ÖĞRENCİ BAŞVURU FORMU

ÖĞRENCİ BAŞVURU FORMU
Bu form üniversitemizde eğitim görmeye hak kazanan engelli öğrencilerimize gerekli danışma ve destek
hizmetlerini sağlayabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Üniversitemizin eğitim – öğretim ve sosyal olanaklarından en
üst düzeyde faydalanmanız için öncelikle aşağıdaki formu eksiksiz doldurmanız gerekmektedir. Verdiğiniz
bilgiler siz istemediğiniz sürece kesinlikle gizli tutulacaktır. Başvuru Formunuzu bize engelsiz@erciyes.edu.tr
mesaj yollayınız.
Adınız-Soyadınız
Numaranız
Doğum Tarihiniz
Fakülteniz
Bölümünüz/Sınıfınız
Fakülte Danışmanınız
Cep Telefonu No.
E-Posta Adresiniz
Adresiniz
Engel Durumunuz ile İlgili Bilgiler
Engeliniz Nedir?
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
İşitme kaybı
Görme kaybı
Görme-işitme kaybı
Ortopedik (fiziksel) engel
Dil ve konuşma bozukluğu
Duygusal davranışsal bozukluk
Öğrenme güçlüğü
Otizm / Asperger sendromu
Kronik hastalık / sağlık sorunu
Psikolojik problemler
Kronik hastalık / sağlık sorunu
diğer
*“Diğer” seçeneğini işaretlediyseniz yazdığınız tanının tıp dilinde geçerli
bir tanı olması gerekmektedir.
Engel Durumunuz?
Geçici
Hangi alanlarda güçlük
çekiyorsunuz?
Düsünme / konsantrasyon
Kalıcı
İşitme
Görme
Okuma
Yazma
Konuşma
Konuşulan dili anlama
Yürüme
Merdiven kullanma
Elleri kullanma
Kişisel bakım
Diğer
Engelinizin üniversitemizdeki
eğitim yaşantınızı olumsuz
etkilememesi için hangi
hizmetlere gereksinim
duymaktasınız?
Sınav materyallerinin alternatif formatta sunulması
Ders çalışmam için yardımcı kişi
İşaret dili çevirmeni
Derste not tutacak yardımcı
Kütüphane hizmetleri
Yardımcı teknoloji (dinleme cihazı, kayıt cihazı, bilgisayar, diz üstü bilgisayar
gibi)
Derslerin kolay ulaşılabilir dersliklerde yürütülmesi
Ders materyallerinin alternatif formatlarda sunulması (ses kayıtları, Braille,
elektronik format)
Psikolojik danışma
Kampus oryantasyon programı
Diğer
Üniversitemizde bazı destek hizmetlerinden yararlanabilmeniz için tanınıza ilişkin resmi evraklarınızı sunmanız
gerekbilir. Örneğin görme kaybı için görme keskinliği test sonuçları, kronik hastalık için hastalığınızı belirten
doktor raporu, işitme kaybı için işitme testi sonuçları ve duygusal davranışsal bozukluk için DSM IV tanı ölçütleri
raporu vb.