T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE

advertisement
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
I. GÖZ KLİNİĞİ
Şef:Doç.Dr.Ahmet Fazıl NOHUTÇU
PSÖDOEKSFOLYATİF GLOKOMLU HASTALARDA LATANOPROST
VE TİMOLOL \ DORZOLAMİD KOMBİNASYONUNUN ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr.Murat TOPCU
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL
2005
1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
I. GÖZ KLİNİĞİ
Şef:Doç.Dr.Ahmet Fazıl NOHUTÇU
PSÖDOEKSFOLYATİF GLOKOMLU HASTALARDA LATANOPROST
VE TİMOLOL \ DORZOLAMİD KOMBİNASYONUNUN ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr.Murat TOPCU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANLARI
Op. Dr. Dilek Babalık
2
Op. Dr. Asaf Atbaş
İSTANBUL 2005
ÖNSÖZ
Üç yıllık uzmanlık eğitimim süresince, hekim ve yönetici olarak bize sağlamış olduğu
sevgi ve hoşgörülü ortamda her türlü bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım değerli hocam,
klinik şefimiz Doç. Dr. Ahmet Fazıl Nohutçu'ya, tez çalışmama katkı ve desteklerinden dolayı tez
danışmanlarım Op. Dr. Dilek Babalık'a ve Op. Dr. Asaf Atbaş'a, 1.Göz Kliniği uzman doktorlarına, asistan arkadaşlarıma en içten dileklerimle teşekkürlerimi sunarım.
3
ÖZET
Ocak 2003-şubat 2005 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 1. Göz Polikliniğine başvuran ve burada psödoeksfolyatif glokom tanısı konulan 51
hastanın 72 gözü çalışma kapsamına alındı.25 hastanın 35 gözüne latanoprost, 26 hastanın 37
gözüne timolol/dorzolamid (timolol maleate %0.5 +dorzolamid HCL %2) kombinasyonu başlandı.
Hastaların başlangıçta görme keskinliği, ön segment ve fundus muayeneleri, Goldmann
aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümleri, Goldmann üç aynalı kontakt lensi ile
gonyoskopik muayeneleri yapıldı.Hastalar 1. hafta, 1.ay ve 3.ay kontrole çağrıldı.Her kontrolde
hastaların rutin oftalmolojik muayeneleri yapıldı.
Takip süresince, her iki ilacın göz içi basıncını anlamlı olarak düşürdüğü gözlendi. Gruplar
arasında göz içi basıncındaki düşüş oranları karşılaştırıldığında; istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı.
Hastaların 3. aydaki kontrollerinde; saat 08.00, 12.00, 16.00, 20.00 ve 24.00'te göz içi
basınçları ölçülerek gün içi dalgalanmalarına bakıldı.Göz içi basıncının gün içi dalgalanmaları
her iki ilaç grubu arasında karşılaştırıldığında; istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç olarak; psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda her iki ilacın da göz içi basıncında etkili
ve güvenli düşüş sağladığı ve gün içi dalgalanmaları da iyi kontrol ettiği görüldü.
4
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI
Sayfa
iii
ÖNSÖZ
iv
ÖZET
v
İÇİNDEKİLER
vi
GİRİŞ
1
GENEL BİLGİLER
2
GEREÇ VE YÖNTEM
28
BULGULAR
29
TARTIŞMA
35
SONUÇLAR
38
KAYNAKLAR
39
5
GİRİŞ
Psödoeksfolyatif glokom; trabekülumun psödoeksfolyatif materyal ve serbestleşen iris
pigmenti ile bloke olması, trabeküler hücre disfonksiyonu sebebiyle ortaya çıkan bir glokom
tipidir.Çoğunlukla açık açılı glokom şeklinde görülmekle birlikte; bazen kapalı açılı glokoma ve
nadiren de akut açı kapanması glokomunu taklit edecek bir biçimde akut glokom atağına sebep
olabilmektedir.
Prostaglandin analogları üveoskleral dışa akımı artırarak göz içi basıncını
düşürürler.Monoterapideki etkinlikleri, tek doz kullanılmaları, sistemik yan etkilerinin az olması
avantajlarıdır.Latanoprost, unoprostone, bimatoprost ve travoprost klinik kullanıma girmiş
prostaglandin analoglarıdır.
Beta blokerler ve karbonik anhidraz inhibitörleri hümör aköz yapımını azaltarak göz içi
basıncını düşürürler.Non-selektif bir beta bloker olan%0.5'lik timolol ve topikal karbonik anhidraz
inhibitörü olan %2lik dorzolamid kombinasyonu, FDA tarafından kabül edilen ilk fiks kombine
ilaçtır.Oldukça etkin göz içi basıncı düşüşü sağlamaktadır.
Çalışmamızda; daha önce antiglokomatöz tedavi uygulanmamış, oküler cerrahi geçirmemiş
psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda latanoprost ve timolol/dorzolamid kombinasyonunun göz
içi basıncı ve göz içi basıncının gün içi dalgalanmaları üzerine etkilerini inceledik.
6
GENEL BİLGİLER
Hümör Aköz Dinamiği
Hümör aköz siliyer cisim ile arka kamara, pupil açıklığı, ön kamara ve trabekülum
arasında devamlı bir dinamiğe sahiptir.Siliyer cisim üzerindeki siliyer prosesler hümör aköz
yapımının temelini oluşturur.Siliyer proseslerin ışık mikroskopik incelenmelerinde üç temel yapı
içerdikleri görülür. (1)
.Çift katlı epitel tabakası(dış pigmentli, iç pigmentsiz tabaka)
.Orta tabaka; stroma
.Kapiller-vasküler ağ tabakası
Siliyer cismin kanlanması iki vasküler yataktan olur.
-Rektus kasları ile gelen yedi ön siliyer arter.
-Sklerayı optik sinir bölgesinde penetre ederek öne limbus bölgesine uzanan iki uzun
arka siliyer arterdir.
Bu iki vasküler sistem birleşerek büyük arteryel halkayı oluştururlar.Siliyer prosesler bu
halkadan uzanan damarlar ile beslenirler.
Siliyer proseslerin pigmentli epitel tabakası stromaya, pigmentsiz epitel tabakası ise arka
kamaraya komşudur.Pigmentsiz epitel hücrelerinin metabolik aktiviteleri, pigmentli hücrelerden
daha fazladır.Pigmentsiz epitel hücrelerini birbirine bağlayan sıkı bağlantılar kan - aköz
bariyerinin bir kısmını oluşturmaktadır.Bu bariyer makromoleküllerin hümör aköze geçişni
engellemektedir.Stromal tabaka, epitel hücreleri ile kapiller ağı birbirinden ayırır.Vasküler iç
7
yapıyı oluşturan kapillerlerin endotel hücreleri çok ince yapıdadır ve bu nedenle geçirgenliği
fazladır. (1,2,3)
Hümör aköz yapımı değişik başamaklardan oluşan kompleks bir olaydır.Üç mekanizma
rol oynamaktadır. (3)
1.Aktif taşıma
2.Ultrafiltrasyon
3.Diffüzyon
Diffüzyon; konsantrasyon farklılığına bağlı olarak membranlardan madde geçişi olup
hümör aköz ile iris, lens, vitreus ve siliyer cisim arasında oksijen, glukoz, karbondioksit, aminoasit, piruvat ve potasyum değişimini sağlamaktadır.Bu olay hümör aköz içeriğini etkiler ancak
yapımına doğrudan etkisi bulunmamaktadır. (4)
Temel olarak hümör aköz yapımı; siliyer proseslerde yer alan kapillerlerden stromaya
pasif ultrafiltrasyon ile plazma geçişi ve bunu takiben siliyer epitel hücrelerinden arka kamaraya
enerji bağımlı aktif sekresyonudur.
İnce kapiller duvarlardan stromaya doğru olan ultrafiltrasyon ile birlikte plazma
proteinlerinin yaklaşık %50-60 'ı stromal yatağa ulaşır.Pigmentsiz epitel hücreleri arasındaki sıkı
bağlantılar nedeni ile bu zengin protein içerik hümör aköze geçememektedir.Na-K ATP ase
pompa sistemi ile sodyum pigmentsiz siliyer epitel hücreleri arasındaki açıklıklardan arka
kamaraya aktif olarak taşınır.Negatif elektrik yüklü iyonlar da sodyumu takip ederek arka
kamaraya geçerler.Bu iyonlar, karbonik anhidraz enzimi ile ortaya çıkan bikarbonat ve sodyumu
takip eden klorür'dür.Bu şekilde pigmentsiz epitel hücreleri arasındaki boşluklarda ozmotik
basınç yükselir ve hücreden arka kamaraya doğru sıvı taşınmasına yol açar. (3,4,5)
8
Brubaker ve ark. 314 normal insan gözünde aköz yapımını yaklaşık 2.75mikrolitre/dakika
bulmuşlardır.Aköz yapımında kadın ve erkek arasında fark yoktur.İleri yaşlarda aköz yapımı
yaklaşık %30 azalmaktadır.Hümör aköz üretim hızı gün içinde de değişmektedir.Gece 1.2
mikrolitre/dakika iken sabah saatlerinde 3 mikrolitre/dakika olabilmektedir. (6)
Hümör aköz ön kamarayı %80-90 trabeküler sistemden (konvansiyonel drenaj) terk
ederken,%10-20 oranında uveoskleral ve uveovorteks sistemden terk etmektedir.Bazı ilaçlar ve
patolojilerde siliyer cisimdeki ekstrasellüler matriks ve siliyer kas lifleri arasından uveoskleral
drenaj oranını artırmaktadır.Uveoskleral drenaj göz içi basıncından bağımsızdır.Aköz hümörün
siliyer cisme ve buradan siliyer kas lifleri arasına geçmesini önleyecek bariyer bulunmamaktadır.
Aköz, siliyer kas bölgesinden suprasiliyer ve suprakoroidal boşluğa (uveal damarlara) ulaşır. (7)
Konvansiyonel drenajda aköz hümör, trabeküler ağ, schlemm kanalı ve kollektör kanallar
yolu ile episkleral venlere ve oradan sistemik dolaşıma geçmektedir.Bu sistem göz içi basıncının
belli sınırlarda tutulmasını sağlamaktadır.Bunun sağlanabilmesi de, konvansiyonel drenaj
yollarının dışa akıma karşı belli bir direncinin olması ile mümkündür.Geri akımı, schlemm
kanalının iç duvar yapısı ve trabeküler sistem tek yönlü valv gibi çalışarak engellemektedir.
Trabeküler
sistemin
endotel
hücre
tabakasının
hücre
artıklarını
temizleyerek
trabekülumun kapanmasını önleyecek fagositoz yeteneği vardır.Ayrıca hümör aközün doku
plazminojen aktivatörü içermeside önemli bir koruyucu faktördür.Trabeküler endotel hücreleri,
trabekülumun yapısını oluşturan glikozaminoglikan ve glikoproteinlerden oluşan ekstrasellüler
matriksin yapımında da görev almaktadırlar.Trabeküler ağ ile schlemm kanalının birleşim
bölgesi juxtakanaliküler doku olarak isimlendirilir ve trabeküler endotel hücreleri, ara bağ dokusu
ve schlemm kanalı iç duvar endotel hücrelerinden oluşur.Aköz dışa akışına karşı asıl direnç bu
bölgeden kaynaklanmaktadır.(5,7)
9
Uveovorteks dışa akım oldukça sınırlı miktardadır ve iris damarları, siliyer kas, ön
koroidal damarlardan veziküler taşıma ile enerjiye bağlı olmadan gerçekleşmektedir.(7)
Göz İçi Basıncı ve Günlük Göz İçi Basıncı Değişimi
Normal popülasyonda göz içi basıncı dağılımı bir çan eğrisi oluşturmaktadır.Bu çan
eğrisinin iki ucu 10-20 mmHg olup bu değerlerin dışında normal göz içi basıncı olma olasılığı
azalmaktadır.Kesin bir üst sınır bulunmamaktadır.Çan eğrisinin altında kalan normal grup (10-20
mmHg) %95 oranındadır.(8)
Normalde sağ ve sol göz içi basıncı değerleri benzerdir.Her iki göz arasında 4mmHg'lik
fark normal bireylerin ancak %4'ünde görülmektedir.Göze ait olaylar, sistemik faktörler ve
kişisel-çevresel faktörler göz içi basıncını etkilemektedir.(8,9)
Göze ait faktörler; miyopi, inflamasyon, cerrahi ve travma, sıkı göz kapamadır.
Sistemik faktörler; hormonlar(diabet, kortikosteroidler), egzersiz, sistemik ilaçlar, obezite,
nöral uyarılar ve sistemik kan basıncıdır.
Kişisel ve çevresel faktörler; heredite ve ırksal özellikler, yaş, cinsiyettir.Yaş ile birlikte
ortalama göz içi basıncı da yükselmektedir.Kadınlar da 40 yaş üzerinde göz içi basıncı daha
yüksek olup 40 yaş altında cinsiyetler arasında fark yoktur.
Göz içi basıncı gün içinde farklı zamanlarda,kardiyak ve solunum aktivitesine göre saniyeler
içinde veya menstrüel siklusa göre aylar içinde değişebilmektedir.Günlük göz içi basınç değişimi
3-5 mmHg arasında tespit edilmiştir.Göz içi basıncı genellikle sabahları daha yüksek
olmaktadır.Bu dalgalanmanın mekanizması tam olarak bilinmemektedir; ancak plazma kortizol
düzeyinin bunda etkili olabileceği düşünülmektedir.Ancak her insanda günlük değişim aynı
olmayabilir.Bazı insanlarda göz içi basıncı akşam üzeri-öğleden sonra yükselmektedir. Çalışmalar bunun dışında iki farklı grup daha göstermiştir.Üçüncü grup akşam göz içi basıncı yüksek
10
olan grup ve dördüncü grup düz olarak isimlendirilen ve büyük değişimler göstermeyen gruptur.
(9)
Günlük göz içi basıncı değişiminin 10 mmHg üzerinde olduğu kişilerde glokom ihtimali
yüksek bulunmuştur.Yapılan çalışmalarda, göz içi basıncının en sık sabah saatlerinde
yükseldiği, gece ise en düşük düzeye indiği görülmüştür.Glokom olan bireylerde bu varyasyonun
çok daha abartılı olduğu da görülmüştür.(9)
Glokomda Tanı Yöntemleri
1.Göz İçi Basıncı Ölçümü
Göz içi basıncının ölçümü için farklı mekanizmalarla ölçüm yapan çeşitli tonometreler
kullanılmaktadır.Tonometriler göz de oluşturdukları değişime göre iki ana grupta toplanır:
1.Çökertme-indentasyon
2.Düzleştirme-aplanasyon yöntemleri olmak üzere.
İndentasyon yöntemi ile ölçüm yapan tonometrilerin en çok kullanılanı ve en eski olanı
Schiötz tonmetresidir.
Aplanasyon yöntemi ile ölçüm yapan tonometrilerin en yaygın kullanılanı goldmann
aplanasyon tonometrisidir.Günümüzde göz içi basıncı ölçümünde uluslararası standart cihaz
olarak kabül edilmektedir.Biyomikroskop ile kullanılan cihazın ucundaki prizma kornea da 3.06
mm çaplı alanı düzleştirmektedir.Diğer aplanasyon tonometreleri; Perkins el tonometresi,
Maklakov tonometresi, Draeger tonometresi, Mackay-marg tonometresi ve el tipi tonopen,
Pnömotik tonometre, Nonkontakt tonometre ve ev tipi tonometrelerdir.(8)
2.Optik Sinir Başı İnceleme Yöntemleri
11
Optik sinir başı muayenesi, direkt oftalmoskop ya da indirekt oftalmoskop ile
yapılmaktadır.Son yıllarda optik diskin bilgisayarlı analiz yöntemleri de kullanılmaktadır.Oküler
Kohorent Tomografi ise retina sinir lifi tabakası kalınlığını ölçerek hasarın derecesi hakkında
bilgi vermektedir.Gelişmiş yöntemlerin kullanımının sınırlı olduğu ülkemizde glokom tanısını
koymak ve tedaviye başlamak için optik sinir başının görünümünün değerlendirilmesi
önemlidir.Normal popülasyonun %96'sında iki göz arasında vertikal cup/disk oranı farkı; 0.2 ya
da daha azdır. Yine normal popülasyonun %5'inden azında, cup/disk oranı 0.65'den büyüktür.İki
göz arasındaki cup/disk oranı farklılığının görme alanı kaybıyla ilişkisi vardır.(10,11)
3.Görme Alanı
Görme alanı, her iki göz açıkken görülen alan olarak tanımlanır.Klinik olarak iki göz ayrı
ayrı değerlendirilir.Sınırları; üstte ve nazalde 60, altta 75 ve temporalde 100 derecedir.
Görme alanındaki defektlerin karekteristiği ve değişimi, glokomun tanısında ve takibinde
son derece önemlidir.Günümüzde en çok kullanılan sistemler, Octopus ve Humphrey otomatik
perimetreleridir.(12,13)
4.Gonyoskopi
Gonyoskopi, iridokorneal açı elemanlarının çeşitli aynalar sistemleriyle incelenmesidir.
Gonyoskopi lensleri, direkt gonyolensler ve indirekt gonyolensler olmak üzere iki grupta
incelenir.İndirekt gonyolenslerden Goldmann gonyolensinin küçük aynası 360 derece çevrilerek
tüm açı görülebilir.Zeiss gonyolensinin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek
mümkündür.(14)
Glokomun Sınıflandırılması
A.Açık Açılı Glokom
1.Primer Açık Açılı Glokom
.Primer açık açılı glokom(Basit kronik glokom)
12
.Primer juvenil glokom
.Normal tansiyonlu glokom
.Oküler hipertansiyon
2.Sekonder Açık açılı Glokom
.Psödoeksfolyatif glokom
.Pigmenter glokom
.Lense bağlı glokom
-Fakolitik glokom (lens protein glokomu)
-Fakoanaflaktik glokom (lense bağlı üveitis)
-Lens partikül glokomu
.Travmaya glokom
.Göz içi hemorajisine bağlı glokom
-Hifema
-Hayalet hücreli glokom
-Hemolitik glokom
.Üveitik glokom
.Fakomatozlar ve göz içi tümörlere bağlı glokom
.Retina dekolmanına eşlik eden glokom
.Kortikosteroid glokomu
.Göz cerrahisi ve lazere bağlı glokom
.Göz dışı hastalıklara bağlı glokom
.Episkleral venöz basınç artışına bağlı glokom
B.Açı Kapanması Glokomu
1.Primer Açı Kapanması Glokomu
.Akut açı kapanması glokomu
.İntermittan açı kapanması glokomu
13
.Kronik açı kapanması glokomu
2.Sekonder Açı Kapanması Glokomu
.Pupiller bloklu glokom
-Miyotiklere bağlı
-Fakomorfik glokom
-Lens ektopisi
-Mikrosferofaki
-Arka sineşilere bağlı
.Pupiller bloksuz ön 'çekme' mekanizmalı glokom
-Neovasküler glokom
-İridokorneal endotelyal sendrom
-Posterir polimorf distrofi
-Penetran keratoplasti
.Pupiller bloksuz arka 'itme' mekanizmalı glokom
-Malign glokom
-Göz içi tümörler
-Arka segment inflamasyonları
-Prematüre retinopatisi
-Siliyokoroidal effüzyon
.Afakik veya psödofakik glokom
.Vitreoretinal cerrahi sonrası glokom
C.Konjenital Glokomlar
1.Primer İzole Konjenital Glokom
2.Oküler ve/veya Sistemik Gelişimsel Anamoliler ile Birlikte Olan Glokomlar
(15)
14
PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU VE GLOKOM
Psödoeksfolyatif sendrom olarak tanımlanan klinik tablo glokoma yol açan sistemik bir
olaydır.Bazı ülkelerde açık açılı glokom olgularının çoğunluğunu teşkil etmektedir.Fakat son
zamanlarda kapalı açılı glokomda da önemli bir risk faktörü olduğu anlaşılmıştır.
İlk olarak 1917 yılında Lindberg kronik glokomlu hastaların %50’sinde gri bir materyal
olduğunu olduğunu dikkat çekmiştir.Vogt, bu materyalin lens kapsülünden geliştiğini ileri sürerek
“Senil eksfoliasyon" ve “Kapsüller Glokom”deyimlerini tanımlamıştır. 1953 yılında Dvorek
Theobald ”psödoeksfolyasyon” üzerinde durarak, bunun cam
üfleyicilerinde görülen hakiki
eksfolyasyondan farklı olduğunu ileri sürmüştür.(16,17)
Epidemiyolojik olarak, Eskimolarda %0 olarak görülürken, Navoha yerlilerinde %38 gibi
değerlere ulaşmaktadır.En yüksek oranlar İskandinav ülkelerinde verilmektedir.Finlandiya’da %
20’nin üzerinde İzlanda’da %25, Danimarka’da ise en düşük olup %5 civarındadır.Bir çok ülkede
daha
önceleri
düşük
oranlar
görülürken
son
zamanlarda
bu
oranlarda
artış
vardır.Psödoeksfolyatif sendrom prevalansı yaşla belirgin bir artış göstermektedir.ABD ve Batı
Avrupa’da görünme sıklığı aynı oranlarda olup 52-64 yaş arası %0.6, 75-85 yaş arası %
5’dir.Yalaz ve arkadaşlarının Türkiye için bildirdikleri oran 50 yaş üzerinde %7.2 ve 60 yaş
üzerinde%11.2’dir. Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır.Bir yada her iki göz etkilenir;çoğunlukla
bilateral ve asimetriktir.Psödoeksfolyatif sendromun herediter özellikleri ortaya konmuş
değildir.Bu, klinik tablonun yaşlılıkta ortaya çıkması dolayısıyla ailelerin tüm bireylerinin
incelenememesine bağlıdır.(18,19)
15
Patogenez
İlk tip psödoeksfolyatif fibril vardır.Tip A ve Tip B ; Tip B diğerine göre daha kısa ve
daha kalındır. Sıklıkla, fibrillerin yüzeyinde ve fibriller arası matrikste “glikozaminoglikan”
birikmiştir.Bu güne kadar bir çok araştırma yapılmasına rağmen psödoeksfolyatif materyalin
kimyasal yapısı tam olarak bilinmemektedir. Çalışmaların sonunda “glukoprotein ve proteoglikan” bileşiminden ibaret olduğu düşünülmüştür.
Elektron mikroskopik çalışmalar, preekvatoryal lens epiteli, kornea endoteli, trabeküler
epitel, iris stroması ile yakın bir beraberlik olduğunu göstermektedir.Psödoeksfolyatif materyal
pek çok hücre tarafından yapılmaktadır.Böylece göz dokularında birikim olmakta ve ayrıca
hümör aköz tarafından lensin ön kapsülünün orta bölümüne, zonüllere, hyaloid ön yüzüne ve
göz içi lensine taşınmaktadır.Göz dışındaki dokularda, fibroblast, damar duvarı hücreleri, düz ve
çizgili kas hücrelerinde, kalp kasında tipik lifler seçilmektedir.
Psödaeksfolyatif sendromlu hastalarda yapılan otopsilerin bazılarında elektron mikroskopik
çalışmalar kalp, böbrek, akciğer, karaciğer, safra kesesi, meninks gibi bazı organlarda eksfoliatif
materyalin biriktiğini göstermiştir.Birikim en çok akciğer, karaciğer ve kalpte görülmektedir.
(16,17)
İriste damar lümenleri sıklıkla tıkanmıştır olup iris hipoperfüzyonu ve obliterasyonu söz
konusudur.Vasküler endotel hücreleri ve perisitler dejeneredir.Kollateral formasyonu ve yer yer
iris neovaskülarizasyonu iris florosein anjiografisinde boya sızıntılarına yer açar.İndosiyanin yeşil
anjiografide Maruyama ve ark.’ı bütün psödoeksfolyatif sendromu olgularında pupilla kenarında
boya sızıntısı görmüşlerdir.(20)
16
Friedburg ve Bischof %50 olguda rubeosis görmüşlerdir.Limbal damarlarda da anormal
yapılanma vardır. Pupilla genişletildiğinde neovasküler dallanmalar arka yapışıklıklara uzanır ve
yükselmiş göz içi basıncı ile mikrohifemalara yol açar.(22)
Klinik Tablo
Korneanın endotel yüzeyinde dağılmış olarak eksfolyatif materyal ince parçacıklar halinde
görülür.Endotelin santralinde yaygın nonspesifik pigmentasyon, nadiren “Krukenberg spindle”
oluşur.Speküler mikroskopide göz içi basıncı normal olmasına rağmen endotel hücre sayısında
azalma vardır.Endotel hücre sayısının azalmasının, glokomun seyri ve tedavinin süresi ile bir
ilgisi yoktur; fakat pigment dispersiyonu ile ilgilidir.Psödoeksfolyatif sendromlu hastalarda santral
kornea kalınlığı daha fazladır.(16,22)
Psödoeksfolyatif sendromda iris değişiklikleri başlangıç döneminde bile oldukça belirgindir.
Psödoeksfolyatif materyal, pupilla kenarında daha belirgin olarak seçilir.İris sfinkterinden
pigment kaybı ve ön kamarada birikim ortaya çıkar.İris hareketleri ile psödoeksfolyatif materyal,
lensin ön yüzü ile temas eden iris pigment epitelini yırtarak pigment döküntülerinin ön kamarada
birikmesine yol açar.Pupilla ilaçlarla dilate edildiğinde göz içi basıncında hafif bir yükselme
olur.Bu durum serbestleşen pigment miktarı ile ilişkilidir.Göz içi basıncı iki saatin sonunda en
yüksek düzeye gelmektedir, pigment birikimi midriyazisden 12-14 saat sonra kaybolur.Geniş
açılı psödoeksfolyatif sendromu olgularında, açı da pigmentasyon artmıştır.(16,17)
Psödoeksfolyatif sendromun en önemli bulgusu lensin ön yüzünde gri-beyaz renkte
madde birikimidir.Klinik olarak üç bölgeye seçilir.
1.Rölatif olarak homojen santral bir disk;
2.Sıklıkla granüler, tabaka halinde periferik bölge;
3.Bu iki bölgeyi ayıran saydam bir alan.
17
Olguların %20’sinde santral disk yoktur.Aradaki saydam bölge, pupilların fizyolojik
hareketleri ile iris tarafından lensin ön yüzünün süpürülmesi ile oluşmaktadır.Periferik bölge
daima vardır.
Zonüllerde ve Korpus siliyarede materyal birikimi, pupiller kenar ve lens üzerinde belirtiler
ortaya çıkmadan %77 oranında her iki gözde de vardır.
Zonüllerde eksfolyatif materyal birikimi, lensin sublukse olmasına veya dislokasyonuna yol
açabilir.Bu olayın diğer bir sebebi de zonüllerin lense yapışmasındaki anormalliktir.(16,17,22)
Ayırıcı Tanı
Ön segmentte veya açıda pigment görülen durumlar; pigment dispensiyon sendromu,
üveitis, Kapsüler delaminasyon, diabetes mellitus, kronik kapalı açılı glokomdur.
Pigment dispersiyon sendromunda pigment partikülleri daha küçük olup, iris yüzeyine
yapışık değildir, iris katlantılarında birikir.Sıklıkla “Krukenberg Spindle” vardır.Trabekülumda
pigment, psödoeksfolyatif sendromunda görülene göre daha yoğun olup düz ve yaygındır.30-40
yaşlarda, miyoplarda ve her iki göz de görülür.(23)
Kapsüler delaminasyon cam üfleyicilerinde sık görülen lens kapsülünde ender görülen hakiki
eksfolyasyondur.Bu yüksek sıcaklığa bağlı olup glokomdan ziyade katarakt ile beraberdir.(22)
Üveitli hastalarda trabekülum yer yer lekeli gibi pigmentli bölgeler içerir.Kronik kapalı açılı
glokomlu hastalarda
açı genelde periferik ön yapışıklıklarla gizlenmiştir; fakat iridektomiden
sonra genişleyen açıda pigment artışı olduğu görülür.
Primer amiloidozis bulguları psödoeksfolyatif sendroma benzer, lens yüzeyinde ve
18
trabekülumda
amiloid
dispersiyonu
vardır.Bu
olgularda
trabeküler
pigmentasyon
artmıştır.Periferik vasküler amiloid dispersiyonu episkleral venöz basıncın yükselmesi, dışa
akımda güçlük, açı kapanması gibi farklı sebeplerle sekonder glokom ortaya çıkarabilir.
Psödoeksfolyatif Glokom
Genelde bu hastalarda görülen glokom da açı açıktır ve ön kamara derinliği normaldir.Fakat
kapalı açılı glokom da görülebilir.
Açık Açılı Glokom
Sebep; trabeküler hücre disfonksiyonu, trabekülumun eksfolyatif materyal ve serbestleşen
iris pigmenti ile bloke olmasıdır.Fakat bir çok hastada bu blokaja rağmen glokom
görülmemektedir.Glokom oluşumu muhtemelen trabeküler ağda 360 derece biriken eksfolyatif
materyalin miktarına bağlıdır. Bu materyal trabeküler hücrelerin fonksiyonunu da bozar.
Richardson ve Ebstein esas patolojinin jukstakanaliküler bölgede birikime ve schlemm
kanalındaki hasara bağlı olduğunu ileri sürer. Johnson ve Brubaker psödoeksfolyatif
glokomlularda aköz akımında %20 azalma görmüşlerdir.(6,23)
Kapalı Açılı Glokom
Bugüne kadar çok ender olduğu düşünülürdü.Wishoot ve ark.gonyoskopik incelemeleri
toplamış %32 oranında periferik ön yapışıklık ve bu şekilde açının kapalı olduğunu ortaya
koymuştur.Bütün bu olgularda trabeküler pigmentasyon artmıştır.
İris kalınlığının artması, arka sineşi, zonüllerin zayıf olmasına veya diyalizine bağlı olarak
19
lensin hareketi ile pupilla blokajı da görüleblir.Pupillanın daha küçük olması ve yeterli
genişleyememesinin önemli bir sebebi de iris stromasında eksfolyatif materyal birikimidir.Bu
durum kronik kapalı açılı glokoma yol açar. Psödoeksfolyatif
glokomlu
gözlerde
pilokarpin
pupiller blok ile kapalı açılı glokoma sebep olur.(16,21)
Akut Glokom
Açının açık olduğu hastalarda glokom bazen gözde kızarıklık, kornea ödemi ve 50 mmHg
üzerinde göz içi basıncı ile akut açı kapanmasını taklit edebilir.Psödoeksfolyatif glokomlu miyop
hastalarda akut tablo daha sık görülmektedir.
Tedavi
Psödoeksfolyatif glokomun tedavisi kronik açık açılı glokomun tedavisinden farklı
değildir.Fakat ilaç, lazer ve ameliyat sonuçları farklıdır.
İlaç Tedavisi
Psödoeksfolyatif glokom ilaç tedavisine oldukça dirençlidir.Günlük basınç farkları kronik açık
açılı glokoma göre daha yüksektir.İlaç seçimi ve kombine tedavi zamanlaması önem taşır.
Kolinerjik göz damlaları psödoeksfolyatif glokomda etkili olup göz içi basıncını düşürdüğü gibi
aköz dışa akımını artırarak ve pupilla hareketlerini kısıtlayarak trabekülumu hızlı bir şekilde
pigmentten arındırır.Bu durum glokomun ilerlemesini yavaşlatabilir.Fakat miyotiklerin irisin lense
daha kolay yapışmasına yol açacağı, pupilla genişlemesinin daha da zor olacağı ve durumun
daha sonra yapılması muhtemel bir katarakt ameliyatını riske sokacağı açıktır.
Psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda prostoglandin analogları da etkilidir fakat, bu etkinin
timoloden farklı olmadığı düşünülmektedir.
Aköz yapımını azaltan ilaçlar da trabekülumdan dışa akımı yavaşlatarak daha fazla
20
psödoeksfolyatif materyal ve pigment birikimine yol açabilirler.
Lazer Tedavisi
Psödoeksfolyatif glokom, argon lazer trabeküloplasti (ALT) uygulamalarına en iyi cevap
veren glokom tiplerindendir.Açının kapalı olduğu durumlarda ise, lazer iridotomi etkili olmaktadır.
(24)
Cerrahi Tedavi
Psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda;konvansiyonel trabekülektomi, non-penetran glokom
cerrahisi ve trabeküler aspirasyon gibi cerrahi yöntemler ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir.
(25
GLOKOMDA TIBBİ TEDAVİ
Glokomun tıbbi tedavisinde topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır.Topikal ilaçlar
genel olarak; otonomik sistem ilaçlarını, karbonik anhidraz inhibitörlerini ve prostoglandin
analoglarını içermektedir.Sistemik ilaçların kullanımı ise giderek azalmakla birlikte, karbonik
anhidraz inhibitörleri ve hiperozmotik ajanlar halen kullanılmaktadır.(26)
Kornea, lipid-su-lipid şeklinde bir yapıya sahiptir.Epitel ve endotelin lipid içeriği
stromadan 100 kat daha fazladır.Bu kompozisyon sonucunda hem suda hem de yağda
çözünebilen ilaçlar korneadan emilirler.İlaçlar korneanın çeşitli katlarında konsantre olmaya
eğilimlidir.Kornea bu nedenle bir depo görevide yapabilir.(27,28)
Antiglokomatöz ilaçların uzun dönem kullanımı, hem göz yaşı film tabakasında, hem
de konjonktiva yüzeyinde değişiklikler yapar.Timolol maleat göz yaşı salgısını azaltır, pilokarpin
ise punktum obstrüksiyonu ve lakrimal sekresyonda artışa yol açabilir.Bu değişiklikler ilaca,
kullanım sıklığına, süresine ve koruyucu maddelere bağlı olabilirler.(28)
Kolinerjikler
21
1.Direkt Etkililer
-Asetil kolin
-Pilokarpin
-Asiklidin
2.İndirekt Etkililer
-Fizostigmin
-Ekotiofat
-Demekaryum
3.Direkt ve İndirekt Etkililer
-Karbakol
Kolinerjikler, sfinkter pupillanın kasılmasına sebep olarak irisi gererler, açıdaki iris
dokusunun hacmini azaltırlar ve periferik irisin trabekülumdan çekilmesini sağlarlar.Eğer göz içi
basıncı 45-50 mm Hg gibi yüksek düzeylerde ise pupilla sfinkteri iskemik olabilir ve kolinerjik
uyarıma cevap vermeyebilir.Parasempatomimetikler göz içi basıncını başlangıç değerine göre%
10-20 oranında düşürürler.(29,30,31)
Pilokarpin
Akut açı kapanması glokomunun standart tedavisidir.Pilokarpinin melanine bağlanması
nedeniyle koyu renk gözlerde etki, açık renk gözlere göre daha azdır.Göz içi basıncını
düşürmedeki temel etki aközün dışa akımını artırmasıdır.Açık açılı gözlerde bu siliyer kas
kontraksiyonu ile sağlanır.Bu şekilde lens arkaya deprese olur, koroid gerilir ve iris kökü
çekilir.Sonuçta skleral mahmuz gerilir, trabeküler ağın konfigürasyonu değişir ve aköz akımı
artar.Pilokarpinin siliyer cisimdeki arteriolleri kasarak aköz üretimini azalttığı da öne
sürülmektedir.Pilokarpinin etkisi 30 dakika sonra başlar, 2. saatte yükselir, 6 saat sonra
azalır.Geleneksel olarak günde dört defa kulanılır.(32,33)
Yan etkileri: göz ve alın ağrısı, miyozis, akomodasyon-miyopi, hipersensitivite,
22
konjonktival hiperemi, artmış göz yaşı üretimi, punktal stenoz, göz içi inflamasyonda artış, iris
kistleri, katarakt oluşumu, retina dekolmanı, yorgunluk, kas titremesi, bronkospazm, öksürük,
pulmoner ödem, hipertansiyon, bradikardi, bulantı-kusma ve diaredir.
Relatif kontrendikasyonları: aktif ön üveit, rubeozis iridis, pupiller blok glokomu, gelişimsel
glokom ve ön kamara açısını membranlar veya sineşilerin kapamasıdır.(29,33)
Adrenerjik Agonistler
1.Non selektif
-Epinefrin
-Dipivefrin
2.Selektif alfa2 agonistler
-Apraklonidin
-Brimonidin
Alfa2 reseptörleri pigmentsiz siliyer epitel ve siliyer kasta gösterilmiştir.Bu reseptörlerin
uyarılması hümör aköz üretimini azaltır.Beta reseptörleri aközün üretimini azaltır ve atılımını
artırır.Alfa adrenerjik agonistler MAO inhibitörü kullananlarda kontrendikedir.
Non selektif adrenerjik stimülatörler aköz üretimini azaltarak, trabeküler dışa akımı
artırarak ve uveoskleral dışa akımı artırarak (Epinefrin) göz içi basıncını düşürürler.Günde iki
defa kullanılırlar ve etki süreleri 12-24 saattir.Midriyazis oluşturdukları için dar açılı glokom
tiplerinde kullanılmamalıdırlar.
Yan etkileri: yanma, batma, hiperemi, sulanma, blefarokonjontivit, adrenokrom birikimi,
punktal stenoz, midriyazis, açı kapanması, iridosiklit, kistoid makula ödemi, baş ağrısı,
bronkospazm, hipertansiyon, taşiaritmi, miyokard infarktüsü ve serebrovasküler olaydır.(34,37)
Apraklonidin
Klonidin etkisini, siliyer prosesin afferent damarlarda konstiksiyon yaparak aköz üretimini
23
azaltmasıyla ve trabeküler dışa akımı artırmasıyla gösterir.Fare deneyleriyle retinadaki
nöroprotektif etkileri gösterilmiştir.Apraklonidin ön segment lazer girişimleri, ön ve arka segment
cerrahilerinden önce proflaktik, kronik glokom tedavisinde ise günde üç defa kullanılabilir.Etkisi
12 saattir.Kronik kullanımı sırasında %15-48 oranında allerjik reaksiyon görülebilir.(38,39,40)
Brimonidin
Etkisini, aköz üretimini azaltarak ve üveoskleral dışa akımı artırarak gösterir.Daha fazla
alfa2 selektivitesi olduğu için, oküler yan etkileri daha az görülür.Günde iki kez kullanım ile %1522 oranında göz içi basıncı düşüşü sağlar.Deneysel çalışmalarda, retinal ganglion hücreleri ve iç
retina üzerinde nöron koruyucu özelliği olduğu görülmüştür.Apraklonidine göre oküler allerji
oranı çok daha düşüktür.Brimonidin, alfa1 reseptör ilgisi az olduğu için midriyazis retinal
damarlarda vazokonstriksiyon yapmaz.(39,40)
Selektif alfa2 agonistlerin yan etkileri: görme bozukluğu, fotofobi, irritasyon, konjonktival
solukluk, foliküler konjonktivit, kapak retraksiyonu, letarji, yorgunluk, uyuşukluk, kuru ağız ve
burun, vazovagal reaksiyon, hipotansiyon (Brimonidin ile).(37,34)
Beta Adrenerjik Antagonistler
1.Nonseletif
-Timolol
-Levobunolol
-Karteolol
-Metipranolol
2.Selektif
-Betaksolol
24
Beta blokerlerin ana etki yeri beta2 reseptör blokajı ile pigmentsiz siliyer epitel
hücreleridir.Bununla beraber optik sinir perfüzyonunu artırarak indirekt yolla akson kaybını
önlerler.(41)
Beta blokerlerin beta blokajdan bağımsız olarak kalsiyum kanal bloke edici etkileri de
vardır.Bu da optik sinir başı ve retinada vazodilatasyon sağlar ve direkt olarak nöron koruyucu
etki yapar.Bir çok çalışma, beta blokerlerin konvansiyonel dışa akım direncinde hiçbir değişikliğe
yol açmadığını göstermiştir.Uveoskleral dışa akım üzerinde de bariz bir beta tonusunun olmadığı
düşünülmektedir.İki beta blokerin birarada kullanımı önerilmez.(42,43)
Beta blokerler astım, kronik obstriktif akciğer hastalığı, sinüs bradikardisi, 2-3. derece AV
blok ve kalp yetmezliği olan olgularda kullanılmamalıdır.(34,40,51)
Timolol
Timolol maleat non selektif B1 ve B2 antagonistidir.Göz içi basıncını düşürücü etkisi
epinefrinden fazla, pilokarpinle eşit ya da daha fazla bulunmuştur.Etkisini primer olarak aköz
sentezini azaltarak gösterir.Bu etki uyurken çok azdır, zira aköz akımı uuykuda normaldekinin
yarısıdır.Timolal maledtın %0.25 ve %0.50'lik konsantrasyonları mevcuttur.Koyu renk irisler,
etkinlik için açık renklere göre daha fazla konsantrasyona ihtiyaç gösterirler.Günde 1 kez
kullanımı çoğu olguda yeterli olsa da, ideal kullanım günde 2'dir.
Kronik kullanımda devamlı etkinlik söz konusudur.Fakat önemli sayıdaki hastada timololün
göz içi basıncı düşürücü etkisi devamlı kullanımla azalır.Oküler dokulardaki beta reseptör
sayısının timolal ile tedavide ilk birkaç gün içinde
arttığı görülmüştür.İlk birkaç hafta kısa
dönemdeki etkinin kısmi kaybı oluşur.Buna kısa dönem kaçış denir.Bu nedenle ilacın etkinliğinin
değerlendirilebilmesi için
1 aylık bir süre geçmelidir.Bu
duruma beta reseptörlerinin
up-
regulasyonunun neden olduğu düşünülmektedir.Tedavi başlangıcında yalar sonra da etkinlikte
bir düşme olabilir.Buna da uzun dönem birikim adı verilir ve bu fenomenden siliyer cismin
adaptasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir.Uzun dönemli değişimlerde ise reseptör veya
25
hücre içi iletim organellerinde farklılıkların meydana geldiği düşünülmektedir.
Yan etkileri azdır.Nadiren yanma ve konjonktival hiperimiye neden olur.Sistemik toksisite, oküler
yan etkilere göre daha fazladır.Ciddi kardiyovasküler, respiratuar, santral sinir sistemi yan
etkileri görülebilir.Myastenia Gravis alevlenebilir ve diyabetiklerin hipoglisemi ataklara cevabı
değişebilir.(41,44)
Betaksolol
Kardiyoselektif beta1 antagonisttir.Beta1 selektif olsa da etki beta2 reseptör blokajı ile
olur.Aköz üretimini azaltır, dışa akım direncine ve pupiller çapa etkisi yoktur.Nöroprotektif etkisi
hayvan deneyleriyle gösterilmiştir.İlacın oküler kan akımı üzerine olan olumlu etkileri, orbital
doppler ultrasonografi ile yapılan çalışmalarda da gösterilmiştir.Timolole göre etkisi daha
düşüktür.Bu ilaç daha çok sağladığı nöron koruyucu etkiler sebebi ile; özellikle normal tansiyonlu
glokom ve hafif artmış göz içi basıncı olan hastalarda tercih edilmektedir.Günde iki defa
uygulanır.Respiratuar yan etkiler minimaldir, sistemik yan etkiler timolole göre daha azdır.(45)
Beta blokerlerin yan etkileri; görme bozukluğu, yanma, hiperemi, skatrisyel pemfigus,
punktat keratopati, anaflaksi, letarji, cilt döküntüleri, alopesi, anksiyete, depresyon, psikoz,
konfüzyon, libido azalması, impotans, bronkospazm, apne, bradikardi, hipotansiyon, miyokard
infarktüs riski artışı, kalp bloğu, bulantı, diyaredir.(41,45)
Prostaglandin Analogları
Prostaglandinler yüksek konsantrasyonlarda göz iç basıncını yükseltebilir ve gözde
inflamasyona neden olurlar.Düşük dozlarda ise uveoskleral akımı artırarak göz içi basıncını
düşürürler.
26
Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz kullanılması, yaşam kalitesini
etkilememeleri nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ajanlardır.Gün içi dalgalanmaları daha
etkin kontrol ederler.(46,47)
Klinik kullanıma giren prostaglandin analogları:Latanoprost, Unoprostone, Bimatoprost ve
Travopros'tur.
Latanoprost
PGF2-alfa'nın isopropil esteridir.Siliyer kas ve iris sfinkter kasında PGF2-alfa ve latanoprost
için yüksek oranda bağlanma bölgesi olduğu görülmüştür.siliyer kastaki reseptöre bağlanarak
uveoskleral dışa akımı artırır.Etki gözde hidrolize olduktan sonradır.Etki mekanizması, siliyer
kasın gevşemesi ve siliyer kas lifleri arasından ekstrasellüler materyal kaybı şeklinde iki
mekanizma ile açıklanmaya çalışılmaktadır.Latanorost, trabeküler akımı artıran ve aköz
üretimini azaltan ilaçlarla additif etkiye sahiptir,günde bir defa kullanılır.(48)
PAAG'da latanoprost tek doz ile göz içi basıncında başlangıç değere göre 6-7mmHg (%28)
düşüş sağlamaktadır.%0.005'lik dozunun akşam yatarken tek doz damlatılması sabah tek doz
damlatılmasından daha etkili bulunmuştur.(49)
Latanoprostun bir üstünlüğü, gece göz içi basıncında meydana gelen nokturnal
hipertansiyonu önlemesidir.Uyku sırasında oküler perfüzyonun düşmesine bağlı glokomatöz
hasar gelişimi ciddi bir problemdir.Latanoprost normotansif glokomlu hastalarda belirgin bir göz
içi basıncı düşüşü sağlar ve bunu pulsatil oküler kan akımında artış takip eder.Latanorostun göz
içi basıncını teorik olarak episkleral venöz basıncın altına düşürebilmesi özellikle normal
tansiyonlu glokomda gece ilerleyen optik disk hasarını önleyebilir.(49)
Timolol ile kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlarda latanoprost eklenmesi belirgin
göz içi basıncı düşüşü sağlar.
Timolol ve dorzolamid kullanan hastalarda tedaviye latanoprost eklenmesi ilave göz içi
basıncı düşüşü sağlar.Yine sadece beta blokerlerle kontrol edilemeyen hastalarda latanoprost
27
monoterapisine geçilmesi, beta blokere dorzolamid eklenmesinden daha iyi sonuç vermiştir.(50)
Isopropil Unoproston
Prostaglandinlerin aksine FP ve EP reseptörlerine etki etmez ve bu reseptörlerin uyarılması
ile oluşan yan etkiler gözlenmez.Göz içi basıncı düşüşünü uveoskleral ve trabeküler dışa akımı
artırarak sağlar.Endotelin-1 reseptör antagonisti olduğu için vazodilatatördür.Nöron koruyucu
özelliği vardır.Göz içi basıncında ortalama 3.3mmHg(%14-20) düşüş sağlar, günde iki defa
kullanılr.Yan etkileri azdır, iris hiperpigmentasyonu yapmaz.
Travoprost
PGF2-alfa analoğu olup, FP reseptörleri için seçicidir.Travoprost %0.004 PAAG ve oküler
hipertansiyonda günde bir kez kullanım ile göz içi basıncında ortalama 7-8mmHg (%28-33)
düşüş sağlar.Etkinliği 2 saat içinde başlar,12 saat sonra maksimum düzeye ulaşır.Latanoprosta
göre bir avantajı soğuk zincire gerek duyulmamasıdır.Oküler yan etkiler latanoprosta benzer.
Bimatoprost
Bu ilaç, prostamidin sentetik bir analoğudur ve prostamid reseptörlerini kullanmaktadır.
%0.3'lük konsantrasyonda günde bir kez kullanılır.Soğuk zincire ihtiyaç duyulmaz.Yan etkileri
latanoprosta benzer.
Prostaglandin analoglarının yan etkileri; göz de ağrı, bulanık görme, yabancı cisim hissi,
irritasyon, konjonktiva hiperemisi, yüzeyel punktat keratopati, herpetik keratit nüksü?, iriste renk
değişikliği, optik disk ödemi, kistoid makula ödemi, kirpiklerde kalınlaşma-uzama, yüzde
kızarıklık ve baş ağrısıdır.(51,52,53)
28
Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Karbonik anhidraz enzimi karbondioksitin katalitik hidrasyonu ve bikarbonatın
dehidrasyonundan sorumludur.Göz içi basıncını aköz yapımını azaltarak düşürürler.(54)
Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri
-Asetozolamid
-Diklorofenamid
-Methazolamid
Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri
-Dorzolamid
-Brinzolamid
Asetozolamid
Aköz yapımını %21-24 oranında düşürür.Timolol ile kullanımda bu oran %44'e
çıkar.Asetozolamidin uyardığı asidozun, optik sinire olan kan akımını artırarak glokomlu
hastalarda görme fonksiyonunu yükselttiği düşünülür.Asetozolamidin göz içi asıncını düşürücü
etkisi diüretik etkisiyle ilşkili değildir
.
Aköz üretimini hangi mekanizma ile azalttığı henüz netlik kazanmamıştır;metabolik asidozun
rol oynayabileceği düşünülmektedir.Oral, intramüsküler ve intravenöz formları bulunmaktadır.
Tanımlanmış tek oküler yan etkisi, geçici miyopidir.Sistemik yan etkileri; baş ağrısı, ağızda
acı tat, halsizlik, kilo kaybı, el ve ayaklarda parestezi, eksfolyatif dermatit, depresyon, libido
kaybı, hipotansiyon, bulatı, diyare, kan diskrazileri, hipopotasemidir.(54,55,56)
Dorzolamid
Aköz yapımını azaltır, oküler kan akımını artırır.Korneal penetrasyonu fazladır.Dorzolamid %
2'lik formdadır ve günde üç kez kullanımı önerilir.Maksimum etkisi 2 saat içinde başlar, etki 8
29
saat sürer.Başlangıç değere göre, göz içibasıncını ortalama %14-17 düşürür.Minimal iritasyona
neden olur.Steril mukopürülan konjonktivit yapabilir.İlacın kesilmesiyle geri dönen marjinal
keratit vakaları da rapor edilmiştir. Ağızda geçici acı tat dışında sistemik yan etkiye
rastlanmamıştır.
(57,58,59)
Dorzolamid ve timololün aynı çözeltideki kombinasyonları, ikisinin ayrı solusyonlarda birlikte
kullanımlarına göre daha fazla göz içi basıncı düşüşü sağladıkları bulunmuştur.FDA tarafından
ilk kabül edilen kombine ilaç;timolol%0.5+dorzolamid%2 fiks kombinasyonudur.Başlangıç
değere göre ortalama 9 mmHg düşüş sağlar.(60)
Brinzolamid
%1'lik konsantrasyonu dorzolamid kadar etkindir.Yan etkileri daha azdır.Günde 2-3 kez
kullanılır.Ağızda acı tat dışında sistemik yan etki bildrilmemiştir.
Hiperozmotik Ajanlar
Göz içi basıncını düşürücü etkilerini kan ve vitreus arasında bir ozmotik gradient yaratarak ve
bunun sonucu vitreustan sıvı çekerek gösterirler.Gliserol ve ısosorbide oral olarak kullanılan,
mannitol ve üre ise intravenöz kullanılan hiperozmotik ilaçlardır.
30
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2003-şubat 2005 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 1.Göz Polikliniğine başvuran ve burada psödoeksfolyatif glokom tanısı konulan 25
hastanın 35 gözüne latanoprost, 26 hastanın 37 gözüne timolol/dorzolamid (%0.5 timolol
maleat+%2 dorzolamid HCL) kombinasyonu başlandı.
Aşağıdaki ölçütlere uygun hastalar çalışmaya alındı.
1.İlaçsız göz içi basınçlarının 35mmHg ve altında olması
2.Glokomatöz optik sinir başı hasarı ve glokomatöz görme alanı kayıplarının olması
3.Daha önce herhangi bir inraoküler cerrahi (kornea, katarakt, glokom, vitreoretinal cerrahi)
veya oküler travma geçirmemiş olması
4.Gonyoskopik muayenede açının tüm kadranlarda açık olması
5.Daha önce herhangi bir antiglokomatöz ilaç kullanmamış olması
İlk muayenede hastaların ayrıntılı olarak öyküsü alınarak görme keskinliği, ön segment ve
fundus muayenesi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü, Goldmann üç
aynalı gonyolensi ile gonyoskopik muayeneleri yapıldı.Hastalara latanoprostu her akşam saat
20.00'de, timolol/dorzolamid kombinasyonunu ise akşam saat 18.00, sabah saat 06.00'da
damlatmaları anlatıldı.Her kontrolde rutin oftalmolojik muayeneleri yapıldı.3 aydaki kontrollerinde
saat 08.00, 12.00, 16.00, 20.00, 24.00'te göz içi basıncı değerleri ölçülerek gün içi
dalgalanmalara bakıldı.
31
BULGULAR
Çalışma ocak 2003-şubat 2005 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Glokom Biriminde Latanoprost uygulanan 25 olgu ve 35 göz;
timolol/dorzolamid uygulanan 26 olgu ve 37 göz olmak üzere toplam 51 olgu, 72 göz üzerinde
yapılmıştır. Olguların 24’ü kadın (% 47.1), 27’si erkek (% 52.9) olup ortalama yaş
71.19±6.26’dır.
Tablo 1: Latanoprost ve Timolol\Dorzolamid Gruplarının Demografik Verileri
Latanoprost
Timolol/Dorzolamid
Test ist.;
(n=26)
p
(n=25)
Ort.
SD
Ort.
SD
70.64
6.28
71.73
6.32
n
%
n
%
t:-0.618;
Yaş
0.539
Cinsiyet
c2: 0.017;
Kadın
12
48.0
12
46.2
Erkek
13
52.0
14
53.8
0.895
t: Student t testi
Latanoprost
χ2: Ki-kare testi
uygulanan
olguların
yaş
ortalaması
70.64±6.28;
timolol/dorzolamid
uygulanan olguların yaş ortalaması 71.73±6.32 olup iki grubun yaş ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Cinsiyet dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05).
32
Tablo 2: İlaçlara göre GİB dağılımı
Latanoprost
Timolol/Dorzolamid
Test ist.;
(n=37)
p
(n=35)
Başlangıç
1. hafta
1. ay
3. ay
Başlangıç-1.
hft
Başlangıç-1. ay
Başlangıç-3. ay
Ort.
23.23
14.17
14.48
14.34
SD
4.14
2.25
2.63
2.55
Ort.
24.78
15.75
16.06
15.83
SD
4.21
3.04
2.49
3.05
t+: 13.810; p:0.001**
t+: 15.907; p:0.001**
t+: 14.270; p:0.001**
t+: 15.037; p:0.001**
t+: 16.258; p:0.001**
t+: 18.597; p:0.001**
t:-1.580; p:0.119
t:-2.501; p:0.015*
t:-2.565; p:0.013*
t:-2.208; p:0.031*
* p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
t: Student t testi
t+: Paired sample t testi
Latanoprost uygulanan olgular ile timolol/dorzolamid uygulanan olguların başlangıçtaki
GİB ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0,05).
Latanoprost uygulanan olguların 1. hafta, 1. ay ve 3. ay GİB değerleri, timolol/dorzolomid
uygulanan olguların GİB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0,05).
Latanoprost uygulanan olguların; başlangıçtaki GİB düzeyine göre 1. hafta, 1. ay ve 3.
ay GİB düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01).
Timolol/dorzolamid uygulanan olguların; başlangıçtaki GİB düzeyine göre 1. hafta, 1.
ay ve 3. ay GİB düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01).
33
mmHg
30
25
20
15
10
5
0
Başlangıç
1. hafta
Latanoprost
1. ay
3. ay
GİB
Timolol/Dorzolamid
Şekil 1: Latanoprost ve Timolol’un 3 ay boyunca GİB üzerine etkileri
Tablo 3: İlk 3 aydaki GİB’deki ortalama değişimlerin karşılaştırılması
İlk 3 aydaki GİB
İlaçlar
Latanoprost
Timolol/Dorzolami
değişimi
Ort.
SD
8.88
3.49
8.66
d
p
2.75
t:0.304; p:0.762
t: Student t testi
Latanoprost ve timolol/dorzolamid uygulanan olguların ilk 3 aydaki GİB’deki ortalama
değişim miktarları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
34
mmHg
10,00
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Latanoprost
Timolol/Dorzolamid
İlk 3 aydaki GİB değişimi
Şekil 2: İlk 3 aydaki GİB’deki ortalama değişimlerin grafiği
Latanoprost ve timolol/dorzolamid gruplarının başlangıç GİB değerleriyle kontrollerdeki
GİB’lerin düşüş yüzdeleri tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4: Başlangıç GİB’ye göre 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda GİB’deki yüzde düşüş
oranlarının karşılaştırılması
Latanoprost
Timolol/Dorzolamid
Test ist.;
(n=35)
(n=37)
p
Ort.
SD
Ort.
SD
-37.89
10.49
-35.93
10.44
t:-0.017; p:0.986
-36.75
10.94
-35.32
9.02
t:0.235; p:0.815
-37.47
9.73
-35.12
7.64
t:-0.294; p:0.770
Başlangıç-1. hft
değişimi (%)
Başlangıç-1. ay
değişimi (%)
Başlangıç-3. ay
değişimi (%)
t: Student t testi
Latanoprost ve timolol/dorzolamid gruplarının başlangıç GİB’ye göre 1. hafta GİB düzeylerinde
görülen yüzde düşüş miktarları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Latanoprost ve timolol/dorzolamid gruplarının başlangıç GİB’ye göre 1. ay GİB
düzeylerinde görülen yüzde düşüş miktarları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
35
bulunmamaktadır (p>0.05).
Latanoprost ve timolol/dorzolamid gruplarının başlangıç GİB’ye göre 3. ay GİB
düzeylerinde görülen yüzde düşüş miktarları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
Tablo 5: GİB’nin gün içi dalgalanma dağılımı
Latanoprost
Timolol/Dorzolamid
Test ist.;
(n=37)
p
(n=35)
Başlangıç
8. saat
12. saat
16. saat
20. saat
24. saat
Ort.
21.00
14.80
13.40
13.40
13.30
13.00
SD
4.54
2.82
3.40
3.24
2.31
2.87
Ort.
24.22
15.78
13.89
14.78
14.89
14.00
SD
3.15
2.38
2.57
3.45
2.85
1.50
t:-1.774; p:0.094
t:-0.811; p:0.429
t:-0.350; p:0.731
t:-0.897; p:0.382
t:-1.341; p:0.197
t:-0.966; p:0.351
t: Student t testi
Latanoprost ve timolol/dorzolamid gruplarının 8. saat, 12. saat, 16. saat, 20. saat ve 24.
saatlerdeki gün içindeki dalgalanma düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
GİB dalgalanma
30
25
20
15
10
5
0
Başlangıç
8. saat
12. saat
Latanoprost
16. saat
20. saat
24. saat
Timolol/Dorzolamid
Şekil 3: GİB’nin gün içi dalgalanmasının dağılımı
36
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra
niceliksel verilerin karşılaştırılmasında t Student testi ve Paired Sample t testi kullanıldı.
Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven
aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
37
TARTIŞMA
Psödoeksfolyatif sendrom olarak tanımlanan klinik tablo, glokoma yol açan sistemik bir
olaydır.Çoğunlukla bilateral ve asimetriktir.İlk olarak 1917 yılında Lindberg kronik glokomlu
hastaların %50'sinde pupilla kenarında gri bir materyal olduğuna dikkat çekmiştir.Vogt,bu
materyalin lens kapsülünden geliştiğini ileri sürerek "Senil Eksfolyasyon" ve" kapsüler glokom "
deyimlerini
tanımlamıştır.1953
yılında
Dvorek
Theobald
"psödoeksfolyasyon"
üzerinde
durarak,bunun cam üfleyicilerinde görülen hakiki eksfolyasyon farklı olduğunu ileri sürmüştür.
Psödoeksfolyatif glokom genellikle açık açılı tipte görülür.Çok daha az bir sıklıkta kapalı açılı
glokom ve nadiren de akut glokom atağı şeklinde görülebilir.
Glokom tedavisinde kullanılan ilaçlar, en önemli risk faktörü olan göz içi basıncını düşürerek
etkili olurlar.Psödoeksfolyatif glokom ilaç tedavisine oldukça dirençlidir.Gün içi göz içi basıncı
dalgalanmaları da primer açık açılı glokoma göre daha yüksektir.İlaç seçimi ve kombine tedavi
zamanlaması önem taşır.
Beta blokerler glokom tedavisinde en çok kullanılan ajanlardır.Hümör aköz yapımını
azaltarak etkili olurlar.Genellikle iyi tolere edilirler ve günde iki kez kullanılırlar.Ancak
kardiyovasküler sistem,solunum sistemi ve santral sinir sisteminde beta blokaja bağlı olarak
görülen yan etkileri kullanımına bazı sınırlamalar getirmiştir.
Karbonik anhidraz inhibitörleri de hümör aköz yapımını azaltarak göz içi basıncını
düşürürler.Oral,
intravenöz,
intramüsküler
ve
topikal
formları
vardır.Sistemik
olarak
kullanıldıklarında daha etkili olmalarına rağmen ilacın kesilmesini gerektirebilecek ağır ve yaygın
yan etkilere neden olabilirler.Topikal olarak kullanılan formlarında etki bir miktar azalmasına
karşın oküler ve sistemik yan etkiler nadiren görülür.
Prostaglandin analogları uveoskleral dışa akımı artırarak göz içi basıncını
düşürürler.Monoterapideki etkinlikleri, tek doz kullanılmaları, sistemik yan etkilerinin az olması
ve gün içi göz içi basıncı dalgalanmalarını etkin olarak kontrol edebilmeleri önemli avantajlarıdır.
Göz içi basıncı gün içinde değişik zamanlara, kardiyak ve solunum aktivitelerine, postüre, sıvı
alınımına,strese, uykuya, menstrüel siklusa göre değişmeler gösterir.Bu dalgalanma glokomda,
özellikle de psödoeksfolyatif glokomda normalden çok daha fazla olabilmektedir.
38
Glokom olsun ya da olmasın, genellikle göz içi basıncı sabah erken saatlerde pik yapar ve
gece düşer; ancak glokom hastalarında günün herhangi bir saatinde de pik yapma olasılığı
vardır.
Daha önce antiglokomatöz tedavi uygulanmamış, herhangi bir intraoküler cerrahi
geçirmemiş, yeni tanılı 51 psödoeksfolyatif glokomlu hastanın 72 gözüne latanoprost veya
timolol/dorzolamid
kombinasyonundan
birini
uyguladığımız
çalışmamızda;
latanoprost
başlangıca göre 3. ayda ortalama 8.88 mmHg (%37.47), timolol/dorzolamid kombinasyonu ise
ortalama 8.66 mmHg (%35.12) göz içi basıncı düşüşü sağladı.Her iki ilaç grubunun da
başlangıçtaki göz içi basıncı düzeyine göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüş
sağladığını, iki grup arasında karşılaştırma yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
olmadığını gördük.
Çalışmamızda her iki ilaç grubunun da göz içi basıncının gün içi dalgalanmalarını iyi kontrol
ettiğini ve birbirleriyle karşılaştırıldıklarında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
olmadığını tespit ettik.
Konstas ve ark. (61) 'nın yaptığı bir çalışmada; psödoeksfolyatif glokomlu 54 hasta,
latanoprost ya da timolol/dorzolamid kombinasyonu uygulanarak 3 ay izlenmiştir. Çalışma
sonucunda, timolol/dorzolamid kombinasyonunun latanoprosta göre 0.8 mmHg daha fazla göz
içi basıncı düşüşü sağladığı; fakat bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir.
Garcia ve ark. (62) 'nın yaptığı bir çalışmada; primer açık açılı ve psödoeksfolyatif glokomlu
ya da oküler hipertansiyonlu 164 hastada latanoprost ile timolol/dorzolamid kombinasyonu
karşılaştırılmış ve 3 aylık takip sonunda her iki ilacın da göz içi basıncında etkili düşüş sağladığı,
aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı; fakat latanoprostun gün içi dalgalanmaları
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha iyi kontrol ettiği gösterilmiştir.
Fechtner ve ark (63) 'yaptığı bir çalışmada; ABD'den seçilen 256 hastadan oluşan bir grup ile
Avrupa ve İsrail'den seçilen 288 hastadan oluşan bir grupta latanoprost ile timolol/dorzolamid
kombinasyonu karşılaştırılmış ve 3 aylık takip sonunda her iki ilacın da eşit etkinlikte göz içi
basıncı düşüşü sağladığı saptanmıştır.
Susanne ve ark. (64)' nın 229 primer açık açılı, pigmenter, psödoeksfolyatif glokomlu ya da
oküler hipertansiyonlu hastalar üzerinde yaptıkları çalışmada; latanoprost ile timolol/dorzolamid
kombinasyonunun etkinliklerinin benzer olduğu; fakat latanoprostun hastalar tarafından daha iyi
tolere edildiği belirtilmiştir.
39
Januleviciene ve ark. (65) 'nın yaptığı bir çalışmada; latanoprost ile timolol/dorzolamid
kombinasyonunun göz içi basıncı ve oküler pulsatil kan akımı üzerine etkileri incelenmiştir.Göz
içi basıncı üzerine her iki ilacın da benzer etkinlikte olduğu; fakat timolol/dorzolamid
kombinasyonunun oküler pulsatil kan akımını artırmasına karşın latanoprostun böyle bir etki
göstermediği saptanmıştır.
Emmerich ve ark. (66) 'nın yaptığı bir çalışmada; 183 açık açılı glokomlu hastada latanoprost
ile timolol/dorzolamid kombinasyonu karşılaştırılmış ve 3 aylık takip sonunda her iki ilacın da eşit
etkinlikte oldukları belirtilmiştir.
Anne ve ark. (67) 'nın yaptığı bir çalışmada; glokomu ya da oküler hipertansiyonu olan 177
hastada bimatoprost ile timolol/dorzolamid kombinasyonu karşılaştırılmıştır. 3 aylık takip
sonunda bimatoprostun göz içi basıncını düşürmede ve gün içi dalgalanmaları kontrol etmede
timolol/dorzolamid kombinasyonuna göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı üstünlüğü
belirtilmiştir.
Orzalesi ve ark. (68) 'nın 20 primer açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonlu hastada
yaptığı çalışmada; latanoprost, brimonidine ve timolol/dorzolamid kombinasyonunun göz içi
basıncının gün içi dalgalanmalarına etkileri karşılaştırılmıştır.Çalışma sonunda latanoprost ve
timolol/dorzolamid kombinasyonunun benzer bir kontrol sağladıkları ve brimonidine göre daha
etkili oldukları belirtilmiştir.
Orzalesi ve ark. (69) 'nın yaptığı bir başka çalışmada; 20 primer açık açılı glokom ve oküler
hipertansiyonlu hastada latanoprost, timolol ve dorzolamidin göz içi basıncının gün içi
dalgalanmaları
üzerine
etkileri
karşılaştırılmıştır.Çalışma
sonunda
latanoprostun
tüm
zamanlarda her iki ilaca göre daha iyi gün içi kontrol sağladığı, timololün dorzolamide göre saat
15.00'te, dorzolamidin ise timolole göre gece yarısı ve saat 03.00'te daha fazla göz içi basıncı
düşüşü sağladığı saptanmıştır.
40
SONUÇLAR
Latanoprost ve timolol/dorzolamid kombinasyonunun psödoeksfolyatif glokomlu hastalarda
göz içi basıncı ve göz içi basıncının gün içi dalgalanmalarına etkilerini karşılaştırmak amacıyla
yaptığımız çalışmamızda şu sonuçlar elde edildi.
1.Her iki ilaç grubunda, başlangıç göz içi basıncı değerlerine göre 1.hafta, 1.ay ve 3. ay göz
içi basıncı değerleri istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüş gösterdi.
2.Her iki ilaç grubunun göz içi basıncını düşürücü etkileri karşılaştırıldığında, aralarında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
3.Her iki ilaç grubu göz içi basıncının gün içi dalgalanmaları üzerine etkilerine göre
karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
41
KAYNAKLAR
1.Shields MB. Aqueous humor dynamics, anatomy and physiology. Textbook of glaucoma.
Williams&Wilkins, baltimore; 1992, s:407-42
2.Stamper LR, Lieberman MF, Drake MV. Aqueous humor dynamics. Becker-Shaffer's
diagnosis and therapy of the glaucomas. Mosby, st. Louis;1999, s:19-82
3.Caprioli j. The ciliary epithelia and aqueosu humor . Hart WM (ed):Adler's physiology of the
eye. Mosby, st Louis;1992, S:228-247
4.Krupin T, Civan M. Physiologic basis of aqueous humor formation. Ritch R, Shields MB,
Krupin T(eds): The Glaucomas. Vol 1. Mosby, st. Louis; 1996, s:251-280
5.Alm A. Aqueous flow. Weinreb RN, Kitazava Y, Krieglstein GK (eds): Glaucoma in the 21
century. Mosby, St Louis; 2000, s:81-88
6.Brubaker RF. Flow of aqueous humor in humans. The Friedenvald lecture. İnvest Opthalmol
Vis sci. 1991, 32:3145-3166
7.Lütjen-Drecol E. Normal mophology of the uveoscleral outflow pathways. Alm A, weinreb RN
(eds):Uveoscleral outflow. Mosby-Wolfe, london;1998,s:7-24
8.Schottenstein EM. İntraocular pressure and tonometry.Ritch R, Shields MB, Krupin T (eds):
The Glaucomas.Vol 1 Mosby, st. Louis;1996, s:407-428
9.Zeimer RC. circadien variations in intraocular pressure.Ritch R, Shields MB, Krupin T (eds):
42
The glaucomas. Vol 1 Mosby, st Louis; 1996, s:429-445
10.Jonas JB. Morphlogical Aspects in the Diagnosis and Pathogenesis of Glaucomatous Optic
Neuropathy.Glaucoma: Decision Making in Therapy.Springer -Verlag, Milano 1996:51-63
11.Kansky JJ. Clinical Ophtalmology.Butterworth-Heinemann Ltd.1994:s 253-257
12.Budenz DL. Atlas of visual fields.New York, Lippincott-Raven, 1997
13.Flammer J, Kaiser HJ. Visual field atlas. Basel, Buser, 1992
14.Ronald LF, Gonioscopy. in: Choplin TC, Lundy DC (EDS). Atlas of glaucoma.Martin Dunitz
Ltd.London 1998;s 39-55
15.Europan Glaucoma Society. s:36-52
16.Ritch R. Exfoliation Syndrome.The Glaucomas, Ritch R, Shields MB, Krupin, t, 1996;9931022
17.Ritch
R,
Schlötzer-Schrehardt
U.Exfoliation
Syndrome.Glaucoma,
Weinreb,
RN,
Kratozava,Y., Krieglstein, GK,2000;171-181
18.İrkeç M. Senil Psödoeksfoliasyonun Epidemiyolojik Özellikleri Üzerine Bir İnceleme. T Oft
Gaz1979;9:263-268
19.Yalaz M, Othman İ, Nas K, Eroğlu A, Homurlu D, Çıkıntaş Z, Ashouri A. The frequency of
Pseudoexfoliation
Syndrome
in
the
Eastern
oph.1992;70;2.209-213
43
MediterranenArea
of
Turkey.
Acta
20.Yüksel N, Karabaş VL, Arslan A, Çağlar Y.Ocular hemodynamics in pseudoexfoliation
syndrome and pseudoexfoliation glaucoma.Ophtalmology 2001;108:1043-1049
21.Ritch R, Schlötzer-Schrehart U. Exfoliation syndrome.Surv oph 2001;45;4:265-301
22.Puska P, Tarkkanen A. Exfoliation syndrome as a risk factor for cataract development J
Cataract Refract Surg 2001;27;12:1992-1998
23.Richardson TM. Pigmentary Dispersions syndrome and Glaucoma. Albert DM, Jacobiec FA
(eds):principles and practice of oph. vol III. W. B. Saunders, philadephia;1994,s:1414-25
24.Ritch R, Liebmann JM. Laser iridotomy and peripheral iridoplasty.in: Ritch R, Shield
MB,Krupin T(eds). The glaucomas.Mosby, st. Louis 1996,s:1549-1577
25.Dahan E. İndications and Containdications for Nonpenetrating Glaucoma Surgery.Andre
Mermoud and Tarek Sarawy 2001;7:87-95
26.Costa VP, Wilson RP. Blanco AA. Medical therapy. Handbook of Glaucoma. Martin Dunitz,
United Kingdom 2002;161-179
27.Basic and Clinical science course. Glaucoma section 10. Medical management of
glaucoma.2000-2001:130-146
28.Brow RH, Novck GD. Principles ocular medication. in:Morrison JC, Pollack İP,(eds)Glaucoma
science and practice. Thieme, new York 2003:354-362
29.Derich RC. Cholinergic agents .in:Morrison JC, Pollack IP, (eds).Glaucoma science and
practice. Thieme, New York2003:383-390
44
30.Epstein DL. Medications used chronic glaucoma therapy.the miotics. Chandler and Grant's
Glaucoma.Williams&Wilkins,Baltimore 1997:153-163
31.Gross RL. Current Medical Management of Glaucoma in Yanoff-Duker. Ophtalmology 1998
section 12, 24 1-8
32.Shields BM. Cholinergic stimulators. Textbook of Glaucoma. Williams&Wiikins, Baltimore
1998.384-397
33.Stamber RL, Lieberman MN, Drake MV. Cholinergic drugs. Becker-Shaffer's Diagnosis and
therapy of Glaucoma. Mosby,st. Louis 1999:433-446
34.Gieser SC, Juzych M, Robin AL, Schwartz GF. Clinical pharmacology of adrenfrgic drugs. İn:
Ritch R, Shields B, Krupin T,(eds). The Glaucomas.chapter 68,Mosby,st.Louis 1996:s 14251448
35.Mittag TW. Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma. in:Ritch R, Shields B, Krupin T,
(eds).The Glaucomas, Chapter 67,Mosby, st. Louis 1996;s.1409-1424
36.Robin AL. The role of alpha-agonist in glaucoma therapy. Curropin oph 1997;8:42-9
37.Shields BM. Adrenergic stimulators. Textbook of Glaucoma. Williams&Wilkins, Baltimore
1998:398-412
38.Chevrier RL, Assalian A, Duperre J, Lesk MR. Apraclonidine 0.5% versus brimonidine 0.2%
for the control of intraocular pressure elevation following anterior segment laser procedures.
Oph Surg Lasers 1999;30:199-204
39.Shin DH, Glover BK, Cha SC, Kim YY, Kim C, Nguyen KD. Longterm brimonidine therapy in
45
glaucoma patients with apraclonidine allergy. Am J Oph 1999;127:511-5
40.Williams GC, Orengo-Nania S, Gross RL.incidence of brimonidine allergy in patients
previously allergic to apraclonidine.J Glaucoma 2000;9:235-8.
41.Collignon NJ, Collignon-Brach JD. Effect of topical beta blockers on human retinal vessels
diameters.Int oph 1997-98;21:199-203
42.Bronj A, Chidlow G, Melena J, Osborne NN. Beta blockers in the treatment of glaucoma.
Orgül S, Flammer J, (eds).Pharmacotherapy in Glaucoma.Verlag Hans Huber, Bern 2000.79113
43.Rafuse P. Adrenergic antagonists. In:Morrison JC,Pollack IP,(eds). Glaucoma science and
practice.Thieme, New York 2003:374-382
44.Shields BM. Adrenergic inhibitors. Textbook of Glaucoma. Williams6Wilkins, Baltimore
1998:413-430
45.Turaçlı ME,Özden RG, Gurses MA.The effect of betaxolol on ocular blood flow andvisual
fields in patients with normotension glaucoma. Eur J Oph.1998 Apr-jun;8(2):62-6
46.Hejkal TW, Camras CB. Prostaglandin analogs in the treatment of glaucoma.Semin
Ophtalmol 1999;14:114-23
47.Lawlor D, Toris CB, Camras CB. Prostaglandin analogs.In:Morrison JC, Pollack IP, (eds).
Glaucoma science and practice. Thieme, New York 2003:391-398
48.Stamper RL, Lieberman MN, Drake MV.Prostaglandins.Becker-Shaffers's Diagnosis and
Therapy of Glaucoma. Mosby,st. Louis 1999:498-507
46
49.McKibbin M, Menage MJ.The effect of once-daily latanoprost on intraocular pressure and
pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma.Eye 1999;13(pt 1):31-4
50.Susanna R, Nicolela MT,Oga E.Additive effect of latanoprost to the combination of timolol
and dorzolamid. J Glaucoma 2000;9:183-6
51.Aslanides IM. Bilateral optic disc oedema associated with latanoprost.Br J Oohtalmol
2000;84:673
52.Wand M, Gilbert CM, Liesegang TJ. Latanoprost and herpes simplex keratitis. Am J
Opthalmol 1999;127:602-4
53.Weston BC. Migraine headache associated with latanoprost. 2001; 119:300-1
54.Epstein
DL.
Carbonik
anhydrase
inhibitors.
Chandler
and
Grant's
Glaucoma.Williams&Wilkins, Baltimore 1997:164-169.
55.Goldberg I.Carbonic anhydrase inhibitors.in:Morrison JC, Pollack İP, (eds).Glaucoma
science and practice.Thieme, New York 2003:399-405
56.Shields BM. Carbonic anhydrase inhibitors. Textbook of Glaucoma. Williams&Wilkins,
Baltimore 1998:431-439
57.Schuman
JS.
Topical
carbonic
anhydrase
inhibitors.
Chandler
and
Grant's
Glaucoma.Williams&Wilkins, Baltimore 1997:170-172
58.Taguri AH, Khan MA,Sanders R. Marginal keratitis: an un common form of topical
dorzolamide allergy. Am J Ophtalmol 2000; 130: 120-2
47
59.Schnyder CC, Tran VT, Mermoud A, Herbort CP. Sterile mucoprulent conjunctivitis
associated with the use of dorzolamide eyedrops. Arch ophtalmol 1999;117:1429-31
60.Sverisson T, Gross R, Pearson J, Rusk C, Adamsons I. The dorzolamide/timolol combination
versus timolol plus pilocarpine:patient preference and impact on daily life.United stated patient
preference study grup.international patient preference study grup. J Glaucoma 1999;8:315-24
61.Konstans AG, Kozobolis VP, Tersis I, Leech J, Stevart WC. The efficacy and safety of the
timolol/dorzolamide fixed combination vs latanoprost in exfoliation glaucoma. Eye. 2003 jan; 17
(1): 41-6
62.Garcia Sanchez J. Efficacy and side effects of latanoprost monotherapy compared to adding
dorzolamide to timolol in patients with glaucoma and ocular hypertension
a three month
randomised study. Spanish Latanoprost Study Group. Eur J Ophtalmol. 2000 Jul-Sep;10(3):
198-204
63.Fechtner RD, Airaksinen PJ, Getson AJ, Lines CR, Adamsons IA; Cosopt versus Xalatan
study Groups. Efficacy and tolerability of the dorzolamide 2% /timolol 0.5% combination versus
0.005% latanoprost in the treatment of ocular hypertension or glaucoma:results from two
randomized clinical trials. Acta Ophtalmol Scand. 2004 Feb;82(1):42-8
64.Susanna R Jr, Sheu WP; Latin American Glaucoma Society. Comparison of latanoprost with
fixed-combination dorzolamide and timolol in adult patients with elevated intraocular pressure:
an eight-week, randomized, open-label, parellel-group, multicenter study in Latin America. Clin
Ther. 2004 May; 26(5):755-68
65.Januleviciene I, Harris A, Kagemann L, Siesky B, McCranor L. A comparison of the effects of
dorzolamide/timolol fixed combination versus latanoprost on intraocular pressure and pulsatile
48
ocular blood flow in primary open-angle glaucoma patientss. Acta ophtalmol scand. 2004 dec;82
(6):730-7
66.Emmerich KH. Comparison of latanoprost monotherapy to dorzolamide combined with
timolol in patients with glaucoma and ocular hypertension. A 3 month randomised study. Grafes
Arch Clin EXP Ophtalmol 2000 jan;238(1):19-23
67.Anne L. Coleman, MD, PhD, Fabian Lerner, MD,Paula Bernstein, MS, Scott M.Whitcup,
Lumigan/Cosopt Study Group. A 3- month randomized controlled trial of bimatoprost versus
combined timolol and dorzolamide in patients with glaucoma or ocular hypertension.
American Academy of Ophtalmology 2003 Dec;110(12):2362-8
68.Orzalesi N, Rossetti L, Bottoli, Fumagalli E, Fogagnolo P. The effect of latanoprost,
brimonidine and a fixed combination of timolol and dorzolamide on circadien intraocular
pressure in patients with glaucoma or ocular hypertension. Arch Ophtalmol. 2003 Apr;121(4):
453-7
69.Orzalesi N, Rossetti L, Invernizzi T, Bottoli A, Autelitano A. Effect of timolol, latanoprost and
dorzolamide on circadian IOP in glaucoma or ocular hypertension. İnvest Ophtalmol vis sci:2000
Aug;41(9):2566-73
49
Download