Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat’ýn Orbita Kan Akýmý Üzerine Etkisi Effect of Topical Phenylephrine and Cyclopentolate on the Orbital Blood Flow Birsen ÜNAL1, Cengiz AKARSU2, Yasemin BÝLGÝLÝ1, Simay KARA1, Pelin TANER2, Ahmet ERGÝN2 ÖZET SUMMARY Amaç: Topikal uygulanan siklopentolat ve fenilefrin'in retrobulber kan akým hýzlarýna olan etkisini renkli Doppler ultrasonografi ile araþtýrmak. Purpose: To evaluate the effect of topical phenylephrine and cyclopentolate on the retrobulbar hemodynamics by means of color Doppler imaging. Gereç ve Yöntem: Göz polikliniðine baþvuran hastalardan seçilen 22 gönüllü olgu siklopentolat grubunu, 40 olguda fenilefrin grubunu oluþturdu. Olgularýn rasgele seçilen bir gözlerine siklopentolat veya fenilefrin, diðer gözlerine ise serum fizyolojik damlatýldý. Ýlaç uygulanmadan önce renkli Doppler görüntüleme ile oftalmik arter, posterior silier arter ve santral retinal arterde maksimum sistolik kan akým hýzý, diyastol sonu kan akým hýzý, rezistivite ve pulsatilite indeksleri saptandý. Ýlaç uygulamasýndan önce elde edilen deðerler, ilaç sonrasý elde edilen deðerler ile istatistiksel olarak karþýlaþtýrýldý. Materials and Methods: Sixty-two patients who applied to the Department of Ophthalmology were recruited for the study on the basis of voluntary. Of 62 subjects, 22 constituted the cyclopentolate group and 40 constituted the phenylephrine group. Randomly selected one eye of each subject received either cyclopentolate or phenylephrine and the fellow eye received serum physiologic. At baseline, the peak systolic velocity, end-diastolic velocity, resistivity index and pulsatilite index of the ophthalmic artery, posterior ciliary artery, and central retinal artery were measured in each eye, using color Doppler imaging. The parameters measured at baseline were compared with those measured after the dosing. Bulgular: Ýlaç uygulamalarý sonrasýnda her iki grupta, sistemik parametreler ve göz içi basýncý açýsýndan anlamlý bir fark saptanmadý (p>0.05). Siklopentolat uygulanan grupta, ilaç öncesi ve sonrasý retrobulber kan akým hýzlarý anlamlý farklýlýk göstermedi (p>0.05). Fenilefrin uygulanan grupta, ilaç uygulanan gözde diyastol sonu kan akým hýzý kontrol göze göre posterior silier arterde anlamlý derecede düþük bulundu (p=0.034). Bunun dýþýnda her iki grupta yapýlan kan akým hýz ölçümlerinde anlamlý olmayan hafif düþme, rezistivite ve pulsatilite indekslerinde ise anlamlý olmayan hafif artýþ saptandý (p>0.05). Sonuç: Her iki ilaç göz içi basýnç, sistemik kan basýncý ve retrobulber kan akýmýnda belirgin deðiþiklik yaratmamaktadýr. Ancak, orbital hemodinamik bozukluk gösteren olgular üzerinde yapýlacak yeni çalýþmalar her iki ilacýn bu olgulardaki etkileri konusuna açýklýk getirecektir. Anahtar Kelimeler: Renkli Doppler ultrasonografi, Fenilefrin, Siklopentolat, Retrobulber dolaþým Results: After the dosing, we did not determined any significant difference in systemic parameters and intraocular pressure in both groups (p>0.05). In the cyclopentolate group, there was no difference in retrobulbar blood flow velocities after the application of cyclopentolate (p>0.05). In the phenylephrine group, administration of phenylephrine caused a significant decrease in end-diastolic blood flow velocity of posterior ciliary artery (p=0.034). There were insignificant decreases in blood flow velocities and insignificant elevations in resistivity and pulsatilite indices in all retrobulbar vessels in both groups. Conclusion: This study suggests that both cyclopentolate and phenylephrine do not result in significant changes in intraocular pressure, systemic pressures, and retrobulbar hemodynamics. However, future studies will clarify the effect of both medications on the retrobulbar hemodynamics in patients with impaired orbital hemodynamics. Key Words: Color Doppler imaging, cyclopentolate, phenylephrine, retrobulbar hemodynamics Ret - Vit 2005: 13 : 49 - 52 1- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD., Kýrýkkale, Dr. Geliþ Tarih 2- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD., Kýrýkkale, Dr. Kabul Tarihi : 25/10/2004 : 17/05/2004 50 Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat’ýn Orbita Kan Akýmý Üzerine Etkisi GÝRÝÞ Doppler ultrasonografi (US) ile normal orbita vasküler yapýlarýn araþtýrýlmasý dýþýnda, glokom, orbita ve göz içi tümörleri, vasküler malformasyonlar, optik nörit, santral retinal arter ve ven oklüzyonu, diyabetik retinopati gibi birçok patoloji hakkýnda önemli bilgiler elde edilebilmektedir.1-6 Ayrýca, bazý ilaçlarýn orbita kan akýmýna etkileri de Doppler US ile deðerlendirilebilmektedir.7-9 Taný ve tedavi amaçlý kullanýlan bu ilaçlarýn neden olduðu hemodinamik deðiþikliklerin bilinmesi, tedavi etkinliðinin deðerlendirilmesi yanýnda özellikle glokom, diyabet ve hipertansiyon gibi orbital kan akýmýnýn bozulduðu patolojilerde büyük önem taþýmaktadýr. Fenilefrin ve siklopentolat, midriyatik ve sikloplejik olarak fundoskopik incelemelerde ve göz cerrahisinde çok sýk kullanýlan topikal ajanlardýr. Bu çalýþmada, fenilefrin ve siklopentolat'ýn sistemik hastalýðý ve glokomu olmayan olgularda orbita hemodinamisi üzerine etkisini prospektif olarak araþtýrmayý amaçladýk. GEREÇ VE YÖNTEM Çalýþmaya, göz polikliniðine baþvuran, yaþlarý 24 ile 56 arasýnda (ortalama 34.9 ± 5.9 yýl) deðiþen, 34 bayan 28 erkek, toplam 62 gönüllü olgu dahil edildi (Tablo 1). Yirmi iki olgudan oluþan ilk gruba siklopentolat, 40 olgudan oluþan ikinci gruba ise fenilefrin uygulandý. Çalýþma amacý açýklanarak tüm olgulardan yazýlý onay alýndý. Diyabet, hipertansiyon, koroner yetmezlik ve Behçet gibi sistemik bir hastalýðý, glokom ve sýð ön kamara gibi oküler patolojisi olan olgular çalýþmaya dahil edilmedi. Olgular inceleme öncesi en az 12 saat boyunca kafein içeren içecek yada sigara içmedi. Olgulara göz içi basýnç (GÝB) ölçümü, fundoskopik inceleme ve refraksiyon deðerlendirilmesinden oluþan oftalmolojik inceleme yapýldý. Sistemik kan basýnçlarý ölçüldü. Daha sonra 7.5 MHz'lik lineer probla supin pozisyonda US inceleme yapýldý. Doppler incelemede her iki gözde aksiyel ve sagital-oblik düzlemlerde oftalmik arter (OA), santral retinal arter (SRA) ve lateral posterior silier arterlerden (PSA) akým spektrumlarý elde edildi. OA globun yaklaþýk 20 mm posteromedialinde, PSA optik sinirin lateralinde ve globun 0.5-1 cm posteriorunda, SRA ise optik sinir içinde globun 5 mm posteriorunda incelendi. Akým yönüne paralel olacak þekilde açý düzeltmeleri yapýldý (açý 60º'den düþük tutuldu). Maksimum sistolik akým hýzý (PSV; peak systolic velocity), Tablo 1: Çalýþma olgularýnýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmý Siklopentolat: siklopentolat uygulanan göz, Kontrol: serum fizyolojik uygulanan göz. OA: Oftalmik arter, SRA: Santral retinal arter, PSA: Posterior silier arter, PSV: Maksimum sistolik akým hýzý, EDV: Diyastol sonu akým hýzý, Tamax: zaman ortalamalý maksimum hýz, RI: Rezistivite indeksi, PI: Pulsatilite indeksi PSV, EDV ve Tamax deðerleri cm/sn cinsinden verilmiþtir. Tablo 2: Siklopentolat uygulanan grupta Doppler parametreleri ortalama ± standart sapma deðerleri. Ret - Vit 2005; 13 : 49 - 52 Fenilefrin: Fenilefrin uygulanan göz, Kontrol: serum fizyolojik uygulanan göz. OA: Oftalmik arter, SRA: Santral retinal arter, PSA: Posterior silier arter, 51 PSV: Maksimum sistolik akým hýzý, EDV: Diyastol sonu akým hýzý, Tamax: zaman ortalamalý maksimum hýz, RI: Rezistivite indeksi, PI: Pulsatilite indeksi PSV, EDV ve Tamax deðerleri cm/sn cinsinden verilmiþtir. Tablo 3: Fenilefrin uygulanan grupta Doppler parametreleri ortalama ± standart sapma deðerleri. diyastol sonu hýz (EDV, end-diastolic velocity), zaman ortalamalý maksimum hýz (Tamax), rezistivite (RI) ve pulsatilite (PI) indeksleri ölçüldü. Bu ölçümlerden sonra hastanýn bir gözüne %2.5'lik fenilefrin (Mydfrin %2.5, Alcon, Fort Worth, ABD) veya %1'lik siklopentolat (Sikloplejin %1, Abdi Ýbrahim, Ýstanbul, Türkiye) solüsyonundan 5'er dakika ara ile 2 damla ve diðer göze benzer þekilde serum fizyolojik (%0.9 NaCl) damlatýldý. Doppler incelemeyi yapan gözlemci hangi göze midriyatik veya sikloplejik ajan uygulandýðýndan habersiz olarak ölçümleri yaptý. Ýlaç uygulamasýndan 30-45 dakika sonra hastalarýn GÝB ölçümü ve Doppler incelemesi tekrarlandý. Doppler incelemeleri, ýþýk-karanlýk farkýnýn sonuçlar üzerindeki etkilerinin ortadan kaldýrýlmasý için karanlýkta gerçekleþtirildi.10 Her iki gözde belirtilen arterlerden ayný ölçümler alýndý. Ýlaç uygulamasý öncesi ve sonrasý ölçümler, ilaç uygulanan ve serum fizyolojik uygulanan gözlerde eþleþtirilmiþ Student's t testi ile karþýlaþtýrýldý. Benzer þekilde, ilaç öncesi ve sonrasý GÝB Ýlaç: Siklopentolat veya fenilefrin uygulanan göz, ve kan basýncý deðerleri eþleþtirilmiþ Student's t testi ile karþýlaþtýrýldý. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi. Deðerler tablolarda ve metinde ortalama ± standart sapma olarak belirtildi. BULGULAR Tüm olgularýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmlarý Tablo 1’de görülmektedir. Fenilefrin ve siklopentolat uygulanan gruplarda ilaç öncesi ve sonrasý ortalama, OA, PSA ve SRA'dan elde edilen Doppler deðerleri Tablo 2 ve 3' de sunulmuþtur. Siklopentolat uygulanan grupta ilaç öncesi ve sonrasý her iki göz deðerleri anlamlý farklýlýk göstermedi (p>0.05). Fenilefrin grubunda, fenilefrin uygulanan gözde PSA diyastol sonu akým hýzý kontrol grubuna göre anlamlý derecede düþük bulundu (p=0.034). Bunun dýþýnda her iki grupta yapýlan hýz ölçümlerinde anlamlý olmayan hafif düþme, RI ve PI deðerlerinde anlamlý olmayan hafif artma saptandý. Göz içi basýncý ve kan basýncý mm Hg cinsinden belirtilmiþtir. Kontrol: Serum fizyolojik uygulanan göz. Tablo 4: Sikloplejik ajan uygulanmasý öncesi ve sonrasý göz içi basýnç ve sistemik kan basýncý deðerleri 52 Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat’ýn Orbita Kan Akýmý Üzerine Etkisi Sistolik ve diastolik sistemik kan basýncý fenilefrin sonrasý hafif artmakla birlikte fark anlamlý deðildi (Tablo 4). Siklopentolat ile sistemik kan basýncýnda hafif düþme saptandý (Tablo 4). Siklopentolat ile göz içi basýnçta hafif, anlamlý olmayan artma, fenilefrin ile hafif düþme saptandý (Tablo 4). TARTIÞMA Son yýllarda Doppler US görüntüleme ile oküler patolojiler üzerinde çok sayýda çalýþma yapýlmaktadýr. Doppler US ile oftalmik, santral retinal ve posterior silier arterler kolaylýkla gözlenebilmekte bu arterlerden elde edilen ölçümler ile farklý patolojiler karakterize edilebilmekte ve bazý patolojilerin prognozuna yönelik bilgiler de elde edilmektedir.6 Doppler incelemelerinin tekrarlanabilirliði ve gözlemciler arasý farklara yönelik çalýþmalarda gözlemciler arasýnda %95'e ulaþan güvenirlik olduðu ve tekrarlanabilirliðin radyologun deneyimine baðlý olarak arttýðý bildirilmiþtir.11 Fenilefrin, fundoskopik inceleme öncesinde ve göz cerrahisinde midriyatik amaçlý çok sýk kullanýlan saf α1 agonist bir ilaçtýr.7,8 Siklopentolat ise parasempatolitik bir ilaçtýr ve GÝB üzerinde farklý etkiler yapabilir. Birçok çalýþmada fenilefrinin GÝB'ný azalttýðý belirtilirken,12 siklopentolatýn sýð ön kamarasý olan olgularda açý kapanmasý glokomuna yol açabildiði, diðer glokom tiplerinde ise üveoskleral akýmý arttýrarak göz içi basýncýn azalmasýna neden olduðu öne sürülmektedir. Mapstone,13 siklopentolatýn olgularýn 1/3'ünde açý kapanmasýna ve GÝB artýþýna neden olduðunu saptamýþtýr. Basýnç artýþý yapmamakla birlikte fenilefrinin, kan akýmýný engellediði ve gözde hipokisye neden olarak mevcut patolojilerin kötüleþmesine neden olduðu belirtilmektedir. Pakalnis ve ark.14 kediler üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, fenilefrin uygulamasýndan 8 ile 25 dk sonra baþlayan ve 2 saat devam eden ön kamara hipoksisi olduðunu ve bunun da iris vasküler yapýlarýndaki vazokonstrüksiyon sonucu gerçekleþtiðini öne sürmüþlerdir. Bunlarýn yaný sýra, topikal uygulanan fenilefrinin hipertansiyon, myokard iskemsi gibi kardiovasküler yan etkilerinin olduðu da bilinmektedir15,16. Bu ajanlarýn orbita kan akýmýna etkilerini araþtýrmaya yönelik bir çalýþma bilgilerimize göre yoktur. Ancak yaygýn kullanýmý göz önüne alýndýðýnda, bu ajanlarýn orbita hemodinami üzerine etkilerinin bilinmesi, özellikle perfüzyon bozukluðu gösteren hasta popülasyonuna uygulama gerektiðinde önem kazanmaktadýr. Her iki ilacýn midriyatik etkisi uygulama sonrasý 3045 dakikalarda en yüksek seviyeye çýkmaktadýr. Biz ilaç etkilerinin tepe yaptýðý 30-45.dk'da Doppler US incelemelerimizi ve diðer ölçümlerimizi gerçekleþtirdik. Çalýþmamýzda, fenilefrin sonrasýnda posterior silier arter diyastol sonu kan akým hýzýnda anlamlý azalma olduðunu saptadýk. Bu bulgunun Pakalnis ve ark.14 yaptýðý çalýþma ile uyum gösterdiðini ve fenilefrinin ön kamara hipoksisine neden olduðu tezini desteklediðini düþündük. Her iki ilacýn GÝB üzerinde anlamlý bir deðiþikliðe neden olmadýðý ancak fenilefrinin hafif GÝB azalmasýna neden olduðunu saptadýk. Siklopentolatýn GÝB'da belirgin deðiþikliðe neden olmamasýnýn, sýð ön kamarasý olan olgularýn çalýþmaya dahil edilmemesine baðlý olabileceðini düþündük. Fenilefrin sonrasý, anlamlý düzeyde kan basýncý artýþý veya kardiovasküler komplikasyon saptamadýk. Bu durumun muhtemelen, doz farklýlýklarýna veya çalýþma grubunun yüksek riskli olgulardan oluþmamasýna baðlýdýr. Sonuç olarak oftalmolojide taný ve tedavide sýklýkla kullanýlmakta olan fenilefrin, topikal uygulamada, PSA'da diyastolik akým azalmasýna neden olmakta, siklopentolat ise orbital hemodinami üzerinde belirgin deðiþikliðe neden olmamaktadýr. Her iki ilaç GÝB ve sistemik kan basýncýnda belirgin deðiþiklik yaratmamaktadýr. Ancak orbital hemodinamik bozukluk gösteren olgular üzerinde yapýlacak yeni çalýþmalar her iki ilacýn bu olgulardaki etkileri konusuna açýklýk getirecektir. KAYNAKLAR 1. Chiou HJ, Chou YH, Liu CJ, et al.: Evaluation of ocular arterial changes in glaucoma with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 1999;18:295-302. 2. Karaali K, Þenol U, Aydýn H, et al.: Optic neuritis: evaluation with orbital Doppler sonography. Radiology 2003;226:355-358. 3. Yanýk B, Conkbayýr I, Öztürk MH, et al.: Partial steal phenomenon in the ophthalmic artery due to a direct carotid-cavernous sinus fistula: orbital color Doppler ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 2003;22:1107-1110. 4. Hatton MP, Remulla HD, Tolentino MJ, et al.: Clinical applications of color Doppler imaging in the management of orbital lesions. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:462-465. 5. Özbek Z, Saatçi AO, Durak Ý, et al.: Colour Doppler assessment of blood flow in eyes with central retinal vein occlusion. Ophthalmologica 2002;216:231-234. 6. Dimitrova G, Kato S, Yamashita H, et al.: Relation between retrobulbar circulation and progression of diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:622-625. 7. Harris A, Spaeth GL, Sergott RC, et al.: Retrobulbar arterial hemodynamic effects of betaxolol and timolol in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1995;120:168-167. 8. Gobel W, Lieb WE: Changes in orbital hemodynamics caused by nitroglycerin and nifedipine. A study using color duplex ultrasound. Ophthalmologe 1995;92:206-211. 9. Nakatsuka M, Takata M, Tada K, et al.: Effect of a nitric oxide donor on the ophthalmic artery flow velocity waveform in preeclamptic women. J Ultrasound Med 2002;21:309-313. 10. Kara SA, Taner P, Akarsu C, et al.: Iþýk ve karanlýk adaptasyonunun retrobulber hemodinami üzerine etkileri. Türk Tanýsal ve Giriþimsel Radyoloji Dergisi 2002;8:335-338. 11. Nemeth J, Kovacs R, Harkanyi Z, et al.: Observer experience improves reproducibility of color Doppler sonography of orbital blood vessels. J Clin Ultrasound 2002;30:332-335. 12. Wang YL, Toris CB, Zhan G, et al.: Effects of topical epinephrine on aqueous humor dynamics in the cat. Exp Eye Res 1999;68:439-445. 13. Mapstone R: Dilating dangerous pupils. Br J Ophthalmol 1977;61:517-524. 14. Pakalnis VA, Wolbarsht ML, Landers MB: Phenylephrine-induced anterior chamber hypoxia. Ann Ophthalmol 1988;20:267-270. 15. Madagura C, Masso E, de la Camara J: Angina and subendocardial ischemia during cataract intervention attributed to conjunctival phenylephrine. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997;44:290. 16. Chin KW, Law NM, Chin MK: Phenylephrine eye drops in ophthalmic surgery-a clinical study on cardiovascular effects. Med J Malaysia 1994;49:158-163.