istenmeyen ciddi olaylar için yıllık bildirim formu

İSTENMEYEN CİDDİ OLAYLAR İÇİN YILLIK BİLDİRİM FORMU
KOD: TH.FR.08
YAYIN TARİHİ: 15.10.2011
REVİZE NO:02
REVİZE TRH.ŞUBAT 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/1
Rapor veren kuruluş
Rapor yılı
Bu tablo:
Kullanılan ünite sayısı
[ ] Tam kan
Transfüzyon yapılan alıcı sayısı
[ ] Eritrosit
[ ] Trombosit
[ ] Plazma
[ ] Kriyopresipitat ile ilgilidir. (Her bir
bileşen ile ilgili ayrı tablo kullanın)
Rapor edilen
toplam sayı
Doğrulamadan sonra 0 ile 3 arasında olasılık
seviyesi olan istenmeyen ciddi etki sayısı
Ölümlerin sayısı
sayısı
toplam sayı
İmmünolojik
hemoliz
ABO uygunsuzluğundan
kaynaklanan
Alloantikor nedeni ile
Toplam
Ölümler
Toplam
Ölümler
İmmünolojik olmayan hemoliz
Toplam
Ölümler
Transfüzyonla bulaşan bakteriyel enfeksiyon Toplam
Ölümler
Anaflaksi
Toplam
enfeksiyon
Ölümler
Transfüzyonla ilişkili akut akciğer
Toplam
Ölümler
Transfüzyonla
HBV
Toplam
hasarı
Ölümler
HCV
Toplam
bulaşan virüs
Ölümler
enfeksiyonu
HIV-1/2
Toplam
Ölümler
Diğer (açıklayın)
Toplam
Ölümler
Transfüzyonla
Sıtma
Toplam
Ölümler
Diğer
(açıklayın)
Toplam
bulaşan paraziÖlümler
Transfüzyon
sonrası
purpura
Toplam
tik enfeksiyon
Ölümler
Transfüzyonla ilişkili graft versus
Toplam
Ölümler
Diğer
istenmeyen ciddi etkiler
Toplam
host hastalığı
Ölümler
(açıklay)
Değerlen-
Seviye
Seviye
Seviye
Seviye
dirilemez
0
1
2
3