200-207 döngüsel kusma.qxp

advertisement
OLGU SUNUMU
Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde
Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu
Sunumu
Ayþegül Yolga Tahiroðlu1, Gonca Gül Çelik2, Ayþe Avcý3, Faruk Ýncecik4
1Doç.Dr., 3Prof.Dr., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, 4Yrd.Doç.Dr., Çocuk
Nörolojisi Bilim Dalý, 2Uz.Dr., Mersin Devlet Hastanesi, Mersin
ÖZET
SUMMARY
Döngüsel kusma sendromu (DKS) tekrarlayýcý kusma
ataklarýný izleyen normal dönemler ile kendini gösteren
bir bozukluktur. Bu çalýþmada DKS tanýsý alan, kusma
ataklarý stres ve enfeksiyonlar tarafýndan tetiklenen 12
yaþýnda bir erkek olguya ait bilgiler yer almaktadýr. Bu
olgu sunumu yardýmý ile DKS ataklarýnýn farklý tetikleyicilerine dikkat çekmek ve uygulanabilecek farklý tedavi
yöntemlerini tartýþýlmak amaçlanmýþtýr. Tedavide antiemetik ve kaygý giderici etkilerinden dolayý 5 mg/g olanzapin baþlanmýþtýr. Bu tedavi ile 6 ay boyunca belirtiler
belirgin þekilde azalmýþ ancak tam düzelme gözlenmemiþtir. Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu
nedeniyle koruyucu penisilin tedavisi eklenmiþtir. Bu iki
tedavinin birlikte uygulandýðý 18 ay boyunca kusma ataklarý tekrar gözlenmemiþtir. Çocukluk döneminde sýk
görülen DKS nedenleri ve tedavisi iyi tanýmlanamamýþ bir
durumdur. Uygulanan tedaviler sýklýkla ataklarla sýnýrlýdýr
ve belirtilerin azaltýlmasý hedeflenir. Ataklarýn tekrarýnýn
önlenmesinde koruyucu tedaviler ile ilgili bilgiler sýnýrlýdýr. DKS olgularýnda antipsikotik ya da antibiyotik kullanýmý ile ilgili bilgiler sýnýrlýdýr. Bu olgularýn koruyucu
tedavisinde antipsikotikler, özellikle enfeksiyonun tetiklediði olgularda antibiyotik korumasý farklý birer seçenek
olabilir. Farklý antipsikotik ve antibiyotik ilaçlarýn etkinliðini ve güvenirliðini araþtýran klinik çalýþmalara ihtiyaç
vardý.
Cyclic Vomiting Syndrome Treated with
Antipsychotic and Antibiotic: A Case Report
Anahtar Sözcükler: Döngüsel kusma sendromu, antipisikotik, antibiyotik.
(Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207)
200
Cyclic vomiting syndrome (CVS) is a periodic syndrome
characterized by recurrent vomiting attacks and normal
intervals. A boy is presented at the age of 12 who had
CVS and his vomiting attacks were triggered by stress
and infection diseases, in this study. The aims of the
study are to draw attention on different etiology of CVS
and to discuss of different treatment applications
through this case report. In his treatment, olanzapine 5
mg/day was given because of the antiemetic and anxiolytic effects. His symptoms were significantly improved
through 6 mounts with this treatment but there wasn't
fully remission. Because of recurrent upper respiratory
system infections, prophylactic penicillin treatment was
started additionally. Fully remission was seen under this
combination treatment through 18 moths. CVS is common among children but etiology and maintenance
treatments of CVC have not been defined enough, yet.
Traditional applications include symptomatic treatments
during attacks. There is limited knowledge about preventive treatment of vomiting attacks. There are a few
data about maintenance treatment with antipsychotic
and antibiotic on CVS. Antipsychotic and antibiotic treatments especially in the cases whose symptoms triggered
by infection diseases may be good alternatives on preventive treatment of CVS cases. Clinical studies are need
about effectiveness and tolerability of different antipsychotic and antibiotic drugs.
Key Words: Cyclic vomiting, antipsychotics, antibiotics.
Makalenin geliþ tarihi: 24.01.2009, Yayýna kabul tarihi: 22.04.2009
Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde
Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu
GÝRÝÞ
Döngüsel kusma sendromu (DKS), altta yatan bir
fiziksel neden olmaksýzýn ortaya çýkan ve yýlda en
az 2 kez görülen ciddi kusma ataklarý ve ataklar
arasýnda normal dönemler ile kendini gösteren bir
çocukluk çaðý sendromudur. DKS yazýnda "abdominal migren", "abdominal epilepsi", "periyodik
sendrom" adlarý ile de anýlmaktadýr ve bir migren
öncülü olarak kabul edilir (Fleisher ve ark. 2005,
Olden ve Crowell 2005, Ölmez ve ark. 2006,
Withers ve ark. 1998). Okul çaðý çocuklarý arasýnda
sýklýðý %2 olarak tahmin edilir (Van de Woerd ve
ark. 2006, Withers ve ark. 1998). Türkiye'de yapýlan
bir çalýþmada okul çaðý çocuklarý arasýnda DKS sýklýðý %1.9; kýz/erkek oraný 2/1; ortalama yaþ 10.5 yýl
olarak belirlenmiþtir (Ertekin ve ark. 2006). DKS
sýklýðý eriþkinlik döneminde azalmaktadýr; Suudi
Arabistan’da eriþkin örneklemde sýklýk %0.029
olarak belirlenmiþtir (Ayoola 2005).
DKS'nin nedenleri henüz tam olarak açýklanamamýþtýr, ancak ailesel yüklülüðün gözlenmesi
nedeni ile genetik yatkýnlýkla ilgili olduðu görüþü
yaygýndýr (Boles ve ark. 2005, Haan ve ark. 2002).
Fiziksel nedenler arasýnda en sýk suçlanan etmen
hipotalamik-pitüiter-adrenal
sistemin
aþýrý
duyarlýlýðý ve otonomik sistemde iþlev bozukluðudur. Ayrýca, migrendekine benzer olarak
mitokondrial ve iyon kanallarý ile ilgili bozukluklarýn DKS'ye neden olabileceði düþünülmektedir
(Faucher ve ark. 2003). DKS'nin ortaya çýkmasýnda
psikolojik etmenlerde de rol alabilir (Withers ve
ark. 1998). Normal topluma kýyasla, DKS olgularýnda
diðer
pisiko-somatik
yakýnmalar,
içselleþtirme ve daha yüksek depresyon-kaygý puanlarý gözlenmiþtir (Forbes ve ark. 1999). Kaygýlý
anne, uzamýþ ve yapýþýk anne-çocuk iliþkisi, ayrýþma-bireyselleþme süreçlerinde ki aksaklýklar da
DKS olgularýnda sýk görülen ruhsal özelliklerdir
(Reinhart ve ark. 1997).
DKS olgularý arasýnda yanlýþ ve geç taný alma oranlarý yüksektir, bu nedenlerle uygun olmayan dahili
ve cerrahi giriþimlere sýk rastlanmaktadýr (Fleisher
ve ark. 2005). Tedavi yaklaþýmlarý tetikleyicilerin
azaltýlmasýný amaçlayan yaþam tarzý deðiþiklikleri,
koruyucu ilaç tedavileri ve ataklar sýrasýnda destekleyici tedavileri içerir (Sudel ve Li 2005). Serotonin
reseptör agonistlerinin atak tedavisinde etkili
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
olduðu bildirilmiþtir (Li ve ark. 2008). Tedavide
çocuða yönelik psikoterapilerin ve aile terapilerinin
de etkili olabileceði düþünülmektedir (Magagna
1995).
Trisiklik antidepresanlar arasýnda yer alan ve
migren ataklarýnýn sýklýðýný azalttýðý bilinen
amitriptilin'in DKS olgularýnýn koruyucu tedavide
etkili olduðu bulunmuþtur (Andersen ve ark. 1997,
Hattori ve ark. 2006, Li ve ark. 2008, Namin ve ark.
2007). Amitriptilin ile DKS olgularýn %77-91'inde
ataklarýn sýklýðýnýn, %50'sinde ise ataklarýn þiddetinin azaldýðý belirlenmiþtir (Andersen ve ark. 1997,
Li ve ark. 1999). DKS olgularýnýn valproik asit ile
koruyucu tedaviye yanýt verdiði bildirmiþtir
(Amakata ve ark. 2008, Hikita ve ark. 2008a).
Fenobarbital ile koruyucu tedavinin olgularýn
%79'unda etkili ve güvenilir olduðu bulunmuþtur
(Gokhale ve ark. 1997). Zonisamid ve levetirasetam etkili olduðu önerilen diðer antiepileptiklerdir
(Clouse ve ark. 2007). Ciddi kusma ataklarý olan 2
olgunun koruyucu tedavisinde amitriptilin, karbamazepin, fenitoin, siproheptadin, sodyum-valproat
ve fenobarbital tedavilerinin tek baþýna kullanýmýna cevap alýnmazken, bu olgularýn sodyum-valproat
ve fenobarbital birlikte kullanýmý ile düzelme gösterdiði bildirilmiþtir (Hikita ve ark. 2008b).
Kalsiyum kanal blokeri olan ve migren koruyucu
tedavisinde, baþ dönmesinde, kulak çýnlamasýnda
ve vertigoda kullanýlan flunarizin ile DKS olgularýnýn %60'ýnda atak sýklýðýný azaldýðý belirlenmiþtir (Kothare 2005). Bir antihistaminik olan
siproheptadin (Li ve ark. 2008, Andersen ve ark.
1997, Worawattanakul ve ark. 1999), ve bir B-bloker olan propranolol (Haghighat ve ark. 2007,
Worawattanakul ve ark. 1999) ile koruyucu tedaviden fayda gören olgular olduðu bildirilmiþtir.
Zayýflama ilacý, gýda takviyesi, dirençli epilepsi
hastalarýnda güçlendirme tedavisi olarak kullanýlan
L-karnitin DKS atak sýklýðýný azalttýðý gözlenmiþtir
(Van Calcar ve ark. 2002). Ek olarak doksepin ve
alprazolam tedavilerinden faydalanan olgular
bildirilmiþtir (Dong ve ark. 2008).
Bu çalýþmada bir olgu sunumu yardýmý ile DKS'de
farklý etyolojik nedenlere dikkat çekilmesi ve uygulanabilecek farklý tedavi yöntemlerinin tartýþýlmasý
amaçlanmýþtýr.
201
Tahiroðlu AY, Çelik GG, Avcý A, Ýncecik F.
OLGU
Ýlk kusma ataðý 7 yaþýnda ilkokula baþladýðý sýrada
ortaya çýkan, 12 yaþýnda erkek olgu. Kusma ataklarý
yaklaþýk ayda bir sýklýkta, 24 saat boyunca süren ve
birkaç saat içinde bilinç kaybýna neden olacak, hastaneye yatýþ gerektirecek þiddetteydi; ataklardan
önce baþ aðrýsý, bulantý ve yüksek ateþ, hipotansiyon yakýnmalarý oluyordu. Ataklar sýrasýnda sývýelektrolit desteði, antiemetik, sedasyon verici
tedaviler gibi destekleyici tedaviler uygulanýyordu.
Ataklarý takip eden günler boyunca baþ aðrýsý, halsizlik, uykuya meyil ya da uykusuzluk, iþtahsýzlýk
gibi yakýnmalarýn yaný sýra hafif bir kilo kaybý (yaklaþýk 1 kg) sýkça görülüyordu.
Özgeçmiþinde; baþka bir hastalýk öyküsü ve herhangi bir özellik belirlenmedi. Yürüme-konuþma
becerilerini ve tuvalet eðitimini zamanýnda edinmiþti, geliþiminin her dönemde yaþýtlarýyla paralel
olduðu, okumayý ilkokul birinci sýnýfýn ilk döneminde söktüðü, okul baþarýsýnýn normal olduðu
bildirildi. Sosyal olarak içine kapanýk ve kaygýlý biri
olduðu, alýþýk olmadýðý ortamlarda bir süre gerginlik yaþadýðý, babasýnýn hastalýðý ya da ekonomik
sorunlar gibi güçlüklere üzüldüðü ancak bu duygularýný genellikle ifade etmediði, konu açýlýnca
ortamdan uzaklaþmayý tercih ettiði annesi tarafýndan bildirildi. Çok fazla arkadaþý olmasa da yakýn
arkadaþlarýnýn olduðu, yaþýtlarý arasýnda kabul
gören ve sevilen biri olduðu, kusma ataklarý
nedeniyle okula gidemediðinde okul arkadaþlarýnýn
merak edip evi aradýklarý öðrenildi.
Soy geçmiþinde; annesi 44 yaþýnda ev hanýmý,
babasý 45 yaþýnda iþçi olan olgu 3 çocuklu bir
ailenin ikinci çocuðu olarak, sorunsuz bir gebeliðin
ardýndan normal yolla dünyaya gelmiþti. Babasýnýn
son 4 yýldýr (ayda 2 kez hastaneye yatýþ gerektiren)
ciddi karaciðer yetmezliði nedeniyle tedavi
gördüðü, tedaviye iyi yanýt vermediði, bu nedenle
babasýnýn iþinden ayrýldýðý, son yýllarda aile yakýnlarýnýn desteði ile geçindikleri ve ciddi ekonomik
sorunlar yaþadýklarý öðrenildi. Geniþ ailede DKS,
migren, epilepsi ya da herhangi bir ruhsal hastalýk
öyküsü olmadýðý bildirildi.
Ataklar için tetikleyici durumlar; ataklarýn genellikle stresli yaþam olaylarý ile iliþkili olduðu öðrenildi. Ýlkokula alýþýrken birkaç ay zorlandýðý, okula
isteksiz gittiði ve ilk ataðýnýn bu sýrada baþladýðý
202
bildirildi. Yaz tatillerinde atak sýklýðý azalýyor,
yoðun sýnav dönemlerinde ise artýyordu, ancak olgu
sýnav kaygýsýna ait özgün bir belirti tarif etmiyordu.
Kusma ataklarý nedeniyle yýlda yaklaþýk 1 ayý bulan
okul devamsýzlýðý oluyordu. Olgu okul devamsýzlýðýný tamamen ataklarla iliþkilendiriyor, diðer
zamanlarda okula gitmek istememe, ya da okulla
ilgili herhangi bir kaygý yaþamadýðýný bildiriyordu.
Babasýnýn saðlýk sorunlarý diðer bir stres etmeni ve
kusma ataklarý için tetikleyici gibi görünüyordu;
babanýn hastaneye yatýþ dönemlerinde olgunun
kusma ataklarý da sýklaþýyordu.
Laboratuvar incelemeler ve DKS tanýsý; 12 yaþýnda
iken ataklarýn nedeninin araþtýrýlmasý amacý ile
çocuk servisine yatýrýlarak takip edildi. Bu sýrada
yapýlan sistemik muayenesi normaldi. Elektroensefalogram, elektrokardiyogram, abdominal ultrasonografi, beyin omurilik sývý incelemesi, tam kan
sayýmý, tam idrar incelemesi, serum helikobakter M
ve G immünglobulinleri normal sýnýrlar içerisindeydi. Gastrointestinal sintigrafi ile gastro-özafajial
reflü belirlendi ancak bu durum þiddetli kusmalarýn
nedeninden çok sonucu olarak deðerlendirildi.
Olgu yatarak tedavisi sýrasýnda çocuk nöroloji ve
çocuk metabolizma uzmanlarý tarafýndan deðerlendirildi, DKS tanýsý bu uzmanlarca da doðrulandýktan sonra belirtilere yönelik destekleyici
tedavi uygulandý. Olgunun ilk ruhsal deðerlendirmesi de bu yatarak tedavi sýrasýnda istenen
konsültasyon sýrasýnda yapýldý, hastaneden çýktýktan sonra çocuk ve ergen ruh saðlýðý ve hastalýklarý
polikliniðinde ayaktan izlemine 2 yýl boyunca
devam edildi. Takip sýrasýnda, migren ve olasý diðer
nörolojik durumlarýn ayýrýcý tanýsýný ve takibini
saðlamak amacýyla, 4-6 ay sýklýklarla çocuk nöroloji bölümüne konsülte edildi. Bu deðerlendirmelerde, migren, epilepsi ya da baþka bir nörolojik
bozukluk olmadýðý bildirildi, antiepileptik ya da
antimigren tedavi önerilmedi.
Ruhsal muayenesinde; yaþýnda gösteren, kendine
olan ilgi-bakýmý yerinde erkek olgu. Çaðrýþýmlarý
düzenliydi. Düþünce içerinde kusma ataklarýndan
sýkýldýðý ve artýk kurtulmak istediði ile ilgili
düþünceleri vardý. "Babasýnýn hastalýðý" ya da aile
tarafýndan bildirilen "okulla ilgili stres" sorgulandýðýnda geçiþtirir tarzda, kýsa ve önemsemediðini bildiren cevaplar veriyordu. Ayrýntýlý sorgulamada belirgin bir stres olayý ya da tetikleyici durum
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde
Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu
tarif etmiyordu. Duygulanýmý doðaldý; olaylara
kayýtsýz ve aldýrmaz gibi görünmesine neden olacak
þekilde rahat ve yüzeysel cevaplar veriyordu.
Bireysel görüþmedeki rahat tavrýna karþýn, annesi
ile birlikte görüþüldüðü zamanlarda, annenin okul
ve babasý ile ilgili kaygýlarýna deðinmesinden rahatsýz olduðu, anneye öfkelenip baðýrdýðý, "bir daha
hastaneye ve tedaviye gelmemekle" tehdit ettiði
gözlendi. Algý, bellek ve yönelimi doðaldý. Diðer
ruhsal bozukluklara yönelik sorgulamada, herhangi
bir ruhsal bozukluðun tipik belirtilerine rastlanmadý ve özgün bir taný almadý.
Psikofarmakolojik tedavi; Yapýlan deðerlendirme
sonucunda, DKS tanýsýnýn psikosomatik kökenli
olabileceði düþünüldü, tipik bir taný almasa dahi
ataklarýn stresle tetiklenebilmesi nedeni ile ruhsal
takibi ve tedavisi önerildi. Tedavide ilk olarak
antiemetik ve kaygý giderici etkinliði nedeni ile
haloperidol 1mg/gün baþladý, ancak ekstrapramidal
yan etkiler nedeniyle ilk haftanýn sonunda bu
tedavi sonlandýrýldý. Haloperidole benzer etkileri
ve daha az ekstrapiramidal yan etki riski içermesi
nedeniyle olanzapin 5 mg/gün önerildi. Bu tedavi
ile 6 aylýk izlem boyunca tam düzelme gözlenmemekle birlikte ataklarýn sýklýðý ve þiddeti belirgin
biçimde azaldý. Ataklar 3-4 aylýk sýklýkla görülüyordu ve belirtiler genellikle daha hafif, gelip geçici,
yatarak tedaviyi gerektirmeyecek þekildeydi.
Olanzapin tedavisi boyunca, üç ayda bir yapýlan
laboratuvar incelemelerine göre karaciðer ve
böbrek fonksiyonlarý, kan lipidleri, prolaktin düzeyi
ve kan sayýmý normal sýnýrlarda seyretti. Ataklarý
takiben ortaya çýkan uykusuzluk, iþtahsýzlýk ve hafif
kilo kaybý olanzapin tedavisi sýrasýnda gözlenmedi,
ayrýca önemli bir kilo artýþý da olmadý (çocuk
nöroloji tarafýndan izlenen ve konsültasyonlar
sýrasýnda bildirilen kilo ve boy geliþimi normal
yüzdeler içinde seyretti). Olanzapin olgu tarafýndan
iyi tolere edildi, önemli bir yan etki bildirilmedi.
Enfeksiyon hastalýklarýyla iliþkisi ve koruyucu
antibiyotik tedavisi; geçmiþ enfeksiyon öyküsü
tanýya bakýlmaksýzýn polikliniðe baþvuran her hastada, demografik bilgiler arasýnda rutin sorgulanmaktadýr ve olgunun ilk sorgulamasýnda sýk enfeksiyon ya da enfeksiyon hastalýklarý ilgili önemli bir
özellik olmadýðý bildirilmiþtir. Ýzlemde, olgunun
sürekli geniz akýntýsýnýn olduðu, sýk üst solunum
yolu enfeksiyonu geçirdiði, enfeksiyonlarýn ardýn-
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
dan ataklarýn alevlenebildiði gözlendi. Olanzapin
tedavisi altýnda iken geçirdiði hafif kusma ataklarýnýn hiç birinde bir stres etmeni belirlenemezken, bu dönemde neredeyse tüm ataklarý
enfeksiyon hastalýklarýný takip eden günlere-haftalara denk geliyordu. Bu gözlem aile ile paylaþýlarak
bu açýdan izlemeleri istendi, enfeksiyonlarýn ardýndan ataklarýn sýklaþtýðý gözlemi aile tarafýndan da
doðrulandý. Olgu kulak burun boðaz polikliniðine
konsülte edildi; burada kronik sinüziti olduðu
rapor edildi. Bu sýrada boðaz kültürü normaldi
ancak kanda antistreptolizin-O (ASO) titresi 631
iu/ml olarak belirlendi. Olanzapin tedavisine ek
olarak enfeksiyon korumasý amacýyla, benzatin
penisilin 2400 iu / 3 hafta baþlandý. Bu ikili
tedavinin ikinci ayýndan itibaren, enfeksiyon belirtileri daha hafif ve nadir gözlenirken, kusma ataklarýnda tam düzelme gözlendi, 1 yýl 6 aylýk izlem
sýrasýnda yeni bir atak gözlenmedi.
TARTIÞMA
DKS tanýsý ancak ayrýntýlý fizik ve laboratuvar
incelemelerden sonra, diðer olasý nedenler dýþlandýktan sonra göz önüne alýnmalýdýr. Kusma
ataklarý genellikle yaþamýn ilk 10 yýlýnda baþlar.
Birkaç saat süren ve bulantý, uykuya eðilim, baþ
aðrýsý gibi belirtilerle kendini gösteren prodromal
dönem sýktýr (Withers ve ark. 1998). Benzer olarak
bu olguda da ataklar 7 yaþýnda baþlamýþtýr ve kusma
ataklarý tipik prodromal dönem belirtilerinden
sonra ortaya çýkmaktadýr. Ayrýca DKS tanýsý ayrýntýlý muayene, incelemelerden ve ilgili uzmanlýk
alanlarý tarafýndan deðerlendirildikten sonra konmuþtur.
Hipotamik-pitüiter-adrenal sistem ve sempatik sistem stres tarafýndan uyarýlýr. Yüksek tansiyon,
koroner hastalýklar, aðrý, bazý hormon düzensizlikleri, migren, depresyon ve kaygý gibi pek çok fiziksel ve ruhsal durumun stres yanýtý olduðu
düþünülmektedir (Charmandari ve ark. 2003).
Sindirim sistemi stresten en fazla etkilenen sistemlerden biridir (Lee ve ark. 2000). Bazý dirençli
kusma olgularý "psikojenik kusma" olarak
adlandýrýlýr; bu olgularda stres ataklarýn temel
tetikleyicisidir ve ruhsal tedavilerin faydalý olduðu
bildirilmektedir (Gonzalez-Heydrich ve ark. 1991,
Hsiao ve ark. 1998). Li (2001) DKS ataklarýnýn
%34'ünün baþlangýcýnda bir psikolojik stersin
203
Tahiroðlu AY, Çelik GG, Avcý A, Ýncecik F.
yaþandýðýný bildirmiþtir. Bu olguda da benzer
olarak, ataklarýn babasýnýn hastalýk dönemleri, okul
ve sýnav dönemleri gibi stresli dönemlerde arttýðý
görülmüþtür.
Bu olguda, fiziksel yakýnmalarýndan dolayý bir okul
yýlý boyunca 1 ayý bulan okul devamsýzlýðý bulunmaktadýr. Bu bulgunun ayrýlýk kaygýsý, okul reddi
ve/veya okul korkusu ile ilgili olduðu düþünülebilir.
Dahasý, bulantý ve kusma ayrýlýk kaygýsý ve okul
korkusunun en sýk bulgularýndandýr. Öte yandan,
ayrýlýk kaygýsý ve okul korkusu genellikle daha
süreklilik gösterirken, DKS ataklarla ortaya çýkar
ve bunun dýþýnda okula devam ile ilgili sorun yoktur. Ayrýlýk kaygýsýnda, okulla zamanlarýnda ortaya
çýkan tipik kaygý belirtilerinin yaný sýra,
evden/anneden ayrýlmak zorunda kaldýðý diðer
durumlarda da kaygý belirgindir. Okul korkusunda
görülen fiziksel belirtiler okula gitme saatleri ile
sýnýrlý olan daha hafif özelliktedir ve okula gitme
saati bitince rahatlama tipik olarak gözlenebilir
(Kearney ve Albano 2004). Bu olgunun belirtilerinin ataklar halinde olmasý, normal dönemlerde
okulla ya da ayrýlýkla ilgili bir kaygýsýnýn bulunmamasý, ayrýlýk kaygýsýna ait baþka bir bulgusunun
olmamasý göz önünde bulundurularak ayrýcý
tanýsýnda ayrýlýk kaygýsý ve okul korkusundan uzaklaþýlmýþtýr. Ayrýca, bu olguya benzer olarak, DKS
olgularýnda bir yýlda ortalama 20 gün okul devamsýzlýðýnýn gözlenebileceði bildirilmiþtir (Li 2001).
Bu bilgide ayýrýcý tanýyý ayrýlýk kaygýsýndan çok
DKS lehine desteklemektedir.
Antidepresanlarýn ve migren ilaçlarýnýn DKS'nin
sürdürüm tedavisinde faydalý olduklarý ile ilgili bilgiler bulunmaktadýr (Aanpreung ve Vajaradul
2002, Prakash ve Clouse 1999, Sudel ve Li 2005).
Ancak bu konuda plasebo kontrollü çalýþmalar
bulunmamaktadýr. DKS koruyucu tedavisinde faydalý olduðu bildirilen ilaçlar arasýnda trisiklik antidepresanlardan amitriptilin (Li ve ark. 2008,
Hattori ve ark. 2006, Namin ve ark. 2007);
antiepileptiklerden valproik asit ve fenobarbital
(Amakata ve ark. 2008, Gokhale ve ark. 1997,
Hikita ve ark. 2008a); migren ilaçlarýndan flunarizin yer alýr (Kothare 2005). Ancak bu bilgiler olgu
bildirimi ya da geriye dönük dosya tarama bulgularýndan ibarettir. Bugünkü bilgilerimiz, benzer
gruptaki diðer ilaçlarýn etkinliði ya da güvenirliði
olmadýðý anlamýna gelmez, ancak yeterli bilgi
204
olmadýðý biçiminde yorumlanabilir. Burada
sunulan olgunun tedavisinde, yazýnda en sýk adý
geçen antiepileptik ve antimigren ilaçlara yer verilmemesinin baþlýca nedeni, çocuk nöroloji
bölümünde yapýlan ayrýntýlý deðerlendirmeler ve
takiplerde bu tedavilere ihtiyaç duyulmamasýdýr.
Antimigren ilaçlarýn özellikle ailesinde migren
öyküsü olan olgularýn koruyucu tedavisinde tercih
edilebileceði düþünülür (Li ve ark. 1999, Andersen
ve ark. 1997). Olgumuzda benzer bir aile
öyküsünün olmamasý, antimigren kullanýmýnýn
öncelikle tercih edilmemesinin diðer bir nedenidir.
DKS'de antipsikotiklerle koruyucu tedavinin etkinliðini
bildiren
çalýþma
bulunmamaktadýr.
Antipsikotikler, antiemetik etkilerinden dolayý,
kanser ya da sindirim sistemi hastalýklarý gibi ruhsal
olmayan nedenlerle ortaya çýkmýþ kusma belirtisinin tedavisinde de kullanýlmaktadýrlar (White ve
ark. 2006, Shinjo ve Okada 2006). Antiemetik
etkinin yaný sýra kaygý giderici etkilerinin de olmasý
antipsikotiklerin DKS olgularýnýn tedavisine katký
saðlayabileceði düþünülerek, olgunun koruyucu
tedavisinde haloperidol 1mg/gün baþlanmýþtýr.
Ancak ekstrapramidal yan etkiler nedeniyle kýsa
sürede bu tedavi sonlandýrýlmýþ ve benzer etkileri
bilinen olanzapin tedavisi baþlamýþtýr. Ataklardan
önce, prodromal belirtileri arasýnda hipotansiyon
bildirildiðinden, hipotansiyon yan etkisine daha sýk
neden olan klorpromazin gibi düþük potensli bir
antipsikotik tercih edilmemiþtir. Ataklarý takip
eden haftalarda uykusuzluk, iþtahsýzlýk ve kilo
kaybý belirtilerinin olduðu göz önünde tutularak
antipsikotik tedavi seçenekleri deðerlendirilmiþtir.
Bu olgularda kullanýmý ile ilgili bilgi bulunmamasýna karþýn, daha fazla sedasyon ve iþtah artýþý saðlamasý nedeniyle olanzapin tedavisi tercih edilmiþtir.
Kaldý ki sadece olanzapin deðil, diðer antipsikotiklerin de DKS olgularýnda kullanýmý ile ilgili bilgi
bulunmamaktadýr. Tek baþýna olanzapin tedavisi bu
olguda tam düzelme saðlamamakla birlikte, belirtilerde 6 ay süreyle belirgin düzelme saðlamýþtýr.
Yaklaþýk ayda bir görülen ataklar 3-4 aylýk sýklýkla
görülmeye baþlamýþ, hastaneye yatýþý gerektirecek
þiddette ataklar yerini istirahatla kendiliðinden
geçen daha hafif ataklara býrakmýþtýr. Olanzapine
baðlý önemli bir yan etki gözlenmemiþ, bu nedenle
uzun süre koruyucu tedavide kullanýmý desteklenmiþtir. Antipsikotikler DKS'nin koruyucu tedavi-
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde
Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu
sinde iyi bir alternatif yaklaþým olabilirler. CVS
olgularýnda farklý antipsikotiklerin etkinliðinin ve
güvenilirliðinin kontrollü çalýþmalarla araþtýrýlmasý
gerekmektedir.
Strese benzer olarak, enfeksiyonlarýn da DKS ataklarýný tetikleyebileceðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr (Withers ve ark. 1998, Fleisher ve ark.
2005, Scarcia ve ark. 2000). DKS olgularýnýn yaklaþýk yarýþýnda, kusma ataklarýnýn enfeksiyonlar
tarafýndan tetiklendiðini bildirilmektedir (Dong ve
ark 2008; Li 2001). Bu olgularda atak sýklýðýnýn
enfeksiyonlarla iliþkisi daha önce yeterince
araþtýrýlmamýþtýr; bu iliþkinin özellikle hangi enfeksiyon ajanlarý ve hangi sistem enfeksiyonlarý ile iliþki olduðu da bilinmemektedir. Bazý psikiyatrik
durumlarýn enfeksiyonlarla iliþkisi iyi bilinmektedir; PANDAS (pediatric autoimmune neuro-psychiatric disorders associated with streptococal infections) bu durumun en iyi örneðidir. PANDAS, Bhemolitik streptokok enfeksiyonu (BHSE) ile tetiklenen ataklarla seyreden, obsesyon, kompulsiyon ya
da tiklerin gözlendiði nöro-psikiyatrik bir bozukluktur (Swedo ve ark. 1997). PANDAS etyolojisinde en yaygýn görüþ otoimmün yanýtla ilgilidir.
Buna göre BHSE karþý oluþan antikorlarýn çapraz
reaksiyon sonucu bazal gangliyonda tahribat yapmasýdýr, ruhsal belirtilerin enfeksiyon dönemleri ile
iliþkili biçimde ve ataklar halinde ortaya çýktýðý
düþünülür (Swedo ve ark. 1997). Ancak enfeksiyonlar PANDAS dýþýnda da, benzer ya da faklý
immünolojik yollarla, bazý nöro-psikiyatrik belirtileri üretiyor olabilirler. Yazýnda BHSE ardýndan
alevlenen DEHB, yeme bozukluðu hatta psikoz
olgularý bulunmaktadýr. Pek çok çalýþmacý,
PANDAS'ý sadece "OKB ve tik" gibi katý bir tanýmlama içinde deðerlendirmenin hata olduðunu, hastanýn yatkýnlýðý, geliþimsel düzeyi ve enfeksiyona
karþý yanýtýn þiddetine baðlý olarak çok farklý nöropsikiyatrik belirtiler ortaya çýkabileceðini savunur
(Kerbeshian ve ark. 2007, Thompson ve ark. 2004).
DKS ve PANDAS yazýnda daha önce hiç iliþkilendirilmemiþ, iki ayrý klinik durumdur. Burada
sunulan olguda, ataklarýn üst solunum yolu enfeksiyonu tarafýndan tetiklendiði gözlenmiþtir. Yüksek
ASO deðerleri BHSE'ye iþaret etmekle birlikte
boðaz kültüründe olmamasý nedeni ile bu konuda
açýk bir yorum yapmak olasý deðildir. Taný ölçütlerine göre deðerlendirildiðinde, obsesif-kompulsif
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
belirti ya da tiklerin olmamasý, enfeksiyon ajanýnýn
kesin olarak belirlenememesi nedenleri ile bu olgu
PANDAS tanýsý almamaktadýr. Bu olguda olduðu
gibi, DKS olgularýnýn yaklaþýk yarýsýnda ataklarýnýn
enfeksiyon hastalýklarý ile tetikleniyor olmasý,
PANDAS'a benzer bir otoimmün düzeneðin var
olabileceðini akla getirmektedir, konunun daha
ayrýntýlý araþtýrýlmasý fayda saðlayabilir.
DKS olgularýnda koruyucu antibiyotik tedavisi ile
ilgili çalýþmalar bulunmamaktadýr. Vanderhoof ve
ark. (1993) DKS olgularýnda eritromisin kullanýmýnýn faydalý olduðunu bildirmiþlerdir, ancak
bu çalýþmada enfeksiyon hastalýklarýyla tetiklenen
DKS olgularý ayýrt edilmeksizin eritromisin kullanýlmýþtýr. Dahasý, adý geçen çalýþmada eritromisin
antibakteriyel etkisi nedeni ile deðil, sindirim sisteminde motilite azaltýcý etkisi (prokinetic ajan)
nedeni ile kullanýlmýþ, çalýþma bu teori üzerine
kurularak planlanmýþ ve tartýþýlmýþtýr. Tüm bu
nedenlerle, Vanderhoof ve arkadaþlarýnýn çalýþmasý
eritromisin kullanýmýný içerse de, enfeksiyonlara
karþý koruyucu tedavinin DKS olgularýnda etkisi
hakkýnda güvenilir bir bilgi sunmaktan uzaktýr.
Koruyucu antibiyotik tedavisinin PANDAS olgularýnda fayda saðladýðý bildirilmektedir (Snider ve
ark. 2005, Murphy ve Pichichero 2002). Burada
sunulan olguda, PANDAS'a benzer olarak, antibiyotik korumasýnýn tedaviye önemli katký saðlamýþ
olmasý önemli bir bulgudur. Özellikle enfeksiyon
hastalýklarý ile kusma ataklarý tetiklenen olgularda,
koruyucu antibiyotik tedavilerin etkinlik ve
güvenirliðinin çalýþýlmasý önerilir.
DKS'nin nedenlerinden tedavisine pek çok konuda
cevaplanmamýþ sorular bulunmaktadýr. Stres ya da
enfeksiyonlar tarafýndan tetiklenen DKS olgularýnýn koruyucu tedavisinde Antipsikotikler ve
antibiyotikler önemli katký saðlayabilirler. Farklý
antibiyotik ve antipsikotiklerin etkinliði, doz aralýklarý, kullaným þekilleri, yan etkileri, tedavi süreleri
gibi alanlarda yapýlacak klinik çalýþmalara ihtiyaç
vardýr.
Yazýþma adresi: Dr. Ayþegül Yolga Tahiroðlu, Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý
Anabilim Dalý, Adana, ayolga@gmail.com
205
Tahiroðlu AY, Çelik GG, Avcý A, Ýncecik F.
KAYNAKLAR
Aanpreung P, Vajaradul C (2002) Cyclic vomiting syndrome in
Thai children. J Med Assoc Thai, 743-748.
Amakata K, Nakamoto N, Hikita T ve ark. (2008) Valproate
sodium is effective as prophylactic therapy for cyclic vomiting
syndrome in a case. No To Hattatsu, 40: 156-158.
Andersen JM, Sugerman KS, Lockhart JR ve ark. (1997)
Effective prophylactic therapy for cyclic vomiting syndrome in
children using amitriptyline or cyproheptadine. Pediatrics, 100:
977-981.
Ayoola EA (2005) The clinical profile of cyclic vomiting syndrome in a regional hospital, Saudi Arabia. Trop Gastroenterol,
26:126-128.
Boles RG, Adams K, Li BU (2005) Maternal inheritance in
cyclic vomiting syndrome. Am J Med Genet A, 133: 71-77.
Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E ve ark. (2003) Pediatric
stress: hormonal mediators and human development. Horm
Res, 59:161-179.
Clouse RE, Sayuk GS, Lustman PJ ve ark. (2007) Zonisamide or
levetiracetam for adults with cyclic vomiting syndrome: a case
series. Clin Gastroenterol Hepatol, 5: 44-48.
Dong M, Li ZH, Li G. (2008) Clinical characteristics of 41 children with cyclic vomiting syndrome. Zhonghua Er Ke Za Zhi,
46: 450-453.
Ertekin V, Selimoðlu MA, Altýnkaynak S (2006) Prevalence of
cyclic vomiting syndrome in a sample of Turkish school children
in an urban area. J Clin Gastroenterol, 40: 896-898.
Faucher S, Le Heuzey MF, Rouyer V ve ark. (2003) On the subject of the cyclic vomiting syndrome. Arch Pediatr, 10: 385-391.
Fleisher DR, Gornowicz B, Adams K ve ark. (2005) Cyclic
Vomiting Syndrome in 41 adults: the illness, the patients, and
problems of management. BMC Med, 3: 20.
Forbes D, Withers G, Silburn S ve ark. (1999) Psychological and
social characteristics and precipitants of vomiting in children
with cyclic vomiting syndrome. Dig Dis Sci, 44:19-22.
Gokhale R, Huttenlocher PR, Brady L ve ark. (1997) Use of
barbiturates in the treatment of cyclic vomiting during childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 25: 64-67.
Gonzalez-Heydrich J, Kerner JA Jr ve ark. (1991) Testing the
psychogenic vomiting diagnosis. Four pediatric patients. Am J
Dis Child, 145:913-916.
Haan J, Kors EE, Ferrari MD (2002) Familial cyclic vomiting
syndrome. Cephalalgia, 22:552-554.
Haghighat M, Rafie SM, Dehghani SM ve ark. (2007) Cyclic
vomiting syndrome in children: experience with 181 cases from
southern Iran. World J Gastroenterol, 13: 1833-1836.
Hattori M, Uematsu N, Nakazawa H ve ark. (2006) An adult
case of cyclic vomiting syndrome in which tricyclic antidepressant was effective. Rinsho Shinkeigaku, 46: 655-657.
Hikita T, Kodama H, Nakamoto N ve ark. (2008b) The effect of
prophylactic therapy with valproate sodium and phenobarbital
in two patients with cyclic vomiting syndrome. No To Hattatsu,
40:393-396.
206
Hikita T, Kodama H, Nakamoto N, ve ark. (2008a) Effective
prophylactic therapy for cyclic vomiting syndrome in children
using valproate. Brain Dev, 25 (Baskýda).
Hsiao CC, Liu CY, Chen CK ve ark. (1998) Psychogenic vomiting: report of two cases. Changgeng Yi Xue Za Zhi, 21:514-520.
Kearney CA, Albano AM (2004) The functional profiles of
school refusal behavior. Diagnostic aspects. Behav Modif,
28:147-161.
Kerbeshian J, Burd L, Tait A. (2007) Chain reaction or time
bomb: a neuropsychiatric-developmental/neurodevelopmental
formulation of tourettisms, pervasive developmental disorder,
and schizophreniform symptomatology associated with PANDAS. World J Biol Psychiatry, 8: 201-207.
Kothare SV. (2005) Efficacy of flunarizine in the prophylaxis of
cyclical vomiting syndrome and abdominal migraine. Eur J
Paediatr Neurol, 9: 23-26.
Lee S, Park M, Choi S ve ark. (2000) Stress, coping, and depression in non-ulcer dyspepsia patients. J Psychosom Res, 49:93-99.
Li UK (2001) Cyclic vomiting syndrome: age-old syndrome and
new insights. Seminars in Pediatric Neurology, 8:13-21.
Li BU, Murray RD, Heitlinger LA ve ark. (1999) Is cyclic vomiting syndrome related to migraine? J Pediatr, 134: 567-572.
Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG ve ark. (2008) North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition. North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 47: 379-393.
Magagna J (1995) Psychophysiologic treatment of cyclic vomiting. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 21: 31-36.
Murphy ML, Pichichero ME (2002) Prospective identification
and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection
(PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med, 156:356-361.
Namin F, Patel J, Lin Z ve ark. (2007) Clinical, psychiatric and
manometric profile of cyclic vomiting syndrome in adults and
response to tricyclic therapy. Neurogastroenterol Motil, 19: 196202.
Olden KW, Crowell MD (2005) Chronic nausea and vomiting:
new insights and approach to treatment. Curr Treat Options
Gastroenterol, 8: 305-310.
Ölmez A, Köse G, Turanlý G (2006) Cyclic vomiting with generalized epileptiform discharges responsive to topiramate therapy.
Pediatr Neurol, 35:348-351.
Reinhart JB, Evans SL, McFadden DL (1997) Cyclic vomit in
children: seen through the psychiatrist's eye. Pediatrics, 59:371377.
Prakash C, Clouse RE (1999) Cyclic vomiting syndrome in
adults: clinical features and response to tricyclic antidepressants. Am J Gastroenterol, 94:2855-2860.
Scarcia S, Fiumana E, Gnoato R ve ark. (2000) Etiology and
precipitating factors of cyclic vomiting. Pediatr Med Chir, 22:2529.
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde
Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu
Shinjo T, Okada M (2006) Olanzapine use in cancer patients for
refractory vomiting. Gan To Kagaku Ryoho, 33:349-352.
Snider LA, Lougee L, Slattery M, ve ark. (2005) Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset
neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry, 57:788-792.
Sudel B, Li BU (2005) Treatment options for cyclic vomiting
syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol, 8: 387-395.
Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB Allen AJ ve ark. (1997)
Ýdentification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococal infections by a
marker associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry,
154:110-112.
Thompson JL, Pogue-Geile MF, Grace AA. (2004)
Developmental pathology, dopamine, and stress: a model for
the age of onset of schizophrenia symptoms. Schizophr Bull, 30:
875-900.
Vanderhoof JA, Young R, Kaufmann SS ve ark. (1993)
Treatment of cyclic vomiting syndrome in childhood with erythromycin. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 17: 387-391.
Van der Woerd WL, Fontijn JR ve ark. (2006) Cyclic vomiting in
children. Ned Tijdschr Geneeskd, 150: 4-8.
White C, McPherson A, McCann MA ve ark. (2006) Prolonged
extra-pyramidal side effects after discontinuation of haloperidol
as an antiemetic. Palliat Med, 20:215-216.
Withers GD, Silburn SR, Forbes DA (1998) Precipitants and
aetiology of cyclic vomiting syndrome. Acta Paediatr, 87: 272277.
Worawattanakul M, Rhoads JM, Lichtman SN ve ark. (1999)
Abdominal migraine: prophylactic treatment and follow-up. J
Pediatr Gastroenterol Nutr, 28: 37-40.
Van Calcar SC, Harding CO, Wolff JA. (2002) L-carnitine
administration reduces number of episodes in cyclic vomiting
syndrome. Clin Pediatr, 41: 171-174.
Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207
207
Download