Temporomandibular Eklem RahatsÕzlÕklarÕnÕn

advertisement
DerlemeDerleme
Derleme
EÜ Dihek Fak Derg 2006; 27: 107-116
EÜ Dihek Fak Derg 2005; 26: 1-5
Temporomandibular Eklem Rahatszlklarnn Tansnda Kullanlan
Radyolojik Yöntemler ve Manyetik Rezonans Görüntüleme
Deerlendirme Kriterleri: Derleme Çalmas
Radiologic Methods Using in the Diagnosing of Temporomandibular Disorders and
Evaluation Criteria of Magnetic Resonance Imaging: Literature Review
Gülcan COKUN AKAR1,2
1
3
Kutsi KÖSEOLU3
Ege Üniversitesi, Dihekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, ZMR, 2Atatürk Salk Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, ZMR,
Adnan Menderes Üniversitesi, Tp Fakültesi, Radyoloji AD, AYDIN
Özet
Günümüzde temporomandibular eklem rahatszl yaknmas olan kiilerin says artmaktadr. Rahatszlkla ilgili kesin tannn
konulabilmesi için detayl klinik inceleme ve deerlendirme ile birlikte radyolojik tetkilere de gereksinim duyulmakta, bu amaçla
birçok radyolojik görüntüleme yönteminden yararlanlmaktadr. Bu derleme çalmasnda, temporomandibular eklem sert ve
yumuak dokularnn görüntülenmesinde kullanlan yöntemler özetlendi. Eklem diski ekli ve konumunun belirlenmesinde altn
standart olarak kabul edilen manyetik rezonans görüntülemenin olumlu ve olumsuz taraflar belirtilerek, eklem içi düzensizliin
evrelenmesi, diskin konumu ve eklinin deerlendirilmesi amacyla çeitli aratrmaclarn yapt snflamalarn gözden geçirilmesi
amaçland.
Anahtar sözcükler: Temporomandibular eklem, eklem diski, manyetik rezonans görüntüleme
Abstract
Today, the number of people with temporomandibular disorders complaints is increasing. For accurate diagnosis, radiological
analyse is needed together with clinical examination and evaluation; for this purpose, several radiological imaging techniques are
being used. In this literature review, the methods used in imaging of hard and soft tissues of the temporomandibular joint are
summarized. The positive and negative aspects of magnetic resonance imaging; which has been deemed as the ‘golden standart’
for the determination of the shape and location of the articular disc were stated and the classifications for the grading of the
intraarticular disorders, the location of the disc and evaluation of its shape made by several authours were aimed to be reviewed.
Keywords: Temporomandibular joint, articular disc, magnetic resonance imaging
Giri
Çineme, yutkunma, solunum ve konuma ilevleri
srasnda görev yapan stomatognatik sistem, çeitli
organ ve dokularn katlm ile oluan bir yapdr.
Sistemin gerek anatomik gerekse ilevsel olarak en
karmak yaps temporomandibular (TM) eklemdir.
Temporomandibular eklem (TME) klasik olarak her iki
tarafta kafatasna bal, birlikte hareket eden karmak dönme ve kayma hareketi yapabilen kondiler
eklem olarak deerlendirilir1-3 ve kart taraf eklemde
hareket olmadan dier tarafta ilev görülmeyen tek
eklemdir.3 Bu yapsal özelliklerinden dolay, insan
Kabul Tarihi: 13.11.2006
vücudundaki dier eklemlerden oldukça farkl ve
karmaktr. Her iki eklem, sert doku olan iki artiküler
yüzeyden (temporal kemiin glenoid fossas, alt çene
kemiinin kondil ba) ve yumuak doku olan disk
(meniskus) ve eklem kapsülünden oluur.2
TME rahatszlklarnn tansnda hastadan alnan geçmie ait bilgiler, klinik deerlendirme ve standardize
edilmi eklem görüntülemesi büyük önem tamaktadr.4 TME görüntülemesinin amaçlar; eklemi oluturan sert ve yumuak dokularn ilikilerinin belirlenmesi, doku bütünlüünün deerlendirilmesi, TME
düzensizliklerinin prognozunun ve yaylmnn belir-
Cokun Akar, Köseolu
lenmesi ve saaltm etkinliinin deerlendirilmesi
olarak sralanabilir. Sert dokularn görüntülenmesi;
krklarn belirlenmesi, alt-üst çene ilikilerinin deerlendirilmesi, çene simetrisinin belirlenmesi, TM eklemin deerlendirilmesi (morfolojisi ve hareketler srasnda kondil-fossa ilikisi), mevcut belirtilere uyan
durumlarn belirlenmesinde yardmc olurken,5,6
yumuak doku görüntülemesi ile alt çene hareketleri
srasnda diskin konumu ve ekli, adhezyonlar, üst ve
alt eklem komponentleri arasndaki perforasyonlar ve
eklem efüzyonlar belirlenebilir.7 Bunlarn yannda
hareket srasndaki disk-kondil ilikisinin dinamiini
yakalayabilen görüntüleme teknikleri TME düzensizliinin tanmlanmasnda ve sorunun anlalmasnda
önem kazanmaktadr.8
TM eklemde oluabilen geliimsel anomaliler, krk,
dislokasyon ve ankiloz gibi travma sonras durumlar,
artrit, enflamasyon ve eklem içi düzensizliklerin belirlenmesinde günümüzde farkl görüntüleme yöntemleri kullanlmaktadr. Bu derleme çalmasnda kullanlan yöntemler ksaca tanmlanarak, eklem diskinin
görüntülenmesinde altn standart olarak kabul edilen
manyetik rezonans (MR) görüntülerinde eklem diski
konumu ve ekli için tanmlanan snflandrmalar ile
eklem içi düzensizlikleri için önerilen ve kullanlan
snflandrlmalarn gözden geçirilmesi amaçland.
Temporomandibular Eklem Görüntüleme
Yöntemleri (Tablo 1)
1. Direkt Radyografi: Olgularn klinik deerlendirilmesi sonras herhangi bir patolojik durum düünüldüünde, TME görüntülenmesinde ilk planda direkt
radyografik yöntemlerin kullanlmas Amerikan Pediatrik
Tablo 1. Radyolojik yöntemlerin genel deerlendirmesi
nvaziv/
nvaziv Deil
Yumuak
Doku
Direkt
Radyografi
nvaziv Deil
Direkt bilgi elde
edilemez
Sefalometrik
Radyografi
nvaziv Deil
Direkt bilgi elde
edilemez
Yöntem
Uygulama
Kolayl
Radyasyon
Miktar
Kontrast
Madde
Maliyet
Statik/
Dinamik
Kolay
Düük
Yok
Düük
Statik
Kemik yaplarn
deerlendirilmesinde
Kolay
Düük
Yok
Düük
Statik
Eklem tek tarafl
görüntülendii için
Tandan çok saklama
amac ön planda
fossa ve eminens tam
izlenemez
Kolay
Düük
Yok
Düük
Statik
Sert Doku
Tan
Spesifik tanda snrl
TME kemik
Farkl projeksiyonlarda
yaplarnn geliimsel
eklemin deiik
anomalileri, travma
ksmlar izlenebilir
ve artrite bal kemik
hasarlar
Kemik yaplar
deerlendirilebilir
Panoramik
Radyografi
nvaziv Deil
Direkt bilgi elde
edilemez
Kinetik x-ray
Görüntüleme
nvaziv Deil
Direkt bilgi elde
edilemez
Kemik yaplar ve eklem
hareketleri
deerlendirilebilir
Fonksiyonel bilgiler
elde edilebilir
Kolay
Düük
Yok
Düük
Dinamik
Artrografi
nvaziv
Eklemin yumuak
doku anomalileri,
disk konumu,
perforasyonu
belirlenir,
posterior balant
deerlendirilir
Direkt bilgi elde
edilemez
Yumuak doku
perforasyonlarnn
belirlenmesinde en
hassas yöntem
Gelimi el
becerisi
Yüksek
Var
Yüksek
Dinamik
Artroskopi
nvaziv
Eklem içi yaplarn
tümü görülür
Eklem yüzeyleri
deerlendirilebilir
Eklem içi
patolojilerin
saptanmasnda
Gelimi el
becerisi
Düük
Yok
Yüksek
Statik
Ultrasonografi
nvaziv Deil
Eklem içi svlar
görülebilir
Kolay
Yok
Yok
Düük
Dinamik
KonvansiyonelT
omografi
nvaziv Deil
Direkt bilgi elde
edilemez
Net görüntüler elde
edilir fakat anomaliler
direkt radyografiler
deki gibi açklanamaz
Kemik yap
bozukluklar
Zor
Yüksek
Yok
Yüksek
Statik
Bilgisayarl
Tomografi
nvaziv Deil
Yumuak dokular
hakknda snrl
bilgi elde edilebilir
Kemik yap ve
younluklar analiz
edilir
Dejenerasyon,
travma
Zor
Tomografid
en az
Yok
Yüksek
Statik
nvaziv Deil
Yumuak dokular
ayrntl olarak
izlenir. Eklem içi
yaplar ve disk
hakknda ayrntl
bilgi elde edilir
Kemik yaplar ve
kalsifikasyonlar net
deerlendirilemez
Yumuak doku
patolojilerinin yüksek
çözünürlükte
görüntülenmesi
Zor
Yok
(manyetik
alan
mevcut)
Yok
Yüksek
StatikDinamik
Manyetik
Rezonans
Görüntüleme
108
Arl eklemlerde
Kemik yaplar direkt
kolay tan, eklem içi
olarak görüntülenemez
düzensizlik tans
EÜ Dihek Fak Derg 2006; 27: 107-116
Dihekimlii Birlii9 (American Academy of Pediatric
Dentistry), Amerikan Orofacial Ar Birlii10 (American
Academy of Orofacial Pain) and Amerikan Oral ve
Maksillofasiyal Radyoloji Birlii11 (American Academy
of Oral and Maxillofacial Radiology) tarafndan önerilmektedir.
Kullanmnn kolay ve radyasyon dozunun düük olmas,
birçok anatomik yapnn tek bir planda görüntülenebilmesi, minimal harcama gerektirmesi yöntemin
tercih nedenlerindendir. Doru konumun belirlenmesinde gerekli detayl anatomik bilgilerin salanmasndaki deerinin yannda, TME hastalarnn saaltm ve
spesifik tandaki rehberlii snrldr.12 Yöntem, TME
kemiinin geliim anomalileri ile travma yada artrite
bal oluan kemikteki hasarlarn belirlenebilmesine
yardmc olur. Eklemin yumuak dokularnn durumu
hakknda dorudan bilgi elde etmek zordur. TME
kemik anatomisinin farkl bölümlerine ilikin snrl da
olsa bilgi edinilmesi amacyla 3 tip projeksiyon
kullanlr.13,14
Lateral Transkraniyal Projeksiyon, direkt radyografinin en sk kullanlan eklidir. Lateral transkraniyal
görüntüde kondil boynu gözlenmez. Sadece kondilin
½ ile 1/3’lük lateral ksm ile artiküler fossa yüzeyleri
görülebilir. Eklemin lateral ksm ilevsel sert doku
deiikliklerinin en sk görülebildii alandr.
Transfaringeal Projeksiyon, eklemin medial ksm çok
net bir biçimde deerlendirilebilir. Eklem boynunun
görüntülenebilmesine olanak salad için özellikle
travma vakalarnda önem kazanr.
Transorbital Projeksiyon, TM eklemin antero-posterior yönde görüntülenebilmesini salar.
2. Sefalometrik Radyografi Posteroanterior sefalogramlar (PA) mandibular yer deitirmenin belirlenmesinde yararl bir yöntem olarak görülmektedir.15,16
3. Panoramik Radyografi: Modifiye edilmi tomogram olup tek bir film üzerinde üst ve alt çenenin
birlikte görüntülenebilmesini salar. Mandibular simetri,
diler, sinüsler ve TME hakknda bilgi verir.18 Kemik
ve dilere ait anomaliler, düük radyasyon altnda,
uygun bir biçimde izlenebilir. Eklem sadece tek bir
planda görüntülendii için mandibular fossa ve artiküler eminens istenilen düzeyde gözlenemez.13 Panoramik görüntüleme tekniklerinin, hedeflenen anato-
minin form, yerleim ve hacmi hakknda güvenli bilgi
verme yetenei yoktur. Bununla birlikte bu görüntüleme, tan amacndan daha çok saklama amac için
oldukça deerlidir.18
Sefalometrik ve panoramik radyografiler, sagital plan
ve TM eklemler arasndaki asimetrik ilikinin, kondillerin hacim ve ekillerindeki farkllklarn, artiküler
eminensin eimi ve yükseklii arasndaki varyasyonlarn, kondillerin glenoid fossa içindeki durumlarnn
belirlenmesinde yetersiz kalrlar.19
4. Kinetik x-n Görüntüleme (Digital Fluoroscopy):
Standart radyografik sistemlerin modifiye edilmi
eklidir. Sistemde, maksimum doruluk, minimum
bozulmann elde edilmesi için video kamera bulunur.
Televizyon ekran üzerinde hemen oluan radyografik
görüntünün uygun pozunun deerlendirilmesi ve
görüntüdeki ince detaylarn belirlenebildii çok iyi
çözünürlüe sahip olmas tekniin en önemli avantajlarndandr. Sistemin dezavantaj ise görüntü younluunun küçük alanlarda elde edilmesidir. TM eklemin dinamik görüntülenmesini salar.20,21
5. Artrografi: Eklemin yumuak doku anomalilerini
belirleyebilmek, disk konumunu, disk perforasyonunu
ya da posterior balantlarn durumunu deerlendirebilmek amac ile lokal anestezi altnda TME içine
radyoopak kontrast bir madde enjekte edilerek lateral
transkraniyal veya lateral tomogramlar ile görüntü
elde edilir. nvaziv ve pahal olan yöntem, manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) yönteminin kullanmnn snrl kald durumlarda tercih edilir. Yöntemin,
hasta alt çene hareketlerini yaparken floroskopik
gözlem altnda dinamik bir çalma yaplabilmesi,
intrakapsüler enjeksiyon srasnda eklem hareketlerinde iyileme olabilmesi, arnn azalabilmesi, yumuak doku perforasyonlarnn belirlenmesinde en hassas yöntem olmas gibi avantajlarnn yannda; görüntüleme srasnda oldukça yüksek dozda radyasyon
yaylmas, uygulama tekniinin arl olmas, disk
direkt olarak gözlenemediinden diskte perforasyonlar olumamas için uygulama srasnda zamann iyi
kullanlmasn ve gelimi el becerisi gerektirmesi,
ortama verilen kontrast svdan eklemin etkilenebilmesine bal olarak preartrografik durumlarn doru
olarak belirlenememesi, kontrast maddeye kar alerjik reaksiyonlar geliebilmesi, lokal yüzeyel ya da
109
Cokun Akar, Köseolu
periartikuler enfeksiyonlar varlnda tercih edilmemesi gibi dezavantajlar da bulunmaktadr.22
6. Artroskopi: Eklem boluklarnn optik aletler yardmyla büyütülerek televizyon ekranna aktarlmasyla uygulanan bir cerrahi ilemdir. Kozmetik avantaj
oluturan küçük insizyonlar yaplmas ve eklem içi
yaplarnn tümünün görülmesi avantajlar arasndadr.23
7. Ultrasonografi: Yüksek frekansl ses dalgalar
kullanlarak vücut içindeki organlarn ve dier yaplarn görüntülenmesi olan yöntem, esas olarak diz ve
omuz gibi vücudun iki tarafnda da yer alan (diarthrodial)
eklemlerin deerlendirilmesinde kullanlmakta olup
son yllarda TME çalmalarnda da kullanld izlenmektedir. TM eklemin sert ve yumuak dokularnn
dinamik olarak görüntülenebilmesine olanak salar.24
Pek çok ön çalma, diskin önde konumlanmasnn25-29,
eklem içi düzensizliinin tipinin30 ve TM eklemdeki
efüzyon varlnn31-33 deerlendirilmesindeki doruluunu göstermektedir. Özellikle klinik olarak arl
eklemlerin deerlendirilmesinde kolaylk salamaktadr.32 Bunun yannda hareketin kondiler snrnn da
deerlendirilmesinde faydal olabilecei bildirilmektedir.34 Ultrasonografi, invaziv olmayan bir yöntemdir,
TME iç düzensizliini belirlemek için kullanlan dier
yöntemlerden daha ucuzdur35 ve göreceli olarak basit
bir görüntüleme tekniidir.24 En önemli snrll, ses
dalgalarnn (ultrasound) önlerindeki sert dokular
nedeniyle sapmalar ve anormal yansmalardr. Bu
nedenle iki sert doku arasnda yerlemi ve ses dalgalar kaynandan uzak olan eklem diskinin tanmlanmas oldukça zorlar.24
8. Konvansiyonel Tomografi: Görüntü, film ve x-ray
kaynann birlikte hareketi ile oluturulur. Mediolateral yada antero-posterior görüntüler oluturabilmek için eklem boyunca kondiler uzun eksene paralel
ya da dik parçalar alnarak, eklem anatomisinin 0.510 mm arasnda seçilen kalnlklarda izlenebilmesine
olanak salar. Kemik yüzeylerine net görüntüler elde
edilebilmesi çok önemli bir avantaj iken anomaliler
konvansiyonel radyografilerdeki gibi açklanamaz. En
önemli dezavantajlar ise, uygulama güçlüü, yüksek
radyasyon yaymas ve maliyetidir.13
9. Bilgisayarl Tomografi (BT): Hastann üzerinde
yatt masa sabit konumda iken vücudun seçilen
110
planlarndan (genellikle aksiyal) hastaya ince bir demet
eklinde x-n gönderilir ve dokularn farkl younluklarna bal olarak bir adet kesit görüntü elde
edilir. Yeni bir kesit almak istenirse masa istenilen
miktarda aygtn içine ilerletilir. 1-13 mm arasndaki
kalnlktaki aksiyel BT bölümlerinden elde edilen
bilgiler, sagital, frontal ya da TM eklemin üç boyutlu
görüntüsünü oluturmak üzere bilgisayar ekrannda
ekillendirilir Sonuçta dokularn birbiri ardsra oluturulan kesitsel görüntüleri filme aktarlabilecei gibi
gerektiinde tekrar bilgisayar ekranna getirmek üzere
optik diskte depolanabilir.13
Bilgisayarl tomografinin TM düzensizliklerin belirlenmesinde esas kullanm alan, kemik yap ve younluklarnn analiz edilmesidir. Özellikle sert dokularn
dejenerasyonu ya da travmalarnda kullanlr. Konvansiyonel tomografiden daha az radyasyon yaylr ve
younluk deiikliklerini çok daha hassas olarak belirleyebilir.17
10. Manyetik Rezonans Görüntüleme, Bu yöntemde
manyetik bir alan içerisinde incelenmek istenilen
bölgeye radyo dalgalar gönderilir. Görüntünün oluumu dokulardaki hidrojen iyonlarnn (hidrojen tek
proton içerdii ve insan dokularnda en fazla bulunan
element olmas nedeniyle kullanlr) miktarna baldr. Radyo dalgalarnn uyard hücrelerdeki hidrojen
iyonlarnn çekirdek konumu, radyo dalgalar ve kuvvetli manyetik alandan etkilenir. Su ve ya gibi hidrojen iyonunca zengin olan elemanlar yüksek younlua sahip iaretler olutururlar.13 Dokulardan elde
edilen younlua göre bilgisayar ortamnda görüntü
oluturulur. Yumuak doku kontrast en yüksek görüntüleme yöntemidir bu teknik kullanlarak patolojik
dokular çok kolaylkla saptanabilir, yani yöntemin
sensitivitesi çok yüksektir. Tekniin bu yüksek sensitivitesi yannda, spesifisitesi bu derece yüksek
deildir. nvaziv olmamas, iyonize radyasyon oluturmamas, açk-kapal az konumu görüntülerinde
eklem ile birlikte disk konumu da deerlendirilerek,
eklemin durumu hakknda oldukça deerli bilgiler
verebilmesi, hem yumuak dokular hem de sert
dokularn deerlendirilebilmesi, dorudan transvers,
sagital ve koronal görüntü elde edilebilmesi, çok
kesitli görüntüleme salanmas, doku karakterizasyonu yapabilmesi ve kan akmn görüntüleme potansiyeli, bilinen biyolojik bir hasar oluturmamas
EÜ Dihek Fak Derg 2006; 27: 107-116
yöntemin avantajlar olarak sralanabilir.36-41 Yöntemin
dezavantajlar ise; disk perforasyonlarnn görüntülenebilmesi ama artrografi kadar iyi bilgiler elde edilememesi, kemik ve kalsifikasyon iyi görüntülenemedii için eklemin kemik yaplarnn deerlendirilmesinde BT kadar doru bilgi vermemesi, erken degeneratif lezyonlarn örtülenebilmesidir. Bunlarn yannda kalp kapa protezi tayanlarda inceleme yaplamamas ve pahal olmasdr.13,42
TME iç düzensizlikleri ile ilikili patolojik durumlarn
saptanmas ve tans için tek bir tan yöntemi yoktur.43
MR görüntülemeleri 1985 ylndan beri TM eklemin
kemiksel deiikliklerinin ve eklem içi düzensizliklerinin belirlenmesinde kullanlmaktadr.40,44-47 MRG, TM
eklemin farkl seviyelerinde açk ve kapal konumlarda diskin yerleimini gösterir.11 1993’de yöntemin
disk konumunun belirlenmesindeki doruluu götserilmitir.44 MRG disk konumu ve morfolojik
düzensizliklerini doru olarak tanmlar ve diskin yer
deitirdiinden üphe duyulan klinik durumlarda,
dorulamak amac ile kullanlr.44,48 Disk perforasyonlar MR ile görüntülenebilir ama bu gibi durumlarda
artrografi tercih edilmelidir.13 Yaplan çalmalar MR
görüntüleme yönteminin %73-95 arasnda tan doruluunu göstermektedir.7,46 MRG ile disk konumunun
%85, disk eklinin %77 ve kemik düzensizliklerinin
%100 doruluk orannda belirlenebildii rapor
edilmektedir.43 Dier bir çalma ise, MR görüntülemenin disk konumu ve disk formunun deerlendirilmesinde %95, kemik yap deiikliklerin
deerlendirilmesinde %93 doruluk saladn
göstermektedir.44
TME düzensizliklerinin deerlendirilmesinde MRG, BT
ve artrografinin kullanlmasnn, düzensizliklerin tansndaki güvenilirlikleri hakknda derleme çalmalar
yaplm ve disk konumu ve ekillerinin tansnda MR
görüntülemenin baarl sonuçlar verdii gösterilmitir. MR görüntülemenin en büyük avantajnn TM
eklemdeki farkl yumuak dokular ayrt edilebilme
kapasitesi olduu belirtilmektedir.39,50-53 Disk deplasmanlarnn tansnda en yaygn olarak kullanlan tan
yöntemi MR görüntülemedir.54 Helikal BT (x-n
kayna 20 ile 80 sn boyunca kesintisiz olarak x-n
üretirken hastann üzerinde bulunduu masa istenilen hzda BT cihazna iletletilir. Tek bir kesit yerine
masann ilerleme miktar kadar kalnlkta bir blok
incelenir. Bloun ekli bir spirali andrd için yönteme, “spiral” ya da “helikal” ad verilir.) ve MRG tekniklerini karlatran son çalmalar, anterior disk
deplasmanlarnn deerlendirilmesinde aksiyal helikal
BT görüntülerinin MR görüntülemeye eit görüntüler
elde ettiini göstermektedir.55
Disk deformasyonlarnn daha rahat ve salkl görüntülenebilmesi için kondil-disk ilikisinin dinamik
olarak izlendii görüntüleme tekniklerinden yararlanlmaktadr. Bu görüntüleme yöntemi, invaziv olmamal, yüksek örnekleme oranna, yüksek sinyal /
gürültü (radyolojik inceleme yaplrken incelenecek
dokudan gelen ve görüntü olumasn salayan sinyal
miktarnn ortamda bulunan ve görüntü oluumunu
negatif yönde etkileyen parazitik sinyal miktarna orandr. Oran yüksek olursa görüntünün kalitesi yüksek,
düük olursa görüntü granüllü ve kalitesi anatomik
detaydan yoksun olur) oranna sahip olmal, kolaylkla uygulanabilmeli, spontan hareketlerin kaydedilmesine izin vermelidirler.8
Disk-kondil yapsnn dinamik analizini yapmak için
günümüzde aadaki görüntüleme teknikleri kullanlmaktadr;
1. Fluoroskopi ile kombine edilmi artrografi:
Artrografinin avantaj, yüksek örnek oranna sahip
olmas ve dolaysyla bu teknikle kaydedilen hareketin
süreli olarak ele alnabilmesidir. Belirgin dezavantaj
ise, x-n kulanm ve eklem boluuna kontrast
madde enjeksiyonudur.56,57,58
2. Pseudodinamik MRG (CINE): Farkl dereceler-deki
az açlmlarnda taranan bir dizi MR görüntüleri
depolanarak bir ortama kaydedilir ve çene hareketinin resimlenmesi için devaml olarak oynatlr. Açma
hareketinin says ne kadar fazla olursa hareketin
detaylar o kadar iyidir, ancak görüntüleme süresi
uzar.17,59 Dier yandan sadece bir düzlemde eklem
hareketlerinin deerlendirilebilmesi, farkl aamalar
arasnda meydana gelen olaylarn fazla açma saysnda kaydedilebilmesi nedeniyle, asl hareket kaydnn yaplamamas CINE MR görüntülemenin tansal
deerinin sorgulanmasna neden olmaktadr.60
3. MRG movie: Tetikleyici atomlardan progresif olarak artan zaman aralklarnda, çoklu döngüler sra111
Cokun Akar, Köseolu
sndaki taramalarn tetiklenmesi için biyolojik sinyali
olan bir dizi görüntüyü kaydetmek esasna dayanr.
Daha sonra bu görüntü dizileri, CINE tekniindeki
gibi aama aama tekrar oynatlr. MRG movie tekniinde, kaydedilen tüm döngülerin eit olduu
varsaylr. Alt çene hareketlerini belirlemek ve taramalar tetikleyen atomlar oluturmak için bir basnç
alcs kullanlarak görüntü elde edilmesi TM eklemde
uygulanmaktadr. Ancak TM eklemin 3 görüntüsünü
kaydetmek için gereken tüm süre yaklak 4 dakikadr
ve disk-kondil ilikisindeki deiimleri annda yakalamak için yine de uzun bir süredir.61
4. Dinamik Sterometre: Eklem içinde üç boyutlu
ölçümlerin yaplabilmesine izin verir.62
MR Görüntülemelerde Disk Konumu ve
eklinin Tanmlanmas - TME
Düzensizliklerinin Snflandrlmas
Diske ilikin deformite snflamalar aratrmaclar
tarafndan temelde benzer olarak, diskin ekli esas
alnarak yaplmtr. Takaya-Ylmaz63 sagital planda
disk ekillerini bikonkav ve deforme olarak ayrm,
her düzeyde kalnlama ve bikonveks yapy deforme
grubunda deerlendirmitir. Heffez ve ark.64 diski,
normal, düz (straight), boru (funnel), tümsek (bulging) ve
Y eklinde snflandrrken, Milano ve ark.65 ise,
posterior bantta genileme, geri dönebilen bikonkav
ekil (reverseable biconcave shape), düzlemi
(flattened), bikonveks olarak snflamlardr. Bir grup
aratrmac ise snflamay iki çalmann birleimi
eklinde, deformite yok (biconcav), kvrml (folded),
uzam (lengthened), yuvarlak (round), bikonveks,
diskin posterior bandnda kalnlama, diskin tüm
ksmlarnn kalnlndaki deiiklikler, diskin posterior bandnda genileme olarak yapmlardr.64-69
Diskin konumu esas alndnda, Nakagawa ve ark.18
tarafndan normal, fonksiyonel disk yer deitirmesi
ve fonksiyonel disk dislokasyonu olarak snflandrlm fakat snflarn tanmlamas açk olarak yaplmamtr. Milano ve ark.65 tarafndan ise diskin konumu,
statik ve dinamik yer deitirme olarak gruplandrlmtr. Statik yer deitirme grubunda; anterior ve
posterior tam dönme (complete anterior and posterior
rotational), anterolateral ve anteromedial ksmi dönme (partial anterolateral and anteromedial rotational),
112
lateral ve medial yönde dönme (sideways lateral and
medial rotational), anterolateral ve anteromedial
dönme (anterolateral and anteromedial rotational),
dinamik yer deitirme grubunda da; redüksiyonlu,
redüksiyonsuz, tamamlanmam redüksiyon, belirlenemeyen alt gruplar balklar yer almaktadr.
MR görüntülemelerde TME düzensizliinin tan kriterleri disk ve eklem yüzeyleri kullanlarak farkl aratrmaclar tarafndan farkl tanmlanmtr.
Marguelles-Bonnet ve ark.42 snflamas ve tanmlamalar aadaki ekildedir.
Normal TME: Sagital planda, diskin posterior band kondilin üst ksmnda yer alr (saat 12 pozisyonu=±10º)50,70
ve kondil ile birlikte hareket eder. Frontal planda disk
kondilin üst ksmna yerlemitir.
Redüksiyonlu Anterior Disk Deplasman: Disk interkuspal konumda anteriora yerlemitir ve açma hareketi srasnda eklem ba ile birlikte konumlanr.
Redüksiyonsuz Anterior Disk Deplasman: Disk interkuspal konumda anteriora yerlemitir ve açma hareketi srasnda bulunduu yerde kalr.
Stuck (yapm) Disk: (temporal fossaya adezyon
nedeniyle üst ksmda diskin hareketlerinin snrlanmas) Eklemin alt bölümünde oluan kayma hareketi
srasnda, temporal kemik ile mandibular fossann
ilikisinde, disk konumunda herhangi bir deiiklik
gözlenmez.
Dejeneratif Artrosis: Subkondral kist ve/veya anterior
osteofitler nedeniyle artiküler yüzeylerin ekli deviasyona uramtr. ntraartiküler aralk azalmtr.
Vogl71 ise snflandrmasnda rahatszl u ekilde
evrelemitir: Evre 1: Diskin redüksiyonlu anterior
yönde yer deitirmesi, Evre 2: Diskin redüksiyonlu
anterior yönde yer deitirmesi + diskte deformasyon, Evre 3: Diskin redüksiyonsuz anterior yönde
yer deitirmesi + diskte deformasyon, Evre 4:
Osteoartritis ve iddetli disk deformasyonu, Evre 5:
Disk rüptürü/perforasyonu ile ileri derecede kemiksel
dejeneratif deiiklikler, Evre 6: Disk rezorpsiyonu,
avasküler nekroz, osteokondritis dissekans.
Katzberg ve ark.47,50,72, normal disk, redüksiyonlu disk
deplasman, degenaratif eklem rahatszl ile birlikte
EÜ Dihek Fak Derg 2006; 27: 107-116
reduksiyonsuz disk deplasman ya da salt redüksiyonsuz disk deplasman eklinde snflandrrken, Takaya-Ylmaz ve Öütcen-Toller63,73, redüksiyonlu
anterior disk deplasman, redüksiyonsuz disk deplasman ve lateral, medial, anterolateral, anteromaedial
disk deplasmanlar olarak ayrmlardr.
Yang ve ark.66, Dijkstra ve ark.74 tarafndan uygulanan
Boering standartlar ve Benito ve ark.75’nn tanmlad standartlarn prensiblerine göre oluturduklar
ölçümler ile kondiler hareketlilik üç grupta deerlendirmitir. Bu deerlendirmede, artiküler fossann
tepesine ve artiküler eminensin tepesine teet vertikal çizgiler çizilir. ki çizginin birletii nokta ‘0’
noktas olarak iaretlenir. Bu noktada artiküler
eminens 0, 90, 120 olmak üzere 3 dereceye bölünür. Kondiler hareketlilik maksimum az açma
görüntülerinde kondilin tepesinin lokalizasyonun
ölçülmesi ile konulur. 1) Kondilde snrl hareket
(hipomobilite): kondil ba 0-90 arasna yerlemitir.
Bu bölgede kondil kayma hareketi yapamaz ya da çok
az oranda gözlenir. (<30) Kayma yapsa bile artiküler
eminensin tepesine ulamaz. 2) Kondillerin tepesi
eminens üzerinde 90-120 aç ile yerlemi ise kondil
hareketlilii normal olarak ifade edilir. 3) Kondilde
fazla hareket (hipermobilite): Kondiller, artiküler
eminensin üstüne ve önüne doru ar bir kayma
hareketi yaptnda (eminens tepesinden 30 daha
fazla hareket ettiinde) kondillerin ar hareketli
olduu düünülür.
Drace ve ark.69 diskin anteriora yer deitirmesini
derecelendirerek eklem içi düzensizlii snflandrmlardr. Sagital MR görüntülemesi üzerinde postglenoid tüberkülün ve artiküler eminensin en yüksek
noktalarndan geçen bir çizgi çizilir. Bu çizgi üzerinde
kondilin orta noktas iaretlenir. Orta nokta boyunca
çizilen vertikal çizgi ile diskin posterior kenar
boyunca çizilen çizgi arasndaki aç, her bir eklem için
ölçülür. Bu açya göre, anterior disk deplasman dereceleri aadaki gibi snflandrlr; -0°-10°: normal
disk konumu (diskte yerdeitirme yok), -11°-30°:
disk az (slight) düzeyde anteriora yer deitirmitir
(erken disk redüksiyonu), -31°-50°: disk lml (mild)
düzeyde anteriora yer deitirmitir ( orta düzeyde
disk redüksiyonu),-51°-80°: disk orta (moderate) düzeyde anteriora yer deitirmitir (geç disk redüksiyonu), -80° ve üzeri: ciddi (severe) düzeyde anteriora
yer deitirmitir (redüksiyonsuz disk ).
Sonuç
Günümüzde gelien teknolojiye paralel olarak TME
görüntülemesinde tek bir görüntüleme yöntemi
kullanlmamakta, birkaç görüntüleme yöntemi ile de
deerlendirme yoluna gidilmektedir. Bunun yannda
birkaç radyolojik yöntemin avantajlarndan yararlanmak için MRG ve artrografinin birlikte kullanm
(Magnetic resonance arthrography (MRAr)) gibi iki
yöntemin kombine kullanm bile gündeme gelmektedir.
Görüntüleme yöntemlerinden temel olarak klinik
deerlendirmeyle birlikte hastalklarn tansnda yararlanlmasna ramen, konservatif ve cerrahi saaltm sonuçlarnn deerlendirilmesinde önem tamaktadr. Özellikle saaltm sonuçlarnn deerlendirilmesinde kullanlan yöntemler ve deerlendirme kriterleri
farkl çalmalarn konusunu oluturmaktadr. Diagnostik
yöntem seçimi kadar seçilen yönteme ilikin deerlendirme kriterlerinin belirlenmesi radyoloji uzman
ve hastann dihekimi arasnda hem deerlendirme
kolayl hem de standardizasyonu salar.
Sonuç olarak, görüntüleme yöntemlerinin seçimi
hastann iaret ve semptomlarna baldr. Bununla
beraber karar klinisyenin deneyimi, teknik yeterlilik,
ekipman ve uygunluk da etkiler. En iyi karar tüm
uygulamalarn avantaj ve dezavantajlar ile yöntemin
yetersizliklerini deerlendiren klinisyen tarafndan
verilir.
Kaynaklar
1. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorder
and Occlusion. 3nd ed., Mosby- Year Book, Inc., St. Louis,
1993.
2. Bermejo-Fenoll A, Panchón-Ruíz A, González- González
JM, González-Sequeros O. A study of the movements of
the human temporomandibular joint complex in the
cadaver. Cranio 2002; 20: 181-191.
3. Mohl ND. Functional anatomy of the TM joint, in the
President`s Conference on the examination, diagnosis
and management of TMJ. D.M. Laskin et al. (editors)
ADA, Quintessence, Chicago, 1986.
4. American Academy of Craniomandibular Disorders.
Craniomandibular Disorders: Guidlines for Evaluation,
Diagnosis and Management. Quintessence, Chicago:
1993.
5. Bean LR, Omnell KA, Oberg T. Comparison between
radiologic observations and macroscopic tissue changes in
temporomandibular joints. Dentomaxillofac Radiol 1977;
6: 90-106.
113
Cokun Akar, Köseolu
6. Gonvalves N, Miller AM, Yale SH, Rosenberg HM,
Hauptfuehrer JD. Radiographic evaluation of defects
created in mandibular condyles. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1974; 38: 474-489.
7. Dixon DC, Graham GS, Mayhew RB, Oesterle LJ, Simms
D, Pierson WB. The validity of transcranial radiography
in diagnosing TMJ anterior disk displacement. J Am
Dent Assoc 1984;108:615-618.
8. Chen YJ, Gallo LM, Meier D, Palla S. Dynamic magnetic
resonance imaging techniques for the study of the
temporomandibular joint. J Orofac Pain 2000; 14:
65-73.
9. American Academy of Pediatric Dentistry University of
Texas Health Science Center at San Antonio Dental
School: Treatment of temporomandibular disorders in
children: Summary statements and recommendations.
J Am Dent Assoc 1990; 120: 265, 267, 269.
10. McNeill C (ed): Temporomandibular Disorders:
Guidelines for Classification, Assessment and Management.
Quintessence, Chicago, IL, 1993, 66.
11. Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG,
Omnell KA, et al. Imaging of the temporomandibular
joint: A position paper of the American Academy of Oral
and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 609-618.
12. Fallon SD, Fritz GW, Laskin DM. Panoramic imaging of
the temporomandibular joint: an experimental study
using cadaveric skulls. J Oral Maxillofac Surg 2006: 64;
223-229.
13. Kraus SL. Tempromandibular Disorders 2. Edition,
Churchill Livingstone 1994, 115-123.
14. Chilvarquer I, McDavid WD, Langlais RD, Chilvarquer
LW, Nummikoski PV. A new technique for imaging the
temporomandibular joint with a panoramic x-ray
machine. Part I. Description of the technique. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988; 65:
626-631.
15. Nakagawa S, Sakabe J, Nakajima I, Akasaka M.
Relationship between functional disc position and
mandibular displacement in adolescent females:
posteroanterior cephalograms and magnetic resonance
imaging retrospective study J Oral Rehabil 2002; 29:
417-422.
16. American Dental Association, Council on Dental
Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and
cephalometric extraoral dental radiograph systems.
J Am Dent Assoc 2002; 133: 1696-1697.
17. Burnett KR, Davis CL, Read J. Dynamic display of the
temporomandibular joint meniscus by using ‘fast-scan’
MR imaging . Am J Roentgenol 1987; 149: 959-962.
114
18. Charles McNeill Science and Practice of Occlusion
Quintessence Publishing Co, Inc 1997; 352-363.
19. Katsavrias EG. Method for integrating facial cephalometry
and corrected lateral tomography of the temporomandibular
joint. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 93-96.
20. Pooley R, McKinney JM, Miller DA. The AAPM/RSNA
physics tutorial for residents: digital fluoroscopy.
Radiographics 2001; 21: 521-534.
21. James AE Jr, Gibbs SJ, Sloan M, Erickson JJ, Diggs J.
Radiographic techniques to evaluate paintings. Am J
Roentgenol 1983; 140: 215-220.
22. Katzberg RW, Dolwick MF, Helms CA, Hopens T, Bales DJ,
Coggs GC. Arthrotomography of the temporomandibular
joint. AJR Am J Roentgenol 1980; 134: 995-1003.
23. American Dental Association, Council on Dental
Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and
cephalometric extraoral dental radiograph systems.
J Am Dent Assoc 2002;133:1696-1697.
24. Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Bosco M. Comparison
of ultrasonography and magnetic resonance imaging in
the evaluation of temporomandibular joint disc
displacement. J Oral Rehabil 2005: 32; 248–253.
25. Emshoff R, Jank S, Rudisch A, Bodner G. Are high-resolution
ultrasonographic signs of disc displacement valid?
J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 623–628.
26. Uysal S, Kansu H, Akhan O, Kansu O. Comparison of
ultrasonography with magnetic resonance imaging in
the diagnosis of temporomandibular joint internal
derangements: a preliminary investigation. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94:
115–121.
27. Jank S, Rudisch A, Bodner G, Brandlmaier I, Gerhard S,
Emshoff R. High-resolution ultrasonography of the TMJ:
helpful diagnostic approach for patients with TMJ
disorders? J Craniomandib Surg 2001; 29: 366–371.
28. Emshoff R, Bertram S, Rudisch A, Gassner R. The
diagnostic value of ultrasonography to determine the
temporomandibular joint disk position. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:688-696.
29. Emshoff R, Jank S, Rudisch A, Walch C, Bodner G. Error
patterns and observer variations in the high-resolution
ultrasonography imaging evaluation of the disk position of
the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 369-375.
30. Emshoff R, Jank S, Bertram S, Rudisch A, Bodner G.
Disk displacement of the temporomandibular joint:
sonography versus MR imaging. AJR Am J Roentgenol
2002; 178: 1557-1562.
EÜ Dihek Fak Derg 2006; 27: 107-116
31. Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Zampa V, Bosco
M. Ultrasound assessment of increased capsular width
as a predictor of temporomandibular joint effusion.
Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 359–364.
32. Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Cantini E, Bosco
M. The role of ultrasonography in the diagnosis
of temporomandibular joint disc displacement and
intra-articular effusion. Minerva Stomatol 2003; 52: 93-104.
33. Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Zampa V, Bosco
M. Ultrasonographic vs magnetic resonance imaging
findings of temporomandibular joint effusion. Minerva
Stomatol 2003; 52: 365-370.
34. Braun S, Hicken JS. Ultrasound imaging of condylar
motion: a preliminary report. Angle Orthodont 2000;
70: 383–386.
35. Hayashi T, Ito J, Yamada K The accuracy of sonography
for evaluation of internal derangement of the
temporomandibular joint in asymptomatic elementary
school children: comprasion with MR and CT AJNR Am
J Neuroradiol 2001; 22: 728-734.
36. Kondoh T, Westesson PL, Takahashi T, Seto K.
Prevalence of morphologic changes in the surfaces of
the temporomandibular joint disc associated with
internal derangement. J Oral Maxillofacial Surg 1998;
56: 339-343.
37. Westesson P-L. MRI of the temporomandibular joint.
Image Decisions1994; 1: 2-14.
38. Westesson PL Reliability and validity of imaging diagnosis
of temporomandibular joint disorder. Adv Dent Research
1993; 7: 137-151.
39. Palacios E, Valvassori GE, Shannon M, Reed CF.
Magnetic resonance of the temporomandibular joint.
New York: Thieme Medical Publishers, 1990, 1-3.
40. Larheim TA. Current trends in temporomandibular joint
imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1995; 80: 555-576.
41. Nebbe B, Brooks SL, Hatcher D, Hollender LG, Prasad
NG, Major PW. Interobserver reliability in quantitative
MRI assessement of temporomandibular joint disk
status. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1998; 86: 746-750.
42. Marguelles-Bonnet RE, Carpentier P, Yung JP,
Defrennes D, Pharaboz C. Clinical diagnosis compared
with findings of magnetic resonance imaging in 242
patients with internal derangement of the TMJ. Orofac
Pain 1995; 9: 244-253.
43. Hansson LG, Westesson PL, Katzberg RW, Tallents RH,
Kurita K, Holtas S et al. MR imaging of the
temporomandibular joint: comparison of images of
autopsy specimens made at 0.3 and 1.5 T with
anatomic cryosections. AJR Am J Roentgenol 1989;
152: 1241-1244.
44. Tasaki MM, Westesson PL. MR imaging of the
temporomandibular joint: diagnosis accuracy with sagittal
and coronal images. Radiology 1993; 186: 723-729.
45. Harms SE, Wilk RM, Wolford LM, Chiles DG, Milam SB.
The temporomandibular joint: Magnetic resonance
imaging using surface coils. Radiology 1985; 157:
133-136.
46. Schellhas KP, Fritts HM, Heithoff KB, Jahn JA, Wilkes
CH, Omlie MR. Temporomandibular joint: MR fast
scanning. Cranio 1988; 6: 209-216.
47. Katzberg RW, Bessette RW, Tallents RH, Plewes DB,
Manzione JV, Schenck JF, Foster TH, Hart HR. Normal
and abnormal temporomandibular joint: MR imaging
with surface coil. Radiology 1986; 158: 183-189.
48. Eriksson L,, Westesson P-L. Clinical and radiology study
of patients with anterior disc displacement of the
temporomandibular joint. Swed Dent J 1983; 7: 55-64.
49. Westesson PL, Bronstein SL Temporomandibular joint:
comparison of single and double contrast arthrography.
Radiology 1987; 164: 65-70.
50. Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging.
Radiology 1989; 170: 297-307.
51. Miller TL, Katzberg RW, Tallents RH, Bessette RW,
Hayakawa K. Temporomandibular joint clicking with
nonreducing anterior displacement of the meniscus
Radiology 1985; 154: 121-124.
52. Schellhas KP, Wilkes CH, Omlie MR, Peterson CM,
Johnson SD, Keck RJ, Block JC, Fritts HM, Heithoff KB.
The diagnosis of temporomandibular joint disease:
two-compartment arthrography and MR. AJR Am J
Roentgenol 1988; 151: 341-350.
53. Liedberg J, Panmekiate S, Petersson A, Rohlin M.
Evidence-based evaluation of three imaging methods
for the temporomandibular disc. Dentomaxillofac Radiol
1996; 25: 234-241.
54. Kaplan PA, Helms CA Current status of
temporomandibular joint imaging for the diagnosis of
internal derangements. AJR Am J Roentgenol 1989;
152: 697-705.
55. Hayashi T, Ito J, Koyama J, Hinoki H, Kobayashi F,
Torikai Y, Jiruma Y. Detectability of anterior displacement
of the articular disk in the temporomandibular joint on
helical computed tomography: the value of open
mouth position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 1999; 88: 106-111.
56. Isberg-Holm AM, Westesson PL. Movement of disc and
condyle in temporomandibular joints with clicking. An
arthrographic and cineradiographic study on autopsy
specimens. Acta Odontol Scand 1982; 40: 151-164.
57. Bell KA, Walters PJ. Videofluoroscopy during
arthrography of the temporomandibular joint.
Radiology 1983; 147: 879.
115
Cokun Akar, Köseolu
58. Rohrer FA, Palla S, Engelke W. Condylar movements in
clicking joints before and after arthrography. J Oral
Rehabil 1991; 18: 111-123.
59. Conway WF, Hayes CW, Chambell RL. Dynamic magnetic
resonance imaging of the temporomandibular joint
using FLASH sequences. J Oral Maxillofac Surg 1988;
46: 930-938.
60. Behr M, Held P, Leibrock A, Fellner C, Handel G.
Diagnostic potential of pseudo-dynamic MRI (CINE
mode) for evaluation of internal derangement of the
TMJ. Eur J Radiol 1996; 23: 212-215.
69. Sato S, Sakamoto M, Kawamura H, Motegi K. Disk
position and morphology in patients with nonreducing
disk displacement treated by injection of sodium
hyaluronate. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:
253-257.
70. Drace JE, Enzmann DR. Defining the normal
temporomandibular joint: closed-, partially open-, and
open-mouth MR imaging of asymptomatic subjects.
Radiology 1990; 177: 67-71.
71. Vogl TJ. MRI of the head and neck. Sprinder-Verlag
Berlin Heldberg, 1991.
61. Wedeen VJ, Weisskoff RM, Reese TG, Beache GM,
Poncelet BP, Rosen BR, Dinsmore RE. Motionless movies
of myocardial strain-rates using stimulate echoes.
Magn Reson Med 1995; 33: 401-408.
72. Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM.
Anatomic disorders of the temporomandibular joint
disc in asemptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg
1996; 54: 147-153.
62. Krebs M, Gallo LM, Airoldi RL, Palla S. A new method
for three-dimensional reconstruction and animation of
the temporomandibular joint. Ann Acad Med Singapore
1995; 24: 11-16.
73. Takaya-Yilmaz N, Ogutcen-Toller M. Magnetic resonance
imaging evaluation of temporomandibular joint disc
deformities in relation to type of disc displacement.
J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 860-865.
63. Taskaya-Ylmaz N, Ogutcen-Toller M. Clinical correlation of MRI findings of internal derangements of the
temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg
2002; 40: 317-321.
74. Dijstra PU, de Bont LG, de Leeuw R, Stegenga B,
Boering G. Temporomandibular joint osteoarthrosis
and temporomandibular joint hypermobility. Cranio
1993; 11: 268-275.
64. Heffez LB, Jordan SL Superficial vascularity of
tempormandibular joint retrodiskal tissue: an element
of the internal derangement process. Cranio 1992; 10:
180-191.
75. Benito C, Casares G, Benito C. TMJ static disk:
correlation between clinical findings and pseudodynamic
magnetic resonance images. Cranio 1998; 16: 242-251.
65. Milano V, Desiate A, Bellino R, Garofalo T. Magnetic
resonance imaging of temporomandibular disorders:
classification, prevalence and interpretation of disc
displacement and deformation. Dentomaxillofac Radiol
2000; 29: 352-361.
66. Yang X, Pernu H, Phytinen J, Tiilikainen PA, Oikarinen
KS, Raustia AM. MR abnormalities of the lateral
pterygoid muscle in patients with nonreducing disk
displacement of the TMJ. Cranio 2002; 20: 209-221.
67. Murakami S, Takahashi A, Nishiyama H, Fujishita M,
Fuchihata H. Magnetic resonance evaluation of the TMJ
disc position and configuration. Dentomaxillofac Radiol
1993; 22: 205- 207.
68. Yoshida H, Hirohata H, Onizawa H, Niitsu M, Itai Y.
Flexure deformation of the temporomandibular joint
disk in pseudodynamic magnetic resonance images.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2000; 89: 104-111.
116
Yazma Adresi:
Dr. Gülcan COKUN AKAR
Ege Üniversitesi,
Dihekimlii Fakültesi,
Protetik Di Tedavisi AD,
Bornova - ZMR
Tel
: (232) 388 03 27
Faks : (232) 388 03 25
E-posta : gulcan.coskun.akar@ege.edu.tr
Download