3. Ulusal Havacılık Tıbbı Kongresi ve SHT

Elektrokardiyografi (EKG)
3. Ulusal Havacılık Tıbbı Kongresi ve SHT-MED Çalıştay
23.10.2017 Antalya
Dr. M. Emre Durakoğlugil
Sunum Planı
•
Tanım ve derivasyonlar
•
Normal EKG
•
EKG yorumunda aşamalı yaklaşım
•
İskemik değişiklikler
•
Özet
EKG
•
Elektrokardiyografi
• Kalbin elektriksel aktivitesinin yazdırılması
işlemi
•
Elektokardiogram
• Kalbin elektriksel aktivitesinin yazdırılmış hali
EKG
Willem Einthoven
İlk EKG, 1901
Ekstremite Derivasyonları
•
Bipolar ekstremite kayıtları: Sağ bacaktaki
elektrot topraklama amacı için kullanılır
•
•
•
•
D I: Sol kol – sağ kol potansiyel farkını yansıtır
D II: Sol bacak – sağ kol potansiyel farkını yansıtır
D III: Sol bacak – sol kol potansiyel farkını yansıtır
Unipolar ekstremite kayıtları: Merkezi terminal
aracılığıyla oluşturulur
•
•
•
aVR: Sağ kol
aVL: Sol kol
aVF: Sol bacak
Goldberger Derivasyonları
%50 amplitüd artışı sağlanır
Einthoven Üçgeni
Einthoven Kanunu
I+III = II
Altı Eksenli Referans
Sistemi
Göğüs Derivasyonları
rS-Rs dönüşümü V3-4’te
EKG Derivasyon Grupları
Vektörler
•
Elektrodlara yaklaşan vektörler pozitif
•
Uzaklaşanlar negatif olarak algılanır
EKG dalga prensipleri
İletim Sistemi
Kayıt
•
Yatay Eksen: Zaman
•
25 mm/sn: Küçük kareler 0.04sn, büyük kare 0.2 sn
Kayıt
•
Uzun Eksen: Voltaj
•
10 mm/mV: Her küçük kare 0.1 mV
Normal EKG
Eksen
•
Kalbin ortalama
elektriksel
hareketinin yönünü
gösterir.
P Dalgası
•
P dalga ekseni yaklaşık 60 derece
•
V1’de P bifazik, DII de monofazik görünür
•
P dalgasının
• İlk 1/3 kısmı sağ atrium
• İkinci 1/3 sağ+sol atrium
• Son kısım sol atrium
•
P dalgası normalde <0,12 sn
P Dalgası
Uzun eksen
Kısa eksen
QRS
•
Ventrikül aktivasyonu
•
QRS normalde 0.08
– 0.10 sn (2 küçük
kare)
•
Depolarizasyon endokarddan epikarda doğru
•
Aksiyon potansiyeli endokardda epikarddan
daha uzun
T Dalgası
•
•
Repolarizasyonu ST segmenti ve T dalgası
gösterir
Repolarizasyonda
•
•
•
•
•
Akım ters yöne döner
Akım daha zayıf
Daha da yavaştır
Epikard endokarddan daha önce repolarize olur
O yüzden QRS ile T dalgası konkordan
U Dalgası
•
T’den sonra
•
Aynı polaritede
•
Genelde 0,1 mV’den küçük
•
Gecikmiş repolarizasyon ile ilişkili
•
V1-2’de ve bradikardide daha belirgin
İntervaller (Aralıklar)
İntervaller
•
PR
•
•
0,12-0,20 sn
QT
•
•
•
•
Ventrikül aktivasyon ve repolarizasyonu
Erkeklerde 450 ms, Kadınlarda 460 ms
Kalp hızı ve cinsiyete bağlı
Normal kalp hızında RR aralığının yarısından kısa olmalı
Düzeltilmiş QT (QTc)= QT/√(R-R)
QTc= QT+1,75(HR-60)
EKG Yorumu Aşamalı Yaklaşım
•
Ritim düzenli mi?
•
Sinüs ritminde mi?
•
Ventrikül hızı nedir?
•
PR intervali?
•
QRS süresi nedir?
Ritim
•
Düzenli mi?
•
P dalgaları birbirine benziyor mu?
•
PP aralıkları eşit mi?
•
Her P dalgasını bir QRS takip ediyor mu?
•
P dalga aksı nasıl?
Sinüs ritminde mi?
•
Normal Sinüs Ritmi
•
•
•
Her QRS öncesinde p dalgası
SA nod aksı ile uyumlu
PR intervali ve ventrikül hızı sabit, normal sınırda
Hız
•
•
•
•
•
300/ RR arasındaki büyük kare sayısı
1500/ RR arasındaki küçük kare sayısı
60-100 atım/dak normal
>100 taşikardi
<60 bradikardi
PR İntervali
•
•
•
•
0,12-0,20 sn
>0,20 sn ise 1. derece AV blok
Pre-eksitasyon tanısı açısından önemli
AV disosiyasyon ve blokları tanımamıza
yardımcı
QRS süresi
•
Normalde <0,10 sn
•
≥ 10 sn ise ileti defekti düşündürür
•
Komplet dal bloklarında QRS ≥ 0,12 sn
•
Bütün QRS morfolojileri benzer mi?
Detaylı Analiz
•
P dalga analizi
•
QRS ekseni ve morfolojisi
•
ST segment analizi
•
T ve U dalga değerlendirilmesi
•
QT değerlendirilmesi
•
Kesin tanı
Sol Atrium Anomalisi (P mitrale)
•
V1 ve DII de değerlendirilmeli
•
V1’de P bifazik, DII de monofazik görünür
•
Atrium dilatasyonu, hipertrofisi, atrium içi basınç
artışı ve ileti gecikmesi aynı bulgulara yol açar
Sol Atrium Anomalisi
•
V1’de terminal p > 0,04 sn
•
Terminal P amplitüdü > 0,1 mV
•
P dalgasında çentik (notch), özellikle DII’de iki
zirve arası mesafe >0,04 sn
Sol Atrium Anomalisi
Sağ Atrium Anomalisi(P pulmonale)
•
Sivri uçlu ve amplitüdü yüksek p dalgaları
•
DII, DIII ve AVF’den birinde p >2,5 mm ise
•
V1’de P sivri ve amplitüdü yüksek olabilir
Sağ Atrium Anomalisi
Biatrial Anomali
Ventrikül Hipertrofileri
•
Sol ventrikül hipertrofisi
•
•
•
•
•
•
QRS amplitüdleri artar
Hipertrofiye ikincil ST çökmesi ve asimetrik T dalga
inversiyonu
V1S + V5-6 R ≥ 35 mm ise
V5-6’da R ≥ 26 mm
aVL’de R + SV3 toplamı E ≥ 28 K ≥ 20
Bütün bu testlerin spesifitesi yüksek, sensitivitesi
düşük
LVH
LVH ve ikincil ST-T
değişikliği
LVH ve ikincil ST-T
değişikliği
Sağ Ventrikül Hipertrofisi
•
Normalde sol ventrikül kitlesi belirgin
•
Sağ ventrikül hipertrofisinin EKG’de izlenmesi
için belirgin değişiklik lazım
•
V1R + V5-6 S toplamı >11 mm ise
•
V1R > 7mm
RVH
RVH + İkincil ST-T
değişikliği
Neler öğrendik?
İskemi ile İlişkili Değişiklikler
•
Akut koroner sendrom tanısında EKG çok
önemli
•
İskeminin süresi
•
Yaygınlığı
•
Yeri
•
Altta yatan EKG değişikliği bulguları etkiler
ST-T Değişiklikleri
•
ST segmenti plato evresine denk gelir
•
Normalde tüm miyokard hücreleri o sırada aynı
potansiyelde o yüzden izoelektrik
•
Ancak ciddi iskemi durumunda
• İstirahat membran potansiyeli azalır
• Aksiyon potansiyeli süresi kısalır
• Aksiyon potansiyeli amplitüdü ve yükselme hızı
azalır
ST-T Değişiklikleri
•
İskemi transmural ise
• ST segment yüksekliği
• Bazen de sivri ve yükselmiş T dalgaları
(Hiperakut) izlenir
• Resiprok ST çökmesi izlenebilir
•
Subendokardial iskemi
• ST segment çökmesi
Tranmural Subendokardial
QRS Değişiklikleri
•
Dokuda yeterli miktarda nekroz gelişirse
• R amplitüdünde azalma
• Q dalgaları oluşabilir
•
Q dalgası transmural MI için spesifik değil
Q Dalga Nedenleri
EKG Bulgularının Değişimi
•
MI seyrinde iskemik EKG bulguları zamanla
değişime uğrar
•
Saatler günler içinde T negatifliği
•
Bazen de Q dalgaları gelişir
ST Elevasyon Ayırıcı
Tanısı
•
İskemi, MI, MI sonrası anevrizma
•
Akut perikardit
•
Normal varyant ST yüksekliği
•
Erken repolarizasyon
•
LVH, LBBB
•
Hipotermi
•
Hiperkalemi
Erken Repolarizasyon
Sinüs Aritmisi
•
•
Normal varyant
İnspirasyonla kalp hızı artar, ekspirasyon ile azalır
Özet
•
Ritim düzenli mi, sinüs ritminde mi? Ventrikül hızı nedir?
•
PR intervali?
•
QRS süresi nedir?
•
P dalga analizi
•
QRS ekseni ve morfolojisi
•
ST segment analizi
•
T ve U dalga değerlendirilmesi
•
QT değerlendirilmesi
•
Kesin tanı
İlginiz için teşekkürler…