KORNEAL/KORNEOSKLERAL SÜTÜR ALINMASI İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ Döküman No HD.RB.46 Yayın Tarihi 01.08.2011 Revizyon No 01 HASTA ADI,SOYADI: DOĞUM TARİHİ: TANI: Revizyon Tarihi Kasım-2012 Sayfa No 1/2 CİNSİYET: YATIŞ TARİHİ: PROTOKOL NO: Tanı Hakkında Bilgi: ........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze …………………………………………………… tanısı konulmuştur. Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi: Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze KORNEAL(…) / KORNEOSKLERAL (…) SÜTÜR ALINMASI işlemi önerilmektedir. Bu girişim steril bir penset yardımıyla muayene odasında ya da ameliyathanede yapılabilir. Açılan ve iritasyon yaratan, gevşeyen ya da çok gergin korneal dikişler alınmaktadır. Anestetik damlayı takiben işlem gerçekleştirilmektedir. Takiben kısa bir süre antibiyotikli damla ve pomad kullanımı önerilmektedir. Tedavi Başarı Şansı ve Süresi: Sütür alınması ile hasta ağrı ve batma hissinden kurtulur. İşlem süresi oldukça kısadır. Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri: İşlem Sırasında Ya Da Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar: Korneal apse Yara yeri açılması 3.Endoftalmi Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Gelişecek Sonuçlar: Yoğun ağrı, iritasyon ve sulanma Korneal apse Sütür reaksiyonu Ön kamerada inflamatuar reaksiyon Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan KORNEAL(…) / KORNEOSKLERAL (…) SÜTÜR ALINMASI işleminin Dr. …………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum. Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum: İşlemin Tahmini Süresi:……………………………………… KORNEAL/KORNEOSKLERAL SÜTÜR ALINMASI İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ Döküman No HD.RB.46 Yayın Tarihi 01.08.2011 Revizyon No 01 Revizyon Tarihi Kasım-2012 Sayfa No 2/2 Lütfen kendi el yazınızla “hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay veriyorum” yazınız. ……………………………………………………………………………………………………………………………....... HASTANIN ADI-SOYADI: TARİH/Saat: İMZA: ÇEVİRMENİN ADI-SOYADI: TARİH/Saat: İMZA: VASİ/YAKINI ADI-SOYADI: TARİH/Saat: İMZA: TANIK ADI-SOYADI: TARİH/Saat: İMZA: Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. HEKİMİN ADI-SOYADI: TARİH/Saat: İMZA: HAZIRLAYAN KONTROL EDEN YÜRÜRLÜK ONAYI