onkoloji romatoloji hematoloji servisi

advertisement
TC.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAKARYA ÜNİVERSİTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ONKOLOJİ
ROMATOLOJİ
HEMATOLOJİ SERVİSİ
BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ
Eğitim Koordinatörlüğü
İÇİNDEKİLER
1. ÖNSÖZ
2. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
3. BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ
4. BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI
5. ÇALIŞANLARIN MESLEKİ KATEGORİLERİNE GÖRE GÖREV,
YETKİ VE SORUMLULUKLARI
6. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
7. HİZMET KALİTE STANDARTLARI
8. ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM
a) Yatış verilen hastaya hemşirelik yaklaşımı
b) Yüksek ateşli erişkin hastalarda hemşirelik bakımı
c) Bası yarası önlemede hemşirelik bakımı
d) Ağrılı hastanın hemşirelik bakımı
e) Kanserli hastanın sorunları ve hemşirelik bakımı
f) Girişimler
g) Ex olan hastaya hemşirelik yaklaşımı
h) Hemşirelik Bakımı
ÖNSÖZ
Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleşmektedir. Sakarya
Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kuruluşundan bu yana kaliteli hizmeti önemsemiş
ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba göstermiştir. Her alanda
yenilenen eğitim çalışmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde tutulmaya çalışılmaktadır.
Sağlık kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör
bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya ulaşmadan
önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alışkanlık haline gelmekte ve hizmet kalitesini
düşürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni bilgiler üretilmekte ve
anlayışlar geliştirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi kaçınılmaz kılmaktadır.
Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taşıyan hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalışmaya yeni başlayacak
olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıştır.
Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının
gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm çalışanlarımızın ilke
edineceği temel koşuldur.
Başarı dileklerimizle.
MİSYONUMUZ
Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların
sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalışma koşulları ile ilgili taleplerini göz
önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliştiren yönetim anlayışını kurum kültürü haline
dönüştürmektir.
VİZYONUMUZ
Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim
kadromuzla, tıbbi ve teknolojik gelişmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalışanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalışmalarla bölgemizin
referans hastanesi olmaktır.
POLİTİKAMIZ
• Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının şartlarına uyarak
etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak
• Çalışan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini karşılamak
• Kaynaklarımızı en iyi şekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek
• Sosyal dayanışma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalışma ortamı sağlamak
• Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin gelişmesini sürekli kılmak ve
motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek.
• Değişime açık olmak ve sürekli kendimizi geliştirmek.
BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
Sorumlu Hekim
Prof.Dr. Ali TAMER
Hekimler
ONKOLOGLAR:
Dr. Özlem SÖNMEZ
Dr. Meltem BAYKARA
Dr. Erkan ARPACI
ROMATOLOG
Dr. Ayten YAZICI
HEMATOLOG
Dr. Demet Gürkaş ÇEKDEMİR
Sorumlu Hemşire
Serap DURAN
Hemşireler
Esen AKSAKAL
Yeliz ASLAN
Nurcan BALUM
Erdem DOYUK
Elif KÖYBAŞI
Kat Sekreteri
İlknur MARAŞOĞLU
Temizlik Personelleri
Melahat GÖKDEMİR
İsmail SERBES
Hüseyin TÜRKO
Şakir GİŞİ
BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
08:00 mesai başlama saatidir.
Tedavi saatleri Dr. orderlarına göre düzenlenir.
Hastaların ANT leri, alınıp hasta odalarının düzeni sağlanır.
Hekimlerle birlikte, vizit yapılıp Dr. orderlarına göre tedavi ve hasta bakımı uygulanmaktadır.
Yapılan işlemler ve girişimler hemşire gözlemine ve otomasyon sistemine kayıt edilir.
Tedavi defterleri yazılır, eczaneden ilaç istemleri otomasyon üzerinden yapılır.
Gün içinde düzenli olarak hastaların takiplerine belirli aralıklarla devam edilir.
Nöbet teslimleri servis sorumlusu eşliğinde önce bankoda daha sonra hasta başında
nöbetçiye teslim edilir.
Nöbetçi hemşire birebir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur.
Servisin düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar.
Nöbetçi nöbet yerini kesinlikle terk edemez. .
BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI
•
•
•
•
•
•
•
Servisimiz hastanenin1. Katında yer almaktadır.
1 Asistan dr. Odası, 1 uzm. dr odası
1 hemşire odası,
1 sekreter odası.
8 adet tek kişilik oda
5 adet çift kişilik oda
1 adet test odası günübirlik hastalar için
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ
Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri :
Madde 114 – Servis şef ve uzmanları:
a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi
servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeşitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi
kurumlarında Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık şubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür.
Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baştabibe bildirir.
Şef ve uzmanlar, hasta müşahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak yazılmasından sorumludurlar.
b) Her ne zaman olursa olsun şubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle
kurumca kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler.
Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer şubelerden gelen davetleri kabul ve görüşlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı şubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeşit hizmetler baştabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleşe yapılır.
c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde, ihbar
vesikasıyle durumu baştabibe bildirirler.
d) Orijinal çalışmalara esas teşkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baştabibe verirler.
Servis şef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye
verilmesi ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar.
e) Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun aşağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur. (Tabipler, diştabipleri ve dişçiler yapacakları her nev’i ameliye için hastanın,
hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakıtını
alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler için bu muvafakatın tahriri olması lazımdır. Veli
veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliyat yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat şart değildir.) Ameliyatı yapan uzman,
ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı ameliyat kayıt defterine kaydeder (Ek 52 Form
11)
f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baştabibe bildirirler.
g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek
belgesi (Ek 37 Form 88) düzenleyerek baştabibe havale ettirdikten sonra bunların
cinsine göre imza mukabilinde eczane veya depodan alınmasını sağlar.
h) Servislerine ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur.
i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüş diğer tabipler aile planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalışmaları
düzenlemekle yükümlüdürler.
Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri :
Madde 131: Hemşire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve hemşirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini
sağlamak için Baştabiblikçe servis veya bölüm sorumlu hemşirelikleri kurulabilir. Bu
servis sorumlu hemşireleri nöbete girmezler. Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri
yaparlar.
a) Başhemşirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, hasta bakımında çalışan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iş bölümünü
yapar, bunların çalışmalarını izler.
b) Servis hemşirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis şef ve uzmanlarının ve
baş hemşirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi şekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler.
c) Servis demirbaş ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde
kullanılmasından sorumludurlar.
d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların işlemlerini, hemşire ve diğer hizmetlilerin
görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalışmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının işlerliğini düzenler.
e) Ameliyathane sorumlu hemşiresi, ameliyathane hemşirelerinin birinci derecede amiri
olup buradaki hemşirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ameliyathane sorumlusuna
ve başhemşireye karşı sorumludur.
f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır.
g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar.
Hastane Hizmetlilerinin Görevleri :
Madde 135: Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar
vesair yerlere götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler sınıfı personelidir.
Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel
temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, Hemşirelerin dağıttığı yemek
servisini yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini
alırlar.
Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıştığı servis
veya laboratuvarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri
yerine getirirler.
Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaşan hastaların ıstırablarını nöbetçi hemşireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar.
Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili
tabib, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar.
BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite Dosyası,
Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur.
HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli kalite
gelişimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa dayalı
ek ödeme sistemi geliştirilmiş, ikinci bir aşama olarak da bu sisteme 2005 yılında sağlık
hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışması
ile kalite boyutu eklenmiştir. Böylece sağlık hizmetine erişim, hizmet alt yapısı, süreçlerin
değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaşma derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiştir.
2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi
tirme çalışmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluşturmaktadır.
Geliş-
100 sorudan oluşan kalite kriterleri, 2007 yılı başında yapılan revizyonla 150 sorudan oluşan
bir set halini almıştır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluşan kalite kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan yeniden
düzenlenmiştir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354 standart
ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan bir set halini almıştır. 2009 yılı içinde özel hastane ve
üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaşık 1450 alt bileşenden
oluşan “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” hazırlanarak yayınlanmıştır.
Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koşulları dikkatle alınarak hazırlanmıştır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde Başkanlık ekibinin
bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanelerimiz
için tüm süreçlere ışık tutan bir değerlendirme aracına ulaşılmaktadır.
Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aşamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve
görevler ışığında geliştirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de
uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda
olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır.
BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır.
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/
yatak bulunmalıdır.
Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.
Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir.
İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.
HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir.
HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.
HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.
HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı,
o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara;
• Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi
gereken hususlar,
• Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,
• Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.
HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
• Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
• Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı,
• Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,
• Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalı,
• Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
• Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir.
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır.
• Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı,
• Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır.
• İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı,
• Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır.
• Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı,
• Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir.
• Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir.
• Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı,
• Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı,
• Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır.
• Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,
• Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,
• İlacın kullanıldığı tarih,
• İlacı kimin uyguladığı,
• Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Sözel istem uygulama sürecinde;
• İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı,
• Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı,
• Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli,
• İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
• Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.
• Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.
Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır.
Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda;
Hastanın;
• Adı ve soyadı,
• Protokol numarası,
• Tedavi gördüğü bölüm,
• Tanısı,
• Kan grubu,
• Transfüzyon endikasyonu,
• Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı,
• Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,
• Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,
• Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Planlanan veriliş süresi,
• Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık
çalışanı tarafından doğrulanmalıdır.
• Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;
• Hastanın kimliği,
• Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.
• Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir.
• Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
• Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli,
• Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı,
• Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı
hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır
• Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı,
• Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli,
• Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı,
• Tedavi planında;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
• Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
• Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir.
Bu eğitim;
• Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma
ilişkin dikkat edilecek hususlar,
• El hijyeni,
• Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır.
• Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır.
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
• Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.
• Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
• İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir.
• Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.
• İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.
• Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı,
• Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.
Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette;
• Kalibrasyonu yapan firmanın adı,
• Kalibrasyon tarihi,
• Geçerlilik süresi,
• Sertifika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.
• Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.
• Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
• Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.
• Kontrol aralıkları,
• Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı,
• Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
• Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,
• Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.
• Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır.
• Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir.
Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;
• Kahvaltı ve yemek saatleri,
• Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları,
• Ziyaret saatleri ve kuralları,
• Telefon kullanımı,
• Tuvalet-banyo kullanımı,
• Hemşire çağrı sistemi kullanımı,
• Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir.
Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir.
• Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir.
Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir.
Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır.
Hemşire bakım planına;
• Hastanın bakım gereksinimleri,
• Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler,
• Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar,
• Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir.
Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Nöbet teslimleri,
• Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı,
• Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı,
• Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.
Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim
tarafından bilgilendirilmelidir.
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.
• İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır.
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak,
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
• Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.
• Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.
• Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.
ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM
A- YATIŞ VERİLEN HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
• Serviste yatışı yapılan hasta servise ilk geldiğinde, ilgili servis hemşiresi tarafından karşılanır.
• Hemşire hastaya kendisini tanıtır.
• Hastanın hangi yatağa alınacağını belirler, yatağa yatırılmasını sağlar.
• Hastasının kişisel bakımlarını (pijama giymek, lavabo ihtiyacı vb.) yapmasını sağlar.
• Hasta yatağı belirlendikten sonra hastanın anemnezi, yaşam bulguları alınır ve tedavisi
yapılır.
• Tedavisi hakkında bilgi verilir.
• Servisin işleyişi hakkında genel bilgi verilir. (Örneğin: hemşireye, kantine, hasta haklarına
nasıl ulaşacakları hakkında)
• Hastanın gün içinde genel durumundaki (psikolojik ve fiziksel) değişiklikler gözlemlenir.
• Bunlarla ilgili gerekli kayıtlar tutulup ilgili hekime bildirilir.
• Hasta taburcu edilince taburculuk eğitimi verilir (Beslenme, egzersiz ilaç vb.).
B- YÜKSEK ATEŞLİ ERİŞKİN HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır.
• Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemşire gözlem çizelgesine kaydedilir.
• Hastanın sıvı alımı sağlanır, yaşlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV destek
sağlanır.
• Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir.
• Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.’yı geçmemeli, ateş 1 0C derece’den fazla düşürülmemeli.)
• Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır.
• Gerekli görülen kültürler aseptik koşullarda ve tekniğine uygun olarak alınır.
• Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır.
• Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir.
C- BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMŞİRELİK BAKIMI
• Dekübitüs önleme bakım veren hemşirenin sorumluluğundadır.
• Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
• Servise yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
• Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır.
• Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır.
• Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz.
• Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuşatıcı hafif yağlı kremler kullanılabilir.
• Hasta ve yakınları uygun şekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aşamalarına katılımı
sağlanır.
• Her iki saatte bir pozisyon değiştirilir ( Havalı yatak olsa bile ).
• Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert hareketten
kaçınılır.
• Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür.
• Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaştan olması sağlanır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır.
Sürgü verirken cilt tahrişi engellenir.
Sakral bölge temizliğine özen gösterilir.
Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır.
Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eşit dağılımı sağlanır.
Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluşmasına karşı
tedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda ; ekstremitelere yastık, havlu
veya yardımcı cihazların desteği ile fonksiyonel ve anatomik pozisyonlama yapılır.
Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi fleksiyon +iç rotasyon, el bileği
15–20 derece dorsifleksiyonu, parmaklar semifleksiyon, başparmak oppozisyonda veya
hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur.
Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyonda tutulur. Ayak bileğinde 90 derece bacak dış rotasyonu ve diz fleksiyonundan kaçınılır veya
hekimce istemi yapılan özel pozisyon verilir.
Baş pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum ve
santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baş kısmı yükseltilen hastalarda sakral bölge yakından izlenir.
Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraftaki omuz
üzerine hasta yatırılmaz veya yatış süresi kısa tutulur.
Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir.
Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır
Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir.
Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem formu ve hemşire gözlem formuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaşılır.
D- AĞRILI HASTANIN HEMŞİRELİK BAKIMI
• Ağrı çeken hastanın hastaneye kabulünden itibaren yanında bulunulmaya çalışılır. Sorunları yanıtlanarak anksieteleri azaltılır.
• Yapılan işlemlerin nedenleri anlatılarak korkuları giderilir. Konuşurken hastanın yüzüne
bakılır.
• Hayati bulguların yanı sıra mental durum kontrol edilir. Alışılmışın dışındaki davranışlar
gözlenir. Değişiklikler ortaya çıkarılır. Hastanın dosyasına kayıt edilir.
• Çağırma zili yakın bir yerde olmalıdır.
• Hastanın günlük alışkanlıklarının devam ettirilmesi önemli bir konudur. Kendi işlerini yapabildiğince yapması teşvik edilir.
• Ağrının tedavisinde hekim tarafından onaylanan ilaçların verilmeden önce bazı basit uygulamalarla başarılı olunabilir. Hastanın ağrısından başka şeyler düşünmesi , gözünü kapatıp
hoş bir manzara hayal etmesini ve istirahat etmesi için en uygun pozisyonda yatmasına
yardımcı olunur.
• Yukarıdaki girişimler sırasında çevre koşullarına dikkat edilir.
• Ağrı kesici ilaçlarının hekim direktiflerine uygun verilmesi ve ilaçların etkilerinin izlenmesi ortaya çıkabilecek durumların rapor edilmesi gerekmektedir. Ayrıca ilaçlar konusunda
hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi gerekmektedir.
• Narkotik ilaçların konstipasyon, bulantı ,kusma, stomatit mental durgunluk,solunum merkezi depresyonu ve idrar retonsiyanları gibi komplikasyonlarına karşı dikkatli olunmalıdır.
• Ağrı çeken hastaların intihar girişiminde bulunabilecekleri unutulmaması gereken önemli
bir noktadır. Hemşire hasta ile ilgili bütün bulgularını ortaya çıkan bütün sorunları ve çözüm yollarını yaptığı bütün uygulamaları sonuçlarıyla dikkatli bir şekilde hemşire gözleme
kayıt etmelidir.
E-KANSERLİ HASTALARIN SORUNLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI
1-Oral mukoz membranda değişiklikler:
Kanserli hastada ağız mukozasında stomatit, ülserasyon, diş eti hilperplazisi, tükrükte azalma, kanama disfalji, lokalize ağrı ve acı, şiş, kırmızı kuru dil gibi bulgular ortaya çıkar.
Mukoza normal ise dişleri günde 4 defa yumuşak dokuları travmadan önleyecek şekilde
fırçalanması ile ilgili eğitim verilir. Stomatitli hasta için ağız bakımı her 2-4 saatte bir yapılmalıdır. Sodyum bikarbonat veya hidrojen poraksit solüsyonu, kabuk ve kurumuş mukozaları çıkarmak için kullanılabilir. Arkasından serum fizyolojikle ağız çalkalanır. Ağız ve dudaklar suda
eriyen yumuşatıcı jel uygulayarak nemlendirilebilir. Ağızda lezyonlar olduğunda infeksiyon
potansiyel olarak ciddi bir problemdir.candida fungus oral mukozada lezyon ve enfeksiyon
sebebi olarak sık rastlanır. Nystatin (antifungal ajan) enfeksiyonu önlemek için tedavi etmek
amacıyla kullanılır.
2- Beslenmede değişiklik:
Sıvı ve beslenme yetersizlikleri kanserli hastalar arasında yaygındır. Bunlar hastalık proçesi
ve bulantı, kusma, diyare, iştahsızlık, disfaji, stomatit gibi tedavinin yan etkilerine bağlıdır.
Hastanın sıvı alımını artırması sağlanır. Şayet yeterli sıvı ağız yolu ile alınmazsa IV yoldan
verilir. Diyet hastanın sevdiği yiyeceklerden küçük miktarlarda yüksek kalorili olarak düzenlenmelidir.
3- Psikolojik sorunlar:
Vücut imajında değişiklik, seksüel disfonksiyon, dini baskı, aile yaşamında değişiklik ve bilgi
eksikliğine bağlı olarak psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Hastaya tanısının söylenip söylenmemesi hastanın sosyokültürel durumuna, ailesinin isteğine, sağlık ekibinin görüşüne bağlı
olarak değişir. Sağlık ekibi işbirliği içinde olmalı, hastanın reaksiyonları gözlenmeli, hastaya
gerekli eğitim yapılmalıdır. Hastaya etkili, anlayışlı ve güven verici bir yaklaşım için de olunmalı, hastanın konuşabileceği rahat bir ortam yaratılmalıdır.
4- Ağrı:
Ağrı genellikle geç bir belirti olarak her kanser vakasında değişen derecelerde vardır. Hastalık
ilerledikçe ağrı şiddeti artar. Ağrı değerlendirilmesi yapılarak hastaya programlı ve aşamalı bir
ağrı tedavisi yapılır.
F- GİRİŞİMLER
1- ASPİRASYON İLKELERİ
Aspirasyon işlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli olarak
izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun şekilde Aspire etmek önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon gelişmesine
neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun süreli yapılan
Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden olabilmektedir.
Aspirasyon da 4 temel teknik vardır:
• Oral ve Nazofarengeal Aspirasyon
• Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon
• Airway ya da Endotrakeal Tüp’ten Aspirasyon
• Trakeostomi kanülden Aspirasyon
Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar :
Aseptik çalışılır. Orafarenks ve Trakea Steril olarak düşünülmeli. Ağız temiz olarak düşünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve trakeanın Aspirasyonundan sonra temizlenmelidir.
Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda açık uçlu
kateter tercihedilir.
Her aspirasyon 15 sn’den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3 kezden
fazla tekrarlanmamalıdır.
Aspiratör basıncı yetişkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50–95
mmHg olacak şekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa neden olabilir.
Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon : Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız yada burundan yapılabilir. Ancak öğürme reflexi az olduğu
için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar uzatılarak aspire edilir.
Hastaya işlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baş yana
çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baş Hiperextaniseyona getirilir.
Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemşireye bakacak şekilde yan yatırılır. Bu şekilde dilin arkaya kaçıp,
hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiş olur. Ayrıca sekresyonun
çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter Aspiratöre takılır. Kateter
hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe uzunluğunda baş ve işaret parmağı
arasında sıkıştırılır. Steril solüsyona (SF yada Distile su)batırılarak nemlenmesi sağlanır. Girerken doku tahriş edilmemiş olur.
İşlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal ilerletildikten sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç başparmağı çekerek kaldırır ve kateter
parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır.
Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta bilinçli
ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk atıımasını
sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise işlem tekrarlanır.
İşlem esnasında hastanın ağzındaki ve dil altındaki veya burnundaki sekresyonlar aspire edilerek temizlenir.
Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir.
2- NAZOGASTRİK SONDA TAKILMASI :
Gastro İntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı boşaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanış ve kusmayı gidermek GİS fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleştirilir
İşlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun ucundan
kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta işaretlenir. Erişkin birey
için bu uzunluk yaklaşık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaşık 40-45 cm kadardır.
Hastaya başın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun deliğinden
içeriye, aşağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. Işlem sırasında en
çok dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyişi esnasında hasta öksürüyor nefes nefese kalıyor
ve siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp çekilir, işleme ara
verilir.
Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna enjektör
takılarak bir miktar mide içeriği aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı anda en-
jektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden oskülte edilir. NG tüp yerleştirildikten
sonra buruna tespit edilir. Sorun gelişmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı kalabilir.
3- NAZOGASTRİK SONDA İLE HASTA BESLEME
Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır. Beslenmede dikkat edilecek noktalar :
• Hastanın başı 30-40 derece yükseltilerek Semifowler pozisyonu verilir ya da oturulur.
• Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir.
• Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir.
• Besleme yapılmaz
• Mide içeriği enjektörle yavaşça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir.
• Gavaj besini oda ısısında olmalıdır.
• Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla
şeklinde verilecekse pompa setinin torbasına konur.
Besin başlangıçta 50cc komplikasyon gelişmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu.... gibi)
75cc’ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten sonra
tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir.
Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50-100cc’den
fazla ise mide boşalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir.
Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla şeklinde infüzyon pompasıyla verilecekse
torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc’yi geçmeyecek şekilde konulması ve kullanılan setin 24 saatte bir değiştirilmesi gerekir.
Gelişebilecek Komplikasyonlar: Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı,
Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün tıkanması vb. yönünden sık kontrol edilir.
4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ):
Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılış nedeni bağırsak
peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. Işlem esnasında hastaya sol lateral pozisyon verilir.
Boşaltıcı ve Tedavi edici olarak iki şekilde uygulanır.
Boşaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü solüsyonlarıyla yapılabilir.
Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaşa göre farklıdır.
Bebek için – 150- 250cc
Çocukta – 300 – 500cc
Yetişkinde – 750 – 1000cc
Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının uygulanması.
Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi girişimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır.
İşlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad yada jel ile kayganlaştırılır. Rektuma yerleştirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir. Amaç, Anal
sfinkteri gevşetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karşılaşıldığında tüp hemen
geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle Rektal tüpün,
yerleştirilen kısmı ;
Yetişkinde – 75-10 cm
Çocuklarda – 5 – 7,5cm
Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır.
Kateter yerleştirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaşça akması sağlanır. Lavman sıvısı
30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz sancısı,
kramp gibi rahatsızlıklar gelişebilir. Bu durumda sıvı akışı durdurulur. Işlem sonunda sonda
klemplenerek çekilir.
Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda birkaç
dk. için anüs bölgesi elle sıkıştırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir ya da
kateter içerde bekletilir.
Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dışkılamasına yardımcı olunur. Boşaltım bittikten sonra Anal bölge sabunlu suyla yıkanır yada hastanın yıkamasına yardım edilir.
5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) :
Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması işlemidir.
Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akışını kolaylaştırmak için üretral ya da supra-pubik
bir kateter yada her ikisi yerleştirilmiş olabilir.
Sürekli yada aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç lümenli
kateterle yapılır.
Bir lümen balonu şişirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon sıvısının
giriş için kullanılır.
Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. Şeklinde sürekli az miktarda sıvıyla (60100ml) aralıklı olarak uygulanır.
Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon amacıyla sıvı verilmişse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane mukozasını
etkilemesi beklenir.
AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir.
6- ÜRİNER KATETER TAKMA VE BAKIM
AMAÇ
Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı konusunda
yöntem belirlemektedir.
Üriner Kateter Takılması
1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır.
2. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir.
3. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak
steril kateteri uygulayıcıya vermelidir.
4. Kayganlaştırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleştirilmelidir.
5. Kateterin balonunu şişirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir.
6. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleştirilmeli, steril idrar toplama kabı
yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır.
7. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düşünülüyorsa, buna karşılık idrar gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar
gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol
edilmelidir.
8. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon şişirilir, kateter yavaşca geri çekilerek mesane boynuna oturtulmalıdır.
9. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır.
10.Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaşça geri çekilerek mesanenin tamamen boşalması sağlanır. Idrar akışı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır.
11.Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik solüsyon ile temizlenmelidir.
12.Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği hatırlatılmalıdır.
13.Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir.
14.Üriner kateterler periyodik olarak değiştirilmemelidir.
15.Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır.
Üriner Kateter Bakımı
1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
2. Işlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir.
3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boşaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol edilmelidir.
4. Hastanın transferi sırasında torbanın boş ve bağlantıların kapalı olmalıdır.
7- İNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI :
Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir.
Uygun Ven:
• Kolay bulanabilir, zedelenmemiş olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır.
• Distalden proksimale doğru seçim yapılır.
• Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
• Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir.
• Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. Işlem hastaya açıklanır. Tek kullanımlı eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır.
• Turnike, venöz kan akışını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akışını engellenmelidir. (Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaşılabilir.)
Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aşağıya silinir. Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu şekilde ven ve deri iğnenin girişi için sabitleşmiş olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır. Büyük venlerde
doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek) kullanılır. Bu teknikte
iğnenin açık ağzı yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir açı yapılmalıdır.
Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak şekilde ve 30-45 derece açıyla delinir.
Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaşık 1cm altında ve vene paraleldir. Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek vene
girilir. Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluşma olasılığı
daha azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike açılır.
Kateterin içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı yönüne doğru
ilerletilir ve tamamen ven içine yerleştirilir. Tespit etmeden önce solüsyon gidip gitmediğine
bakılır. Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç uygulaması için takılmış
ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır. Günün tarihi ve takan hemşirenin parafı atılmalıdır.
8- POSTÜRAL DRENAJ İŞLEMİ:
1. Hastaya çeşitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt Segmentlerinde birikmiş sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan bir
tedavi yöntemidir.
2. Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, Yaşam Bulgularının pozisyon değişikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz.
3. Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma
solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir.
4. Postüral Drenaj, günde 2-4 kez yada ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra uygulanmamasına dikkat edilmelidir.
5. Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir.
6. Işlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır.
7. Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaştırılır. Lezyonlu olan üzerineparmak uçlarıyla kısa, ani vuruşlar yapılır. Elin çukurlaştırılması göğüs duvarı ve el ayası
arasında bir hava yaptığı oluşturduğu için çok Dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır.
Vurma akciğerlerde dolaşımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır.
8. Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir, nefesini verirken çabuk ve ard arda titreşimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes
alırken fibrasyon yapılmaz.
Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:
1. Uygulama saati, işlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını, ayrıca hasta sekresyon çıkarmışsa miktarı ve görünüşü Hemşire Izlem Çizelgesine kaydedilir.
2. İşlem esnasında hastanın genel durumu, solunum şekli ve öksürük biçimi gözlenmeli.
3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir.
4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava
akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı.
Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağiı
olarak değişebilir.
Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalış süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı sağlanırken,
çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai Segmentlerinin
drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur.
Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç artışı
olan çocuklar, baş aşağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene edilecek
Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon işlemi yapılır. Arkasından derin solunum ve
öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini yapamıyorsa, trakeal
gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid kıkırdak üzerine hafifçe bası
yapılarak uygulanabilir.
Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir şekilde
hareketini sağlar. Eller kubbe şekline getirilerek veya yumuşak bir anestezi maskesi kullanılarak yapılır. İşlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya üç parmağın
kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir.
Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve ellerin
hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru hareket
etmesine yardımcıdır.
Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. Işlem sırasında Hipoksi yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir.
9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI İZLEMİ :
Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda mutlaka
izlem yapılmalıdır.
Genelde doktor istemi doğrultusunda başlanıp sürdürülmesine rağmen, hemşire gereksinimi kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini başlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir.
Takibe başlarken işlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. Işlemin doğru bir şekilde sürdürülebilmesi hastanın işbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda işlem tamamiyle hemşire kontrolündedir.
A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla) içerik, miktar ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir.
1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile beslemede enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir.
Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi istenir. ( 8
saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.)
I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten sonra
tedavinin başlatılması ve sürdürülmesinden hemşire sorumludur.
DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir.
Sıvı – İzlem : 08.00’den itibaren ya da ne zaman başlatılması istenmişse başlatılır. Saatte
gidecek mayi miktarına göre, her saat başı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8 saatlik
gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel Aldığı toplamında gösterilir.
Hastanın Çıkardıkları (İdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse, miktarları
bağlantı sağlanmış torbalarla ya da torbadan serum şişesine boşaltılarak belirlenir.
İdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG’de idrar torbası kullanılır.
Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir kapla
ölçülür.
Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar şeklinde belirlenir.
AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı
ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme
yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır.
10- NAZOGASTRİK TAKİBİ :
Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde olup
olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG’nin yerinde
olup olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire ya da
10–15 cc hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG’nin her gün tespit yeri değiştirilir.
Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna takılan
torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba, hasta
seviyesinden aşağıda olacak şekilde tespit edilmelidir.
11- DREN TAKİBİ :
Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleştirildiği tüplerden gelecek drenajın özelliği
bilinmelidir.
Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve kayıt edilir.
Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır.
Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj şişelerinin konumu önemlidir. Şişeler kesinlikle hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır. (Bu konumda her yerçekimi etkisiyle
drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve devrilmemesi için yatağın
kenarına tespit edilmelidir.
• Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral
hava basıncında artışa neden olur.
• Drenaj tüpleri; Çok uzun yada kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa tüpler
gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir.
• Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat sonrası ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaşmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir
sağılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller
işlem öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaş yavaş sıvazlanmalıdır.
• Tıkanma dışında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle sıkıca
kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır.
• Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaşırken daha kolay olur.
• İstem olmadıkça ve acil durumlar dışında tüpler klemplenmemeli, gerekli girişimler yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir.
• Şişenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen şişe dik
pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boşlukta
biriken havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir.
• Drenaj şişesi üzerine su seviyesi işaretlenir, gelen drenaj saat başı ölçülerek kaydedilir.
İlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc’sinin Ameliyat sonrası ilk 2
saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir.
12- BİLİNÇLİ – PUPİL – EXTREMİTE TAKİBİ :
Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç düzeyinde
değişiklik olan hastalarda her saat başı, stabilleşmiş fakat risk taşıyan hastalarda her 8 saate
bir yapılıp, kaydedilmelidir.
Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.Bu skalada;göz açma,motor
tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek değerlendirme yapılır.
Puanlama düzeyine göre :
Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir.
Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği tepki ile
belirlenir. Uyarı hafiften başlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır.
Uyarı verilen alanlar :
• Glebella üzerine parmakla bası uygulanır
• Tırnak yatağına parmakla yada yabancı cisimle bas uygulanır.
• Meme ucu sıkıştırılır.
• Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir.
• Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır.
Pupil Takibi : Pupiller büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir pupilde gözlenen bulgular diğer pupille karşılaştırılır. Normalde her iki pupil eşit büyüklükte ve
yuvarlaktır. Büyüklük ve şeklinde görülebilecek değişiklikler (Oval, düzensiz kenalı pupil...)
belirlenir. Işık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap olarak;
Izokorik, Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları belirlenir.
İzokorik : Her iki pupil birbirine eşit, ışık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir.
Anizokorik ; Pupil büyüklükleri birbirine eşit değildir.
Bilateral Midriyazis : Her iki pupil normalden büyüktür..
13-SİSTEM DEĞERLENDİRİLMESİ
A) Nörolojik Muayene
Pozisyon:
Prone
Supine
Sağ yan
Sol yan
Baş yukarıda
Fowler
Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir ya da alması
gereken pozisyon verilir.
Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon
Sırtüstü pozisyon
Sağ Lateral pozisyon
Sol Lateral pozisyon
Semi fowler ( Baş 45° yukarıda olacak şekilde) Yatar pozisyon dışında
Baş ve boyun 90° açı yapacak şekilde olması
Sim’s
Yarı yüzükoyun pozisyon
Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir.
Aktivite
Uyanık
Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık.
Uykuya meyilli
Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin
Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranışlarda ağırlaşLaterjik
ma vardır.
Cilt tonüsü
Deri turgoru (Elastikiyet)
Normal deri, düz, yumuşak ve esnektir. Siyanoz, sarılık yada soiNormal
ukluk yoktur, ılıktır, bütünlüğü bozulmamıştır.
Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir.
Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir.
Derinin su içeriği azalmış, elastikiyeti bozulmuştur. Hamur gibidir,
Hipotonik
kuru kırışık ve mat görünümdedir. Katlanıp bırakıldığında eski haline hemen dönmez.
Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri kavranamaz,
Hipertonik
katlamak mümkün olmaz.
B) Solunum Değerlendirmesi
Solunum
Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir.
Nitelik
Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır. 4-6 dk.’dan uzun
Apne
sürmesi Solunum Arresti olarak ifade edilir.
Bradipne
Solunum sayısının 10/dk’nın altında olmasıdır.
Takipne (Polipne)
Solunum sayısının 24/dk’nın üzerinde olmasıdır.
Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir solunumda
Hiperpne
yaklaşık 500 cm3 hava alınır. Bu miktarda artma derinliğin artması
olarak tanımlanır.
Hipopne
Solunum değerinin azalmasıdır.
Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. Aşırı ventilasyon yapılması duHiperventilasyon
rumudur.
Hipeventilasyon
Ventilasyon sıklığının azalmasıdır.
Kusmaul Solunum
Solunum anormal şekilde derinliğinin ve hızının artmasıdır.
Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba harcanır. SoluDispne
num hızı ve yüzeyseldir. Burun kanatları açılıp kapanır. Karın kaslar
solunuma katılır.
Solunum yüzeysel başlar. Hız ve derinliğinde derece derece artma
Cheyne-stokes
olur. Anormal şekilde hız ve derinlik arttıktan sonra aynı şekilde
solunum
derece derece yavaşlar ve yüzeyselleşir. 10-20 sn Apne dönemi
görülür. Ölümden önce görülen bir solunum biçimidir.
Biot Solunum
Takipne ve Apne’ n/n birbirini izlediği periyodik bir solunum tipidir.
Fish Mauth Breathing Solunum
(Sudan çıkmış balık gibi yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün olduğunca uzatılarak yasoluma)
pılmasıdır.
Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla simetrik bir şekilSolunum seslerinin
de dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp vermesi istenir. Solualındığı bölge
num seslerinin süresine, niteliğine, şiddetine ve patolojik seslerin
alınıp alınmadığına dikkat edilir.
Solunum seslerinin özelliği
Temiz
Normal solunum seslerinin alınması.
Trakeal sesler
Bronşial sesler
Bronkoveziküler sesler - Veziküler sesler
Rali
Stridor
Wheezing
Azalmış
Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. kesintili ve müzikal olmayan
seslerdir.Karda yürüme sesi yada çıtırtı sesi olarak duyulur. Ince,
orta, kaba rali şekilde gruplanır. Kaba Rali Inspirasyon başında
ve ekspirasyonda da duyulabilir. Fokurdama sesidir.(Sekresyona
bağlı).
Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu (Larenx,
trakea) Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter tarzda sestir, inspirasyonda “Subra klavikular bölgede içe çekilmiş tipik belirtisidir.
Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen devamlı
kesintisiz hışırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar arası yardımcı kaslar
solunuma katılır.
Pievral bölgede doku artışı, sıvı ve havanın varlığı solunum seslerini azaltır.
Piöral ağrıda ve Taşipne de solunum yüzeyel olduğundan sesler,
hafifler veya duyulmaz.
C) Kardio-vasküler Sistemin Değerlendirilmesi
Tırnak yatağı rengi
Periferik dolaşım yeterliliği tespit edilir.
Pembe
Normal ve dolaşım yeterli
Soluk
Yetersiz dolaşım yada Anemik bir görüntü düşündürür
Siyanotik
O2 gereksinimi yeterli karşılanamıyor düşündürür.
Nabız
Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir
Ritmik
Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması.
Aritmi
Defist
Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal Nabız arasındaki ilişki kontrol edilir.
Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki hemşire 1 dk.
Sayar ve karşılaştırır. Radyal nabız daha düşüktür.
Sıçrayıcı
Ani yükselen nabız
Plirorm
Nabız sayısı 130dk.’nın üzerindedir. Zor paple edilir
Ipliksidir
Titreşimlidir
Bradikardi
Nabız hızının 60 dk.’nın altında olmasıdır
Kapiller dolgunluk
Perifere dolaşımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır.
Normal
Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluşan solukluk
3sn. denenince eski halini alıyorsa (Normal 3sn. normaldir.)
Tembel
Oluşan solukluk eski rengini 3 sn.’den daha geç alıyorsa
Tembel
3sn. tembeldir.
Yok
Dolaşım yok yada engellenmiştir.
Ödem
Hafif
Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın (Anazarka),
Üst extremite, Alt extremite ede olup olmadığı ve ödem varsa
derecesi tespit edilir.
Ilgili alan baş parmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk oluşuyor
ve eski halini hemen alıyorsa
Şiddetli
Oluşan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa
Gode bırakan
Başparmakla bastırıldığında oluşan çukurluk (Gode) eski halini almıyorsa
D) Gastroıntestinal -Genitoüriner Sistemin Değerlendirilmesi
Karın
Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla değerlendirilir.
Normalde basıldığında karın alanı 1-2 cm içeriye geçer.
Düz ve Yumuşak
Normal durumu gösterir.
Gergin
Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi.
Sert
Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düşündürür.
Şiş
Bombeleşmiş bir görüntü. Karın içi sıvısı artması durumlarında görülür. (Asit varlığı gibi)
Hassas
Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür.
Bağırsak Sesleri
Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla V er dk.
dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaşık 6-10 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir.
4 Kadranda var
Hiparaktif
Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4 kadranda da ses
duyulmasıdır.
Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaşık olarak 10’un üstünde ses duyulmasıdır.
Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir.
Hipoaktif
Yok
Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaşık olarak 6’ nın altında ses
duyulması. Peristaltizmin yavaşladığı ve tıkanıklık olup olmadığı
konularında fikir verir.
Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin yokluğu
konularında fikir verir.
E) Mesane Fonksiyonu
Normal idrara çıkma
Distansiyon
Idrar yapılamama ve oluşan glop sonucu mesaneden hissedilen
hassasiyet.
Fotey Kateter
Mesaneye foley kateter yerleştirilerek idrarın boşaltılması.
Diğer
Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleştirilerek idrarın boşaltıması (Nefrostomi, Sistofîx ........).
H) HEMŞİRELİK BAKIMI
ANEMİLİ HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
• Anemili hastada genel olarak hasta sorunları şunlardır:
• Beslenmede değişiklik ( Fe, Folik Asit, B12 veya gerekli besinleri sindirim ve absorbe
etmede yetersizlik.
• Aktivite intöleransı ( yetersiz doku oksijenasyonuna bağlı )
• Kolay yaralanma (yetersiz doku oksijenasyonuna bağlı)
• Düşünme süresince değişiklik (Serebral oksijenasyonunun azalmasına bağlı )
• Bilgi eksikliği
Bakımda Amaçlar
1-Yeterli beslenmenin sürdürülmesi:
Eritropoezde diyet önemli bir yer tutar. Hafif kolayca sindirilebilen protein, demir, vitaminler,
Folik Asitler, B12 vitaminini sağlayacak şekilde diyet düzenlenmelidir. Et mükemmel bir
proteindir. Vitamin B12 kaynakları kırmızı et karaciğer yumurta ve süt ürünleridir. Folik Asit
etlerde (özellikle karaciğer) tahıllarda, fasulye, bira mayası, ve süt ürünlerinde vardır. Yemekten önce ağız bakım verilmeli, yemek sırasında hastayla kalmalı halsizliği varsa yardımcı
olunmalı. İyi havalandırılmış temiz ve düzenli bir çevre sağlanmalıdır. Şayet hastanın ağzı dili
ve özofagusu ağrılı ise sert sıcak baharatlı yiyeceklerden sakınmalıdır. Hemolitik anemide
fazla sıvı alımı önem taşır. Oral alımı tolere edemiyorsa ıv verilmelidir. Günlük aldığı çıkardığı
kontrol edilerek sıvı alımı planlanır.
2- Uygun aktivite seviyesinin sağlanması ve sürdürülmesi.
Anemik hasta kolay yorulur. Yorulunca baş dönmesi ve baygınlık hissedebilir. Hastanın genel
durumuna göre enerjisini koruyucu bir bakım planlanır. Aktiviteyi takiben istirahat periyodları
programlanmalıdır.
3- Vücut fonksiyonlarının sürdürülmesi ve komplikasyonların önlenmesi.
• Ciddi anemi solunum kısalığı ve dispneye neden olur. Hasta başı yükseltilmiş pozisyonda
ve iyi havalandırılmış bir ortamda rahat eder.
• Pernisiyöz ve demir eksikliği anemisinde en yaygın sorun oral mukozanın ülseratif lezyonlarıdır. Ağzı hafif alkalen, soğuk ağız solüsyonları ile sık sık çalkalamak gereklidir.
• Dokularda azalan oksijen miktarına bağlı olarak cilt basınca daha hassastır ve kolayca yaralanabilir. Şayet hasta yatağa bağımlı ise pozisyonu 1 - 2 saate bir değiştirilmeli ve basınç
bölgeleri korunmalıdır ve bunu için havalı yatak önerilmelidir.
• Anemi hemolitik ise sarılık ve kaşınma olabilir. Ilık banyo suyuna sodyum bikarbonat katılması iritasyonun azalmasını sağlar. Sabun kullanımından sakınılır. Hastanın tırnakları kısa
ve temiz tutulmalıdır.
• Ciddi anemili hasta infeksiyonlara hassastır, infeksiyonlu kişilerden korunmalı, ziyaretçilerden kısıtlanmalıdır.
• Hastada oluşabilen her türlü olgular hemşire gözleme kayıt edilmelidir.
LÖSEMİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hastayı enfeksiyondan korumak için hasta tek kişilik odaya alınmalı ziyaretçi kısıtlanması
yapılmalı, infeksiyonlu kişilerle teması önlenmeli, tüm ziyaretçi ve personele iyi bir el yıkama tekniğin önemi anlatılmalıdır. Düzenli ağız hijyeni sağlanmalı, cilt temizliğinde hafif
antiseptik sabun kullanılmalı, tırnaklar kısa ve temiz tutulmalıdır.
• Kanama eğilimi yönünde ise peteşi, ekinoz, eklem şişlikleri, mukoz mebranında sızıntı,
ağrı, huzursuzluk gibi belirtileri kontrol edilmelidir. İnvaziv girişimlerden sakınılmalı, rektal
derece alınmamalı, erkek hastalarda sadece elektrikli tıraş makinesi kullanılmalı, kan koagülasyonunu etkileyen ilaçlar alınmasını engellemeli.
• Orofarajiyel mukoza her gün kontrol edilmeli. Her öğünden sonra yumuşak fırçayla fırçalanmalı, plakları çıkarmak için diş ipliği kullanılmalı, hafif sulu ağız solüsyonları ile ağız
çalkalanmalıdır. Sodyum bikarbonat ile ağız bakımı yapılmalı, takma dişler çıkarılmalı, dudaklar suda eriyen bir yumuşatıcı ile nemlendirilmelidir.
• Hastanın beslenme alışkanlıkları, kilosu, hoşlandığın yiyeceklere göre planlanmış bir diyet
düzenlenir. İç açıcı bir şekilde sunulması sağlanır. Bulantı ve kusma antiemetik ilaçlarla tedavi ortamın düzenlenmesi, dikkatin başka tarafa çekilmesi, poster ve müzik seti
kullanımı, adale gevşetici, egzersiz uygulanması gibi nonfarmakolojik girişimlerle altına
alınmaya çalışılır.
• Hastanın cildinin duyusal algılama yeteneğinin (sıcak, soğuk, basınç) değerlendirilmesi
gerekir.
• Emosyonel durum, kontrol kaybı, iletişim bozukluğu, bilişsel değişiklikler ile ilgili hasta ve
yakınları bilgilendirilir.
• Hastaya bakım veren kişilerin bakım bilgisi hakkındaki soruları cevaplandırılır.
Download