Özel Echomar Hastanesi

Özel Kdz.Ereğli
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU
HASTANESİ
Form No
Yayın Tarihi
Revizyon No
Revizyon Tarihi
Sayfa No
48
12/09/2013
0
0
1/2
Hasta Adı Soyadı
Cerrah Ad Soyad
Doğum Tarihi
/
Anestezist Ad Soyad
/
Protokol No
Tanı
Cinsiyeti
Kadın
Erkek
Hasta Tipi
Ayaktan
Yatan
Mallampati Skoru
I
İşlem / Ameliyat Adı
II
III
IV
Kan Grubu :
Kilo :
Vücut Yapısı :
Zayıf
Alerji :
Bilinen Yok
Gebelik var mı ?
Kg
Boy :
Normal
Obes
Uygun Değil
Hayır
Evet
Cm
Morbit Obes
Deformite
Var
Hastalık
Ameliyat
Dişler :
Sigara
Sistemi
EKG
Sistemi
Radyoloji
Alkol
GİS
Sol. Fonk. Testi:
Hiper / Hipotiroid
Diabet
Diet
GÜS
OAD .............
Insulin ...........
Laboratuvar
Diğer
EKO
MI
Metabolik
Solunum Dolaşım
Alışkanlık
Hb :
PT :
Na :
BUN:
AF :
Hct :
PTT :
K:
Kreatinin:
AKŞ :
WBC :
INR :
Ca :
GFR :
TSH :
PLT :
Akt. %:
CI:
ALT :
T3 :
KZ :
PZ:
AST :
T4 :
ASA
I
II
III
IV
ACİL
Detsky Risk İndeks Puanı
Genel Anestezi
- Pentatol
- Propofol
- Etomidat
Anestezi Planı
- Lystenon
- Esmeron
- Norcuran
- Mivacron
- Tracrium
- Isourem
- Severone
Rejyonel Anestezi
- Epidural/Spinal kombine anestezi - Spinal Anestezi - Epidural Anestezi
Sedoanaljezi
Açlık Süresi
Premedikasyon
6 - 12 Saat
İlaç:
Hastaya Time-Out Hakkında Bilgi Verildi
Periferik Blok
4 - 6 Saat
Doz :
EVET
Monitorizasyon
<4 Saat
IV
IM
HAYIR
PO
PR
Rutin
IN
Özel
DİĞER
Özel Kdz.Ereğli
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU
HASTANESİ
Form No
Yayın Tarihi
Revizyon No
Revizyon Tarihi
Sayfa No
48
12/09/2013
0
0
2/2
ASA SINIFLAMASI
I - Organik, zyolojik, biyokimyasal ya da psikiyatrik rahatsızlık yok
II - Orta düzeyde sistemik hastalık ( Kontrol altında hipertansiyon, astım, anemi, diyabet, vb. ) Mevcut 1-70 yaş gebe hasta
III - Şiddetli sistemik hastalık ( Kontrol edilemeyen hipertansiyon, diyabet, solunum hastalıkları, obezite )
IV - Yaşamı tehdit eden şiddetli sistemik hastalık ( Unstabil angina, düşkünlük yaratan solunum sistemi hastalıkları, son dönem böbrek hastalığı )
V - Küçük bir değişiklikle yaşamını kaybede, öllecek ölüm halinde
VI - Beyin ölümü tanısı almış hasta
ACİL - Acil olarak müdahele edilmesi gereken hasta
DETSKY RİSK İNDEKSİ
( Nonkardiyak cerrahide kardiyak hastaların değerlendirilmesi )
Kardiyak komplikasyonlar 16 ve üzeri skorlarda görülür.
KLİNİK
Miyokard infarktüsü
Angina
Alveolar pulmoner ödem
Kapak Hastalığı
Aritmiler
Kötü genel durum
PUAN
MI 6 Ay içinde
10
MI 6 Aydan önce
5
Class III
10
Class IV
Unstabil angina ( 6 ay içinde )
20
1 Hafta içinde
10
10
5
Kronik
Kritik aort stenozu
20
Son EKG de sinus ritmi dışında ritm ya da sinus ritmi + AEA
5
Preop. Herhangi bir zamanda >5 VEA
5
Acil cerrahi
5
5
Yaş > 70
Acil operasyon
5
TOTAL PUAN
MALLAMPATİ SKORU
Anestezi Uzmanı Adı Soyadı : ........................................................
Tarih : ........./......./.........
İmza : .........................................
Saat : ........ :........