Katarakt Cerrahisi Sonras› Geliflen Göz içi Lens Dislokasyonlar›nda

DOI: 10.4274/tjo.41.66376
Özgün Araflt›rma / Original Article
Katarakt Cerrahisi Sonras› Geliflen Göz içi Lens
Dislokasyonlar›nda 23-Gauge Transkonjonktival
Sütürsüz Vitrektomi
23-gauge Transconjunctival Sutureless Vitrectomy in Eyes with
Posteriorly Dislocated Intraocular Lens after Cataract Surgery
Fatih Horozo¤lu, Atefl Yanyal›*, Ayd›n Maçin*, Ahmet Faz›l Nohutcu*, Kadircan Keskinbora
Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Tekirda¤, Türkiye
*Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Göz Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Amaç: Katarakt cerrahisi sonras› vitreus içine göz içi lens (G‹L) dislokasyonu geliflen olgularda 23- gauge (23-G) transkonjonktival sütürsüz vitrektomi (TSV) sonuçlar›n› bildirmek.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çal›flmada, Nisan 2007-Kas›m 2010 tarihleri aras›nda katarakt cerrahisi sonras› vitreus içine G‹L
dislokasyonu geliflen ard›fl›k 6 olgu incelendi. Hastalar›n görme keskinli¤i, göz içi bas›nç ölçümleri, ayr›nt›l› gözdibi muayene bulgular›, yap›lan cerrahinin ayr›nt›lar› kaydedildi.
Sonuçlar: Yafl ortalamas› 64,7 olan olgular›n ortalama takip süresi 5,5 ay (3-12) idi. Tüm olgulara 23-G TSV yap›ld›. ‹ki olguda (%33,3) polimetilmetakrilat G‹L, di¤er dört olguda (%66,7) ise 3 parçal› katlanabilir hidrofilik akrilik G‹L, disloke oldu¤u vitreus içerisinden ç›kar›larak sulkusa yerlefltirildi. Alt› olgunun 5’inde (%83,3) postoperatif olarak görme keskinli¤inde art›fl oldu.
Postoperatif olarak bir olguda (%16,7) topikal tedavi ile kontrol edilebilen geçici göz içi bas›nç art›fl› oldu.
Tart›flma: Katarakt cerrahisi sonras› G‹L dislokasyonu geliflen olgular›n cerrahisinde 23-G TSV uygulanabilmektedir. Daha çok olgu
say›s› içeren çal›flmalar›n yap›lmas› ile yöntemin baflar›s› daha iyi de¤erlendirilecektir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 213-6)
Anahtar Kelimeler: 23-gauge vitrektomi, göz içi lens dislokasyonu, pars plana vitrektomi
Summary
Purpose: To evaluate the outcomes of 23-gauge (23-G) transconjunctival sutureless vitrectomy (TSV) in eyes with
posteriorly dislocated intraocular lens (IOL) after cataract surgery.
Material and Method: In this retrospective study, we evaluated 6 eyes of 6 consecutive cases with posteriorly dislocated
intraocular lens after cataract surgery between April 2007 and November 2010. Visual acuity, intraocular pressure, detailed
fundus examination and details of surgery were recorded.
Results: The mean age of the patients was 64.7 years and the mean follow-up was 5.5 months (3-12 months). All eyes
received 23-G TSV. Dislocated IOL was removed from the vitreous and implanted into ciliary sulcus in 2 eyes (33.3%) with
polymethylmetacrilate IOL and in 4 eyes (66.7%) with 3-piece hydrophilic acrylic IOL. In 5 of the 6 eyes (83.7%), visual
acuity improved postoperatively. In one eye (16.7%), elevation of intraocular pressure was observed postoperatively and
controlled by topical treatment.
Discussion: 23-G TSV surgery may be used in eyes with posteriorly IOLs after cataract surgery. Studies with a larger
number of patients would better demonstrate the efficacy of this method. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 213-6)
Key Words: 23-gauge vitrectomy, posteriorly dislocated intraocular lens, pars plana vitrectomy
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Fatih Horozo¤lu, Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Tekirda¤, Türkiye
Tel.: +90 282 263 68 38 Gsm: +90 533 653 36 50 E-posta: fhoroz@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 30.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 19.03.2011
213
TJO 41; 4: 2011
Girifl
Katarakt cerrahisi sonras› geliflen önemli komplikasyonlardan biri olan göz içi lensin (G‹L) desantralizasyonu ya da dislokasyonu %0,2-3 oran›nda bildirilmifltir1
G‹L’nin vitreus içine dislokasyonu cerrahi sonras› erken
ve geç dönemde, Nd:YAG lazer kapsülotomi sonras›
görülebilmektedir.2,3 Literatürde G‹L dislokasyonu geliflen olgular›n cerrahisinde, standart pars plana vitrektomi (PPV) ile birlikte disloke lensin transpupiller yolla ç›kar›lmas›, pars plana yoluyla ç›kar›lmas› ve siliyer sulkusa yerlefltirilmesi, lense sütür konulmas›, ön kamara lensi ile de¤ifltirilmesi bildirilmifltir.2,4-7
Katarakt cerrahisinde meydana gelen son ilerlemeler
ile birlikte, cerrahilerin büyük k›sm› dikiflsiz ve topikal
anestezi ile yap›labilmektedir. Dikiflsiz katarakt cerrahisi
sonras› komplikasyon geliflen olgularda, hastan›n dikiflli
cerrahiye gidecek olmas› cerrahinin ve iyileflme sürecinin uzamas›na neden olmaktad›r. Son y›llarda gelifltirilen 25- gauge (25-G) ve 23-gauge (23-G) küçük kesili
dikiflsiz vitrektomi teknikleri ile birçok olguda baflar›l›
sonuçlar bildirilmifltir.8-14
Bu çal›flmada, erken dönemde G‹L’nin vitreus içine
disloke oldu¤u olgularda, 23-G transkonjonktival sütürsüz vitrektomi (TSV) yöntemi kullan›larak yap›lan cerrahi
sonuçlar› irdelendi.
Gereç ve Yöntem
Nisan 2007-Kas›m 2010 tarihleri aras›nda katarakt
cerrahisi sonras› G‹L dislokasyonu geliflen olgular retrospektif olarak incelendi. Katarakt cerrahisi s›ras›nda ve
sonras›nda G‹L dislokasyonu geliflen ve takip süresi 3
aydan fazla olan olgular çal›flma kapsam›na al›nd›. Standart 20-G veya 25-G TSV yöntemleriyle ameliyat edilen
olgular çal›flmaya dahil edilmedi.
Tüm olgularda yafl, cinsiyet, vitrektomi öncesi tashihsiz ve tashihli görme keskinli¤i, G‹B, katarakt cerrahisi ile PPV aras›nda geçen süre, PPV öncesi ve sonras›
göz içi lens (G‹L) durumu, son görme keskinli¤i kaydedildi. Tüm olgular cerrahi öncesi tedavi ile ilgili olarak
bilgilendirildi ve onamlar› al›nd›.
Tüm cerrahiler ayn› cerrah taraf›ndan (A.Y) subtenon
lokal anestezi alt›nda göze temasl› genifl aç› görüntüleme sistemi kullan›larak transkonjonktival olarak yap›ld›.
Limbusun 3,5 mm gerisinden 2 aflamal› 23-G TSV sistemi (Dutch Ophthalmic Research Center (DORC), Zuidland, Hollanda) kullan›larak alt temporal, üst nazal ve
üst temporalden üç adet mikrokanül yerlefltirildi. 23-G
MVR b›çak kullan›larak limbusa 30° paralel girifl yap›ld›.
Kor vitrektomiyi takiben, vitreus baz› 2500 kesi/dakika
h›z›nda kesi yapabilen vitrektomi cihaz› (Associate,
214
DORC, Hollanda) ile 400-500 mmHg vakum ve 50 cm
flifle yüksekli¤inde temizlendi. Disloke G‹L etraf›ndaki
vitreus temizlendi. Tüm olgularda makülay› korumak
için yap›lan s›v› perflorokarbon enjeksiyonunu takiben
23-G intravitreal forseps yard›m›yla vitreus bofllu¤undan
ç›kar›lan G‹L’ler yeterli kapsül deste¤i oldu¤undan sulkusa yerlefltirildi. Vitrektomi sonunda mikrokanüller ç›kart›ld›ktan sonra hipotoniyi önlemek için masaj yap›ld›.
Cerrahi sonunda tüm olgulara subkonjonktival gentamisin-deksametazon enjeksiyonu yap›ld›.
Bulgular
Hastalar›n 4’ü erkek, ikisi kad›n olup, yafllar› 52 ile 76
(Ortalama, 64,7±9,7) aras›nda de¤iflmekte idi. Olgular
ortalama 5,5±3,4 ay (3-12 ay) süre ile takip edildi. Olgular›n beflinde G‹L dislokasyonu katarakt cerrahisinden
sonra (2 gün-15 gün) geliflmiflti. Bir olguda ise katarakt
cerrahisi s›ras›nda, G‹L yerlefltirildikten sonra geliflmiflti.
‹ki olguda (%33,3) polimetilmetakrilat (PMMA) G‹L, di¤er dört olguda (%66,7) ise 3 parçal› katlanabilir hidrofilik akrilik G‹L, vitreus içine disloke olmufltu. Tüm olgularda vitrektomi öncesi arka kapsül perforasyonu mevcuttu. Komplikasyonlu katarakt cerrahisi geçirmifl olan
olgular›n tümünde korteks bakiyeleri ve göz içi inflamasyon bulunmaktayd›. Olgular›n preoperatif G‹B’si ortalama 17,2±1,5 mmHg iken postoperatif olarak ilk
günde 16,8±2,6 mm Hg idi. G‹L dislokasyonu geliflen
olgulara ait özellikler Tablo 1’de görülmektedir. Bir olguda katarakt cerrahisi s›ras›nda geliflen G‹L dislokasyonu ayn› seansta 23-G TSV ile repoze edildi. Bu olguda
preoperatif olarak G‹L dislokasyonu için predispozan
faktör yoktu. Alt› olgunun 5’inde (%83,3) postoperatif
görme keskinli¤i preoperatif görme keskinli¤inden yüksek bulundu (Tablo 2). Bir olguda (%16,7) yafla ba¤l›
maküla dejenerasyonu nedeniyle görme keskinli¤i cerrahi öncesi ile ayn› düzeyde kald›. Tüm olgularda disloke G‹L sulkusa yerlefltirildi.
Hiçbir olguda intraoperatif olarak ciddi bir komplikasyon geliflmedi. Postoperatif olarak bir olguda
(%16,7) topikal tedavi ile kontrol alt›na al›nabilen G‹B
art›fl› geliflti.
Tart›flma
Kapsül d›fl› G‹L dislokasyonlar› sekonder implantasyon, katarakt cerrahisi s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlar ve matür kataraktl› olgularda s›k görülebilmektedir. Bu çal›flmada katarakt cerrahisi s›ras›nda arka kapsül
ruptürü olup sonras›nda vitreus içine G‹L dislokasyonu
geliflen olgularda 23-G TSV yöntemi kullan›lm›fl ve tüm
olgularda disloke G‹L baflar›l› bir flekilde vitreustan ç›kar›l›p siliyer sulkusa yerlefltirilebilmifltir.
Horozo¤lu ve ark. G‹L Dislokasyonlar›nda 23-G PPV
Çal›flmam›zdaki olgular›n tümünde arka kapsül ruptürü olmas›na karfl›n cerrahi öncesi yeterli kapsül deste¤i olmas› nedeniyle 23-G TSV planlanm›fl ve makülay›
korumak amac›yla s›v› perflorokarbon kullan›larak
G‹L’nin güvenli bir flekilde manipülasyonu sa¤lanm›flt›r.
Kapsül deste¤i olmayan olgular›n olmamas› bu yöntemin kullan›m›n› kolaylaflt›rm›fl ve hiçbir olguda G‹L’nin
göziçinden ç›kar›lmas› gerekmemifltir.
Çal›flmam›zda cerrahi sonras› yafla ba¤l› maküla dejenerasyonu olan %16,7 olguda görme keskinli¤inde art›fl olmam›fl, di¤er tüm olgularda (%83,3) 2 s›ra ve üzerinde görme art›fl› olmufltur. Ço¤u olgumuzdaki görme
sonuçlar›n›n preoperatif afak tashihli de¤erlere göre daha iyi olmas›n›n olgular›m›zda bulunan korteks bakiyeleri ve göz içi inflamasyonun vitrektomi s›ras›nda bertaraf
edilmesinden kaynakland›¤› düflünüldü. Literatürde 23G ve 25-G TSV yöntemleri kullan›larak G‹L dislokasyonu
olan olgular›n cerrahisi ile ilgili bir çal›flma yoktur. Vitreus içine lükse olmufl G‹L olgular›nda standart 20-G PPV
ile G‹L’nin ç›kar›lmas› ve ayn› seansta iris k›skaçl› G‹L uygulamas› yap›lan bir çal›flmada, %90 olguda cerrahi sonras› 3 s›ra ve üzerinde art›fl bildirilmifltir.15 Standart 20G PPV ile vitreus içine disloke polimetilmetakrilat
(PMMA) G‹L’lerin repoze edildi¤i bir baflka çal›flmada 5
olguda, cerrahi sonras› ortalama görme keskinli¤i 20/32
olarak bildirilmifltir.16 Bir baflka çal›flmada, vitreusa disTablo 1. Göz içi lens dislokasyonu geliflen olgulara ait özellikler
Yafl/cins/
tutulan göz
76/E/sa¤
64/E/sol
52/K/sa¤
58/E/sa¤
76/E/sol
62/K/sa¤
Katarakt cerrahisi
sonras›
geçen süre (gün)
Göz içi
lens tipi
Takip
süresi
(ay)
15
7
10
8
2
Ayn› seansta
PMMA
KHA
PMMA
KHA
KHA
KHA
3
5
6
3
4
12
PMMA: Polimetilmetakrilat
KHA: Üç Parçal› Katlanabilir Hidrofilik Akrilik
loke G‹L’si olan 59 olguda 20-G PPV ile birlikte pars plana yoluyla disloke G‹L göziçinden ç›kar›lm›fl ve %54 olguda sekonder ön kamara lensi yerlefltirilmifltir.7 Bu çal›flmada olgular›n %66’s›nda 20/40 ve üzeri görme keskinli¤ine ulafl›lm›flt›r.
Standart 20-G PPV ile birlikte s›v› perflorokarbon kullan›larak vitreus içine disloke olmufl PMMA G‹L’lerin repozisyonu bildirilmifltir.16,17 Bir çal›flmada, 12 olguda
plate haptik silikon G‹L’lerin vitreus içine dislokasyonu
bildirilmifl ve bunlardan 5 olgu (%41,7) katarakt cerrahisi s›ras›nda, G‹L’nin yerlefltirilmesinden hemen sonra olmufltur.6 Ayn› çal›flmada 7 olguda (%58,3) ise katarakt
cerrahisi sonras› ortalama 3,9 ay sonra G‹L dislokasyonu
geliflti¤i bildirilmifltir. Ayr›ca skleraya fiksasyonu mümkün olmayan lenslerin limbal ya da pars plana yoluyla ç›kart›lmas› ve yerine ön kamara ya da skleral fiksasyonlu
arka kamara lensi uygulamalar› bildirilmifltir.4,7,18
Literatürde vitreus içine disloke G‹L’lerin repozisyonunda küçük kesili PPV yap›ld›¤›n› bildiren çal›flma olmamakla birlikte, katarakt cerrahisi s›ras›nda vitreus içine disloke olmufl lens materyallerinin temizlenmesinde
23-G TSV kullan›m› bildirilmifltir.4 Bu çal›flmada sklerotomilerden bir tanesi geniflletilerek 20-G fako ucu ile intravitreal fakoemülsifikasyon yap›lm›flt›r. Göz içi yabanc›
cisim ya da lens materyalinin ç›kar›lmas› gereken olgularda 25-G TSV kullan›m› çeflitli çal›flmalarda bildirilmifltir. Bunlardan bir tanesinde, aç›k göz yaralanmas› sonras› göz içi yabanc› cisim olan olgularda, vitreus içindeki
lens materyalinin temizlenmesi için 25-G TSV kullan›m›
bildirilmifltir.9 Bu çal›flmada göz içi yabanc› cisim ç›kar›lmas› s›ras›nda ya da 20-G fako ucunun intravitreal kullan›m› için vitrektomiyi takiben bir sklerotominin geniflletildi¤i bildirilmifltir. Bir baflka çal›flmada ise vitreus içindeki lens materyalinin temizlenmesi tüm olgularda 25G vitrektomi probu ile gerçeklefltirilebilmifl ve sklerotomi geniflletilmeden tüm cerrahiler sütürsüz olarak sonland›r›labilmifltir.10
Çal›flmam›zda postoperatif komplikasyon olarak 1
olguda (%16,7) G‹B art›fl› gözlendi. G‹B art›fl›n›n nedeni
Tablo 2. Olgular›n preoperatif ve postoperatif görme keskinli¤i
Olgu
Preoperatif tashihsiz
görme keskinli¤i
Preoperatif afak tashihli
görme keskinli¤i
Postoperatif görme
keskinli¤i
1
1 MPS
1/10
8/10
2
1 MPS
1/10
8/10
3
1 MPS
3/10
7/10
4
1 MPS
3/10
5/10
5
1 MPS
1/10
1/10
6
-
4/10*
9/10
Aç›klama
YBMD
MPS: Metreden parmak sayma, YBMD: Yafla ba¤l› maküla dejenerasyonu
*Katarakt cerrahisi s›ras›nda geliflen G‹L dislokasyonuna ayn› seansta 23-G PPV yap›lan olgu
215
TJO 41; 4: 2011
olgunun komplikasyonlu katarakt cerrahisi geçirmifl olmas› olabilece¤i gibi PPV sonras› inflamasyon ya da kortikosteroid yan›t› olabilir.20 Literatürde G‹L dislokasyonuna yönelik standart 20-G PPV ve G‹L de¤iflimi/repozisyonu yap›lan olgularda G‹B art›fl› (%19,4), retina dekolman› (%4-8), kistoid maküla ödemi (%10-22) ve vitreus hemorajisi (%5) bildirilmifltir.7,21,22
Sonuç olarak vitreus içine disloke olmufl G‹L’lerin repozisyonunda 23-G TSV ile baflar›l› sonuç al›nabilmektedir. Ancak küçük kesili cerrahiler konusunda kesin yarg›ya varabilmek için daha çok olgu say›s› içeren ve kapsül
deste¤i olmayan olgular›n oldu¤u prospektif çal›flmalar
gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, Halkiadakis I. Late
in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and
management. J Cataract Refract Surg. 2005;31:2193-204.
2. Flynn HW Jr, Buus D, Culbertson WW. Management of
subluxated and posteriorly dislocated intraocular lenses using pars plana
vitrectomy instrumentation. J Cataract Refract Surg. 1990;16:51-6.
3. Tuft SJ, Talks SJ. Delayed dislocation of foldable plate-haptic silicone lenses after Nd:YAG laser anterior capsulotomy. Am J
Ophthalmol. 1998;126:586-8.
4. Mittra RA, Connor TB, Han DP, Koenig SB, Mieler WF, Pulido JS.
Removal of dislocated intraocular lenses using pars plana vitrectomy with placement of an open-loop, flexible anterior chamber
lens. Ophthalmology. 1998;105:1011-4.
5. Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Hassan TS, et al. A comparison of visual
results and complications in eyes with posterior chamber intraocular lens dislocation treated with pars plana vitrectomy and lens
repositioning or lens exchange. Ophthalmology. 2001;108:82-9.
6. Parmar DN, Kychenthal A, Ezra E, Aylward GW. Vitreoretinal
management of posteriorly dislocated plate haptic silicone
intraocular lenses. Retina. 2002;22:169-75.
7. Steinmetz RL, Brooks HL Jr, Newell CK. Management of posteriorly dislocated posterior chamber intraocular lenses by vitrectomy and pars plana removal. Retina. 2004;24:556-9.
216
8. Yanyali A, Celik E, Horozoglu F, Oner S, Nohutcu AF. 25-Gauge
transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy. Eur J
Ophthalmol. 2006;16:141-7.
9. Kiss S, Vavvas D. 25-gauge transconjunctival sutureless pars
plana vitrectomy for the removal of retained lens fragments and
intraocular foreign bodies. Retina. 2008;28:1346-51.
10. Ho LY, Walsh MK, Hassan TS. 25-Gauge pars plana vitrectomy for
retained lens fragments. Retina. 2010;30:843-9.
11. Horozoglu F, Yanyali A, Celik E, Aytug B, Nohutcu AF.. Primary
25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy in pseudophakic retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2007;55:337-40.
12. Fine HF, Iranmanesh R, Iturralde D, Spaide RF. Outcomes of 77
consecutive cases of 23-gauge transconjunctival vitrectomy surgery for posterior segment disease. Ophthalmology.
2007;114:1197-200.
13. Tsang CW, Cheung BT, Lam RF, et al. Primary 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy for rhegmatogenous retinal
detachment. Retina. 2008;28:1075-81.
14. Oliveira LB, Reis PA. Silicone oil tamponade in 23-gauge
transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina. 2007;27:1054-8.
15. Ceylan OM, Durukan AH, Erdurman FC, Gökçe G, Hürmeriç V,
Mumcuo¤lu T. Vitreusa lükse lenslerin pars plana vitrektomi ile
ç›kart›lmas› ve ayn› seansta iris k›skaçl› göz içi lens implantasyonu
sonuçlar›m›z. Ret-Vit. 2010;18:285-8.
16. Ruiz-Moreno JM. Repositioning dislocated posterior chamber
intraocular lenses. Retina. 1998;18:330-4.
17. Smiddy WE, Ibanez GV, Alfonso E, Flynn HW. Surgical management of dislocated intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.
1995;21:64-9.
18. Schneiderman TE, Johnson MW, Smiddy WE, Flynn HW Jr,
Bennett SR, Cantrill HL. Surgical management of posteriorly dislocated silicone plate haptic intraocular lenses. Am J Ophthalmol.
1997;123:629-35.
19. Kongsap P. Combined 20-gauge and 23-gauge pars plana vitrectomy for the management of posteriorly dislocated lens: a case
series. Clin Ophthalmol. 2010;4:625-8.
20. Chang S. LXII Edward Jackson lecture: open angle glaucoma after
vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2006;141:1033-43.
21. Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for
in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and
outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology.
2007;114:969-75.
22. Kim SS, Smiddy WE, Feuer W, Shi W. Management of dislocated
intraocular lenses. Ophthalmology. 2008;115:1699-704.