Son dönem böbrek yetmezliğinin nadir bir nedeni: infantil
advertisement
Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (3): 49 - 52 OLGU SUNUMU Son dönem böbrek yetmezliðinin nadir bir nedeni: infantil oksalozis olgusu Faruk Öktem 1, Ayþen Türedi 1, Özden Çandýr 2, Aslýhan Oruçoðlu 1 1 Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalý, Isparta Özet Bu çalýþmanýn amacý son dönem böbrek yetmezliði geliþen infantil tip primer hiperoksalüri olgusunu bildirmektir. Olgu 5 aylýk kýz hasta, kusma ve dehidratasyonu vardý. Sývý tedavisi sonrasý idrar çýkýþý olmadý, hipervolemi ve ödem geliþti. Olgu mutlak anüri ve hipervolemi nedeniyle çocuk nefroloji bölümüne getirildi. Ýlk laboratuar sonuçlarý kan üre azotu: 93 mg/dl, kreatinin: 11 mg/dl, sodyum: 111 mEq/L, potasyum: 5,7 mEq/L, bikarbonat: 11,7 mmol/L ve Hb: 7,7 g/dl bulundu. Renal ultrasonda bilateral hiperekojen, kortikal kalýnlýðý artmýþ böbrekler vardý. Böbrek biyopsisinde, tubuler hücre ve lumenlerde yaygýn kristaller (oksalat), glomerüllerde bowman kapsülünde geniþleme saptandý. Bebekte sürekli ambulatuar periton dializine baþlandý ve pridoksin tedavisi verildi. Olgunun izlenen 5 ay süresince mutlak anürisi devam etti. Göz bakýsýnda retina arkasýnda oksalozis ile uyumlu lekelenmeler saptandý. Yaþamýn ilk yýlýnda son dönem böbrek yetmezliðinin ayýrýcý tanýsýnda, özellikle diðer hastalýklarýn belirtileri yoksa, infantil tip hiperoksalüri (PH Tip I) düþünülmelidir. Anahtar kelimeler: Hiperoksalüri, böbrek yetmezliði, oksalozis, anuri Yazýþma Adresi: Dr. Faruk Öktem 239. cad. No:19 Tibbiyeliler sitesi Binbirevler/Isparta E-posta: oktemfaruk@hotmail.com Tlf:0-246-2112211 A rare cause of end stage renal failure: case with infantile oxalosis Abstract The objective of this study is to report a case of an infant with end-stage renal failure due to infantile type primary hyperoxaluria. The girl case at 5 months of age had vomiting and dehydration. Urine discharge did not occur after from fluid replacment, devoloped hypervolemia and oedema. The patient was brought to the pediatric nephrology department with absolute anuria and hypervolemia. The initial results of biochemical exams were; blood urea nitrogen: 93 mg/dl, kreatinine:11 mg/dl, sodium:111 mEq/L, potassium:5.7 mEq/L, bicarbonate:11.7 mmol/L, haemoglobin:7.7 g/dl, hemotocrit: 21,5 %. The renal ultrasound showed increased echogenicity in both kidneys. Renal biopsy showed crystals (oxalate) throughout the renal tubular lumen and dilatation Bowmann's space. The child was treated with continuous ambulatory peritoneal dialyses and administration of pyridoxine was initiated. Absolute anuria continued during 5 months follow-up. The ophthalmic examination showed flecked retinopathy. Primary hyperoxaluria should be considered as a differential diagnosis for endstage renal failure in infants, especially if there are no symptoms of other diseases. Key words: Hyperoxaluria, renal failure, oxalosis, anuria 50 Ýnfantil oksalozis Öktem ve ark Primer hiperoksalüri vücutta fazla miktarda oksalat birikimine neden olan nadir, otozomal resesif geçiþli, metabolik bir hastalýktýr (1). Sadece karaciðer peroksizomlarýnda sentezlenen ve kofaktör olarak piridoksin gerektiren alanin/glioksalat aminotransferaz (AGA) enzim aktivitesinin eksikliðinden kaynaklanýr (1,2). Bu enzimin yokluðunda glisine dönüþemeyen glioksalik asit, sitozole transfer olur ve burada oksalik aside okside olur (1). Tip I ve tip II olmak üzere iki formu vardýr. Hiperoksalüri tip-I primer hiperoksalürinin sýk görülen formudur (3). Primer hiperoksalüri tip-I (PHI) in ana özelliði erken dönemde ilerleyici böbrek harabiyetinin oluþmasýdýr. Hiperoksalüri tip-II de renal etkilenme daha hafiftir. PH I' in nadir görülen alt gruplarý vardýr. Küçük bebekler arasýnda erken dönem böbrek yetmezliði ve sistemik oksalozise neden olan formuna "infantil oksalozis" denir (2,4). Burada genellikle nefrolityazis yoktur. Ýnfantil oksalozis, muhtemelen daha çok yüksek serum oksalat düzeyi ve bunun böbrekler dahil diðer organlar üzerindeki sonuçlarý ile ilgilidir (3,4). Bu çalýþmada amaç, yaþamýn ilk aylarýnda, mutlak anüri tablosu ile prezente olan, erken yaþta son dönem böbrek yetmezliði geliþen ve nadir görülen infantil oksalozis olgusunu sunmaktýr. Olgu Sunumu Olgu 5 aylýk kýz hasta, öncesinde hiçbir þikayeti olmayan, herhangi bir saðlýk kuruluþuna gitmeyen ve son 15 gündür süren kusma, ishal nedeniyle gittiði saðlýk kuruluþunda dehidratasyon saptanan olguya, parenteral sývý tedavisi yapýldýðý, labaratuar tetkiklerinde hiponatremi, hiperpotasemi, üre ve kreatininde artma saptandýðý öyküsünden öðrenildi. Bir gün öncesinde idrar pasajý olan olgunun, sývý tedavisi sonrasý idrar çýkýþý olmamasý ve tüm vucutta þiþme nedeniyle hastanemize gönderildi. Olgunun, aralarýnda akrabalýk bulunan anne ve babanýn üçüncü çocuðu olduðu, bir kardeþinin saðlýklý, diðer kardeþinin ise 10 aylýkken böbrek hastalýðý nedeniyle öldüðü belirlendi. Fizik muayenesinde hasta soluk ve tüm vücutta yaygýn ödem vardý. Olguda büyüme geriliði saptandý: vücut aðýrlýðý: 7340 gram (10. persentil), boy: 62,5 cm. (<3. persentil), baþ çevresi: 42 cm (10 persentil) idi. Arteriyel kan basýncý: 90/50 mmHg , nabýz: 140/dk, solunum sayýsý: 42 /dk, vücut ýsýsý: 36.3 oC idi. Laboratuar bulgularýnda; kan üre azotu: 93 mg/dl, kreatinin:11 mg/dl, sodyum:111 mEq/L, potasyum:5.7 mEq/L, bikarbonat:11.7 mmol/L, kalsiyum: 6.8 mg/dl, albumin: 4.1 mg/dl, kan-pH: 7.29, hemotokrit: % 21 ve hemoglobin:7.7 g/dl bulundu. Olguya iki kez eritrosit süspansiyonu verildi. Sodyum ve bikarbonat defisiti yapýldý. Tüm medikal tedavilere (furosemid, mannitol, dopamin gibi) raðmen, mutlak anüri ve hipervolemi bulgularýnýn devam etmesi üzerine ilk planda akut böbrek yetmezliði (akut tubuler nekroz ?) ön tanýsý ile acil periton dializi açýldý. Yaygýn olan ödemler geriledikten sonra, olgunun vücut aðýrlýðý 5500 gram (<3. persantil) olarak saptandý. Klinik ve laboratuar bulgular normale geldi. Renal ultrasonda bilateral hiperekojen, kortikal kalýnlýðý artmýþ böbrekler saptandý. Mutlak anurinin 19. günde halen devam etmesi, geliþme geriliði ve sonradan öðrenilen kardeþ ölüm öyküsünün olmasý üzerine, taný amaçlý perkütan böbrek biyopsisi yapýldý. Histolojik incelemede akut tubuler nekroza ve glomerular bir hastalýða ait bulguya rastlanmadý. Tubuler hücre ve lumenlerde yaygýn kristaller (oksalat), glomerüllerde bowman kapsülünde geniþlemeler, intertisyumda lenfosit ve nötrofillerden oluþan iltihabi hücre infiltrasyonu saptandý (Resim 1). Bu klinik ve biyopsi bulgularý ile olguya infantil tip oksalozis tanýsý kondu. Hiç idrar çýkýþý olmadýðý için idrarda oksalat düzeyi belirlenemedi. Pridoksin vitamini baþlandý. Göz bakýsýnda retina arkasýnda sýnýrlarý tam belli olmayan oksalozis ile uyumlu lekelenmeler saptandý. Hastanýn çekilen uzun kemik grafilerinde oksalozis ile uyumlu olabilecek deðiþiklikler yoktu. Daha önceden ölen kardeþinin hastalýðý konusunda sonradan yapýlan araþtýrmada, idrar oksalat düzeyinin yüksek olduðu, anüri geliþmediði, bir ay kadar hastanede yattýktan sonra öldüðü, böbrek biyopsisi ve dializ yapýlamadýðý öðrenildi. Beþ aydýr izlemde olan olgumuzun, mutlak anürisi halen devam ediyor. Aile sosyol nedenlerden dolayý renal ve karaciðer transplantasyonunu kabül etmedi. Halen olgu sürekli ambulatuar periton dializi ve rutin kronik böbrek yetmezliði tedavileri ile izlenmektedir. Tartýþma Bu sunuda, yaþamýn ilk aylarýnda ortaya çýkan ve ilk baþvurudan beri anuri ile seyreden, böbrek biyopsisinde tubulointertisyel yapýlarda yoðun kristal depolanmasý ve kardeþ ölüm öyküsü olan, infantil tip bir hiperoksalüri olgusu bildirildi. Ýnfantil oksalozis, PH I' in nadir görülen bir alt grubu olarak tanýmlanmaktadýr (4). Bununla beraber üriner oksalat atýlýmýndan çok serum oksalat düzeyinin yüksek olmasý, erken dönemde böbrek yetmezliðinin ortaya çýkmasý, tekrarlayýcý renal taþ hastalýðýndan ziyade erken dönemde diffuz nefrokalsinoz ve sistemik oksalozis oluþmasý gibi özeliklerinden dolayý farklý bir antite olarak da deðerlendirilebilir (2-5). Gerçekten infantil oksalozis çok hýzlý ilerleyen renal ve yaþam survisi oldukça kötü olan bir hastalýktýr (1). Hastalar yaþamýn erken dönemlerinde, bu olguda olduðu gibi bazen ilk 6 ayda son dönem böbrek yetmezliðine girebilirler. Ýnfantil oksalozisden etkilenmiþ olgularda böbrek yetmezliðine sekonder olarak anemi, þiddetli metabolik asidoz ve büyüme geriliði de ortalama 6. ayda ortaya çýkar ve bu dönemde çoðu hastada sistemik oksalozis geliþmiþtir (2). Bu olgunun, doðum sonu sürekli anne Ýnfantil oksalozis Öktem ve ark 51 Resim 1. Tubuler hücrelerde ve lumende kristaller ve glomerüler Bowman aralýðýnda geniþleme, intertisyel alanda inflamatuar deðiþikliller. sütü ve ek vitamin almasýna raðmen büyüme geriliði, anemi, metabolik asidoz ve ciddi böbrek yetmezliði vardý. Böbrek yetmezliði olan infantil oksalozislerde son dönemlere kadar çoðu defa az da olsa idrar çýkýþý vardýr. Bize göre bu olgunun ilginç özelliklerinden biri, ilk baþvurusunda ve normovolemik olmasýna raðmen izlemde kaldýðý 5 aylýk dönemde mutlak anürinin devam etmiþ olmasýdýr. Benzer olgularda böyle bir anüri tablosu bildirilmemiþtir (4-6). PH I primer hiperoksalürinin sýk görülen formudur. PH I karaciðere spesifik peroksizmal enzim olan AGT enziminin eksikliðinin neden olduðu gliokzalat metobolizmasindaki bozukluktan kaynaklanýr (1,2). Hastalarýn üçte ikisinde AGT aktivitesi hiç saptanamaz iken üçte bir olguda % 3-10 arasýnda aktivite saptanabilir. PH I' de klinik, biyokimyasal ve genetik heterojenite çok geniþtir (2,3). Bazý hastalar infant döneminde böbrek yetmezliði ile, bazýlarý ise ancak adult dönemde nefrolityazis ile prezente olur. Taný konmada aile hikayesi, klinik, biyopsi bulgularý, serum ve idrar oksalat düzeyleri yardýmcý olabilir. Fakat kesin taný için karaciðer dokusunda enzim düzeyi ölçülmeli ve/veya sorumlu mutasyonlar saptanmalýdýr (1,3, 4). Bu olguda biz doku enzim düzeyi ve mutasyon gösterilmesi gibi kesin taný metotlarýný kullanamadýk, fakat öykü, histolojik bulgular, göz bulgularý, kardeþ öyküsü gibi özellikleri ile klinik taný koyduk. Otozomal resesif geçiþli olan PH I' de AGT' yi kodlayan gen, 11 ekzondan oluþan kromozom 2q37.3 üzerinde lokalizedir ve günümüze kadar bu gende, enzim aktivitesin yetersizliðine yol açan 30' dan fazla mutasyon bildirilmiþtir (2,7). Sunduðumuz olguda anne ve babanýn akraba olmasý ve kardeþ ölüm öyküsü hastalýðýn otozomal resesif geçiþi ile uygunluk göstermektedir. PH I' in medikal tedavisinde AGT enziminin koenzimi olan piridoksin fosfat kullanýlýr (1, 7). Enzim aktiviteleri tamamen yok olmayan % 5-10 kadar hastada pridoksin tedavisine kýsmi veya tam yanýt alýnabilir. Enzim aktivitesinin tamamen yok olduðu yaklaþýk % 90 olgu ise pridoksin tedavisinden hiç fayda görmez (7). Biz de bu olguya oksalat oluþumunu engellemek için piridoksin baþladýk, fakat muhtemelen hiç enzim aktivitesi olmadýðý ve son dönem böbrek yetmezliði geliþtiði için bu tedaviden fayda görmedi. Olguda böbrek yetmezliðinin yanýnda mutlak anüri de olduðu için periton dializi erken dönemde baþlandý. Hastalýðýn kesin tedavisi sistemik oksalozis ilerlemeden önce böbrek ve karaciðer transplantasyonunun birlikte yapýlmasýdýr (7,8). Sadece böbrek transplantasyonu yapýlan hastalarda hiperoksalozis devam ettiði için, transplante edilen böbrekte ilerleyici harabiyetve oksalozis tekrar geliþmektedir (6-8). Sonuç olarak, yaþamýn ilk aylarýnda ortaya çýkan son dönem böbrek yetmezliklerinin ayýrýcý tanýsýnda PH I de bulunmalýdýr. Özellikle diðer olasý nedenlere ait bulgu yok, aile öyküsü ve akraba evliliði varsa bu taný mutlaka düþünülmeli, klinik seyirde mutlak anüri olabileceði hatýrlanmalýdýr. 52 Ýnfantil oksalozis Öktem ve ark Kaynaklar 1- Rezvani I. Defects in metabolism of amino acids. In: Behrman R, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 419-20. 2- Ernst L, Bernd H. Disease of the month the primary hyperoxalurias. Am Soc Nephrol 2001;12:1986-1993. 3- Johnson SA, Rumsby G, Cregeen D, Hulton SA. Primary hyperoxaluria type 2 in children. Pediatr Nephrol 2002; 17:597-601 4- Macedo CS, Yoshida EM, Viero RM, Riyuzo MC, Bastot HD. Primary hyperoxaluria with endstage renal failure in an infant. Jornal de Pediatri 2002;78:171-175 5- Watts RWE. Treatment of renal failure in the primary hyperoxalurias. Nephron 1990; 56:1-5 6- Cochat P. Primary hyperoxaluria type I. Kidney Int 1999;55:2533-2547. 7- Hoppe B, Langman CB. A United States survey on diagnosis, treatment,and outcome of primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 2003;18:986-991 8- Gagnadoux MF, Lacaille F, Niadulet P, Revillon Y, Jouvet P, Jan D, et al. Long term results of liver-kidney transplantation in children with primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 2001;16:946-950
