Son dönem böbrek yetmezliğinin nadir bir nedeni: infantil

advertisement
Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (3): 49 - 52
OLGU SUNUMU
Son dönem böbrek yetmezliðinin nadir bir nedeni:
infantil oksalozis olgusu
Faruk Öktem 1, Ayþen Türedi 1, Özden Çandýr 2, Aslýhan Oruçoðlu
1
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý
2 Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalý, Isparta
Özet
Bu çalýþmanýn amacý son dönem böbrek yetmezliði
geliþen infantil tip primer hiperoksalüri olgusunu
bildirmektir. Olgu 5 aylýk kýz hasta, kusma ve
dehidratasyonu vardý. Sývý tedavisi sonrasý idrar
çýkýþý olmadý, hipervolemi ve ödem geliþti. Olgu mutlak anüri ve hipervolemi nedeniyle çocuk nefroloji
bölümüne getirildi. Ýlk laboratuar sonuçlarý kan üre
azotu: 93 mg/dl, kreatinin: 11 mg/dl, sodyum: 111
mEq/L, potasyum: 5,7 mEq/L, bikarbonat: 11,7
mmol/L ve Hb: 7,7 g/dl bulundu. Renal ultrasonda
bilateral hiperekojen, kortikal kalýnlýðý artmýþ
böbrekler vardý. Böbrek biyopsisinde, tubuler
hücre ve lumenlerde yaygýn kristaller (oksalat),
glomerüllerde bowman kapsülünde geniþleme saptandý. Bebekte sürekli ambulatuar periton dializine
baþlandý ve pridoksin tedavisi verildi. Olgunun izlenen 5 ay süresince mutlak anürisi devam etti. Göz
bakýsýnda retina arkasýnda oksalozis ile uyumlu
lekelenmeler saptandý. Yaþamýn ilk yýlýnda son
dönem böbrek yetmezliðinin ayýrýcý tanýsýnda, özellikle diðer hastalýklarýn belirtileri yoksa, infantil tip
hiperoksalüri (PH Tip I) düþünülmelidir.
Anahtar kelimeler: Hiperoksalüri, böbrek yetmezliði,
oksalozis, anuri
Yazýþma Adresi:
Dr. Faruk Öktem
239. cad. No:19
Tibbiyeliler sitesi Binbirevler/Isparta
E-posta: oktemfaruk@hotmail.com
Tlf:0-246-2112211
A rare cause of end stage renal failure:
case with infantile oxalosis
Abstract
The objective of this study is to report a case of an
infant with end-stage renal failure due to infantile
type primary hyperoxaluria. The girl case at 5
months of age had vomiting and dehydration. Urine
discharge did not occur after from fluid replacment,
devoloped hypervolemia and oedema. The patient
was brought to the pediatric nephrology department
with absolute anuria and hypervolemia. The initial
results of biochemical exams were; blood urea nitrogen: 93 mg/dl, kreatinine:11 mg/dl, sodium:111
mEq/L, potassium:5.7 mEq/L, bicarbonate:11.7
mmol/L, haemoglobin:7.7 g/dl, hemotocrit: 21,5 %.
The renal ultrasound showed increased echogenicity
in both kidneys. Renal biopsy showed crystals
(oxalate) throughout the renal tubular lumen and
dilatation Bowmann's space. The child was treated
with continuous ambulatory peritoneal dialyses and
administration of pyridoxine was initiated. Absolute
anuria continued during 5 months follow-up. The
ophthalmic examination showed flecked retinopathy. Primary hyperoxaluria should be considered as
a differential diagnosis for endstage renal failure in
infants, especially if there are no symptoms of other
diseases.
Key words: Hyperoxaluria, renal failure, oxalosis,
anuria
50
Ýnfantil oksalozis
Öktem ve ark
Primer hiperoksalüri vücutta fazla miktarda oksalat
birikimine neden olan nadir, otozomal resesif geçiþli,
metabolik bir hastalýktýr (1). Sadece karaciðer peroksizomlarýnda sentezlenen ve kofaktör olarak piridoksin
gerektiren alanin/glioksalat aminotransferaz (AGA)
enzim aktivitesinin eksikliðinden kaynaklanýr (1,2). Bu
enzimin yokluðunda glisine dönüþemeyen glioksalik
asit, sitozole transfer olur ve burada oksalik aside
okside olur (1). Tip I ve tip II olmak üzere iki formu
vardýr. Hiperoksalüri tip-I primer hiperoksalürinin sýk
görülen formudur (3). Primer hiperoksalüri tip-I (PHI) in ana özelliði erken dönemde ilerleyici böbrek harabiyetinin oluþmasýdýr. Hiperoksalüri tip-II de renal etkilenme daha hafiftir. PH I' in nadir görülen alt gruplarý
vardýr. Küçük bebekler arasýnda erken dönem böbrek
yetmezliði ve sistemik oksalozise neden olan formuna
"infantil oksalozis" denir (2,4). Burada genellikle
nefrolityazis yoktur. Ýnfantil oksalozis, muhtemelen
daha çok yüksek serum oksalat düzeyi ve bunun
böbrekler dahil diðer organlar üzerindeki sonuçlarý ile
ilgilidir (3,4).
Bu çalýþmada amaç, yaþamýn ilk aylarýnda, mutlak
anüri tablosu ile prezente olan, erken yaþta son dönem
böbrek yetmezliði geliþen ve nadir görülen infantil
oksalozis olgusunu sunmaktýr.
Olgu Sunumu
Olgu 5 aylýk kýz hasta, öncesinde hiçbir þikayeti
olmayan, herhangi bir saðlýk kuruluþuna gitmeyen ve
son 15 gündür süren kusma, ishal nedeniyle gittiði
saðlýk kuruluþunda dehidratasyon saptanan olguya,
parenteral sývý tedavisi yapýldýðý, labaratuar tetkiklerinde hiponatremi, hiperpotasemi, üre ve kreatininde
artma saptandýðý öyküsünden öðrenildi. Bir gün
öncesinde idrar pasajý olan olgunun, sývý tedavisi sonrasý idrar çýkýþý olmamasý ve tüm vucutta þiþme
nedeniyle hastanemize gönderildi. Olgunun, aralarýnda
akrabalýk bulunan anne ve babanýn üçüncü çocuðu
olduðu, bir kardeþinin saðlýklý, diðer kardeþinin ise 10
aylýkken böbrek hastalýðý nedeniyle öldüðü belirlendi.
Fizik muayenesinde hasta soluk ve tüm vücutta yaygýn
ödem vardý. Olguda büyüme geriliði saptandý: vücut
aðýrlýðý: 7340 gram (10. persentil), boy: 62,5 cm. (<3.
persentil), baþ çevresi: 42 cm (10 persentil) idi.
Arteriyel kan basýncý: 90/50 mmHg , nabýz: 140/dk,
solunum sayýsý: 42 /dk, vücut ýsýsý: 36.3 oC idi.
Laboratuar bulgularýnda; kan üre azotu: 93 mg/dl, kreatinin:11 mg/dl, sodyum:111 mEq/L, potasyum:5.7
mEq/L, bikarbonat:11.7 mmol/L, kalsiyum: 6.8 mg/dl,
albumin: 4.1 mg/dl, kan-pH: 7.29, hemotokrit: % 21
ve hemoglobin:7.7 g/dl bulundu. Olguya iki kez
eritrosit süspansiyonu verildi. Sodyum ve bikarbonat
defisiti yapýldý. Tüm medikal tedavilere (furosemid,
mannitol, dopamin gibi) raðmen, mutlak anüri ve hipervolemi bulgularýnýn devam etmesi üzerine ilk planda
akut böbrek yetmezliði (akut tubuler nekroz ?) ön tanýsý
ile acil periton dializi açýldý. Yaygýn olan ödemler geriledikten sonra, olgunun vücut aðýrlýðý 5500 gram (<3.
persantil) olarak saptandý. Klinik ve laboratuar bulgular
normale geldi. Renal ultrasonda bilateral hiperekojen,
kortikal kalýnlýðý artmýþ böbrekler saptandý. Mutlak
anurinin 19. günde halen devam etmesi, geliþme geriliði
ve sonradan öðrenilen kardeþ ölüm öyküsünün olmasý
üzerine, taný amaçlý perkütan böbrek biyopsisi yapýldý.
Histolojik incelemede akut tubuler nekroza ve glomerular bir hastalýða ait bulguya rastlanmadý. Tubuler hücre
ve lumenlerde yaygýn kristaller (oksalat), glomerüllerde
bowman kapsülünde geniþlemeler, intertisyumda
lenfosit ve nötrofillerden oluþan iltihabi hücre infiltrasyonu saptandý (Resim 1). Bu klinik ve biyopsi bulgularý ile olguya infantil tip oksalozis tanýsý kondu. Hiç
idrar çýkýþý olmadýðý için idrarda oksalat düzeyi belirlenemedi. Pridoksin vitamini baþlandý. Göz bakýsýnda retina arkasýnda sýnýrlarý tam belli olmayan oksalozis
ile uyumlu lekelenmeler saptandý. Hastanýn çekilen
uzun kemik grafilerinde oksalozis ile uyumlu olabilecek
deðiþiklikler yoktu. Daha önceden ölen kardeþinin
hastalýðý konusunda sonradan yapýlan araþtýrmada,
idrar oksalat düzeyinin yüksek olduðu, anüri
geliþmediði, bir ay kadar hastanede yattýktan sonra
öldüðü, böbrek biyopsisi ve dializ yapýlamadýðý öðrenildi. Beþ aydýr izlemde olan olgumuzun, mutlak anürisi
halen devam ediyor. Aile sosyol nedenlerden dolayý
renal ve karaciðer transplantasyonunu kabül etmedi.
Halen olgu sürekli ambulatuar periton dializi ve rutin
kronik böbrek yetmezliði tedavileri ile izlenmektedir.
Tartýþma
Bu sunuda, yaþamýn ilk aylarýnda ortaya çýkan ve ilk
baþvurudan beri anuri ile seyreden, böbrek biyopsisinde
tubulointertisyel yapýlarda yoðun kristal depolanmasý
ve kardeþ ölüm öyküsü olan, infantil tip bir hiperoksalüri olgusu bildirildi.
Ýnfantil oksalozis, PH I' in nadir görülen bir alt grubu
olarak tanýmlanmaktadýr (4). Bununla beraber üriner
oksalat atýlýmýndan çok serum oksalat düzeyinin yüksek
olmasý, erken dönemde böbrek yetmezliðinin ortaya
çýkmasý, tekrarlayýcý renal taþ hastalýðýndan ziyade
erken dönemde diffuz nefrokalsinoz ve sistemik oksalozis oluþmasý gibi özeliklerinden dolayý farklý bir antite
olarak da deðerlendirilebilir (2-5). Gerçekten infantil
oksalozis çok hýzlý ilerleyen renal ve yaþam survisi
oldukça kötü olan bir hastalýktýr (1). Hastalar yaþamýn
erken dönemlerinde, bu olguda olduðu gibi bazen ilk 6
ayda son dönem böbrek yetmezliðine girebilirler. Ýnfantil oksalozisden etkilenmiþ olgularda böbrek yetmezliðine sekonder olarak anemi, þiddetli metabolik asidoz ve büyüme geriliði de ortalama 6. ayda ortaya çýkar
ve bu dönemde çoðu hastada sistemik oksalozis
geliþmiþtir (2). Bu olgunun, doðum sonu sürekli anne
Ýnfantil oksalozis
Öktem ve ark
51
Resim 1. Tubuler hücrelerde ve lumende kristaller ve glomerüler Bowman aralýðýnda
geniþleme, intertisyel alanda inflamatuar deðiþikliller.
sütü ve ek vitamin almasýna raðmen büyüme geriliði,
anemi, metabolik asidoz ve ciddi böbrek yetmezliði
vardý. Böbrek yetmezliði olan infantil oksalozislerde
son dönemlere kadar çoðu defa az da olsa idrar çýkýþý
vardýr. Bize göre bu olgunun ilginç özelliklerinden biri,
ilk baþvurusunda ve normovolemik olmasýna raðmen
izlemde kaldýðý 5 aylýk dönemde mutlak anürinin
devam etmiþ olmasýdýr. Benzer olgularda böyle bir
anüri tablosu bildirilmemiþtir (4-6).
PH I primer hiperoksalürinin sýk görülen formudur. PH
I karaciðere spesifik peroksizmal enzim olan AGT
enziminin eksikliðinin neden olduðu gliokzalat metobolizmasindaki bozukluktan kaynaklanýr (1,2).
Hastalarýn üçte ikisinde AGT aktivitesi hiç saptanamaz
iken üçte bir olguda % 3-10 arasýnda aktivite saptanabilir. PH I' de klinik, biyokimyasal ve genetik heterojenite çok geniþtir (2,3). Bazý hastalar infant döneminde
böbrek yetmezliði ile, bazýlarý ise ancak adult dönemde
nefrolityazis ile prezente olur. Taný konmada aile
hikayesi, klinik, biyopsi bulgularý, serum ve idrar
oksalat düzeyleri yardýmcý olabilir. Fakat kesin taný için
karaciðer dokusunda enzim düzeyi ölçülmeli ve/veya
sorumlu mutasyonlar saptanmalýdýr (1,3, 4). Bu olguda
biz doku enzim düzeyi ve mutasyon gösterilmesi gibi
kesin taný metotlarýný kullanamadýk, fakat öykü, histolojik bulgular, göz bulgularý, kardeþ öyküsü gibi özellikleri ile klinik taný koyduk.
Otozomal resesif geçiþli olan PH I' de AGT' yi kodlayan gen, 11 ekzondan oluþan kromozom 2q37.3
üzerinde lokalizedir ve günümüze kadar bu gende,
enzim aktivitesin yetersizliðine yol açan 30' dan fazla
mutasyon bildirilmiþtir (2,7). Sunduðumuz olguda anne
ve babanýn akraba olmasý ve kardeþ ölüm öyküsü
hastalýðýn otozomal resesif geçiþi ile uygunluk göstermektedir.
PH I' in medikal tedavisinde AGT enziminin koenzimi
olan piridoksin fosfat kullanýlýr (1, 7). Enzim
aktiviteleri tamamen yok olmayan % 5-10 kadar hastada pridoksin tedavisine kýsmi veya tam yanýt alýnabilir.
Enzim aktivitesinin tamamen yok olduðu yaklaþýk %
90 olgu ise pridoksin tedavisinden hiç fayda görmez (7).
Biz de bu olguya oksalat oluþumunu engellemek için
piridoksin baþladýk, fakat
muhtemelen hiç enzim
aktivitesi olmadýðý ve son dönem böbrek yetmezliði
geliþtiði için bu tedaviden fayda görmedi. Olguda
böbrek yetmezliðinin yanýnda mutlak anüri de olduðu
için periton dializi erken dönemde baþlandý. Hastalýðýn
kesin tedavisi sistemik oksalozis ilerlemeden önce
böbrek ve karaciðer transplantasyonunun birlikte yapýlmasýdýr (7,8). Sadece böbrek transplantasyonu yapýlan
hastalarda hiperoksalozis devam ettiði için, transplante
edilen böbrekte ilerleyici harabiyetve oksalozis tekrar
geliþmektedir (6-8).
Sonuç olarak, yaþamýn ilk aylarýnda ortaya çýkan son
dönem böbrek yetmezliklerinin ayýrýcý tanýsýnda PH I de
bulunmalýdýr. Özellikle diðer olasý nedenlere ait bulgu
yok, aile öyküsü ve akraba evliliði varsa bu taný mutlaka düþünülmeli, klinik seyirde mutlak anüri olabileceði
hatýrlanmalýdýr.
52
Ýnfantil oksalozis
Öktem ve ark
Kaynaklar
1- Rezvani I. Defects in metabolism of amino acids. In:
Behrman R, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson
Textbook of Pediatrics.17th ed. Philadelphia: Saunders,
2004: 419-20.
2- Ernst L, Bernd H. Disease of the month the primary
hyperoxalurias. Am Soc Nephrol 2001;12:1986-1993.
3- Johnson SA, Rumsby G, Cregeen D, Hulton SA.
Primary hyperoxaluria type 2 in children. Pediatr
Nephrol 2002; 17:597-601
4- Macedo CS, Yoshida EM, Viero RM, Riyuzo MC,
Bastot HD. Primary hyperoxaluria with endstage renal
failure in an infant. Jornal de Pediatri 2002;78:171-175
5- Watts RWE. Treatment of renal failure in the primary hyperoxalurias. Nephron 1990; 56:1-5
6- Cochat P. Primary hyperoxaluria type I. Kidney Int
1999;55:2533-2547.
7- Hoppe B, Langman CB. A United States survey on
diagnosis, treatment,and outcome of primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 2003;18:986-991
8- Gagnadoux MF, Lacaille F, Niadulet P, Revillon Y,
Jouvet P, Jan D, et al. Long term results of liver-kidney
transplantation in children with primary hyperoxaluria.
Pediatr Nephrol 2001;16:946-950
Download