
the details. In this study, the principals and details of screening and surveillance for colorectal cancer are discussed.
Key Words: Adenomatous polyposis coli; colonoscopy; colorectal neoplasms/diagnosis/treatment; enema; sigmoidoscopy.
Kolorektal kanser Amerika Birleflik Devletleri’nde
(ABD) en s›k görülen 4., en s›k ölüme neden olan 2.
kanserdir. Bir kiflinin ömür boyunca kolorektal kansere yakalanma olas›l›¤› %6’d›r.[1] Bu aç›dan bak›nca ciddi bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Hastalar›n
%90’›ndan fazlas› 50 yafl›n üzerindedir ve %75’inde
yafl haricinde bilinen di¤er risk faktörlerinden hiçbirisi yoktur.[2]
Kolorektal kanserde tarama programlar› bat› toplumlar›nda yayg›n olarak kullan›lmas›na karfl›n ülkemizde bu noktaya gereken önem verilememifltir.
Örne¤in ABD’de yap›lan tüm kolonoskopilerin yak-
lafl›k %50’si takip amaçl› yap›l›rken, ülkemizde bu
oran %10’un alt›ndad›r. Oranlarda görülen bu çarp›c› farkl›l›k kolorektal kanser taramas›n›n örne¤in
mamografi kadar halk aras›nda bilinmemesi, öneminin kavranamamas› nedeniyle olabilir. Daha da
önemlisi bu konunun birçok hekim taraf›ndan da
önemsenmemesi, kolorektal kanser taramas›n›n daha s›k gündeme getirilmesi ve meslek içi e¤itimin
bir parças› olarak daha s›k vurgulanmas› gere¤ini ortaya koymaktad›r.
Kolorektal kanserli tüm olgular ele al›nd›¤›nda genel 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› %62 olmakla birlikte, bu
*6. Koloproktoloji Sempozyumu’nda sunulmufltur (14-16 Nisan 2005, Adana).
Baflvuru tarihi: 13.5.2005 Kabul tarihi: 20.11.2006
‹letiflim: Dr. Feza Hüseyin Remzi. Colorectal Surgery Department, Cleveland Clinic Foundation, Ohio, USA.
e-posta: mustafaoncel@hotmail.com
50
Kolon Kanserinde Tarama ve Takip
özelde en belirgin olarak tümörün evresine ba¤l›d›r.[3] Lokalize kolon kanserinde 5 y›ll›k sa¤kal›m
oran› %94 olmas›na karfl›n, tüm olgular›n sadece
%35’i erken evrede (Dukes A ve B1) yakalanabilir.[1]
‹lerlemifl hastal›¤› olmayan ve tedaviden en fazla
yarar görecek bu olgular›n sadece %10-15’inde kanserle alakal› semptomlar bulunur.
A. Kolorektal Kanserde Tarama Programlar›
Kolon kanserlerini di¤er tümörlerden ay›ran belki
de en önemli özellik, bu hastal›¤›n olgular›n neredeyse hepsinde polip denilen prekanseröz lezyonlardan oluflmas›d›r. Elli yafl›n üzerindeki asemptomatik
kiflilerin %25’inde polipler saptan›r ve bu poliplerin
%5-10’unun 20 y›l içerisinde invaziv kanser olaca¤›
kabul edilir.
Bu nedenlerle kolorektal kansere ikincil ölümleri
azaltmak için yap›lacak temel strateji prekanseröz
lezyonlar› tan›mak ve ortadan kald›rmak ve olas›
kanseri mümkün olan en erken evrede saptamakt›r.
Tarama programlar›yla 1985’te kolon kanseri oran›
100.000’de 38’den, 2000 y›l›nda 100.000’de 31’e
düflürülmüfltür.[1] Bu yaklafl›m›n maliyeti ise her hasta y›l› için 15000-25000$ olarak bulunmufltur. Bu
maliyet meme kanseri taramas›nda bile 35000$ oldu¤u için kolorektal kanserde tarama teknikleri
kost-efektif bulunmufltur.
Kolon kanserindeki tarama teknikleri oldukça çeflitlidir ve her geçen gün yeni yöntemler sistem içine
adapte edilmeye çal›fl›lmaktad›r. Bu nedenle belirgin
bir konsensüs bulunmamakta ve de¤iflik ekiplerce
de¤iflik programlar uygulanmaktad›r. Ayr›ca taramalar›n kiflisellefltirilmesi ile kanser riski yüksek olan
kiflilerde (ailevi predispozisyon veya çeflitli semdromlar› olanlar) daha yo¤un programlar tercih edilmektedir.
A.1.1. Ortalama Riskli Kifliler için Tarama Programlar›
Ortalama riskli kifliler flu risk faktörlerinden hiçbirisine sahip olmayanlar› ifade eder: Kendisinde ve ailesinde kolorektal kanser veya adenomatöz polip
saptanmak, kendisinde veya ailesinde kanser insidans›n›n artt›¤› baz› sendromlar [Herediter Non-polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC), Familiya l
Adenomatöz Polipozis (FAP) gibi] bulunmak veya
kolorektal kanser riski artm›fl baz› hastal›klar› (ülseratif kolit gibi) olmak, kanser (meme, uterus veya
over gibi) anamnezi olmak. Tüm kolorektal kanser2006;XVII(1):50-57
li hastalar ele al›nd›¤›nda, bunlar›n %65-85’inin
sporadik olgular oldu¤u yani ortalama riski olan kiflilerde geliflti¤i gözlenir. Bu durum bu sa¤l›kl› insanlar›n saptanmas›nda tarama programlar›n›n ne
kadar önemli oldu¤unun bir baflka göstergesidir.
Ülkemize özel bu grup sa¤l›kl› kimseler için üzerinde konsensüs sa¤lanm›fl bir tarama program› ortaya
konulmamakla beraber, ABD’de bu konuda uygulamada olan rehberlerin k›sa bir özeti Tablo I’de sunulmufltur. Bunlar s›ras›yla; American Gastroenterological Association’un (AGA) 1997’de,[4] The American Cancer Society’nin (ACS) 1997’de[5,6] ve The
American College of Gastroenterology’nin (ACG)
2000’de[7] 50 yafl›n› dolduran ortalama riskli Amerikal›lar için yapt›klar› önerileri içermektedir. Bu yöntemlerde tarama araçlar› afla¤›da ayr›nt›l› olarak
aç›klanacak gaitada gizli kan testi (GGKT), Fleksible Sigmoidoskopi (FS), GGKT + FS, çift kontrast
Baryumlu enema (ÇKBE) ve kolonoskopi opsiyonlar›ndan herhangi birisi olabilir.
A.1.2. Ailevi Risk ve Kolorektal Kanser
Kal›t›msal kolon kanseri sendromlar› tüm kolorektal
kanserlerin sadece %1-3’ünden sorumludur.[3] Ancak
kolorektal kanserli hastalar›n %10-33’ünde kal›t›msal bir predispozisyon vard›r.[8] Bu nedenle birinci derecede yak›n akrabas›nda kanser bulunan kimselerde
kolorektal kanser riski 2-3 kat artm›flt›r.[9-11] K›rk yafl›nda olup birinci derecede yak›n akrabas›nda kanser
görülen bir kimsedeki kanser olma riski, 50 yafl›ndaki sa¤l›kl› ortalama riskli bir kifli kadard›r.[9] Bu nedenle daha yüksek kanser riski olan bu kimselerde
taramaya 40 yafl›nda bafllamak uygun görülmektedir.
‹kinci ve üçüncü derecede yak›nl›kta akrabas›nda kolorektal kanser riski artm›fl olmakla beraber, bu sa¤l›kl› bireylerde tarama program›n›n de¤ifltirilmesi
uygun görülmemektedir. ‹lginç bir flekilde birinci derecede akrabalar›nda adenomatöz polip görülenlerde
de kolorektal kanser riski artmaktad›r.[12] Ak r a b a l ar›nda kanser veya adenomatöz polip görülen sa¤l›kl›
bireylerdeki tarama önerileri Tablo I I’ d e sunulmaktad›r.[3]
A.1.3. Kal›t›msal Sendromlar, Prekanseröz Hastal›klar
ve Kolorektal Kanser
Tüm kolorektal kanserli hastalar›n %10’undan az›nda kal›t›msal sendromlar bulunur. Ailesel (Familiyal) adenomatöz polipozis sendromu (FAP) otozomal dominant geçiflli bir hastal›kt›r.[13-15] Hastalarda
51
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
Tablo I. Ortalama riskli 50 yafl›n› aflm›fl kiflilerde önerilen tarama yöntemleri
Y›lda bir kez GGKT
5 y›lda bir FS
5 y›lda bir GGKT + FS
5-10 y›lda bir ÇKBE
10 y›lda bir kolonoskopi
AGA
ACS
ACG
Önerilir
Önerilir
Önerilir
Önerilir
Önerilir
Önerilir
Önerilmez
Tercih edilen yöntem
Önerilir
Önerilir
Önerilir
Önerilmez
Önerilir
Önerilmez
Tercih edilen yöntem
AGA: American Gastroenterological Association; ACS: The American Cancer Society; ACS: The American College of
Gastroenterology; GGKT: Gaitada gizli kan testi; FS: Fleksible sigmoidoskopi; ÇKBE: Çift kontrast baryumlu enema.
ortalama 16 yafl›nda adenomatöz polipler, 39 yafl›nda ise kanser geliflir.[3] Gardner ve Turcot sendromlar› FAP’nin de¤iflik varyantlar›d›r.[3] Bu sendromlar›n
bulundu¤u hastalar›n neredeyse hepsinde adenomatozis polipozis koli (APC) geninde inaktivasyona
yol açan mutasyonlar sözkonusudur. FAP için tarama yöntemleri genetik testler ve kolorektal kanser
araflt›r›lmas›n› içerir.[3] FAP’den flüphelenilen kiflilerde APC gen mutasyonu varl›¤›n›n araflt›r›lmas›
genetik testlerle yap›labilmektedir ve FAP ailelerinin %80-90’›nda APC mutasyonu saptanmaktad›r.[13]
Gardner ve Turcot sendromlar›ndaki taramalar da
FAP’deki gibi genetik testleri ve erken yafllardan itibaren yap›lacak kolorektal kanser araflt›r›lmas›n›
içerir. FAP hastalar›n›n tüm aile üyelerine, genetik
test negatif olsa bile, 10-12 yafllar›nda sigmoidoskopi uygulanmal›d›r. Sigmoidoskopi normal olsa bile
35 yafl›na kadar her 1-2 y›lda tekrarlanmal›d›r. Otuz
befl yafl›ndan sonra üç y›lda bire düflülebilir.[14,15]
dromunda Lynch 1’den farkl› olarak endometriya l ,
gastrik, bilier ve üriner sistem, over ve ince ba¤›rsak
kanserleri de artm›flt›r.[17,18] Normal kimselerde bulunan befl yanl›fl eflleflme onar›m (mismatch repair)
genlerinden birisinde mutasyon olma olas›l›¤›
HNPCC hastalar›nda %95 oran›nda bulunmaktad›r.[19,20] Bu hastalar›n %80’inde ortalama 44 yafl›nda
teflhis edilmek üzere kolorektal kanser görülür.[20] Bu
nedenle bu hastalarda genetik testleri ve kanser araflt›rmas›n› içeren tarama programlar›n›n yap›lmas› yararl›d›r.[3] Amsterdam kriterlerine uyanlar›n %49’unda
yanl›fl eflleflme onar›m gen mutasyonu bulunur. Genetik test 20’li yafllarda yap›lmal› ve mutasyon saptan›rsa, di¤er aile üyeleri de taranmal›d›r. Mutasyon yoksa, tüm aile bireyleri periyodik kanser taramas›na dahil edilmelidir. HNPCC’li hastalar›n yak›nlar›nda veya mutasyon saptanan hastalarda kolonoskopi 20-25
yafllar›ndan veya ilk kanser görülme yafl›ndan 10 y›l
önceden bafllayarak her 1-2 y›lda bir yap›lmal›d›r.[3]
HNPCC sendromu poliplerden geliflmeyen, özellikle
sa¤ kolon yerleflimli ve erken yafllarda geliflen kanserlerle karakterizedir. Amsterdam II kriterlerine göre
HNPCC için flu flartlar›n herbiri bulunmas› gerekmektedir: ‹kisi birinci derece olmak üzere üç akrabada kanser bulunmas› (en az birisi 50 yafl alt›nda) ve en
az iki jenerasyonun etkilenmifl olmas›.[16] Otozomal
dominant olarak geçen HNPCC Lynch 1 ve 2 sendromlar›ndan birisi olarak prezente olur. Lynch 2 sen-
Hamartomöz polipozis sendromlu hastalar›n da bir
k›sm›nda kolorektal kanser olas›l›¤› artm›flt›r. Bu nedenle bu hastalar da tarama programlar›na dahil edilirler.[3] Seyrek görülmesi nedeniyle çok az çal›flma
olmas›na karfl›n, familiyal juvenil polipozisli hastalarda semptomlar›n bafllamas›yla beraber veya 10’lu
yafllardan itibaren poliplerin say›s›na göre en az üç
y›lda bir tekrar edilmek üzere kolonoskopik takip
önerilmektedir.[3]
Tablo II. Akrabalar›nda kolorektal kanser veya adenomatöz polip görülen sa¤l›kl› bireylerde tarama[3]
Ailevi risk
Önerilen tarama flekli
60 yafl›ndan büyük kolorektal kanser veya adenomatöz polipli
1. derece akraba
Ortalama riskli kiflilerdeki gibi ancak tarama 40 yafl›nda bafllar
2 veya daha fazla 1. derecede akrabada kolorektal kanser veya
60 yafl›ndan küyük kolorektal kanser veya adenomatöz polipli
1. derece akraba
5 y›lda bir kolonoskopi. Tarama 40 yafl›nda veya ailedeki en erken
tan›dan 10 y›l önce (hangisi daha önce ise)
2. veya 3. derece akrabada kolorektal kanser
Ortalama riskli sa¤l›kl› bireylerdeki gibi
52
Kolon Kanserinde Tarama ve Takip
‹nflamatuvar ba¤›rsak hastal›klar›nda (ülseratif kolit
ve Crohn hastal›¤›) kolorektal kanser olas›l›¤› hastal›¤›n yayg›nl›¤›yla ilintili olarak y›llar içerisinde artar. Bu hastalarda teflhiste tüm ba¤›rsak görüntülemesi yap›lmam›flsa, sonras›nda kolonoskopi mutlaka uygulanmal›d›r. Artm›fl malignite olas›l›¤› nedeniyle pankoliti olan hastalarda teflhisten sekiz y›l, sol
taraf koliti olanlarda ise 15 y›l sonras›ndan itibaren
her 1-2 senede bir kolonoskopik takip uygulanmal›d›r. Bu hastalarda kanser veya prekanseröz displaziler poliplerin bulunmad›¤› bölgelerde de geliflebilece¤inden, tüm kolon s›k aral›klarla (önerilen her 10
cm’de 4 kadran biopsisidir) örneklenmelidir.
A.2. Taramada Kullan›lan Yöntemler
Rektal kanama, kilo kayb›, anemi, ba¤›rsak al›flkanl›¤›ndaki de¤ifliklikler, obstrüksiyon veya kar›n a¤r›s› gibi semptomlar›n nedenine yönelik yap›lan çal›flmalar tan› amac› tafl›r ve tarama protokollerinin içerisinde yer almaz. Tarama herhangi bir semptomu
olmayan sa¤l›kl› kiflilerde yap›lan çal›flmalar› içerir.
A.2.1. Gaitada Gizli Kan Testi (GGKT)
Ortalama riskli kiflilerde GGKT kolorektal kanseri
erken dönemde gösterir ve bu sayede mortaliteyi
azaltt›¤› ileriye dönük kontrollü çal›flmalarda gösterilmifltir.[21,22] GGKT’nin sensitivitesi %30-92 aras›nda genifl bir spektrumda yer alsa da, spesifitesi
%90’›n üzerindedir.[23,24] En önemli avantajlar› ucuz,
noninvaziv ve h›zl› yap›lmas›d›r. Duyarl›l›¤›n› artt›rmak amac›yla slatylar›n rehidrasyonu önerilse de,
bu özgüllü¤ünü k›s›tlamaktad›r. Test ard›fl›k olarak
üç defa uygulan›r ve bunlardan ikisinin pozitif olmas› GGKT’nin pozitif olarak kabul edilmesini sa¤lar. C vitamini, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar
ve baz› yiyecekler (brokoli gibi) yanl›fl pozitifli¤e
yol açt›¤› için testten iki gün öncesinden itibaren k›s›tlanmal›d›r. GGKT pozitif olan tüm hastalara kolonoskopi uygulanmal›d›r.
A.2.2. Fleksible Sigmoidoskopi (FS)
FS’nin kolon kanseri taramas›ndaki etkinli¤ine dair
bir çal›flma olmasa da, sol kolon kanserlerinin tan›s›ndaki sensitivitesi %91.7, spesifitesi %85 olarak
saptanm›flt›r.[3] Gerek rijit ve gerekse fleksible sigmoidoskopinin ulaflt›klar› bölgedeki kanserlerin s›kl›¤›n› ve buna ba¤l› mortaliteyi azaltt›klar› izlenmifltir. Perforasyon ve kanama gibi riskler seyrek olarak
gözlenir. Ancak sedasyon gerektirmemesi, kolonda2006;XVII(1):50-57
ki tüm polip ve kanserlerin %50-60’›n› saptamas›
nedeniyle önerilen tüm tarama protokollerinde yer
almaktad›r.
A.2.3. GGKT + FS
FS’nin rektosigmoid ve sol kolondaki tümörleri taramada etkinli¤ine GGKT’nin geriye kalan kolondaki kanserleri araflt›rmadaki kabul edilebilir sensitivitesi eklenerek yap›lan bu kombinasyon genellikle tavsiye edilen, ACS taraf›nda ise tercih edilen sistemdir.[5,6] GGKT’nin pozitif bulunmas› kolonoskopik incelemeyi gerektirir. Bu yöntemle tüm kolon
malignensilerinin %76’s›n› ortaya koymak mümkündür.[25]
A.2.4. Çift Kontrastl› Baryum Enema (ÇKBE)
ÇKBE 1 cm’den büyük lezyonlar›n %70-90’n›n›, 1
cm’den küçük lezyonlar›n ise %50-80’nini gösterebilir. Kolonoskopik incelemeye oranla daha az riskli ve hasta konforunu daha az etkileyen bir yöntem
olmas›na karfl›n uygulamas›nda radyasyon verildi¤i
unutulmamal›d›r. Üstelik polipektomi yap›lamamas›, terapötik özellikleri de olan sigmoidoskopi ve kolonoskopiye oranla bir dezavantaj getirir. Tarama
programlar›ndaki etkinli¤ini araflt›ran genifl kapsaml› bir çal›flma olmamas›na karfl›n kolonoskopinin
ÇKBE’ya üstünlü¤ü birçok çal›flmada gösterilmifltir.[26] Kolonoskopinin mümkün olmad›¤› hastalar
haricinde günümüzde pek tercih edilmemektedir.
A.2.5. Kolonoskopi
Kolonoskopi tüm kolon lezyonlar›n›n %95’ini gösteren günümüzdeki en etkili tarama arac›d›r. Amaçlar› tüm kolonun görülmesi, malign ve olas› malign
tüm lezyonlar›n ortaya konulup, örneklenmesi veya
ortadan kald›r›lmas› ve mukozal anormalliklerin biyopsilenerek tan› konulmas›d›r. ABD’de uygulanan
“Ulusal Polip Çal›flmas›”nda kolonoskopik tarama
yap›lanlarda kolorektal kanser ölümlerinde %76-93
azalma oldu¤u ortaya konmufltur.[27] 2885 hastay›
içeren bir baflka çal›flmada ise kolonoskopi 306 hastada bulunan tüm neoplastik lezyonlar› (24’ü kanser) izlemeyi baflarm›flt›r.[28] Kolonoskopi halen kolorektal kanser taramas›nda alt›n standart olarak
önerilmektedir.[3,7]
B. Kolorektal Kanserde Tedavi Sonras› Takip
Kolorektal kanserin birincil tedavi flekli cerrahidir.
Bu tedavi modalitesi baz› durumlarda kemoterapi
53
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
ve/veya radyoterapi ile kombine edilir. Hastalar›n bu
ilk tedavileri s›ras›nda veya sonras›nda iki temel sorun ciddi mortalite ve morbidite nedenidir: Yerel
nüks ve uzak metastaz.
Küratif bir rezeksiyondan sonra kolon kanserlerinin
%4-18’inde, rektum tümörlerinin ise %3-32’sinde
yerel nüks izlenir.[29] Bu tekrarlamalar›n ancak %2030’u yeniden rezeke edilebilir s›n›rlardad›r ve dahas› bu hastalarda befl y›ll›k sa¤kal›m, hastal›¤›n tan›
aflamas›ndaki evresinden ba¤›ms›z olarak sadece
%10-15’tir.[30,31] Tüm bunlara ek olarak pelvik tekrarlamalar baflta olmak üzere tüm nüksler a¤r›, ürolojik
sorunlar, fistüller gibi ciddi morbidite nedenleridir.[31] Hastalar›n ameliyat sonras› takiplerinin bir
sa¤kal›m avantaj› getirece¤ine dair çal›flmalar de¤iflik sonuçlar ortaya koysa da, randomize ileriye dönük çal›flmalar› inceleyen bir meta-analiz, uygun takip programlar›yla sa¤kal›m›n 3.6 kat, nüksleri tekrar küratif olarak rezeke edebilme flans›n›n ise 2.5
kat artt›¤› gösterilmifltir.[32] Tümörün tekrarlamas›
zamanla ilintilidir; flöyle ki: tüm nükslerin %80’i ilk
iki; %90’›ndan fazlas› ise ilk dört y›lda oluflur.[33,34]
Uzak (özellikle karaci¤erdeki) metastazlar kolorektal kansere ikincil ölümlerin en baflta gelen nedenidir. Tümörün bafltaki evresine ba¤l› olarak karaci¤er
metasazlar› hastalar›n 20-70’inde, akci¤er metastazlar› ise %10-20’sinde ortaya ç›kar.[35] Ç›kar›lamayan
uzak metastazlardan sonra befl y›ll›k sürvi %0-5
iken, bu oran rezeke edilen izole karaci¤er ve akci¤er metastazlar›ndan sonra %25-30’dur.[35] Bu nedenle kolorektal cerrahi sonras›nda hastalar›n uzak
metastaz için bir takip program›na al›nmalar› yararl› olabilir.
Hastalar›n ameliyat sonras› takipleri yukar›da aç›kland›¤› gibi potansiyel olarak tedavi edilebilir yerel
tekrarlamalar›n ve uzak metastazlar›n erken fark
edilmesini sa¤lamas›n›n yan›s›ra, ilk tedavinin etkinli¤inin ölçülmesi ve metakron veya yeni kanserlerin de saptanmas›na yard›mc› olur.[36] Bu nedenle
belirli bir takip prosedürünün uygulanmas› konusunda bir konsensüs sa¤lanm›fl olsa da, bu yöntemin
ayr›nt›lar› konusu henüz belirginleflmemifltir.
1990’l› y›llar›n bafl›nda uygulanan anketlerde kolorektal cerrahlar›n bile belirli bir takip program› konusunda görüfl birli¤inde olmad›klar› göze çarpt›ktan sonra, 1994’te sunulan non-randomize 3000’den
fazla hastay› içeren ilk meta-analizde yo¤un izlemlerin basit takip yöntemlerine oranla daha fazla
54
asemptomatik nüksü saptad›¤› ortaya konulmufl, ancak bir sa¤kal›m avantaj› gösterilememifltir.[35,37] Ancak bu çal›flman›n alt gruplar›nda karsino embriyojenik antijen’in (CEA) kendi bafl›na %9’luk bir
sa¤kal›m avantaj› sa¤lad›¤› ortaya konulmufltur.[37]
Öte yandan yo¤un izleme al›nan her hasta için maliyet 800$ artm›flt›r.[38] Daha sonra yap›lan randomize
çal›flmalarda da yo¤un takip tekni¤inin nüksü ortalama dokuz ay önce ve asemptomatik aflamada gösterdi¤i, ancak bu avantaj›n sa¤kal›ma yans›mad›¤› ortaya konulmufltur.[39,40]
B.1. Ameliyat Sonras› Takipte Kullan›lan Yöntemler
Küratif amaçla ameliyat edilen kolorektal kanserli
hastalar›n takiplerinin temel olarak iki amac› vard›r:
Nüks veya metastazlar› henüz rezektabl iken tan›mak ve sa¤kal›m› yükseltmek. Bu amac› gerçeklefltirmek için genellikle basit tetkikler yeterli olmaktad›r. Ancak baz› testlerin pozitif gelmesi daha ileri
tetkikleri gerektirebilir. Burada kullan›lan baz› yöntemler aç›klanmaktad›r.
B.1.1. Anamnez ve Fizik Muayene
Hekimler ayr›nt›l› bir anamnez ve dikkatli bir fizik
muayeneden elde edilecek bilgileri asla küçük görmemelidir. Yap›lan bir çal›flmada nüks görülen 48
hastadan 41’inde baz› semptom ve bulgular›n bulundu¤u saptanm›flt›r.[41] Fiziksel inceleme içerisinde
özellikle rektal tufle, lenf nodlar›n›n palpasyonla incelenmesi ve kad›n hastalarda bimanuel pelvik muayene mutlaka uygulanmal›d›r.
B.1.2. Laboratuvar Tetkikleri
Kolorektal kanserde karaci¤er tüm metastazlar›n
yaklafl›k %50’sinin bulundu¤u organd›r. Yap›lan bir
çal›flma karaci¤er metastazlar›n›n %77’sinde alkalen
fosfataz›n yükseldi¤ini ortaya koymufltur.[42] Ancak
metastaz› olmayan hastalar›n da %34’ünde alkalen
fosfataz yükselmektedir. Düflük spesifiklik nedeniyle bu testin tarama amac›yla kullan›lmas› mümkün
de¤ildir.
Tümör belirteçleri keflfedildikleri ilk günden bu yana birçok aç›dan tart›flma odaklar› olmufllard›r. CEA
tümör ilintili onkofetal bir glikoproteindir ve bu antijenin biyolojik ifllevleri belirsizdir. Tekrarlanan
CEA seviyeleri; tümör hacmi, antitümör tedaviye
cevap ve cerrahi rezeksiyon sonras›nda art›k veya
tekrarlayan tümör dokusunun varl›¤›yla yüksek dü-
Kolon Kanserinde Tarama ve Takip
zeyde iliflkilidir.[33] Küratif bir rezeksiyon sonras›nda
4-8 haftada CEA seviyeleri normale düfler. Bu gerçekleflmezse yetersiz rezeksiyondan flüphelenilmelidir. Tekrarlayan tümörlerin %70-80’inde CEA art›fllar› görülür. CEA’n›n bu durumda spesifikli¤i ise
%80 civar›ndad›r. Ameliyat öncesi CEA seviyeleri
normal olan hastalarda bile bazen tekrarlamalarda
CEA art›fl› görülebilir. Tekrarlanan CEA takipleri ile
nüksün anamnez ve fizik muayene ile tan›nmas›ndan yaklafl›k olarak alt› ay önce tan›s› mümkün olabilir.[43] CEA rutin takip protokollerinin hepsinde yer
alan bir tarama arac› olarak kullan›lmaktad›r.
B.1.3. Endoskopik Muayene
Metakron kanser geliflme riski yüksek olan kolorektal kanser hastalar›nda kolonoskopi takip sürecinin
önemli bir parças›d›r. Bu hastalarda baflka yerleflimlerde efllik eden ikinci bir kanser veya adenomatöz
polip bulunma olas›l›¤› s›ras›yla %3-5 ve %25’tir.[33]
Bu hastalara ameliyat öncesi endoskopik inceleme
uygulanmal›d›r. Obstrüksiyon veya perforasyon nedeniyle prezente olan hastalarda ameliyat sonras› ilk
3-6 ayda kolon endoskopik incelemeye tabi tutulmal›d›r. Bunlara ek olarak daha önce kolon kanseri nedeniyle tedavi edilen hastalarda ikinci bir kolorektal
kanser için riskin artt›¤› unutulmamal›d›r. Her ne kadar nükslerin sadece ufak bir k›sm› intralüminal olarak geliflse de, bu durumdaki tekrarlamalar›n tan›nmas›nda endoskopik muayene en önemli tan› yöntemidir.[33]
rektal kanserli hastalar›n takibinde ilk seçilen yöntem olarak s›kça kullan›lmaktad›r. Yap›lan 47 hastay› içeren küçük bir çal›flmada, olgular›n henüz
asemptomatik iken üçünde sadece direkt akci¤er
grafileriyle metastaz tan›s› koymak mümkün olmufltur.[44]
B.1.5. Kontrast Çal›flmalar
Lokal nüks ilk tümörün bulundu¤u bölgede ya da
yak›nlar›nda olufltu¤u için kontrast çal›flmalar anastomozu ve tümör yata¤›n› göstermek için kullan›labilir.
B.1.6. Ultrasonografi
Kullan›c› ba¤›ml› bir yöntem olmas›na karfl›n daha
ucuz ve non-invaziv bir teknik olmas› nedeniyle karaci¤er metastazlar›n› saptamada etkin bir yöntemdir. Karaci¤er metastazlar›n› saptamada ultrasonografinin sensitivitesi %57’dir, üstelik lezyon boyutu 1 cm’in alt›na düflerse bu oran %20’lerin alt›na
iner.[33] Endorektal ultrasonografi sfinkter koruyucu
ameliyat veya özellikle lokal eksizyon uygulanm›fl
hastalarda lokal nüksü saptamada oldukça etkindir.
Benign-malign lezyon ay›r›m›n› yapmakta güçlükler
olsa da, biyopsi imkan›n›n olmas› bu flans› art›rabilir. Transvajinal ultrasonografi abdomino-perineal
rezeksiyon uygulanan hastalarda bile güvenle kullan›labilir.[33]
B.1.4. Direkt Grafiler
B.1.7. Bilgisayarl› Tomografi (BT) ve
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Direkt grafiler san›ld›¤›ndan daha fazla yararl›d›r.
Ayakta direkt bat›n grafisi nükse ikincil bir obstrüksiyonu, a¤r› nedeniyle çekilen kemik grafileri metastazlar› gösterebilir. Tüm metastazlar›n yaklafl›k
%10’u akci¤erde görülür ve daha önemlisi bunlara
yap›lan rezeksiyonlar›n sonuçlar› ümit vericidir. Akci¤er grafileri, kolay ve yayg›n kullan›l›p de¤erlendirilebilmeleri nedeniyle, küratif tedavi alan kolo-
BT ve MRG yerel nüksün de¤erlendirilmesinde tercih edilen tekniklerdir ve her ikisinin de duyarl›l›¤›
%95’ten daha yüksektir.[45] Ameliyat sonras› erken
dönemde granülasyon dokusu, hemoraji, ödem ve
fibrozis nedeniyle yumuflak doku dansitesinde kitleler oluflabilir. Üstelik radyasyona ikincil dansite de¤ifliklikleri, presakral oluflumlar ve rektal duvar kal›nlaflmalar› görülebilir. Tüm bu olas›l›klar BT ve
Tablo III. Önerilen takip protokolü
Takvim
Anamnez/Fizik Muayene
CEA
Kolonoskopi
Di¤erleri
Ameliyat öncesi
Ameliyat sonras› ilk tetkik
‹lk 2-5 y›l
Daha sonra
Uygulan›r
Hastay› her görüflte
Hastay› her görüflte
Hastay› her görüflte
Uygulan›r
1.-2. ay
3 ayda bir
Y›lda bir
Uygulan›r
3. ay*
Semptomatikse
2-3 y›lda bir
Bulgu varsa veya evreleme amaçl›
Semptomatikse
Semptomatikse
*Obstrüksiyon veya kanama nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ameliyat öncesi uygulanamam›flsa, ameliyat sonras› yap›l›r. Çekuma kadar
ulaflmak mümkün olamam›flsa, ameliyat öncesi veya sonras› 3. ayda çift kontrast kolon grafisi çekilir.
2006;XVII(1):50-57
55
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
MRG’nin spesifikli¤ini azaltsa da, ameliyat öncesi
görüntüler veya aral›kl› olarak çekilen görüntülemelerin birbirleriyle k›yaslanmalar› kar›fl›kl›k olas›l›¤›n› azaltabilir. Her iki tekni¤in karaci¤er metastazlar›n› saptamadaki sensitivitesi %78-90 aras›ndad›r.[46]
Özetle; uygun bir takip protokolünün amaçlar› tümörün tekrarlamalar›n› (lokal nüks, uzak metastaz,
metakron hastal›k ve ikincil kanser) henüz ç›kar›labilir durumdayken saptamak ve sa¤kal›m› artt›rmakt›r. Lokal nükslerin ço¤u ilk iki y›lda gerçekleflti¤i
için bu döneme yo¤unlaflmak daha uygun olabilir.
Üzerinde konsensüs sa¤lanm›fl böyle bir takip protokolü olmamakla birlikte, daha yo¤un izlemlerin basit takip protokollerine sa¤kal›m aç›s›ndan bir üstünlü¤ü saptanmam›fl oldu¤undan Tablo III’te sunulan uygulama kabul edilebilir ve bizim ekibimizce
de uygulanan izlem takvimidir.[47] Seçilmifl hastalarda yukar›da aç›klanan di¤er görüntüleme yöntemleri önerilebilir.
KAYNAKLAR
1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M.
Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin
2001;51(1):15-36.
2. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar
MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening:
clinical guidelines and rationale. Gastroenterology
1997;112(2):594-642.
3. Trowbridge B, Burt RW. Colorectal cancer screening.
Surg Clin North Am 2002;82(5):943-57.
4. Agency for Health Care Policy and Research. Colorectal
Cancer Screening. Technical review 1; 1998, Rockville,
MD, AHCPR publication No. 98-0033.
5. NCCN colorectal cancer screening practice guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. Oncology
(Williston Park). 1999;13(5A):152-79.
6. Weiss EG. American Cancer Society guidelines for the
early detection of cacner: update of early detection
guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Dis Colon Rect 2001;44:1229-1235.
7. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW,
S o n n e n b e rg A. Colorectal cancer prevention 2000:
screening recommendations of the American College of
Gastroenterology.
American
College
of
Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95(4):86877.
8. Burt RW. Colon cancer screening. Gastroenterology
2000;119(3):837-53.
9. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ,
Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family
history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med
1994;331(25):1669-74.
10. Woolf CM. A genetic study of carcinoma of the large
intestine. Am J Hum Genet 1958;10(1):42-7.
56
11. Burt RW. Screening of patients with a positive family
history of colorectal cancer. Gastrointest Endosc Clin N
Am 1997;7(1):65-79.
12. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, O’Brien MJ,
Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps.
National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med
1996;334(2):82-7.
13. Statement of the American Society of Clinical
Oncology: genetic testing for cancer susceptibility,
Adopted on February 20, 1996. J Clin Oncol
1996;14(5):1730-6; discussion 1737-40.
14. Burt RW, Jacoby RF. Polyposis syndromes. In: Yamada
T, editor. Textbook of gastroenterolgy. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Raven; 1999. p. 1995-2022.
15. Giardiello FM. Genetic testing in hereditary colorectal
cancer. JAMA 1997;278(15):1278-81.
16. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the
International Collaborative group on HNPCC.
Gastroenterology 1999;116(6):1453-6.
17. Lynch HT, Smyrk T. Hereditary nonpolyposis colorectal
cancer (Lynch syndrome). An updated review. Cancer
1996;78(6):1149-67.
18. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, Salovaara R, Aaltonen
LA, de la Chapelle A, et al. Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-rep air genes. Int J Cancer
1999;81(2):214-8.
19. Lynch HT, de la Chapelle A. Genetic susceptibility to
non-polyposis colorectal cancer. J Med Genet
1999;36(11):801-18.
20. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: the syndrome, the genes, and historical perspectives. J Natl Cancer Inst 1995;87(15):1114-25.
21. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS.
A case-control study of screening sigmoidoscopy and
mortality from colorectal cancer. N Engl J Med
1992;326(10):653-7.
22. Wahrendorf J, Robra BP, Wiebelt H, Oberhausen R,
Weiland M, Dhom G. Effectiveness of colorectal cancer
screening: results from a population-based case-control
evaluation in Saarland, Germany. Eur J Cancer Prev
1993;2(3):221-7.
23. Church TR, Ederer F, Mandel JS. Fecal occult blood
screening in the Minnesota study: sensitivity of the
screening test. J Natl Cancer Inst 1997;89(19):1440-8.
24. Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer with the fecal occult blood test: a background paper.
American College of Physicians. Ann Intern Med
1997;126(10):811-22.
25. Lieberman DA, Weiss DG; Veterans Affairs Cooperative
Study Group 380. One-time screening for colorectal
cancer with combined fecal occult-blood testing and
examination of the distal colon. N Engl J Med
2001;345(8):555-60.
26. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H,
Waye JD, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after
Kolon Kanserinde Tarama ve Takip
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
polypectomy. National Polyp Study Work Group. N
Engl J Med 2000;342(24):1766-72.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb
LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer
by colonoscopic polypectomy. The National Polyp
Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):197781.
Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ,
Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen
asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans
Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med
2000;343(3):162-8.
Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and
adjuvant therapy. Br J Surg 1994;81(1):7-19.
Obrand DI, Gordon PH. Incidence and patterns of recurrence following curative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1997;40(1):15-24.
Wong R, Thomas G, Cummings B, Froud P, Shelley W,
Withers RH, et al. The role of radiotherapy in the management of pelvic recurrence of rectal cancer. Can J
Oncol 1996;6 Suppl 1:39-47.
Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, Vukasin P, Anthone G.
Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis
Colon Rectum 1998;41(9):1116-26.
Longo WE, Johnson FE. The preoperative assessment
and postoperative surveillance of patients with colon
and rectal cancer. Surg Clin North Am 2002;82(5):1091108.
Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg
KG. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up.
Dis Colon Rectum 1995 ;38(6):619-26.
Penna C, Nordlinger B. Colorectal metastasis (liver and
lung). Surg Clin North Am 2002;82(5):1075-90, x-xi.
Macintosh EL, Rodriguez-Bigas MA, Petrelli NJ.
Colorectal carcinoma. In: Johnson FE, Virgo KS, editors. Cancer patient follow-up. 1st ed. St. Louis (MO):
Mosby-Year Book; 1997. p. 118-31.
Mascagni D, Corbellini L, Urciuoli P, Di Matteo G.
Endoluminal ultrasound for early detection of local
2006;XVII(1):50-57
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
recurrence of rectal cancer. Br J Surg 1989;76(11):117680.
Virgo KS, Wade TP, Longo WE, Coplin MA, Vernava
AM, Johnson FE. Surveillance after curative colon cancer resection: practice patterns of surgical subspecialists.
Ann Surg Oncol 1995;2(6):472-82.
Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. A
prospective randomized study of follow-up after radical
surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997;84(5):666-9.
Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer.
Results of a prospective randomized trial. Arch Surg
1995;130(10):1062-7.
Beart RW Jr, O'Connell MJ. Postoperative follow-up of
patients with carcinoma of the colon. Mayo Clin Proc
1983;58(6):361-3.
Baden H, Andersen B, Augustenborg G, Hanel HK.
Diagnostic value of gamma-glutamyl transpeptidase and
alkaline phosphatase in liver metastases. Surg Gynecol
Obstet 1971;133(5):769-73.
McCall JL, Black RB, Rich CA, Harvey JR, Baker RA,
Watts JM, et al. The value of serum carcinoembryonic
antigen in predicting recurrent disease following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum
1994;37(9):875-81.
G r a ffner H, Hultberg B, Johansson B, Moller T,
Petersson BG. Detection of recurrent cancer of the colon
and rectum. J Surg Oncol 1985;28(2):156-9.
Moss AA, Thoeni RF, Schnyder P, Margulis AR. Value
of computed tomography in the detection and staging of
recurrent rectal carcinomas. J Comput Assist Tomogr
1981;5(6):870-4.
Ward BA, Miller DL, Frank JA, Dwyer AJ, Simmons JT,
Chang R, et al. Prospective evaluation of hepatic imaging studies in the detection of colorectal metastases: correlation with surgical findings. Surgery 1989;105(2 Pt
1):180-7.
Steele Jr GD, Mayer RJ. Adenocarcinoma of the colon
and rectum. In: Zuidema GD, Condon RE, editors.
Shackelford’s surgery of the alimentary tract. Vol. 4.
Philadelphia: WB Saunders Com; 1996. p. 124-39.
57