TRABEKÜLEKTOMĠ ĠLE FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ

advertisement
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAġA NUMUNE EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ
2. GÖZ KLĠNĠĞĠ
ġEF: PROF. DR. SUPHĠ ACAR
TRABEKÜLEKTOMĠ ĠLE
FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ AMELĠYATLARININ
ETKĠNLĠĞĠNĠN KARġILAġTIRILMASI
Dr. Ahmet KIRGIZ
(UZMANLIK TEZĠ)
Danışman: Op. Dr. Mehmet Şahin SEVİM
ĠSTANBUL-2008
i
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca deneyimlerinden her zaman yararlandığım, mesleki
konulardaki bilgilerini ve yaşama dair tecrübelerini bizden esirgemeyen, cerrahi ve teorik
bilgilerimin gelişmesinde katkıları olan değerli hocam ve klinik şefim sayın Prof Dr. Suphi
Acar’a; bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan 1. Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Ahmet F.
Nohutçu’ya,
asistanlığım süresince eğitimime olan katkılarından ve tezimin
hazırlanmasında gösterdiği emekten dolayı tez danışmanım sayın Op. Dr. Mehmet Şahin
Sevim’e, desteğini her zaman gördüğüm ve tecrübelerinden istifade ettiğim sayın Op. Dr.
Ömer Feyyaz Kadıoğlu’na, eğitim hayatım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk
duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, gösterdikleri kolaylık ve anlayış dolayısıyla
kliniğimiz hemşire ve personeline, manevi desteğini her zaman hissettiğim aileme içten
teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ahmet Kırgız
ii
ĠÇĠNDEKĠLER
SAYFA
ÖNSÖZ ………………………………………………………………
ii
ĠÇĠNDEKĠLER……………………………………………………….
iii
GĠRĠġ VE AMAÇ…………………………………………………….
1
GENEL BĠLGĠLER…………………………………………………..
3
GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………….
30
BULGULAR…………………………………………………………..
34
TARTIġMA……………………………………………………...........
46
SONUÇLAR……………………………………………………….….
55
ÖZET………………………………………………………………….
56
KAYNAKLAR…………………………………………………………
57
iii
GĠRĠġ VE AMAÇ
Glokom
dünya
üzerinde
önlenebilir
körlük
nedenlerinden
bir
tanesidir.
Uluslararası kabul gören bir tanımı olmamasına rağmen glokom; görme alanı
defektleriyle beraber optik sinir baĢında özgül morfolojik değiĢikliklere neden olan
ilerleyici bir optik nöropatidir (1). Her ne kadar yüksek göz içi basıncı (GĠB)
glokomun tanımlanabilir bir özelliği olsa da günümüzde glokom tanısı koymada bir
koĢul değildir (2).
Yıllar içerisinde normal tansiyonlu glokom tanımının ortaya çıkmasıyla artmıĢ göz
içi basıncı hastalığın temel niteliklerinden biri olmaktan çıkmıĢ, önemli bir risk
faktörü olarak değerlendirilmeye baĢlanmıĢtır (3). Buna rağmen kontrol edilebilen
tek risk faktörü olarak göz içi basıncı , glokomun medikal ve cerrahi tedavisinin
ana hedefi olma özelliğini korumaktadır (4).
Glokomun ileri yaĢlarda görülme sıklığı yine aynı yaĢlarda ortaya çıkan katarakt
ile birlikte görülme olasılığını artırmıĢtır. Bu nedenle glokomlu gözlerde katarakt sık
görülmektedir. Bu sıklık hastalığın yaĢı arttıkça artmaktadır.
Glokomun tedavi seçeneklerinden biri olan cerrahi tedavi ile kataraktın tek
tedavisi olan cerrahinin bir arada uygulanması sıklıkla baĢvurulan yöntemlerden
birisi olmuĢtur (5). Göz cerrahisindeki teknolojik geliĢmeler bu iki cerrahi giriĢimin
birlikte yapılmasını kolaylaĢtırmıĢtır.
ÇalıĢmamızda
glokom
cerrahisinde
altın
standart
olarak
kabul
edilen
trabekülektominin tek baĢına uygulanması ile katarakt cerrahisinde uygulanan
saydam korneal kesili fakoemülsifikasyon yöntemi ile birlikte uygulanmasının göz
içi basıcını düĢürmedeki baĢarısını inceledik.
1
Bu amaçla Kasım 2004-Mart 2007 tarihleri arasında kliniğimizde trabekülektomi
ve fakotrabekülektomi yapılmıĢ olan tüm hastaların dosyaları geriye dönük olarak
incelenmiĢ olup, takipleri düzenli ve yeterli olanlar çalıĢmaya dahil edilmiĢtir.
2
GENEL BĠLGĠLER
Trabekülektomi ve fakoemülsifikasyonla birlikte trabekülektomi ameliyatlarının
göz içi basıncını düĢürmedeki etkisini anlayabilmek ve tartıĢabilmek için
ön
segment anatomisinin, ön kamara sıvısı fizyolojisinin, glokoma yol açan patolojik
mekanizmaların, glokom tiplerinin ve tedavi yöntemlerinin ayrıca katarakt
cerrahisinin göz içi basıncına olan etkilerinin iyi bilinmesi gerekmektedir.
1. ANATOMĠ
1.1. SĠLĠYER CĠSĠM
Siliyer cismin temel görevleri hümör aköz salgısı ve akomodasyondur. Siliyer
cisim üzerindeki siliyer proçesler hümör aköz yapımının anatomik temelini
oluĢtururlar ve bulundukları 2 mm‟ lik bölge pars plikata olarak isimlendirilir.
YaklaĢık 70 adet siliyer uzantıdan oluĢan damarlı bir dokudur ve pars plananın
önünde yer alır.
Siliyer cisim histolojik olarak; suprasiliyer tabaka, stroma, siliyer kas, epitel ve iç
limitans zar olmak üzere beĢ tabakada incelenir. Ġki kat halinde uzanan epitel
tabakasının dıĢ katı tek sıra pigmentli, kübik hücrelerden oluĢur ve arkada retina
pigment epiteli ile devam eder. Ġç katı ise, tek sıra pigmentsiz hücrelerden oluĢup,
arkada nörosensöriyel retina ile devam eder ve hümör aköz yapımından
sorumludur. Epitel tabakasının pigmentli ve pigmentsiz hücreleri, hücre duvarındaki
parmaksı çıkıntılar ve sıkı bağlantılar aracılığıyla birbirlerine tutunurlar. Pigmentsiz
epitel hücrelerinin lateral duvarları arasındaki boĢluklar, apikal kısımlarında zonüla
okludensler aracılığıyla kan-aköz bariyerini oluĢtururlar. Protein gibi büyük molekül
ağırlıklı
maddeler
kan-aköz
bariyerini
geçemezler.
Bu
vasküler
ağdaki
3
otoregülasyon nedeni ile hem göz içi basıncındaki değiĢiklikler hem de sistemik
kan
basıncındaki
değiĢiklikler
siliyer
proçeslerin
perfüzyon
basıncını
etkilememektedir (6).
1.2. ĠRĠS
Uvea dokusunun en öndeki komponenti olan iris, kan damarları, kas dokusu, bağ
dokusu ve renginden sorumlu melanositlerle, pigment hücrelerinden oluĢur. Pupil
çapını değiĢtirerek göze giren ıĢık miktarını kontrol eden iris, aynı zamanda ön
segmenti ön ve arka kamara olmak üzere iki bölüme ayıran bir diyafram vazifesi de
görür.
1.3. ÖN KAMARA AÇISI
Ön kamara açısı periferal kornea ve iris kökünün bileĢke noktasında oluĢur.
Gonyoskopi ile ön kamara açısının incelenmesi glokomun sınıflanması, uygun
tedavinin seçilmesi ve prognoz için önemlidir. Bu yapı içinde önden arkaya doğru
sırasıyla Schwalbe hattı, trabeküler ağ, sklera mahmuzu, siliyer cisim ve iris kökü
bulunur (7).
1.3.1. Schwalbe Hattı
Descement membranının kollejen yoğunlaĢması ile oluĢan bu tabaka, trabeküler
ağ dokusu ile kornea endoteli arasında uzanır.
Ġridokorneal açının ön sınırını
oluĢturur (8).
4
1.3.2. Trabeküler Ağ Dokusu
Schwalbe hattından sklera mahmuzuna kadar uzanır. Hümör aközün % 90‟nının
boĢaltılmasından sorumlu, delikli, elastik ve kollejen doku katmanlarından oluĢmuĢ
bir drenaj yoludur (9).
Trabeküler ağın içten dıĢa doğru üç bölümü vardır:
a. Uveal Ağ
Silyer cisimle iris kökünden baĢlayıp, öne Schwalbe çizgisine doğru uzanan en
içteki bölümdür. Çoğu radyal ilerleyen Ģerit ya da kordonlardan oluĢan bir ağ
Ģeklindedir. Gözeneklerinin çapı 25-75 µm arasında değiĢir. Hümör aköz dıĢa akım
direncinin en düĢük olduğu kısımdır (10).
b. Korneoskleral Ağ
Sklera mahmuzuyla, Schwalbe çizgisi arasında; uveal ağın dıĢında yer alır. Ağın
gözenekleri 5-50 µm arasında değiĢir. Trabeküler ağın en geniĢ kısmıdır (10,11).
c. Endotelyal (Jukstakanaliküler, Kribriform) Ağ
Schlemm kanalı ile korneoskleral ağ arasında yer alır ve fibroblasta benzer
hücrelerden oluĢur. Hücreler arası boĢluklar daha da dardır ve 1-5 µm
geniĢliğindedir. DıĢa akım direncinin en yüksek olduğu bölgedir ve direncin
%75‟inden sorumludur. Ön kamaradan Schlemm kanalına doğru sıralanırsa, en
içte fibroblastlara benzer trabeküler endotel hüceleri, bu hücrelerin arasında bağ
dokusu, Schlemm kanalı endotelinin bazal membranı ve Schlemm kanalı endotel
hücreleri yer alır. Bu bölgede ekstrasellüler mesafe fibronektin gibi proteinler ve
glikozaminlerden zengindir (11,12).
5
1.3.3. Schlemm Kanalı
Schlemm kanalı aköz hümörün trabeküler ağdan toplayıcı kanallara taĢınmasını
sağlayan bir vendir. Kanalın dıĢ duvarı limbus stromasına gömülüdür. Buradan
çıkan 25-30 adet toplayıcı kanalın oluĢturduğu derin skleral ağ hümör aközü ön
siliyer ven ve episkleral venlere boĢaltır. YaklaĢık 12 tane ön siliyer ven aköz
taĢıyan ince damarlar Ģeklinde subkonjonktival olarak izlenir ve bunlara aköz
venler adı verilir (9).
1.3.4. Sklera Mahmuzu
Skleral sulkusun arka duvarını oluĢturan fibriller limbusa paralel uzanır ve içe
doğru sklera mahmuzunu
oluĢtururlar. Siliyer adelenin longitudinal liflerinin
tutunma bölgesidir. Bu özellik , Schlemm kanalının kollapsını önler ve hümör
aközün boĢalmasını kolaylaĢtırır (8,11).
1.3.5. Siliyer Bant ve Ġris Kökü
Siliyer bant, sklera mahmuzununu gerisinde iris köküne yakın yerleĢmiĢtir. Tam
açık açı varlığında, iris kökünün siliyer cisimle birleĢtiği yerde koyu kahverengi bir
bant Ģeklinde görülür. GeniĢliği irisin yapıĢma yerine göre değiĢir (10).
Ġris kökü, korpus siliyarenin ön yüzüne yapıĢma gösteren irisin bittiği yerdir.
1.3.6. Ön Kamara Açısının Gonyoskopik Olarak Değerlendirilmesi
Açı derecelendirilmesi için kullanılan en yaygın ve pratik sınıflama Shaffer
sistemidir. Bu sistem her bir açıya sayısal derece (4-0) vermekte, ön kamara
açısının matematiksel geniĢlik derecesini ve tahmini klinik yorumunu da
belirtmektedir (13).
6
Evre IV (35°-45°) : Siliyer bant dahil tüm açı elemanları görülür. Kapanma ihtimali
yoktur.
Evre III (20°-35°) : Skleral mahmuzun görülebildiği açık açı görünümüdür.
Evre II (20°) : Oldukça dar bir açı olup, trabeküler ağ izlenebilir. Kapanmaya
eğilimlidir.
Evre I (10°) : Çok dar bir açı olup, sadece Schwalbe çizgisi ve trabekülumun çok
küçük bir kısmı izlenebilir. Açı kapanma riski çok yüksektir.
Evre 0 (0°) : Ġridokorneal temasın olduğu kapalı açı türüdür. Hiçbir açı elemanı
görülemez.
2. FĠZYOLOJĠ
Hümör aköz siliyer çıkıntılardan devamlı olarak yapılıp arka kamaraya
salgılanırken aynı oranda dıĢ akım yolları ile gözü terk etmektedir. Aközün % 80
kadarı trabeküler ağ, Schlemm kanalı ve toplayıcı kanallar yoluyla venöz sisteme
drene olur. Buna trabeküler yol denir. Geri kalan bölümü ise iris ve siliyer kastan
geçerek suprakoroidal aralığa boĢalır. Bu yola da uveoskleral yol denir.
2.1. HÜMÖR AKÖZ YAPIMI
Aköz hümör siliyer çıkıntıların kapiller ağı içindeki plazmadan kaynaklanır. Arka
kamaraya ulaĢmak için, siliyer çıkıntılardaki kapiller duvar, stroma ve epitel
tabakalarından geçmesi gerekir. Bu geçiĢte 3 mekanizma söz konusudur:
7
1)Difüzyon: Lipitte çözünen maddelerin, siliyer epitel membranlarının lipit
kısımlarından konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak enerjiden bağımsız
geçmesidir.
2)Ultrafiltrasyon: Su ve suda eriyen maddelerin, arka kamara ile siliyer çıkıntıların
kan damarları arasındaki hidrostatik basınç farkına bağlı olarak geçmesidir.
3) Aktif sekresyon: Suda çözünen büyük maddeler veya elektriksel gücü yüksek
olan maddeler hücre membranından aktif olarak taĢınır. Bu mekanizma hücre
membranındaki globuler proteinlerle sağlanır ve enerji gerektirir. BaĢta Na+
iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+/K+ ATPaz pompası olmak
üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlıdır (14,15).
Aköz hümörün ortalama yapım hızı 2-3 ml/dakikadır. Aköz hümör yapımı diurnal
olarak değiĢir ve uykuda azalır. Bunun dıĢında kan aköz bariyerinin bozulduğu
üveit gibi durumlarda, artan yaĢla, diyabette, koroid dekolmanında ve fiziksel
egzersizle aköz yapımı azalır (14).
2.2. AKÖZ HÜMÖR DIġA AKIMI
2.2.1. Trabeküler Ağ Yolu
Hümör aközün büyük çoğunluğu gözü trabeküler ağ üzerinden terkeder.
Sırasıyla uveal, korneoskleral ve jukstakanaliküler ağdan geçerek Schlemm
kanalına ulaĢan hümör aköz, intraskleral aköz venler yoluyla episkleral ve
konjonktival venlere drene olur. Episkleral venler ön siliyer ve superior oftalmik ven
yolu ile kavernöz sinüse açılır. Hümör aközün dıĢa akımına karĢı en yüksek direnç
jukstakanaliküler ağda görülür (16).
8
2.2.2. Uveoskleral Yol
Üretilen hümör aközün %20 kadarı iris stroması ve siliyer kas içine girerek
suprakoroidal boĢluk üzerinden ön kamarayı terk eder. Bu yolla dıĢa atım göz içi
basıncı ile doğru orantılıdır. Sikloplejik ajanlar, epinefrin, apraklonidin gibi ilaçlar ve
siklodiyaliz gibi cerrahi yöntemler uveoskleral atılımı arttırırken, miyotikler azaltır
(16).
2.3. GÖZ ĠÇĠ BASINCI
Ön ve arka kamarayı dolduran hümör aközün kornea ve skleraya yaptığı
basınçtır. Yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda ortalama 16±3 mmHg olarak
saptanmıĢtır. Genellikle 10-21 mmHg arasındaki göz içi basıncı normal olarak
kabul edilse de, günümüzde oküler hipertansiyon ve normotansif glokom
kavramlarının tanımlanmasıyla beraber bu değerin kiĢiye göre değiĢebileceği
anlaĢılmıĢtır. Bu nedenle artık normal göz içi basıncı yerine, optik sinir baĢında
hasar oluĢturmayacak hedef göz içi basıncı kavramı glokom tedavimizin temeli
haline gelmiĢtir (17).
3. GLOKOMUN FĠZYOPATOLOJĠSĠ
Göz içi basıncını etkileyen faktörler; aköz sekresyon hızı, dıĢa akım kanallarında
karĢılaĢılan direnç ve episkleral venöz basınç düzeyidir. Normal göz içi basıncı 1021 mmHg arasında değiĢmesine rağmen glokomatöz hasar için kesin bir sınır
konulamamaktadır.
9
Optik disk baĢında çukurlaĢma ya da fizyolojik çukurlukta geniĢleme, damarlarda
dirseklenme ve itilme, renk değiĢimi, hemorajiler ve sinir lifi tabakasında atrofi
glokoma ait tipik bulgulardır (18,19).
Glokomda görülen sinir harabiyetinin diğer optik nöropatilerden farkı, retina
gangliyon hücre aksonları ile beraber glial doku kaybı da olmasıdır (17). En erken
değiĢiklikler lamina kribroza seviyesinde baĢlar. Lamina kribroza, optik sinir
liflerinin içinden geçerek gözü terkettiği 10 kadar paralel laminadan oluĢur. Sinir
liflerinin geçebilmesi için üzerinde yaklaĢık 500-600 tane delik vardır. Bu deliklerin
çapları üst ve alt kutupta daha büyüktür ve daha az miktarda bağ dokusu içerir. Bu
nedenle glokomda artan basınca karĢı direnç üst ve alt kutuplarda daha zayıftır ve
sinir harabiyeti önce bu bölgelerde baĢlar. Sonuçta glokom için tipik olan kum saati
Ģeklinde sinir harabiyeti ortaya çıkar (20).
Optik sinir hasarı oluĢumu için üç teori vardır.
1- Direk (Mekanik) Teori: Yükselen göz içi basıncının retina sinir liflerine, lamina
kribrozadan geçiĢleri esnasında doğrudan zarar vermesidir. Lamina kribrozadaki
sinir liflerinde aksonal akım durur.
2- Ġndirek (Ġskemik) Teori: Optik sinir baĢında yer alan aksonlara ait mikrovasküler
yapının bozukluğuna bağlı olarak sinir lifi hasarı oluĢur (10).
Oküler kan akımı perfüzyon basıncı ile doğru orantılıdır. Optik sinir baĢını
besleyen damarlardaki perfüzyon basıncının düĢüklüğü doku beslenmesini etkiler
ve akson atrofisine neden olur.
Diyabet, sistemik hipertansiyon, migren, soğuk el ve ayaklar gibi, vazospastik
hastalıkların glokomlu olgularda sık görülmesi, vasküler hipotezi desteklemektedir.
Diğer vasküler risk faktörlerinin varlığında noktürnal hipotansiyonun optik sinir baĢı
10
kan akımını bozacağı ve glokomatöz optik nöropati geliĢimine sebep olacağı
düĢünülmektedir (17).
3- Apoptozis teorisi: Ġnflamasyonla beraber olmayan programlanmıĢ hücre
ölümüdür. Yapılan çalıĢmalarda gangliyon hücrelerinde immunglobilin birikimleri
saptanması
bu
hücrelerin
apoptozis
tipi
hücre
ölümüne
uğradığını
düĢündürmektedir.
4. GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI
Glokomun, etyolojiye, ortaya çıkıĢ zamanına veya göz içi basıncının yükselme
mekanizmasına göre yapılmıĢ farklı sınıflandırılmaları mevcuttur. Ġridokorneal
açının durumuna göre açık açılı ya da kapalı açılı, göz içi basıncının yükselmesine
neden olabilecek baĢka faktörlerin varlığına göre birincil ya da ikincil ya da
glokomun
baĢlangıcına
göre
konjenital
ya
da
eriĢkin
glokomu
olarak
sınıflandırılabilir (10,17,21,22).
1. BĠRĠNCĠL GLOKOMLAR
1.1. Açık Açılı Glokomlar
1.1.1. Birincil açık açılı glokom
1.1.2. Normal tansiyonlu glokom
1.1.3. Oküler hipertansiyon
11
1.2. Açı Kapanması Glokomu
1.2.1. Gizli açı kapanması glokomu
1.2.2. Ġntermitan (subakut) açı kapanması glokomu
1.2.3. Akut açı kapanması glokomu
1.2.4. Kronik açı kapanması glokomu
2. ĠKĠNCĠL GLOKOMLAR
2.1. Diğer Oküler Patolojilere Bağlı Glokomlar
2.1.1. Korneal endotel patolojilerine bağlı glokomlar
2.1.1.1.Ġridokorneal Endotelyal Sendrom
2.1.1.2.Posterior Polimorföz Distrofi
2.1.1.3.Fuchs Endotelial Distrofisi
2.1.2. Ġris ve silyer cisim patolojilerine bağlı glokomlar
2.1.2.1.Pigmenter glokom
2.1.2.2.ĠridoĢizis
2.1.2.3.Plato Ġris Sendromu
2.1.3. Lens patolojilerine bağlı glokomlar
2.1.3.1.Psödoeksfoliasyon Sendromu
2.1.3.2.Lens kaynaklı açık açılı glokomlar (Fakolitik ve Fakoanafilaktik glokomlar)
2.1.3.3.ġiĢkin katarakt ve lens dislokasyonuna bağlı glokomlar
12
2.1.4. Retina, koroid ve vitreus patolojilerine bağlı glokomlar
2.1.4.1.Retina dekolmanı ve vitreoretinal anomalilere bağlı glokomlar
2.1.4.2.Neovasküler glokom
2.1.5. Ġntraoküler tümörlerle iliĢkili glokomlar
2.2. Sistemik Hastalık ve Ġlaçlara Bağlı Glokomlar
2.2.1. Yüksek episkleral venöz basınca bağlı glokomlar
2.2.2. Yüksek göz içi basıncı ve glokomla seyreden sistemik hastalıklar
2.2.3. Steroide bağlı glokom
2.3. Ġnflamasyon ve Travmaya Bağlı Glokomlar
2.3.1. Keratit, episklerit ve sklerite bağlı glokom
2.3.2. Üveite bağlı glokom
2.3.3. Oküler travmaya bağlı glokom
2.3.4. Hemorajiye bağlı glokom
2.4. Ġntraoküler Cerrahi Sonrası GeliĢen Glokomlar
2.4.1. Malign glokom (Siliyer blok glokomu)
2.4.2. Afaki ve psödofaki glokomları
2.4.3. Epitelyal, fibröz ve endotelyal proliferasyonlara bağlı glokomlar
2.4.4. Korneal cerrahiye bağlı glokomlar
2.4.5. Vitreoretinal cerrahiye bağlı glokomlar
13
3. KONJENĠTAL GLOKOMLAR
3.1. Birincil Konjenital Glokom
3.2. Diğer Oküler Konjenital Anomalilerle ĠliĢkili Glokomlar
3.2.1. Ön kamara açı anomalileri ile iliĢkili glokomlar
3.2.1.1.Axenfeld Sendromu
3.2.1.2.Rieger Sendromu
3.2.1.3.Peter Anomalisi
3.2.2. Aniridi
3.3. Ekstraoküler Konjenital Anomalilerle ĠliĢkili Glokomlar
3.3.1. Sturge-Weber Sendromu
3.3.2. Marfan Sendromu
3.3.3. Nörofibromatozis
3.3.4. Lowe Sendromu
3.3.5. Konjenital Rubella
5. GLOKOM TEDAVĠSĠ
Göz içi basıncı siliyer cisim tarafından üretilen aköz hümörün yapımının
azaltılmasıyla ya da dıĢa akımının artırılmasıyla düĢürülebilir. DıĢa akımını
etkileyen mekanizmalar trabeküler ağ, uveoskleral yol ya da cerrahi olarak
14
oluĢturulmuĢ dıĢa akım yoludur. Tedavinin baĢlaması yeni ya da kötüleĢmekte olan
optik sinir hasarı ve görme alanı kaybına göre değerlendirilir (23).
Glokomun mümkün olan tedavi Ģekilleri arasında göz içi basıncı düĢüĢü, oküler
kan akımının iyileĢtirilmesi ve doğrudan nöron korunması bulunmaktadır. Hali
hazırda görme fonksiyonunu koruma konusunda etkisi kanıtlanmıĢ tek yaklaĢım
göz içi basıncının düĢürülmesidir (24). Ancak her hasta için güvenli olacak tek bir
göz içi basıncı değerinin olmaması “hedef göz içi basıncı” kavramını gündeme
getirmiĢtir. Hedef göz içi basıncı; uygulanan tedavilerle glokomun daha ileri
olumsuz etkilerine engel olacak ortalama göz içi basıncının tahminidir. Tedaviden
önceki göz içi basıncının düzeyine, göz içi basıncının gösterdiği dalgalanmalara,
teĢhis sırasındaki görme alanı hasarının düzeyine, glokomatöz hasarın progresyon
hızına, hastanın yaĢına, hastanın beklenilen ortalama yaĢam süresine ve diğer risk
faktörerinin varlığına bağlı olarak hedef göz içi basıncı belirlenir ve buna ulaĢmak
için gerekli olan tedavi yöntemleri seçilir (25).
Glokom tedavisini medikal tedavi, lazer tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç
ana grup altında toplayabiliriz.
5.1. MEDĠKAL TEDAVĠ
Bu amaçla kullanılan topikal antiglokomatöz ilaçlar arasında beta blokerler,
sempatomimetikler, miyotik ajanlar, prostoglandin türevleri yer almaktadır. Bunlara
ek olarak sistemik olarak kullanılan hiperozmotik ajanlar da mevcuttur. Glokomun
medikal tedavisinde kullanılan ilaçları ve etki mekanizmalarını Ģu Ģekilde
sınıflandırabiliriz.
15
5.1.1. Parasempatomimetik Ġlaçlar
Bu ilaçlar asetil kolin benzeri etki gösteren ilaçlardır (kolinerjik ilaçlar). Glokom
tedavisinde kullanılan en eski ilaçlardır.
Etki mekanizması: Siliyer kastaki muskarinik reseptörleri uyararak miyozis, sklera
mahmuzunun arkaya çekilmesi ve trabeküler ağın açılmasına yol açarlar. Böylece
trabeküler dıĢa akımı artırırlar (26,27).
Asetilkolin, karbakol, pilokarpin gibi ilaçlar direkt olarak
parasempatomimetik
etkilidirler. Eserin gibi ilaçlar da indirekt olarak etki gösterirler.
5.1.2. Sempatomimetik Ġlaçlar
Alfa ve Beta adrenerjik reseptörleri uyararak etki ederler. Hem ön kamara
sıvısının yapımını azaltarak hem de trabeküler ve uveoskleral dıĢa akımı artırarak
göz içi basıncını azaltırlar (28).
Bu grupta epinefrin, dipivefrine, apraklonidin, timoksamin, isoproterenol,
sabutamol gibi ilaçlar bulunmaktadır.
5.1.3. Beta Blokerler
1967 yılından beri glokom tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır.
Etkilerinin siliyer cismin pigmentsiz epitelindeki beta-2 reseptörlerini bloke ederek
yaptıkları tahmin edilmektedir (29).
a. Nonselektif Beta Blokerler
16
Beta-1 ve beta-2 reseptörlerini bloke ederler. Timolol, levabunolol, alprenolol,
nadolol, oxyprenolol, pindolol, propranolol, sotalol.
b. Selektif Beta Blokerler
Sadece beta-1 reseptörleri bloke ederler. Betaksolol, atenolol, metoprolol,
proctolol.
c.Ġntrinsik Sempatomimetik Aktiviteli (ĠSA) Beta Blokerler
Bu ilaçlar reseptörleri bloke ederken minimal uyarıya yol açarlar. Bu nedenle
yan etkileri daha azdır. Carteolol, acebutolol, celiprolol, eponolol, oxyprenolol,
pindolol.
5.1.4. Prostoglandin Analogları
Prostaglandin analogları gözde konjonktiva, siliyer cisim, iris ve trabeküler
dokuda üretilip hücre dıĢı lokal hormonlar olarak görev yaparlar. Prostoglandinler
yüksek konsantrasyonlarda göz içi basıncını yükseltebilir ve gözde inflamasyona
neden olurlar. DüĢük dozlarda ise aközün uveoskleral dıĢa akımını arttırarak göz
içi basıncını düĢürürler. Ġntraoküler inflamasyonda üretimleri artar, bu ortaya çıkan
oküler hipotoniyi açıklar.
Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz kullanılması, yaĢam
kalitesini etkilememeleri nedeniyle en çok kullanılan ajanlardır. Latanoprost ,
unoprostone , bimatoprost ve travoprost bu gruptaki ilaçlardır.
17
5.1.5. Karbonik Anhidraz Ġnhibitörleri
Sulfonamid derivesi olan karbonik anhidraz inhibitörleri direkt olarak siliyer
cisimdeki karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek ve daha az oranda etkili
olmakla beraber metabolik asidoz yaratarak hümör aköz salgısını azaltırlar.
Asetazolamide,
diklorfenamide,
metazolamide
sistemik;
dorzolamide
ve
brinzolamide topikal etkili karbonik anhidraz inhibitörleridir (17,28).
5.1.6. Hiperozmotikler
Hiperozmotikler plazma ozmolaritesini yükselterek retina ve uveadaki damar
yatağındaki suyun sistemik dolaĢıma geçmesini sağlarlar. Bu iĢlem ozmotik denge
sağlanana
kadar
ozmoreseptörlerin
devam
uyanlması
eder.
ile
Hiperozmotiklerin
ön
kamara
sıvısı
ayrıca
hipotalamustaki
yapımını azalttığı
da
bildirilmektedir (28).
5.2. LAZER TEDAVĠSĠ
5.1.1. Lazer Ġridotomi
Akut birincil kapalı açılı glokomun tercih edilen tedavisi lazer iridotomidir. Ġriste
oluĢturulan açıklık, aközün arka kamaraya geçiĢini sağlar. Bombe irisi, iridokorneal
teması ortadan kaldırır ve açıyı açar. Kolay uygulanabilen, girift olmayan, cerrahi ile
karĢılaĢtırıldığında komplikasyonları az olan bir yöntemdir. Göz içi basıncını kontrol
altına alması yanında; periferik ön yapıĢıklıkların, glokomatöz optik disk hasarının
ve görme alanı defektinin ilerlemesini önler (30, 31).
18
5.1.2. Lazer Trabeküloplasti
Lazer trabeküloplasti
filtrasyon cerrahisinden önce, kaldırılabilen yüksek doz
medikal tedaviye rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan açık açılı
glokomlu olgularda kullanılmıĢtır.
Lazer trabeküloplastinin etki mekanizması trabekülüma küçük lazer yanıkları
tatbik etmek suretiyle aköz dıĢa akımını artırıp göz içi basıncını düĢürmeyi
sağlamaktır. Lazer trabeküloplasti için en çok argon ve diod lazerler kullanılmakla
beraber, bunlara alternatif olarak kırmızı ve mor ötesi dalga boylarında sürekli
dalga lazerleri de kullanılmaktadır (32).
5.1.3. Lazer Ġridoplasti
Termal etki kullanılarak irisin dokusunun kontraksiyonu ile periferik irisin
düzleĢtirilmesi iĢlemidir. Plato iris sendromunda ve nanoftalmusta kapalı olan açıyı
açmak için; açının dar olduğu durumlarda lazer trabeküloplasti öncesi trabeküler
ağın daha rahat görüntülenmesini sağlamak için kullanılır (32).
5.1.4. Siklofotokoagülasyon
Siklodestrüktif prosedürler salgılayıcı, siliyer epitelin bir kısmını tahrip edip bu
sayede aköz sekresyonunu azaltmak suretiyle göz içi basıncını düĢürmektedirler.
Bu yöntemler büyük oranda, çoklukla kalıcı sineĢiyal açı kapanmasıyla birlikte
bulunan ve aköz dıĢa akımını arttırmaya yönelik diğer tüm giriĢimlere cevap
vermemiĢ olan inatçı glokomları kontrol altına almak için kullanılırlar. Bu tedaviler,
19
fitizis bulbi insidansının yüksek olması nedeniyle genellikle baĢvurulan son çaredir.
Transkleral, endoskopik ve transpupiller olarak yapılabilir (33).
5.3. CERRAHĠ TEDAVĠ
Glokomlu gözlerde göz içi basıncını düĢürmek için cerrahi giriĢim denemeleri 19.
yüzyılda baĢlamıĢtır. Ġlk olarak 1830 yılında Mackenzie “skleral delme” yöntemi ile
sklerotomi ve parasentez yaparak göz içi basıncını düĢürmeyi denemiĢ, ancak elde
ettiği sonucun geçici olduğunu görmüĢtür. 1857 yılında Critchett limbal bir yara
ağzı oluĢturup, irisi kesmeden dıĢarı çıkarmıĢ ve bu iĢlemi “iridodesis” olarak
tanımlamıĢtır. 1869 yılında Von Graefe periferik iridektomili gözlerin bir kısmında
transparan kese tarzında çıkıntılar saptamıĢ, ancak bu oluĢumların filtrasyon blebi
olduğunun farkına varamamıĢtır. Yine aynı yıl De Wecker filtrasyon için iris yerine
skleraya giriĢimde bulunarak “anterior sklerotomi” yöntemini geliĢtirmiĢtir. 1906
yılında La Grange göz içi sıvısını subkonjonktival aralığa direne edecek kalıcı bir
fistül oluĢturabilmek amacıyla “skleroiridektomi” tekniğini uygulamıĢtır. Aynı amaçla
Holth 1906 yılında “anterior sklerotomi” tekniğini, 1907‟de ise limbal kesiden irisin
çıkarılıp konjonktivayla örtüldüğü “iridenklezis” yöntemini bulmuĢtur. 1909 yılında
Eliot bir trephan yardımıyla limbustan 1-1,5 mm‟lik korneoskleral doku çıkarmıĢ ve
bu iĢleme “limbal trepanizasyon” adını vermiĢtir. Bir süre sonra yüksek katarakt ve
endoftalmi riski nedeniyle bu teknik terkedilmiĢtir. 1924‟te Preziosi‟nin skleral
kesiden ön kamaraya girip yara ağzına termal koterizasyon uyguladığı “termal
sklerostomi” metodu, 1958 yılında Scheie tarafından bu iĢleme iridektominin
eklenmesiyle “Scheie tekniği” olarak yeniden gündeme gelmiĢtir. 1962‟de Iliff ve
Haas “posterior lip sclerotomy” yöntemini geliĢtirmiĢlerdir (34).
20
Yarım kat skleral flep kaldılarak trabekülumun eksize edildiği “trabekülektomi”
yöntemi ilk defa 1961 yılında Sugar tarafından uygulanmıĢ, ancak skleral flepler
çok sıkı kapatıldığı için tatmin edici sonuçlar elde edilememiĢtir. 1968 yılında
Cairns mikrocerrahi tekniği ile trabekülektomi uyguladığı 17 olguda baĢarılı
sonuçlar elde etmiĢ, ancak o tarihte göz içi basıncındaki düĢüĢün trabekülumun
çıkarılmasına mı, yoksa konjonktiva altına olan filtrasyondan mı kaynaklandığı
anlaĢılamamıĢtır.
1970
yılında
filtrasyon
blebinin
Watson
tarafından
tanımlanmasıyla trabekülektominin etki mekanizması açıklığa kavuĢmuĢtur.
Ġlerleyen yıllarda trabekülektomi glokomun standart cerrahi tedavisi haline gelmiĢtir
(34).
5.3.1. Trabekülektomi
Medikal tedavi ile göz içi basıncı normale düĢürülemiyorsa, normal göz içi basıncı
düzeylerine rağmen, optik sinir değiĢikliği ve görme alanı kaybı ilerliyorsa veya
medikal tedavi hasta tarafından kaldırılamıyorsa glokom tedavisinde cerrahi
yöntemlere baĢvurulur (35).
Filtran cerrahi subkonjonktival alan ile ön kamara arasında bir fistül oluĢturarak
göz içi basıncını düĢürür (Resim 1). 1968 yılında Cairns tarafından uygulamaya
baĢlanmasından itibaren trabekülektomi, tüm dünyada yaygın olarak kullanılan,
kolay uygulanan, baĢarı oranı yüksek, komplikasyon oranı az bir mikrocerrahi
yöntem olarak kullanılagelmiĢtir. Bu nedenle günümüzde filtran cerrahi yöntemleri
arasında en çok tercih edilenidir.
21
Resim 1 : Subkonjonktival alan ile ön kamara arasındaki fistül
5.3.1.1. Cerrahi Teknik
a. Anestezi
Sıklıkla lokal anestezi (retrobulber, peribulber) kullanılmaktadır. Operasyon
süresi göz önüne alındığında kısa etkili lokal anestezikler (lidokain, prokain,
prilokain) yeterli olmaktadır. Çocuklarda ,epileptik hastalarda, tremor ve demansı
olanlarda genel anestezi tercih edilmelidir.
b. Tespit DikiĢi Konulması
Sıklıkla üst kadranda uygulama yapıldığı için gözün aĢagıya kaydırılması gerekli
olmaktadır. Bu amaçla üst rektusa 5/0 atravmatik dizgin dikiĢ konulabileceği gibi
kornea periferinden intrastromal geçirilen 6/0 monoflaman dikiĢler de konabilir
(Resim 2), (36).
22
Resim 2 : Tespit dikiĢi konulması ve konjonktivanın anestezik madde ile ĢiĢirilmesi
c. Konjonktiva Kesisi
Konjonktiva kesisi iki Ģekilde yapılabilir. Limbus tabanlı kesi için limbustan 8 mm
uzakta üst rektus yapıĢma yerinin önünden konjoktiva forsepsle tutulup kaldırılır ve
Wescott veya Vannas makaslarıyla aĢağıya dik bir insizyon yapılır. OluĢturulan bu
konjoktiva kesisi sağa ve sola doğru geniĢletilir. Tenon kapsülü de aynı konjonktiva
kesisinde olduğu gibi geniĢletilir. Künt diseksiyon ile konjonktiva ve tenon altından
limbusa kadar ilerlenir ve sklera tümüyle açığa çıkarılır.
Forniks tabanlı flep içinse, limbustan konjonktiva ve tenon kapsülü açılır ve sklera
açığa çıkarılır (Resim 3), (36).
Resim 3 : Konjonktivanın açılması ve skleral flebin iĢaretlenmesi
23
c. Skleral Flep Hazırlanması ve Trabeküler Ağın Çıkarılması
Ameliyat sonrası erken hipotoninin ve geç bleb enfeksiyonlarının azaltılması
amacı ile filtran cerrahilerde skleral flep kullanılmaktadır. Koterizasyonla kanama
kontrolü sağlandıktan sonra tabanı limbusta olmak üzere dörtgen veya üçgen
Ģeklinde hazırlanmaktadır. Sıklıkla skleranın üçte biri kalınlığında ve 4x4 mm, 3x4
mm ya da
3x3 mm boyutlarında flep kaldırılmaktadır. Flep kaldırılmasına
sklerolimbal bileĢkede kornea lamelleri arasına 1 mm, gri kornea bandı görülene
kadar devam edilmelidir (Resim 4).
Trabeküler blok çıkarılmadan önce 15° bıçak ile üst temporal kadranda limbus
hizasından parasentez giriĢi açılır. Bu küçük tünel kesisi yardımıyla ameliyat
sırasında ve bitiminde ön kamaranın oluĢturulması ve ayrıca filtrasyonun yeterli
olup olmadığının kontrolü yapılabilmektedir.
Sklerolimbal bileĢkedeki trabeküler blok 3x1 mm veya 2x1 mm boyutlarında
eksize edilir. Bunun içim önce 15° bıçak yardımıyla korneadan arkadaki
sklerolimbal bileĢkeye uzanan vertikal insizyonlar yapılır. Sonrasında horizontal
insizyon yapılarak diktörtgen blok çıkarılmak üzere hazırlanır. Künt uçlu Vannas
makası ile eksizyon tamamlanır. Ġnternal blok çıkarılması Kelly veya Gass punch
kullanılarak da yapılabilir. Çıkarılan diktörgen blok periferal korneayı, Schwalbe
hattını, trabekülumu,Schlemm kanalını ve sklera mahmuzunu içerir (Resim 4), (36).
d. Periferik Ġridektomi
Trabeküler bloğun çıkarılmasından sonra irisin sklerostomi alanını tıkamaması
amacıyla iridektomi uygulanır. Bunun için açılan pencere defekti ile uyumlu
büyüklükteki iris dokusu bir penset yardımıyla tutularak limbusa paralel olacak
Ģekilde makasla kesilir (36).
24
Resim 4 : Skleral flebin hazırlanması ve trabeküler ağın çıkarılması
e. Skleral Flebin ve Konjoktivanın Kapatılması
Ġridektomiyi takiben sklera flebi köĢelerden baĢlayarak 10/0 naylon dikiĢ ile
kapatılır. Üçgen fleplerde tepe noktasına bir adet, dikdörtgen fleplerde üst iki
köĢeye 45° eğimle dikiĢ atılır. Parasentez giriĢinden ön kamaraya sıvı verilerek
filtrasyon değerlendirilir ve gerekirse dikiĢ eklenir. Ardından düğümler sklera içine
gömülür (Resim 5).
Konjonktivanın iyi kapatılması önemlidir. Forniks tabanlı açılıĢlarda yaranın iki
kenarından limbusa yakın, rezorbe olabilen 7/0 veya 8/0 poliglaktin dikiĢler
kullanılarak konjoktiva kapatılır. Limbus tabanlı açılıĢlarda yine rezorbe olabilen 7/0
veya 8/0 poliglaktin dikiĢler tek tek ya da kilitli devamlı Ģekilde dikiĢ atılır. Bazı
olgularda tenon ve konjonktivanın ayrı ayrı kapatılması gerekebilir (Resim 5).
25
Resim 5 : Skleral flebin ve konjonktivanın kapatılması
Daha önce hazırlanmıĢ olan parasentez giriĢinden 30-gauge kanül ile serum
fizyolojik verilerek hem ön kamara oluĢturulur, hem de bleb ĢiĢirilir. Bu sayede
fistülün fonkiyonunun yeterliliği, skleral flepten geçen sıvı akımının miktarı ve
konjonktivanın sıvı geçirmezliği kontrol edilir (36).
6. GLOKOM VE KATARAKT
Hem glokomun hem de kataraktın ileri yaĢlarda ortaya çıkma sıklığının artması
bu iki hastalığın bir arada görülme olasılığını artırmıĢtır. Ekstrakapsüler katarakt
ekstraksiyonunun yaygın olduğu dönemde trabekülektomi ile birlikte ameliyatlardan
bleb yetmezlik sorunları
nedeniyle kaçınılmakta iken, günümüz katarakt
cerrahisindeki geliĢmeler nedeniyle bu iki ameliyatın birlikte yapılması güncelliğini
korumaktadır (37).
Halihazırda fakoemülsifikasyon katarakt cerrahisinde temel teĢkil etmektedir.
Fakotrabekülektomi
de fakoemülsifikasyonla birlikte trabekülektomi ameliyatını
ifade eden bir terim olarak literatürdeki yerini almiĢtır (38).
26
Fakoemülsifikasyon yöntemi ilk kez 1967‟de Charles Kelman tarafından
uygulanmıĢtır
(39).
Özellikle
1992
yılından
itibaren
fakoemülsifikasyon
uygulamasına geçiĢ olmuĢtur. Bu geçiĢe neden olan en önemli faktörler yüksek
kaliteye
sahip
katlanabilir
göz
içi
lenslerinin
geliĢimi
ve
daha
güvenli
fakoemülsifikasyon için kapsüloreksis ve hidrodiseksiyon tekniklerinin geliĢimi
olmuĢtur.
Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu cerrahisinde insizyon yerinin daha büyük
olması, nükleusun manuel olarak çıkartılması esnasında açı elemanlarında,
özellikle trabeküler ağda hasara, skarlaĢmaya ve aköz dıĢa akım direncinde artıĢa
neden olabileceği bildirilmiĢtir (40).
Endokapsüler olarak nükleusun ultrasonik titreĢimlerle parçalanarak emildiği
fakoemülsifikasyon tekniği kapalı bir sistem olup göz içi dokulara zarar minimal
oranda
gerçekleĢmektedir.
Fakoemülsifikasyonun
trabekülektomi
ile
birlikte
uygulanması beraberinde kataraktı olan glokom hastalarında daha sonra geçirmesi
muhtemel cerrahi travmayı ortadan kaldırmaktadır.
Birlikte glokom ve katarakt cerrahisinde birincil endikasyon hasta gözde hastanın
görmesini ve fundus incelemesini engelleyen katarakt ile birlikte çoklu ilaç tedavisi
ile göz içi basıncı sınırda veya yüksek olan ya da optik sinir baĢında ileri
glokomatöz hasarı olduğu bilinen olgulardır.
Bu olgularda uygulanabilecek
fakoemülsifikasyonla birlikte
trabekülektomi
tekniği iki Ģekildedir:
1. Ayrı kesiden fakotrabekülektomi
2. Aynı kesiden fakotrabekülektomi
27
6.1. AYRI KESĠDEN FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ
Peribulber
ya da retrobulber anezteziyi takiben üst rektusa dizgin dikiĢ
konulmaktadır. Bu aĢamada korneal dikiĢler de konulabilir. Önce glokom
cerrahisinin uygulanacağı alanda konjonktiva kesisi yapılır. Üst nazal kadran bu
amaçla seçilecek en uygun alandır. Konjonktiva flebi limbus ya da forniks tabanlı
oluĢturulabilir.
Kanama kotrolü koterizasyonla sağlandıktan sonra skleral fleb oluĢturma
iĢlemine geçilir. Sklera flebi dikdörtgen veya üçgen Ģeklinde skleranın üçte bir
kalınlığında hazırlandıktan sonra trabekülektomi iĢlemine ara verilir ve katarakt
cerrahisi basamağına geçilir.
Katarakt cerrahisine üst temporal kadrandan saydam korneal kesi ile ön
kamaraya girilerek baĢlanır. Ön kamara viskoelastik madde ile doldurulur.
Kapsüloreksis sonrası kesi yerine 90° uzaklıkta 15° bıçak ile parasentez giriĢi
yapılır. Hidrodiseksiyon ve nükleus rotasyonu sonrası fakoemülsifikasyon ile
nükleus parçalanarak emülsifiye edilir. Korteks temizliği sonrası kapsül içine
viskoelastik madde verilir. Yara yeri geniĢletilerek ya da enjeksiyon sistemi
kullanılacaksa geniĢletilmeden
katlanabilir göz içi lensi kapsül içine yerleĢtirilir.
Henüz viskoelastik madde alınmadan tekrar trabekülektomiye geçilir (41)
Bu aĢamada trabeküler bloğu çıkarmak ön kamarada viskoelastik madde
olduğundan daha kolaydır. Sklerolimbal bileĢkeden 15° bıçak ile ön kamaraya girilir
ve trabeküler blok Vannas makas veya Kelly punch yardımıyla eksize edilir.
Periferik iridektomiyi takiben sklera flebi 10/0 naylon dikiĢ ile kapatılır.
Konjonktivanın da kapatılmasından sonra ön kamaradaki viskoelastik madde
temizlenir. Yara yeri ĢiĢirilerek hem ön kamara derinliği kontrolü hem de bleb
fonksiyonu değerlendirilir (41).
28
6.2. AYNI KESĠDEN FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ
Yukarıda bahsedilen aynı kesiden fakotrabekülektomi ameliyatından farkı,
fakoemülsifikasyon iĢeminin trabekülektomi için hazırlanan skleral flebin olduğu
bölgeden skleral tünel ile ön kamaraya girilerek gerçekleĢtirilmesidir.
Aynı kesiden uygulanan fakotrabekülektomi ameliyatından sonra fistül ömrünün
daha
kısa
olduğu
ve
ameliyat
sonrası
astigmatizma
nedeniyle
görsel
rehabilitasyonun daha geç geliĢtiği bildirilmiĢtir (42). Buna neden olarak cerrahi
manipulasyonun daha fazla enflamasyona yol açması ve kan aköz bariyer
hasarının daha fazla olması gösterilmiĢtir.
Ayrı kesilerden yapılan fakotrabekülektomi ameliyatında fakoemülsifikasyon
tipine bağlı oluĢan enerji ve oluĢacak muhtemel enflamasyon trabekülektomi
yapılan alandan uzaklaĢtırılmıĢ olmaktadır.
Ameliyat sonrası dönemde filtrasyonun artırılması için uygulanan yara yeri masajı
da ayrı kesilerden yapılan fakotrabekülektomide daha rahat uygulanabilmektedir.
29
GEREÇ VE YÖNTEM
HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi glokom birimi tarafından
Kasım 2004 ve Mart 2007 tarihleri arasında trabekülektomi ve fakotrabekülektomi
geçiren tüm hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Bu hastalar
içerisinde neovasküler glokom, üveitik glokom, travmatik glokom ya da baĢka bir
göz hastalığına bağlı glokom nedeniyle ameliyat edilenler, daha önce lazer
trabeküloplasti ve glokom cerrahisi geçirenler çalıĢmaya dahil edilmedi. Ameliyat
sırasında antimetabolit ajan kullanılan hastalar da çalıĢmaya dahil edilmedi.
Trabekülektomi geçiren 34 hastanın 40 gözü
Grup I kapsamına alındı.
Fakotrabekülektomi geçiren 45 hastanın 51 gözü Grup II kapsamına alındı.
Hastalar glokom biriminden düzenli olarak takip edilen ve buradaki kontrolleri
sırasında ameliyat kararı verilen hastalardan oluĢmaktaydı. Takip dosyalarında;
hastaların göz polikliniğinden glokom birimine yönlendirilmeleriyle iliĢkili detaylı
anamnezleri, hastaların glokom polikliniğine baĢvurduğu andaki yaĢları, cinsiyetleri,
özgeçmiĢleri, soygeçmiĢleri, sistemik hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, refraksiyon
değerleri, Snellen eĢeline göre alınmıĢ düzeltilmemiĢ ve en iyi düzeltilmiĢ görme
keskinlikleri, biyomikroskop bulguları, fundus bulguları, göz içi basıncı değerleri,
optik sinir baĢı çukur/disk oranı, görme alanı bulguları, trabekülektomi ve
fakotrabekülektomi yapılma zamanı ve ameliyat notları, ameliyat sonrası
dönemdeki bulguları detaylı olarak kayıtlıydı.
Hastaların göz içi basıncı ölçümleri Goldmann aplanasyon tonometresi ile
yapıldı. Tüm hastaların glokom polikliniğine ilk baĢvurdukları anda iridokorneal açı
muayeneleri Goldmann‟ın üç aynalı lensi ile yapıldı. Fundus muayeneleri 90
diyoptrilik lenslerle yapıldı. Fakotrabekülektomi planlanan hastaların keratometrik
değerleri alındı. Bu hastaların biyometrik olarak ön kamara derinlikleri ve aksiyel
uzunlukları ölçüldü. SRK II formülüne göre göz içi lens diyoptrisi hesaplandı.
30
Trabekülektomi ameliyatı için cerrahi endikasyon hastanın birden fazla
ilaç
tedavisine rağmen hedef göz içi basıncına ulaĢamaması veya glokomatöz optik
sinir baĢı değiĢikliklerinin ve görme alanı kaybının ilerlemesiydi.
Fakotrabekülektomi için cerrahi endikasyon ise birden fazla ilaç tedavisine
rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan ve beraberinde görme keskinliğini
azaltan belirgin kataraktı olan hastalar veya ancak çoklu ilaç tedavisiyle hedef göz
içi basıncı sağlanmıĢ fakat katarakt operasyonu planlanan hastalardı.
Ameliyat sonrası dönemde ameliyat baĢarısı göz içi basıncının 18 mmHg ve
altında olması olarak kabul edilmiĢti. Bu dönemde hedef göz içi basıncına ulaĢmak
için medikasyon ihtiyacı olan hastalar da kayıtlıydı.
Trabekülektomi ve fakotrabekülektomi geçiren tüm hastaların ameliyatları aynı
cerrah tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Uygulanan cerrahi teknik Ģu Ģekildedir:
Trabekülektomi cerrahi teknik: Tüm hastalarda cerrahi saha %10‟luk poviodine
iyodür
ile temizlendikten sonra steril drape ile kirpikler drape altında kalacak
Ģekilde örtüldü. Kapak ekartörleri ile kapaklar açıldı. Alt nazal forniksten subtenon
anestezi ile 2 cc lidokain 20 mg/ml ve bupivakain 30 mg/ml karıĢımı uygulandı.
Önce üst rektusa 5/0 atravmatik dizgin dikiĢ yerleĢtirildi. Tüm hastalarda limbus
tabanlı konjonktiva açıldı. Bunun için limbustan 8 mm uzakta üst rektus yapıĢma
yerinin önünden konjoktiva forsepsle tutulup kaldırıldı ve Wescott veya Vannas
makaslarıyla aĢağıya dik bir insizyon yapıldı. OluĢturulan bu konjoktiva kesisi sağa
ve sola doğru geniĢletildi. Tenon kapsülü de aynı konjonktiva kesisinde olduğu gibi
geniĢletildi. Künt diseksiyon ile konjonktiva ve tenon altından limbusa kadar
ilerlendi ve sklera tümüyle açığa çıkarıldı. Açığa çıkan episkleral damarların ıslak
koterizasyonu
sonrası 45°
bıçak
yardımıyla
limbusun
4
mm
gerisinden
korneoskleral limbusa paralel olacak Ģekilde 1/3 derinlikte skleral iz bırakıldı.
Ardından 3x4 mm boyutlarında skleral flep kaldırıldı. Trabeküler blok çıkarılmadan
31
önce üst temporal kadrandan 15° bıçak ile parasentez giriĢi açıldı. Trabeküler
desmetik zar üzerinde skleral flep altından 15° bıçak ile limbusa paralel yapılan
insizyondan Kelly punch kullanılarak trabeküler blok eksizyonu gerçekleĢtirildi.
Trabekülektomi açıklığına sponton olarak prolabe olan iris dokusu Wescott
makasıyla kesilerek periferik iridektomi yapıldı. Skleral flep 10/0 naylon dikiĢ
kullanılarak iki köĢesinden skleral yatağa tespit edildi. AçılmıĢ olan parasentez
giriĢinden ön kamaraya sıvı verilerek filtrasyon kontrolü yapıldı. Gerekli görülen
durumlarda ek dikiĢ konuldu. Konjonktiva ve tenon 7/0 vicryl dikiĢ ile devamlı
olarak kapatıldı. Subkonjonktival 0.5 cc gentamisin ve deksametazon karıĢımı
enjeksiyonu sonrası ameliyat sonlandırıldı.
Fakotrabekülektomi cerrahi teknik: Trabekülektomi için gerçekleĢtirilen cerrahi
hazırlık ve skleral flebin oluĢturulmasından sonra katarakt cerrahisine geçildi.
Bunun için ayrı kesiden üst temporal kadrandan saydam korneal kesi ile ön
kamaraya girildi. Ön kamara soyum hiyalunorat ile dolduruldu. Kapsüloreksis
sonrası kesi yerine 90°
uzaklıkta 15° bıçak ile parasentez giriĢi yapıldı.
Hidrodiseksiyon ve nükleus rotasyonu sonrası fakoemülsifikasyon ile nükleus
parçalanarak emülsifiye edildi. Korteks temizliği sonrası kapsül içine sodyum
hiyalunorat verildi. Yara yeri geniĢletilerek katlanabilir göz içi lensi kapsül içine
yerleĢtirildi. Viskoelastik madde alınmadan tekrar
trabekülektomiye geçildi.
Trabekülektomi ve periferik iridektomi yukarıda belirtildiği Ģekilde yapıldıktan sonra
konjonktiva kapatıldı. Ön kamaradaki viskoelastik madde temizlendi. Yara yeri
ĢiĢirilerek ön kamara derinliği ve bleb fonksiyonu kontrol edildi. Subkonjonktival 0.5
cc
gentamisin
ve
deksametazon
karıĢımı
enjeksiyonu
sonrası
ameliyat
sonlandırıldı.
Her iki ameliyat grubunda da antimetabolit ajan kullanılmadı. Ameliyat sonrası
dönemde hastalara bir hafta süreyle topikal antibiyotik ve dört hafta süreyle topikal
steroid verildi. Birinci haftadan sonra steroid dozu giderek azaltıldı.
32
Hastaların ameliyat sonrası dönemdeki takipleri birinci gün, birinci hafta, ikinci
hafta, üçüncü hafta , birinci ay, üçüncü ay, altıncı ay ve sonrasında üç aylık olarak
yapıldı. Olgularımızın takip süresi üç ay ile iki sene arasında değiĢmekteydi.
Ameliyat sonrası dönemde her muayenede hastaların applanasyon tonometresi
ile göz içi basıncı ölçümleri, tashihli ve tashihsiz görme keskinlikleri, biyomikroskop
muayeneleri, fundus muayeneleri ve komplikasyon geliĢimi kaydedilmiĢti.
Snellen eĢeline göre değerlendirilip kaydedilmiĢ olan düzeltilmiĢ en iyi görme
keskinliği, istatistiksel hesaplamalarda kullanılmak üzere logMAR değerlerine
çevrildi.
Ġstatistiksel analizler için SPSS (Staistical Package Social Sciences) for Windows
10.0 programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel
metodların
(ortalama,
karĢılaĢtırılmasında
standart
normal
dağılım
sapma)
gösteren
yanısıra
niceliksel
parametrelerin
verilerin
gruplar
arası
karĢılaĢtırılmalarında student t testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerin
gruplar arası karĢılaĢtırılmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım
gösteren parametrelerin grup içi karĢılaĢtırılmalarında paired sample t testi, normal
dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karĢılaĢtırılmalarında ise Wilcoxon
iĢaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında ise Ki-Kare testi ve
Fisher‟s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 güven aralığında, anlamlılık p
< 0.05 düzeyinde değerlendirildi.
33
BULGULAR
ÇalıĢmamızda 79 hastanın 91 gözü incelendi. Hastaların yaĢları 32 ile 90
arasında değiĢmekte olup ortalama yaĢları 66.67±9.30 idi.. Olgular iki grup altında
incelendi. Trabekülektomi olguları “Grup I” (n=40), fakotrabekülektomi olguları
“Grup II” (n=51) olarak tanımlandı.
Grup I ‟deki olguların 20 „si kadın (%50.0), 20 „si erkek (%50.0) idi. Grup II „deki
olguların 27 „si kadın (%52.9), 24 „ü erkek (%47.1) idi (Tablo 1).
Cinsiyete
göre
gruplar
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
fark
bulunmamaktadır (p>0.05).
Grup I „deki olguların yaĢ ortalamaları 61.40±9.35, Grup II „deki olguların yaĢ
ortalamaları 70.80±6.92 idi (Tablo1).
Grup
I
„deki
olguların
yaĢ
ortalamaları,
Grup
II
„deki
olguların
yaĢ
ortalamalarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düĢüktür (p<0.01).
Tablo 1 : Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi
Yaş
Grup I
(Ort±SD)
Grup II
( Ort±SD)
61.40±9.35
70.80±6.92
n (%)
Kadın
20 (% 50.0)
p
0.001**
n (%)
27 (% 52.9)
Cinsiyet
0.781
Erkek
20 (% 50.0)
24 (% 47.1)
** p<0.01
34
ÇalıĢmaya dahil edilen hastaların takip süreleri 3 ay ile 24 ay arasında
değiĢmekteydi. Olguların ortalama takip süresi 6.61±4.88 ay idi (Tablo 2).
Tablo 2: Takip Süresine Göre Grupların Değerlendirilmesi
Takip Süresi
(ay)
Grup I
(Ort±SD)
Grup II
(Ort±SD)
p
6.38±5.03
6.78±4.80
0.649
Takip süresine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmamaktadır (p>0.05).
Olguların etyolojilerine göre dağılımında Grup I „deki hastaların 18 „ine birincil
açık açılı glokom (%45.0), 15 „ine psödoeksfolyatif glokom (%37.5), 7 „sine açı
kapanması glokomu (%17.5) tanısı konmuĢtu (Tablo 3).
Grup II „deki olguların ise 22 „sine birincil açık açılı glokom (%43.1), 24 „üne
psödoeksfolyatif glokom (%47.1), 5 „ine açı kapanması glokomu (%9.8) tanısı
konmuĢtu (Tablo 3).
Tablo 3: Etyolojilerine Göre Grupların Değerlendirilmesi
Brincil Açık Açılı
Glokom
Psödoeksfolyatif
Glokom
Açı Kapanması
Glokomu
Grup I
Grup II
18 (%45.0)
22 (%43.1)
15 (%37.5)
24 (%47.0)
7 (%17.5)
5 (%9.8)
35
Göz içi basıncına göre yapılan incelemede Grup I „deki olguların ameliyat öncesi
dönemdeki ortalama göz içi basıncı 26.02±8.99; ameliyat sonrası dönemde son
muayenede ortalama göz içi basıncı 15.07±3.12 idi (Tablo 4, Grafik 1).
Grup II „deki olguların ise ameliyat öncesi dönemde ortalama göz içi basıncı
21.80±6.64; ameliyat sonrası dönemde son muayenede ortalama göz içi basıncı
14.61±3.60 idi (Tablo 4, Grafik 1).
GİB mmHg
30
25
20
15
postop
preop
10
5
preop
0
postop
Grup I
Grup II
Grafik 1: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi) Olguların Preop
ve Postop Göz İçi Basıncı Değişimi
36
Tablo 4: Göz İçi Basıncının Gruplara Göre Değerlendirilmesi
Grup II
(Ort±SD)
p
Göz İçi Basıncı
Grup I
(Ort±SD)
Preop
26.02±8.99
21.80±6.64
0.015*
Postop
15.07±3.12
14.61±3.60
0.517
0.001**
0.001**
Grup İçi p
*p<0.05
**p<0.01
Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeyleri, Grup
II„deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeylerinden
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05).
Grup I ve Grup II „deki olguların ameliyat sonrası dönemdeki göz içi basıncı
düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeyine göre
ameliyat sonrası dönemdeki göz içi basıncı düzeyinde görülen düĢüĢ istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Grup II „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeyine göre
ameliyat sonrası dönemdeki göz içi basıncı düzeyinde görülen düĢüĢ istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
37
Her iki grubun ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürmedeki yüzde
azalıĢ düzeyleri incelendiğinde, Grup I „deki olguların göz içi basıncındaki ortalama
değiĢim % 35.71±22.32; Grup II „deki olguların göz içi basıncındaki ortalama
değiĢim % 29.77±19 idi (Tablo 5, Grafik 2).
Grup II
% GİB azalış
Grup I
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Grafik 2: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi ) Olguların Göz
İçi Basıncı Yüzde Azalış Miktarı
Tablo 5: Göz İçi Basıncının Gruplara Göre Yüzde Değişiminin Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
Yüzde Değişim
Göz İçi Basıncı
p
Ort±SD
Ort±SD
Medyan
Medyan
-35.71
-30.84
-29.77
-30
0.289
38
Grup I ve Grup II „deki olguların göz içi basıncındaki yüzde azalıĢ düzeyleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ameliyat sonrası dönemde ilaçlı ve ilaçsız göz içi basıncını düĢürmedeki baĢarı
düzeyleri göz içi basıncının 18 mmHg ve altı olması kabul edildi. Buna göre Grup
I „deki olgularda baĢarı oranı % 87.5, Grup II „deki olgularda baĢarı oranı % 84.5 idi
(Tablo 6, Grafik 3).
100%
90%
80%
70%
60%
% Başarı Oranı
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grup I
Grup II
Grafik 3: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi) Olguların Göz
İçi Basıncını Düşürme Başarı Yüzdesi
39
Tablo 6: Göz İçi Basıncını Düşürme Başarısının Gruplara Göre Değerlendirilmesi
Tüm Olgular
Postop
≤ 18
GİB
mmHg
<18
Grup I
Grup II
n (%)
n (%)
35 (%87.5)
43 (%84.3)
p
0.666
5 (% 12.5)
8 (%15.7)
mmHg
Ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürme baĢarısı oranlarına göre
gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).
Ġlaç kullanımına göre ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürme
baĢarısı incelendiğinde; ilaç kullanılan olgularda, Grup I „deki baĢarı oranı % 75.0;
Grup II „deki baĢarı oranı % 76.5 idi (Tablo 7).
Ġlaç kullanılan
olgularda
ameliyat
sonrası dönemde
göz içi basıncını
düĢürmedeki baĢarı oranları arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).
Ġlaç kullanılmayan olgularda, Grup I „deki baĢarı oranı % 88.9; Grup II „deki
baĢarı oranı % 88.2 idi (Tablo 7).
Ġlaç kullanılmayan olgularda ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını
düĢürmedeki baĢarı oranları arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).
40
Tablo 7: Ameliyat Sonrası Dönemde İlaç Kullanımına Göre Başarı Düzeylerinin
Gruplara Göre Değerlendirilmesi
Tüm Olgular
İlaç
≤18
Var
mmHg
>18
Grup I
Grup II
n (%)
n (%)
3 (% 75.0)
13 (% 76.5)
p
1.000
1 (% 25.0)
4 (% 23.5)
32 (% 88.9)
30 (%88.2)
mmHg
İlaç
≤18
Yok
mmHg
1.000
Hastaların görme keskinliği değiĢiminin incelenmesinde Snellen eĢeliyle elde
edilmiĢ muayene bulguları logMAR değerlerine çevrilerek ortalamaları hesaplandı.
Buna göre Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği
0.38±0.42; ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliği 0.41±0.39 idi (Tablo 8,
Grafik 4).
Grup II „deki olguların ise ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği 0.69±0.30;
ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliği 0.56±0.36 idi (Tablo 8, Grafik 4).
41
preop
postop
0
0.1
0.2
0.3
0.4
Grup I
0.5
Grup II
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Grafik 4: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi) Olguların
LogMAR Değerlerine Göre Preop ve Postop Görme Keskinliği Değişimi
42
Tablo 8: Görme Keskinliğinin LogMAR Değerlerine Göre Gruplara Göre
Değerlendirilmesi
Grup I
Ort±SD
Grup II
Ort±SD
p
Preop
0.38±0.42
0.69±0.30
0.001**
Postop
0.41±0.39
0.56±0.36
0.033*
0.072
0.004**
Vizyon
Grup İçi p
*p<0.05
**p<0.05
Grup II „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği düzeyleri,
Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği düzeylerinden
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düĢüktür (p<0.01).
Grup I „deki olguların ameliyat öncesi görme keskinliğine göre ameliyat sonrası
dönemdeki görme keskinliğinde ufak bir düĢüĢ görülmekle birlikte; bu düĢüĢ
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).
Grup II „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliğine göre
ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliği düzeyinde görülen artıĢ istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
43
Komplikasyon geliĢimine göre yapılan incelemede Grup I „deki hastalarda
komplikasyon geliĢme oranı %22.5; Grup II „deki hastalarda komplikasyon geliĢme
oranı %19.6 idi.
Tablo 9: Komplikasyon Gelişimine Göre Grupların Değerlendirilmesi
Komplikasyon
Grup I
Grup II
(n)
(n)
Siliyer Hipotoni
1
2
Koroid Dekolmanı
1
1
Tenon Kisti
2
1
Hemoraji
1
1
Silik Bleb
1
3
Fibrin Reaksiyonu
-
1
Sızıntı (+)
2
1
Aşırı Filtrasyon
1
-
Tablo 10: Komplikasyon Gelişme Oranlarına Göre Grupların Değerlendirilmesi
Komplikasyon
Grup I
Grup II
n (%)
n (%)
9 (%22.5)
10 (%19.6)
p
0.160
44
Grup I „deki olguların komplikasyon geliĢme oranı ile grup II „deki olgularda
komplikasyon geliĢme oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
45
TARTIġMA
Glokom dünya üzerinde 67 milyondan fazla insanı etkileyen önemli bir sağlık
sorunudur. Bu hastalığa yakalananların yaklaĢık % 10 „u da körlük riski ile karĢı
karĢıyadır. Her ne kadar glokom tamamen ortadan kaldırılabilecek bir hastalık
olmasa da, günümüzdeki etkin tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınabilmekte ve
görme kaybı azaltılabilmektedir. Glokomun medikal tedavi, lazer tedavisi ve cerrahi
tedavi olmak üzere üç çeĢit tedavisi vardır. Medikal tedavi ve lazer tedavisinin
glokomu kontrol altına alamadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda baĢvurulan
cerrahi yöntemler arasında günümüzde altın standart olarak kabul edilen ve en çok
uygulanan yöntem trabekülektomidir (43). Ġlk kez 1968 yılında Cairns tarafından
tanımlanan bu teknik diğer fistülizan yöntemlere göre daha az komplikasyona
neden olması ve daha etkin göz içi basıncı düĢüĢü sağlaması nedeniyle
vazgeçilmez bir cerrahi yöntem haline gelmiĢtir.
Glokom hastalığının ileri yaĢlarda ortaya çıkması ve ortalama yaĢam süresinin
artması nedeniyle diğer göz hastalıkları ile glokomun birlikteliği sık karĢılaĢılan
sorunlardan biri haline gelmiĢtir. Bu hastalıklardan biri de glokom ve katarakt
birlikteliğidir. Glokom ve katarakt birlikte olduğunda cerrahilerdeki teknolojinin ileri
olmadığı dönemlerde, birlikte cerrahilerde görülen komplikasyonların sıklığından
dolayı birçok cerrah iki basamaklı cerrahiyi uygulamıĢlardır. Önce daha sorunlu
olan basamak tedavi edilip birkaç ay içinde diğeri giderilmeye çalıĢılmıĢtır. Ancak
göz cerrahisindeki teknolojik geliĢmeler artık bu iki cerrahi giriĢimin birlikte
yapılmasını kolaylaĢtırmıĢtır. Katarakt cerrahisinde de fakoemülsifikasyonun
geliĢmesi ve saydam kornea kesilerinin kullanılması ile birlikte katarakt cerrahisinin
birlikte cerrahiler üzerine olan olumsuz etkileri giderilmiĢtir (41).
Biz de bu çalıĢmamızda kliniğimizde
trabekülektomi ve fakotrabekülektomi
uygulanmıĢ olan hastaları geriye dönük olarak inceledik ve göz içi basıncını
düĢürmedeki etkinliğini değerlendirdik.
46
Bu amaçla ulaĢmak istediğimiz hedef göz içi basıncını ilaçla ve ilaçsız 18 mmHg
ve altı olarak belirledik ve bunu baĢarı kriteri olarak kabul ettik. Trabekülektomi
uyguladığımız grupta baĢarımız % 87.5, fakotrabekülektomi uyguladığımız grupta
baĢarı oranımız % 84.3 idi. Trabekülektomi uyguladığımız hastalarda son
muayenede ortalama göz içi basıncı 15.07±3.12 mmHg iken, fakotrabekülektomi
uyguladığımız hastalarda 14.61±3.60 mmHg idi. Her iki grupta da anlamlı düzeyde
göz içi basıncı düĢüĢü sağlanmıĢtır ve gruplar arasında göz içi basıncını düĢürme
baĢarısı yönünden anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Bu bulgular daha önce
yapılmıĢ olan çalıĢmalarla uyumluluk göstermektedir.
Fakotrabekülektomi ile trabekülektominin göz içi basıncına olan etkisini inceleyen
pek çok çalıĢma literatürde mevcuttur. Bu çalıĢmalarda her iki yöntemin de etkin bir
göz içi basıncı düĢüĢü sağladığı konusunda fikir birliği mevcuttur. Ancak bazı
çalıĢmalarda
trabekülektominin daha etkin göz içi basıncı düĢüĢü sağladığı
belirtilmektedir (44,45,46,47).
Guggenbach ve arkadaĢları yapmıĢ olduğu çalıĢmada birincil açık açılı veya
psödoeksfolyasyonu olan 124 gözün 70 „ine fakotrabekülektomi, 54 „üne
trabekülektomi uygulanmıĢ. Fakotrabekülektomi uygulanan grupta göz içi basıncı
23.4±8.9 „dan 13.3±3.4 mmHg „ya; trabekülektomi uygulanan grupta 24.8±7.5 „tan
14.2±3.9 „a düĢmüĢtür. Göz içi basıncını düĢürmede iki grup arasında anlamlı bir
farklılık bulunmamıĢtır (48).
Rotchford ve Vernon „un çalıĢmasında 37 hastaya fakotrabekülektomi, 37
hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ ve sonuçları değerlendirilmiĢ. Buna göre
fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda son muayenede göz içi basıncı 13.4
mmHg, trabekülektomi uygulanan hastalarda 13.5 mmHg olarak saptanmıĢ. Her iki
yöntem arasında göz içi basıncını düĢürme açısından bir farklılık olmadığı
sonucuna varılmıĢ (49).
47
Murty
ve
arkadaĢlarının
yapmıĢ
olduğu
bir
çalıĢmada
105
hastaya
fakotrabekülektomi, 85 hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ. Her iki grupta da
mitomisin kullanılmıĢ. Bu çalıĢmanın sonucuna göre trabekülektomi uygulanan
hastalarda iki yıl sonunda ortalama göz içi basıncı 13.56±4.92 mmHg,
fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda 13.98±4.74 olarak ölçülmüĢ. Her iki grup
arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıĢ (50).
Bununla birlikte fakotrabekülektominin trabekülektomi kadar etkin olmadığını
gösteren yayınlarda mevcuttur. Lochhead ve arkadaĢlarının çalıĢmasında 44
kronik açık açılı glokom hastasına fakotrabekülektomi yapılmıĢ ve sonuçları
trabekülektomi yapılan grupla incelenmiĢ. Fakotrabekülektomi yapılan grupta göz
içi basıncı düĢüĢü 6.7 mmHg iken, trabekülektomi yapılan grupta düĢüĢ 11.0
mmHg olarak saptanmıĢ. Buna göre fakotrabekülektominin trabekülektomi kadar
etkin olmadığı sonucuna varılmıĢ (44).
Naveh
ve
arkadaĢlarının
yapmıĢ
olduğu
çalıĢmada
40
hastaya
fakotrabekülektomi, 38 hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ. Fakotrabekülektomi
uygulanan hastalarda göz içi basıncı düĢüĢü 9.8±4.6 mmHg iken, trabekülektomi
uygulanan hastalarda 12.1±5.2 mmHg olarak ölçülmüĢ. Trabekülektominin daha
fazla göz içi basıncı düĢüĢüne neden olduğu saptanmıĢ (45).
Park ve arkadaĢlarının çalıĢmasında 40 hastaya temporal kornea kesisi ile
fakoemülsifikasyon ve süperiyor trabekülektomi, 40 hastaya
trabekülektomi
uygulanmıĢ. Fakotrabekülektomi yapılan grupta göz içi basıncı düĢüĢü bir yıllık
kontrol sonunda 6.8±5.5 mmHg iken, trabekülektomi yapılan grupta 10.3±7.6
mmHg olarak saptanmıĢ. Fakotrabekülektominin daha az göz içi basıncı düĢüĢü
sağladığı sonucuna varılmıĢ (46).
Fakotrabekülektominin etkinliğini araĢtıran baĢka çalıĢmalar da mevcuttur. Song
ve arkadaĢları 26 göze uyguladıkları fakotrabekülektomi sonrasında göz içi
48
basıncının
23.01±2.63
mmHg
„dan
13.93±1.85
mmHg
„ya
düĢtüğünü
kaydetmiĢlerdir (51).
Caporossi ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada 42 göze fakotrabekülektomi
uygulanmıĢ. Ameliyat öncesi dönemde ortalama göz içi basıncı 26.02 mmHg iken,
ameliyat sonrası dönemde 15.36 mmHg „ya düĢtüğü görülmüĢtür (52).
Mamalis ve arkadaĢlarının çalıĢmasında glokom ve katarakt birlikteliği olan 220
göze fakotrabekülektomi uygulanmıĢ ve ameliyat öncesi ortalama 23.1 mm Hg
olan göz içi basıncının, ameliyat sonrası dönemde 15.9 mmHg „ya gerilediği
gözlenmiĢtir (53).
Dittmer ve Quentin yapmıĢ oldukları çalıĢmada 56 göze fakotrabekülektomi
uygulamıĢlar. Cerrahi sonrası ortalama göz içi basıncının 21.8 mmHg „dan 14.8
mmHg „ya düĢtüğünü kaydetmiĢlerdir (54).
Literatürde fakotrabekülektomi ile iliĢkili bu çalıĢmalara benzer pek çok çalıĢma
mevcuttur. Burada tartıĢma konusu olan bir diğer konuda glokom ve katarakt
birlikteliği olan hastalara basamaklı cerrahi tedavi uygulanıp uygulanamayacağı ve
eğer böyle bir tedavi planı oluĢturulursa hangi cerrahinin ilk önce yapılıp
yapılmayacağıdır. Bu konuda bazı yazarlar tek baĢına katarakt cerrahisinin de göz
içi basıncında düĢüĢe neden olduğunu bildirmiĢlerdir (55,56,57).
Heffelfinger ve arkadaĢları, saydam kornea kesili fakoemülsifikasyon ve arka
kamara GĠL implantasyonu uygulanan 31 glokom hastasında, 16 aylık periyotta
ameliyat öncesi ortalama göz içi basıncının 18,1 mmHg ‟dan 15,2 mmHg ‟ya
düĢtüğünü ve medikasyon sayısının da ortalama 1,7 ‟den 0,7 ‟ye düĢtüğünü
yayınlamıĢlardır (58).
49
Suzuki ve arkadaĢları ileriye dönük olarak skleral tünelli fakoemülsifikasyon ve
GĠL implantasyonu uyguladıkları 1118 katarakt olgusunu incelediklerinde ortalama
göz içi
basıncının 13,3 mmHg ‟dan ameliyat sonrası 6. ayda 10,4 mmHg ‟ya
düĢtüğünü belirtmiĢlerdir (59).
Birinci ve arkadaĢları fakoemülsifikasyon ve GĠL cerrahisi sonrası 1. aydan; Tatar
ve arkadaĢları 2. aydan itibaren göz içi basıncında hafif azalma olduğunu
bildirmiĢlerdir (60,61). Yine Çekiç ve arkadaĢları fakoemülsifikasyon ve GĠL
cerrahisi sonrası göz içi basıncının 1. haftadan itibaren anlamlı azaldığını,
maksimum azalmanın 3. ayda gerçekleĢtiğini ve 9 aylık takip süresince bu
azalmanın
korunduğunu
bildirmiĢlerdir
(62).
Sakka
ve
arkadaĢları
fakoemülsifikasyondan sonra göz içi basıncındaki azalmanın en fazla 6. ayda
olduğunu, ancak 1. aydan sonra aradaki farkın anlamlı olmadığını bildirmiĢlerdir
(63).
Katarakt cerrahisi sonrası göz içi basıncındaki bu azalmanın nedeni olarak pek
çok hipotez öne sürülmüĢtür. Bunlar arasında en çok kabul gören katarakt cerrahisi
sonrası aköz dıĢa akım kolaylığında artıĢ meydana gelmesidir. Buna neden olarak
normal insan kataraktlı lensin daha ince yapılı göz içi lensleri ile değiĢimi, lenslerin
öne açılı haptik dizaynları ile öne hareketinin engellenmesi, ameliyat sonrası
dönemde ön kamara derinliğini arttırmakta ve daralmasını önleyerek aközün dıĢa
akım kolaylığındaki artıĢın devamını sağladığı öne sürülmektedir (64,65,66).
Bununla beraber katarakt cerrahisinden hemen sonra göz içi basıncında
yükselme olduğunu belirten çalıĢmalar çoğunluktadır (57,67,68,69). Katarakt
cerrahisi sonrası göz içi basıncının en yüksek olduğu saatler ilk 6-8 saatlerdir
(70,71). Cerrahi sonrası erken dönemde görülen göz içi basınç artıĢına neden
olarak yetersiz aspire edilen viskoelastik maddeler, trabeküler ağı tıkayan korteks
bakiyeleri, inflamatuar hücreler, kan elemanları, iris pigmentleri, fibrin parçaları, sıkı
kornea sütürleri, retrobulber anestezi ve serbest radikaller gösterilmiĢtir (67,72).
50
Tek baĢına katarakt cerrahisinde erken dönemde görülen göz içi basıncındaki bu
artıĢ özellikle glokom hastalarında sinir lifi tabakası ve kalan akson rezervi üzerine
olumsuz etkiler oluĢturmaktadır.
Paulsen ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu ileriye dönük bir çalıĢmada
beraberinde kataraktı olan açık açılı glokom hastalarında fakotrabekülektomi ile
konvansiyonel fakoemülsifikasyon karĢılaĢtırılmıĢ. Her iki grupta 10 „ar
hasta
ameliyat edilmiĢ. Ameliyat sonrası erken dönemde fakoemülsifikasyon yapılan
grupta 4 hastada göz içi basıç artıĢı, fakotrabekülektomi uygulanan grupta 2
hastada göz içi basınç artıĢı saptanmıĢ. Ameliyat sonrası dönemde ilaç tedavisi
ihtiyacının
fakotrabekülektomi uygulanan grupta anlamlı düzeyde az olduğu
gösterilmiĢtir (73).
Fakoemülsifikasyon ve trabekülektomi yönteminin birlikte uygulanmasının tek
baĢına katarakt cerrahisinde erken dönemde oluĢabilecek göz içi basınç artıĢlarını
önleyeceği kanaatindeyiz.
Bir diğer husus da öncesinde trabekülektomi geçirmiĢ olan hastalarda katarakt
cerrahisinin bleb iĢlevine ve göz içi basıncına olan etkileridir.
Wang ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada daha önce baĢarılı trabekülektomi
geçirmiĢ 27 göze fakoemülsifikasyon uygulanmıĢ . Ameliyat sonrası 1.gün, 1.hafta,
1.ay, 3.ay, 6.ay, 12.ay göz içi basınç artıĢları sırasıyla 5.50, 3.85, 3.11, 3.05, 2.79,
2.58 mmHg olarak ölçülmüĢ. Filtrasyon blebinin ultrason biyomikroskopik
incelemesinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıĢtır (74).
Ġnal
ve arkadaĢlarının çalıĢmasında trabekülektomi yapılan 30 göz ile,
trabekülektomi sonrası fakoemülsifikasyon yapılan 30 göz karĢılaĢtırılmıĢ. 6 ay
sonraki kontrollerde fakoemülsifikasyon yapılan grupta bleb yüksekliğinin anlamlı
51
olarak azaldığı fakat nihayi göz içi basıncına ek bir etkisi olmadığı sonucuna
varılmıĢtır (75).
Ehrnrooth ve arkadaĢlarının çalıĢmasında trabekülektomi geçirmiĢ 46 hastaya
fakoemülsifikasyon uygulanmıĢ. Ameliyat öncesi dönemde ortalama göz içi basıncı
16.2 mmHg, kullnılan ilaç sayısı ortalama 0.8 imiĢ. Ameliyat sonrası dönemde
ortalama göz içi basıncı 17.3 mmHg „ya, kullanılan ilaç sayısı ortalama 1.3 „e
yükselmiĢtir (76).
Fakotrabekülektomi uygulamasının, trabekülektomi sonrası uygulanacak katarakt
cerrahisinin meydana getireceği muhtemel cerrahi travmayı ve bleb üzerindeki
olumsuz etkileri ortadan kaldıracağına inanmaktayız.
ÇalıĢmamızda hastaların Snellen eĢeline göre alınmıĢ görme keskinlikle logMAR
değerlerine çevrilerek hesaplandı. Buna göre trabekülektomi uygulanan hastaların
görme keskinlikleri ameliyat öncesi ortalama 0.38, ameliyat sonrası son
muayenede 0.41 idi. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda bu değerler
sırasıyla 0.69 ve 0.56 idi. Trabekülektomi sonrası görme keskinliğinde meydana
gelen değiĢiklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Fakotrabekülektomi sonrası
görülen görme keskinliğindeki artıĢ ise ileri düzeyde anlamlı bulundu. Bu değerler
yapılan diğer çalıĢmalar ile uyumluydu.
Guggenbach ve arkadaĢlarının çalıĢmasında ameliyat öncesi ve sonrası görme
keskinliği Snellen eĢeline göre sırasıyla
trabekülektomi uygulanan grupta 0.71 ve
0.67, fakotrabekülektomi uygulanan grupta 0.38 ve 0.65 olarak bulunmuĢtur.
Fakotrabekülektominin anlamlı düzeyde görme keskinliğinde artıĢ sağladığı
belirtilmiĢtir (48).
52
Caparossi ve arkadaĢlarının fakotrabekülektominin uzun dönem sonuçlarını
incelediği çalıĢmasında da görme keskinliğinde anlamlı düzeyde artıĢ olduğu
belirtilmiĢtir (52).
ÇalıĢmamızda her iki grupta görülen komplikasyon oranları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark izlenmedi. Trabekülektomi yapılan grupta komplikasyon
oranı % 22.5, fakotrabekülektomi yapılan grupta bu oran % 19.6 idi.
Guggenbach ve arkadaĢları trabekülektomi yapılan hastalarda komplikasyon
oranının fakotrabekülektomi yapılan hastalara oranla daha fazla olduğunu
bildirmiĢlerdir (48).
Murty ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu trabekülektomi ve fakotrabekülektomi
karĢılaĢtırmalı çalıĢmasında ise her iki grup arasında komplikasyon geliĢimi
açısından bir fark bulunmamıĢtır (50).
Ameliyat
sonrası
dönemde
ilaç
tedavisi
ihtiyacı
değerlendirildiğinde
fakotrabekülektomi yapılan grupta trabekülektomi yapılan gruba oranla daha fazla
ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu görüldü. Ġlaç kullanımına göre
ameliyat sonrası
dönemde göz içi basıncındaki baĢarı düzeyleri incelendiğinde, trabekülektomi
yapılan grupta % 75.0 baĢarı elde edilirken, fakotrabekülektomi yapılan grupta
baĢarı oranı %76.5 idi. Ġlaç kullanılmayan olgularda trabekülektomi grubunda
baĢarı % 88.9 iken, fakotrabekülektomi grubunda % 88.2 idi.
Ameliyat sonrası dönemdeki ilaç tedavisi ihtiyacı ile ilgili literatürdeki yayınlar
farklılık göstermektedir.
Guggenbach ve arkadaĢlarının çalıĢmasında trabekülektomi yapılan hastalarla
fakotrabekülektomi yapılan hastalar arasında ameliyat sonrası dönemde ilaç
tedavisi ihtiyacı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıĢtır (48).
53
Murty ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda
trabekülektomi uygulanan hastalara oranla daha az ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu
saptanmıĢtır (50).
Rotchford ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakatrabekülektomi yapılan grup ile
trabekülektomi yapılan grup arasında ameliyat sonrası dönemde ilaç tedavisi
ihtiyacı açısından anlamlı bir fark bulunmamıĢtır (49).
Park ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda
trabekülektomi uygulanan hastalara oranla geç dönemde daha az ilaç tedavisi
ihtiyacı olduğu saptanmıĢtır (46).
Naveh ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakotrabekülektomi yapılan grupta
ameliyat sonrası ilaç tedavisi ihtiyacının trabekülektomi yapılan gruba oranla daha
fazla olduğu görülmüĢtür (45).
Sonuç olarak glokom ve katarakt birlikteliği olan hastalarda fakoemülsifikasyon
ve göz içi lens implantasyonu ile birlikte yapılan trabekülektomi de etkin göz içi
basıncı düĢüĢü sağlamaktadır. Bu iki cerrahi giriĢimin aynı anda uygulanmasının
daha sonra geçirilmesi muhtemel cerrahi travmayı azaltacağını ve hastaya daha
fazla cerrahi konfor sağlayacağını düĢünmekteyiz.
54
SONUÇLAR
1. Trabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde anlamlı
düzeyde göz içi basıncı düĢüĢü sağlanmıĢtır (p<0.01).
2. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde anlamlı
düzeyde göz içi basıncı düĢüĢü sağlanmıĢtır (p<0.01).
3. Trabekülektomi uygulanan hastalarda fakotrabekülektomi uygulanan hastalara
göre ameliyat sonrası göz içi basıncındaki yüzde azalıĢ miktarı daha fazla
olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).
4. Trabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde görme
keskinliğinde hafif bir azalma olsa da bu değiĢiklik istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıĢtır (p>0.05).
5. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde görme
keskinliğinde meydana gelen artıĢ ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0.01).
6. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda trabekülektomi uygulanan hastalara
oranla ameliyat sonrası dönemde daha fazla ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu
gözlemlendi.
7. Trabekülektomi uygulanan hastalarda komplikasyon geliĢimi fakotrabekülektomi
geçiren hastalara oranla daha fazla olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05).
55
ÖZET
AMAÇ: Trabekülektomi ile fakotrabekülektomi ameliyatlarının, ameliyat sonrası
dönemde göz içi basıncını düĢürme baĢarısı ve komplikasyon geliĢimi açısından
karĢılaĢtırılması.
YÖNTEM VE GEREÇLER: Kliniğimiz glokom biriminde takip edilen 34 hastanın
40 gözüne trabekülektomi (Grup I), 45 hastanın 51 gözüne fakotrabekülektomi
(Grup II) ameliyatı uygulandı. Her iki grupta ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası
son muayenede; görme keskinlikleri, GIB değerleri, biyomikroskopik bulgular ve
komplikasyonlar kaydedildi. Her iki grup, ameliyat baĢarısı (GIB ≤ 18 mmhg),
ameliyat sonrası ilaç tedavisi ihtiyacı ve komplikasyon geliĢimi açısından
karĢılaĢtırıldı. Grup içi
karĢılaĢtırmalarda paired sample t testi, gruplar arası
karĢılaĢtırmada student t testi kullanıldı.
BULGULAR: Hastaların ortalama yaĢları grup I‟de 61,40±9,35, grup II‟ de
70,80±6,92 idi. Grup I‟de ameliyat öncesi ortalama GIB: 26,02±8,99, ameliyat
sonrası GIB: 15,07±3,12, grup II‟de ameliyat öncesi ortalama GIB: 21,80±6,64,
ameliyat sonrası GIB: 14,61±3,60 olarak tespit edildi. Ameliyat sonrası grup I‟deki
hastaların %87,5‟inde , grup II‟ deki hastaların %84,3‟ünde
GIB değerleri
18
mmHg‟nin altındaydı. Ortalama takip süresi grup I‟de 6,38 ±5,03, grup II‟de
6,78±4,70 aydı.
SONUÇLAR: Grup I‟deki hastalarda grup II‟ye göre
ameliyat sonrası göz içi
basıncındaki yüzde azalıĢ miktarı daha fazla olmasına rağmen bu fark istatistiksel
olarak anlamlı değildir. Fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu ile birlikte
yapılan trabekülektomi ameliyatı sonrasında da göz içi basıncında etkin bir düĢüĢ
sağlanmaktadır.
56
KAYNAKLAR
1. Bathija R, Gupta N, Zangwill L, Weinreb RN. Changing definition of glaucoma. J
Glaucoma, 1998;7:165–9.
2. Lee BL, Bathija R, Weinreb RN. The definition of normal-tension glaucoma. J
Glaucoma, 1998; 7:366–71.
3. Bengisu Ü, Glokom, Bölüm 9, Göz Hastalıkları, 4. Baskı, Ankara, Palme
Yayıncılık,1998, 139-159.
4. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Introduction and
definitions, Chapter 1, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical Science Course,
Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology,
1999-2000, 7.
5. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N,
Verbin HL, Robinson KA, Bass EB, Surgical strategies for coexisting glaucoma and
cataract. Ophthalmology 2002, 109-1913.
6.
Turaçlı EM, Önol M, Yalvaç IS, Hümör Aköz Dinamiği, Bölüm 1, Glokom,
Ankara, SFN, 2003, 4-6.
7. Lütjen-Drecoll E, Rohen JW, Morphology of aqueous outhflow pathways in
normal and glaucomatous eyes, Chapter 5, Anatomy and Physiology, Part 1, Basic
Sciences, Volume 1, The Glaucomas, 2nd Edition, Ritch R, Shields MB, Krupin T,
eds, St. Louis, Mosby-Year Book Inc, 1996, 89-123.
8. Tripathi RC, Chalam KV, Cibis GW, Kardon RH, Tripathi BJ, Van Kuijk FJGM,
Weleber RG, Wand M, Orbit and ocular adnexia, Chapter 1, Anatomy, Part 1,
57
Fundamentals and Principles of Ophthalmology, Section 2, Basic and Clinical
Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of
Ophthalmology, 1999-2000, 9-45.
9. Apaydın C, Anatomi, Bölüm 1, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P, Akova
YA, editörler, Ankara, GüneĢ Kitabevi, 2001, 3-25.
10. Kanski JJ, The Glaucomas, Chapter 6, Clinical Ophthalmology, 4th Edition,
London, Butterworth-Heinemann, 1999, 183-262.
11.
Suyugül
N,
Hümör
aköz
sistemi,
Anatomi,
Fizyoloji
ve
Ġnceleme
Yöntemleri,Hasanreisoğlu B, Kural G, Duman S, eds, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu
(Klinik Uygulamalı Glokom), Ankara, Yıldırım Basımevi, 1992, 9-23.
12. Eryılmaz T, Glokomda patoloji ve etyopatogenez, Oftalmoloji, 1992, 1, 9-13.
13. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology; 1998: section 12( glaucoma), 33-41.
14. Shields B: Aqueous humor dynamics I. Anatomy and physiology. Textbook of
Glaucoma. Third edition. Baltimore. Williams.Wilkins, 1992; 5-36.
15. Krupin T: Aqueous Dynamics, Manual of Glaucoma. New York. Churchill
Livingstone, 1988; 1-5.
16. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Intraocular
pressure and humor aqueous dynamics, Chapter 5, Glaucoma, Section 10, Basic
and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American
Academy of Ophthalmology, 1999-2000, 14-24.
58
17. Yalvaç I, Önal M, Glokom, Bölüm 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın
P, Akova YA eds, Ankara, GüneĢ Kitabevi, 2001, 259-285.
18. Türker G, Glokomda optik sinir değiĢimleri, Öngör E, Soylu T, Yedigöz N, eds,
XXV. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni, Cilt 1, Ġstanbul, 1991, 69-70.
19. Ünal M, Optik sinir baĢı ve retina sinir lifi defektleri, Hasanreisoğlu B, Kural G,
Duman S, eds, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom), Ankara,
Yıldırım Basımevi, 1992, 155-160.
20. Turaçlı ME, Primer glokom, Oftalmoloji, 1, 1992, 14-22.
21. Vaughan D, Riordan-Eva P, Glaucoma, Chapter 1, General Ophthalmology,
13th Edition (Middle East Edition), Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, eds,
Lebanon, Appleton&Lange, 1996, 213-230.
22. Shields MB, Ritch R, Krupin T, Classifications of the glaucomas, Chapter 32,
Clinical Entities, Part 3, Clinical Sciences, Volume 2, The Glaucomas, 2nd Edition,
Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds, St. Louis, Mosby-Year Book Inc, 1996, 717725.
23. Wallace LM, Alward MD, Medical management of glaucoma. Journal of
Medicine, 1998;18:1298-1307.
24. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Glokom tedavisinin temel
ilkeleri, Tedavi Ġlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom Ġçin Terminoloji ve Rehber,
Traverso CE, eds, 2. Basım, Savona, Ġtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa
GlokomCemiyeti, 2004, 3, 3-4.
25. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Hedef göz içi basıncı ve
yaĢam kalitesi, Tedavi Ġlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom Ġçin Terminoloji
59
veRehber, Traverso CE, eds, 2. Basım, Savona, Ġtalya, Editrice Dogma®S.r.l.,
Avrupa Glokom Cemiyeti, 2004, 3, 5-6.
26. Günalp Ġ, Parasempatik ve sempatik ilaçların glokom tedavisindeki yeri, genel
ilkeleri, Ankara Oftalmoloji Demeği Akademik Eğitim Programı XII. Ulusal
Oftalmoloji Kursu klinik Uygulamalı Glokom Kursu, Hasanreisoğlu B ve Ark.
Yıldırım Basımevi, Ankara 1992, S 99-113.
27. Nardin GF, Zimmerman TJ: Ocular Cholinergic agents in: The Glaucomas.
Shields MB, Ritch R, Kruptin T eds. second edition, mosby-year book, st .louis
1996, PP 1399-1408.
28. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Medical
management of glaucoma, Chapter 11, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical
Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of
Ophthalmology, 1999-2000, 104-113.
29. Kayaalp SO, Beta adrenerjik reseptör blokerleri rasyonel tedavi yönünden tıbbi
farmakoloji, Cilt 2 ,1985, S:1192 1220.
30.
Lai
J,
Tham
CC,
Jonathan
C,
et
al.
Diyode
laser
transskleral
cyclophotocoagulation as primary surgical treatment for medically uncontrolled
cronic angle closure glaucoma. J Glaucoma. 2005; 14: 114-119.
31. Ritch R, Chang BM, Leibmann JM. Angle closure in younger patients.
Ophthalmol. 2003; 110: 1880-1889.
32. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Lazer cerrahisi, Tedavi
Ġlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom Ġçin Terminoloji ve Rehber, Traverso CE,
60
eds, 2. Basım, Savona, Ġtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa Glokom Cemiyeti,
2004, 3, 28.
33. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Surgical
therapy of glaucoma, Chapter 12, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical
Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of
Ophthalmology, 1999 2000, 114-127.
34. Öztürker C, Trabekülektomi ameliyatı sonuçlarımız ve baĢarı üzerine etkili
faktörler, uzmanlık tezi, Ġstanbul, Beyoğlu Göz Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi,
2005.
35. American Academy of Ophthalmol sec. 10; Glaucoma 1995-1996, pp:66-69.
36. Katz LJ, Costa VP, Spaeth GL, Filtration surgery, Chapter 83, Glaucoma
Surgery, Part 7, Glaucoma Therapy, Volume 3, The Glaucomas, 2nd Edition, Ritch
R, Shields MB, Krupin T, eds, St. Louis, Mosby-Year Book Inc, 1996, 1661-1702.
37. Mcartney DL, Memmen JE, Stark W, Quigley HA, Maumene AK, Gottsch JD.
The efficacy and safety of combined trabeculectomy, cataract extraction and
intraocular lens implantation. Ophthalmology 1988;95:754-63.
38. Shields MB. Another revaluation of combined cataract and glaucoma surgery.
Am J Ophthal 1993;115:806-11.
39. Learning DV: Practice styles and preferences of ASCRS members – 1985
survey. J. Cat. Refract Surg. 1986; 12: 380-4.
40. Kooner KS, Dulaney DD, Zimmerman TJ. Intraocular pressure following ECCE
and IOL implantation in patients with glaucoma. Ophthalmic Surg 1988; 19: 570-5.
61
41. Turaçlı EM, Önol M, Yalvaç IS, Kombine ameliyatlar, Bölüm 3, Glokom,
Ankara, SFN, 2003, 251-260.
42. Tamara WYSY, Meyer M, Ruderman JM, Krupin T, Talluto D, Hernandez R,
Rosenberg LF, Combined trabeculectomy and phacoemulsification: A one-site vs a
two-site approach, American Journal of Ophthalmology, 1998, 125: 334-39.
43. Sherwood MB, Migdal CS, Hitchings, Sharir M, Zimmerman TJ, Schultz JS,
Initial treatment of glaucoma: Surgery or medications, Surv Ophthalmol, 1993,
37(4), 293-305.
44. Lochhead J, Casson RJ, Salmon JF, Long term effect on intraocular pressure
of phacotrabeculectomy compared to trabeculectomy, Br J Ophtalmol, 2003;87:
850-852.
45. Naveh N, Kottass R, Glovinsky J, Blumenthal M, Bar-Sever D, The long-term
effect on intraocular pressure of a procedure combining trabeculectomy and
cataract surgery, as compared with trabeculectomy alone, Ophthalmic Surg, 1990
May; 21(5): 339-45.
46. Park HJ, Weitzman M, Caprioli J, Temporal corneal phacoemulsification
combined with superior trabeculectomy. A retrospective case-control study, Arch
Ophthalmol, 1997, Mar; 115(3): 318-23.
47. Kleinmann G, Katz H, Pollack A, Schechtman E, Rachmiel R, Zalish M,
Comparison
of
trabeculectomy
with
mitomycin
C
with
or
without
phacoemulsification and lens implantation, Ophthalmic Surg Lasers. 2002 Mar-Apr;
33(2): 102-8.
62
48. Guggenbach M, Mojon DS, Böhnke M, Evaluation of phacotrabeculectomy
versus trabeculectomy alone, Ophthalmologica, 1999;13: 367-370.
49. Rotchford AP, Vernon SA, Phaco-microtrabeculectomy: technique and
intraocular pressure control in comparison with microtrabeculectomy, ,Clin
Experiment Ophthalmol, 2007 Dec; 35(9): 812-7.
50.
Murthy
SK,
Damji
KF,
Pan
Y,
Hodge
WG,
Trabeculectomy
and
phacotrabeculectomy, with mitomycin-C, show similar two-year target IOP
outcomes, Can J Ophthalmol, 2006 Feb; 41(1): 51-9.
51. Song X, Wang W, Yang G, Trabeculectomy combined with phacoemulsification
for treatment of glaucoma complicated with cataract, Zhonghua Yan Ke Za
Zhi.2000 Nov; 36(6): 431-4.
52. Caporossi A, Casprini F, Tosi GM, Balestrazzi A, Long-term results of
combined
1-way
phacoemulsification,
intraocular
lens
implantation,
and
trabeculectomy, J Cataract Refract Surg. 1999 Dec; 25(12): 1641-5.
53. Mamalis N, Lohner S, Rand AN, Crandall AS, Combined phacoemulsification,
intraocular lens implantation, and trabeculectomy, J Cataract Refract Surg. 1996
May; 22(4): 467-73.
54. Dittmer K, Quentin CD, Intraocular pressure regulation after combined
glaucoma and cataract operation, Ophthalmologe. 1998 Jul; 95(7): 499-503.
55. Suzuki R, Kuraki S, Fujiwara N, Ten year follow up of intraocular pressureafter
phacoemulsification and aspiration with intraocular lens implantation performed by
the same surgeon. Ophthalmologica 1997; 211: 79-83.
63
56. Tong
JT,
Miller
KM,
Intraocular
pressure
change
after
sutureless
phacoemulsification and foldable posterior chamber lens implantation. J Cataract
Refract Surg 1998; 24: 256-62.
57.
Yaylalı
V,
Akman
A,
Acar
S,
Sönmez
M,
TaĢnak
E,
Ünal
M,
Fakoemulsifikasyon cerrahisinde kesi tipi ve boyutunun göz içi basıncına etkisi, T.
Oft. Gaz. 2000; 30: 544-547.
58. Heffelfinger BL, Berman MN, Krupin T, Rosenberg LF, Ruderman JM: Surgical
Management of coexisting glaucoma and cataract. Ophthalmology Clinics of North
America 2000 Volume 13: 545-52.
59. Suzuki R, Tanaka K, Sagara T, Fujiwara N. Reduction of intraocular pressure
after phacoemulsification and aspiration with intraocular lens implantation.
Ophthalmologica 1994; 208: 254-8.
60. Birinci H, Acar E, Öge Ġ, Öge F. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve
fakoemulsifikasyon
yapılan
hastalarda
postoperatif
göz
içi
basınçlarının
karĢılaĢtırılması. T. Oft. Gaz. 1999; 29: 344-8.
61. Tatar T, Bilge AH. Fakoemülsifikasyonda göz içi basınç değiĢiklikleri. TOD
XXVIII. Ulusal Kongre Bülteni. Antalya 1994; 3: 1016-8.
62. Çekiç O, Batman C, Totan Y, Emre MI, Zilelioğlu O. Changes in anterior
chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior
chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg. Lasers 1998; 29: 639-42.
63. Sacca S, Marletta A, Pascotto A, Barabino S, Rolando M, Giannetti R, Colabria
G: Daily tonometric curves after cataract surgery: Br J Ophthalmol 2001; 85: 24-29
64
64. Kurimoto Y, Park M, Sakaue H, Kondo T. Changes in the anterior chamber
configuration after small-incision cataract surgery with posterior chamber
intraocular lens implantation, Am Journal of Ophthalmology 1997; 124: 775.
65. Demirbay P, Koç F, Yarpuz M, Erdinç E, ġen E, Kargı ġ, Fırat E:
Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve fakoemulsifikasyon cerrahisi sonrası göz
içi basınç değiĢimi. MN Oftalmoloji 2001 Volume:8; 346-348.
66.
Çekiç O, Batman C: Hyposecretion of aqueous: Another mechanism for
reduced intraocular pressure after phacoemulsification, J Cat Refract Surg 1998;
24: 574.
67. Çekiç O, Özalp S, Aslan Ö, Batman C, Totan Y, Zilelioğlu O: Cerrahi tipinin
erken dönem göz içi basıncına etkisi. T. Oft. Gaz. 1999; 29: 41-45.
68. Shingleton BJ, Wadhwani RA, O‟Donoghue MW, Baylus S, Hoey H: Evaluation
of intraocular pressure in the immediate period after phacoemulsification. J. Cat.
Refract. Surg. 2001; 27: 524-527.
69. Pekgür N, Eltutar K, Tortum Z, BeĢkardeĢ S: Afak ve psöodofak olgularda
erken postoperatif dönemde göz içi basıncı. T. Oft. Gaz. 1992; 22: 591-59.
70. Ruiz RS, Wilson CA, Musgrove KH et al: Management of increased intraocular
pressure after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 1987; 103: 487-491.
71. Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect of phacoemulsification on aqueous
outflow facility. Ophthalmology 1997; 104: 1221-7.
72. Rhee DJ, Deramo VA, Connolly BP, Biecher MH: Intraocular pressure trends
after supranormal pressurization to and closure of sutureless cataract wounds. J
Cat. Refract Surg. 1999; 25: 546-549.
65
73. Storr-Paulsen A, Pedersen JH, Laugesen C, A prospective study of combined
phacoemulsification
trabeculectomy
versus
conventional
phacoemulsification in cataract patients with coexisting open angle glaucoma, Acta
Ophthalmol Scand. 1998 Dec;76(6):696-9.
74. Wang X, Zhang H, Li S, Wang N, The effects of phacoemulsification on
intraocular pressure and ultrasound biomicroscopic image of filtering bleb in eyes
with cataract and functioning filtering blebs, Eye, 2007, Oct, 12.
75. Inal A, Bayraktar ġ, Inal B, Bayraktar Z, Yılmaz ÖF, Intraoculer pressure
control
after
clear
corneal
phacoemulsification
in
eyes
with
previous
trabeculectomy : a controlled study, Acta Ophthalmol, 2005, 83: 554-560.
76. Ehrnrooth P, Lehto I, Puska P, Laatikainen L, Phacoemulsification
in
trabeculectomized eyes, Acta Ophthalmol Scand. 2005 Oct;83(5):561-6.
66
Download