Koroner Bypass Uygulanan Diyabetik Hastalarda Kalbin Erken

advertisement
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:169-173
Çelik ve Arkadaþlarý
Diyabetiklerde Erken Dönem Elektriksel Stabilite
Koroner Bypass Uygulanan Diyabetik Hastalarda Kalbin Erken
Dönem Elektriksel Stabilitesi
ELECTRICAL STABILITIY OF HEART IN THE EARLY POSTOPERATIVE
PERIOD IN DIABETIC PATIENTS UNDERWENT CORONARY BYPASS
SURGERY
Þekip Kazým Çelik, Abdi Saðcan, Atilla Çevik, Mücettin Þen, Suat Büket, Münevver Yüksel
Atakalp Kalp Hastalýklarý Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Ýzmir
Özet
Am
maçç: Ventrikül repolarizasyonunun homojenitesindeki farklýlýðýn bir göstergesi olan QT dispersiyonunun koroner arter hastalýðýnda
(KAH) ve diabetes mellitusta arttýðý, bunun aritmik kardiyak ölümlerde baðýmsýz bir risk faktörü olduðu gösterilmiþtir. Çalýþmamýzda
çok damar hastalýðý bulunan diyabetik koroner arter hastalarýnda koroner bypass cerrahisinin erken dönem QT dispersiyonu üzerine olan
etkilerinin araþtýrýlmasý amaçlandý.
Materyal ve Metod: Çalýþmaya baþarýlý koroner bypass operasyonu uygulanan 104 hasta alýndý. Yaþ, cinsiyet, KAH öyküsü ve
revaskülarize edilen damar sayýsý farklý olmayan tip-2 diyabetli 54 olgu Diyabetik Grubu’nu, 50 non-diyabetik olgu Kontrol Grubu’nu
oluþturdu. Olgularýn operasyon öncesi ve ameliyattan 24 saat sonra kaydedilen elektrokardiyografi (EKG) örneklerinden QT max, QT
min, QT-D deðerleri milisaniye cinsinden elde edildi. Daha sonra bu veriler kalp hýzýna göre Bazette formülü kullanýlarak düzeltildi ve
QTc max,QTc min ve QTc-D deðerleri hesaplandý.
Bulgular: Preoperatif dönemde Diyabetik grupta QT max, QTc max, QTc min, QTc-D deðerleri anlamlý olarak yüksek bulunurken, QT
min ve QT-D deðerlerinde gruplar arasýnda fark gözlenmedi. Gruplar arasýnda post operatif deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda QT max, QT
min ve QTc max deðerlerinin Diyebetik grupta anlamlý olarak fazla olduðu, QT-D, QTc min ve QTc-D deðerlerindeki artýþýn ise
istatistiksel olarak anlamlýlýk göstermediði gözlendi.
Sonuçç: Koroner bypass operasyonu uygulanan koroner arter hastalarýnda kontrollü diyabetin erken postoperatif dönem QT dispersiyonu,
dolayýsýyla aritmi geliþimi sýklýðý üzerinde arttýrýcý bir faktör olmadýðý düþünüldü.
Anahtarr kelimelerr: Diabetes mellitus, koroner bypass, QT dispersiyonu, aritmi, elektriksel stabilite
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:169-173
Summary
Background: QT dispersion (QT-D) an independent risk factor for sudden death due to arrhytmias indicates inhomogenous ventricular
repolarization that increases in coronary artery disease (CAD) and diabetes mellitus. Early effects of coronary bypass surgery on QT-D
in CAD patients having also diabetes mellitus were investigated in this study.
Methods: Fifty-four diabetic (Diabetic Group) and 50 non-diabetic (Control Group) coronary artery disease patients undergoing
coronary bypass surgery that had no differences in age, sex, number of revascularized arteries and history of coronary events were
included in the study. From 50 mm/sec ECG recordings of all patients QT min, QT max and QT-D values were measured preoperatively
and 24 hours after coronary bypass operations. Corrected values (QTc min, QTc max and QTc-D) were obtained by Bazette formula.
Results: Preoperatively QT max, QTc max, QTc min and QTc-D values were found significantly greater in diabetic group. There were
not any significant differences in QT min and QT-D between groups in the preoperative period. Comparison of postoperative values
between groups revealed significant increase of QT max, QTc max, QT min and QT-D in diabetic group. But increase in QT, QTc min
and QTc-D in diabetics was found statistically non-significant.
Conclusion: Diabetes mellitus in patients having regulated blood sugar was not found to be a factor that could increase
arrhythmogenecity of heart in the early postoperative period of coronary bypass surgery.
Keyyworrds: Diabetes mellitus, coronary bypass, QT dispersion, arrhythmia, electrical stability
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:169-173
Giriþ
dispersiyonu artýþý re-entri mekanizmasýný uyararak ventriküler
aritmilere zemin hazýrlamaktadýr [1].
Normal miyokardiyumda, refrakterliðin dispersiyonu
repolarizasyonun dispersiyonuna paraleldir. Repolarizasyon
dispersiyonu temelde aktivasyon zamanlarý ve aktivasyon
Klinik ve elektrofizyolojik deneysel çalýþmalarda,
miyokardiyal repolarizasyonda inhomojenitenin ventriküler
aritmi geliþimine neden olduðu gösterilmiþtir. Repolarizasyon
Adrres: Dr. Þekip Kazým Çelik, Atakalp Kalp Hastalýklarý Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Ýzmir
e-m
mail: sekipcelik@turk.net
169
Çelik et al
Early Electrical Stability in Diabetics
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:169-173
potansiyellerinin sürelerindeki farklýlýk tarafýndan belirlenir.
Ventrikül aktivasyonu tamamlandýkça ventriküler aktivasyon
potansiyel süreleri azaldýðýndan, ventriküler repolarizasyonun
sonundaki toplam dispersiyon genellikle QRS kompleksi
süresini geçmez [2]. Koroner iskemi sonrasýnda ise, oluþan
metabolik ve mekanik bozukluklara baðlý olarak normalin
üzerinde repolarizasyon dispersiyonu geliþmekte ve bu da bazý
olgularda ventriküler aritmi için temel oluþturmaktadýr [3,4].
Bu çalýþmada, koroner anjiyografi ile çok damar lezyonu
saptanmýþ diyabetik koroner arter hastalarýnda tip 2 diyabetin
koroner bypass cerrahisi sonrasý erken dönemde kalbin
elektriksel stabilitesine etkisinin araþtýrýlmasý ve diyabetik
olmayan koroner arter hastalarýyla karþýlaþtýrýlmasý düþünüldü.
deðerlendirme dýþý býrakýldý. Herbir derivasyonda QT
mesafeleri ölçüldü. Herhangi bir derivasyondaki en uzun QT
mesafesi QT max, en kýsa QT mesafesi QT min, arasýndaki fark
ise QT dispersiyonu (QT-D) olarak kaydedildi. Saniye
cinsinden belirlenmiþ olan bu parametreler Bazette Formülü
(QTc = QT/R-R1/2) kullanýlarak hýza göre düzeltildi ve QTc
max, QTc min ve QTc-D deðerleri elde edildi ve milisaniyeye
çevrildi.
Repolarizasyon parametreleri manuel olarak ölçüldü. QT-D
ölçümlerinin güvenirliliðini denetlemek amacýyla 2 ana gruba
ait EKG örneklerinin 1/4' ü (toplam 51) rastgele seçilerek ayný
gözlemcide ve gözlemciler arasýndaki deðiþkenlik hesaplandý.
Lineer korelasyon-regresyon analizi kullanýlarak yapýlan
deðerlendirmede ayný gözlemcide deðiþkenlik için r = 0.88
(p < 0.001), gözlemciler arasý deðiþkenlik için r = 0.844
(p = 0.001) olarak saptandý ve QT-D’nun tekrarlanabilirliðinin
uygun olduðu görüldü.
Materyal ve Metod
Çalýþmaya pompa çýkýþýnda düþük kardiyak debi nedeni ile
intraaortik balon konan diyabetik bir hasta dýþýnda koroner
anjiyografi ile çok damar hastalýðý saptanarak koroner bypass
operasyonu uygulanan toplam 104 hasta alýndý. Bunlardan ayný
zamanda tip 2 diyabeti mevcut 54 olgu Diyabetik Grubu’nu (43
erkek, 12 kadýn, ortalama yaþ 61 ± 8) ve diyabetik olmayan 50
olgu Kontrol Grubu’nu (43 erkek, 7 kadýn, ortalama yaþ 62 ± 8)
oluþturdu. Nefropati, periferik arter hastalýðý, sinüs dýþý ritim,
dal bloðu, kapak hastalýðý bulunan ve kan þekeri regülasyonu
saðlanamamýþ olgular çalýþmaya alýnmadý. Diyabetik olgularýn
tamamý preoperatif dönemde oral antidiyabetik kullanmakta
olup, operasyon öncesi multidoz insülin tedavisine geçilerek
kan þekeri regülasyonu saðlandý. Olgularýn pompa çýkýþý ve
postoperatif izlemdeki kalp ritmi ilk 24 saat süresince hastabaþý
monitöründe (Lohmeier MO 11, Münich, Germany)
kaydedildi. Koroner bypass cerrahisinden sonra erken
dönemde görülebilen atriyal ve ventriküler erken vurular,
atriyal fibrillasyon, ventriküler taþikardi, ventriküler
fibrillasyon ve atriyoventriküler blok yapýlan 24 saatlik kayýtlar
incelenerek deðerlendirildi.
Hastalarýn tümünde koroner bypass orta dereceli hipotermi
(30°C) altýnda standart kardiyopulmoner bypass ve
kardiyoplejik (kan kardiyoplejisi) arrest ile uygulandý. Sol ön
inen arterlerin tümüne sol internal torasik arter, diðer koroner
arterler içinde safen ven greftleri kulanýldý. Aortik kros klemp
kaldýrýldýktan sonra ventriküler fibrillasyona giren olgulara
elektriksel defibrillasyon uygulandý, bunu takiben hastalara
bolus veya intravenöz infüzyon tarzýnda herhangi bir
antiaritmik medikasyon yapýldý.
Ýstatistiksel Deðerlendirme
Parametrelerin deðiþkenliðine göre Student t ve paired-t testi
kullanýldý. QT-D deðerlerinin ölçümlerinin güvenirliliði
korelasyon-regresyon analizi kullanýlarak denetlendi, p < 0.05
deðeri istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi.
Bulgular
Gruplar arasýnda yaþ, cinsiyet daðýlýmý, koroner arter hastalýðýnýn
(KAH) kliniði, geçirilmiþ miyokard enfarktüs sýklýðý, pompa
çýkýþý veya postoperatif yoðun bakým izleminde gözlenen ritm,
revaskülarize edilen damar sayýsý, kardiyopulmoner bypass ve
aortik kros klemp süreleri karþýlaþtýrmalarýnda anlamlý farklýlýk
bulunmamaktaydý (Tablo 1).
Diyabetik grupta operasyon öncesi ve sonrasý bulunan deðerler
sýrasý ile QT max (386 ± 36, 362 ± 35), QT min (341 ± 40, 319
± 31), QT-D (43 ± 27, 43 ± 20), QTc max (433 ± 33, 451 ± 31),
QTc min (384 ± 35, 398 ± 29) ve QTc-D (49 ± 33, 53 ± 26)
milisaniye olarak bulundu. Kontrol grubunda bulunan deðerler
ameliyat öncesi ve sonrasý sýrasýyla QT max (372 ± 27, 340 ±
40), QT min (337 ± 31, 305 ± 40), QT-D (35 ± 13, 35 ± 15),
QTc max (404 ± 23, 430 ± 43), QTc min (365 ± 25, 385 ± 40)
ve QTc-D (39 ± 14, 45 ± 20) milisaniye idi.
Diyabetik grupta operasyon sonrasý QT max ve QT min
deðerlerinde anlamlý azalma (p < 0.001, p < 0.01) gözlenirken,
QT-D deðeri deðiþmedi (p > 0.05). Kalp hýzýna göre düzeltilmiþ
deðerlerden QTc max ve QTc min operasyon sonrasý anlamlý
artarken (p < 0.01, p < 0.05), QTc-D deðerinde anlamlý
olmayan (p > 0.05) bir artýþ gözlendi. Kontrol grubunda ise
operasyon sonrasý QT max ve QT min deðerleri anlamlý oranda
azalmýþ (p < 0.001, p < 0.001), QTc max ve QTc min deðerleri
ise anlamlý oranda arttý (p < 0.001, p < 0.01). Operasyon ile QTD deðeri deðiþmezken, QTc-D deðeri anlamlý olmayan bir artýþ
gösterdi (p > 0.05, p > 0.05) (Tablo 2).
Operasyon öncesi deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda diyabetik grupta
QT max, QTc max, QTc min, QTc-D deðerleri kontrol grubuna
göre anlamlý olarak yüksek bulunurken (p < 0.05,
p < 0.001, p < 0.01, p < 0.05), QT min ve QT-D deðerleri her
iki grupta benzer bulundu (p > 0.05, p > 0.05). Operasyon
sonrasý deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda QT max, QT min ve QTc
max deðerlerinin diyabetik grupta kontrol grubuna göre
anlamlý olarak fazla olduðu (p < 0.01, p < 0.05, p < 0.01) ancak
QT Dispersiyonu Ölçümü
Hastalarýn operasyon öncesi ve operasyondan sonraki birinci
gün istirahat halinde 50 mm/sn hýzla 12 derivasyonlu yüzey
elektrokardiyografi (EKG) çekildi. Tüm derivasyonlarda QRS
kompleksinin baþlangýç noktasý ile T dalgasýnýn TP izoelektrik
çizgisine dönüþ noktasý arasýndaki mesafe QT intervali olarak
ölçüldü. Eðer U dalgasý mevcutsa, T ve U dalgalarýnýn birleþme
kýsmýnýn en alt noktasý T dalgasýnýn bitiþ noktasý olarak alýndý.
Herhangi bir derivasyonda T dalgasý bitiþi iyi
deðerlendirilemiyorsa o derivasyon deðerlendirme dýþý
býrakýldý. En az 3’ü göðüs derivasyonu olmak üzere 8
derivasyon ölçümü yapýlabilen olgular çalýþmaya dahil edildi.
Dal bloðu ve nonsinüzal ritmi bulunan EKG örnekleri
170
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:169-173
Çelik ve Arkadaþlarý
Diyabetiklerde Erken Dönem Elektriksel Stabilite
Tablo 1. Olgularýn demografik ve klinik özellikleri.
n
Yaþ
Cinsiyet
Erkek
Kadýn
Klinik
KSAP
KAP
MI öyküsü
Kardiyopulmoner bypass zamaný (dak)
Krosklemp zamaný (dak)
Revaskülarize arter sayýsý
KPB sonrasý ritim
Sinüs
VF
AF
Post-op ritm
Sinüs
AF
Blok
VT/VF
AEV
VEV
Diyabetik Grup
Kontrol Grubu
p
54
61 ± 8
50
62 ± 9
ns
42 (%78)
12 (%22)
43 (%86)
7 (%14)
ns
ns
38 (%70)
14 (%30)
22 (%40)
51 ± 14
30 ± 12
2.9 ± 0.7
34 (%68)
16 (%32)
16 (%32)
52 ± 16
32 ± 15
2.9 ± 0.6
ns
ns
ns
ns
ns
ns
33 (%61)
21 (%39)
0 (%0)
39 (%78)
10 (%22)
1 (%2)
ns
ns
ns
53 (%98)
1 (%2)
0
0
14 (%26)
10 (%19)
50 (%100)
0
0
0
10 (%20)
11 (%22)
ns
ns
ns
ns
ns
ns
AEV = atriyal erken vuru; AF = atriyal fibrillasyon; KAP = kararlý anjina pektoris; KPB = kardiyopulmoner bypass süresi KSAP = kararsýz anjina pektoris; MI = miyokard
enfarktüsü; ns = anlamsýz; VEV = ventriküler erken vuru; VF = ventrikül fibrillasyonu; VT = ventrikül taþikardisi
Tablo 2. Her iki grubun kendi içinde ameliyat öncesi ve sonrasý ventriküler repolarizasyon deðerlerinin karþýlaþtýrýlmasý.
QT max (msn)
QT min (msn)
QT-D (msn)
QTc max (msn)
QTc min (msn)
QTc-D (msn)
Preop
Diyabetik
Postop
Diyabetik
p
Preop
Kontrol
Postop
Kontrol
p
386 ± 36
341 ± 40
43 ± 27
433 ± 33
384 ± 35
49 ± 33
362 ± 35
319 ± 31
43 ± 20
451 ± 31
398 ± 29
53 ± 26
< 0.001
< 0.01
> 0.05
< 0.01
< 0.05
> 0.05
372 ± 27
337 ± 31
35 ± 13
404 ± 23
365 ± 25
39 ± 14
340 ± 40
305 ± 40
35 ± 15
430 ± 43
385 ± 40
45 ± 20
< 0.001
< 0.001
> 0.05
< 0.001
< 0.01
> 0.05
Tablo 3. Gruplar arasýndaki ameliyat öncesi ve sonrasý ventriküler repolarizasyon deðerlerinin (milisaniye olarak) karþýlaþtýrýlmasý.
QT max (msn)
QT min (msn)
QT-D (msn)
QTc max (msn)
QTc min (msn)
QTc-D (msn)
Preop
Diyabetik
Preop
Kontrol
p
Postop
Diyabetik
Postop
Kontrol
p
386 ± 36
341 ± 40
43 ± 27
433 ± 33
384 ± 34
49 ± 33
372 ± 27
337 ± 31
35 ± 13
404 ± 23
365 ± 25
39 ± 14
< 0.05
> 0.05
> 0.05
< 0.001
< 0.01
< 0.05
362 ± 35
319 ± 31
43 ± 20
451 ± 31
398 ± 29
53 ± 26
340 ± 40
305 ± 40
35 ± 15
430 ± 43
385 ± 40
45 ± 20
< 0.01
< 0.05
> 0.05
< 0.01
> 0.05
> 0.05
Tartýþma
QT, QTc min ve QTc-D deðerlerindeki farkýn ise istatistiksel
olarak anlamlýlýk göstermediði gözlendi (Tablo 3).
On iki derivasyonlu standart EKG’de en kýsa QT intervali
miyokardýn en erken repolarize olan alanýný, en uzun QT
intervali ise en son repolarize olan alanýný yansýtmaktadýr [5].
QT max ile QT min arasýndaki fark QT dispersiyonu olarak
171
Çelik et al
Early Electrical Stability in Diabetics
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:169-173
adlandýrýlmakta ve ventriküler repolarizasyonun bölgesel
deðiþkenliðini yansýtan bir non-invaziv gösterge olduðu kabul
edilmektedir. [6,7] Bölgesel miyokardiyal iskeminin veya
sempatik uyarýlmanýn, iskemik alanlarýn refrakter periyodunda
farklýlýða neden olduðu gösterilmiþtir [8]. Baþka bir ifadeyle,
ventrikül repolarizasyonunun homojen olmadýðýnýn bir
göstergesi olan QT-D’nun KAH’lý olgularda arttýðý ve aritmik
kardiyak ölümlerde baðýmsýz bir risk faktörü olduðu
bulunmuþtur [5]. Von de Loo ve arkadaþlarý [9] akut miyokard
enfarktüsü esnasýnda QT-D deðerlerinin normalden yüksek
olduðunu ve bu yüksekliðin ilk 24 saatte ventrikül
fibrillasyonuna giren olgularda daha da belirginleþtiðini
saptamýþlardýr. Bir baþka çalýþmada akut miyokard enfarktüslü
ve kararsýz anjina pektorisli olgular QT-D açýsýndan
karþýlaþtýrmýþlar ve enfarktüslü olgularda daha belirgin QT-D
artýþýnýn bulunduðu, her 2 grupta iskemi ortadan kalkýnca QTD’nun normale indiðini saptanmýþtýr [10]. Miyokard infarktüsü
geçirmiþ olgularda artmýþ QT-D’nun hastanýn klinik özellikleri
ve sol ventrikül fonksiyonlarýndan baðýmsýz olarak reentrant
ventriküler aritmilerle iliþkili olduðu gösterilmiþtir [11]. Farklý
kliniðe sahip koroner arter hastalarýnda trombolitik tedavi,
PTCA, stent uygulamasý ve bypass cerrahisi gibi farklý
reperfüzyon yöntemlerinin QT dispersiyonunu, dolayýsýyla
aritmi olasýlýðýný azalttýðý bulunmuþtur [12-14]. Ancak,
postoperatif erken dönemde aritmi sýk görülen bir durumdur.
Bu bilgilerin ýþýðýnda çalýþmamýzda çok damar lezyonlu
diyabetik hastalarda bypass cerrahisinin erken dönem QT
dispersiyonu üzerine olan etkilerinin araþtýrýlmasý
amaçlanmýþtýr.
Diabetes mellituslu hastalarda 2-4 kat daha fazla vasküler
hastalýk görülme oraný mevcuttur ve diyabetiklerde
kardiyovasküler sistem hastalýklarý morbidite ve mortalitenin
en sýk nedenidir. Hem diyabetik, hem de diyabetik olmayan
koroner arter hastalarýnda benzeri aterosklerotik plak yapýsý
bulunmasýna karþýn, diyabetiklerde daha ciddi ve diffüz lezyon
geliþimi söz konusudur. Çok damar lezyonlu diyabetik koroner
arter hastalarýnda arteriyel greftlerin kullanýldýðý koroner
bypass operasyonu sonuçlarý týbbi tedavi, PTCA veya koroner
stent uygulamasýndan daha iyi olmaktadýr [15]. Ayrýca
diyabetik KAH olgularýnda koroner bypass sonrasý erken
dönemde sistolik ve diyastolik parametrelerdeki düzelmenin en
az diyabetik olmayan koroner arter hastalarýndaki kadar olduðu
gösterilmiþtir [16]. Yukarýda tanýmlanan geliþmelere baðlý
olarak, diyabeti olan koroner arter hastalarýnda koroner bypass
sonrasý elektriki stabilitede, dolayýsýyla QT dispersiyonunda
paralel düzelmenin olmasýný beklemek akla yatkýn olup
çalýþmamýzýn çýkýþ noktasýný oluþturmuþtur.
Koroner arter hastasý olmayan olgularda yapýlan araþtýrmalarda
diyabetik hastalarda QT dispersiyonunun diyabetik olmayan
kontrol gruplarýna oranla arttýðý gösterilmiþtir. Bu artýþýn
özellikle otonom nöropati hastalarda daha belirgin olduðu
vurgulanmaktaysa da, gerçek nedenin ne olduðu henüz tam
bilinmemektedir. Tip 2 diyabetik bu hastalarýn uzun süreli
takiplerinin yapýldýðý çalýþmalarda ise QT ve QTc
dispersiyonunun kardiyak ve tüm sebeplere baðlý mortalitenin
baðýmsýz göstergeleri olduðu tesbit edilmiþtir. Ýlginç bir bulgu
da QT dispersiyonu ile glisemik kontrol arasýnda bir iliþkinin
bulunmayýþýdýr [17,18]. Ancak bu çalýþmadaki olgular ayný
zamanda koroner arter hastalýðý koroner anjiyografi ile
gösterilmiþ olgulardan oluþmaktadýr. Çalýþmamýzda diyabetik
grupta operasyon öncesi QT max, QT min ve QT dispersiyonu
deðerleri diyabetik olmayan gruba oranla yüksek bulunmuþtur.
Kalp hýzýna göre yapýlan düzeltilmiþ deðerlerde ise (QTc-max,
QTc-min ve QTc-D) diyabetik grup lehine anlamlý artýþ
oluþmaktadýr. Bu durum diyabetik koroner arter hastalarýnda da
artmýþ elektriki instabilitenin varlýðýnýn bulunduðunu
göstermektedir ve koroner arter hastalýðý olmayan tip 2
diyabetiklerde QTc-D’nin artmýþ olduðunu gösteren
araþtýrmalarý desteklemektedir. Bu çalýþmada erken
postoperatif dönemde QT max ve QT min’in diyabetik grupta
diyabetik olmayan gruptan anlamlý olarak yüksek kaldýðý
bulundu. Hýza göre düzeltmeden sonra sadece QTc max
deðerinin anlamlý yüksekliðinin sürdüðü ancak bunun
düzeltilmiþ QT dispersiyonu (QTc-D) deðerini etkilemediði,
yani dispersiyonun her iki grupta anlamlý bir farklýlýk
göstermediði saptandý. Ameliyat öncesi ölçümlerde diyabetik
grupta anlamlý olarak artmýþ bulunan QTc-D, ameliyat sonrasý
ölçümlerde her iki grup arasýnda benzer deðerlerde bulundu.
Her iki grup hastasýnda operasyon sonrasý ilk 24 saatlik EKG
kayýtlarýnda aritmi sýklýðý benzer bulundu. Diyabetik bir olguda
geliþen atriyal fibrillasyon medikal tedavi ile düzeltildi. Her iki
grupta benzer oranlarda atriyal ve ventriküler erken vurular
kaydedildi.
QT intervali anomalilerinin üç tip olduðu kabul edilmektedir.
Bunlar QT intervali uzamasý, QT dispersiyonu uzamasý ve QT
intervalinin kalp hýzýna baðlý deðiþkenliðidir (QT dinamikleri)
[19] QT dispersiyonunun ventriküler repolarizasyondaki
heterojenliði gösterdiðini ve bunun da koroner arter
hastalýðýnýn ciddiyetinin ve aritmi geliþiminin ön görülmesini
saðlayan bir belirleyici olduðu deðiþik klinik ve deneysel
çalýþmalarda gösterilmiþtir. [20,21] Bunlarla birlikte yapýlan
bazý güncel araþtýrmalarda EKG’de çýkan QT dispersiyonunun
T dalgasýnýn bölgelere göre yansýmasýndaki deðiþikliklere baðlý
olduðu ileri sürülmüþ ve ventrikül repolarizasyonundaki
heterojenliðin asýl göstergesinin T dalgasý deðiþkenliði olduðu
ileri sürülmüþtür [22,23]. Diyabetik hastalarda ventriküler
repolarizasyon deðiþikliðinin aritmilere ve ani kardiyak
ölümlere neden olabildiði, bunun da QT dipersiyonu ve QT
dinamikleri ile ön görülebileceði bildirilmiþtir [24].
Bu çalýþmada her iki grupta QTc dispersiyonunda erken
postoperatif dönemde anlamlý olmayan bir artýþ gözlendi,
ancak ameliyat öncesi gruplar arasýndaki anlamlý farklýlýk
kayboldu. Elde edilen bu veriler, kan þekeri regüle edilmiþ tip 2
diyabetik hastalarýn koroner arter bypass cerrahisi sonrasý
erken postoperatif dönemde QTc dispersiyonunun diyabetik
olmayan olgularla benzer olduðunu göstermektedir. Bu bulgu
da bize kontrollu tip 2 diyabetiðin, koroner bypass cerrahisi
sonrasýnda kardiyak aritmi sýklýðýný arttýran bir faktör
olmadýðýný düþündürmektedir. Bu erken dönem bulgusunun
uzun dönemde devam edip etmediðinin ve ayrýca glisemik
kontrolün saðlanamadýðý olgulardaki deðiþikliklerin prospektif
olarak tasarlanmýþ karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda araþtýrýlmasý
gerekmektedir.
Çalýþmanýn Kýsýtlýlýklarý
Ölçümler manuel olarak yapýlmýþtýr. Ancak uygun çekim hýzý
ve dikkatli ölçüm yapýlmak kaydýyla manuel yöntemin
bilgisayar ölçümü kadar doðru sonuç verdiði gösterilmiþtir
[25]. Gruplardaki ölçümler bazal EKG kayýtlarýndan elde
edilmiþtir. Bu olgularda pacing ile indüklenmiþ kayýtlardan da
172
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:169-173
Çelik ve Arkadaþlarý
Diyabetiklerde Erken Dönem Elektriksel Stabilite
elde edilecek deðerlerin karþýlaþtýrýlmasýnýn duyarlýlýðý
arttýrmak açýsýndan mümkün olabileceðini düþünmekteyiz.
15. Gaba MK, Gaba S, Clark LT. Cardiovascular disease in
patients with diabetes: Clinical considerations. J Assoc
Acad Minör Phys 1999;10:15-22.
16. Saðcan A, Çelik ÞK, Payzýn S, Altýntýð A, Kültürsay H.
Effect of PTCA and stenting on left ventricular diastolic
function and QT dispersion. Presented at European Pacing,
Arrhtmias and Cardiac Electrophysiology (Europace)
Congress, Copenhagen, Denmark , June 24-27, 2001.
17. Veglio M, Chinaglia A, Cavollo Perin P. The clinical utility
of QT interval assessment in diabetes. Diabetes Nutr Metab
2000;13:356-65.
18. Cardoso C, Salles G, Bloch K, Deccache W, SiqueiraFilho AG. Clinical determinants of increased QT dispersion
in patients with diabetes mellitus. Int J Cardiol
2001;79:253-62.
19. Davey P. QT interval and mortality from coronary artery
disease. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:359-84.
20. Tikiz H, Terzi T, Balbay Y, et al. QT dispersion in single
coronary artery disease: Is there a relation between QT
dispersion and diseased coronary artery or lesion
localization? Angiology 2001;52:43-51.
21. Demir AD, Senen K, Balbay Y, Soylu M, Tikiz H,
Korkmaz S. Effects of atrial pacing on QT dispersion in
patients with coronary artery disease without angina
pectoris and ST segment depression. Angiology
2001;52:393-8.
22. Lee KW, Kligfield P, Dower GE, Okin PM. QT dispersion,
T-wave projection, and heterogeneity of repolarization in
patients with coronary artery disease. Am J Cardiol
2001;87:148-51.
23. Leenhardt A, Extramiana F, Milliez P, Maison-Blanche P,
Denjoy I, Benchetrit CB. New markers for the risk of
sudden death: Analysis of ventricular repolarization. Arch
Mal Coeur Vaiss 2001;94:23-30.
24. Coumel P, Johnson N, Extramiana F, Maison-Blanche P,
Valensi P. Electrocardiographic changes and rhythm
problems in the diabetic. Arch Mal Coeur Vaiss
2000;93:59-66.
25. Barr CS, Naas A, Freeman M, Long CC, Sthuthers AD. QT
dispersion and sudden unexpected death in chronic heart
failure. Lancet 1994;343:327-9.
Kaynaklar
1. Bonnar CE, Davie AP, Caruana L, et al. QT dispersion in
patients with chronic heart failure: b blokers are associated
with a reduction in QT dispersion. Heart 1999;81:297-302.
2. Surawicz B. Dispersion of refractoriness in ventricular
arrhytmias. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac
Electrophysiology, From Cell to Bedside. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1990:377-85.
3. Vasallo J, Cassidy DM, Kindwall E. Nonuniform recovery
of excitability in left ventrile. Circulation 1988;78:1365-72.
4. Lavallee M, Cox D, Patrick TA, Vatner SF. Salvage of
myocardial function by coronary artery reperfusion 1, 2,
and 3 hours after occlusion in conscious dogs. Circ Res
1983;53:235-47.
5. Zareba W, Moss AJ, Ie Cessia S. Dispersion of ventricular
repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary
artery disease. Am J Cardiol 1994;74:550-3.
6. Higham PD, Campbell RWF. QT dispersion. Br Heart J
1994;71:508-10.
7. Mirvis DM. Spatial variation of QT intervals in normal
persons and patients with acute myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol 1985;5:625-31.
8. Opthof T, Coronal R, Vermeulen JT, Verberne HJ, van
Capelle FJ, Janse MJ. Dispersion of refractoriness in
normal and ischaemic canin ventricle: Effect of
sympathetic stimulation. Cardiovasc Res 1993;27:1954-60.
9. Van de Loo A, Arendts W, Hohnloser S. Variability of QT
dispersion measurements in the surface electrocardiogram
in patients with acute myocardial infarction and normal
subjects. Am J Cardiol 1994;74:1113-8.
10. Higham PD, Furniss SS, Campbell RW. QT dispersion and
components of the QT interval in ischaemia and infarction.
Br Heart J 1995;73:32-6.
11. Permiömaki J, Kastinen J, Ylý-Mayry S, Huikiri H.
Dispersion of QT interval in patients with and without
susceptibility to ventricular tachyarrytmias after previous
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:174-9.
12. Yeþilbursa D, Serdar A, Aydýnlar A. Effect of successful
coronary angioplasty and stent implantation on QT
dispersion. Coron Artery Dis 1999;10:335-7.
13. Çavuþoðlu Y, Görenek B, Timuralp B, Ünalýr A, Ata N,
Melek M. Comparison of QT dispersion between primary
coronary angioplasty and thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction. Isr Med Assoc J 2001;3:333-7.
14. Saðcan A, Çelik ÞK, Þen M, Payzýn S, Büket S, Kültürsay H.
Tip II diyabetiklerde koroner bypassýn kalbin diyastolik ve
sistolik parametreleri üzerine etkisi. Türk Göðüs Kalp
Damar Cer Derg 2001;9:128-32.
173
Download