Hakan Erdem-gut - e

Değerli dinleyiciler,
Ben doktor Hakan Erdem.
Bu ay size Journal of Rheumatology dergisinin Eylül 2015 sayısında bir vaka, karşılaştırmalı kohort
çalışması olan, “gut hastalarında tüm nedenlere ve kardiyovasküler hastalığa bağlı ölüm riskinde ürat
düşürücü tedavinin etkisi” adlı makaleden bahsedeceğim.
Daha önce yapılan birkaç çalışmada gut hastalığı ile kardiyovasküler ve tüm ölüm nedenleri arasındaki
ilişki araştırılmıştır. Bu çalışmalarda gut hastalığı olan erkeklerde koroner arter hastalığına bağlı ölüm
riskinin %50-60 ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskinin %20-30 daha fazla olduğu gösterilmiş. Bu ölüm
riskindeki artışın nedeninin orta düzeyde ve devamlı inflamasyonun ateroskleroz ve trombojenezi
teşvik etmesi olduğu düşünülmektedir.
Bu çalışmanın amacı gutlu hastalarda ürat düşürücü tedavinin erken ölüm riski üzerine etkilerini
araştırmaktır.
Bu çalışma prospektif vaka karşılaştırmalı kohort çalışmasıdır. Gutu olan hastalarla gutu olmayan
kişiler 1’e 3 oranında, gutu olan hastaların ise tedavi alanlar ve almayanları 1’e 1 oranında
karşılaştırılmış. Klinik veriler Tayvan’daki tüm bölgelerden kişilerin kaydedildiği MJ Sağlık Tarama
Merkezi’nden alınmış. 1996 yılında check-up yapılan 17 yaşında veya daha büyük 40623 kişi 6,5 yıl
takip edilmiş. Çalışmaya alınan hastaların demografik yapıları, yaşam stilleri, komorbiditeleri, medikal
ve cerrahi öyküleri sorgulanmış. Kan örnekleri ve antropometrik ölçümleri yapılmış.
40623 kişinin 37977’sı gut hastalığı olmayan ve ürat azaltıcı ilaç kullanmayan referans kişiler, 1189 kişi
gut hastalığı olan ancak ürat azaltıcı ilaç kullanmayan kişiler ve 1457’si ise gut hastalığı olan ve ürat
azaltıcı ilaç kullanan kişilerden oluşmaktadır. 3 gruptan birinci grup ürat düşürücü tedavi alan serum
ürik asit düzeyi 8,1 mg/dl olan gutlu hastalar, ikinci grup ürat düşürücü tedavi almayan ürik asit düzeyi
6.5 mg/dl olan gutlu hastalar ve son grupta serum ürik asit düzeyi 5,7mg/dl olan referans kişilerden
oluşmuş.
Sonuçlara bakıldığında, Kaplan Meier Survival eğrisi ile değerlendirildiğinde referans hastaların
kardiyovasküler hastalık mortalitesi ürat düşürücü tedavi alan hastalarla aynı iken ürat düşürücü tedavi
almayan hastalardan daha düşük bulunmuş.
Gut hastalığı ile ilişkili mortalite riskine bakıldığında gutlu 2632 hasta ve referans grubundaki 7872
hasta 1’e 3 oranında karşılaştırıldığında kardiyovasküler hastalık mortalitesi (HR 0,96, %95 CI
0.63-1.46) ve tüm nedenlere bağlı mortalite üzerine (HR 0.84 %95 CI 0.68-1.04) gut hastalığının
belirgin bir etkisi gösterilememiş. Bununla beraber ürat düşürücü tedavi almayan 1189 hasta referans
gruptaki 3556 hasta ile 1’e 3 oranında karşılaştırıldığında gut hastalığının kardiyovasküler mortalite
(düzeltilmiş HR 2.43, %95 CI 1.33-4.445) ve tüm mortalite nedenlerine (düzeltilmiş HR 1.45, %95CI
1.05-2.00) belirgin etkisi gösterilmiş.
Gutlu hastalarda ürat düşürücü tedavinin etkisine bakılmış. Ürat tedavisi alan ve almayan gutlu
hastalar 1’e 1 karşılaştırıldığında ürat tedavisi alan grupta gerek kardiyovasküler hastalık (HR 0,29,
%95 CI 0,11-0.88) gerekse tüm nedenlere bağlı mortalite (HR 0,47, %95 CI 0,29-0.79) daha düşük
saptanmış. Bu durumun hem allopürinol hem de bezbromarone alan grupta da geçerli olduğu
bulunmuş.
Antihipertansif, antidiyabetik ve lipid düşürücü konkominant tedaviyle ürat düşürücü tedavinin etkisine
bakıldığında, ürat düşürücü tedavi alanlarda almayanlara göre mortalite riski daha düşük bulunmuş.
Ürat düşürücü tedavi süresine bakıldığında, iki yıldan daha kısa süre ürat düşürücü tedavi alan gutlu
hastalarla almayanlar arasında belirgin bir fark yokken 2 yıldan daha uzun süre tedavi alanlarda tüm
nedenlere bağlı mortalite oranında belirgin azalma ve kardiyovasküler ölüm olaylarında azalma olduğu
gösterilmiş.
Sonuçlara göre gutlu hastalarda kardiyovasküler mortalite riskinde %143’lük tüm nedenlere bağlı
mortalite riskinde %45’lik bir artış saptanmış. Bununla birlikte ürat düşürücü tedavi ile birlikte
kardiyovasküler hastalığa bağlı mortalite riskinde %71’lik ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskinde
%53’lük bir azalma gözlenmiş. Konkominant tedavi alanlara yönelik yapılan alt grup analizlerinde de
bu etkinin devam ettiği gösterilmiş. Ayrıca ürat düşürücü tedaviyi 2 yıldan daha uzun süre
kullananlarda mortalite riskinin belirgin olarak azaldığı saptanmış. Tayvan’da yapılan bir çalışmada
allopürinolun kardiyovasküler mortaliteye olumlu etkisi olmadığı gösterilmiştir. Bu durum allopürinol
kullanımının endikasyon ve kontrendikasyonu gibi bazı karıştırıcı faktörlere bağlı olduğu
düşünülmektedir. Diğer çalışmalarda ürat düşürücü tedavinin kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı
mortaliteyi azaltma etkisi bu çalışmayı destekler niteliktedir.
Çalışmanın bir kaç tane güçlü yanı var. Bunlar, çalışmaya çok sayıda kişinin alınması, ürat düşürücü
tedavi alanlarla almayanların birebir karşılaştırılması ve Tayvan’da tüm ölüm nedenlerinin
kaydedilmesi nedeniyle çalışmaya alınan tüm hastaların ölüm nedeninin bilinmesidir.
Çalışmanın bazı kısıtlılıkları var. Bunlardan biri randomize kontrollü bir çalışma olmaması nedeniyle
mortalite üzerine olan olumlu etkinin tümünün ürat düşürücü tedaviye bağlanmasının sorunlu olması.
Diğer kısıtlılığı ise ürat düşürücü tedavi reçete edilen hastaların tedaviye uyumunun iyi olmamasına
rağmen ürat tedavisi alan ve almayanlar birebir karşılaştırmanın yapılması. Bir diğer kısıtlılığı ise gut
hastalığı tanısı ve ilaç kullanımının veri tabanına göre değerlendirildiği için yanlış tanı ve tedavi
olasılığının olması. Böylece hasta ile ilgili birçok rezidüel ve bilinmeyen karıştırıcı faktörlerin
bulunması. Bununla birlikte hazard oranı internal olarak karşılaştırıldığı için bu faktörlerin belirgin etkisi
yok.
Sonuç olarak, referans kişilere göre tedavi almayan gut hastalarında mortalite riski belirgin olarak
artmıştır. Mortalite riskindeki bu artış ürat düşürücü tedavi ile belirgin olarak düzeltilebilmektedir.