Romatizmal Mitral Kapak Hastalarında Sinyal

Romatizmal Mitral Kapak Hastalarında
Sinyal Ortalamalı P Dalga Süresi ile Atriyal
Boyutların İlișkisi
Dr. Özlem Özcan Çelebi, Dr. Alper Canbay, Dr. Savaș Çelebi, Dr. Özgül Uçar, Dr. Deniz Șahin,
Dr. Sinan Aydoğdu, Dr. Erdem Diker
Ankara Numune Eğitim ve Araștırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Amaç: Uzamış sinyal ortalamalı P dalga süresininin sinüs uyarılarının iletiminde düzensizlikle ilişkili olduğu ve atriyal elektriksel iletimde gecikme ile atriyal boyutların ilişkili olduğu bilinmektedir. Biz bu çalışmada, romatizmal mitral kapak hastalarında sinyal ortalamalı P dalga süresini ve atriyal boyutlarla ilişkisini belirlemeyi amaçladık.
Metod: Çalışmaya, kliniğimizde romatizmal mitral kapak hastalığı tanısı alan ve sinus ritiminde olan 30
hasta(21 kadın, 9 erkek, ortalama yaş 40.7 ±10.6) ve kontrol grubu (22 kadın, 10 erkek, ortalama yaş 40.4 ±
8.80) dahil edildi. Tüm hastalara sinyal ortalamalı elektrokardiyografi ile P dalga süresi ölçümleri ve transtorasik ekokardiyografik değerlendirme yapıldı.
Bulgular: Sinyal ortalamalı P dalga süresinin romatizmal mitral kapak hastalarında uzamış olduğu tespit
edildi (ortalama 109.3±8.6 ms’e 139.0±14.2 ms p<0,001). Sol atriyal çap, sol atriyal hacim, sağ atriyal hacim,
total atriyal hacim ve mitral kapak alanı ortalamaları sırası ile 44.6±7.3 mm, 70.2±23.9 cm3, 44.3±16.7 cm3,
114.6 ± 26.8cm3, 1.9±0.2cm2 idi. Korelasyon analizlerinde romatizmal kapak hastalarında P dalga süresi ile
sol atriyal çap (r=0.85, p<0.001), sol atriyal volüm (r=0.74, p<0.001), total atriyal volüm (r= 0.68 p<0.001) arasında doğrusal ilişki olduğu, mitral kapak alanı ile ise ters korelasyon olduğu izlendi(r= -0.62,p<0.001).
Sonuç: Sonuç olarak romatizmal kapak hastalarında hasta sinüs ritminde iken dahi atriyal elektriksel iletimde P dalga süresinde uzama ile gösterilebilen gecikme vardır.
A NAHTAR K ELİMELER
Romatizmal mitral kapak hastalığı, sinyal ortalamalı P dalga süresi, sol atriyal çap, sol atriyal hacim,
total atriyal hacim
162
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Association Between Atrial Dimensions and Signal
Averaged P Wave Duration in Rheumatic Mitral Valve
Disease
ABSTRACT
Aim: Delayed atrial conduction is associated with inhomogeneous propagation of sinus impulses and there
is a possible relationship between the atrial conduction delay and atrial dimensions. In this study we aimed
to evaluate the relation between signal averaged P wave duration and atrial dimensions in patients with rheumatic mitral valve disease.
Methods: 30 patients with rheumatic mitral valve disease and sinusal rhythm were evaluated. Control group
included 32 subjects. Signal averaged P wave duration and echocardiographic parameters were revealed in
all patients.
Results: Signal averaged P wave duration was prolonged in the study population (139.0±14.2 vs 109.3±8.6 ms
p<0,001).Mean left atrial diameter, mean left atrial volume, mean right atrial volume, mean total atrial volume,
mean mitral valve areas of the patients with rheumatic mitral valve disease were 44,6±7,3mm,70.2±23,9cm³,
114.6±26, 8cm³,1,9±0,2 cm², respectively. Lineer correlation was determined between signal averaged P wave
duration and mean left atrial diameter (r=0,85 p<0,001, mean left atrial volume (r=0,74, p<0,001), mean total
atrial volume (r=0,68,p<0,001). There was a reverse correlation between signal averaged P wave duration and
mean mitral valve area.
Conclusion: Signal averaged P wave duration was prolonged in patients with rheumatic mitral valve disease.
Patients with rheumatic mitral valve disease have a delay in atrial electrical conduction determined by signal
averaged P wave duration.
K EYWORDS
Rheumatic mitral valve disease, signal averaged P wave duration, left atrial diameter, left atrial volume,
total atrial volume.
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Erdem DİKER
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Giriş
Sinyal ortalamalı P dalga süresi atriyal elektriksel iletimin bir göstergesidir. Atriyal genişlemeye bağlı olarak oluşan atriyal elektriksel iletimde gecikme sinyal ortalamalı P dalga süresini uzatmaktadır. Sinyal ortalamalı P dalga süresinde uzama atriyal fibrilasyon riskinde artış ile
ilişkilendirilmektadir (1-3). Çalışmalarda normal populasyonda atriyal elektriksel iletimde
gecikmenin dolayısıyla P dalga süresinde uzamanın sol atriyal çap ve total atriyal volümde
artışla yakın ilişkili olduğu diğer atriyal boyutlardan daha az etkilendiği bildirilmiştir (4). Biz
çalışmamızda romatizmal mitral kapak hastalıCİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
ğında atriyal boyutlarla atriyal elektriksel iletimin ilişkisini belirlemeyi amaçladık.
Metod
Çalışma populasyonu iki gruptan oluşturuldu. İlk gruba, kliniğimizde romatizmal kapak
hastalığı tanısıyla takip edilen ve 12 derivasyonlu elektrokardiyografi ile sinüs ritminde olduğu
belirlenen 30 hasta (21 kadın, 9 erkek ve ortalama yaş 40.7 ±10.6), kontrol grubuna ise ilk grup
ile benzer klinik özelliklere sahip ancak romatizmal kapak hastalığı olmayan 32 birey (22 kadın, 10 erkek ve ortalama yaş 40.4 ± 8.80 ) dahil edildi. Atriyoventriküler blok, P dalga süre-
Romatizmal Mitral Kapak Hastalarında Sinyal Ortalamalı P Dalga Süresi ile Atriyal Boyutların İlişkisi
sinde uzamaya neden olabilecek ilaç kullanımı,
kalp yetersizliği, tiroid fonksiyon bozukluğu veya testlerde ölçüm sınırlılığına neden olabilecek
nöromusküler hastalığı olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Fizik muayeneyi takiben tüm hastalara sinyal ortalamalı elektrokardiyografi ve transtorasik ekokardiyografi değerlendirmeler yapıldı. Sinyal ortalamalı elektrokardiyografi kayıtları MAC 5000 Elektrokardiyografi cihazı (GE Medical Systems, USA) ile
alındı. Hasta supin pozisyondayken yaklaşık 20
dakika süresince (ortalama 250 atım) X,Y,Z leadlerinden alınan sinyaller filtrasyon sonrası değerlendirilerek P dalga süresi ölçümü yapıldı.
Transtorasik ekokardiyografide apikal dört
boşluk, parasternal uzun ve kısa eksenlerden sol
atriyal çap, sol atriyal hacim, sağ atriyal hacim,
total atriyal hacim ve mitral kapak alanı ölçümleri yapıldı. Analiz edilen hastaların bazal karakteristik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir
İstatistiksel Değerlendirme
Analizler SPSS 13.0 paket programı ile yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama±standart
sapma, kategorik değişkenler sıklık olarak belirtildi. İki grup arasında kategorik değişken-
163
lerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Değişkenlerin değerlendirilmesinde MannWhitney U-testi, korelasyon analizleri için Spearman testi kullanıldı. Regresyon analizleri için
çok değerli regresyon analizi yapıldı. Regresyon
ve korelasyon analizleri r değeri olarak belirtildi. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Romatizmal kapak hastalarında sinyal ortalamalı P dalga süresinin kontrol grubuyla karşılaştırıldığında uzamış olduğu tespit edildi (ortalama 139.0±14.2 ms 109.3±8.6 ms p<0,001). Romatizal kapak hastalığı olan grupta sol atriyal
çap, sol atriyal hacim, sağ atriyal hacim, total
atriyal hacim ve mitral kapak alanı ortalamaları sırası ile 44.6 ±7.3 mm, 70.2 ± 23.9 cm³, 44.3
± 16.7 cm³, 114.6 ± 26.8 cm³, 1.9 ±0.2 cm² idi
(Tablo 2). Cinsiyet, diyabet ve arteryal hipertansiyonun sinyal ortalamalı P dalga süresi ile ilişkili olmadığı (p= 1, p= 0.39 ve p= 0.40), yaşın
ise sinyal ortalamalı P dalga süresi ile doğrusal
ilişkili olduğu (p=0.008) tespit edildi. Yaşla beraber sinyal ortalamalı P dalga süresi artmakta
idi. Korelasyon analizlerinde romatizmal kapak
hastalığı olanlarda P dalga süresi ile sol atriyal
TABLO 1
Bazal Karakteristik Özellikler
Değișken
GRUP 1 (n=30)
GRUP 2(n=32)
P
YAȘ (yıl)
40.7 ±10.6
40.4 ± 8.80
p=0.85
BKİ (kg/m²)
22.58 ± 2.24
23.48 ± 2.19
p=0.78
SBP (mmhg)
117.14 ±10.31
112.34 ± 9.24
p= 0.81
DBP (mmhg)
81.32 ± 5.56
82.17 ± 4.14
p= 0.90
EF (%)
61.38 ± 8.39
61.42 ± 6.34
p= 0.90
DM
4 ( %13.3)
5 (%14.70)
p= 0.74
HT
6 (%20)
5 (%14.70)
p= 0.34
Sigara
4 (%13.3)
5 (%14.70)
p= 0.74
BKİ: Beden kitle indeksi, SBP: Sistolik kan basıncı, DBP: Diyastolik kan basıncı, EF:Ejeksiyon fraksiyonu, DM: Diyabetes Mellitus,
HT: Hipertansiyon
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
164
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
çap (r=0.85 p<0.001), sol atriyal volüm (r=0.74
p<0.001), total atriyal volüm (r= 0.68 p<0.001)
arasında doğrusal ilişki olduğu, mitral kapak
alanı ile ise ters korelasyon olduğu izlendi(r=
-0.62). Sağ atriyal hacim ve sinyal ortalamalı P
dalga süresi arasında herhangi anlamlı ilişki
tespit edilmedi (r=0.022 p=0.9) (Tablo 3). Yaşa göre düzeltilmiş parsiyel korelasyon analizlerinde de bu istatistiksel olarak anlamlı doğrusal
ilişkilerinin devam ettiği gösterildi. Atriyal ölçümlerden hangilerinin sinyal ortalamalı P dalga süresi ile daha fazla ilişkili olduğunu tespit
etmek için yapılan regresyon analizinde en kuvvetli ilişkinin sinyal ortalamalı P dalga süresi
ile sol atriyal çap arasında olduğu gösterildi.
Sinyal ortalamalı P dalgası atriyal elektriksel iletimin bir göstergesidir. İnvaziv olamayan
ve kolay uygulanabilen sinyal ortalamalı elektrografinin, 12 derivasyonlu elektrokardiyograma üstünlüğü düşük amplitüdlü sinyalleri algılayabilmesi ve dolayısıyla ölçümlerin daha güvenilir olmasıdır. Sinus uyarısının atriyumlarda homojen ve düzenli iletilmemesi sinyal ortalamalı P dalga süresini uzatmaktadır (1). Atriyal iletim ve P dalga süresi arasındaki ilişki;
sinyal ortalamalı P dalga süresinin, atriyal fibrilasyon riskini belirlemede önemli olabileceği-
ni düşündürmüştür (5). Çalışmalarda sinyal ortalamalı elektrokardiyografinin atriyal fibrilasyonu predikte edebildiği bildirilmiştir (1,2,6,7).
Sinyal ortalamalı P dalga süresini etkileyen faktörler yaş, otonomik tonus, sol atriyal çap ve sol
atriyal basınçdır (8,9). Dixen ve ark. sinyal ortalamalı P dalga süresinin en fazla ve total atriyal
hacim olmak üzere atriyal boyutlarla yakın ilişkili olduğunu bildirmişlerdir (4)
Romatizmal kapak hastalığı gelişmekte olan
ülkelerde halen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir ve romatizmal kapak hastalarında en sık izlenen ritim anomalisi atriyal fibrilasyondur (10). Romatizmal mitral darlığında sinyal ortalamalı P dalga süresinin uzadığı bildirilmiştir (11). Ancak romatizmal mitral darlığında sinyal ortalamalı P dalga süresinin atriyal ölçümlerle ilişkisi bilinmemektedir. Biz çalışma
populasyonumuzda daha önce bildirilene benzer şekilde sinyal ortalamalı P dalga süresinin
uzadığını tespit ettik. Ayrıca romatizmal mitral kapak hastalarında ortalama P dalga süresi
kapak alanı ile ters, sağ atriyal hacim dışındaki
diğer atriyal ölçümler ile doğru orantılıydı. En
kuvvetli ilişki sol atriyal çap ile sinyal ortalamalı P dalga süresi arasında idi. Ayrıca mitral
kapak alanı azaldıkça P dalga süresi uzamaktaydı. Çalışmamızdaki önemli diğer bir bulgu
da yaşın bağımsız bir faktör olarak sinyal orta-
TABLO 2
TABLO 3
Romatizmal kapak hastalarında transtorasik ekokardiyografi
ölçümleri
Romatizmal kapak hastalarında sinyal ortalamalı P dalga
süresi ve atriyal ölçümlerin ilişkisi
Tartışma
Değișken
LAD (mm)
44.6 ±7.3
LAV (cm³)
70.2 ± 23.9
RAV (cm³)
44.3 ± 16.7
TAV (cm³)
114.6 ± 26.8
MVA (cm²)
1.9 ±0.2
LAD: sol atriyal çap, LAV: sol atriyal hacim, RAV: sağ atriyal
hacim, TAV: total atriyal hacim, MVA: mitral kapak alanı
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
LAD
LAV
RAV
TAV
MVA
Sinyal ortalamalı P dalga süresi
n
r değeri
P değeri
30
0.85
<0.001
30
0.74
<0.001
30
0.02
0,9
30
0.68
<0.001
30
-0.628
<0.001
LAD: sol atriyal çap, LAV: sol atriyal hacim, RAV: sağ atriyal
hacim, TAV: total atriyal hacim, MVA: mitral kapak alanı
Romatizmal Mitral Kapak Hastalarında Sinyal Ortalamalı P Dalga Süresi ile Atriyal Boyutların İlişkisi
lamalı P dalga süresini etkilemesiydi. Sağ atriyal hacimle sinyal ortalamalı P dalga süresi arasında ilişki saptanmaması, hasta populasyonumuzda romatizmal kapak hastalığının ileri evrede olmaması dolayısıyla yapısal değişikliklerin sol atriyumla sınırlı olması ile açıklanabilir.
Biz çalışmamızda en kuvvetli ilişkinin sol atriyal çapla olduğunu tespit ettik. Bu durum romatizmal kapak hastalığındaki atriyal dilatasyon,
atriyum duvarlarındaki fibrotik değişikliklerle
ilişkili olabilir. Bu yapısal değişiklikler elekt-
K AYNAKLAR
1.
2.
3.
Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK, et al. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal
idiopathic atrial fibrillation. Am Heart J 1998;135:733-8.
Dilaveris PE, Gialafos EJ, Andrikopoulos GK, et al.
Clinical and electrocardiographic predictors of recurrent atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol
2000;23:352-8.
Andrikopoulos GK, Dilaveris PE, Richter DJ, Gialafos
EJ, Synetos AG, Gialafos JE. Increased variance of P
wave duration on the electrocardiogram distinguishes
patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation.
Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1127-32.
4.
Dixen U, Joens C, Rasmussen BV, Parner J, Jensen GB.
Signal-averaged P wave duration and the dimensions of the
atria. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:309-15.
5.
Vranka I, Penz P, Dukát A. Atrial conduction delay and
its association with left atrial dimension, left atrial pressure
and left ventricular diastolic dysfunction in patients at risk
of atrial fibrillation Exp Clin Cardol 2007;12:197-201.
165
riksel iletimin düzensiz olmasına neden olmakta ve sinyal ortalamalı P dalga süresi uzamaktadır. Bu yapısal değişiklikler atriyal fibrilasyona
zemin hazırlamaktadır.
Bu sonuçlar atriyal elektriksel iletimin sol
atriyum çapı ile kuvvetli ilişkili olduğunu göstermiştir. Romatizmal kapak hastalığında atriyal elektriksel iletimde P dalga süresinde uzama ile gösterilebilen gecikme vardır ve bu durum sol atriyal çap ile kuvvetli lineer ilişki
göstermektedir.
6.
Fukunami M, Yamada T, Ohmori M, et al. Detection
of patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during
sinus rhythm by P wave-triggered signal-averaged electrocardiogram. Circulation 1991;83:162-9.
7.
Steinberg JS, Zelenkofske S, Wong SC, Gelernt M,
Sciacca R, Menchavez E. Value of the P-wave signalaveraged ECG for predicting atrial fibrillation after cardiac
surgery. Circulation 1993;88:2618-22.
8.
Braunwald E. Valvular heart disease. Braunwald zipes
libby. Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine
(7th ed.), Philadelphia W.B Saunders 2005:1553-1563.
9.
Babaev AA, Vloka ME, Sadurski R, Steinberg JS.
Influence of age on atrial activation as measured by the
P-wave signal-averaged electrocardiogram. Am J Cardiol
2000;86:692-5.
10. Cheema AN, Ahmed MW, Kadish AH, Goldberger JJ.
Effects of autonomic stimulation and blockade on signalaveraged P wave duration. J Am Coll Cardiol 1995;26:497502.
11. Turhan H, Yetkin E, Senen K, et al.Effects of percutaneous mitral balloon valvuloplasty on P-wave dispersion in
patients with mitral stenosis. Am J Cardiol 2002;89:607-9.
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008