hipertiroidide cerrahi genişliği

HİPERTİROİDİDE
CERRAHİ GENİŞLİĞİ
Dr. Aykut SOYDER
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp
Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Aydın
HİPERTİROİDİ
•
•
•
•
%1-3 *
Graves’ %50-80
Toksik MNG
Toksik adenom
*
Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012;379:1155–66.
TEDAVİDE
• ATİ
• RAI-131
• Cerrahi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Büyük ve/veya intratorasik guatr
Bası belirtisi
Nodül varlığı
Nodülde kanser kușkusu
ATİ yan etkisi
ATİ tedavisinin yetersiz kaldığı veya kullanılamadığı gebelik
hipertiroidisi
RAI-131 tedavisini reddetme
Ağır Graves oftalmopatisi
Genç yaș (<20)
Düşük RAİ-131 uptake
Gebelik planlaması (6 ay)
Hastalığın hızla kontrolü
HASTA TERCİHİ
Cerrahi seçiminin endikasyonlarını olușturur.
CERRAHİNİN GENİŞLİĞİ
• Total tiroidektomi (Theodor Kocher)
• Bilateral subtotal tiroidektomi
• Dunhill prosedürü
• Near - total tiroidektomi
•
•
•
•
Optimal ve hızlı endokrin kontrol
Düşük komplikasyon oranları
Erken İnsidental kanser tanısı
Düşük nüks oranları
NEDENİYLE
TOTAL TİROİDEKTOMİ
• Guillaume Dupuytren
• 1808 yılında ilk total tiroidektomi ameliyatını
gerçekleştirmiştir
TERCİH EDİLMELİ
TEDAVİDE ETKİNLİĞİ
• Hızlı ve tam endokrin kontrol
• Diğer konservatif tedavilere göre
• Franklyn JA, Boelaert K.
Thyrotoxicosis. Lancet
2012;379:1155–66.
• Medikal tedavi
• Tedavi süresi uzun (1 yıl)
• %50 nüks
• RAİ tedavisi
• Yanıt için uzun bir süreç gerekli (6 hf- 6 ay)
• Hipotiroidi
• İlk yıl %20
• Her yıl %3-5 artar
• Nüks %5-25
In H, Pearce EN, Wong AK et al: Treatment
options for Graves’ disease: a cost-effectiveness
analysis. J Am Coll Surg, 2009; 209: 170–79
ERKEN KANSER TANISI
• %2.2-7.1
• %12.5 papiller kanser
• %11 mikrokarsinom
• %17
• %15-20
• Weber KJ, Solorzano CC, Lee JK,
Gaffud MJ, Prinz RA. Thyroidectomy
remains an effective treatment option
for Graves’ disease. Am. J. Surg. 2006;
191: 400–5.
• World Health Organization. Medicine
prices, availability, affordability, and
price components. 2008. WHO Document
no. WHOEM/EDB/090/E:1–6. Geneva:
Author.
• 4 (%11.8) insidental PMC
• 1 (%2.9) tanesi rezidüel dokuda saptandı
• 48 olgu
– 6 (%12.5) insidental
kanser tanısı
• 5 papiller kanser
– 3 PMK
• 1 minimal invaziv
folliküler kanser
NÜKS
•
•
•
•
Subtotal tiroidektomi %8 (5 yıl içerisinde)
• %42 (30 yıl)
• %30
Total tiroidektomi
%0
•
Wilhelm SM, McHenry CR. Total thyroidectomy is
superior to subtotal thyroidectomy for management
of Graves’ disease in the United States. World J.
Surg. 2010; 34: 1261–4.
•
Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The
efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: a
meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-5.
ATİ kullanımında %50 1 yıl içinde
•
Abraham P, Avenell A, Park CM, et al. A
systematic review of drug therapy forGraves’
hyperthyroidism. Eur J Endocrinol 2005;152:489–
98.
•
Genovese BM, Noureldine NI, Gleeson EM, et al.
What is the best definitiveTreatment for Graves’
disease? A systematic review of the existing
literature.Ann Surg Oncol 2013;20:660–7.
RAİ sonrası %21
• Nüks nedeniyle yapılacak ikinci cerrahi
girişimde risk 3 ila 10 kat artış göstermektedir
• al-Suliman NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-Toft
M, Graversen HP. Experience in a specialist thyroid
surgery unit; a demographic study, surgical
complications, and outcome. Eur J Surg.
1997;163:13-20.
• Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al.
Multivariate analysis of risk factors for
postoperative complications in benign goiter surgery:
prospective multicenter study in Germany. World J
Surg. 2000;24:1335-1341.
• Nüks
• total tiroidektomi sonrası %1
%0.3
•
Genovese BM, Noureldine NI, Gleeson EM, et al. What
is the best definitiveTreatment for Graves’ disease? A
systematic review of the existing literature.Ann Surg
Oncol 2013;20:660–7.
EMBRİYOLOJİK GELİŞİM
TOTAL TİROİDEKTOMİ
SONRASI PİRAMİDAL NÜKS
TİROTİMİK NÜKS
• %52
• Sackett WR, Reeve TS,
Delbridge L. J Am Coll
Surg 2002;195:635‐402
ZUCKERKANDL TÜBERKÜL
NÜKSÜ
• %63
Gauger PG, Delbridge LW, et al.
Eur J Surg.2001;167:2493
•Kalıcı
•Hipokalsemi %2>
Subtotal
•RLN hasarı %1>
•Kanama (2.cerrahi girişim gerektiren) %0.3-0.7
•Röher HD, Goretzki PE, Hellmann P, Witte J. Complications in thyroid surgery. Incidence and therapy [in
German]. Chirurg. 1999;70:999-1010.
•Abbas G, Dubner S, Heller KS. Re-operation for bleeding after thyroidectomy and parathyroidectomy.
Head Neck. 2001;23:544-546.
HİPERTİROİDİNİN NADİR
FORMLARINDA
• TSHR germline mutasyon
• Familyal non-otoimmun otozomal dominant
hipertiroidi (FNAH) 27 aile
• Persistan sporodik konjenital non-otoimmun
hipertiroidi (PSNAH) 15 olgu
• Çalışma sonuçlarında
• Orta şiddette GO olgularda total tiroidektomi sonrası 3
yıllık takiplerde tüm olgularda gerilediği
• Progressiv GO ‘li olgularda ise %60 eksoftalmusun stabil
kaldığı,diğerlerindede iyileşme olduğu belirtilmekte
• Järhult J, Rudberg C, Larsson E, et al. Graves’
disease with moderate-severe endocrine
ophthalmopathy-long term results of a
prospective, randomized study of total or
subtotal thyroid resection. Thyroid.
2005;15:1157-1164.
• Domosławski P, Łukieńczuk T, Forkasiewicz Z,
et al. Influence of total thyroidectomy on
orbital opthalmopathy and levels of antithyroid
antibodies in patients with Graves’ disease.
Polski Przeglad Chirurgiczny. 2007;79:303-312.
HASTA TERCİHİ
• %33 Hasta tercihi
• %66 Diğer endikasyonlar
• Tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yönleri hastaya ayrıntılı
olarak anlatılmalı, karar birlikte verilmelidir.
Total thyroidectomy is a safe treatment modality for Graves’ disease
especially in large centers where the operation is performed frequently.
• Graves tanılı 7241 olgu (35 çalışma)
• Takip süresi 5,9 yıl
• TT 538 olgu
• %100 hipotiroidi
• Kalıcı RLN hasarı %0,9
• Kalıcı hipoparatiroidi %1,6
• ST 6703 olgu
•
•
•
•
%25,6 hipotiroidi
%7,9 nüks
Kalıcı RLN hasarı %0,7
Kalıcı hipoparatiroidi %1,0
• Kanser oranı %4,5
• Recommendation 5
• We recommend that, if surgery is selected, near-total/total
thyroidectomy should be preferred to subtotal thyroidectomy,
because the former is associated with a higher rate of successful
treatment of hyperthyroidism and with no differences in the
outcome of GO; steroid prophylaxis is not required
•
In the hands of experienced surgeons, total thyroidectomy is a
safe and effective treatment modality that offers rapid and
long-lasting results. In high volume centers (performing ≥50
thyroidectomies per year), surgery should be offered as a first
line treatment option for patients with Graves’ disease.
MESAJLAR
• Hipertiroidide cerrahide amaç ne ?
• Etkin, hızlı ve güvenli tedavi
• Total tiroidektominin getirdiği avantajlar
nelerdir ?
•
•
•
•
%0 nüks
%100 hipotiroidi
Erken kanser tanısı
Uygun cerrahi teknik ile diğer cerrahi prosedürlere ek bir
morbidite getirmemekte
• Tiroide ikinci girişimlerde morbidite 3 –15 kat
artmaktadır.