antibiyotiklerin klinik kullanımları,antibiyotik direnci,antibiyotik

ANTİBİYOTİKLERİN
KULLANIMLARI
KLİNİK
Bu başlık altında klinik kullanımda olan bazı
antibiyotiklerin etki spektrumları, seçildiği
enfeksiyon hastalıkları, önemli yan etkileri ve
mikroorganizmaların
bu
antibiyotiklere
geliştirdikleri direnç şekilleri ele alınacaktır.
BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER
Beta laktam antibiyotiklerin hepsi 4 üyeli β- laktam halkasına
sahiptir. Bakterilerin hücre duvarı sentezini inhibe ederek
etki ederler. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler,
karbapenemler ve monobaktamlar yer almaktadır.
PENİSİLİNLER
Penisilin grubu aşağıdaki başlıklar altında ele alınacaktır.
Doğal penisilinler
Penisilin G
Penisilin V
Penisilinaza
dirençli
penisilinler
(oksasilin,
dikloksasilin, nafsilin, metisilin)
Aminopenisilinler ( ampisilin, amoksilin)
Karboksi penisilinler
Karbenisilin
Tikarsilin
Geniş spektrumlu penisilinler
Azlosilin
Mezlosilin
Piperasilin
Beta laktam-betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları
(Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit,
tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam)
Doğal penisilinler
Etki spektrumu:
Gram pozitif koklar
A grubu streptokoklar,viridans streptokoklar,
Streptococcus pneumoniae (dirençli suşlar
farklılıklar gösterir)
Gram negatif koklar
Neisseria meningitidis
Gram pozitif aerob basiller
Pasteurella multocida, Bacillus anthracis
Gram pozitif anaerob bakteriler
Clostridium, Fusobacterium, Actinomyces türleri
Spiroketler
Treponema pallidum, Borrelia türleri
Leptospira türleri, Listeria monocytogenes
coğrafi
Klinik kullanımı
Streptokokların neden olduğu farenjit, erizipel, pnömoni,
sepsis, menenjit, endokardit, kemik ve yumuşak doku
enfeksiyonları
Meningokoksik menenjit, tetanoz, gazlı gangren, aktinomikoz,
şarbon, leptospiroz, Listeria enfeksiyonları, sifiliz
Klinik sunumu
Penisilin G, parenteral, IV yolla, 4-6 saatte bir uygulanır.
Prokain penisilin G , sadece IM olarak kullanılır.
Penisilin V, mide asidinden etkilenmeyen tek penisilin olup
oral yoldan
kullanılır.Streptokoksik farenjitte ve ağır olmayan
infeksiyonlarda verilebilir.Farenjitte 10
günden az kullanımı etkili değildir.
Benzatin penisilin G , IM yoldan 3 haftada bir uygulanan bir
depo penisilindir.
Streptokokal farenjit , romatizmal ateş profilaksisi ve
sifilizde kullanılır.
Penisilinaza dirençli penisilinler
Etki spektrumu
Metisiline duyarlı stafilokoklar (MSS)
Doğal penisilinlerin etki spektrumu
Klinik kullanımı
MSS un etken olduğu veya şüphelenildiği enfeksiyonlar
(endokardit, sepsis, osteomyelit,
yumuşak doku infeksiyonları ,menenjit vs)
Aminopenisilinler
Ampisilin, amoksisilin
Etki spektrumu
Enterokoklar,
Haemophilus influenzae (beta laktamaz yapmayan)
Moraxella catarrhalis (beta laktamaz yapmayan)
Salmonella typhi, Shigella türleri (duyarlılığı coğrafi
farklılık
gösterir) E. coli ve Proteus türleri
Doğal penisilinlerin etki spektrumu
Klinik kullanımı
Akut otitis media, akut sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi
(beta laktamaz yapan suşlar ve
penisiline dirençli pnömokoklar etkense uygun değil),
enterokok enfeksiyonları ve özellikle
gebelerin üriner infeksiyonlarında kullanılabilir.
Karboksi penisilinler ve üreidopenisilinler
Karbenisllin,tikarsilin(karboksi penisilinler)
Azlosilin,mezlosilin,piperasilin(üreidopenisilinler)
Geçmişte pek çok gram negatif çomağa ve Pseudomonas
türlerine etkin olan bu ajanlar hastanelerde gelişen yaygın
direnç nedeni ile duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça ampirik
olarak önerilemez
Betalaktam ve betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları
Ampisilin sulbaktam , amoksisilin klavulanik asit
Etki spektrumu
Metisiline duyarlı stafilokoklar
H.influenzae
M.catarrhalis
Streptokok ve enterokok türleri
E. coli, Klebsiella ve Proteus türleri
Neisseria türleri ( N. gonorrhoea dahil)
Anaeroblar ( Bacteroides fragilis dahil)
Aminopenisilinlerin etki spektrumu
Klinik kullanımı
Otitis media ,sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi , insan ve
hayvan ısırmaları, yumuşak doku
enfeksiyonları(diyabetik ayak enfeksiyonları), osteomyelit,
septik artrit, abdominal ve
pelvik enfeksiyonlar (hafif, hastane dışında gelişen),
üriner infeksiyonlar (duyarlı suşlara)ve
gonorede kullanılabilir.
Klinik sunumu
Her iki kombinasyonun
da
oral
ve
parenteral
formları
bulunmaktadır.
Tikarsilin klavulanik asit
Etki spektrumu
Beta laktamaz yapan S. aureus, gram negatif çomaklar,bazı
Pseudomonas aeruginosa
türleri, anaeroblar (Bacteroides türleri dahil), amino
penisilinlerin etki spektrumu
Klinik kullanımı
Polimikrobiyal infeksiyonlar
İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,polimikrobial yumuşak
doku infeksiyonları
Piperasilin – tazobaktam
Etki spektrumu
Tikarsilin klavulanik aside benzer,ancak etkinliği daha
fazla olup, karbapenemlerle
karşılaştırılabilir
Klinik kullanımı
İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,ciddi yumuşak doku
infeksiyonları, baş boyun
enfeksiyonları , nozokomiyal enfeksiyonlar ve başka
polimikrobiyal enfeksiyonlardır.
Penisilinlerin yan etkileri
• Aşırı duyarlılık ( basit deri reaksiyonu, anafilaksi)
• Diğer beta laktam ilaçlarla çarpraz aşırı duyarlılık
görülebilir.
• Nötropeni, trombositopeni
• Renal toksisite
• Transaminaz yüksekliği
• Gastrointestinal yan etkiler
pseudomembranöz enterokolit)
(
bulantı,
kusma,
• Nörotoksisite ( Yüksek doz penisilin G ile konvülzüyon )
SEFALOSPORİNLER
Etki spektrumları farklı birinci, ikinci , üçüncü ve dördüncü
kuşak sefalosporinler klinik kullanımdadır.
Birinci kuşak sefalosporinler ( Sefazolin)
Etki spektrumu
Streptokoklar, metisiline duyarlı stafilokoklar, E. coli ve
Klebsiella türleri
Klinik kullanımı
Metisiline duyarlı stafilokok enfeksiyonları ve streptokokal
enfeksiyonlarda ( deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ,
endokardit, septik artrit, osteomyelit ) ve kolorektal
cerrahi dışında cerrahi profilakside kullanılabilir.
İkinci kuşak sefalosporinler ( Sefuroksim, sefoksitin)
Sefuroksimin oral ( sefuroksim aksetil) ve parenteral formları
mevcuttur. Sefoksitin sadece parenteral uygulanır.
Etki spektrumu
Metisiline duyarlı stafilokoklar, streptokoklar, Haemophilus
influenzae , Neisseria gonorrhoae ye etkilidir. Gram negatif
enterik
bakterilere
etkinliği
birinci
kuşak
sefalosporinlerden daha yüksektir.Sefoksitin sefamisin
grubundan bir sefalosporin olup gram pozitif ve negatif
anaerob bakterilere etkindir.
Klinik Kullanımı
Sefuroksim, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları ( otit,
sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli
pnömoni ), üriner enfeksiyonlarda kullanılabilir.
Sefoksitin, toplum kökenli ve çok ağır seyirli olmayan
intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlarda tercih edilebilir.
Üçüncü kuşak sefalosporinler
Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim, anti
pseudomonal etkili sefoperazon sulbaktam ve seftazidim
parenteral olarak kullanılır. Sefiksim oral kullanılabilen bir
sefalosporindir.
Etki spektrumu
Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim etkinliği
birbirine benzer. Gram negatif enterik bakterilere, H.
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis,
N. gonorrhoae ye etkilidir. Antistafilokokal etkinliği
yeterli değildir.
Seftazidim ve sefoperazon- sulbaktam , Pseudomonas
aeruginosa ya etkili sefalosporinlerdir.
Son yıllarda ,özellikle hastane kökenli enterik bakterilerin
çoğu üçüncü kuşak sefalosporinleri inaktive eden geniş
spektrumlu beta laktamaz enzimleri sentezlemektedir ve bu
nedenle etkinliklerinde önemli azalma görülmektedir.
Klinik kullanımı
Gram negatif çomakların neden olduğu enfeksiyonlar (
bakteriyemi, sepsis, üriner enfeksiyon, nozokomiyal pnömoni)
, abdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerob bir ilaçla
kombine edilmelidir, safra yolları enfeksiyonlarında safraya
yüksek oranda geçen sefaperazon ve seftriakson tercih
edilmelidir )
• Nötropenik ateş ( hastanedeki direnç durumu dikkate
alınarak antipseudomonal sefalosporinler, aminoglikozidlerle
birlikte veya tek başına kullanılabilir. )
• Yeni doğan menenjiti ( sefotaksim tercih edilmeli,
Listeria monocytogenes olasılığı için ampisilinle kombine
edilmelidir.)
• Çocuk ve erişkin yaş grubunda akut bakteriyel menenjit
• 50 yaşın üzerinde akut bakteriyel menenjit ampirik
tedavisinde ( ampisilinle kombine edilmelidir. )
• Gonore ve şankroid ( tek doz seftriakson )
• Lyme hastalığı santral sinir sistemik tutulumunda (
seftriakson )
Dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim)
Sefepim, üçünçü kuşak sefalosporinlerin çoğunu inaktive eden
geniş spektrumlu betalaktamazların çoğuna stabil olduğundan,
bu enzimleri sentezleyen gram negatif enterik bakterilerin
çoğuna etkindir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda, nötropenik
ateşte tercih edilir. P. aeruginosa ya etkindir. Anti
stafilokokal etkinliği üçüncü kuşak sefalosporinlerden daha
iyidir. Anaerob bakteri enfeksiyonları için uygun bir seçim
değildir.
Sefalosporinlerin yan etkileri
• Aşırı duyarlık reaksiyonları Anafilaksi, anjioödem
nadirdir. Makülopapüler döküntü, ürtiker ve eozinofili
görülebilir. İlaç ateşi sıktır.
• Kanama metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan (sefoperazon)
sefalosporinler K vitamini sentezini inhibe ederek
protrombin zamanını uzatırlar. Kanama komplikasyonu K
vitamini ile önlenebilir.
• Disülfiram benzeri reaksiyon Alkolle birlikte kullanımında
taşikardi, terleme, bulantı, kusma, dispne ,hipotansiyon ve
kofüzyon görülebilir. Sefoperazon gibi metiltiotetrazol yan
zinciri taşıyan sefalosporinlerin kullanımında saptanır.
• Trombositopeni, nötropeni , Coombs testi pozitifliği
• Renal toksisite
• Transaminaz, alkalen fosfotaz yüksekliği ( sefoperazon,
seftriakson)
• Gastrointestinal yakınmalar
• Kolesistit benzeri tablo ( seftriaksona bağlı safra çamuru
oluşması ile ilişkili bulunmuştur.)
• Yeni doğanda kern ikterus ( seftriakson)
• Tromboflebit ve enjeksiyon yerinde ağrı
• Süper enfeksiyonlar ( enterokok, pseudomonas ve kandida
enfeksiyonları )
MONOBAKTAMLAR
Bu gruptaki tek antibiyotik sentetik bir monobaktam olan
aztreonamdır.
Aztreonam
Etki spektrumu
Dar spektrumlu olup sadece gram negatif bakterilere
etkilidir.Beta laktamaz yapımını indüklemediğinden başka bir
beta laktamla kombine edilebilir.
Klinik kullanımı
Aztreonamın
duyarlı
olduğu
gram
negatif
bakteri
enfeksiyonları
( bakteriyemi, sepsis, pnömoni, üriner enfeksiyon ),
intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar
( antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir) .
Yan etkileri:
Aztreonam yan etki oranı düşük, emniyetli bir
antibiyotiktir. Başka bir beta laktam ilaca aşırı
duyarlılığı olanlarda, çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük
olduğundan aztreonam kullanılabilir.
KARBAPENEMLER
Bu grupta imipenem ve meropenem klinik kullanımdadır .
İmipenem
İmipenem,
böbrek
tubuli
hücrelerinde
sentezlenen
dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edildiğinden, bu enzimi
inhibe eden silastatin ile kombine olarak kullanılır.
Etki spektrumu
Karbapenemler gram negatif enterik bakterilere (Pseudomonas
ve Acinetobacter türleri dahil) , bazı enterokok türlerine (
E. fecalis), metisiline dirençli stafilokoklara,
streptokoklara ( penisiline dirençli pnömokoklar dahil ) ve
gram pozitif ve negatif anaerop bakterilere etkili
antibiyotiklerdir. İmipenemin gram pozitif bakterilere
etkinliği meropenemde daha iyidir.
Meropenem
Meropenem dehidropeptidaz- 1 enzimi ile
edilmediğinden tek başına kullanılabilir.
inaktive
Etki spektrumu
İmipenem gibidir. Meropenem, Enterobacteriaceae, Haemophilus
influenzae, P. aeruginosa ve gonokoklar gibi gram negatif
bakterilere imipenemden daha etkindir.
Klinik kullanımı
Karbapenemler gram negatif bakterilerin sentezlediği beta
laktamazların çoğuna stabildir. Ancak beta laktamaz yapımını
indükleyebilir. Beta laktamazlarla inaktive olabilen beta
laktam ilaçlarla bu nedenle kombine edilmemelidir.
Çoğul direnç gösteren gram negatif bakterilere bağlı
nozokomiyal enfeksiyonlar ve nötropenik ateşte tercih
edilmelidir. Abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, poli
mikrobiyal deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve
osteomyelit ( diyabetik ayak gibi) te tek başına yeterlidir.
Meropenem, nörotoksik olmaması nedeniyle nozokomiyal
menenjitlerde ve üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençli
pnömokok menenjitlerinde kullanılır.
Karbapenemler,
enfeksiyonlarında
metisiline
dirençli
kullanılmamalıdır.Ciddi
stafilokok
enterokok ve
Pseudomonas enfeksiyonlarında tek başına kullanılmamalıdır.
Cerrahi profilaksi ve duyarlı bakterilerin neden olduğu
toplum kökenli enfeksiyonlarda kullanılmamalı, dirençli
bakteri enfeksiyonları için saklanmalıdır.
Yan etkileri
İmipenemin hızlı infüzyonu bulantı ve kusmaya yol açabilir.
İmipenem yüksek dozlarda, renal yetmezliği olan hastalarda
ve sinir sisteminde patolojisi olan hastalarda daha sık
olmak üzere konvülzüyona yol açabilir. Meropenem hızlı
verilebilir ve nörotoksik değildir. Karbapenemlerin diğer
yan etkileri transaminazlarda yükselme ve tromboflebittir.
GLİKOPEPTİDLER
MAKROLİDLER
Eritromisin,
makrolidlerin
en
eski
üyesidir.Yeni
makrolidlerden ülkemizde klaritromisin, roksitromisin,
azitromisin ve diritromisin klinik kullanımdadır.Spiramisin
toksoplazmozda tercih edilen bir makroliddir Sadece
klaritromisinin parenteral formu bulunmaktadır.Bakteri
hücresinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterirler.
Bakteriyostatik olup yüksek konsantrasyonları bakterisidal
etki gösterir.İntraselüler ve solunum salgılarında yüksek
konsantrasyonlara ulaşır, kan düzeyleri düşüktür.
Makrolidlerin ilk seçim olduğu durumlar
• Mycoplasma pneumoniae pnömonisi
• Chlamydia pneumonia pnömonisi
• Legionella pnömonisi
• Boğmaca, difteri
• Penisiline allerjik hastalarda; GAS infeksiyonları,
romatizmal ateş profilaksisi, yumuşak doku infeksiyonları,
sifiliz
• Toplum kökenli pnömoniler(riskli olmayan genç hastalarda)
• Genital Chlamydia enfeksiyonları
• Ureaplasma urealyticum enfeksiyonları,
• Campylobacter jejuni enfeksiyonları
Azitromisin, günde tek doz kullanılır.Gastrointestinal yan
etkileri eritromisinden daha azdır.Kısa süreli tedavileri
elverişlidir. Atipik Mycobacterium türlerine ve Toxoplasma
gondii ye etkilidir.
Klaritromisin, günde iki kez kullanılır, yan etkileri azdır
Farenjit, akut maksiller sinüzit, kronik bronşit
alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoniler, Mycobacterium avium
kompleksi (MAC) ve Helicobacter pylori enfeksiyonlarında (FDA
onaylı) tercih edilebilir.
Yan etkileri
Eritromisinin gastrointestinal yan etkileri oldukça
fazladır.Bulantı, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Yeni
makrolidlerde bu yan etki daha azdır.Emniyetli bir antibiyotik
olup gebede ve çocuklarda kullanılır. Kolestatik hepatit ve
ototoksisite diğer yan etkileridir.
LİNKOZAMİDLER
Linkozamid grubunda linkomisin ve klindamisin yer alır.
Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve antibakteriyel etkinliği
daha güçlü olması nedeniyle tercih edilir. Bakteri hücresinde
protein sentezini inhibe eder. Makrofaj ve PNL içinde yüksek
konsantrasyonlara ulaşır. BOS a geçmez. Oral ve parenteral
preparatları mevcuttur.
Antibakteriyel spektrumu ve klinik kullanımı
Gram
pozitif
ve
negatif
anaerob
bakterilere,
Propionobacterium türlerine, streptokok ve stafilokoklara
etkilidir. Başlıca anaerob enfeksiyonlarda, intraabdominal,
pelvik enfeksiyonlarda gram negatif enterik bakterilere
etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanılabilir.
Stafilokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda alternatif
ilaçtır. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesinde anaerob
etkinliği nedeniyle seçilebilir.
enfeksiyonları ve osteomyelitlerinde
Diyabetik ayak
kombine tedavide
kullanılabilir. Aknede topik preparatları etkin bulunmuştur.
Klindamisin ayrıca antiparaziter bir ilaçtır. Bu alanda en
önemli kullanımı toksoplazmoz ve babezyozdur.
Yan etkileri
En önemli yan etkileri bulantı , kusma, ishal gibi
gastrointestinal
yan
etkileridir.
Pseudomembranöz
enterokolitin en önemli nedenlerinden biridir.Diğer yan
etkileri, hepatotoksisite ve kemik iliği inhibisyonudur.
AMİNOGLİKOZİDLER
Bu gruptan ülkemizde bulunanlar; streptomisin, kanamisin,
neomisin, streptomisin, gentamisin, tobramisin, netilmisin,
amikasin ve izepamisindir. Aminoglikozidler bakterilerin
protein sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal
antibiyotiklerdir.Beta
laktam
ilaçlarla
kombinasyonu
sinerjiktir.Ancak aynı solusyon içinde verildiğinde inaktive
olabilirler. BOS a geçmezler, bu nedenle menenjitte intratekal
veya intraventriküler verildiğinde etkili olabilirler. Asit
ortamda inhibe olduğundan apse ve itihaplı bronş
sekresyonlarında aktivitesi azalır.
Klinik kullanımı
Neomisin, barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik
koma ve abdominal cerrahi öncesi barsak temizliği amacı ile
oral olarak kullanılan bir aminoglikoziddir.
Kanamisin dirençli tüberküloz olgularında tercih edilir.
Streptomisin
brusellozda
tetrasiklinle
birlikte,
tüberkülozda, enterokok ve viridans streptokoklara bağlı
endokarditte penisilin veya vankomisinle kombine olarak
kullanılır. Veba ve tularemide ilk seçenektir.
Diğer aminoglikozidler, daha çok gram negatif enterik
bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda ,genellikle
kombinasyon
tedavisi
olarak
kullanılırlar.
Bu
enfeksiyonların başında nozokomiyal enfeksiyonlar ( pnömoni,
sepsis, üriner enfeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit)
gelmektedir.Nötropenik ateşte antipseudomonal beta laktam
bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Abdominal , pelvik
enfeksiyonlarda, diyabetik ayak enfeksiyonlarında anaerob
etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir.
Aminglikozidlerin günde tek doz kullanımları.
Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisidal etki (
doz arttıkça öldürme gücü artar) ve post antibiyotik etki (
PAE)( doz arttıkça PAE artar)leri nedeniyle günde tek doz
kullanım için uygundur. Günlük doz bir seferde uygulanır. Bu
durumda toksik etkilerin artmadığı saptanmıştır.
Yan etkileri
En önemli yan etkileri nefrotoksisite ( doza bağlı; doz
arttıkça toksisite artar) ve ototoksisite ( işitme kaybı,
vestibüler toksisite) dir.Nefrotoksisite genellikle ilacı
kesince düzelmesine karşın ototoksisite irreverzibldir.
Netilmisin en az toksiktir.
TETRASİKLİNLER
Tetrasiklinler protein sentezi inhibitörü bakteriyostatik
antibiyotiklerdir.
Ülkemizde
sadece
oral
formları
bulunmaktadır. Doksisiklin uzun etkili bir tetrasiklin türevi
olup günde iki kez kullanılma avantajına sahiptir.
Klortetrasiklin ve oksitetrasiklin türevleri altı saatte bir
kullanılırlar
Klinik kullanımı
Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak,
Chlamydial pelvik inflamatuar hastalıkta, kolera,
leptospiroz, Lyme hastalığı, psittakoz, trahom, veba,
Rickettsia enfeksiyonları ve nongonokoksik üretritte ilk
seçenek olarak kullanılır.Mycoplasma pnömonisi, sifiliz ,
gonore, şarbon, tularemi, akne ve
alevlenmelerinde alternatif ilaçtır.
kronik
bronşit
Yan etkileri
Tetrasiklin
çocuklarda
dişlerde
lekelenme
ve
iskelet
gelişiminde duraklamaya yol açtığından 8 yaş altında
kullanılmaması önerilmektedir. Gebede akut karaciğer
yetmezliğine yol
fotosensitivite
açabilir.Ayrıca deri döküntüleri,
ve
böbrek
yetmezliğine
yol
açabilir.Gastrointestinal yan etkileri, özofagusta
ülserasyonlar görülebilir. Doksisiklin böbrek hastalarında
doz
ayarlanmadan
kullanılabilir.
Tetrasiklinlerin
absorbsiyonu süt ürünleri , demir, kalsiyum ve magnezyum
içeren antiasitlerle ve simetidinle azalır.
TRİMETOPRİM SÜLFAMETOKSAZOL ( TMP-SMZ)
TMP- SMZ, bakteri nukleik asit sentezi için gerekli folik asit
sentezini iki farklı basamakta inhibe eden kombine bir
antibiyotiktir. Oral ve parenteral formları bulunmaktadır.
Klinik kullanımı
Toplum
kökenli
üriner
sistem
enfeksiyonlarda
etken
mikroorganizmalar başta E. coli olmak üzere gram negatif
bakterilerdir. Ülkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ a önemli
oranda direnç olduğundan duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça
seçilmemelidir. Aynı nedenle prostatit tedavisinde yerini
kinolonlara bırakmıştır.
Akut sinüzit, otit ve kronik bronşit alevlenmelerinde
alternatif bir antibiyotiktir.
Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde
ülkemizdeki direnç sorunu nedeniyle kullanılmamalıdır. Tifo
tedavisinde alternatif olarak, kolera tedavisinde ampirik
olarak seçilebilir.Ayrıca Pneumocystis carinii pnömonisi,
Nocardia
enfeksiyonları
ve
Toxoplasma
gondii
enfeksiyonlarının
tedavisinde
kullanılır.
Organ
transplantasyonu yapılan ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda
yukarıda belirtilen enfeksiyonların profilaksisi amacıyla
tercih edilir. Brusellozda kombine tedavide yer alabilir.
Yan etkileri
Kern ikterus riski nedeniyle gebelikte, iki aydan küçük
bebeklerde ve süt veren annelerde kullanılmamalıdır.
Gastrointestinal semptomlar, deri döküntüleri ( Steven
Johnson sendromu ) kemik iliği süpresyonu, karaciğer ve
böbrek toksisitesi başlıca yan etkileridir.
KLORAMFENİKOL
Bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etki gösterir.
Oral ve parenteral formları klinik kullanımdadır.
Klinik kullanımı
Kloramfenikol lipofilik olduğundan BOS a iyi geçer. Bakteriyel
menenjit etkenlerine bakterisidal etki gösterir. Beta laktam
allerjisi
olan
hastalarda
menenjit
tedavisinde
kullanılabilir.Tifo
tedavisinde
yerini
kinolonlara
bırakmıştır.Tifoda alternatif olarak kullanılabilir. Anaerob
etkinliği nedeniyle abdominal enfeksiyonlarda ve beyin
apsesinde penisilinle kombine olarak kullanılabilir. Ayrıca
epidemik tifüs, Q ateşi, veba , tularemi, listeria ve
melioidoz tedavisinde kullanılabilir. Göz tabakalarına ve aköz
hümöre geçişi iyi olduğundan göz enfeksiyonlarında lokal
olarak kullanılabilir. Kloramfenikol günümüzde ancak
alternatif tedavilerde kullanılabilecek bir antibiyotiktir.
Yan etkileri
En önemli yan etkileri doza bağlı olarak gelişen anemi,
lökopeni ve trombositopeni ve dozla ilişkisiz idiosenkrazik
bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan
etkileridir. Yeni doğanda kloramfenikolü detoksifiye eden
glukronil transferaz enzimi yetersiz olduğundan gri bebek
sendromu
(
kardiyovasküler
kollaps)
gelişebilir.
Gastrointestinal semptomlara yol açabilir. Tifo tedavisinde
parçalanan bakterilerden açığa çıkan endotoksinin dolaşım
yetmezliğine yol açmasıyla Herxheimer reaksiyonu adı verilen
tablo nadiren gelişebilir. Diğer bildirilen yan etkiler
başağrısı, konfüzyon, optik nörit ve periferik nörit gibi
nörotoksik bulgulardır.
KİNOLONLAR
Bu grubun ilk üyesi olan ve birinci kuşak kinolon olarak
adlandırılan nalidiksik asit üriner enfeksiyonlar ve
bakteriyel ishallerde kullanılmış dar spektrumlu bir
antibiyotiktir.İkinci kuşak kinolonlar daha geniş spektrumlu
olup gram negatif çomaklar dışında, stafilokoklara,
Haemophilus ve Moraxella türlerine, atipik pnömoni etkenlerine
( Mycoplasma, Legionella, Chylamydia türleri ), genital
enfeksiyon etkenlerine ( Mycoplasma, Ureoplasma, Chylamidia ,
Neisseria türleri) , Mycobacterium tuberculosis ve Brucella
gibi pek çok bakteriye etkindir.Bu grupta en çok klinik
deneyim olan kinolonlar; siprofloksasin ve ofloksasindir.Bu
gruptan diğer kinolonlar ise pefloksasin, enoksasin ve
norfloksasin dir. Pefloksasin ve ofloksasin BOS a geçişi en
iyi olan kinolonlardır. Siprofloksasin P. aeruginosa ya en
etkin kinolondur.M. tuberculosis e en etkili kinolon
ofloksasindir.İkinci kuşak kinolonların streptokoklara ve
anaerob bakterilere etkinliği azdır. Üçüncü kuşak kinolonlar
ın spektrumu streptokoklar ( S. pneumoniae dahil) lehine
genişlemiş olup bu grup kinolonlar toplum kökenli solunum
sistemi enfeksiyonlarında kullanılabilirler. Bu gruptan
ülkemizde bir ofloksasin türevi olan levofloksasin
bulunmaktadır. Dördüncü kuşak kinolonlar ( bazı kaynaklarda
üçüncü kuşak kinolonların ikinci grubu) ise üçüncü kuşak
kinolonların etki spektrumuna ek olarak anaerob bakterilere
olan etkinlikleri nedeniyle dikkati çekmektedirler. Bu gruptan
ülkemizde moksifloksasin bulunmaktadır. Günümüzde pek çok yeni
kinolon ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Klinik
kullanıma sunulan pek çok kinolonun ise yan etkileri nedeniyle
imali durdurulmuştur. ( Grepafloksasin, trovafloksasin,
temafloksasin vb.)
Klinik kullanımı
Gastrointestinal
enfeksiyonlar
:
Tifo,paratifo
gibi
salmonella enfeksiyonlarında, , invazif bakteriyel
gastroenteritlerde, kolerada seçilecek antibiyotikler ikinci
kuşak kinolonlardır. Ayrıca anaerob antibiyotiklerle kombine
edilerek
abdominal
ve
pelvik
enfeksiyonlarda
kullanılabilirler.
Üriner sistem enfeksiyonları: Basit sistitler, komplike
üriner sistem enfeksiyonları ve akut prostatitlerin
tedavisinde ve profilaksisinde seçilecek antibiyotiklerdir.
Genital enfeksiyonlar: Gonokoksik ve nongonokoksik
üretritlerde uygun alternatif ilaçlardır.
Solunum sistemi enfeksiyonları:Toplum kökenli pnömonilerde
ve kronik bronşit akut alevlenmelerinde pnömokoklara etkili
olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanılabilir.
Nozokomiyal
pnömonilerde
siprofloksasin
özellikle
Pseudomonas türlerine en etkili olması nedeniyle tercih
edilir.
Kemik ve eklem enfeksiyonları:Kronik osteomyelitin uzun
süreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi
seçeneğidir. Kemik dokusuna geçişlerinin iyi olması da
seçilmeleri için önemli bir nedendir.
Diğer klinik kullanım alanları tüberküloz, bruselloz ve
meningokoksik menenjit profilaksisidir. Diyabetik ayak ve
dekübit yara enfeksiyonlarında anaeroblara etkili ilaçlarla
kombine edilerek kullanılabilir.
Yan etkileri
En sık gastrointestinal yan etkiler görülür. Baş ağrısı ,
baş dönmesi, konfüzyon gibi nörolojik bulgulara yol
açabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla birlikte
konvülziyon gelişebilir. Hayvan deneylerinde artropatiye yol
açması nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir
endikasyonu olmadıkça kullanımı kontrendikedir. Tendinit ve
tendon rüptürü de nadir yan etkileri arasındadır. Allerjik
yan etkiler ve fotosensitiviteye yol açabilir. Kinolonların
emilimi antiasitler, sükralfat ve diğer metal içeren
ilaçlarla azalır. Bu nedenle ilaçların en az iki saatlik
aralıkla alınması önerilir. Teofilin ve kafeinle birlikte
kinolonlar alınırsa belirtilen ilaçların kan düzeyi artarak
toksisite bulguları ortaya çıkabilir.Ofloksasin ve
levofloksasin
kinolonlardır.
belirtilen
etkileşimin
en
az
görüldüğü
METRONİDAZOL VE ORNİDAZOL
Bu grup antibiyotikler anaerob bakteri enfeksiyonlarında (
abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, beyin apsesinde, tetanoz,
kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları), C. difficile nin neden
olduğu pseudomembranöz enterokolitte, Helicobacter pylori
gastrit ve ülserinde kullanılabilir. Ayrıca protozoa
enfeksiyonları ( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Trichomonas vaginalis) başarı ile kullanıldığı diğer
hastalıklardır. Başlıca yan etkileri; gastrointestinal
( glossit, metalik tad, bulantı ,kusma) ve nörolojik (
başağrısı, başdönmesi, konfüzyon, periferik nöropati,
parestezi) toksisite bulgularıdır. Karaciğer toksisitesi
görülebilir.
KAYNAKLAR
1 Cunha BA : Antibiotic resistance . Antibiotic therapy, Part
I. Medical Clinics of North
America 2000, 84:1407- 1429.
2. Moellering RC Jr : Principles and Practice of Infectious
Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th
ed,Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000,223-235
3. Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach
to Infectious Diseases, Richard E Reese , Robert E Betts
(eds), 4th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996,
1059-1389.
4. Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy.
5. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi ,Topçu WillkeA,
Söyletir G, Doğanay M ( ed),
2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002, 167-275.
ANTİBİYOTİK DİRENCİ
Antibiyotik direnci bir bakterinin antimikrobiyal
ilacın öldürme veya üremeyi durdurucu etkisine karşı
koyabilme yeteneğidir. Bakteriler antibiyotiklere doğal
dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç
gelişebilir.
Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme
mekanizmaları
Hedef Değişikliği
Bu mekanizma ile ilacın bağlandığı reseptör veya bağlanma
bölgesinde değişiklikler sonucu direnç gelişmektedir.Hedef
değişikliği , beta laktamlar ( Penisilin bağlayan proteinler
(PBP) de değişiklik sonucu ilaca afinite azalması S. aureus,
S. pneumoniae, N. meningitidis, E. faecium da penisilin
direnci görülebilir.), kinolon, glikopeptid, makrolid,
tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde önemlidir.
Enzimatik inaktivasyon
Başta beta laktam ilaçları inaktive eden beta laktamazlar pek
çok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde direnç
gelişiminde önemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden
asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü
inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden
esteraz enzimleri de enzimatik dirençte önemli rol oynar.
Bakteriyel membran değişiklikleri
İç ve dış membran permeabilitesindeki değişikliklere bağlı
olarak ya ilacın hücre içine alımındaki azalmadan ya da ilacın
hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif pompa sistemlerinden
kaynaklanan dirençtir.Gram negatif bakterilerin dış
membranlarındaki porin kanallarındaki değişiklikler özellikle
P. aeruginosa nın beta laktam ilaçlara direnç kazanmasında
önemli bir mekanizmadır. Dış zar geçirgenliğinin azalması
kinolon ve aminoglikozid direncinde de önemlidir.İç membran ya
da
sitoplazmik
membran
geçirgenliğinin
azalması
aminoglikozidlere
direç
gelişmesinde
önemli
bir
mekanizmadır.Aktif pompa sisteminden kaynaklanan direnç
tetrasiklinler, kinolonlar,makrolidler, kloramfenikol ve beta
laktamlara dirençte etkilidir ve pek çok bakteride bulunur.
Antibiyotiklerin uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı ile gerek
toplum kökenli gerekse de hastane kökenli enfeksiyonların
tedavisinde önemli sorunlar yaşanmaktadır.
Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları:
• Direnç gelişimi
• Toksik ve allerjik etkiler
• Hastalık tanısının maskelenmesi
• Yüksek maliyet
• Sonuç alınmada gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik
• Süper enfeksiyon ( Dirençli bakterilere bağlı yeni
enfeksiyon gelişimi)
Antibiyotik tedavisinde başarısızlık.
Bu sonuca ulaşmak için hastada klinik düzelme görülmemesi veya
hastanın klinik olarak kötüleşmesi gerekir. Bu durumda
aşağıdaki durumlar düşünülmelidir.
• Hastalık tanısı doğru değildir. ( Hastanın bakteriyel
enfeksiyonu yoktur, ya da enfeksiyon dışında bir hastalığı
vardır.)
• Mikroorganizma doğru tanımlanmamıştır.
• Polimikrobiyal ( aerob- anaerob) enfeksiyon vardır.
• Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir.
• Süper enfeksiyon gelişmiştir.
• Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaşamamaktadır.
• Yetersiz doz, yetersiz süre veya uygun olmayan veriliş
yolu kullanılmıştır.
Antibiyotik kombinasyonları
Birden fazla antibiyotiğin birlikte kullanılmasıdır.
Antibiyotik kombinasyonları; aditif ( İlaçların etkisi tek
başına kullanıldıklarında elde edilen etkilerinin toplamı
kadardır.), sinerjik (İlaçların toplam etki üzerinde bir
antibakteriyel etkinlik göstermesidir) antagonistik( İlaçların
toplamlarından daha düşük bir etkinlik göstermesidir) etki ile
sonuçlanabilir.İdeali sinerjik etki sağlamak ve antagonistik
etkiden kaçınmaktır. İmmün sistemi normal konakta birçok
enfeksiyon tek bir antibiyotikle tedavi edilebilir.
Antibiyotik kombinasyonları ancak gerekli olduğu durumlarda
yapılmalıdır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir.
• Sinerjik etki sağlamak
Klinik olarak sinerjik etkisi kanıtlanmış kombinasyonlar
kullanılmalıdır. Beta laktam ve aminoglikozid
kombinasyonları, beta laktam ve beta laktamaz inhibitörü
kombinasyonları, trimetoprim ve sulfametoksazol
kombinasyonları sinerjik kombinasyonlardır.
• Ciddi enfeksiyonların başlangıç tedavisi olarak daha
geniş bir spektrum elde etmek
• Direnç gelişimini önlemek
Tüberküloz ilaçları direnç gelişimini önlemek ve
sinerjik etkileri nedeni ile kombine
kullanılır.
• İlaçları daha düşük dozda kombine ederek toksisiteyi
azaltmak
Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5flusitozinin düşük dozlarda
kombinasyonu klinik olarak etkinliği kanıtlanmış bir
uygulamadır.
• Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi
Aspirasyon pnömonisi, akciğer ve beyin
apseleri,
abdominal enfeksiyonlar ve diyabetik ayak enfeksiyonları
aerob ve anaerob bakterilerin etken olduğu
enfeksiyonlardır. Tek bir antibiyotikle bu spektrum
kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ilaç kombine
edilir.
Antibiyotik kombinasyonları yaparken antagonistik etkiden
kaçınılmalıdır.Penisilin
tetrasiklin
kombinasyonu
antagonistiktir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve
klindamisin kendi aralarında antagonistiktir. Penisilin ve
kloramfenikol kombinasyonu invitro antagonistik iken
invivo,örneğin menenjit tedavisinde yüksek dozlarda bu etki
görülmez.
ANTİBİYOTİK
KULLANIMINDA
GENEL PRENSİPLER
Antibiyotikler tedavide en çok kullanılan ve kullanımında en
çok hata yapılan bir ilaç grubudur. İnsan vücudunun her
organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin
antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere
direnç gelişimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi
nedenlerle de bilgilerin devamlı yenilenmesi zorunludur.
Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları
şöyle sıralayabiliriz.
1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması
Hastanın bir bakteriyel enfeksiyonu olmalıdır ya da
profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum
olmalıdır ( cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi,
kalp kapak hastasında invazif girişimler öncesi profilaksi
gibi). Bakteriyel enfeksiyon olduğunu kanıtlayabilmek için
mikroorganizmanın kültürde üretilmesi, değişik boyama
yöntemleri ile bakterinin mikroskopik inceleme ile
gösterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler
kullanılabilir. Klinik bulgular bazı bakteriyel enfeksiyonlar
için tipik olmakla birlikte güvenilir değildir. Aynı klinik
bulguları başka mikroorganizma enfeksiyonları veya enfeksiyon
dışındaki hastalıklar da verebilir.
Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre
ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak
kullanılmasına kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyon tedavisi
denir.Ampirik antibiyotik tedavisi ise olası enfeksiyon
etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir.
Ampirik tedavi toplum kökenli ciddi enfeksiyonlar ( menenjit,
sepsis), nozokomiyal ve nötropenik hastadaki enfeksiyonlarda
erken antibiyotik verilmesinin yaşamsal önemi nedeniyle
yapılmalıdır.Rutin kültür alınması, invazif girişim
gerektirdiğinden önerilmeyen ve olası etkenleri bilinen
enfeksiyonlarda( akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi,
osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir.
2. Uygun antibiyotiğin seçilmesi
Bu aşamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili
faktörler gözden geçirilmelidir.
Mikroorganizma ile ilgili faktörler.
Hastalık etkeni nedir? İlk yanıtlanması gereken soru budur.
Etkenin belirlenmesi için çeşitli yöntemler vardır. Gram
boyası bunların en basiti olup, halen enfeksiyon tanısında
altın standarttır. Örneğin pnömonide balgamın Gram boyasında
PNL ve gram pozitif diplokokların görülmesi, pnömokoksik
pnömoni tanısı için çok değerlidir. Akut bakteriyel menenjitte
BOS un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken
tanımlanması açısından yararlıdır. Dışkıda PNL bulunması
invazif bir ishal etkenini düşündürür. PNL yoksa toksik veya
viral bir gastroenterit olabilir.
Etkeni belirlemede esas yöntem kültürdür. Antibiyotik
başlamadan önce mutlaka yapılmalıdır. Kültür ve başka bir
laboratuvar incelemesi yapma olanağı yok ise o zaman genel
bilgilerden yararlanılır. Erişkin akut bakteriyel menenjitli
bir hastada olası etkenlere ( meningokok, pnömokok) yönelik
tedavinin başlanması örnek olarak verilebilir.
Mikroorganizma ile ilgili değerlendirilmesi gereken diğer
faktörler virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli bir
mikroorganizma oluşudur. Çünkü nozokomiyal patojenler
antibiyotiklere daha dirençlidir.
Etken bakterinin antibiyotik
Yanıtlanacak ikinci sorudur.
duyarlılık
durumu
nedir?
Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak
uygun antibiyotik belirlenebilir.Bu amaçla aşağıdaki yöntemler
kullanılır.
Disk difüzyon yöntemi; hızlı üreyen aerob ve fakültatif
anaerob bakteriler için önerilen, kolay, pratik, standartlara
uygun yapılırsa halen tüm dünyada rutin laboratuvarlar için
seçilen bir testtir.Antibiyotiğin inhibisyon etkisini ölçen
kalitatif bir testtir.
Minimal inhibitör konsantrasyon ( MIC ) ölçümü, Özel
durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırması,
penisiline dirençli pnömokokların belirlenmesi gibi) yapılır
Bu test te inhibisyonu ölçer, ancak kantitatif bir testtir.
Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) ise kantitatif ve
bakterisidal etkiyi saptayan bir testtir. Rutinde kullanılmaz.
Ancak nötropenik hasta gibi özel konakta, menenjit ve
endokarditte tedavi başarısızlığında yapılması gerekebilir.
Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası
etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Bu
durumda genel bilgilerden, ülkemizde yapılan çalışmalardan ve
hastane
enfeksiyonları
için
hastanede
saptanan
mikroorganizmaların duyarlılık durumunu içeren yerel
verilerden yararlanılabilir.
3. Hasta ile ilgili faktörler
Yaş Böbrek fonksiyonları yaşla ilgili farklılıklar gösterir.
Atılımı böbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yarı
ömürleri yenidoğanlarda daha fazladır. Çünkü böbrek
fonksiyonları yetersizdir.
ayarlanmalıdır.
İlacın
dozu
buna
göre
Yaşlılarda böbrek fonksiyonları dahil fizyolojik olaylarda
gerileme vardır. BUN ve kreatinin değerleri normal olsa bile
kreatinin klirensi düşüktür. Antibiyotiklere bağlı böbrek
toksisitesi ( aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha
sık görülür.Yaşlılarda izoniazid hepatotoksisitesi daha
sıktır. Hipersensitivite reaksiyonları da daha sık görülür.
Yeni doğanda hepatik fonksiyonlar yetersizdir. Glukronil
transferaz enziminin yetersizliği nedeni ile kloramfenikol
kullanılması halinde Gray sendromu adı verilen şok ve
kardiyovasküler kollapsla seyreden bir tablo gelişebilir. Yeni
doğanda sulfonamid ve seftriakson kullanılması kern ikterus
tablosuna yol açar. Çünkü bu antibiyotikler proteine
bağlanmakta bilirubinle yarışır. Sonuçta bağlanmamış bilirubin
düzeyi artar.
Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusunda
biriktiği için 8 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır.
Kinolonlar kıkırdak toksisitesi ve artropati riski nedeniyle
16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyon olmadıkça
kullanılmamalıdır.
Çocuklarda mide asiditesi düşüktür. Bu nedenle 3 yaşından
küçük çocuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik
absorbsionu artar.
Genetik ve metabolik bozukluklar
Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz ( G6PD) eksikliği olanlarda
sülfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol açar. Bazı
hemoglobinopatilerde de sülfonamid kullanımı hemoliz riski
nedeniyle sakıncalıdır.
Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM absorbsiyonu
azalabilir.İdrarda yalancı şeker pozitıfliği görülebilir.
Gebelik ve laktasyon
Gebelikte penisilinler ( tikarsilin dışında
sefalosporinler ve makrolidler kullanılabilecek
),
antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yanı sıra
gebede karaciğer nekrozu, böbrek
yetmezliği ve pankreatitle seyreden ağır bir tabloya yol
açabildiğinden kontrendikedir.
Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol
açabilir. Bu durum özellikle
yenidoğanda sakıncalı antibiyotiklerin kullanımı ve bebeğin
prematüre olması halinde
çok önemlidir.
İmmünsüpresyon
İmmün süpresyonun durumuna göre olası etkenler farklıdır.
Normal konakta hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar etken
olabilir. İmmün süpresif hastada ilaç toksisitesi daha çok
görülür. Antibiyotikleri daha yüksek dozda, parenteral
yoldan ve uzun süre vermek gerekebilir.
Aşırı duyarlılık
Kullanılacak antibiyotikle ilgili daha önce bir allerjik
reaksiyon olup olmadığı sorgulanmalı ve seçim buna göre
yapılmalıdır.
Karaciğer ve böbrek fonksiyonları
Antibiyotiklerin başlıca atılım yolları böbrek ve
karaciğerdir. Antibiyotik kulllanılan
hastada ilacın atılım yolları dikkate alınarak , hastanın
karaciğer ve böbrek fonksiyonları
araştırıldıktan sonra antibiyotik seçilmeli ve hasta
toksisite açısından yakından
izlenmelidir. Karaciğerde metabolize olan ilaçlar (
eritromisin, klindamisin,doksisiklin,
nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan
kullanılabilir. Bazı
antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine
göre dozları ayarlanarak
kullanılabilir
(
penisilinler,
sefalosporinler,
aminoglikozidler, glikopeptidler).Bazıları ise
kontrendikedir( tetrasiklin ).Karaciğer patolojisi olan
hastalarda makrolidler, klindamisin,
kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır.
4. Antibiyotikle ilgili faktörler
Antibiyotik seçiminde ilk dikkat edilecek konu seçilen
antibiyotiğin kanıtlanmış veya olası bakteri için invitro
etkin olmasıdır. Diğer bir konu ise klinik çalışmalarda
seçilen antibiyotiğin bu enfeksiyon için etkinliği kanıtlanmış
olmalıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri iyi
bilinmelidir. Farmaokinetik ilacın absorbsiyonu, vücut
kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Kısaca
invitro ideal koşullarda test ettiğimiz antibiyotiğin invivo
koşullarda ne derece etkin olabileceğini tahmin etmemiz için
farmakokinetik özelliklerini dikkate almamız gerekir.Diğer
önemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik
özellikleridir. Etki mekanizması ve toksisite konularını
içerir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir, başka
bir deyişle bakterinin çoğalmasını inhibe ederler (
klindamisin,
kloramfenikol
gibi).
Bazıları
ise
bakterisidaldir. Bakterileri öldürürler. Bakterisidal etki
antibiyotiklerde farklı özellikler gösterir. Konsantrasyona
bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerin dozları
arttırılınca bakterisidal etkileri artar. Aminoglikozidler ve
kinolonlar bu özellikleri nedeniyle günde tek doz
kullanılabilirler. Süreye bağlı bakterisidal etki gösteren
antibiyotiklerde, MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi
bakterisidal etki için gereklidir. Dozu arttırmanın bir yararı
yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler
böyledir.Postantibiyotik etki ( PAE) ilaç düzeyi MBC altına
düştükten sonra da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Kinolon
ve
aminoglikozidler
1-6
saat
süre
PAE
etki
gösterebilirler.İlaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar.
Karbapenemler de gram negatif bakterilere 2 saat süre PAE
göstermektedir.Antibakteriyel
ilaçlar
mikroorganizma
miktarının
az
olduğu
erken
dönemlerde
etkilidir.Betalaktam ilaçlar bakterilerin hızlı
daha
üreme
evresinde daha etkilidir.Oysa kinolonlar stasyoner evrede de
etkilidir.
Antibiyotik yan etkileri çok farklı organlarda görülebilir (
böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi
gastrointestinal sistem) Bazı antibiyotiklerin birlikte
kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksisiteleri artar ve
emilimleri bozulabilir.
ANTİBİYOTİKLER
Dr. Aydoğan LERMİ
Kemoterapi: mikrop ve parazitlerin konakçıya zarar vermeden
öldürülmesi amacıyla yapılan tedavidir.
Antibiyotik: Doğadan- küflerden elde edilen antimikrobik
ilaçlara antibiyotik(ör:penisilin), laboratuvarda sentetik
olarak elde edilen antimikrobik ilaçlara antibakteriyel (ör:
sülfonamidler),
doğal
olanların
laboratuvarda
güçlendirilmesine semisentetik antibiyotik denir ancak
antibiyotik kelimesi rutinde hepsini kapsayacak anlamda
kullanılır.
Antibiyotikler 5 mekanizma ile mikropları öldürürler
1234-
Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak,
Sitoplazmik membran permeabilitesini arttırarak,
Bakteri ribozomlarındaki protein sentezini bozarak,
Nükleik asit sentezini bozarak,
5- Bakteri metabolizmasını bozarak.
Antimikrobik spekturum: fazla sayıda bakteri ve mikroba karşı
etkili olan antibiyotiklere geniş spektrumlu antibiyotikler
denir.
ETKİ MEKANİZMALARINA GÖRE ANTİBİYOTİKLER:
HÜCRE DUVARI SENTEZİNİ BOZAN VE LİTİK ENZİMLERİ AKTİVE
EDEN ANTİBİYOTİKLER.
Bu ilaçlar genellikle bakterisid etkilidir.
• BETA LAKTAMLAR
o
o
o
o
PENİSİLİNLER,
SEFALOSPORİNLER,
MONOBAKTAMLAR (AZTREONAM)
KARBAPENEMLER
 İMİPENEM,
 ERTAPENEM,
 MEROPENEM,
•
•
•
•
•
SİKLOSERİN,
RİSTOSETİN,
BASİTRAZİN,
TEİKOPLANİN,
VANKOMİSİN.
SİTOPLAZMA PERMEABİLİTESİNİ
(DETERJAN ETKİSİ)
BOZARAK
Bunlar
Bu
katyonik
deterjanlardır.
ETKİ
ilaçlar
EDENLER
sitoplazmada
bulunan amino asid ve nukleotidler gibi önemli bileşiklerin
hücre dışına çıkmalarına neden olur ve bakterisid etki
gösterirler.
• POLİMİKSİNLER,
• GRAMİSİDİN,
• NİSTATİN,
• AMFOTERİSİN B
• KETOKONAZOL VE DİĞER İMİDAZOL GURUBU ANTİFUNGALLER,
• FLUKONAZOL VE DİĞER TRİZOL ANTİFUNGALLER,
• HEKZAKLOROFEN,
• KATYONİK DETERJANLAR,
RİBOZOMLARDA PROTEİN
ANTİBİYOTİKLER
SENTEZİNİ
BOZARAK
ETKİ
EDEN
Bakterilerilerin 70 S ribozomu insanlardaki 80 S ribozomuna
göre antibiyotiklere daha duyarlıdır.
Bakteri 70S ribozomunda 23 S, 16 S ve 5 S alt üniteleri ve 70
S protein sentezi sırasında 30 S ve 50 S alt birimlerine
ayrılır.
30 S alt ünitesine bağlananlar: Aminoglikozidler, tetrasiklin.
Bu gruptaki ilaçlar memeli hücrelerinin mitokondrilerinde
bulunan 55S ribozomları aracılığıyla meydana gelen protein
sentezini de inhibe eder (en etkilisi kloramfenikoldür) ancak
sitoplazmada bulunan 80S ribozomlarındaki protein sentezine
etkili değildir.
• TETRASİKLİNLER 50S – 30 S
• AMİNOGLİKOZİDLER, ( aminoglikozidler
bakteriyostatiktir), 30 S
• MAKROLİDLER, 50S
• KLORAMFENİKOL,50S
• LİNKOZAMİDLER, 50S
• FUSUDİK ASİT,50S
dışında
hepsi
BAKTERİ DNA VE RNA SINI BOZARAK ETKİ EDENLER
Antineoplastikler (mitomisin, aktinomisin, daunorubisin,
doksorubisin) . Aktinomisinler ve rifamisinler: DNA’ya bağımlı
RNA polimeraz enzimini inhibe ederek mRNA sentezini
(transkripsiyon) önler. Kinolonlar (nalidiksik asid,
fluorokinolonlar): DNA giraz enzimini inhibe ederek,
bakterinin ölümüne neden olurlar. Mitomisinler: DNA zincirini
alkilleyerek DNA moleküllerinin birbirinden ayrılmasını önler.
Böylece DNA replikasyonu durur.
• Kinolonlar- DNA giraz ı inhibe ederler
• Rifampisin- DNA ya bağlı RNA polimerazı inhibe eder
• Trimetoprim/ Sulfa- tetrahidrofolat yapımını inhibe ederler
• FLOROKİNOLONLAR,
• RİFAMİSİNLER,
• NALİDİKSİK ASİD,
• METRONİDAZOL,
• AKTİNOMİSİNLER,
• MİTOMİSİNLER,
• BLEOMİSİN,
• ASİKLOVİR ( antiviral),
BAKTERİYEL ANTİMETABOLİTLER
•
•
•
•
•
•
SÜLFONAMİDLER,
SÜLFONLAR,
PAS,
İZONİYAZİD (İNH)
ETAMBUTOL,
TRİMETOPRİM,
PENİSİLİNLER:
I. DAR SPEKTRUMLU PENİSİLİNLER
a. DEPO PENİSİLİNLER,
i. PEN-G (BENZİL PENİSİLİN)
ii. PROKAİN PEN- G,
iii. TAKVİYELİ PROKAİN PEN –G
iv. KLEMİZOL PEN-G
v. BENZATİN PEN-G
b. FENOKSİ PENİSİLİNLER ( ASİDE DAYANIKLI)
i. PEN V(FENOKSİMETİL PENİDİLİN),
ii. FENETİSİLİN ( FENOKSİETİL PENİSİLİN),
iii. PROPİSİLİN ( FENOKSİPROPİL PENİSİLİN),
c. BETALAKTAMAZLARA ( PENİSİLİNAZA
(ANTİSTAFİLOKOKAL) PENİSİLİNLER
i. METİSİLİN,
ii. NAFSİLİN,
iii. İZOKSAZOLİL PENİSİLİNLER
1.
2.
3.
4.
OKSASİLİN,
KLOLSASİLİN,
DİKLOKSASİLİN,
FLUKLOKSASİLİN,
II. GENİŞCE SPEKTURUMLU PENİSİLİNLER
a. AMİNOPENİSİLİNLER
i. AMOKSİSİLİN,
ii. AMPİSİLİN VE ESTERLERİ:
1. BAKAMPİSİLİN,
2. PİVAMPİSİLİN,
3. TALAMPİSİLİN,
)
DAYANIKLI
iii. HETASİLİN,
iv. SİKLASİLİN,
v. EPİSİLİN,
III.
GENİŞ
SPEKTURUMLU
ANTİPSEUDOMONAL)
PENİSİLİNLER
a. KARBOKSİPENİSİLİNLER
i. TİKARSİLİN,
ii. KARBENİSİLİN VE ESTERLERİ
1. KARİNDASİLİN
2. KARFENİSETİN,
b. ASİLÜREİDO PENİSİLİNLER
i. MEZLOSİLİN,
ii. AZLOSİLİN,
iii. PİPERASİLİN,
c. DİĞER PENİSİLİNLER
i. AMİDİNOPENİSİLİNLER
1. AMİDİNOSİLİN (MESLİNAM),
ii. TEMOSİLİN
SEFALOSPORİNLERİN SINIFLANDIRILMASI
I. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
a. ORAL I. KUŞAKLAR
i. SEFALEKSİN,
ii. SEFAGLİSİN,
iii. SEFADROKSİL,
b. PARENTERAL I. KUŞAKLAR
i. SEFALOTİN,
ii. SEFAZOLİN
iii. SEFASETRİL
(
c. HEM ORAL HEM PARENTERAL OLAN I. KUŞAK
i. SEFRADİN
II. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
a. ORAL II. KUŞAKLAR
i. SEFAKLOR,
ii. SEFTİBUTEN,
b. PARENTERAL II. KUŞAKLAR
i. SEFAMANDOL,
ii. SEFOKSİTİN,
iii. SEFOTETAN,
iv. SEFONİSİD,
v. SEFMETAZOL,
c. HEM ORAL HEM PARENTERAL II. KUŞAKLAR
i. SEFUROKSİM,
ii. SEFETAMET
III. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
a. ANTİPSEUDOMONAL III. KUŞAKLAR
i. SEFOPERAZON,
ii. SEFTİZİDİM,
iii. SEFSULODİN,
b. ORAL III. KUŞAK
i. SEFPODOKSİM,
c. ORAL PARENTERAL III. KUŞAK
i. SEFİKSİM
d. DİĞERLERİ
i. SEFOTAKSİM,
ii. SEFTRİAKSON,
iii. SEFTİZOKSİM,
iv. MOKSOLAKTAM,
SEFALOSPORİNLERİN ANTİBAKTERİYEL ETKİLERİNE GÖRE
SINIFLANMASI
A- ANTİ STAFİLOKOKAL SEFALOSPORİNLER
a. SEFAZOLİN,
b. SEFALOTİN,
B- ANTİ HEMOPHİLUS SEFALOSPORİNLER
a. SEFUROKSİM
b. SEFAKLOR,
C- ANTİPSEUDOMONAL SEFALOSPORİNLER
a. SEFTAZİDİM,
b. SEFOPERAZON,
D- ANTİ ENTERİK GRAM NEGATİF SEFALOSPORİNLER
a. SEFOTAKSİM,
b. SEFTRİAKSON,
c. SEFTİZOKSİM,
d. SEFOPERAZON,
E- ANTİ ANAEROB ETKİLİ SEFALOSPORİNLER
a. SEFOKSİTİN
KİNOLONLARIN SINIFLANDIRILMASI
I. KUŞAK KİNOLONLAR
a. NALİDİKSİK ASİT,
b. OKSOLİNİK ASİT,
c. SİNOKSASİN
II. KUŞAK KİNOLONLAR
a. PİPEDİMİK ASİT
b. FLUMEKİN,
III. KUŞAK KİNOLONLAR
a. FLOROKİNOLONLAR
i. CİPROFLOKSASİN,
ii. OFLOKSASİN,
iii. ENOKSASİN,
iv. NORFLOKSASİN,
v. PEFLOKSASİN,
vi. LOMEFLOKSASİN,
vii. FLEROKSASİN,
viii. TEMAFLOSKASİN,
ix. AMİFLOKSASİN,
x. SPARFLOKSASİN.
FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE ANTİBİYOTİKLER
A- AKCİĞER DOKUSUNA İYİ GEÇENLER
a. PENİSİLİN G
b. AMPİSİLİN,
c. TETRASİKLİN,
d. ERİTROMİSİN,
e. SPİRAMİSİN,
f. FLOROKİNOLONLAR,
B- KEMİK DOKUYA İYİ GEÇENLER
a. METİSİLİN,
b. SEFAZOLİN,
c. KLİNDAMİSİN,
d. LİNKOMİSİN
C- HÜCRE İÇİNE GİRİŞİ İYİ OLAN ANTİBİYOTİKLER
a.
b.
c.
d.
e.
f.
TETRASİKLİNLER
MAKROLİDLER,
ETAMBUTOL,
KLORAMFENİKOL,
RİFAMPİSİN,
FLOROKİNOLONLAR,
g. KLİNDAMİSİN,
h. TRİMETOPRİM
D- BARSAKTAN EMİLMEYEN VE
PARÇALANMAYAN ANTİBİYOTİKLER
MİDE
SIVISINDA
a. AMİNOGLİKOZİDLER
i. KANAMİDİN,
ii. NEOMİSİN,
iii. PROMOMİSİN,
b. KOLİSTİN
c. POLİMİKSİN B
d. VANKOMİSİN
E- KAN BEYİN BARİYERİNİ GEÇEN ANTİBİYOTİKLER
a. KOLAY GEÇENLER
i. KOLRAMFENİKOL
ii. KO TRİMATOKSAZOL,
iii. 3. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
iv. FLOROKİNOLONLAR
b. YÜKSEK DOZDA GEÇENLER
i. PENİSİLİNLER
ii. AMPİSİLİN
iii. GENTAMİSİN
c. TÜBERKÜLOZ MENENJİT TEDAVİSİNDE KULLANILANLAR
i. RİFAMPİSİN
ii. İZONİAZİD,
iii. STREPTOMİSİN
F- İDRARLA AKTİF ŞEKİLDE ATILAN ANTİBİYOTİKLER
a. AMPİSİLİNLER,
b. SEFALOSPORİNLER,
c. AMİNOGLİKOZİDLER,
d. KOLİSTİN
e. POLİMİKSİN B
f. KO TRİMAKSAZOL,
g. KİNOLONLAR
G- SAFRADA AKTİF ŞEKİLDE ATILANLAR
a.
b.
c.
d.
e.
AMPİSİLİN,
MAKROLİDLER,
LİNKOMİSİN,
TETRASİKLİN
TİAMFENİKOL
ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI NEZAMAN GEREKLİDİR:
1. Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisinde
potansiyel ölümcül patojenleri (gram + ve gram-) kapsamak
için kombine antibiyoterapi yapılır.
2. Polimikrobiyal enfeksiyonların
antibiyoterapi yapılır.
tedavisinde
kombine
3. Ciddi ve tedavisi zor enfeksiyonların tedavisinde
sinerjizm elde etmek için ( enterokok enfeksiyonları için
Penisilin + Genta gibi) kombine antibiyoterapi yapılır.
4. Tüberküloz tedavisinde direnç gelişimini önlemek için
kombine antibiyoterapi yapılır.
I. BAKTERİSİD
BİRBİRLERİNİN
–SİNERJİSTİK )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI (
ETKİSİNİ
ARTTIRIRLAR
ADDİTİF
BETALAKTAMAZLAR
AMİNOGLİKOZİDLER
POLİPEPTİT ANTİBİYOTİKLER
VANKOMİSİN
RİFAMPİSİN
FLOROKİNOLONLAR
II. BAKTERİYOSTATİK ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI (
KENDİ ARALARINDA ADDİTİF ETKİLİ ANCAK SİNERJİSTİK
ETKİ ETMEZLER, I. GURUBU ANTAGONİZE EDERLER)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
MAKROLİDLER,
FUSİDİK ASİT,
TETRASİKLİN,
KLORAMFENİKOL,
LİİNKOMİSİN
KLİNDAMİSİN
SÜLFONAMİD.
BAKTERİSİDAL ANTİBİYOTİKLER
•
•
•
•
BETALAKTAMLAR
AMİNOGLİKOZİDLER
KİNOLONLAR,
GLİKOPEPTİTLER
• RİFAMPİSİN,
• METRONİDAZOL
BAKTERİOSTATİK ANTİBİYOTİKLER
•
•
•
•
•
•
TETRASİKLİN
MAKROLİDLER,
KLORAMFENİKOL,
KLİNDAMİSİN,
SULFONAMİDLER,
TRİMETOPRİM
Bakterisidal antibiyotikler immün sistemin deprese olduğu (
Nötropenik ) veya iyi çalışmadığı ( menenjit, bektertiyel
endokarditler, vb. ) durumlarda kullanılır.
Antimikrobik ilaçların,bakteriostatik etki gücünün kantitatif
göstergesi minimum inhibitör konsantrasyonudur (MIC).
Bakterisid etki gücünün göstergesi ise minimum bakterisital
konsantrasyonudur (MBC), bu bakterilerin % 99.9 dan fazlasını
öldüren minimum ilaç konsantrasyonudur.
ZAMANA BAĞLI BAKTERİSİDAL ETKİ: Bazı antibiyotiklerin
bakterisidal etkisi zamana bağlıdır. Minimal inhibitör
konsantrasyonun üzerindeki dozlar bakterisidal etkiyi
arttırmaz. Bu antibiyotikler mümkün olan en düşük dozda ( MIC
ın üzerinde ) devamlı infüzyonla verilerek hem yan etkileri
azaltılır hemde maksimum bakterisidal etki elde edilir.
Devamlı infüzyon yerine sık aralıklarla da verilebilir.
• BETA LAKTAMLAR
• VANKOMİSİN
DOZA BAĞLI BAKTERİSİDAL ETKİ: Bazı antibiyotiklerin
bakterisidal etkisi doza bağlı olarak artar. Bu antibiyotikler
büyük dozlarda uzun aralıklarda verilir. Uzun aralıklar
toksisiteyi azaltırken yüksek dozlar maksimum bakterisidal
etkiyi sağlar. (Günde tek doz aminoglikozid uygulaması gibi ).
• AMİNOGLİKOZİDLER,
• KLORAMFENİKOL,
• KİNOLONLAR,
POST ANTİBİYOTİK ETKİ: Bazı antibiyotikler düşük doz
uygulamayı takiben bakteri üremesini uzun süre duraklatırlar
ve fagositozu kolaylaştırırlar. Aminoglikozidler, Vankomisin,
Karbapenemler (imipenem; meropenem) ve Kinolonların post
antibiyotik etkileri vardır.
AMİNOGLİKOZİDLER
KULLANILMALIDIR:
NEDEN
GÜNDE
TEK
DOZ
1- Aminoglikozidler doza bağlı bakterisidal aktiviteye
sahiptir, bu nedenle
yüksek dozlarda bakterisidal etkileri artar.
2- Aminoglikozidlerin post antibiyotik etkileri vardır, MIC
altına düşen dozlarda bile bakterisidal etkileri devam eder.
3- Aminoglikozidlerin ilk karşılaşma etkileri vardır,
aminoglikozidlerle karşılaşan bakterilerde ( özellikle
Pseudomonas spp.) ilacın alımı saatler içinde giderek
azalır. Uzun aralıklarla uygulama bu etkiyi azaltır.
4- Aminoglikozidlere bağlı toksisite zamana bağlıdır.
5- Renal tübüllerde ve iç kulaktaki aminoglikozid biriklimi
kısa aralıklı düşük doz uygulamalarla artarken uzun aralıklı
yüksek doz uygulamalarla azalır.
Aminoglikozidlerin günde tek doz uygulaması bakterisidal
etkiyi arttırırken toksisitteyi azaltır.
INTRASELLULER BAKTERİLERE ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER:
•
•
•
•
•
•
•
TETRASIKLINLER
KLORAMFENİKOL
TRİMETOPRİM / SÜLFOMETAKSAZOL
KİNOLONLAR
MAKROLİDLER
KLİNDAMİSİN
RİFAMPİSİN
BÖBREK YOLUYLA ATILAN ANTİBİYOTİKLER:
(karaciğer yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok )
• SEFOPERAZON
• KLORAMFENİKOL
• KLİNDAMİSİN
• DOKSİSİKLİN
• ERİTROMİSİN
• METRONİDAZOL
• NAFSİLİN
• RİFAMPİSİN
• SULFAMETAKSAZOL
KARACİĞER YOLUYLA ATILAN ANTİBİYOTİKLER:
(Böbrek yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok)
• AMİNOGLİKOZİDLER
• AZTREONAM
• SEFALOSPORİNLER (sefoperazon hariç)
• İMİPENEM
• KİNOLONLAR
• PENİSİLİN
• TRİMETOPRİM
• TETRASİKLİNLER ( doksisilin hariç )
• VANKOMİSİN
BEYİN OMURİLİK SIVISINA İYİ
ENFEKSİYONLARINDA
TERCİH
ANTİBİYOTİKLER:
GEÇEN VE MSS
EDİLEBİLECEK
• PENİSİLİNLER
• 3. JENERASYON SEFALOSPORİNLER
• KLORAMFENİKOL
• RİFAMPİSİN
• TRİMETOPRİM / SULFAMETAKSAZOL genellikle BOS a iyi geçer
ve MSS enfeksiyonlarında kullanılırlar.
o 2. Jenerasyon sefalosporinler,
klindamisin,
ve
aminoglikozidler BOS a iyi geçmezler.
ANTİBİYOTİK DİRENCİ (REZİSTANS) NEDİR?:
Antibiyotiklerin hepsi tüm mikroorganizmalara karşı etkili
değildir. Bazı mikropların bazı antibiyotiklere karşı doğal
dirençleri vardır. Antibiyotik direnci ya kalıtsaldır yada
daha sonradan kazanılan bir özelliktir.
Birçok direnç mekanizması var:
1- Mikrop üzerinde antibiyotiğin etki edeceği bölüm yoktur ör:
mikoplazma – üreoplazma – klamidia gibi mikropların hücre
duvarları yok, bu nedenle hücre duvarının yapımını engelleyen
antibiyotikler bu mikroplara karşı etkisiz. Yada diğer deyişle
bu mikroplar penisilin – sefalosporinlere dirençlidir.
2- Antibiyotik mikroorganizmanın içine giremez ör:
penisilinler Gram Negatif bakterilerin içine giremez ve gram
negatiflere etkisizdir. Yada diğer deyişle gram negatifler
penisilinlere dirençlidir.
3- Mikrop antibiyotiği inaktif hale getirir. Ör:
stafilokokların çoğu Betalaktamaz enzimi içerir bu enzim
betalaktam yapıdaki antibiyotikleri etkisiz hale getirir.
Penisilin ve Sefaloporinlere karşı dirençli dir.
4- Mikroorganizmalar antibiyotiğin hedefini değiştirir. Ör:
penisilin in bağlanması gereken protein PBP üzerindeki bir
değişiklik sonucu penisilin bağlanıp etki edemez ve bakteri
penisiline direnç kazanmış olur.
5- Bakteri metabolik yollarını değiştirebilir, antibiyotik bir
metabolik yolu bloke ederken bakteri alternatif bir yol
geliştirebilir ve direnç kazanır.
6- Mikrop içeri giren antibiyotiği dışarı atarak da direnç
kazanabilir. Buna efflux denir
Antibiyotik dirençleri ya bakteri kromozonunda var olan bir
özelliktir ( genetik direnç ), ya kromozomda bir mutasyon
sonucu ortaya çıkar yada plazmid denilen kromozom parçacıkları
yoluyla dışarıdan edinilir, Rezistan plazmidi (R-faktör)
Temel olarak iki tip antibiyotik direnci vardır.
INTRENSEK : bakterinin genetik yapısında var olan ve o
bakterinin tüm izolatlarında görülen direnç.
EDİNİLMİŞ : daha önce hassas olan bir bakterinin mutasyonla
veya dışardan DNA ( plazmid ) alarak antibiyotiklere direnç
kazanması dır.
HAMİLELİKTE KULLANILMAYAN ANTİBİYOTİKLER:
•
•
•
•
•
•
SULFONAMİDLER
AMİNOGLİKOZİDLER
KİNOLONLAR
KLARİTROMİSİN
ERİTROMİSİN
TETRASİKLİN
ANTİBİYOTİKLERİN SIK GÖRÜLEN YAN ETKİLERİ:
1- FOTOSENSİTİVİTE YAPAN ANTİBİYOTİKLER:
TETRASİKLİNLER
SULFONAMİDLER
KİNOLONLAR
AZİTROMİSİN
2- OTOTOKSİK ANTİBİYOTİKLER:
AMİNOGLİKOZİDLER
ERİTROMİSİN
KLARİTROMİSİN
AZİTROMİSİN
VANKOMİSİN
MİNOSİKLİN ( %20 )
3- DİSULFİRAM BENZERİ ETKİ YAPAN ANTİBİYOTİKLER:
METRONİDAZOL
KLORAMFENİKOL
BETALAKTAMLAR
Metiltiazol (MTT) yan zincirli olan betalaktamlar:
SEFAMANDOL
SEFOTETAN
SEFMETAZOL
SEFOPERAZON
MOKSOLAKTAM
MTT yan zinciri aynı zamanda hipoprotrombinemiye neden
olarak kanamaya meyli arttırırlar. Bu etki K vitamini
enjeksiyonuyla tedavi edilir.
4- NEFROTOKSİK ANTİBİYOTİKLER:
AMİNOGLİKOZİDLER: proksimal tubuler asidoz
METİSİLİN ( VE DİĞER PENİSİLİNLER ): akut insterstisyel
nefrit ve akut hemorajik sistit yaparlar.
SULFONAMİDLER obstruktif nefropati yapabilirler.
TETRASİKLİNLER Fanconi sendromu yaparlar: glukozuri ve
hiperfosfaturi ile seyreden reversible proksimal tubuler
asidoz.
5- EPİLEPSİYE MEYLİ ARTTIRAN ANTİBİYOTİKLER:
IMIPENEM: özellikle yaşlı, böbrek fonksiyonları bozuk
veya kardiyovasküler şikayetleri olan ve özgeçmişinde
epileptik atak hikayesi olan hastalarda epileptik atak
eşiğini düşürür. Bu hastalarda doz 0.5 grm/ 6 saat i
geçmemelidir. Meropenemde bu etki daha azdır.
IV AKÖZ PENİSİLİN yüksek dozlarda tüm penisilinler ve
beta laktam antibiyotikler MSS irritasyonu yaparlar.
KİNOLONLAR tüm kinolonlar GABA inhibitörüdür ve
epileptik atakları başlatabilirler.
METRONİDAZOL nadiren epileptik ataklara yol açar.
Metronidazol ayrıca aseptik menenjit benzeri tablo
yapabilir.
6- ANTİBİYOTİKLERLE İLGİLİ İLAÇ – İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ :
· Makrolidler en sık ilaç etkileşimlerine sebep olan
antibiyotiklerdir.
· Non sedatif antihistaminiklerle ( terfenadin astemizol
gibi)
verilirlerse Q-T uzamasına, ventriküler aritmilere ve
torsades de point lere yol açabilir.
· Serbest teofılin düzeyini arttırır.
· Serbest Digoksin düzeyini arttırır.
. Oral antikoagulanları düzeyini arttırır.
· Ergotaminlerle beraber verilirse akut ergo toksikasyonuna
yol açar (şiddetli periferal vazospazm ve dizestezi ).
· Benzodiazepinlerin etkisini arttırır.
7- ANTBİYOTİK ALIMINI TAKİBEN DÖKÜNTÜ:
1- Infeksiyöz mononükleoziste ampisilin alımını takiben
%65-100 döküntü olur.
2- Kronik lenfositik lösemide (KLL) aminopenisilin
bakampisilin ) alımını takiben %90 döküntü olur.
3- Allopürinol alan hastaya amoksisilin veya bakampisilin
verilirse %20 döküntü gelişir.
8- ANTİBİYOTİKLERİN RENKLİ YAN ETKİLERİ:
A- SARILIK
BEBEKTE: Sulfonamidler plasentan ve sütten geçerek
bebekte bilürübini albüminden ayırarak kernikterusa yol
açar. Süt veren annelerde, yeni doğanlarda ve term e
yakın hamilelerde kullanılmaz.
ERİŞKİNDE SARILIK: aşağıdaki antibiyotikler erişkinde
sarılık yaparlar.
OKSASİLİN
TETRASİKLİN
AMOKSİSİLİN / KLAVULONİK ASİT kolestatik hepatit
ERİTROMİSİN
intrahepatik
kolestatik
hepatit
SEFTRİAKSON psedokolestaz ( safra çamuru oluşturarak)
NOVOBİYOSİN
deriyi
ve
skleraları
boyar
hiperbilürübinemi yapmaz.
B -GRAY BABY :
Kloramfenikol alımını takiben 3-4 gün içinde ortaya çıkan
gri – siyanotik görünüm. Immatür hepatik ve
renal fonksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan konjuge
olmamış yüksek serum kloramfenikol miktarına bağlıdır,
mortalitesi yüksektir %40.
C- RED MAN SENDROMU :
Teikoplanin veya Vankomisinin hızlı infüzyonuna bağlı olarak
ortaya çıkan histamin deşarjına bağlıdır, infüzyon
yavaşlatılarak veya histamin verilerek tedavi edilir.
D- SİYAH TİROİD:
Tetrasiklin uzun süre verilirse tiroidde siyahlaşmaya yol
açar. Minosiklin deride ve özellikle skar dokularında,
mukozalarda ve yeni kemik gelişiminin olduğu alanlarda
hiperpigmentasyona yol açar.
E- KAHVE RENGİ İDRAR:
Çok nadiren Metronidazol metabolitleri idrarda koyu
kahverengi görünüme yol açar.
F- DİŞLERDE RENKLENME :
Tetrasiklin dişlerde kahverengi renk bozukluklarına,
Ciprofloksazin ise prematür bebeklerde dişlerde yeşil
renklenmeye yol açar.
G- RENK KÖRLÜĞÜ:
Etambutol yüksek dozlarda optik nörite yol açar, klinikte
görme bulanıklığı, santral skotom, ve renk körlüğü
görülür.
SEFALOSPORİNLER
Sefalosporinler geniş spekturumlu Beta Laktam antibiyotik
gurubudur. Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak
bakterisidal etki gösterirler.
I. JENERASYON SEFALOSPORINLER
SEFAZOLIN- İV
SEFALOTİN-İV
SEFAPRİN-İV
SEFALEKSIN-PO
SEFADROKSİL-PO
SEFRADİN-PO
SPEKTRUM
S. aureus
Streptokoklar ( Grup A, B, Viridans, bazı Pneumokoklar )
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
aşagıdakilere bakterilere etkisizdir:
Enterokoklar
Listeria
MRSA
KLİNİK KULLANIM:
S. Aureus ve Grup A strep. ın neden olduğu deri ve yumuşak
doku enfeksiyonları. Birçok cerrahi girişim öncesi
profılakside kullanılır.
II- JENERASYON SEFALOSPORINLER
GRUP A
SEFAMANDOL- İV
SEFONİSİD-İV
SEFUROKSİM-İV
SEFORANİD-İV
SEFAKLOR-PO
SEFUROKSİM AKSETİL-PO
SEFPROZİL-PO
LORAKARBEF-PO
SEFPODOKSİM-PO
GRUP B (SEFEMİSİNLER)
SEFOKSİTİN
SEFOTETAN
SEFMETAZOL
SPEKTRUM:
GRUP A: 1. Jenerasyon sefalosporinlere benzer fakat beta
laktamaz pozitif H.Influenza ve Moraksellaya da etkilidir.
GRUP B: Gram (+) etkisi 1. Jenerasyondan azdır fakat anaerob
etkileri en yüksek sefalosporinlerdir (B. fragilis dahil ).
KLİNİK KULLANIM:
GRUP A: Sefuroksim ve sefuroksim aksetil toplumdan kazanılmış
pnemoniler, bronşit, sinüzit, otit tedavisinde.
GRUP B: sefoksitin, sefotetan ve sefmetazol orta ağırlıkta
intra abdominal ve pelvik enfeksiyonların monoterapisinde,
diyabetik ayak ve dekübit ülserleri gibi mikst enfeksiyonların
tedavisinde kullanılır.
III- JENERASYON SEFALOSPORINLER
SEFOPERAZON-İV
SEFTAZİDİM-İV
SEFTRİAKSON-İV
SEFOTAKSİM-İV
SEFTİZOKSİM-İV
SEFİKSİM-PO
SPEKTRUM:
GRAM – BASİLLER (E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,
Providencia, Serratia spp.)
Streptokoklar: S. Pneumonia ( orta dereceli penisilin direnci
olanlar dahil) ve diğer streptokoklar.
Stafılokoklar: S. Aureus (MRSA hariç) ve diğer stafılokoklar.
H. influenza, N. menengitidis, Moraksella cataırtıalis ve N.
gonorea. Bu gurupta Sefoperazon ve Seftazidim antipseudomonaldir.
Anaerob etkileri zayıftır fakat Seftizoksim B. Fragilise
etkilidir.
Aşağıdaki bakterilere etkisizdir:
Enterokoklar
M RSA
Listeria
S. pneumonia ( yüksek penisilin direnci olanlar )
KLİNİK KULLANIM:
Seftriakson: toplumdan kazanılmış pnemoni, Lyme ve S.
Viridans endokarditinde kullanılır.
Nosokomial pnemonilerde
Nosokomial enfeksiyonlar ( komplike uriner sistem
enfeksiyonları, gram negatif bakterilerle gelişen yara
enfeksiyonları )
Menenjitler: H. Influenza, N. menenjitidis ve S.
Pneumonia ile meydana gelen menenjitlerde Seftriakson
veya Sefotaksim.
Febril nötropeni tedavisinde: Sefoperazon veya
Seftazidim bir aminoglikozidle kombine edilerek
kullanılır.
Anogenital gonorede Seftriakson veya Sefıksim
kullanılır.
En uzun yarı ömrü olan Seftriakson dur ve günde tek doz
verilir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda Seftriakson ve
Sefoperazon için doz ayarlamaya gerek yoktur.
SEFALOSPORİNLERİN YAN ETKİLERİ
Diare ( özellikle Seftriakson )
Safra çamuru oluşumu ( Seftriakson )
Psedomembranöz enterokolit
Hipersensitivite reaksiyonları
penisilin allerjisi olanların % 5-10 unda
sefalosporinlere karşı çapraz reaksiyon görülebilir.
Hipoprotrombinemi: Methythiotetrazol ( MTT) yan
zinciri olanlar hipoprotrombinemi yapabilirler;
Sefamandol, Sefoperazon, Sefotetan.
SEFALOSPORİNLERE DİRENÇ
PBP ( Penisilin Bağlayıcı Protein )değişimi
Betalaktamaz oluşumu
Permeabilite de azalma
IV- JENERASYON SEFALOSPORINLER
SEFEPİM-IV, IM
SPEKTRUM:
GENİŞ GRAM + VE GRAM – AKTİVİTE
Streptokoklar: S.pneumonia dahil
Stafılokoklar : S. Aureus dahil ( MRSA hariç )
Pseudomonas aureginosa ( seftazidime dirençli suşlar dahil )
Gram – basiller : E. Coli, Enterobakter, Providencia, Proteus,
H.influenza, Serratia.
Aşağıdaki bakterilere etkisizdir.
Enterokoklar
MRSA
Anaeroblar
Xantomonas maltophilia
KLINIK KULLANIM:
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları.
Pseudomonas aureginosa enfeksiyonları.
Nosocomial pneumonia.
komplike üriner sistem enfeksiyonları.
Sefepimin
Gram
negatiflere
penetrasyonu
diğer
sefalosporinlerden daha hızlıdır, Betalaktamazlara daha
dirençlidir, birçok PBP e yüksek affınite gösterir.
PENİSİLİNLER
Penisilinler 1928 Yılında İngiliz bilim adamı Alexander
Fleming tarafından Penicillium Notatum küf mantarından elde
edilen antibiyotiktir. Penisilinin klinik kullanımı 1945
yılından itibaren başlamıştır.
A- DOĞAL PENISILINLER
PENİSİLİN G -IV
PENİSİLİN V -PO
BENZATİN PENİSİLİN -IM
SPEKTRUM :
GRAM +
Strep. pyogenes
Grup B Strep
S. Viridans
S. Bovis
S.Pneumonia ( bazıları
Enterokoklar ( bazıları
Listeria
B. anthracis
Erisipelotrix rhusiopathiae
GRAM –
N. Meningitidis
Strep. Moniliformis ve Spirillum minus ( fare ısırığı
hastalığı)
Pastorella Multicoda
ANAEROBLAR
Peptostreptokoklar
Actinomyces israeli
Fusobakterium
Clostridia
SPİROKETLER :
T. Pallidum
Leptospira
Borrelia spp.
KLİNİK KULLANIM:
Streptokokal enfeksiyonlar ( boğaz, deri vs.)
Sifıliz
Oral anaerobik enfeksiyonlar
Meningokokkal enfeksiyonlar
Aktinomikozlar
Leptospiroz
Antrax
Fare ısırığı hastalığı
( Sprillum minus, Streptobasillus moniliformis )
B – PENISILINAZA DIRENCLI PENISILINLER
OKSASİLİN – IV
NAFSİLİN – IV
METİSİLİN – IV
KLOKSASİLİN – PO
DİKLOKSASİLİN – PO
SPEKTRUM:
Staf. aureus ( MRSA hariç )
Staf. epidermidis ( dirençli suşlar hariç )
Grup A Streptokoklar
aşağıdaki bakterilere etkisizdir:
Enterokoklar
Meningokoklar
Anaeroblar
KLİNİK KULLANIM:
Stafılokokal enfeksiyonlar
C – AMlNOPENISILINLER
AMPİSİLİN – IV, PO
AMOKSİSİLİN – PO
BAKAMPİSİLİN – PO
SPEKTRUM:
DOĞAL PENİSİLİNLERE BENZER + ek olarak
H. Influenza (Betal laktamaz negatif olanlar)
Salmonella spp.
Shigella
Enterokoklar ( bir aminoglikozidle beraber )
E. coli
Proteus mirabilis
Listeria monositogenes e de etkilidir
KLİNİK KULLANIM;
Enterokokal enfeksiyonlar
Listeriosis
Akut sinüzit, otit, bronşit,
Endokardit profılaksisinde (Amoksisilin) kullanılırlar.
D
–
KARBOKSI
PENISILINLER
(Antipseudomonal Penisilinler)
KARBENİSİLİN -IV
TİKARSİLİN – IV
MEZLOSİLİN -IV
PİPERASİLİN -IV
SPEKTRUM:
Pseudomonas aeruginosa
Enterobakteriaceae
( Proteus, Enterobakter, Morganella, Providencia )
Bakteroides spp
KLİNİK KULLANIM:
Pseudomonas
enfeksiyonlarında
kullanılırdı
fakat
karboksipenisilinlerin yerini üreidopenisilinler almıştır.
E – UREIDOPENISILINLER
MEZLOSİLİN
PİPERASİLİN
SPEKTRUM:
GENİŞ SPEKTRUMLU GRAM (-) AKTİVİTE:
(P. aureginosa ve Enterobakteria dahil)
ANAEROBLAR
B. fragilis
Fusobakterium
Clostridia
STREPTOKOKLAR VE ENTEROKOKLAR
aşağıdaki bakterilere etkisizdir:
Stafılokoklar
Klebsiella ( %50 )
KLİNİK KULLANIM:
Pseudomonas enfeksiyonları
Diğer gram (-) basiler enfeksiyonlar
Nosocomial enfeksiyonlar
dirençli Pseudomonas gelişimini önlemek için genellikle
aminoglikozidlerle kombine edilirler.
PENİSİLİNLERİN YAN ETKİLERİ
1- HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI: Anafılaksi, ürtiker,
wheezing, bronkospazm.
2- HEPATİT: Oksasilin, Nafsilin
3- INTERSTISYEL NEFRİT.
4- MYOKLONİK EPİLEPTİK ATAKLAR: Böbrek yetmezliği olan
hastalara yüksek doz verilirse.
5- DİARE.
6- DÖKÜNTÜ: Infeksiyoz mononükleozisli hastaya Ampisilin
verilirse ortaya çıkar.
PENİSİLİNLERE KARŞI DİRENÇ MEKANİZMALARI
1- BETALAKTAMAZ YAPIMI: Özellikle H. Influenza ve N. gonorea
da
2- PENİSİLİN BAĞLAYICI PROTEİNDE ( PBP ) DEĞİŞİM : PBP nin
penisilin afınitesi azalır özellikle Pnemokoklarda görülür.
3- HÜCRE ZARININ ANTİBİYOTİKLERE GEÇİRGENLİĞİNİN AZALMASI:
Özellikle Gram (-) lerde görülür.
ANTİ İNSÜLİN ANTİKORU
İnsülin kan şekerini kontrol eden en önemli hormondur. İnsülin
pankreas bezinden kana salgılanır. Anti insülin antikor
laboratuar testi kanda insüline karşı antikor varlığını
araştırır.
Anti İnsülin Antikor için normal değerler:
normalde anti insülin antikor negatif olmalıdır.
Kanda insülin antikoru ne için bakılır?
Tip 1 diyabet teşhisinde,
İnsülin kullanan hastalarda insüline karşı alerjik
cevap varsa,
İnsülin kullanan hastada insüline rağmen kan şekerini
kontrol etmek zor ise bakılır.
Kanda insülin antikoru varlığı ne demektir?
Kanda IgG veya IgM tipi antikor var ise vücut insülin i
yabancı olarak kabul edip ona karşı savaşıyor anlamına gelir.
Bu durumda insülin işini yapamaz. İnsülin etkisiz olunca kan
şekeri artar. Kan şekerini kontrol etmek için daha fazla
insüline ihtiyaç olur. Buna insülin direnci denir.
Tip 1 diyabetli hastalarda insülin antikorları vardır.
Uzun süre insülin kullanan hastalarda insülin antikorları
insülinin etkisini azaltır, hastalar giderek daha yüksek
dozlarda insülinle kan şekerini kontrol etmek zorunda
kalırlar. İnsüline karşı giderek artan bir direnç gelişir.
Eğer insüline karşı IgE tipi antikorlar gelişir ise insüline
karşı alerji vardır denir. İnsülin alerjik reaksiyona yol
açar. Bu durumda cilt reaksiyonları, döküntü ve ciddi alerjik
reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumda insülin kortizon ve
alerji ilaçları ile birlikte kullanılır.
Referanslar:
1. Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Diabetes mellitus. In:
Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams
Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2008:chap 30.
2. Eisenbarth S, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 diabetes
mellitus. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2008:chap 31