Öğrenci Sağlık Bildirim Formu

ÖZEL NUN İLKOKULU
Öğrenci Sağlık Bilgi Formu
ÖĞRENCİNİN;
ADI SOYADI:
SINIFI:
DOĞUM TARİHİ VE YERİ:
KAN GRUBU:
AŞI: Öğrencimize doğumdan itibaren yapılan tüm aşıların adları ve tarihi: (Lütfen Aşı
kartının fotokopisini de ek olarak gönderiniz.)
Yapılan Aşı Adı
Tarihi
ALERJİ: (Alerji var ise)
Alerjik olduğu besin:
Alerjik olduğu ilaç:
Alerjisi olan ilacın yerine kullanılabilecek ilaç adı:
ACİL DURUMLARDA: Reçetesiz olarak okul sağlık birimi tarafından (size bilgi verilerek) ,
ilaç (ateş düşürücü, ağrı kesici) verilmesine izin
Veriyorum
Vermiyorum
ÖZGEÇMİŞİ
Doğumdan itibaren geçirdiği hastalıklar- operasyonlar:
Doğumdan itibaren geçirdiği bulaşıcı hastalıklar:
Kronik takip edilmesi gereken hastalıklar:
SOYGEÇMİŞİ: (Anne ve baba tarafına ait sağlık bilgileri)
Hastalıklar
Diyabet
Astım
Kalp hastalığı
Yüksek tansiyon
Tüberküloz
Diğer:
Anne
Baba
ÖZEL NUN İLKOKULU
Öğrenci Sağlık Bilgi Formu
ÖĞRENCİNİN GENEL ALIŞKANLIKLARI:
Uyku düzeni normal midir?:
İlaç kullanıyor mu? (Sürekli kullanılan ilacı var ise adı-dozu ve saatleri):
İdrarını yapma konusunda sıkıntısı var mı? (İdrar kaçırma vs.):
Dışkılamada sıkıntısı var mı? (kabızlık vs. ):
Söyleneni anlama konusunda sıkıntı var mı?:
İletişim kurma konusunda sıkıntısı var mı?:
Görme konusunda sıkıntısı var mı? (gözlük kullanımı- derecesi vs. ):
İşitme konusunda sıkıntısı var mı? :
Beslenme konusunda sıkıntısı var mı?, beslenme düzeni nasıldır? :
ACİL DURUMDA: Haber verilmesi istenen kişiler ve telefonları (en az üç kişi ve ulaşılabilecek tüm telefonlar)
Adı-Soyadı
1.
2.
3.
Telefon
Yakınlık Derecesi
Acil Durumlarda: Aranacak, öğrenciyi sürekli takip eden bir doktor var ise;
Adı- Soyadı ve Telefon Numaraları:
Bizimle paylaşmak istediğiniz öğrencimizin özel bir sağlık sorunu var mı?
Not: Sayın Velimiz, okulumuz sağlık birimi olarak öğrencilerimizin rahatsızlıkları durumunda öncelikle doğal tedavi yöntemleri (örn: boğaz ağrısında bal, zencefil tozu,
karabiber karışımı gibi…) uygulanacak olup gerekli olduğu takdirde ilaç vs. uygulamasına gidilecektir. Bu yaklaşımı uygun bulmuyorsanız lütfen bizimle irtibata geçiniz.
Özel Nun İlkokulu Okul Hemşiresi
Uzman Hemşire Nilay Ayna Samur