Retina Dekolman Cerrahisini Takiben Adie’s Tonik Pupil Adie’s Tonic Pupil Following Retinal Detachment Surgery Cengiz AKARSU1, Pelin TANER1, Ahmet ERGIN2 ÖZET SUMMARY Amaç: Tek taraflý retina dekolman cerrahisi sonrasýnda anizokori geliþen 22 yaþýnda bayan bir olguyu sunmak. Purpose: A 22-year-old woman is presented because of persistent anisocoria following unilateral retinal detachment surgery. Gereç ve Yöntem: Yirmi iki yaþýnda bayan hastanýn sað gözüne yýrtýklý retina dekolmaný tanýsý ile silikon bant çevreleme ve kriyo terapi uygulandý. Baþarýlý dekolman cerrahisi sonrasýnda, üst ve alt temporal kadranlardaki yýrtýklar argon laser fotokoagülasyon uygulanarak çevrelendi. Tedaviden bir ay sonra, göz bebekleri arasýnda büyüklük farký olduðu yakýnmasý ile kliniðimize müracaat etti. Bulgular: Oftalmolojik muayenede, sað göz bebeðinin oda ýþýðýnda sola oranla daha büyük olduðu saptandý. Sað göz bebeði topikal olarak uygulanan %0.1 pilokarpin'e belirgin duyarlýlýk göstererek daralmasýna raðmen sol göz bebeðinde kontraksiyon izlenmedi. Orbita ve beyin manyetik rezonans görüntüleme normal olarak deðerlendirildi. Retina dekolman cerrahisinden 3 ay sonra yapýlan kontrolde ise sað göz bebeðinin yakýn objelere bakýldýðýnda küçüldüðü ama benzer reaksiyonu ýþýk ile vermediði izlendi. Sonuç: Böyle bir bulguya neden olacak hasar muhtemelen silier ganglion veya ganglion sonrasý parasempatik liflerdedir. Bu olgu sunumunda tonik pupilde patofizyoloji genel olarak gözden geçirilmiþtir. Methods: A 22-year-old woman was diagnosed as rhegmatogenous retinal detachment. She was treated with buckle and cryotherapy, and additional laser photocoagulation was needed after the surgery to surround the retinal tears in the upper temporal and lower temporal quadrants. One month later, she noticed that she had anisocoria. Results: Ophthalmic examination showed that the right pupil was a bit larger than the left pupil in room light. Topical administration of 0.1% pilocarpine demonstrated marked supersensitivity of the right pupil and little effect on the left pupil. Cerebral and orbital magnetic resonance imaging was normal. Three months later, she also exhibited lightnear dissociation. Conclusions: The probable basis for this phenomenon is the lesion, which exists at the ciliary ganglion or at the parasympathetic postganglionic fibres. Review of the pathophysiology is presented. Key Words: Adie's pupil, Tonic pupil, Retinal detachment Anahtar Kelimeler: Adie's pupil, Tonik pupil, Retina dekolmaný Ret - Vit 2004; 12 :133-1 135 1- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Göz Hastalýklarý A.D., Kýrýkkale, Yrd. Doç Dr. Geliþ Tarih 2- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Göz Hastalýklarý A.D., Kýrýkkale, Doç Dr. Kabul Tarihi : 09/04/2004 : 27/01/2004 134 GÝRÝÞ Tonik pupil, ýþýða duyarsýzlýk veya yavaþ cevap, ýþýkyakýn cevap ayrýlýðý, yakýn objelere bakma ile oluþan göz bebeði daralmasýnýn geç ve yavaþ düzelmesi ve kolinerjik ajanlara karþý aþýrý duyarlýlýk ile karakterizedir. Hasar, muhtemelen silier ganglionda veya ganglion sonrasý göz içi kaslarý uyaran parasempatik sinir liflerindedir. Oküler inflamasyon, otonomik nöropati, travma ve cerrahi gibi pek çok hastalýk tonik pupile neden olabilir1-6. Bildiðimiz kadarýyla, bu olgu retina dekolman cerrahisi sonrasýnda tonik pupil geliþtiren ilk olgu sunumudur. OLGU SUNUMU Yirmi iki yaþýnda bayan hasta sað gözde ani görme kaybý ve yýrtýklý retina dekolmaný tanýsý ile hastaneye yatýrýldý. Silikon bant çevreleme ve kriyo terapi ile dekolman baþarý ile tedavi edildi. Üst ve alt temporal kadranda yer alan yýrtýklar argon laser fotokoagülasyon uygulanarak çevrelendi. Bir ay sonra yapýlan kontrolünde, olgumuz göz bebeklerinin eþit büyüklükte olmadýðýndan þikayetçiydi. Olgumuz antibiyotikli ve kortikosteroidli damla dýþýnda ilaç kullanmamaktaydý. Ayrýca, özgeçmiþinde belirgin özelliði yoktu. Oftalmolojik muayenede; sað gözde görme keskinliði Snellen eþeli ile 0.6, sol gözde ise tamdý. Renkli görme bozukluðu izlenmedi. Göz içi basýncý, her iki gözde normal sýnýrlar içerisindeydi ve biyomikroskobik muayenede patolojik bulguya rastlanmadý. Arka segment muayenesinde; sað gözde yatýþmýþ retina, silikon banda baðlý basý, kriyo ve laser spotlarý belirgin olarak izlendi. Gözlerde kayma veya göz hareketlerinde kýsýtlýlýk saptanmadý. Oda ýþýðýnda, sað göz bebeðinin sola kýyasla daha geniþ olduðu tespit edildi (Resim 1. A, B). Pilokarpin %0.1 ile yapýlan testte, pilokarpin uygulanmasýndan 30 dakika sonra sað göz bebeðinin belirgin daralma ile cevap verdiði ancak sol göz bebeðinde minimal bir daralmanýn olduðu gözlendi (Resim 1. C, D). Beyin ve orbita manyetik rezonans görüntülemede, patolojik bir bulguya rastlanmadý. Genel nörolojik muayene de normaldi. Ameliyattan üç ay sonra yapýlan kontrolde, her iki gözde de görme keskinlikleri tamdý. Ancak, olgumuz yakýn okumada sað gözde bulanýk görmeden þikayetçiydi. Sað göz bebeði Retina Dekolman Cerrahisini Takiben Adie’s Tonik Pupil hala sola göre daha geniþti. Ayrýca, sað göz bebeði yakýn okumada daralmakta ancak ýþýða cevap vermemekteydi. Bu bulgular ýþýðýnda, olgumuzun Adie's tonik pupillasý olduðu kanýsýna varýldý. TARTIÞMA Silier ganglionda veya gangliondan çýkan parasempatik sinirlerde hasara neden olan pek çok hastalýk tonik pupile neden olabilir1-6. Ýki grup tonik pupil vardýr. Birinci grupta, silier ganglion hasarýna neden olabilecek orbita hastalýklarý yer alýr. Pek çok olguda silier ganglion hasarýna neden olan orbita hastalýðý bilinmemektedir. Bununla beraber, travma, orbita cerrahisi veya orbita inflamasyonlarý muhtemel nedenler arasýndadýr. Ýkinci grup ise diabet, sistemik hipertansiyon ve otonomik nöropatiler ile iliþkilidir. Sadece %10 olguda tonik pupil bilateraldir6. Eðer ikinci gözde tutulursa bu genellikle daha sonradýr. Sýkýlýkla 20-40 yaþ arasý bayanlarda görülür. Erkeklerde tonik pupil daha nadirdir. Tonik pupil kolinerjik ajanlara aþýrý duyarlýlýk ve ýþýk-yakýn ayrýmý gösterir7,8. Tonik pupil, 3. sinir felçlerinden kolaylýkla ayrýlamayabilir. Üçüncü sinir felçlerinde ýþýk-yakýn ayrýmý yoktur. Ýris inervasyonunun çoðu silier ganglion kökenlidir. Ayný zamanda, silier ganglion, silier cismin de uyarýmýný saðlar. Tonik pupil ýþýða zayýf cevap veya hiç cevap vermezken, yakýna bakma sýrasýnda pupilde daralma izlenir8. Ptozisin veya herhangi bir vertikal kaymanýn olmamasý tonik pupili 3. sinir felçlerinden ayýrýr. Ayrýca, tonik pupil %0.1 pilokarpine aþýrý duyarlýlýk gösterir. Bu bulgular ýþýðýnda, olgumuzun retina dekolmaný sonrasýnda tonik pupil geliþtirdiði kanýsýna varýldý. Literatürün gözden geçirilmesinde, olgumuza benzer baþka bir olguya rastlamadýk. Bildiðimiz kadarý ile bu olgu, retina dekolman cerrahisi sonrasýnda tonik pupil geliþtiren ilk olgudur. Retina dekolman cerrahisi sonrasýnda sikloplejik ajanlarýn kullanýlmasý tanýyý ve benzer olgularýn taný almasýný zorlaþtýrabilir. Cerrahi sýrasýnda silier ganglionun hasarý ve/veya kriyoterapi ve laser tedavisi sýrasýnda kýsa silier sinirlerin hasarý tonik pupile neden olabilir. Bu nedenle, retina cerrahisi geçiren olgular muhtemel tonik pupil yönünden irdelenmelidir. Resim 1: Yirmi iki yaþýnda sað gözde tonik pupil geliþen bayan olgu. A) Oda ýþýðýnda sað göz (sola kýyasla daha geniþ göz bebeði). B) Oda ýþýðýnda sol göz. C) Pilokarpin %0.1 uygulanmasýndan 30 dak. sonra oda ýþýðýnda sað göz (göz bebeðinde belirgin daralma). D) Pilokarpin %0.1 uygulanmasýndan 30 dak. sonra oda ýþýðýnda sol göz (göz bebeðinde minimal daralma). Ret - Vit 2004; 12 : 133-1 135 135 KAYNAKLAR anisocoria in a patient undergoing endoscopic sinus surgery. Reg Anesth Pain Med 1999;24:467-469. 1. Purvin VA: Adie's tonic pupil secondary to migraine. J Neuroophthalmol 1995;15:43-44. 6. 2. Bachmeyer C, Zuber M, Dupont S, et al: Adie syndrome as the initial sign of primary Sjogren syndrome. Am J Ophthalmol 1997;123:691-692. Walsh TJ.: Pupillary abnormalities. In: Walsh TJ, ed: Neuro-ophthalmology, 3rd edition. Lea & Febiger. Philadelphia, 1992;52-75. 7. 3. Kim JS, Yun CH, Moon CS: Bilateral Tonic (Adie's) pupil in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J Neuro-Ophthalmol 2001;21:205-206. Bourgon P, Pilley FJ, Thompson H: Cholinergic supersensitivity of the iris sphincter in Adie's tonic pupil. Am J Ophthalmol 1978;85:373-377. 8. 4. Bowie EM, Givre S: Tonic pupil and sarcoidosis. Am J Ophthalmol 2003;135:417-419. Lowenfeld IE, Thompson HS: The tonic pupil: A reevaluation. Am J Ophthalmol 1967;63:46-87. 5. Stewart D, Simpson GT, Nader ND: Postoperative