meme kanserli hastalarda cerrahi tedavi öncesi ve

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
MEME KANSERLİ HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ
ÖNCESİ VE SONRASI ANKSİYETE VE DEPRESYON
DÜZEYİ
DR. MÜNEVVER TÜNEL
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. YUNUS EMRE EVLİCE
ADANA-2011
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
MEME KANSERLİ HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ
ÖNCESİ VE SONRASI ANKSİYETE VE DEPRESYON
DÜZEYİ
DR. MÜNEVVER TÜNEL
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. YUNUS EMRE EVLİCE
ADANA-2011
TEŞEKKÜR
Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan
Prof. Dr. Yunus Emre EVLİCE’ye, tezimin düzenlenmesinde ve istatistiksel
işlemlerdeki katkılarından dolayı Prof. Dr. Lut TAMAM’a, uzmanlık eğitimime katkıda
bulunan Prof. Dr. Bekir Aydın LEVENT’e, Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ’a, Doç. Dr.
Şükrü UĞUZ’a, Yrd. Doç. Dr. Gonca KARAKUŞ’a ve tüm çalışma arkadaşlarıma,
Tez çalışmamın yürütülmesindeki desteklerinden dolayı Genel Cerrahi A.D
öğretim üyesi Doç. Dr. Gürhan SAKMAN’a, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi A.D ve
Nöroloji A.D öğretim üyelerine,
Eşim Dr. Hüseyin Ali TÜNEL’e ve biricik kızım İdil’e teşekkür ederim.
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR……………………………………………………………...
İÇİNDEKİLER…………………………………………………………
TABLO LİSTESİ……………………………………………………….
KISALTMA LİSTESİ………………………………………………….
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER…………………………………
ABSTRACT-KEYWORDS…………………………………………….
1. GİRİŞ…………………………………………………………………
2. GENEL BİLGİLER…………………………………………………
2.1. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi……………………………
2.2. Meme Kanserinin Morfolojisi ve Patolojisi………………….
2.2.1. İnvaziv Meme Kanseri Tipleri ve Sıklığı………………..
2.3. Kansere Karşı Gelişen Psikolojik Tepkiler………………….
2.3.1. Tanı Aşaması……………………………………………...
2.3.2. Tedavi Aşaması…………………………………………...
2.3.3. Tedavi Sonrası……………………………………………
2.4. Meme Kanseri Olan Kadınlarda Psikososyal Sorunlar
ve Uyumu Etkileyen Faktörler…………………………………
2.4.1. Psikolojik Sorunlar………………………………………
2.4.2. Fiziksel Uyum Sorunları…………………………………
2.4.3. Aile ve Sosyal Yaşamla İlgili Sorunlar………………….
2.4.4. Mesleki ve Ekonomik Sorunlar………………………….
2.5. Memenin Kadındaki Önemi…………………………………..
2.6. Cerrahi Tedavi Seçenekleri……………………………………
2.7. Kanserli Hastalarda Psikiyatrik Bozuklukların
Epidemiyolojisi………………………………………….. ………
2.7.1 Uyum Bozukluğu………………………………………….
2.7.2 Anksiyete Bozuklukları…………………………………..
2.7.2.1. Akut Stres Bozukluğu ve Posttravmatik
Stres Bozukluğu…………………………………
2.7.2.2. Diğer Anksiyete Bozuklukları……………………
2.7.2.3. Genel Tıbbi Duruma Bağlı
Anksiyete Bozukluğu…………………………….
2.7.2.4. Kanser Hastalarında İlaca Bağlı
Anksiyete Bozukluğu…………………………….
2.7.3. Depresif Bozukluk………………………………………..
2.7.4. Yorgunluk………………………………………………...
2.7.5. Uyku Bozuklukları……………………………………....
2.7.6. Organik Ruhsal Bozukluklar (Deliryum)………………
2.7.7. Öz Kıyım…………………………………………………..
2.7.8. Kanser Tedavisine Bağlı Psikiyatrik Belirtiler…………
3. GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………
3.1. Çalışma Grubu…………………………………………………
3.2. Yöntem…………………………………………………………
3.3. Kullanılan Ölçekler…………………………………………….
II
Sayfa No
I
II
IV
V
VI
VII
1
3
3
5
5
5
6
8
9
9
9
10
10
11
12
13
13
14
14
15
15
16
16
16
19
19
20
21
22
24
24
24
25
3.3.1. Sosyodemografik Veri Toplama Formu………………..
3.3.2. Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D)………………….
3.3.3. Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAM-A)…………………..
3.3.4. Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri (STAI)…………..
3.3.5. DSM-IV Eksen I Tanıları İçin Yapılandırılmış
Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I)……………….
3.4. İstatistik…………………………………………………………
4. BULGULAR………………………………………………………….
5. TARTIŞMA……………………………………………………………
6. SONUÇ VE ÖNERİLER…………………………………………….
7. KAYNAKLAR………………………………………………………..
8. EKLER………………………………………………………………..
EK-1………………………………………………………………
EK-2………………………………………………………………
EK-3………………………………………………………………
EK-4………………………………………………………………
9. ÖZGEÇMİŞ..…………………………………………………………
III
25
25
25
26
26
26
27
42
50
51
67
67
70
73
77
79
TABLO LİSTESİ
Tablo No
Sayfa No
1. Hastaların Sosyodemografik Verileri…………………..……
28
2. Hastaların Klinik Verileri…………………………………….
29
3. Cerrahi Öncesi ve Sonrası Hamilton
Depresyon ve Anksiyete Ölçekleri Ortalama Değerleri………
30
4. Cerrahi Öncesi ve Sonrası
Durumluk ve Süreklilik Kaygı Puanları………………………
31
5. Hastaların Hastalık Tanısı ile İlgili Düşünceleri………………
32
6. Hastalığa İlişkin Duyguları Sonucunda Hastalarda
Ortaya Çıkan Durumlar………………………………………
34
7. Uygulanan Tedavilere Göre Hamilton Depresyon,
Anksiyete, Durumluk ve Süreklilik Anksiyete Puanları…….
36
8. Menapoz, Yaş ve Hastalık Evresine Göre
Hamilton Depresyon, Anksiyete, Durumluk ve
Süreklilik Anksiyete Puanları…………………………………
38
9. Ailede Psikiyatrik Hastalık, Meme Kanseri ve
Geçirilmiş Psikiyatrik Hastalık Öyküsü Varlığına Göre
Hamilton Depresyon, Anksiyete, Durumluk ve
Süreklilik Anksiyete Puanları…………………………………
40
10. Cerrahi Öncesi, Cerrahi Sonrası Erken ve Geç
Dönemlerde Depresyon ve Anksiyete Varlığı…………………
IV
41
KISALTMA LİSTESİ
HAM-D
: Hamilton Depresyon Ölçeği
HAM-A
: Hamilton Anksiyete Ölçeği
STAI-1
: Durumluk Kaygı Ölçeği
STAI-2
: Süreklilik Kaygı Ölçeği
HAD
: Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği
SNRI
: Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitors
SSRI
: Selective Serotonin Reuptake İnhibitors
ASB
: Akut Stres Bozukluğu
PTSB
: Post Travmatik Stres Bozukluğu
YAB
: Yaygın Anksiyete Bozukluğu
MDB
: Majör Depresif Bozukluk
DSM-IV
: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourt Edition
V
ÖZET
Meme Kanserli Hastalarda Cerrahi Tedavi Öncesi ve Sonrası Anksiyete ve
Depresyon Düzeyi
Amaç: Meme kanserli hastaların cerrahi tedavi öncesi, cerrahi tedavi sonrası
erken ve geç dönem anksiyete, depresyon düzeyini değerlendirmektir.
Yöntem: Yeni tanı almış meme kanserli 34 kadında gerçekleştirilen ileriye
dönük bir çalışmadır. Hastaların anksiyete ve depresyon düzeyleri cerrahi tedavi öncesi,
cerrahi tedavi sonrası erken (1-3 ay) ve geç dönem (9-12 ay) olmak üzere üç kez
değerlendirildi. Verilerin toplanmasında, Sosyodemografik veri formu, Psikiyatrik
Hastalıkların Tanı ve Sınıflandırılması El kitabı-IV’e göre eksen I bozuklukları için
yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği, Durumluk/Sürekli Kaygı Envanteri, Ruhsal
Belirti Tarama Listesi, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton
Anksiyete Derecelendirme Ölçeği kullanıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 47,76±11,72 yıldır. Hastaların %82,4’ü
kemoterapi, %41,2’ si radyoterapi aldı. Cerrahi tedavi olarak hastaların %91,2’sine
mastektomi, %8,8’ ine lumpektomi yapıldı. Cerrahi tedavi öncesi anksiyete ve
depresyon düzeylerinin, tedavi sonrası erken ve geç dönemden daha yüksek, tedavi
sonrası erken dönemdeki anksiyete ve depresyon düzeylerinin de, tedavi sonrası geç
dönemden daha yüksek olduğu saptandı. Kemoterapi alan grupta, almayan gruba göre;
Hamilton depresyon (2. ve 3. vizitte), Hamilton anksiyete (3. vizit), durumluk kaygı (3.
vizit), süreklilik kaygı (2. vizitte)ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı yükseklik
vardı(p<0,05). Mensturasyonu olanlarla olmayan grup karşılaştırıldığında;
menstruasyonu olanlarda, 1. vizitte durumluk kaygı ölçeğinde istatistiksel olarak
anlamlı bir yükseklik saptandı (p<0,05). Hastaların%17,6’sında ailede ruhsal hastalık ve
meme kanseri öyküsü vardı. Ailesinde meme kanseri öyküsü olan grupta (%17,6)
durumluk ve süreklilik kaygı ölçeklerinde 1. ve 2. vizitte istatistiksel olarak anlamlı bir
yükseklik saptandı. Radyoterapi alan grupla almayan, 40yaş
≤ ve
40yaş> grup,
lumpektomi ve mastektomi yapılan gruplar karşılaştırıldığında anksiyete ve depresyon
düzeyleri arasında anlamlı bir fark yoktu.
Sonuç: Hastaların anksiyete ve depresyon düzeyleri zaman içerisinde azalsa da
tanıdan itibaren ve tedavi sürecinde saptanan oranlar, hastaların psikiyatrik yardıma
ihtiyacı olduğunu göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Meme kanseri, anksiyete, depresyon
VI
ABSTRACT
Anxiety and Depression Levels In Patients With Breast Cancer Before and After
Surgical Treatment
Objective: The purpose of this study is to evaluate the level of depression and
anxiety at before, early and late phase of surgical treatment in patients with breast
cancer.
Method: This is a prospective study performed with 34 women who had newly
diagnosed breast cancer. Depression and anxiety level of patients were assessed before,
early (1-3th month) and late (9-12th month) phase of surgical treatment. Sociodemographic data form, Clinical Interview Scale structured for Axis-I disorders
according to Manual of Diagnosis and Classification of Psychiatric Diseases-IV, State
and Continuity Anxiety Inventory, Psychological Symptom Checklist, Hamilton
Depression and Anxiety Graduation Scale were used for the collection of data.
Results: The average age was 47,76±11,72 years. Chemotherapy and
radiotherapy were administered to the patients in proportion to 82,4% and 41,2%
respectively. Mastectomy and lumpectomy was performed to 91,2% and 8,8% of
patients, respectively. Anxiety and depression levels before surgical treatment were
higher than levels of early and late period after surgical treatment. Also, anxiety and
depression levels of early period after surgical treatment were higher than late period of
surgical treatment. Statistically important height could be detected in patients whom
administered chemotherapy with respect to Hamilton Depression (2th and 3th visit),
Hamilton Anxiety (3th visit), State Anxiety (3th visit) and Coninuity Anxiety (2th visit)
scales (p<0,05). Statistically important height was detected in State Anxiety Scale at
first visit in patients who had mensturation by comparison with who did not have
mensturation (p<0,05). 17,6% of patients had family history of psychiatric disorders and
breast cancer. Statistically important height was detected at State and Continuity
Anxiety Scale between first and second visit in patient with family history of breast
cancer (p<0,05). There was no statistically important differences between the anxiety
and depression levels in comparison groups of applied and non-applied radiotherapy,
under and over age of 40, performed lumpectomy and mastectomy.
Conclusion: Also, anxiety and depression levels of patients decrease in the
course of time, detected rates from diagnosis and during the treatment showed that the
patients were in needed of psychiatric support.
Key vords: Breast cancer, anxiety, depression
VII
1. GİRİŞ
Günümüz tıbbının ve insanın en önemli ve güncel sorunlarından olan kanser
fiziksel bir hastalık olduğu gibi ruhsal ve psikososyal bileşenleri de olan bir sorundur1.
Günlük yaşantının içerisinde ‘’kanser’’ kelimesi bile başlı başına olumsuzlukları
çağrıştırır. Kanser olma olasılığı olan ya da tanısı alan kişilerde ise olumsuz duygu ve
düşüncelerin gelişmesi neredeyse kaçınılmazdır. Kanser; korku, umutsuzluk, suçluluk,
çaresizlik, terk edilme düşünceleriyle bir yıkım gibi algılanır ve kişinin psikolojik
dengesinde krize neden olur. Kanserin oluşumunda davranışsal faktörlerin rolü olduğu
gibi kanser hastalarındaki çeşitli nörofizyolojik ve algısal psikolojik etkenlerden dolayı
psikiyatrik komplikasyonlar gelişir. Bu kişilerde ortaya çıkan psikiyatrik komplikasyon
ve psikolojik krizler hastanın uyum ve yaşam kalitesini bozmanın ötesinde hastalığın
seyrini ve tedaviye cevabını olumsuz etkilemektedir2.
1800’lü yıllarda kanser de enfeksiyöz hastalıklar gibi bulaşma riski olan bir
hastalık olarak algılanmaktaydı. O dönemlerde ölüme karşı en yaygın tutum kaderci
kabullenme olup, hekimin işlevi hastanın rahatlatılması ile sınırlıydı.1930’lu yıllarda
kanserde erken tanı ve radikal cerrahi girişimler dikkat çekmektedir. Aynı dönemde
genel hastanelerde psikiyatri servisleri yaygınlaşmaya başlamıştır2. 1940‘lı yıllarda
psikosomatik tıp anlayışı ile yeni ufuklar açılmış ve kansere yatkın kişilik, yaşam
olaylarının kanser gelişimindeki etkilerine yönelik araştırmalar hızlanmıştır. Takiben,
1950’li yıllarda kemoterapide gelişmelerin sağlanması kansere ilişkin tutum ve
beklentileri önemli boyutta etkilemiştir. Bu yıllarda kanserde psikolojik tepkilere ilişkin
ilk çalışmalar dikkati çekmiş, kansere ilişkin ‘’ sessiz tutum’’ sorgulanmaya başlamıştır.
1970’li yıllardan itibaren de psikoonkoloji yavaş yavaş ortaya çıkmıştır3.
Kanserin
hasta, aile ve tedavi ekibi üzerindeki psikolojik etkilerini, psikolojik ve davranışsal
faktörlerin kanser risk ve seyrindeki etkilerini araştıran ve kanser hastalarına psikolojik
tıp hizmetlerini sunan, psikiyatrik tıp şemsiyesi içinde kanser psikiyatrisini temsil eden
psikoonkoloji disiplini insan sağlığına ve varoluşuna ilişkin tüm çabaları gündeme
getirir2.
Son yıllarda kanserin tanı ve tedavisinde önemli gelişmeler olmasına karşın
istatistikler, kanser sıklığının ve kansere bağlı ölümlerin zamanla yükseldiğini
göstermektedir. Kanser özellikle gelişmiş ülkelerdeki ölümlerin %25’ini oluşturmakta
1
ve tüm ölüm nedenleri arasında iskemik kalp hastalığından sonra ikinci sırada yer
almaktadır4.
Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanser olmasının yanı sıra, dişiliği ve
cinselliği sembolize eden organa karşı tehdit oluşturmasından dolayı, bu güne kadar
kanserler arasında ruhsal ve psikososyal yönleri açısından en çok araştırılan kanser türü
olmuştur5,6.
Biz bu çalışmada, hastanemiz Genel Cerrahi polikliniğine başvuran yeni tanı
almış meme kanseri hastalarında ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası erken ve
geç dönemde ortaya çıkan anksiyete ve depresyon düzeyini araştırmayı amaçladık.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser tipidir. Kadınlarda görülen tüm
kanserlerin %33’ünden ve kanserle ilişkili ölümlerin %20’inden sorumludur. Kansere
bağlı ölümlerde ise akciğer kanserinden sonra 2. sırada gelmektedir7. Yıllar içerisinde
meme kanseri görülme sıklığında artış olmakla birlikte erken tanı ve tedavi
yöntemlerindeki gelişmeler sayesinde mortalite oranlarında düşüş görülmektedir. Sağlık
Bakanlığı’nın verileri incelendiğinde Türkiye’de meme kanseri insidansının kadınlar
arasında %35 oranında olduğu görülmektedir8.
Meme kanserinin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir ancak genetik, çevresel,
hormonal, psikososyal etkenlerin rol aldığı kabul görmektedir. Meme kanseri
gelişiminde önemli risk faktörleri vardır. Bu risk faktörlerine demografik özellikler
açısından bakıldığında kadın cinsiyeti en büyük risk faktörüdür ve 100 kat artmış riski
ifade eder. Kadın cinsiyeti kadar yaşın ilerlemesi de en önemli risk faktörlerinden
biridir. Günümüzde bir kadının hayat boyu riski noninvazif meme kanseri açısından
6’da1 ve invazif meme kanseri bakımından 8’de 1’dir. Bu riskin büyük bölümü yaşın
ilerlemesi ile ortaya çıkar. Sağlık Bakanlığı’nın verileri ve Meme Hastalıkları
Dernekleri Federasyonu’nun veri tabanındaki olgular incelendiğinde ülkemizin
batısında meme kanseri insidansının doğusuna oranla yaklaşık 2 kat fazla olduğu
görülmektedir. Ülkenin batısı ile doğusu arasındaki sıklık farkının, Türkiye’nin batı
bölgelerindeki yaşam tarzının batı toplumlarındakine benzerliğinden kaynaklandığı
düşünülmektedir9.
Östrojen hormonuna maruz kalınan süreni uzun olması (12 yaşından önce
menarş ve 55 yaşından sonra menapoz gibi) meme kanseri gelişme riskinde artışla
ilişkilidir. Östrojene maruz kalınan sürenin kısalmasının ise koruyucu olduğu
düşünülmektedir. Tam dönem gebelikle ilişkili olan meme epitelinin terminal
diferansiasyonu da koruyucudur, dolayısıyla ilk canlı doğumun daha ileri yaşta
yapılması ve hiç doğum yapmamış olmak meme kanseri riskinde artışla ilişkilidir. Hiç
doğum yapmamış olmak meme kanseri rölatif riskinde 1,2-1,7 kat artışa neden olur10.
Aile öyküsünün varlığı da meme kanseri açısından önemli bir risk faktörüdür.
Birinci derece akraba bir kişide meme kanseri olması, meme kanseri riskini 1.80 kat
3
artırır. İki tane birinci derece akraba varlığında ise bu risk 2,9 kat artar. Meme kanserine
yakalanmış olan akraba 30 yaşından önce tanı almış ise risk 2,9 kat, 60 yaşından sonra
tanı konmuş ise risk 1,5 kat artar11. Meme kanseri olgularının %5-10’unun ailesel
olduğu bilinmektedir12,13. Kalıtsal meme kanseri ile ilişkili çeşitli genler tanımlanmıştır.
Bu genler içinde en önemlileri, HBOC Sendromundan sorumlu BRCA1/BRCA2,
LiFraumeni Sendromundan sorumlu TP53 ve Cowden Sendromundan sorumlu PTEN
genleridir11,12.
Çevresel faktörlerin meme kanseri gelişimindeki risklerine bakıldığında;
özellikle 10-14 yaş arasında, memenin aktif olarak geliştiği dönemde, radyasyona
maruz kalma, meme kanseri riskini artırmaktadır. Hayatın ilk üç on yılında toraks
bölgesine yapılan, terapötik radyoterapi işlemi de aynı şekilde meme kanseri riskini
artırmaktadır14. Yüksek sosyoekonomik düzey de meme kanseri gelişimi açısından 2 kat
artmış riski ifade eder. Ancak bu durum bağımsız bir risk faktörü olarak
değerlendirilmez; reprodüktif alışkanlıklardaki değişiklik nedeniyle ortaya çıktığı
düşünülür15.
Epidemiyolojik çalışmalarda oral kontraseptif kullanımı ile meme kanseri riski
arasında bir ilişki gösterilememiştir. Geniş katılımlı bir çalışmada 1,24’lük bir rölatif
risk artışı gösterilmiş olmakla birlikte yakın tarihli iki çalışmada da bu ilişki ortaya
konamamıştır16,17,18. Hormon Replasman Tedavisi (HRT) alan kadınlarda ise verilen
tedavinin tipinden ve yönteminden bağımsız olarak meme kanserine yakalanma riskinin
arttığı ortaya konmuştur19,20.
Alkol kullanan kadınlarda meme kanserine yakalanma riskinin nispeten arttığı
ifade edilmektedir21. Yakın geçmişte yapılan bir çalışmada artmış alkol alımının
östrojen reseptör pozitif meme kanseri gelişiminde etkili olduğu gösterilmiştir22. Aşırı
kilolu kadınlarda postmenapozal meme kanseri daha sık görülmektedir23.
Proliferatif meme lezyonlarından özellikle sitolojik atipi içerenler hem
noninvazif hem de invazif meme kanseri için risk faktörüdürler. Atipi içermeyen bir
proliferatif lezyonda (kompleks fibroadenom, sklerozan adenozis, intraduktal papillom)
hafif bir artış söz konusu iken; atipi içeren proliferatif lezyonlarda (atipik lobular
hiperplazi, atipik duktal hiperplazi) risk daha yüksektir. Atipi multifokal olduğunda ise
risk 10 kat artar24.
4
Kişisel meme kanseri öyküsü (invazif veya in situ meme kanseri öyküsü)
kontralateral memede invazif kanser gelişme riskini artırır.
In situ lezyonlarda
kontralateral invasif meme kanseri riski 10-yıllık %5’dir . İnvazif meme kanseri
25
olanlarda ise kontralateral meme kanseri gelişme riski premenopozal kadınlarda yıllık
%1 ve postmenopozal kadınlarda yıllık % 0,5 artar.
Dens meme yapısı da bağımsız bir faktör olarak artmış meme kanseri riski ile
ilişkilidir. Mamografik olarak dens meme yapısına sahip olan kadınlarda riskin 4-5 kat
artmış olduğu düşünülür26,27.
2.2. Meme Kanserinin Morfolojisi ve Patolojisi
Meme kanseri en sık meme üst dış kadrandan gelişir. Tümörlerin % 90’ ının
geniş veya küçük çaplı duktal sistem epitelinden geliştiği bilinmektedir. Geri kalan
%10’ u ise lobüler karsinom ve sarkomlar oluşturur. En sık görülen patolojik tip, meme
kanserlerinin yaklaşık % 75’ini oluşturan invaziv duktal karsinomdur28.
2.2.1. İnvaziv Meme Kanseri Tipleri ve Sıklığı:
1. İnfiltratif duktal karsinom %67,9
2. Lobuler karsinom %6,3
3. Medüller karsinom %2,8
4. Müsinöz adenokarsinom %2,2
5. Komedekarsinom %1,4
6. Paget hastalığı %1,1
2.3. Kansere Karşı Gelişen Psikolojik Tepkiler
Kanser hastalarının hepsinde psikiyatrik bozukluk ortaya çıktığı düşüncesi de,
tüm tepkilerin
“normal” olarak kabul edilmesi gerektiği düşüncesi de yanlıştır.
Hastanın duygusal ve davranışsal tepkileri, beklenen ya da normal kabul edilebilecek
sınırları aşınca psikiyatrik ve psikososyal sorunlar ortaya çıkar.
Kansere gelişen tepkilerde;
1. Kanserin özelliklerine
2. Hastanın kişisel özelliklerine
3. Psikososyal çevreye göre farklılıklar söz konusudur.
5
Kanser hastaları tanı, tedavi ve terminal dönemlerde çeşitli ve değişik duygusal,
davranışsal tepkiler geliştirirler. Bu tepkilerin bir kısmı normal ve hatta uyuma
yöneliktir. Bu tür tepkiler tedavi ekibince anlayışla karşılanmalı ve destek görmelidir.
Bozuk ve uyumu bozan tepkiler ise psikiyatrik değerlendirme ve tedavi gerektirir.
Hastalığın değişik evrelerine göre bu tepkileri tanı, tedavi, tedavi sonrası dönemlere
göre ele almak doğru olacaktır2.
2.3.1. Tanı Aşaması
Kanser tanısı sonrası ortaya çıkan tepkiler kişiden kişiye farklılık gösterir. İlk
aşamada en yaygın tepki “şoke olma” ve “inanmamadır”. Şok tepkisi ile kişi kendi
bedenine yabancılaşır, gelecek yatırımları tehdit altındadır, yaşam krizi içindedir. Bu
aşamada en yaygın tepki yadsımadır. Gerçeğin hemen yadsınması, katlanılması çok güç,
bazıları için imkansız olan gerçeğin yarattığı kaygı, panik ve çaresizlik duygularına
karşı geliştirilen bir savunmadır. Bir anlamda, gerçeği reddederek, olmamış kabul
ederek hasta, kendini baş edemediği bir kaygıdan korur. Bu nedenle çoğu hastada
psikolojik açıdan önceden hazırlanması, sosyal ve duygusal desteğin sağlanarak yavaş
yavaş söylenmesi daha doğru olabilir. Ardından kızgınlık ve depresyon gelişir. Hastanın
kızgınlık ve isyanını ifade edememesi, depresyon gelişim riskini arttırır2.
Elisabeth Kübler Ross, kanserde psikolojik aşamaları hastanın kanser tanısını
nasıl karşıladığından, izleyen tepkilerin sürecine dek 5 aşamada tanımlamıştır29.
1. Yadsıma: Kanserin ölümle sonuçlanacağına inanan ve bu tanıyı öğrenen hastada
şoktan sonra sıklıkla yadsıma gelişir. Hastaların çoğunda ilk uyuşukluk hissi yok
olmaya başladığında ve yeniden kendisini toparlamaya başladığında ‘’ Hayır bu bana
olamaz, bu doğru değil’’ şeklinde dile getirilir. Yadsıma benlik için tehdit ve tehlike
oluşturabilecek, kabullenilemeyecek bir olayın bilinçdışına atılması, yok sayılmasıdır.
Hasta kendisini iyi hissettiğini, böyle bir hastalığının olmadığını, başvurduğu doktor
veya sağlık kurumunun yanlış yapmış olabileceğini, yetersiz olduklarını öne sürebilir.
Başlangıçtaki bu yadsıma durumu, hastalığı daha en başından itibaren bilenler açısından
olduğu kadar, açıkça bilgilendirilmeyen ve bu sonucu kendi başlarına çıkaranlar
açısından da geçerlidir. Neredeyse hastaların tümü yalnızca hastalığın ilk evrelerinde
veya gerçeği öğrendikten sonra değil, ara ara sonraki dönemlerde de yadsımaa, en
azından kısmi yadsımaya başvurur29. Kişiye göre birkaç saatten, birkaç gün hatta
6
haftaya kadar uzayabilir. Bu aşamada hastaya zaman tanımalı, umut yaratabilecek
olumlu mesajlar verilmeli, tedavi olasılık ve seçenekleri anlatılmalı, duygusal ve ailevi
desteği sağlanmalıdır. Bazı yazarlar, kanser belirtileri ortaya çıkmasına rağmen doktora
başvurmayı ihmal eden, geciktiren veya tanısını öğrenmesine rağmen oldukça sakin
olan, anksiyete duymayan hastaların da yadsıma mekanizmasını kullandıklarını öne
sürmektedir.
Yadsıma mekanizmasının hastayı yüksek derecede anksiyete ve panikten
koruma, depresyona girmesini engelleme, bunlarla baş etmek için kullanılacak enerjiyi
tedavi için saklama gibi avantajları vardır. Ancak kişinin gerçeği değerlendirmesini
bozacak, gerekli girişimleri ve tedaviyi kabul ettirmeyecek, geciktirecek düzeyde ise
zararlıdır.
2. Öfke: Hasta yadsıma dönemini atlatıp ciddi bir hastalığının olduğunu kabullendiği
zaman bir başkaldırma, haset, içerleme dönemine girer. Bu hastalığın niye kendine
geldiğini sorgular. “Niye ben, neden o değil” gibi isyan duyguları görülür. Hasta bu
dönemde başını nereye çevirirse çevirsin, yalnızca kendini mutsuz eden şeyler
görecektir. Öfke ve kızgınlık kendisine olabileceği gibi ailesine, arkadaşlarına ve tedavi
ekibine veya Tanrıya karşı da olabilir. Yadsıma evresinin tersine öfke evresi aile ve
tedavi ekibi açısından başa çıkması çok güç bir evredir. Bunun nedeni öfkenin her yöne
yöneltilmesi ve çevreye zaman zaman neredeyse rastgele biçimde yansıtılmasıdır.
Buradaki sorun pek az kişinin kendini hastanın yerine koyması ve bu öfkenin nereden
geldiğini anlamaya çalışmasıdır. Aile veya sağlık personeli bu öfkeyi kişisel olarak
algıladıklarında, onlarında tepkileri giderek öfkeli hale gelir; bu da yalnızca hastanın
düşmanca davranışlarını pekiştirmeye yarar29. Hastanın kızgınlık ve isyanını ifade
edememesi depresyon gelişim riskini arttırır. Bu dönemde kaygı, yemeden- içmeden
kesilme, dikkat dağınıklığı ve huzursuzluk beklenen tepkilerdir.
3. Pazarlık dönemi: Hastalığını kabul eden ve ilk tepkileri yatışan hasta bu dönemde
kendini iyileşme yönünde şartlandırır. Tedaviye uyum, çaba gösterme dönemidir. Eğer
ilk dönemde üzücü gerçeklerle yüzleşilemedi ise ve ikinci evrede insanlara ve Tanrıya
öfkelenildiyse, belki de kaçınılmaz olayı ertelemek için bir tür anlaşma yapılabilir. Bu
anlaşmalar genelde Tanrıyla yapılır. “Eğer Tanrı bizi bu dünyadan almaya karar
verdiyse ve öfkeli yakarışlara yanıt vermiyorsa, belki de iyilikle istersek daha olumlu
davranabilir.”29. Bu dönemde hasta, ev almak, ailesine belirli bir ekonomik birikim
7
bırakmak, çocuklarının mezuniyet ve düğünlerini görebilmek gibi maddi ve manevi
yatırımlarının sonuçlarını alabileceği zamanı elde etme arayışındadır. Hastalığı ile ilgili
daha çok bilgi edinmek, umut veren gelişmeleri izlemek, durumu iyi olan hastaları
örnek almak, tedaviye uyum ve işbirliği bu dönemin özelliklerindendir. Bu dönem
Green’ in ‘’savaşma ruhu’’ diye adlandırdığı dönemdir30.
4. Depresyon: Uzun süren kontroller, incelemeler ve bunların sonuçlarının beklenmesi,
organ kaybı, hastalığın tekrar etme korkusu, hayat kalitesinin düşmesi gibi nedenlerden
ötürü depresyon gelişir. Hastaya uygulanan kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi
yöntemleri de depresyon gelişiminde rol oynar. Enerji kaybı, halsizlik, yeteneklerin
kısıtlanması, yararlılık duygusunun azalması da bu durumu destekler2.
5. Kabullenme: Bu dönem hastalar tarafından ‘’Evet, ben… ve hazırım ‘’ şeklinde
ifade edilir. Hastanın ne öfkeli nede üzüntülü olduğu gözlenir. Kübler-Ros bu dönemi
duygusal boşluk dönemi olarak tanımlamıştır. Sanki ağrı yok olmuştur, savaş bitmiştir.
“Uzun yolculuktan önceki son istirahat” zamanıdır. Bu ayrıca hastadan çok ailenin daha
fazla yardım, anlayış ve desteğe gerek duyduğu zamandır. Bu dönemdeki hastalar
genelde yalnız bırakılmak ister ya da en azından dış dünyanın haber ve sorunlarıyla
rahatsız edilmek istemez. Genellikle ziyaretçiden hoşlanmaz ve gelirlerse de pek
konuşmaz. Artık televizyon kapanmıştır. İletişim sözelden sözel olmayana kaymıştır29.
Çevresiyle ilişkisini kesme eğilimi olan hasta desteklenmeli ve kendini terk edilmiş
olarak hissetmesi önlenmelidir.
Kanser tanısı alan hastalar bu dönemleri sırasıyla yaşayabileceği gibi, dönemler
iç içe olabilir veya kimi dönemler yaşanmayabilir.
2.3.2. Tedavi Aşaması
Cerrahi girişimler hastalarda kaygı ve özürlülük duygusu yaratır, ancak birçok
hastada, hastalığın yaşamı tehdit edici boyutuna ilişkin endişeleri ön planda olduğu için,
beden imgesi ve dış görünüme ilişkin endişeler ikinci planda kalır. Bu endişelerin çok
yoğun olduğu hastalar ise, cerrahi girişimi ertelemeye ve cerrahi dışı yöntemler aramaya
yönelirler. Bu hastalarda cerrahi yöntem uygulanınca ameliyat sonrası depresyon
gelişme riski yüksektir. Bazen yas ve kayıp tepkileri gelişir. Bu tepkinin şiddeti,
hastanın beden bölgelerine ilişkin yaşadığı duygusal ve sembolik anlamla ilişkilidir.
8
Radyoterapi uygulaması yeni kaygı ve korkuları yaratır. Kemoterapi ve
infeksiyon riskinden dolayı gereken zorunlu izolasyon psikolojik durumu daha da
kötüleştirir2.
2.3.3. Tedavi Sonrası
Tedavi sonrası aşamada, nüks endişesi ve uyum güçlükleri ön plandadır. Yeni
bir nüksün ortaya çıkması; kanser tanısı aldığı dönemdeki, hatta daha şiddetli tepkiler ve
en sıklıkla uykusuzluk, iştahsızlık, yerinde duramama, kaygı, umutsuzluk ile belirgin
depresyon ortaya çıkar. Hastanın her aşamada bilgilendirilmesi, her türden soru ve
kaygıları ifade etmesi için cesaretlendirilmesi gerekir2.
2.4. Meme Kanseri Olan Kadınlarda Psikososyal Sorunlar ve Uyumu Etkileyen
Faktörler
Tedavi yöntemlerindeki değişimlerin sonucu olarak meme kanseri ile uğraşan
kadın için sosyokültürel iklim geniş ölçüde değişmiştir. Önceki yıllarda kadınların
karşılaştıkları problemler ile bugün karşılaştıkları problemler farklıdır ancak eşit
derecede zorlayıcıdır. Meme kanserinin ve tedavisinin psikososyal etkileriyle ilgili
yayınlanmış çalışmalar incelendiğinde psikososyal etkilerin üç geniş alanda toplandığı
görülmektedir2.
1. Psikolojik bozukluklar
2. Yaşam biçiminde yaptığı değişimler
3. Korkular ve endişeler
2.4.1. Psikolojik Sorunlar
Meme kanseri tanı ve tedavisinin hastalarda anksiyete, depresyon, öfke, gelecek
hakkında belirsizlik, umutsuzluk, çaresizlik, kanserin tekrarlayacağı korkusu, benlik
saygısının azalması, beden imgesinin bozulması, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu
ve olum korkusu gibi psikolojik sorunlara neden olabilmektedir31,32,33.
9
2.4.2. Fiziksel Uyum Sorunları
Kanserde uygulanan çeşitli tedaviler, ağır fiziksel yan etkilere neden olmakta,
bireyin fiziksel iyilik halini etkilemekte ve yaşam kalitesini azaltmaktadır34. Tedavilerin
yol açtığı yan etkiler içinde enerji kaybı, yorgunluk, ağrı, bulantı ve kusma, hormonal
değişimler, uyku problemleri en sık karşılaşılan sorunlar olup, hastaların günlük yaşam
fonksiyonlarını olumsuz olarak etkilemektedir35,36. Fiziksel bulguların uzun süre devam
etmesi hastalarda psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Meme kanseri, ileri yaş
grubundaki kadınları fiziksel fonksiyon görme, bağımsızlık ve diğer tıbbi hastalıklar
yönünden daha fazla etkilemektedir.
2.4.3. Aile ve Sosyal Yaşamla İlgili Sorunlar
Meme kanseri aile üyeleri, ev ve sosyal yaşamla ilgili rol ve sorumluluklar
üzerinde olumsuz psikososyal etkilere sahiptir. Kanser tanısının şoku, hasta, aile ve
diğer bireyler arasındaki iletişim ve etkileşimde değişikliklere neden olabilmektedir. Bu
süreçte bazı hastalar, aile üyeleri ve diğer bireylerle daha yakın ilişkiler geliştirirken,
bazı hastalar da kişiler arası ilişkilerden kaçınabilmektedir. Belirsizlik ve korku, sıklıkla
hastaların sosyal destek gereksinimlerinde artışa neden olmaktadır. Ancak uzun bir
tedavi surecinde hastalar, çoğu zaman sosyal ilişkilerini devam ettirmek için gerekli
enerjiyi bulmakta zorlanmakta ve en çok gereksinim duyduklarında da gerekli
desteklerden yoksun kalabilmektedirler. Öte yandan kadınlar evlilik ilişkilerinin
tehlikeye gireceği ve eşleriyle duygusal ilişkilerinin kopacağı gibi korku ve kaygılar da
yaşayabilmektedirler32,37, 38, 39. Meme kanserli kadınların yakınları da sıklıkla anksiyete,
belirsizlik, çaresizlik gibi psikolojik sorunlar yaşamaktadır. Bu süreçte eşlerin yaşadığı
sorunların nedeni, genellikle evle ilgili rol ve sorumlulukların değişmesi ve hasta eşin
duygusal sorunları karşısında hissedilen yetersizlik ve çaresizlik duygularıdır. Aynı
zamanda çocuklar, gelişimsel düzeylerine bağlı olarak farklı korku ve kaygılara sahip
olabilmekte ve bu zorlu süreçten hassasiyetleri nedeniyle kolayca etkilenebilmektedir.
Meme kanserinin aile üyelerinde yarattığı diğer bir kaygı ise, hastalığın kalıtsal
özellik taşımasıdır. Genetik yatkınlıktan dolayı, meme kanserinin ailedeki diğer
kadınlarda da ortaya çıkma olasılığının olması, aile üyelerinde korku ve endişelere yol
açabilmektedir32,38,40.
10
Bununla beraber potansiyel destek vericilerin yaşadığı korku ve damgalama
(stigma), kanserli bireyi gerekli desteklerden yoksun bırakabilir. Kanser olmayan
bireyler,
kendi
kanser
veya
ölüm korkuları
nedeniyle
kanserli
hastalardan
uzaklaşabilirler. Diğer yandan aile ve arkadaşlar kendi şaşkınlıkları, kararsızlıkları ve
nasıl davranacakları hakkındaki rahatsızlıkları nedeniyle, hastayla temas kurmaktan ve
açıkça tartışmaktan kaçınabilirler41. Kansere yönelik damgalayıcı tutumlar, hastalarda
da tutarsız ve şaşkın davranışlara ve yıkıcı geri bildirimlere neden olabilir.
2.4.4. Mesleki ve Ekonomik Sorunlar
Meme kanseri, kadınların mesleki kariyerlerinde, çalışma yaşamlarında ve
ekonomik durumlarında da önemli sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunlar genel
olarak, sağlık güvencesi, tekrar iş yaşamına girememe, çalışma aktiviteleri ve
önceliklerindeki değişimler, damgalanma ve iş ayrımcılığı gibi problemlerdir35,40,41.
Hastalığa psikososyal uyumu, hastalık ve tedavi ile ilgili faktörlerin tümü
etkilemektedir. Benzer şekilde hastalığa psikososyal uyum da, hastalığın seyrini olumlu
veya olumsuz olarak etkilemektedir. Hastalığa psikososyal uyumda etkili olan faktörler;
kişilik yapısı, sosyokültürel özellikler, psikososyal stres etmenleri, hastalığı kayıp,
tehdit gibi olumsuz yönleriyle değerlendirmek şeklinde hastalıkla ilgili olumsuz
duygular, baş etme yöntemleri,
42,43
özelliklerdir
geçmiş deneyimler,
yaşam tarzı ve kalıtımsal
.
Hastalığın kendisi, tuttuğu organ, tipi, belirti ve bulguları, hastanın yaşı, amaç
ve projeleri için hastalığın oluşturduğu tehdit düzeyi, çevresel destek sistemleri de
uyumda rol oynayan faktörlerdir44.
Psikososyal uyumda kanserin ortaya çıktığı yaş dönemi, hastalık öncesi
duygusal denge (kişilik ve baş etme biçimi), kişiler arası desteğin varlığı ve elde
edilebilirliği önemli değişkenler olarak belirlenmiştir. Meme kanserinin ortaya çıktığı
yaşam dönemi önemlidir, çünkü hastalık yaşam dönemiyle ilişkili olarak kadının sosyal
görevlerini tehdit etmiştir veya en önemlilerini kesintiye uğratmıştır. Benlik saygısına
ve kadınlık duygusuna tehdit tüm kadınlarda olur. Fakat özellikle genç ve yalnız bir
kadın için bu tehdit daha ciddi olabilir. Meme kanserine yüklenen anlam da yaşa göre
değişir. Güvenli bir evi ve ailesi olan yaşlı bir kadın için yaşam riski daha ön planda
olabilir2.
11
Araştırmacılar, meme kanseri olan kadının hastalığa ve uygulanan tedavilere
uyumunu
artırmada
kocasından
alacağı
desteğin
önemini
vurgulamaktadır45.
Çalışmalarda, meme kanserli kadınların eşlerinden duygusal destek bekledikleri ve
gördükleri
destekle
hastalık
sürecine
daha
kolay
uyum
sağlayabildikleri
bildirilmiştir46,47.
Uyuma katkısının önemli olduğu diğer bir değişken de kişilik ve baş etme
biçimleridir.
Kanserli
hastalar
savunucu,
kaygılı,
aşırı
kontrollü,
duygusal,
gerginliklerini motor veya duyusal yollarla boşaltamayan, belirgin olarak yadsıma
savunma mekanizmalarını kullanan, aşırı sabırlı, kendi gereksinmelerini sürekli geri
planda tutan ve kolayca memnun edilebilen kişiler olarak tanımlanmaktadır48. Morris ve
arkadaşları kanser için ‘’duygusal olarak kapalı’’ şeklinde tanımladıkları “C tipi kişilik”
üzerinde durmuşlardır. Bu kişilik özelliği işbirliğini seven, tartışma yerine kabul etmeyi
seçen, girişken olmayan, sabırlı, olumsuz duygularını dışa vurmayan ve dış otoritelere
karşı uyumlu görünen bir özellik olarak tanımlanmıştır49.
2.5. Memenin Kadındaki Önemi
Kadının memesi kimi zaman bilinçli kimi zamanda bilinçdışı düşünce ve
duyguları çağrıştırır. Bir kadının meme ile ilk teması bebeklik döneminde emzirilmesi
ile başlar. Puberte ile birlikte kızlarda memelerin gelişmesi cinsel kimliği destekler ve
genç kızlığa geçmeyi sağlar. Kadının kendi çocuğunu emzirmesi de annelik
duygularının oluşmasına ve bebeğiyle karşılıklı iletişime girmesine yol açar50.
Kadın için meme süt verme fonksiyonu dışında, kadınlık, çekicilik ve cinsellik
sembolüdür. Bundan dolayı meme hastalıkları, etkilenen doku-organın boyutlarının
ötesinde duygusal ve psikolojik etkilere sahiptir51.
Kadının memeleri hakkındaki tutum ve deneyimleri ne olursa olsun, onlar
kaçınılmaz olarak kişiliklerinin önemli bir kısmını oluştururlar.
Memelerin beden
imgesi üzerinde de önemli bir yeri vardır. Beden imgesi zihnimizde şekillendirdiğimiz
kendi bedenimizin bize nasıl göründüğüdür. Hem dışarıdan hem de bedenimizden
gelen uyarılar bize bedenin bir bütünlüğü olduğunu öğretir. Beden organlarının zihinsel
tasarımının tümü olan beden imgesi “ben” fikrini oluşturur ve egonun sonraki
biçimlenmesinde temel bir önemi vardır52.
12
2.6. Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Erken evre meme kanseri tedavisinde hastalara genellikle iki seçenek
sunulmaktadır;
1. Meme koruyucu ameliyatlar
2. Total mastektomi ya da total mastektomi ile birlikte meme rekonstrüksiyonu.
Erken evre (Evre 0-I-II) meme kanserinde cerrahi yöntem ile tümör ya
etrafındaki sağlam meme dokusu ile birlikte çıkarılmakta (meme koruyucu ameliyat) ya
da meme dokusunun tamamı alınmaktadır (total mastektomi).
Erken evre meme
kanserlerinin yaklaşık üçte birinde meme koruyucu ameliyatlar uygun olmadığından,
total mastektomi ile tümör çıkarılmaktadır. Bu gibi durumlarda mastektomi sonrası
meme kaybına bağlı oluşan görünümden hoşnut olmayan kadınlar için meme
rekonstrüksiyonu uygun bir seçenek haline gelmektedir53.
Mastektomi ciddi boyutta bir kayıp duygusu ile birlikte kişinin işlevlerini,
özgüvenini, kendi vücudunu algılayışını, psikolojik durumunu ve çevre ile ilişkilerini
etkiler. Ayrıca çeşitli kaygılara ve korkulara yol açabilir. Bunlar yakınlarından ve
çevreden ayrılma kaygısı, estetik kaygıların yol açtığı sevgi, ilgi, destek ve onayı
kaybetme korkusu, temel işlevlerini, vücudu üzerinde denetimi kaybetme kaygısı olarak
sıralanabilir. Hastalık öncesi yaşam tarzı dolayısıyla ( sigara ve alkol kullanımı vb. )
suçluluk duyguları ve cezalandırılma korkusu da görülebilir2.
2.7. Kanserli Hastalarda Psikiyatrik Bozuklukların Epidemiyolojisi
Kanser hastalarında psikiyatrik bozuklukların yaygınlığı yaklaşık %50’dir54,55,56
ve bu bozuklukların çoğu kanser veya kanser tedavisi ile ilişkilidir. Yaygınlık, ilerlemiş
hastalığı ve kötü prognozu olanlarda en yüksektir55,
56, 57, 58
. Kanser hastalarındaki
psikiyatrik bozuklukların üçte ikiden fazlasını uyum bozuklukları oluşturur. Yatan
hasta çalışmalarında depresyon (%20 ila %45) ve deliryum (ilerleyen hastalıkla birlikte
%15’ ten %75’e dek yükselen) daha yüksek oranda görülmektedir55,56.
13
2.7.1 Uyum Bozukluğu
Anksiyete veya depresif duygu durumla birlikte görülen uyum bozuklukları,
kanser hastalarında en sık görülen Eksen-I tanıları grubunu oluşturmaktadır59,60. Uyum
bozukluğu tanı kategorisinin başlıca özellikleri; belirlenebilir bir stres etmeninin ortaya
çıkışından itibaren üç ay içinde görülmesi, klinik olarak anlamlı duygusal veya
davranışsal belirtiler (beklenebilecek olandan aşırı) ya da sosyal bozulma olması ve bu
belirtilerin stres tetikçisinin sona ermesinden itibaren altı ay içinde ortadan
kalkmasıdır59. Klinik olarak, anksiyete ile birlikte seyreden uyum bozukluğunun
bulguları, yaygın anksiyete ile benzerdir.
Ateşçi ve arkadaşları çalışmalarında uyum bozukluklarının kanser hastalarında
% 55,8 oranla ilk sırada yer aldığını bildirmişlerdir61. Depresif ya da anksiyete
bulgularının eşlik ettiği uyum bozuklukları, bir uçta akut stres yanıtları ile diğer uçta
duygu durum ve anksiyete bozuklukları ile bir süreklilik içinde yer alır. Ayrıca uyum
bozukluğunun, hastanın geleceğe ve tedavinin etkinliğine ilişkin belirsizlik duygusunu,
yeni ve alternatif tedavi yöntemlerinin etkili olmayabileceğine ilişkin endişesini ve
kronik, kontrol edilemeyen ağrı, nefes darlığı ya da hareket kısıtlığı yaşayabileceğine
ilişkin korkularını yansıtıyor olabileceği de düşünülmektedir62.
2.7.2 Anksiyete Bozuklukları
DSM IV TR’ ye göre YAB en az altı ay süreyle, hemen her gün bir dizi olay
veya faaliyetle ilgili olarak aşırı endişe olarak tanımlanmaktadır59. Kanser ortamında
bulguların altı ay sürmesi makul bir ölçüt olmayabilir; bu hasta populasyonunda
bulgular görece kısa bir süre zarfında gelişebilir ve tanı koymak için altı ay
beklemektense, semptomatik olarak tedavi edilmesi gerekebilir. Genellikle genç ve orta
yaştaki kanser hastaları, kadın cinsiyet ve kemoterapi tedavisi alanlarda anksiyete
seviyeleri daha yüksektir63.
Bu hastalarda anksiyete bozukluklarının tedavisi geniş bir bakış açısı ile ele
alınmalıdır. Bilişsel konfüzyon veya erken deliryum olasılığı olduğunda antipsikotik
ilaçların kullanımı düşünülmelidir64. Anksiyolitiklerin başlangıç dozu, anksiyetenin
şiddeti, hastanın tıbbi durumu ve kullandığı diğer ilaçlara göre belirlenmelidir.
Diazepam gibi uzun etkili benzodiazepinler günde 2 kez verilirken, alprazolam,
oksazepam, lorazepam gibi daha kısa etkililer günde 3-4 kez verilebilir. Lorazepam’ın
14
bulantı yapan kemoterapotik ilaçların kullanıldığı durumlarda bulantıyı azalttığı
bildirilmiştir65.
2.7.2.1 Akut Stres Bozukluğu ve Posttravmatik Stres Bozukluğu
Akut stres bozukluğu (ASB) kanser sürecinde en hızlı gelişen ve en kısa süren
ruhsal bozukluktur. Kişinin başa çıkma kaynaklarını aşan bir travmaya maruz kaldığını
gösterir. Bulgular; travmatik olayı hatırlatıcılardan kaçınmayla birlikte, bir veya daha
fazla disosiyatif ve anksiyete belirtilerinin kombinasyonunu içerir. ASB travmatik bir
olaydan sonra bir ay içinde gelişen bulgular için; posttravmatik stres bozukluğu (PTSB)
olaydan sonra bir aydan fazla süreyle devam eden bulgular için düşünülmelidir. ASB
‘nun yaygınlığı kanser hastalarında ortaya konmamıştır. PTSB kanser hastalarında
%32’ye varan oranlarda bildirilmiştir ve çalışmalar kanser hastalarının %80’e varan
kısmının PTSB bulgularından bazılarını yaşamalarının olası olduğunu bildirmiştir57,66.
Kanserli olmak yaşamı tehdit edici bir olay olarak algılanabilir ve önemli psikolojik
travma yaşamış hastalar için korku, disosiyatif yaşantılar, kanserle ilişkili her şeyden
kaçınma, kâbuslar, irritabilite, hipervijilans ve konsantrasyon bozukluğuna yol açabilir.
Uzun, zahmetli tedaviler uygulanan hastaların veya kanserin seyri veya tadavisi
sırasında deliryum yaşayan hastaların PTSB bulguları geliştirmeleri daha olası olabilir.
Kansere bağlı travma sonrası stres bozukluğu tedavisinde seçici serotonin
gerialım inhibitörleri (SSRI) kullanılabilir64. Tekrarlayan düşünce, yaşantı ve aşırı
uyarılmışlık durumlarında sedatif özellikli antidepresan ilaçlar ve anksiyolitikler
kullanılabilirken, ciddi aşırı uyarılmışlık belirtilerinin varlığında beta blokerlerden de
yararlanılır. Psikoterapinin de PTSB’u tedavisinde önemli bir yeri vardır64.
2.7.2.2 Diğer Anksiyete Bozuklukları
Bir çalışmada depresyon tanısı almış kanser hastalarının eş zamanlı olarak %24
oranında yaygın anksiyete bozukluğu, %18 panik bozukluk, %30 PTSB tanı ölçütlerini
karşıladıkları bildirilmiştir67. Eş tanılı durumlarda tek bir tanının var olduğu durumlara
kıyasla daha ağır belirtiler, sağaltıma daha fazla direnç ve daha fazla yeti yitimi
görülmektedir67. Kanser hastalarındaki panik ataklar önceden mevcut bir panik
bozukluğun alevlenmesini yansıtıyor olabilir. Ender olarak ilk panik nöbetini tıbbi
ortamda tedavi görürken geçiren hastalar da olabilir. Depresyon gibi, panik bozukluğu
15
da kanser hastalarında artmış öz kıyım riski ile ilişkilidir68. Klastrofobik hasta tanısal
görüntüleme aletlerinde anksiyete yaşayabilir. İğne fobisi olan hasta korkuları sebebi ile
tedavisini aksatabilir. Tanı işlemleri gibi acil durumlarda benzodiazepinlerden
(alprazolam 0,5mg) faydalanılır65.
2.7.2.3 Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu
Anksiyete belirtileri tıbbi hastalığın doğrudan fizyolojik sonucu olduğunda
konulan bir tanıdır. Kanserde anksiyeteye pulmoner emboli, pulmoner ödem, hipoksi,
hipoglisemi, hiperkalsemi, hipertiroidizm, hiponatremi, kompleks parsiyel nöbetler,
sepsis, anemi ve kardiyak bozuklukları içeren çeşitli tablolar neden olabilir. Hormon
salgılayan neoplazmlar ve paraneoplastik sendromlar da anksiyeteye neden olabilir.
Giderilemeyen ağrı da anksiyetenin sık görülen bir nedenidir57,69. Akut ağrıya eşlik eden
anksiyete tablosu en iyi analjezik ilaçlar ile tedavi edilebilir. Anksiyete şiddetli solunum
güçlüğüne eşlik ediyorsa oksijen, opiyat, düşük düzeyde sedasyonun dikkatli kullanımı
ile tedavi edilebilir65.
2.7.2.4 Kanser Hastalarında İlaca Bağlı Anksiyete Bozukluğu
Bronkodilatatörler, steroidler, metoklopramid gibi antiemetikler anksiyeteye
sebep olabilirler. Ensefalopati ve deliryuma sebep olan ilaçlar eş zamanlı olarak
anksiyeteye de neden olabilir. Bu durumda tedavi için benzodiazepinler ya da düşük doz
antipsikotik ilaçlar kullanılabilir65.
2.7.3. Depresif Bozukluk
Depresyon kanserin sık görülen bir psikiyatrik komplikasyonu ve öz kıyım için
bir risk faktörüdür.
Kanser hastaları her evrede depresif bulgulara eğilimlidirler.
Klinisyenler için, kanser ile ilintili normal üzüntü veya sıkıntının, klinik olarak anlamlı
bir depresif bozukluğa dönüştüğü noktanın belirlenmesi önemlidir57. Depresif
bozuklukların farkına varılması ve tedavisi, kanser tedavisine uyumu artırır, yaşam
kalitesini iyileştirir ve özkıyımı azaltır57.
Kanser hastalarında klinik olarak anlamlı depresyon yaygınlığı, kısmen farklı
tanı ve ölçeklerin kesme puanlarındaki farklılıklar nedeniyle, %1 gibi düşük bir orandan
% 50 gibi yüksek oranlara kadar değişmektedir56.
16
Kanserli hastalarda en sık majör depresyon, depresif belirtilerin eşlik ettiği uyum
bozukluğu ve genel tıbbi duruma bağlı depresyon görülür. Bir gözden geçirmede
kanserli hastalarda %10-25 oranında majör depresyon ve benzer oranlarda da klinik
olarak anlamlı depresif belirti saptandığı bildirilmiştir70. Bu oranlar göz önüne
alındığında kanser hastalarında majör depresyon yaygınlığı genel popülasyona göre 2-3
kat daha fazladır. Kanser hastalarında depresyon izole depresif belirtilerden majör
depresif bozukluğa kadar değişen geniş bir yelpazede görülür70. Tokgöz ve arkadaşları,
kanser hastalarında depresyon yaygınlığını %22 olarak saptamış ve kadınlarda erkeklere
göre daha sık olduğunu bildirmişlerdir71. Aynı çalışmada depresyon tanısı konan
hastalarda uyku bozukluğu daha sık görülmüştür. Her ne kadar genel popülasyonda
majör depresyon yaygınlığı kadınlarda daha fazla olsa da kanser popülasyonunda kadın
erkek arasında belirgin cinsiyet farklılığı saptanmadığını bildiren çalışmalar da
mevcuttur72.
Depresif belirtiler kanser hastaları için çok normal bir belirtiymiş gibi kabul
edilir. Özellikle yaşlı hastalarda depresyon daha az tanınmaktadır70,73. Yaşlı hastalarda
belirtiler genç yetişkinlere göre farklıdır. Daha fazla somatik yakınmalara
rastlanmaktadır73.
Kanser hastalarında majör depresif bozukluk (MDB) tanısı koymak kanser ve
tedavisinin neden olduğu iştah kaybı, yorgunluk, uyku bozuklukları, psikomotor
retardasyon, apati ve konsantrasyon bozukluğu gibi nörovejetatif bulgular nedeniyle
güçtür. Kanser hastalarında depresif bulguların değerlendirilmesi disfori, anhedoni,
çaresizlik, değersizlik, aşırı veya uygunsuz suçluluk ve öz kıyım düşüncelerine
odaklanmalıdır57. Kanser hastalarında deprese duygu durum ve ilgi, istek kaybının
depresyon tanısı için duyarlılığı %91, özgüllüğü %86, öngörme değeri %57, negatif
öngörme değeri %18’dir73. Kronik tıbbi hastalık, bilişsel yetersizlik ve yeti yitimi olan
kişilerde depresyon artmaktadır73.
Depresyondaki kanser hastalarında daha fazla ötenazi veya doktor yardımlı öz
kıyım isteği ve daha fazla oranlarda ölümle sonlanan öz kıyımlar görülür. Majör
depresyon ve kanser birlikteliğinin ölüm riskini arttırdığı bildirilmiştir74.
Kanser hastalarında depresyonun tedavisi diğer gruplarda olduğu gibi psiko
sosyal girişim, psikoterapi ve farmakolojik tedavileri içerir. Kanser hastalarında psiko
farmakolojik tedavide, özellikle psikotik olmayan majör depresyonda ilk sıra tedavi
17
seçeneği SSRI ve serotonin noradrenalin geri alım inhibitörlerdir (SNRI). SSRI’lar iyi
tolere edilirler ve aşırı dozlarda trisiklik antidepresanlar kadar toksik değildirler.
Fluoksetin,
paroksetin
ve
fluvoksamin
gibi
bazı
SSRI’lar
sitokrom
P450
izoenzimlerinin inhibitörüdürler. Bu nedenle ilaç-ilaç etkileşimi olasılığının izlenmesi
gerekir. Sertralin, sitalopram ve essitalopram daha düşük ilaç-ilaç etkileşimi riski
taşırlar. Tamoksifen kullanmakta olan meme kanser hastalarında sitokrom P450 2D6
enzimi inhibitörü olan SSRI’ lardan kaçınılması gerekir, çünkü bu enzim tamoksifenin
aktif metaboliti olan endoksifene dönüştürülmesinde önemli rol oynar. Yardımcı ağrı
ilaçları gibi etkileri nedeniyle venlafaksin ve duloksetin, hipertansiyon açısından
dikkatli bir takiple tercihen eşlik eden depresyon ve nöropatik ağrısı olan hastalarda
kullanılabilir. Mirtazapin 5HT2, 5HT3 ve α2 adrenerjik resept
ör bölgelerini bloke
ederek etkisini gösterir ve anti emetik özelliklere sahiptir. Sedasyon ve kilo artışı gibi
yan etkileri, uykusuzluk ve kilo kaybı olan birçok kanser hastası için yararlı olabilir75.
Yapılan bir çalışmada sitalopramın hem depresyon hem de kimyasal menapoza
girmiş göğüs kanserli hastalardaki sıcak basmalarında etkili olduğu öne sürülmüştür.
Yine venlafaksinin de sıcak basmalarında etkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada
fluoksetinin depresif belirtileri azaltıp yaşam kalitesini arttırdığı, yüksek doz interferon
alfaya bağlı gelişen depresyonun paroksetin ile önlendiği de bildirilmiştir76.
Maprotilin, dopamin bloke edici aktiviteye sahip olduğundan dolayı
metoklopramid gibi yaygın kullanılan antiemetiklerle birlikte verildiğinde diskinezi
riskini arttırmaktadır. Yiyecek-ilaç etkileşimi nedeni ile mono amin oksidaz (MAO)
inhibitörleri nadiren tercih edilmektedir. Sedasyon ihtiyacı olanlarda trazodon,
mirtazapin tercih edilebilir. Antidepresanlara düşük doz lityum ilavesi tedaviye dirençli,
tıbbi durumu bozuk hastalar için yararlı olabilir. Ancak hidrasyona ve sodyum
dengesine dikkat etmek gereklidir. Steroid ile indüklenmiş depresyonda antipsikotikler
ve klonazepam daha sıklıkla kullanılabilmektedir. Psikostimülanlar (dekstroamfetamin,
metilfenidat) uyarılmış uyanıklığa sebep olmak için retiküler aktive edici sistem üzerine
etkilidir. En önemli yan etki yatkınlığı olan hastalarda kardiyak yan etkilerdir.
Modafinil özellikle yorgunluğun ön planda olduğu vakalarda kullanılabilir ancak
anksiyeteye sebep olabilmesi bir dezavantajıdır64.
18
2.7.4. Yorgunluk
Yorgunluk kanser hastalarında sık görülen bir belirtidir ve duygu durum
bozukluğunun da önemli bir yordayıcısıdır77. Kanser ya da tedavisi ile ilişkili yorgunluk
normal günlük yaşamın bir sonucu olarak yaşanan yorgunluktan şiddet ve kalitesi
açısından farklıdır78,79. Yorgunluk çabayı sürdürmeye yönelik öznel bir yetersizlik
olarak tarif edilmektedir. Hasta bireyler arasında farklılıklar gösterse de temelde
dinlenme ve uyku ile geçmeyen, fiziksel ve zihinsel işlevleri etkileyen bir durum söz
konusudur.
Yorgunluğun sıklığı,
meme kanserinde kemoterapi öncesi %4, cerrahi ve
kemoterapi sonrası %91 olarak saptanmıştır. Kanserden sonra sağ kalanlarda, yorgunluk
sıklık oranları; meme kanseri için %35-56 olarak bildirilmektedir72.
Kanser hastalarında önemli bir oranda yeti yitimine neden olmasına rağmen
psikiyatristlerin çok azı yorgunluğun farkındadır78. Yorgunluk tanı anında var olabilir,
tedavi sırasında artar, tedavi bittikten sonraki aylar ya da yıllar boyunca devam edebilir.
Yaşam kalitesini ve günlük aktiviteyi kötü yönde etkiler. Kansere bağlı yorgunluğun
etiyolojisi çok faktörlü olup psikolojik, biyokimyasal, fizyolojik sistemlerin birbiri ile
ilişkilerinde bir düzensizlik söz konusudur.
Meme kanserinde radyoterapi alan hastalarda yorgunluğun önlenmesi ve
azaltılmasında egzersizin faydalı olabileceği bildirilmiştir80,81.
2.7.5. Uyku Bozuklukları
Uyku bozukluğu yaygınlığının kanser hastalarında %50 olduğu, kadınlarda
erkeklere oranla daha yüksek oranlarda rastlanıldığı ve meme kanserli hastalarda daha
sık olduğu bildirilmektedir82. Kanser hastalarında uykusuzluk sıklıkla tıbbi yardım
gerektirecek denli şiddetlidir ancak, kansere verilen normal bir reaksiyon olarak
görülmesi veya hastalar tarafından bildirilmemesi nedeniyle sık görülmesine karşın
ihmal edilen bir sorundur. Kanserli hastalar için yazılan ilaçların %25-50’sini
hipnotikler oluşturur. Uyku bozuklukları ve yorgunluk arasında pozitif bir ilişki olduğu
da bildirilmiştir83. Yorgunluk yakınması olmayan hastalara göre olanlarda uyku
bozuklukları daha şiddetlidir ve uyku bozuklukları yorgunluğun bir belirleyicisidir.
Çalışmalar sonucunda yorgunluk ile kötü uyku kalitesi, uykuya dalış ve sürdürmede
güçlük, uykunun yeterliliğinin az olarak algılanması, dinlendirici olmayan uyku ve
19
huzursuz uyku arasında ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu nedenle de bir yakınmanın
tedavi edilmesinin diğerini de etkileyeceği düşünülebilir. Kansere bağlı yorgunluk ve
uyku bozukluklarının altında yatan ortak bir etiyoloji olduğu ve bu iki durumun ağrı,
depresyon, konsantrasyon ve bilişsel işlevlerdeki kayıp ile ilişkili olduğu da
bildirilmektedir83.
2.7.6. Organik Ruhsal Bozukluklar (Deliryum)
Deliryum hastanede yatmakta olan kanser hastalarında %14-55 oranlarında
ikinci sıklıkta rastlanan psikiyatrik bozukluktur. Terminal dönemdeki kanser
hastalarında %90’lara varan oranlarda görülmektedir84. Kanserli hastalarda deliryum
santral sinir sisteminde kanserin doğrudan ya da dolaylı etkisine bağlı olarak ortaya
çıkabilir85. Eski inme, demans ve yaşlılarda, birlikte bulunan diğer durumlar deliryumu
kolaylaştırabilir. Hipoksi, iskemi, infeksiyon, elektrolit anomalileri, paraneoplastik
sendrom kanserli hastalarda deliryumu tetikleyebilir. Difenhidramin gibi antikolinerjik
ilaçlar, kemoterapotik ajanlar, biyolojik ajanlar, opiyatlar, kortikosteroidler, opiyat dışı
psikoaktif ilaçlar (benzodiyazepin, hipnotik, antiemetik) deliryuma neden olabilirler85.
Görme işitme güçlüğü, depresyon, alkol kötüye kullanımı, dehidratasyon,
fiziksel kısıtlılık, malnütrisyon deliryumu ortaya çıkarabilir. Odada saat, takvim
yokluğu tabloyu ağırlaştırır. Düşük albümin düzeyi, kemik metastazı deliryum için
bağımsız risk faktörleridir85.
Deliryum akut başlangıçlı ve tedavi ile ya da tedavisiz olarak geri dönüşümlü bir
tablodur. Hiperaktif, hipoaktif ve miks olmak üzere 3 klinik alt tipi vardır85. İlk
deliryum atağı %40 oranında hipoaktif tiptedir. Hipoaktif deliryum uyku sersemliği
hali, fiziksel işlevlerde azalma, uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma ve bilişsel
işlevlerde azalma ile karakterizedir86. Deliryum bazı hastalarda duygu durum
değişiklikleri ile başlar, işitsel ve görsel varsanılar, uyku ve uyanıklık döngüsünde
bozulma, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, oryantasyon bozukluğu, enkoheran
düşünce yapısı, irritabilite, , konsantrasyon güçlüğü, sözlü anlatımda zorluklar ya da
hatırlayamama klinik tabloda görülen belirtiler olabilir85. Deliryum belirtileri dalgalı
seyir gösterir. Diğer psikiyatrik bozukluklar ile (demans ya da depresyon, anksiyete
durumları) örtüşebilir85.
20
Deliryumun tedavisinde üç önemli hedef vardır. Bunlar; deliryuma neden olan
faktörleri bulup geri çevirmek, hastaları, aileyi ve çalışanları eğitirken hastanın
güvenliğini sağlamak ve deliryum ile ilişkili davranış bozukluklarının tedavisini
yapmaktır87. Farmakolojik tedavide ilk sırada kullanılacak ilaç haloperidoldür. Günde 23 kez olmak üzere 0,5-2 mg haloperidol önerilir. Tedavide ikinci sıra ajanlar olarak
olanzapin (2,5-5 mg) ve risperidon (0,5mg, günde 2 kez) kullanılabilir.
2.7.7.Öz Kıyım
Öz kıyım görülme sıklığı kanser hastalarında genel nüfusa göre daha yüksektir;
göreceli risk genel nüfustakinin iki katıdır88,89. Öz kıyımın ortaya çıkması, ağır
depresyon ve çaresizlik bulunan ilerlemiş kanser hastalarında ve yeterince kontrol
edilemeyen bulguların, özellikle de ağrının varlığında olasıdır. Geçmiş psikiyatrik
rahatsızlık öyküsü, geçmiş depresyon veya öz kıyım girişimi öyküsü, yakın zamandaki
bir kayıp, alkol veya diğer madde kullanımı veya bağımlılığı öyküsü, erkek cinsiyeti,
ailede depresyon veya öz kıyım öyküsü, sosyal destek eksikliği ve işsiz olmak kanser
hastalarında öz kıyım için sık görülen risk faktörleridir88,90.
Tedavi edilemeyen deliryum, bozulmuş yargılama ve dürtü kontrolü nedeniyle
kestirilemez öz kıyım girişimlerine yol açabilir88.
Meme kanserli kadınların çoğu duruma iyi uyum sağlamakla birlikte bekar ve
sosyoekonomik durumu kötü olan ileri evre meme kanserli kadınlarda öz kıyım riski
daha fazladır91.
Depresyon ve antidepresan ilaç kullanımı meme kanseri gelişimi için bir risk
faktörü olarak görünmemekle birlikte, bir çalışmada depresyonun geç dönem meme
kanseri için bir belirleyici olduğu bildirilmiştir92.
Yüksek öz kıyım riski olan hastaların belirlenmesi ve gerektiğinde psikiyatri
servisine
yatırılarak
izlenmesi
önem
taşımaktadır.
Destekleyici
bir
ilişkinin
sürdürülmesi, belirtilerin kontrol altına alınması (ağrı, bulantı, depresyon gibi) ve
ailenin dahil edilmesi öz kıyım riski olan hastaların yönetimindeki ilk adımdır.
Klinisyen eleştirel veya yargılayıcı olmaksızın empati ile hastayı dinlemelidir. Yaygın
inanışın aksine öz kıyım düşüncelerini konuşma fırsatı verilmesi genelde öz kıyım
riskini azaltır. Hekim öz kıyım seçeneğinin ve hastanın ölüm süreci üzerinde kontrol
21
sahibi olma gereksiniminin haklılığını kabullendiğinde, hastalar sıklıkla öz kıyım fikrini
yeniden gözden geçirip reddederler88.
2.7.8. Kanser Tedavisine Bağlı Psikiyatrik Belirtiler
Radyoterapi uygulanan hastalarda ensefalopati en sık görülen nöropsikiyatrik
bozukluktur64. Radyoterapiye bağlı oluşabilecek radyasyon nekrozu bazı vakalarda
kişilik değişiklikleri ve depresyon olarak da kendini gösterebilir93. Kısa süreli bellek
kayıpları ya da uzun sürede akademik başarıda azalma radyoterapiye bağlı olarak
görülebilmektedir94. Zekâ katsayısında 10-25 puana varan azalmanın yanında normal
zekâ düzeyinde bile nöropsikolojik sorunlar ve öğrenme güçlükleri bildirilmiştir64.
Kemoterapi ya da kemoterapi ile beraber radyoterapi uygulamasına bağlı santral
sinir
sistemi
toksisitesinin
nedeni
tam
olarak
anlaşılamamıştır.
Metotreksat
uygulamasına bağlı olarak olguların ortalama %3-11’inde görülebilmektedir. Toksik
etkiler hemen tedaviden sonra ya da uzun dönemde bilişsel ve nörolojik bozukluklar
(bilinç değişiklikleri, lökoensefalopati, nöbet, serebral enfarkt, paralizi, nöropati,
ototoksisite) şeklinde görülebilir95. Kortikosteroidler çok çeşitli bilişsel bozukluklara ve
duygudurum değişikliklerine yol açmaktadır94. Steroidlere ilk yanıt öfori ve
irritabilitedir. Bazı etkileri, kendini iyi hissetme, iştah artışı, kilo alımı gibiyken
uykusuzluk, huzursuzluk, hiperaktivite, kas güçsüzlüğü, halsizlik, depresyon gibi
etkileri de vardır. Bazen steroid dozunun ani arttırılması, azaltılması ya da kesilmesine
bağlı olarak varsanılar ya da sanrılar görülebilir. İnterferon doza bağlı olarak soğuk
algınlığı benzeri uyuşukluk, iştahsızlık, bulantı, depresyon, uykululuk, konfüzyon,
pareztesilere neden olabilir. Amfoterisin B’nin deliryum, demans, akinezi, mutizm,
hiperrefleksi, tremor, beyaz cevher dejenerasyonu gibi yan etkilere sebep olduğu
bildirilmektedir93. Tamoksifenin nadiren depresyona ya da sanrısal bozukluğa,
löprolidin depresyona, Hidroksiürenin varsanılara, L-asparajinaz ve vinblastinin
depresyona, vinkristinin %5 oranında varsanı ya da depresyona, dakarbazinin depresyon
ve öz kıyıma neden olduğu bildirilmiştir64. 5-fluorourasil, vinka alkoloidleri, bleomisin,
karmustin, sisplatin, L-asparajinaz, prokarbazin deliryuma yol açabilir93.
22
Kemoterapi alan hastalar sıklıkla bilişsel işlevlerindeki değişikliklerden
yakınırlar. Kemo-beyin olarak da adlandırılabilen bu durum unutkanlık, dalgınlık,
günlük işler yapılırken yaşanan odaklanma güçlüğü gibi yakınmalardır96.
23
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Çalışma Grubu
Bu çalışmada, 2009-2010 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Polikliniğine başvuran, meme kanseri tanısı alan ve cerrahi tedavi
planlanan 43 hasta değerlendirmeye alındı.
Hastaları seçerken aşağıdaki ölçütler kullanıldı:
1. Yeni tanı almış olmaları
2. Hastalığını bilmeleri
3. En az ilkokul mezunu olmaları
4. Hastanın klinik gözlem olarak normal zeka düzeyinde olması ve organik beyin
sendromunun olmaması
3.2. Yöntem
Bu çalışma ileriye dönük bir izlem çalışmasıdır. Görüşmeler hastanın yanında
bir başkasının olmamasına özen gösterilerek, özel görüşme odasında yapıldı. Sorumlu
hekim tarafından hastalara çalışmanın amacı ve kişisel bilgilerin mutlak gizliliği
açıklandı, çalışmaya katılmayı isteyip istemedikleri soruldu ve yazılı izin belgesi alındı.
Meme kanseri tanısı konulan hastaların ilk değerlendirmesi cerrahi tedavi öncesi
hazırlık döneminde yapıldı. Bu dönemde çalışma ölçütlerini karşılayan 43 hasta ile
görüşüldü.
İkinci değerlendirme cerrahi tedavi sonrası erken dönemde
(ameliyat
sonrası 1-3 ay) yapıldı. Beş hasta ikametgahı Adana dışında olduğundan ve takiplerini
yaşadıkları ilde gerçekleştirmeyi tercih ettiklerinden görüşülebilen hasta sayısı 38’ e
düştü. Üçüncü değerlendirme cerrahi tedavi sonrası geç dönemde (ameliyat sonrası 912 ay) yapıldı. Üç hastaya iletişim bilgisi olarak bırakılan telefondan ulaşılamadığından,
hasta sayısı 34’ e düştü. Toplam 34 hastayla 3 psikiyatrik görüşme yapıldı ve herhangi
bir görüşmede ciddi psikiyatrik bozukluğu olduğu düşünülen hastalara tedavi
düzenlendi.
24
3.3 Kullanılan Ölçekler
3.3.1. Sosyodemografik Veri Toplama Formu
Araştırıcı tarafından geliştirilen bu formda hastalarla ilgili sosyodemografik
veriler, tıbbi ve psikiyatrik öykü, ailede meme hastalığı öyküsü, ailede ruhsal hastalık
öyküsü, hastalığını neye bağladığı,
hastalıktan sonra eşinin ve yakınlarının ilgisi,
hormonoterapi, kemoterapi ve radyoterapi varlığı, hastalık evresi, ameliyat tipi ve
ameliyattan memnuniyet düzeyi,
ameliyat sonrası cinsel yaşamı ve kendine bakım
düzeyleri yer almaktadır.
3.3.2. Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D)
Depresif belirtileri olan kişilere klinisyen tarafından uygulanan, depresyonun
düzeyini ve şiddet değişimini ölçen bir testtir. M. Hamilton ve BW. Willians tarafından
geliştirilmiştir. Toplam 17 soru içeren bu testte her soru 0–4 arasında derecelendirilir.
Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirliliği A.Akdemir ve arkadaşları tarafından
yapılmıştır. Test tekrar korelasyonu 0,85, iç tutarlılık çalışmasında Cronbach alfa değeri
0,75, Spearman- Brown güvenirlilik katsayısı 0,76’dır. Dört psikiyatrisin bağımsız
derecelendirmesine dayanan derecelendiriciler arası güvenirlilik katsayıları 0,87–0,98
arasındadır97.
3.3.3. Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAM-A)
HAM-A ölçeği anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek ve şiddet
değişimini ölçmek için 1959 yılında Hamilton tarafından geliştirilmiş, 1998 yılında
Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirliliği yapılmıştır. Test 72 saat içindeki anksiyete
düzeyini değerlendirmek için kullanılır, toplam 14 soru içerir. Her soruya 0–4 arasında
puan verilerek, her maddeden elde edilen puan toplanarak toplam puan elde edilir.
Ölçeğin toplam puanı 0–56 arasında değişmektedir. Bruss ve arkadaşları, ölçeğin
değerlendiriciler arası güvenirliğini arttırabilmek amacıyla yapılandırılmış bir görüşme
kılavuzu geliştirmiş, ortalama madde ve toplam puan grup içi korelasyon katsayılarını
0,99 olarak belirlemiştir. Türkçe formunun güvenirlilik çalışmasında, ölçeğin
değerlendiriciler arası güvenirliliği hesaplanmış ve tek tek maddeler için 0.51–0.97
25
arasında bulunmuştur. Ortalama değerlendiriciler arası güvenirlilik katsayısı 0.72,
toplam puan için ise 0.94 olarak elde edilmiştir98.
3.3.4. Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri (STAI)
Envanterin her biri 20 maddelik iki alt ölçeği vardır. Durumluk kaygı ölçeği
bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendini nasıl hissettiğini, süreklilik kaygı
ölçeği ise bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız olarak kendini nasıl
hissettiğini belirler. Ülkemiz için güvenirlik ve geçerliliği Öner tarafından yapılmıştır99.
3.3.5. DSM-IV Eksen I Tanıları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği
(SCID-I)
Eksen I psikiyatrik bozukluk tanılarını araştırmak amacıyla, görüşmeci
tarafından uygulanan yapılandırılmış klinik görüşme çizelgesidir. Birinci eksen tanısının
herhangi bir zamanda var olup olmadığını (yaşam boyu yaygınlık) ve son 1 ay içinde
bozukluk bulgularının varlığını ya da yokluğunu saptar. Altı modülden oluşmaktadır.
Toplam 38 tane birinci eksen bozukluğunun tanı ölçütleri ile 10 tane birinci eksen
bozukluğunu tanı ölçütleri olmadan araştırmaktadır. İki modül duygu durum epizotları
ve duygu durum bozuklukları, iki modül psikotik bulgular ve psikotik bozukluklar için
ayrılırken, madde kulanım bozuklukları ve anksiyete bozuklukları ve diğer bozukluklar
birer modülde yer almaktadır. Bilgi kaynakları hasta, hastanın ailesi ve yakınları, klinik
ortamdaki gözlemler ve tıbbi kaynaklardır. Uygulama ortalama 30-60 dakika
sürmektedir. First ve arkadaşları tarafından 1997’de geliştirilmiştir. SCID-I’in Türkiye
için uyarlama ve güvenilirlik çalışmaları, 1999 yılında Özkürkçügil ve arkadaşları
tarafından yapılmıştır100.
3.4. İstatistik
Tüm testlerde ortalamalar arasındaki farklılığın önemi, hesaplanan iki yönlü p
değeri, p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Verilerin çözümlenmesi için alternatif
parametrik olmayan (non-parametrik) istatistik teknikleri kullanılmıştır. Tanıtıcı
özelliklerinin karşılaştırılmasında ki-kare testi, grubun tedavi öncesi ve sonrasındaki
ölçek puan ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmede Friedman Testi ve Friedman
testi sonucunda anlamlı çıkan sonuçların hangi ölçüm grubundan kaynaklandığını tespit
etmek için Wilcoxon Signed Rank Testi kullanılmıştır.
26
4. BULGULAR
Çalışmaya katılan 34 hastanın yaş ortalaması 47,76±11,72 yıldır. Hastaların
%29,4’ ü 40 yaş ve altı, %70, 6’ sı 40 yaş üstüydü. Grubun çoğunluğunun evli (%70,6),
çocuklu (%73,5), ilköğretim düzeyinde eğitim aldığı (%67,6), orta düzeyde
sosyoekonomik düzeye sahip oldukları (%67,6) saptandı. Çalışmaya katılanların
sosyodemografik özellikleri Tablo.1’de gösterilmiştir.
27
Tablo-1. Hastaların Sosyodemografik Verileri
N (%)
YAŞ (X±SS)
<40
>40
MEDENİ DURUMU
BEKAR
BOŞANMIŞ
DUL
EVLİ
CİNSEL PARTNERİ
VAR
YOK
ÇOCUK DURUMU
VAR
YOK
EVDE ÇOCUK
VAR
YOK
EĞİTİM DURUMU
İLKÖĞRETİM
ORTAÖĞRETİM
ÜNİVERSİTE
MESLEĞİ
ÇALIŞAN
ÇALIŞMAYAN
EŞİNİN EĞİTİM DURUMU
İLKÖĞRETİM
ORTAÖĞRETİM
ÜNİVERSİTE
SOSYOEKONOMİK DURUM
ALT
ORTA
ÜST
YAŞADIĞI YER
KÖY
İLÇE
İL MERKEZİ
GEÇİRİLMİŞ PSİKİYATRİK HASTALIK
VAR
YOK
MENSTRUASYON
VAR
YOK
47,76±11,72
10 (29,4)
24 (70,6)
6 (17,6)
4 (11,8)
24 (70,6)
25 (73,5)
9 (26,5)
26 (76,5)
8 (23,5)
22 (64,7)
12 (35,3)
23 (67,6)
4 (11,8)
7 (20,5)
6 (17,6)
28 (82,4)
13 (38,2)
5 (14,7)
7 (20,6)
9 (26,5)
23 (67,6)
2 (5,9)
10 (29,4)
24 (70,6)
13 (38,2)
21 (61,8)
20 (58,8)
14 (41,2)
28
Hastaların %38,2’sinde geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü, %17,6’sında
ailede ruhsal hastalık ve ailede meme kanseri öyküsü vardı. Hastalık evresine göre; %
58, 8’nin erken evrede (Evre 0-1-2), %41,2’sinin geç evrede (Evre 3-4) olduğu,
%23,5’inin hormonoterapi, %41,2’sinin radyoterapi, %82,4’ünün kemoterapi aldığı
saptandı (Tablo.2)
Tablo-2. Hastaların Klinik Verileri
N (%)
AİLEDE RUHSAL HASTALIK
VAR
6 (17,6)
YOK
28 (82,4)
AİLEDE MEME KANSERİ
VAR
6 (17,6)
YOK
28 (82,4)
GEÇİRİLMİŞ PSİKİYATRİK HASTALIK ÖYKÜSÜ
VAR
13 (38,2)
YOK
21 (61,8)
BAŞKA BEDENSEL HASTALIK
VAR
YOK
HASTALIK EVRESİ
12 (35,3)
22 (64,7)
ERKEN
20 (58,8)
GEÇ
14 (41,2)
HORMONOTERAPİ
VAR
8 (23,5)
YOK
26 (76,5)
RADYOTERAPİ
VAR
14 (41,2)
YOK
20 (58,8)
KEMOTERAPİ
VAR
28 (82,4)
YOK
6 (17,6)
AMELİYAT TİPİ
LUMPEKTOMİ
3 (8,8)
MASTEKTOMİ
31 (91,2)
29
Cerrahi tedavi öncesi ve cerrahi tedavi sonrası (erken ve geç dönem), HAM-D,
HAM-A ortalama puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Birinci
vizitteki anksiyete ve depresyon puanlarının, ikinci ve üçüncü vizitten daha yüksek,
ikinci vizitteki anksiyete ve depresyon puanlarının da, üçüncü vizitten daha yüksek
olduğu saptandı (p<0,05) (Tablo.3).
Tablo-3. Cerrahi Öncesi ve Sonrası Hamilton Depresyon ve Anksiyete Ölçekleri Ortalama
Değerleri
CERRAHİ ÖNCESİ
(1. VİZİT)
CERRAHİ SONRASI
ERKEN DÖNEM
(2. VİZİT)
CERRAHİ SONRASI
GEÇ DÖNEM
(3. VİZİT)
HAMİLTON
DEPRESYON ÖLÇEĞİ
10,470±6,420*
8,382±4,592*
6,264±4,844*
HAMİLTON
ANKSİYETE ÖLÇEĞİ
11,264±7,229*
9,205±6,526*
6,617±5,887*
*Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0.001).
Cerrahi tedavi öncesi ve cerrahi tedavi sonrası (erken ve geç dönem), STAI1,STAI-2 ortalama puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0,05).
Birinci vizitteki anksiyete puanlarının, ikinci ve üçüncü vizitten daha yüksek, ikinci
vizitteki anksiyete puanlarının da, üçüncü vizitten daha yüksek olduğu saptandı
(Tablo.4).
30
Tablo-4. Cerrahi Öncesi ve Sonrası Durumluk ve Süreklilik Kaygı Puanları
CERRAHİ ÖNCESİ
(1. VİZİT)
CERRAHİ SONRASI
ERKEN DÖNEM
(2. VİZİT)
CERRAHİ SONRASI
GEÇ DÖNEM
(3. VİZİT)
STAI-I
DURUMLULUK
KAYGI PUANI
46,147±12,210*
39,176±12,398*
36,205±8,325*
STAI-II SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
42,147±10,479*
39,500±9,490*
36,558±7,157*
*Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0.001).
Çalışma grubundaki hastaların 23’ü (%67) hastalık tanısını yakınlarının
bilmesinde sakınca görmediğini, 11’i (% 32,4) hastalığının yakınları tarafından
bilinmesini istemediklerini belirtmişlerdir. Hastaların hastalığını neye bağladığına
bakıldığında, %70,6’sının kadere bağladığı, %17,6’sının kalıtıma bağladığı, %8,8’nin
kendini sorumlu tuttuğu saptanmıştır.
Hastaların % 70,6’sı (n=24) doktorun hastalığıyla ilgili verdiği bilgiyi yeterli
bulmadığını, daha çok bilgi istediğini, % 26,5’i (n=9) doktorun verdiği bilgiyi yeterli
bulduğunu, %2,9’u (n=1) pek fazla bilgi istemediğini, doktorunun gerekeni yapacağını
belirtmiştir.
Grubun % 58,8’i (n=20) hastalıktan sonra eşinin davranışlarının daha yakın olduğunu
bildirirken, % 41,6’sı (n=14) hastalıktan sonra eşinin davranışlarının değişmediğini
belirtmişlerdir (Tablo.5).
31
Tablo-5. Hastaların Hastalık Tanısı ile İlgili Düşünceleri
N (%)
YAKINLARINIZIN HASTALIĞINIZI BİLMESİNİ İSTER MİSİNİZ?
EVET
23 (67,6)
HAYIR
11 (32,4)
DİĞER KİŞİLERE HASTALIĞINIZDAN BAHSEDİYOR MUSUNUZ?
EVET
22 (64,7)
HAYIR
12 (32,4)
HASTALIĞINIZI NEYE BAĞLIYORSUNUZ?
KALITIM
6 (17,6)
KADER
24 (70,6)
ÇEVRE
-
KENDİNİ SORUMLU TUTUYOR
3 (8,8)
DİĞER
1 (2,9)
HASTALIĞINIZ HAKKINDA BİLGİNİZ YETERLİ Mİ?
EVET
9 (26,5)
HAYIR
24 (70,6)
İSTEMEM
1 (2,9)
HASTALIKTAN SONRA EŞİNİZİN SİZE DAVRANIŞI?
DEĞİŞMEDİ
14 (41,6)
DAHA MESAFELİ
-
DAHA YAKIN
20 (58,8)
HASTALIKTAN SONRA ARKADAŞ/İŞ ÇEVRESİNİN DAVRANIŞI?
DEĞİŞMEDİ
6 (17,6)
DAHA MESAFELİ
-
DAHA YAKIN
28 (82,4)
32
Ameliyat sonrası dönemde hastalığa ilişkin duygularına bakıldığında; çalışma
grubundaki 22 kişi (%64,7) ameliyat sonrası dönemde, korku ve endişelerinin eskisine
oranla azaldığını belirtirken, 7 kişi (%20,6) ameliyattan sonra korku ve endişelerinin
arttığını, 5 kişi de(14,7) ameliyattan sonra,
korku ve endişelerinin değişmediğini
belirtmişlerdir.
Hastaların %55,9’u ameliyattan sonra cinsel ilişki sıklığının azaldığını, %44,1’i
ameliyattan sonra cinsel ilişki sıklığının değişmediğini belirtmişlerdir.
Çalışma grubunun çoğunluğu (%82), ameliyattan sonra giyiminde ve kendine
olan bakımında değişiklik olmadığını belirtirken, %11,8’i azaldığını, % 5,9’u da
arttığını belirtti (Tablo.6).
33
Tablo-6. Hastalığa İlişkin Duyguları Sonucunda Hastalarda Ortaya Çıkan Durumlar
N (%)
AMELİYATTAN SONRA KORKU VE ENDİŞE?
ARTTI
7 (20,6)
AZALDI
22 (64,7)
DEĞİŞMEDİ
5 (14,7)
AMELİYATTAN SONRA CİNSEL İLİŞKİ SIKLIĞI?
ARTTI
-
AZALDI
19 (55,9)
DEĞİŞMEDİ
15 (44,1)
AMELİYATTAN SONRA CİNSEL İLİŞKİDEN ALINAN ZEVK?
ARTTI
-
AZALDI
17 (50)
DEĞİŞMEDİ
17 /50)
AMELİYATTAN SONRA GİYİMİNE VE KENDİNE BAKIMI?
ARTTI
2 (5,9)
AZALDI
4 (11,8)
DEĞİŞMEDİ
28 (82,4)
YAPILAN AMELİYATTAN MEMNUNİYET?
ÇOK MEMNUN
5 (14,7)
OLDUKÇA MEMNUN
29 (85,3)
KARARSIZ
-
PEK MEMNUN DEĞİL
-
HİÇ MEMNUN DEĞİL
-
34
Uygulanan tedavilere göre ölçek puanlarına bakıldığında;
Hormonoterapi alan grupla, hormonoterapi almayan grup karşılaştırıldığında;
hormonoterapi alan grupta 1.vizitte STAI-1 ve STAI-2 puanlarında istatistiksel olarak
anlamlı yükseklik saptandı (p<0,05).
Hastalar kemoterapi alan ve almayan olarak iki gruba ayrıldığında; kemoterapi
alanların HAM-A (3.vizit), HAM-D (2.3. vizit), STAI-1 (3.vizit), STAI-2 (2.vizit)
puanlarında istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı (p<0,05).
Radyoterapi alan grupla almayan grup karşılaştırıldığında; gruplar arasında ölçek
puanları açısından anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo.7).
35
Tablo-7. Uygulanan Tedavilere Göre Hamilton Depresyon, Anksiyete, Durumluk ve Süreklilik
Anksiyete Puanları
HORMONOTERAPİ
HAMİLTON
DEPRESYON
1.VİZİT
HAMİLTON
DEPRESYON
2. VİZİT
HAMİLTON
DEPRESYON
3. VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE
1.VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE
2. VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE
3. VİZİT
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
1. VİZİT
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
2. VİZİT
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
3. VİZİT
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
1.VİZİT
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
2. VİZİT
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
3. VİZİT
RADYOTERAPİ
KEMOTERAPİ
VAR
YOK
VAR
YOK
VAR
YOK
13,3±6,1
9,5±6,3
11,1±6,1
10,0±6,7
11,3±6,5
6,3±3,8
10,6±5,2
7,69±4,2
9,9±5,4
7,3±3,5
9,1±4,4*
4,6±3,2*
4,3±1,9
6,8±5,3
7,4±5,9
5,4±3,8
7,0±4,9*
2,5±1,8*
13,6±6,7
10,5±7,3
12,0±6,4
10,7±7,8
11,8±7,3
8,6±6,5
11,7±8,1
8,4±5,9
10,5±7,7
8,3±5,5
10,0±6,6
5,3±4,8
4,6±2,5
7,2±6,5
6,7±6,1
6,5±5,8
7,3±6,1**
3,1±3,0**
53,2±9,8****
43,9±12,1****
50,2±13,1
43,3±10,9
46,8±11,9
42,8±14,0
43,2±10,1
37,9±12,9
41,1±16,0
37,8±9,2
40,3±12,6
33,8±10,4
33,6±6,2
37,0±8,8
36,9±8,5
35,7±8,3
37,7±7,6***
29,1±8,1***
47,0±8,0****
40,6±10,8****
42,4±9,2
41,9±11,5
43,6±10,5
35,1±6,9
42,8±7,6
38,4±9,8
40,7±11,1
38,6±8,2
40,8±9,7***
33,0±4,8***
35,8±5,8
36,7±7,6
37,2±7,5
36,1±7,0
37,6±7,2
32,3±5,4
*Kemoterapi alanlarda Hamilton depresyon puanları arasında 2. ve 3. Vizitte istatistiksel olarak
anlamlı yükseklik vardı (2. Vizit=0,02; 3. Vizit=0,012).
**Kemoterapi alanlarda Hamilton anksiyete puanları arasında 3. Vizite istatistiksel olarak anlamlı
yükseklik vardı (p=0,034).
*** Kemoterapi alanlarda STAI-1 3. Vizit ve STAI-2 2. Vizitte istatistiksel olarak anlamlı
yükseklik vardı (STAI-1 3. Vizit p=0,022; STAI-2 2. Vizit p=0,035).
****Hormonterapi alanlarda STAI-1 1. Vizit ve STAI-2 1. Vizitte statistiksel olarak anlamlı
yükseklik vardı (STAI-1 1. Vizit p=0,044; STAI-2 1. Vizit p=0,044)
36
Çalışmamızda mensturasyonu olanlarla olmayan grup karşılaştırıldığında;
mensurasyonu olanlarda; 1.vizitte STAI-1 ölçeğinde istatistiksel olarak anlamlı bir
yükseklik saptandı (p<0,05).
40 yaş ve altı grupla, 40 yaş üstü grubun HAM-A, HAM-D, STAI-1,STAI-2
puanları arasında anlamlı bir fark yoktu.
Erken evre ve geç evrede olan hasta grupları anksiyete ve depresyon puanlarına
göre karşılaştırıldığında; gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo.8).
37
Tablo-8. Menapoz, Yaş ve Hastalık Evresine Göre Hamilton Depresyon, Anksiyete, Durumluk ve
Süreklilik Anksiyete Puanları
YAŞ
MENSTRUASYON
EVRE
VAR
YOK
40>
40<
ERKEN
GEÇ
11,4±6,1
9,1±6,7
10,3±5,1
10,5±6,9
9,7±6,7
11,5±5,9
9,0±5,0
7,5±3,8
8,5±4,8
8,3±4,5
7,9±4,4
9,07±4,8
5,5±4,3
7,3±5,4
6,0±4,6
6,3±5,0
5,5±4,0
7,3±5,8
12,2±6,8
9,8±7,7
11,6±6,2
11,1±7,7
11,1±8,0
11,5±6,0
9,9±7,2
8,2±5,3
9,7±6,7
9,0±6,5
9,05±7,1
9,4±5,8
5,0±3,1
8,9±7,9
5,5±3,5
7,0±6,6
6,1±6,1
7,2±5,7
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
1. VİZİT
50,8±11,0*
39,5±10,9*
49,8±11,5
44,6±12,3
46,1±12,5
46,1±12,1
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
2. VİZİT
40,7±11,3
37,0±8,7
42,6±14,3
37,7±11,5
38,8±10,5
39,7±15,1
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
3. VİZİT
35,1±7,0
37,7±9,9
35,7±7,8
36,4±8,6
34,9±8,9
38,0±7,3
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
1.VİZİT
43,3±7,7
40,5±13,6
42,3±6,0
42,0±11,9
40,5±10,4
44,5±10,4
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
2. VİZİT
41,3±8,5
36,9±10,4
41,7±9,4
38,5±9,5
37,3±7,3
42,5±11,5
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
3. VİZİT
36,5±6,2
36,5±8,5
37,6±5,1
36,1±7,9
34,8±6,4
39,0±7,6
HAMİLTON
DEPRESYON
1.VİZİT
HAMİLTON
DEPRESYON
2. VİZİT
HAMİLTON
DEPRESYON
3. VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE
1.VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE 2.
VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE 3.
VİZİT
*Menstruasyonu olanlarda STAI-1 1. Vizitte istatistiksel olarak anlamlı yükseklik vardı (p=0,006).
38
Geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarla olmayanlar HAM-D, HAM-A,
STAI-1,STAI-2 puanlarına göre karşılaştırıldıklarında; gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı. Ailesinde psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarla olmayan
gruplar arasında da anlamlı fark yoktu.
Aile öyküsünde meme kanseri olan grupla olmayan grup karşılaştırıldığında;
ailesinde meme kanseri öyküsü olan grupta, STAI-1 ve STAI-2 (1.ve 2.vizitte)
puanlarında istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı (Tablo.9).
39
Tablo-9. Ailede Psikiyatrik Hastalık, Meme Kanseri ve Geçirilmiş Psikiyatrik Hastalık Öyküsü
Varlığına Göre Hamilton Depresyon, Anksiyete, Durumluk ve Süreklilik Anksiyete Puanları
GEÇİRİLMİŞ
PSİKİYATRİK
HASTALIK ÖYKÜSÜ
VAR
YOK
AİLEDE RUHSAL
HASTALIK ÖYKÜSÜ
VAR
YOK
VAR
YOK
10,07±6,3
10,7±6,6
10,8±6,3
10,3±6,5
11,6±6,7
10,2±6,4
9,0±5,2
8,0±4,2
8,5±5,4
8,3±4,4
10,0±5,7
8,0±4,3
5,9±3,7
6,4±5,4
4,6±4,8
6,6±4,8
5,0±1,5
6,5±5,2
11,7±7,8
10,9±6,9
10,3±6,2
11,4±7,5
11,3±6,7
11,2±7,4
10,9±7,3
8,1±5,8
9,1±8,7
9,2±6,1
10,5±7,9
8,9±6,3
7,6±6,3
6,0±5,6
3,8±3,1
7,2±6,2
5,1±2,5
6,9±6,3
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
1. VİZİT
43,2±12,6
47,9±11,8
46,3±9,3
46,1±12,8
50,1±11,9*
45,2±12,3*
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
2. VİZİT
35,8±13,6
41,2±11,4
32,0±15,7
40,7±11,3
44,5±13,5*
38,0±12,0*
STAI-1
DURUMLUK
KAYGI PUANI
3. VİZİT
35,3±6,1
36,7±9,5
32,8±6,5
36,9±8,5
37,0±4,1
36,0±9,0
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
1.VİZİT
41,6±9,7
42,4±11,1
45,5±4,7
41,4±11,2
48,8±9,3*
40,7±10,2*
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
2. VİZİT
38,5±9,5
401±9,6
42,3±4,8
38,8±10,1
49,3±11,2*
37,3±7,7*
STAI-2
SÜREKLİLİK
KAYGI PUANI
3. VİZİT
36,2±7,3
36,7±7,2
36,8±8,7
36,5±6,9
40,5±5,9*
35,7±7,2*
HAMİLTON
DEPRESYON
1.VİZİT
HAMİLTON
DEPRESYON
2. VİZİT
HAMİLTON
DEPRESYON
3. VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE
1.VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE 2.
VİZİT
HAMİLTON
ANKSİYETE 3.
VİZİT
AİLEDE MEME
KANSERİ ÖYKÜSÜ
*Aile öyküsünde meme kanseri olan hastalarda STAI-1 durumluk ve STAI-2 süreklilik kaygı puanı
1. ve 2. vizitlerinde istatistiksel olarak anlamlı yükseklik vardı ( STAI-1 1. visit p =0,025; STAI-2
1.visit p=0,011).
40
Anksiyete ve depresyon varlığı, kesme puanına göre değerlendirildiğinde
(HAM-D için 17, HAM-A için 15); hastaların ameliyat öncesi dönemde %20,6’sı,
ameliyat sonrası erken ve geç dönemde
%5,9’u depresyon açısından riskli olarak
bulundu. Anksiyete açısından riskli grup oranı ise cerrahi tedavi öncesi %29,4, cerrahi
tedavi sonrası erken dönemde %20,6 ve cerrahi tedavi sonrası geç dönemde %8,8 olarak
saptandı (Tablo.10).
Tablo 10. Cerrahi Öncesi, Cerrahi Sonrası Erken ve Geç Dönemlerde Depresyon ve Anksiyete
Varlığı
CERRAHİ
ÖNCESİ
(1.VİZİT)
N (%)
CERRAHİ
SONRASI
ERKEN DÖNEM
(2. VİZİT)
N (%)
CERRAHİ
SONRASI GEÇ
DÖNEM
(3. VİZİT)
N (%)
DEPRESYON
VARLIĞI
7 (20,6)
2 (5,9)
2 (5,9)
ANKSİYETE
VARLIĞI
10 (29,4)
7 (20,6)
3 (8,8)
P
Cochran
Q=6,25
df=2
p=0,044
Cochran
Q=7,4
df=2
p=0,025
GRUPLAR
ARASI
FARKLILIK
P=0,063*
1>3
*Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası erken dönem grupları arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı değildir.
41
5. TARTIŞMA
Kadın meme kanseri hastalarının %20-%35’i hastalıklarının belli bir noktasında,
hastalığın evresi ve tedavi durumundan bağımsız olarak, depresyon ve anksiyete
yaşamaktadırlar101. Diğer yandan, ameliyat döneminde hastaların %33’nde klinik
düzeyde anksiyete ve depresyon ortaya çıkmakta, hastaların %50’si ise bu problemleri
hastalıklarının ilk yılında, herhangi bir zamanda yaşamaktadır102. Meme kanseri
ameliyatını takip eden bir yıllık süreçte, önemli oranda hastada anksiyete (%21-%27) ve
depresyon (%14-%21) belirtileri görülmektedir103,104.
Kanserin farklı aşamalarında gözlemlenen klinik depresyon ve anksiyete,
sıklıkla yaşanılan güçlüklerin doğasına ve yoğunluğuna bağlıdır105. Tanı aşamasında,
hastalar kanseri kabullenme ve başa çıkma ile ilgili güçlüklere bağlı olarak karmaşık
duygular yaşarlar. Tedavi sürecinde hasta, ameliyat ve radyoterapi ve kemoterapinin
yan etkileri ile baş etmek zorunda kaldığından depresyon ve/veya anksiyete yaşayabilir.
Tedaviyi takip eden süreçte ise, hastalığın tekrar etmesi ya da metastaz endişesine bağlı
olarak birtakım sorunlar yaşarlar106.
Meme kanseri olan hastalarda anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesine ilişkin
çalışmaların genelde kesitsel veya geriye dönük olduğu görülmektedir107,108. İleriye
dönük bir çalışma olan bu çalışma, yeni meme kanseri tanısı alan 34 hastanın cerrahi
tedavi öncesi, cerrahi tedavi sonrası erken ve geç dönem anksiyete ve depresyon
düzeyiyle ilgili verileri içermektedir. Çalışmamızda tedavi öncesi anksiyete ve
depresyon düzeylerinin, tedavi sonrası erken ve geç dönemden daha yüksek, tedavi
sonrası erken dönemdeki anksiyete ve depresyon düzeylerinin de, tedavi sonrası geç
dönemden daha yüksek olduğu saptandı. Sonuçlar anksiyete ve depresyon düzeylerinin
giderek azaldığı yönündedir.
Çalışmamızda,
Hamilton anksiyete, Hamilton depresyon, süreklilik ve
durumluk kaygı ölçeklerinde üç dönem arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır. Elde edilen veriler sonucunda 1. Vizitteki anksiyete ve depresyon
düzeyinin 2. ve 3. viziten, 2. vizitteki anksiyete ve depresyon düzeyinin de 3. vizitten
istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğu saptandı. Çalışmamıza benzer
sonuçların bulunduğu, Vahdaninia ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, anksiyete ve
depresyon puan ortalamalarının zamanla düştüğü, ancak 18. ayda Hastane Anksiyete
42
Depresyon ölçeği (HAD) kesme puanına göre anksiyete oranının %38,4 ve depresyon
oranının %32,3 olduğu belirtilmiştir109. Meme kanseri tanısı öncesi ve ameliyat sonrası
1, 3, 6. ve 12.aylarda depresif belirtilerin değerlendirildiği başka bir çalışmada da, tanı
öncesi %40,9 olan oranın bir yıl sonra %27,8’e düştüğü saptanmış ve zaman içinde
depresif belirtilerin iyileştiği bildirilmiştir110.
Literatürde aynı dönemlere ilişkin farklı oranlar bildirilmektedir. Schou ve
arkadaşları, yeni meme kanseri tanısı konmuş hastaları HAD ölçeği ile tanı dönemi,
ameliyat sonrası 3. ayda ve bir yıl sonrasında değerlendirdiklerinde, sırasıyla anksiyete
prevalansını %34, %24, %26 ve depresyon prevalansını %12, %6, %9 olarak
saptamışlardır111. Hopwood ve arkadaşları ilerlemiş meme kanseri olan 211 hastayı
HAD ile değerlendirdiklerinde %27’sinde anksiyete ve/veya depresyon saptamışlardır.
1-3 ay sonra 155 hastanın %13’ünde anksiyete ve/veya depresyonun devam ettiğini
bulmuşlardır112. Meme kanseri ile ilgili yapılan 5 yıllık bir takip çalışmasında, kaygı
düzeyinin tümörün tespiti ile arttığı, ameliyat öncesi en üst seviyeye ulaştığı, 1 yıl süre
ile sabit kaldığı ve ameliyattan yaklaşık 1 yıl sonra gerilediği bildirilmiştir113. Öte
yandan Christensen ve arkadaşları 4917 kadını değerlendikleri ve izledikleri kohort
çalışmasında,
meme
kanseri
cerrahisini
takiben
depresif
bulguların
arttığını
bildirmişlerdir114.
Görüldüğü gibi birinci yılda anksiyete ve/veya depresyon oranının düştüğünü
bildiren çalışmalardaki oranlar, halen ülkemizdeki genel kadın populasyondaki
oranlardan (anksiyete bozukluğu %8,9, depresif bozukluk %9,8) yüksektir115. Burgess
ve arkadaşları da 222 erken dönem meme kanserli kadında depresyon ve anksiyete
bozukluklarını tanı sırasında %33, bir yıl sonra %15 ve nüks tanısı konulduğunda %45
olarak saptamıştır ve aynı çalışmada, meme kanseri olan kadınlarda anksiyete ve/veya
depresyon oranının genel kadın populasyonundaki oranın iki katı olduğunu
belirtmişlerdir113.
Literatürde yer alan araştırmaların örneklemi (hastalık ve tedavi dönemi),
yöntemi ve değerlendirme araçları farklı olsa da, sonuçlar hastaların ciddi anksiyete ve
depresyon geliştirme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir116,117. Meme kanserli her
10
kadından
belirtilmektedir
4’ünün
118
yüksek
düzeyde
anksiyete
veya
depresyon
yaşadığı
. Ramirez ve arkadaşları, 91 hastayı ameliyat öncesi, ameliyat sonrası
3. ve 12. ayda Hastane Anksiyete Depresyon (HAD) ölçeği ile değerlendirdiklerinde,
43
hastaların %55’inde bir veya daha fazla değerlendirme zamanında anksiyete ve/veya
depresyon bildirmişlerdir119. Grabsch ve arkadaşları, 227 ileri evre meme kanseri
hastasının %35,7’sinde depresyon ve/veya anksiyete saptamışlardır120.
Kissane ve
arkadaşlarının 503 meme kanseri hastasında yaptıkları çalışmada bu oran erken evre
hastalarında (n=303; ortalama ameliyat sonrası 3 ay) %45,3, ileri evre hastalarında
(n=200; ortalama tanı sonrası 63 ay) %37 olarak bulunmuştur121.
Mehnert ve
arkadaşları ortalama 47 ay önce meme kanseri tanısı konmuş 1083 hastayı HAD ölçeği
ile değerlendirdikleri çalışmada, hastaların %38,2’sinde anksiyete, %22,2’sinde
depresyon saptamışlardır122.
Literatürde kanser hastalarının hastalık sürecinin her aşamasında çeşitli ve
karmaşık duygusal, ruhsal ve davranışsal tepkileri gösterebildikleri bildirilmiş olmakla
birlikte123,124 çeşitli çalışmalarda da, çalışmamızın sonuçlarıyla uyumlu olarak, tanı
süresi uzadıkça meme kanserli hastaların duygusal değişimlere uyum sağladıkları ve baş
etme kapasitelerinin arttığı bildirilmiştir125,126,127.
Kanser hastalarında tanı aşamasında, ameliyat öncesi dönemde, yeni bir tedaviye
başlarken, tahlil ve tetkik sonuçlarını beklerken ve nüks ihtimali olması halinde kaygı
en yüksek düzeydedir128. Adjuvan tedavi alan hastalarla almayanlar karşılaştırıldığında,
alanların depresyon düzeyinin yüksek olduğu saptanmıştır129,130. Meme kanserinde
uygulanan tedaviler, hastaların yaşam süresini uzatmakla birlikte, ağır yan etkileri de
beraberinde getirmektedir. Over eksikliği, erken menapoza girme, hormonal bozulma
ve cinsel fonksiyonlardaki sorunlar, kemoterapi ve hormon tedavisinin olası yan
etkileridir. Bu yan etkiler, aynı zamanda doğurganlığı da etkilemekte ve özellikle çocuk
sahibi olmak isteyen kadınlarda psikososyal sorunlara neden olmaktadır131,132.
Çalışmamızda hormon tedavisi alan grupla almayan grup karşılaştırıldığında, süreklilik
ve durumluk kaygı ölçeklerinde 1. vizitte istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı.
Literatürde kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda da depresif bulgularının
prevalansının arttığı bildirilmektedir133,134. Kemoterapi alan meme kanseri hastalarında
radyasyon
tedavisi
alanlara
göre
daha
fazla
anksiyete
deneyimleri
olduğu
gösterilmiştir135. Çalışmalar kemoterapötik ajan kullanımının, depresyon gelişmesinde
bir risk faktörü olduğunu göstermektedir136,137. Ahn ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
ise meme kanseri nedeniyle radyoterapi alanlar ve almayanlar arasında anlamlı bir
farklılık gösterilememiştir138. Çalışmamızda da radyoterapi alan grupla almayan grup
44
karşılaştırıldığında anksiyete ve depresyon düzeyleri arasında anlamlı bir fark yoktu,
ancak kemoterapi alan grupta, almayan gruba göre; Hamilton depresyon(2. ve 3. vizit),
Hamilton anksiyete (3.Vizit ), durumluk kaygı(3.vizit), süreklilik kaygı (2. vizit)
ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı yükseklikler saptandı. Birinci vizitte yükseklik
olmamasının nedeninin, bu dönemin preoperatif hazırlık dönemine, yani hastalara henüz
kemoterapötik ajan uygulanmadığı döneme denk gelmesine bağlı olabileceği düşünüldü.
Kanser gibi insan yaşamını tehdit eden bir stresle karşılaşan ve geçirilmiş ruhsal
sorunları olan bireyler, yeni durumla baş etmede yetersiz kalabilmekte dolayısıyla uyum
sürecini başlatmada güçlükler yaşayabilmektedirler.
Önceden var olan psikiyatrik
sorunlar kanser hastalarında psikiyatrik bozukluklara yatkınlık sağlayan önemli
etmenlerden biri olarak bildirilmektedir139,140,141. Çalışmamızda daha önce ruhsal
hastalık sebebiyle tedavi görenlerde depresyon ve anksiyete düzeyleri farklı
bulunmamıştır. Bu durum daha önce ruhsal hastalık nedeniyle tedavi gören hastaların
yeni bir kriz karşısında daha çabuk tedavi arayışına girmelerinden kaynaklanıyor
olabilir. Nitekim bu hasta grubunda bazı hastaların tanı aşamasında tekrar antidepresan
tedaviye başlamış oldukları veya daha önce kullandıkları antidepresan tedaviye devam
ediyor oldukları gözlendi.
Çalışmamızda,
ailesinde ruhsal hastalık olanlarla olmayanların depresyon ve
kaygı düzeyleri açısından, anlamlı bir fark yoktu. Bu durumun kanser gibi yaşamı
tehdit eden bir hastalığın herkeste benzer şekilde tepkilere yol açmasından
kaynaklanabileceği veya bireysel farklılıklara bağlı olabileceği düşünüldü.
Meme kanserinde uygulanan ameliyat tiplerinin ruhsal ve sosyal alanlara etkileri
tartışmalıdır. Beden algısı, benlik saygısı, cinsel işlevler ve eş uyumuna etkilerini
araştıran yeterli randomize kontrollü çalışma bulunmasa da142 bazı çalışmalar meme
rekonstruksiyonunun bu açılardan total mastektomiye üstün olduğunu belirtirken143, 144,
145, 146, 147
bazıları anlamlı bir farklılık saptamamışlardır148,
149, 150, 151, 152, 153, 154
. Al-
Ghazal ve arkadaşları (1999) primer meme kanseri tedavisinde kozmetik sonuçların
ruhsal ve sosyal alanlara etkilerini araştırdıkları çalışmalarında, yapılan ameliyatın
kozmetik sonuçlarının iyi olduğu hasta grubunda, anksiyete-depresyon, beden algısı,
benlik saygısı ve cinsellik ile kozmetik sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki
gözlediklerini belirtmişlerdir146. Al-Ghazal ve arkadaşları (2000) yaptıkları başka bir
çalışmada meme kanserinin cerrahi tedavisinde uygulanan meme koruyucu ameliyat,
45
total mastektomi ve total mastektomi sonrası meme rekonstruksiyonu ameliyatlarının
psikolojik etkilerini ve hasta memnuniyetini araştırmış, beden algısı, benlik saygısı,
depresyon-anksiyete, cinsel doyum açısından en iyi sonucu meme koruyucu
ameliyatların verdiğini, bunu meme rekonstruksiyonunun izlediğini, bu bağlamda meme
rekonstruksiyonunun total mastektomiye üstün olduğunu belirtmişlerdir147. Rowland ve
arkadaşları benzer yöntem ile yaptıkları çalışmalarında ise beden algısı, cinsellik,
depresyon, yaşam kalitesi ve eş uyumu açısından en iyi sonuçların meme koruyucu
ameliyatlarla alındığını belirtirken, meme rekonstruksiyonunun total mastektomiye
üstün olmadığını belirtmişlerdir153.
Konuyla ilgili yapılan benzer araştırma bulguları incelendiğinde ise bu konuda
farklı sonuçların elde edildiği görülmüştür. Soygur ve arkadaşları tedavisine başlanmış
ve başlanmamış meme kanserli hastalarda psikiyatrik tanı dağılımı yönünden bir
farklılık olmadığını155, Önen Sertöz ve arkadaşları ameliyat tipinin hastalarda cinsel
doyuma ve eş uyumuna bir etkisinin olmadığını, bununla birlikte total mastektominin
hastalar üzerinde beden algısı ve benlik saygısı açısından olumsuz etkisinin olduğunu
bildirmişlerdir156.
Çalışmamızda meme koruyucu cerrahi uygulananlar ile mastektomi yapılanların
Hamilton anksiyete,
Hamilton depresyon, süreklilik ve durumluk kaygı düzeyleri
karşılaştırıldığında; her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.
Çalışmamıza benzer sonuçların elde edildiği Wolberg ve ark. tarafından yapılan bir
çalışmada, mastektomi olan 78 hasta ve meme koruyucu cerrahi uygulanmış 41 hasta
karşılaştırılmış, iki grup arasında ameliyat sonrası uyumları, psikopatolojileri ve cinsel
problemleri bakımından çok küçük farklar bulunmuştur157. Yani psikolojik sorunlar
meme koruyucu cerrahi ile ortadan kaldırılamamıştır. Konuyla ilgili bir diğer araştırma
Meyer ve Aspergen (1988) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada, radikal mastektomi
yapılmış bir grup hasta ile meme koruyucu cerrahi uygulanmış,
aynı zamanda
radyoterapi alan bir grup hastayı 5 yıl boyunca incelemişlerdir. Psikiyatrik bozukluk,
evliliğe uyum ve kanserin tekrarlama korkusu bakımından mastektomi olmuş kadınların
%30'u,
meme koruyucu cerrahi uygulanmış kadınların %29'u benzer sonuçlar
göstermişlerdir158. Ancak meme koruyucu cerrahi, kadının dişilik kimliğini ve vücut
görüntüsünü kabullenmeyi kolaylaştırmıştır158.
46
Schover, meme ilgili bir yazısında meme kanseri teşhisinden sonra meme
koruyucu
cerrahi
uygulamanın
veya
protez
iyileştirilmesine etkisinin az olduğunu belirtmiştir
koruyucu cerrahi uygulamalarının,
takmanın
159
cinsel
problemlerin
. Yapılan araştırmalarda meme
kadının dişilik kimliğini ve beden algısını
kabullenmeyi kolaylaştırdığı, ancak psikolojik kaygı, psikiyatrik bozukluk, aile uyum
ve mutluluğu, cinsel ilişki sıklığı ve cinsel uyum açısından total mastektomi ve parsiyel
mastektomi grupları arasında anlamlı bir farklılık olmadığı görülmektedir. Bu bulgular
ışığında çalışma grubumuzda ameliyat tipinin beden algısı, benlik saygısı ve eş
uyumuna etkileri araştırılmamış olmakla birlikte,
ameliyat tipinin depresyon ve
anksiyete düzeyinde belirgin bir fark yaratmadığı yönündeki sonucun literatürle uyumlu
olduğunu belirtebiliriz.
Yaşın meme kanseri olan hastalarda depresyon ve anksiyete düzeylerine etkisi
incelendiğinde, bazı çalışmalarda; genç hastalara göre yaşı ilerlemiş olan meme kanserli
hastaların anksiyete düzeylerinin daha düşük olduğu görülmüştür160,161. Bu konudaki
açıklamalara bakıldığında genç meme kanserli hastaların (≤40 yaş) düşkün olarak
hayatta kalma ve daha ağır psikososyal etkilerle karşılaşma yönünden meme kanserini
hayatları için büyük bir tehdit olarak görebildikleri veya hayatlarını tehdit eden hastalığı
yönetecek daha az stratejiye ve kaynağa sahip oldukları yönündedir162,163. Oysa
Fotopoulis ve arkadaşlarının çok merkezli yaptıkları bir çalışmada ise yaşlı kadınlarda
zorlanmanın daha yüksek olduğu gösterilmiştir164. Yaşlı hastalar genç hastalara oranla
çevresel değişimlere ve yeniliklere daha zor uyum gösterirler. Alışık olmadığı ortamlara
(hastane gibi) ve agresif tedavilere uyumda daha fazla güçlük yaşayabilirler. Yine
tedavi ekibi tarafından ihmal edilme korkusu, diğerlerine yük olma korkusu yaşlı
hastalarda gençlere oranla daha sıktır. Araştırmalar yaşlıların stres karşısında duygusal
odaklı baş etme eğiliminde olduklarına işaret etmektedir. Duygusal odaklı baş etme,
daha pasif, bireysel ve duyguları bastırma ile ilişkilidir2. Bu nedenle yaşlı hastalar
kanserin tanı ve tedavi sürecinde daha fazla zorlanma yaşıyor olsalar bile duygularını
bastırmaları nedeniyle, genç hastalara oranla daha az kaygılı olabilirler. Çalışmamızda,
40 yaş ve altı grupla, 40 yaş üstü grubun Hamilton depresyon, Hamilton anksiyete ve
süreklilik kaygı düzeyleri arasında anlamlı bir fark yoktu. Ancak 40 yaş ve altı grupta 1.
ve 2. vizitte durumluk kaygı düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha
yüksek olarak saptandı.
47
Meme kanseri evresi ile psikolojik morbidite arasındaki ilişki tartışmalıdır.
Literatür incelendiğinde, kanserli hastalarda hem tedavi ve bakım hem de hastalığın
algılanmasında, hastalığın bulunduğu evrenin belirleyici olduğunu, tümörün evresinin,
kişinin yaşam süresine doğrudan etki etmekle birlikte, ileri dönemde tedavi ve bakım
amaçlı yapılan girişimler ve hastanede kalma sürelerinde meydana gelen uzamayı da
beraberinde getirdiğini, bu nedenle ileri evrede bulunan hastaların anksiyete ve
depresyon seviyelerinde yükselme görüldüğünü bildiren çalışmaların yanı sıra, Evre 0
ile invazif meme kanserli hastaların, benzer psikolojik morbiditeye sahip olduğunu
gösteren çalışmalar da mevcuttur165,166,167. Çalışmamızda erken evre ve geç evrede olan
hasta grupları karşılaştırıldığında, geç evrede olanların Hamilton Depresyon ve
süreklilik kaygı düzeylerinin 1. 2. ve 3. vizitte istatistiksel olarak anlamlı olmasa da
daha yüksek olduğu görüldü. Bu durum da ileri evre meme kanserinin depresyon
gelişmesinde bir risk faktörü olarak belirlendiği çalışmalarla uyumlu bir bulgudur.
Çalışmamızda mensturasyonu olanlarla olmayan grup karşılaştırıldığında;
mensturasyonu olanlarda; 1. vizitte durumluk kaygı ölçeğinde istatistiksel olarak
anlamlı bir yükseklik saptandı. Schrover tarafından yapılan bir çalışmada, meme
kanserinin premenopozal kadınlarda benlik saygısını ve cinsel fonksiyon görmeyi daha
fazla etkilediği belirtilmiştir131. Yine literatür incelendiğinde, meme kanserli genç
kadınların daha düşük benlik saygısına sahip oldukları, beden algısı ve cinsellik
hakkında daha fazla kaygı duydukları ve duygusal stres yaşadıkları168, bununla beraber
ileri yaş grubundaki kadınların genç hastalara göre daha az cinsel problem yaşadıkları
bildirilmiştir169,170.
Çalışmamızda ortaya çıkan bir diğer sonuç da; ailesinde meme kanseri öyküsü
olan grupta (%17,6) durumluk ve süreklilik kaygı ölçeklerinde 1. ve 2. vizite
istatistiksel olarak anlamlı bir yükseklik olmasıdır.
Günümüz şartlarında meme
kanserindeki genetik geçişin toplumumuzun çoğu kesimince biliniyor olması dikkate
alındığında, ailesinde meme kanseri olanların daha duyarlı olması ve kaygı düzeyinin
daha yüksek olması bir bakıma beklenen bir durumdur. Yine elimizde net bir veri
olmamasına rağmen ailesinde meme kanseri öyküsü olanların, kanserli kişiyi model alıp
nasıl bir süreçten geçeceğini bilmesi de, kaygı düzeyini artıran bir faktör olabilir.
Kanser sadece hastayı değil onun yakın çevresini, ailesini ve arkadaşlarını da
olumsuz şekilde etkilemektedir. Cassileth ve Steinfeld memesi alınan kadının kocasına
48
karşı kendini seksüel açıdan yetersiz ve eksik hissedip ondan uzaklaştığını, kocanın ise
çoğu kez eşinin üzerine gereğinden fazla düştüğünü, zaman zaman ise eşinin dişilik
özelliğini yitirdiği endişesiyle cinsel yakınlaşmadan kaçtığını belirtmektedirler171.
Çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak hastaların % 58,8’ inde hastalıktan sonra
eşinin davranışlarının daha yakın olduğu ve %55,9’ unda da ameliyattan sonra cinsel
ilişki sıklığının azaldığı saptandı.
Çalışmamıza katılan hasta grubunun %70,6’ sının hastalığını kadere bağlaması
toplumsal yapımıza özgü bir bulgudur. Kadere bağlamak, sorun ile baş etme
yöntemlerinden biri olup, şüphesiz kabullenmeyi kolaylaştıracaktır. İkinci olarak da
%17,6 oranında kalıtıma bağlayanların, ailesinde meme kanseri öyküsü olan grup
(%17,6) tarafından oluşması dikkat çekiciydi.
Sonuç olarak, hastaların anksiyete ve depresyon düzeyleri zaman içerisinde
azalsa da tanıdan itibaren ve tedavi sürecinde saptanan oranlar, hastaların psikiyatrik
yardıma ihtiyacı olduğunu göstermektedir. Bu nedenle meme kanserli tüm kadınların
psikososyal açıdan değerlendirilmesi önemlidir.
Ancak hastaların psikolojik durumu
sıklıkla göz ardı edilebilmekte, psikiyatrik bozukluklar tanınmamakta ve tedavi
edilmemektedir172,
173, 174, 175
. Psikiyatrik bozukluğun ve ilişkili psikolojik faktörlerin
anlaşılması tıbbi tedavinin planlanmasında ve sonuçlarında önemlidir. Çalışmalar
psikiyatrik morbiditenin bulgu yükünün artması, tedaviye uyumun azalması ve yaşam
kalitesinin bozulmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir
173, 176, 177
. Genel cerrahi ve
onkoloji kliniklerinde çalışan sağlık profesyonellerinin depresyonu ve anksiyeteyi
tanımasına, yönlendirmesine ve psiko-onkoloji hizmetlerinin yaygınlaştırılmasına
ihtiyaç vardır.
49
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
Kadınlarda görülen kanser türleri arasında ilk sırada yer alan meme kanseri,
sıklığında ve sağ kalım oranındaki artışla beraber, psikolojik tepkilerin ve psikiyatrik
bozuklukların incelenmesinin de önemini artırmaktadır
Çalışmamızda dikkat çekici olan,
meme kanseri hastalarında anksiyete ve
depresyon düzeyinin en fazla ameliyat öncesi dönemde olduğu, ameliyat sonrası
dönemde de azalarak devam ettiğidir.
Anksiyete ve depresyon düzeyleri zaman
içerisinde azalsa da tanıdan itibaren ve tedavi sürecinde saptanan oranlar, hastaların
psikiyatrik yardıma ihtiyacı olduğunu göstermektedir.
Meme kanserli kadınlar, tedavi öncesinde, tedavi sürecinde ve tedavi sonrasında
çeşitli psikiyatrik sorunlar yaşamaktadırlar. Bu hastalarda psikiyatrik sorunların
hastalığın seyrini ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilediği göz önüne alınırsa,
Liyezon psikiyatrisi ile onkoloji arasında yakın işbirliğinin önemi artmaktadır. Erken
tanı ve tedavi amacıyla onkoloji kliniklerinde kullanılabilecek bazı tarama testleri
yararlı olacaktır.
Tedavi yaklaşımında biyo-psiko-sosyal modelin benimsenmesi ve hastanın
bütüncül ele alınması gerekmektedir. Bu bakımdan sağlık profesyonellerinin meme
kanserli
kadınların
psikososyal
gereksinimlerini
bütüncül
bir
yaklaşımla
değerlendirmeleri ve bu doğrultuda bilgi vermeye, emosyonel ve sosyal destek
sağlamaya odaklanan girişimlerde bulunmalarına ihtiyaç vardır.
Bu çalışmada elde edilen sonuçlar, hasta sayısının kısıtlılığı nedeniyle toplum
geneline uyarlanamaz. Ancak bu sonuçlar hastaların yaşadıkları psikososyal
zorlanmalar ve tedaviye uyumu açısından önemli ipuçları vermektedir. Bu konuda daha
kapsamlı, çok merkezli çalışmaların yapılması, meme kanserli hastalarda psikiyatrik
bozuklukların ve ilişkili faktörlerin daha iyi anlaşılmasına olanak sağlayacaktır.
50
7. KAYNAKLAR
1. Özkan S. Psikiyatrik ve psikososyal acıdan kanser. 5. Ulusal Konsultasyon Liyezon Psikiyatrisi
1998-1999 Kongre Kitabı, İstanbul, 140-153.
2. Özkan S. Psiko-onkoloji. 1. Baskı, İstanbul: Form Reklam Hizmetleri, 2007.
3. Holland JC. History of pyscho- oncology: overcoming attitudinal and conceptual barriers.
Pyschosom Med 2002;64:206-21.
4. Lepore SJ, Coyne JC. Psychological interventions for distress in cancer patients: a review of
reviews. Ann Behav Med 2006;32: 85-92.
5. Gagnon P, Massie MJ, Holland JC. The woman with breast cancer: Psychosocial
considerations. Cancer Bulletin 1993;45:538-542.
6. Baider L, Andritsch E, Uziely B et al. Do different cultural settings affect the psychological
distress of women with breast cancer? A randomized study. Eur J Cancer Care. 2003:12:263273.
7.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics. CA Cancer J Clin
2009; 59: 225-249.
8. Tuncer M. Significance of cancer in Turkey, the burden of disease and cancer control policies
(Volume 74). In: Tuncer M. eds. Cancer Control in Turkey, Ankara, Onur Press, Health Ministry
Publication, 2008:5-9.
9. Özmen V, Fidaner C, Aksaz E ve ark. Meme Sağlığı Dergisi, 2009; 5:125-134.
10. Rosner B, Colditz GA, Willett WC. Reproductive risk factors in a prospective study of breast
cancer: The Nurses’ Health Study. Am J Epidemiol 1994; 139: 819-835.
11. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological
studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease.
Lancet 2001;358: 1389.
51
12. Lynch HT, Watson P, Conway TA, Lynch JF. Clinical/genetic features in hereditary breast
cancer. Breast Cancer Res Treat 1990; 15: 63-71.
13. Ellisen L, Haber D. Hereditary breast cancer. Ann Rev Med 1998: 49:425-436.
14. John EM, Kelsey JL. Radiation and other environmental exposures and breast cancer.
Epidemiol Rev 1993; 15: 157-162.
15. Kelsey JL, Fischer DB, Holford TR, LiVoisi VA, Mostow ED, Goldenberg IS. White C.
Exogenous estrogens and other factors in the epidemiology of breast cancer. J Natl Cancer Inst
1981; 67: 327-333.
16. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297
women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological
studies. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996; 347: 1713.
17. Hankinson SE, Colditz GA, Manson JE, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Speizer
FE. A prospective study of oral contraceptive use and risk of breast cancer. Cancer Causes
Control 1997; 8: 65-72.
18. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG, Daling JR, Bernstein
L, Malone KE, Ursin G, Strom BL, Norman SA, Wingo PA, Burkman RT, Berlin JA,
Simon MS, Spirtas R, Weiss LK. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J
Med 2002; 346: 2025-2032.
19. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, Rodabough RJ,
Gilligan MA, Cyr MG, Thomson CA, Khandekar J, Petrovitch H, McTiernan A WHI
Investigators. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in
healthy postmenopausal women: the women’s health initiative randomized trial. JAMA 2003;
289: 3243-3253.
20. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormonereplacement therapy in the
million women study. Lancet 2003; 362: 419-427
21. Cuzick J. Epidemiology of Breast Cancer. The Breast 2003;12:405-411
22. Suzuki R, Ye W, Rylander-Rudqvist T, Saji S, Colditz GA, Wolk A. Alcohol and
postmenopausal breast cancer risk defined by estrogen and progesterone receptor status: a
prospective cohort study. J Natl Cancer Inst. 2005; 97: 1601-1608.
52
23. Mahoney MC, Bevers T, Linos E, Willett WC. Opportunities and strategies for breast cancer
prevention through risk reduction. CA Cancer J Clin. 2008; 58: 347-371.
24. Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, Frost MH, Sellers TA, Vierkant RA, Maloney SD,
Pankratz VS, de Groen PC, Lingle WL, Ghosh K, Penheiter L, Tlsty T, Melton LJ 3rd,
Reynolds CA, Hartmann LC. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo
cohort study. J Clin Oncol 2007; 25: 2671-2677.
25. Fisher B. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National surgical adjuvant breast
and bowel project B-24 randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 1993.
26. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, Jong RA, Hislop G, Chiarelli A,
Minkin S, Yaffe MJ. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N
Engl J Med 2007; 356: 227-336.
27. McCormack VA, Dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of
breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 1159.
28. Berg JW, Hutter RV. Breast cancer. Cancer, 1995;75 (1 Suppl):257-69.
29. Kübler-Ross E. Ölüm ve Ölmek Üzerine. İstanbul, Boyner Holding Yayınları, 1997.
30. Green, B. L, Rowland, J. H., Krupnick, J. L., Epstein, S. A., Stockton, P., Stern, N. M.,
Spertus, I. L.,& Steakley, C. Prevalence of posttraumatic stres disorder (PTSD) in Women
With breast cancer. Psychometrics 1998:39;102-111.
31. Landmark BT, Wahl A. Living with newly diagnosed breast cancer: A qualitative study of 10
women with newly diagnosed breast cancer. Journal of Advanced Nursing 2002;40(1):112-121.
32. Kilpatrick MG, Kristjanson LJ, Tatryn DJ, Franser VH. Information needs of husbands of
women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998;25:1595-1601
33. Ferrell BR, Grant M, Funk B et al. Quality of life in breast cancer: Part II. Psychological and
spirituel well-being. Cancer Nursing 1998; 21(1):1-9.
34. Kara B, Fesci H. Kanserde öz-bakım ve yaşam kalitesi. Hematoloji-Onkoloji 2004;6(3):124129.
53
35. Ferrell BR, Grant M, Funk B et al. Quality of life in breast cancer: Part I. Physical and social
well-being. Cancer Nursing 1997;20(6):398-408.
36. Can G, Durna Z, Aydiner A. Assessment of fatigue in and care needs of Turkish women with
breast cancer. Cancer Nursing 2004;27(2):153-161.
37. Holmberg SK, Scott LL, Alexy W, Fife BL. Relations issues of women with breast cancer.
Cancer Nursing 2001;24(1):53-60.
38. Weiss T. Correlates of posttraumatic growth in husbands of breast cancer survivors. PsychoOncology 2004;13:260-268.
39. Wang X, Cosby LG, Harris MG, Liu T. Major concerns and needs of breast cancer patients.
Cancer Nursing 1999;22(2):157-163.
40. Rustoen T, Begnum S. Quality of life in women with breast cancer. Cancer Nursing
2000;23(6):416-421.
41. Fredette SL. Breast cancer survivors: Concerns and coping. Cancer Nursing 1995;18(1):35-46.
42. Spiegel D. Psychosocial aspects of breast cancer treatment. Seminars in Oncology 1997; 24(1
(Suppl 1):36-47.
43. Adaylar M. Kronik hastalığı olan bireylerin hastalıktaki tutum, adaptasyon, algı ve öz-bakım
yönelimleri. İstanbul Universitesi SağlıkBilimleri Enstitusu, Hemşirelik Anabilim Dalı, Doktora
tezi, İstanbul,1995.
44. Ozkan S. Meme kanserli hastaya psikolojik yaklaşım. VIII. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi
Özet Kitabı, 21-24 Eylul 2005, İstanbul, 165
45. Wolowski-Wruble A, Kadmon I. Breast cancer: reactions of Israeli men to their wive’s
diagnosis. Eur J Oncol Nurs 2002; 6:93-99.
46. Foy S, Rose K. Men’s experiences of their partner’s primary and recurrent breast cancer. Eur J
Oncol Nurs 2001; 5:42-48.
54
47. Inoue S, Saeki T, Mantani T, Okamura H, Yama-waki S. Factors related to patient’s mental
adjust-ment to breast cancer: patient characteristics and family functioning. Support Care Cancer
2003;11:178-184.
48. Saydam MB. Kanser etiyopatogenezinde psiko- sosyal faktörler. Psikosomatik hastalıklar
(Düzenleyen: Prof. Dr. E. Adam) İstanbul Ü.T.F. Psikiyatri Anabilim Dalı Mezuniyet Sonrası
Eğitim Seminerleri, 1990, İstanbul.
49. Morirs T, Greer S, Pettingale KW et al. Patterns of expression of anger and their
pyschological correlates in women with breast cancer. J pyscosom Res 1989:25;111-117.
50. Bolund C, Holland JC, Zittoun R. Et al. Crisis And Coping. Ppsychosocial Aspecte of
Oncology, 1990: 13-25.
51. Özkan S. Pskiyatrik Tıp. İstanbul Çapa Tıp Fakültesi Yayınları, 1990.
52. Ziyalar A. Beden imajı kavramı. Yeni Symposium, 1985;1-2:31-37
53. Schain W. Psychosocial factors in mastectomy and reconstruction. Plastic and Reconstructive
Surgery of the Breast, Noone RB (Ed), BC Decker, 1991, Pensylvania.
54. National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology:disstres
management. Ver. 1. 2010.
55. Derogatis LR, Marrow GR, Fetting D, et al. The prevalance of psychiatric disorders among
cancer patients. JAMA 1983; 249:751-7.
56. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr
2004;32: 57-71.
57. Breitbart W, Lederberg MS, Ruedra-Lara M, Alici Y. Psychooncology. In: Sadock BJ,
Sadock VA, eds. Kaplan Lippincott Williams & Wilkins, 2009
58. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the and of life. Ann
Intern Med 2001; 135: 32-40.
55
59. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed.
text rev. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000.
60. Strain J. Adjusment disorders. İn: Holland JC, ed. Psychooncology. New York: Oxford
Universty Press, 1998
61. Ateşçi FÇ, Oğuzhanoğlu NK, Baltalarlı B, Karadağ F, Özdel O, Karagöz N. Kanser
hastalarında psikiyatrik bozukluklar ve ilişkili etmenler. Turk Psikiyatri Derg 2003;14:145-152.
62. Özgüven HD, Tuncer ET. Uyum bozukluğu. Kriz Dergisi 1997;5:87-94
.
63. Alacacıoğlu A, Yavuzşen T, Diriöz M, Yeşil L, Bayrı D, Yılmaz Y. Kemoterapi alankanser
hastalarında anksiyete düzeylerindeki değişiklikler. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi
2007; 17:87-93.
64. Lederberg MS. Psychooncology. In Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 8th Ed. (Eds. BJ Sadock, VA Sadock):2196-2225. Philadelphia, Lippincott Williams
& Wilkins, 2005.
65. Elbi H. Kanser ve psikiyatrik sorunlar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, 1997; 2:173-187.
66. Kangas M, Henry JL, Bryant RA. Correlates of acute stres disorder in cancer patients. J
Trauma Stress 2007; 20: 325-34.
67. Kadan-Lottick NS, Vanderwerker LC, Bkock SD, Zhang B, Prigerson HG. Psychiatric
disorders and mental health service use in patients with advanced cancer. Cancer 2005; 104:2872
-2881.
68. Rasic DT, Bellik S-L, Bolton JM, Chochinov HM, Sareen J. Cancer, mental disorders,
suicidal ideation and attempts in a large community sample. Pyshchooncology 2008;17:660-7.
69. Noyes R, Holt CS, Massie MJ. Anxiety disorders. İn: Holland JC, Breitbart W, eds
pschooncology. New York: Oxford University Press, 1998.
70. Nelson CJ, Berk AR, Holland J, Roth AJ. Are gold standard depression measures appropriate
for use in geriatric cancer patients? A systematic evaluation of self-report depression instruments
used with geriatric, cancer, and geriatric cancer samples. J Clin Oncol 2009; 28:348-356.
56
71. Tokgöz G, Yaluğ İ, Özdemir S, Yazıcı A, Uygun K, Aker T. Kanser hastalarında major
depresyon yaygınlığı ve ilişkili etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:59-66.
72. Carr D, Goudas L, Lawrence D, Pirl W, Lau J, DeVine D et al. Management of Cancer
Symptoms: Pain, Depression, and Fatigue (Evidence Report/Technology Assessment No. 61).
Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
73. Weinberger MI, Roth AJ, Nelson CJ. Untangling the complexities of depression diagnosis in
older cancer patients. Oncologist 2009; 14:60-66.
74. Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all cause mortality in adults with
cancer and differential effects by cancer site. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28:396 402.
75. Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, Hayes DF, Riba M. Drug interactions and
pharmacogenomics in the treatment of breast cancer and depression. Am J Pyschiatry
2008;165:1251-5.
76. Sherman LK, Fisch MJ. Cancer and mood disorders. In Psychiatry Highlights 2003-4 (Ed M
Lader):80-87. Albuquerque, Health Press, 2004.
77. Goldstein D, Bennett B, Friedlander M, Davenport T, Hickie I, Lloyd A. Fatigue states after
cancer treatment occur both in association with, and independent of, mood disorder: a
longitudinal study. BMC Cancer 2006; 6:240.
78. Lewy MR. Cancer fatigue: A neurobiological review for psychiatrists. Psychosomatics 2008;
49:283-291.
79. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, Mustion KM, Fiscella K, Morrow GR. Mechanisms of
cancer - related fatigue. Oncologist 2007;12:22-34.
80. Mock V, Dow KH, Meares CJ Grimm PM, Dienemann JA, Haisfield-Wolfe ME et al.
Effects of exercise on fatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation
therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1997; 24:991-1000.
81. Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW, Vercammen E, Rapoport B. Effects of epoetin alfa on
hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum
chemotherapy: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Oncol 2001;
19:2865-2874.
82. Tokgöz G, Yaluğ İ, Özdemir S, Yazıcı A, Uygun K, Aker T. Kanserli hastalarda travma
sonrası stres bozukluğunun yaygınlığı ve ruhsal gelişim. Yeni Symposium 2008; 46:51-61.
57
83. Roscoe JA, Kaufman EM, Matteson SE, Palesh OG, Ryan JL, Kohli S et al. Cancer related
fatigue and sleep disorders. Oncologist 2007; 12(suppl):35-42.
84. Bond SM, Neelon VJ, Belyea MJ. Delirium in hospitalized older patients with cancer. Oncol
Nurs Forum 2006;33:1775-1783.
85. Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill cancer patient: Delirium as
a symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004; 15(Suppl 4):199-203.
86. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in
patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatr
Neurosci 2005; 30:100-107.
87. Kenneth D. Cognitive disorders: Introduction and overview. In Kaplan & Sadock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Ed. (Eds. BJ Sadock, VA Sadock):1054-1068.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
88. Breitbart W. Suicide ris and pain in cancer and AIDS patient. In Chapman CR, Foley KM, eds.
Current and emerging issues in cancer pain: research and practice. New York: Raven, 1993.
89. Kendal WS. Suicide and cancer: a gender- comparative study. Ann Oncol 2007;18:381-7
90. Labisi O. Assesing for suicide risk in depressed geriatric cancer patients. J pyshosoc Oncol
2006;24:43-50
91. Schairer C, Brown LM, Chen BE, Howard R, Lynch CF, Hall P et al. Suicide after breast
cancer: An international population- based study of 723.810 women. J Natl Cancer Inst 2006;
98:1416-1419.
92. Burgess CC, Ramirez AJ, Smith P, Richards MA. Do adverse life events and mood disorders
influence delayed presentation of breast cancer? J Psychosom Res 2000; 48:171-175
93. Çevik A. Psikosomatik bozukluklar. In Onkolojik Hastalıkların Psikosomatik Yönü (Ed A
Çevik):77-90. Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 1996.
58
94. Yalın Ş, Varol Taş F, Akay A, Yılmaz Ş. Akut lenfoblastik lösemili bir olguda tedavi sürecinde
gelişen psikiyatrik belirtiler ve akut organik beyin sendromu. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı
Dergisi 2005; 12:30-36.
95. Twombly R. Decades after cancer, suicide risk remains high. J Natl Cancer Inst 2006;98:13561358.
96. Hess LM, Insel KC. Chemotherapy-related change in cognitive function: A conceptual model.
Oncol Nurs Forum 2007; 34:981-994.
97. Akdemir A, Örsel SD, Dağ İ ve ark. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeğinin (HDDÖ)
geçerliği-güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi. 1996;
4:251-259.
98. Yazıcı K, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği,
değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1998; 9:114-117
99. Öner N, Lecompte A (Süreksiz) Durumluk-sürekli kaygı envanteri el kitabı Boğaziçi
Üniversitesi Yayınları, 1985.
100. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I
bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçeye uyarlanması ve güvenilirlik
çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999; 12: 233-236.
101. Fallowfield L, Hall A, Maguire P et al. Psychological outcomes of different treatment policies
in women with early breast cancer outside. A clinical trial. BMJ 1990;301: 575-580.
102. Burgess C, Cornelius V, Love S et al. Depression and anxiety in women with early breast
cancer: five year observational cohort study. BMJ 2005;330: 702-705.
103. Goldberg JA, Scott RN, Davidson PM et al. Psychological morbidity in the first year after
breast surgery. Eur J Surg Oncol 1992;18: 327-331
104. Nosarti C, Roberts JV, Crayford Tet al. Early psychological adjustment in breast cancer
patients: A prospective study. J Psychosom Res 2002;53: 1123-1130.
105. White CA, Macleod U. ABC of psychological medicine: cancer. BMJ 2002:325: 377-382.
59
106. Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. Measuring the meaning of life for patients with
incurable cancer: the Life EvaluationQuestionnaire (LEQ). EJC. 1996;32A:755-760.
107. Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ et al. Major depression after breast cancer: a review
of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:112-26.
108. Gallagher J, Parle M, Cairns D. Appraisal and psychological distress six months after
diagnosis of breast cancer. Br J Health Psychol 2002;7:365-76.
109. Vahdaninia M, Omidvari S, Montazeri A. What do predict anxiety and depression in breast
cancer patients? A follow-up study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009 May 21. [Epub
ahead of print]
110. Den Oudsten BL, Van Heck GL, Van der Steeg AF et al. The WHOQOL-100 has good
psychometric properties in breast cancer patients. J Clin Epidemiol 2009; 62:195-205
111. Schou I, Ekeberg O, Ruland CM et al. Pessimism as a predictor of emotional morbidity one
year following breast cancer surgery. Psychooncology 2004; 13:309-20.
112. Hopwood P, Howell A, Maguire P. Psychiatric morbidity in patients with advanced cancer of
the breast: prevalence measured by two self-rating questionnaires. Br J Cancer 1991; 64:349-52.
113. Burgess C, Cornelius V, Love S et al. Depression and anxiety in women with early breast
cancer: five year observational cohort study. BMJ 2005; 330:702-6.
114. Christensen S, Zachariae R, Jensen AB et al. Prevalence and risk of depressive symptoms 3-4
months post-surgery in a nationwide cohort study of Danish women treated for early stage
breast-cancer. Breast Cancer Res Treat 2009; 113:339-55.
115. Kılıç C. Turkiye Ruh Sağlığı Profili Bölüm 4. Ankara: TC Sağlk Bakanlığı Temel Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğü; 1998.
116. Reich M, Lesur A, Perdrizet-Chevallier C. Depression, quality of life and breast cancer: a
review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2008; 110:9-17.
117. Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ et al. Major depression after breast cancer: a review
of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:112-26.
118. Gallagher J, Parle M, Cairns D. Appraisal and psychological distress six months after
diagnosis of breast cancer. Br J Health Psychol 2002; 7:365-76.
60
119. Ramirez AJ, Richards MA, Jarrett SR et al. Can mood disorder in women with breast cancer
be identified preoperatively? Br J Cancer 1995; 72:1509-12.
120. Grabsch B, Clarke DM, Love A et al. Psychological morbidity and quality of life in women
with advanced breast cancer: a crosssectional survey. Palliat Support Care 2006; 4:47-56.
121. Kissane DW, Grabsch B, Love A et al. Psychiatric disorder in women with early stage and
advanced breast cancer: a comparative analysis. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38:320-6.
122. Mehnert A, Koch U. Psychological comorbidity and health-related quality of life and its
association with awareness, utilization, and need for psychosocial support in a cancer registerbased sample of long-term breast cancer survivors. J Psychosom Res 2008; 64:383-91.
123. Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsultasyon – Liyezon Psikiyatrisi. Roche Mustahzarları Sanayi
A.Ş. İstanbul,1993.
124. Özkan S. Hastalıklara psikolojik tepkiler. 5. Ulusal Konsultasyon Liyezon Psikiyatrisi 19981999 Kongre Kitabı, İstanbul.
125. Keller M. Psychosocial care of breast cancer patients. Anticancer Research 1998; 18(3C):22572259.
126. Özkan S, Turgay M. Mastektomi olgularında psikiyatrik morbidite, psikososyal uyum ve
kanser, organ kaybı psikopatoloji ilişkisi. Noropsikiyatri Arşivi 1992; 29(4):207-215.
127. Yavaş G, Yılmaz TU, Yuksel O. Meme kanserli hastaların hastalık suresi ve evrelerine gore
yaşam kalitesi ve başa cıkma stilleri. VIII. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi, Kongre Ozet
Kitabı, 21-24 Eylul 2005, İstanbul, 293.
128. Özkan S. Psikiyatrik ve Psikososyal Açıdan Kanser. Psikiyatrik Tıp: Konsultasyon Liyezon
Psikiyatrisi 1994; 153–174.
129. Schagen SB, Van Dam FS, Muller MJ et al. Cognitive deficits after postoperative adjuvant
chemotherapy for breast carcinoma. Cancer 1999; 85:640-50.
61
130. Van Dam FS, Schagen SB, Muller MJ et al. Impairment of cognitive function in women
receiving adjuvant treatment for high-risk breast cancer: highdose versus standard-dose
chemotherapy. J Natl Cancer Inst 1998; 90:210-8.
131. Schrover L. Sexuality and body image in younger women with breast cancer. J Natl Cancer
Inst Monogr 1994;16:177-182.
132. Schain W. Psychosocial issues and life cycle concerns of women with breast cancer. Cancer
Prev Control 1997;1:122-132.
133. Coates A, Glasziou P, McNeil D. On the receiving end-III. Measurement of quality of life
during cancer chemotherapy. Ann Oncol 1990; 1:213-7.
134. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. The prevalence of psychiatric disorders among
cancer patients. J Am Med Assoc 1983; 249:751-7.
135. Scheier AM, Williams SA. Anxiety and Quality of Life of Women Who Receive Radiation or
Chemotherapy for Breast Cancer. Oncology Nursing Forum 2004;31(1):127-130.
136. Mete HE, Önen Ö. Kanserli hastalarda depresyon. Duygudurum Dizisi 2001;4:184-191.
137. Sertöz Ö, Mete HE. Bedensel hastalıklarda depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004;2:63- 69.
138. Ahn SH, Park BW, Noh DY, Nam SJ, Lee ES, Lee MK, Kim SH, Lee KM, Park SM, Yun
YH.Health- related quality of life in disease-free survivors of breast cancer with the general
population. Ann Oncol,2007; 18(1): 173-82.
139. Fawzy FI, Greenberg DB. Oncology. Textbook of Concultation- Liaison Psychiatry, Rundel
JR, Wise MG (Eds) Washington DC, American Psychiatric Press 1996; 673-694.
140. Massie M, Holland J. Depression and the cancer patients. J Clin Psychiatry 1990;51: 12-17.
141. Pirl FW, Roth JA. Diagnosis and treatment of depression in cancer patients. Oncology
1999;13: 1293-1306.
142. Harcourt DM, Rumsey NJ. Psychological aspects of breast reconstruction: a review of the
literature. J Adv Nurs 2001;35: 477-487.
62
143. Pozo C, Carver CS, Noriega V et al. Effect of mastectomy versus lumpektomy on emotional
adjustment to breast cancer: a prospective study of the first year post surgery. J Clin Oncol
1992;10:1292-1298.
144. Noguchi M, Kitagawa H, Kinoshita K et al. Psychologic and cosmetic self-assessments of
breast conserving therapy compared mastectomy and immediate breast reconstruction. J Surg
Oncol 1993;54: 260-266.
145. Schlebusch L. South Africa beyond transition: psychological well being. Schlebusch L (Ed),
Pretoria: Psychological Society of South Africa, 1998.
146. Al-Ghazal SK, Followfield L, Blamey RW. Does cosmetic outcome from treatment of
primary breast cancer influence psychosocial morbidity? Eur J Surgical Oncology 1999;25: 571573.
147. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient
satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction.
Eur J Cancer 2000;36: 1938-1943.
148. Ganz PA, Schag CAC, Lee JJ et al. Breast conservation versus mastectomy: Is there a
difference in psychological adjustment or quality of life in the year after surgery. Cancer
1989;63:1645-1655.
149. Ganz PA, Rowland JH, Desmond K et al. Life after breast cancer: Understanding women’s
health-related quality of Life and Sexual Functioning. J Clin Oncol 1998;16: 501-514.
150. Levy SM, Haynes LT, Herberman RB et al. Mastectomy versus breast conservation survey:
Mental health effects at long-term follow-up. Health Psychol 1992;11:349-354.
151. Schover LR, Yetman RJ, Tuason LJ et al. Partial mastectomy and breast econstruction: A
comparison of their effects on psychosocial adjustment, body image, and sexuality. Cancer
1995;75:54-64.
152. Reaby LL, Hort LK. Postmastectomy activities in women who wear external breast prostheses
compared to those who have undergone breast reconstructions. J Behav Med 1995;18:55-67.
153. Rowland JH, Desmond KA, Meyerowitz BE et al. Role of breast reconstructive surgery in
physical and emotional outcomes among breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst
2000;92:1422-1429.
63
154. Harcourt DM, Rumsey NJ, Ambler NR et al. The psychological effect of mastectomy with or
without breast reconstruction: a prospective, multicenter study. Plast Reconstr Surg
2003;111:1060-1068.
155. Soygur H, Özalp E, Cankurtaran E, Işık U, Turhan L. Alagol H, Altınok M. Meme kanseri
hastalarında uygulanan tedavinin turu psikiyatrik tanı dağılımını etkiliyor mu? 40. Ulusal
Psikiyatri Kongresi, Program ve Özet Bildirileri Kitabı, 28 Eylul-3 Ekim 2004, İzmir.
156. Önen Sertoz O, Elbi Mete H, Noyan A, Alper M, Kapkaç M. Meme kanserinde ameliyat
tipinin beden algısı, cinsel işlevler, benlik saygısı ve eş uyumuna etkileri: kontrollu bir çalışma.
Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(4):264-275.
157. VVolberg W H et al. Psychosexual Adaptatıon to Breast Cancer Surgery Cancer 1989;63(8)
1645-1655.
158. Meyer L, Aspergen K. Long Term Psychological Seguelue of Mastectomy and Breast
Conserving Treatment for Breast Cancer Acta Oncologia 1989;28(1) 13-1845.
159. Schover LR. The Impact of Breast Cancer on Sexuality, Body Image, and Intimate
Relationships Cancer Journal Clinical 1991;42(2) 112-20.
160. Landmark BT, Wahl A. Living with newly diagnosed breast cancer: aqualitative study of 10
women with newly diagnosed breast cancer, Journal of Advanced Nursing 2002; 40(1):12-121.
161. Avis NE, Crawford S, Manuel J. Psychosocial problems among younger women with breast
cancer. Psycho-Oncology 2004; 13:295–308.
162. Vinokur AD, Threat BA, Vinokur-Kaplan D Satariano WA. The proçesss of recovery from
breast cancer for yaunger and older patients. Changes during the first year. Cancer
1990;65(5):1242-54.
163. Wenzel LB, Fairclough DL, Brady MJ, Cella D, Garrett KM, Kluhsman M.Ö, Vinç LA,
Marcus AC. Age- related differences in the quality of life of breast carcinoma patients after
treatment. Cancer 1999;86(9):1768-74.
164. Fotopoulis S, Cook, M.R. Pyschological aspects of breast cancer: Age, Paper Presented at the
meeting of the American Psychological Association, Montreal, Quebec, September 1980.
64
165. Berard RM. Depression and anxiety in oncology: the psychiatrist's perspective. J Clin
Psychiatry 2001;62 (Suppl.8):58-61; discussion 62-63.
166. Amicheti M, Caffo O, Arcicasa M, Roncadin M, Lora O, Rigon A, Zini G, Armaroli L,
Coghrto F, Zorat P, Neri S, Teodorani N. Quality of life in patients with ductal carcinoma in
sutu of the breast treated with conservative surgery and postoperative irradiation. Breast Cancer
Res Treat, 1999;54(2):109-15.
167. Rakovitch E, Franssen E, Kim J, Ackerman I, Pignol JP, Paszat L, Pritchard KI, Ho C,
Redelmeier DA. A comparison of risk perception and pyschological morbidity in women with
ductal carcinoma in situ and early invasive breast cancer. Breast Cancer Res Treat,
2003;77(3):285-93.
168. Bloom J, Kessler L. Risk and timing of counseling and support interventions for younger
women with breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1994;16:199-206.
169. Ferrell BR, Grant M, Funk B et al. Quality of life in breast cancer survivors: implications for
developing support services. Oncol Nurs Forum 1998;25:887-895.
170. Wyatt G, Friedman L. Physical and psychosocial outcomes of midlife and older women
following surgery and adjuvant therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998;25:761-768.
171. Cossileth BR, Steınfeld AD. Psychological Preperation of the Patient and Family A Journal
Preperation of the Patient and Family of American Cancer Society 1987;3(60):547-552.
172. Reich M, Lesur A, Perdrizet-Chevallier C. Depression, quality of life and breast cancer: a
review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2008; 110:9-17.
173. Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ et al. Major depression after breast cancer: a review
of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:112-26.
174. Fallowfield L, Ratcliffe D, Jenkins V et al. Psychiatric morbidity and its recognition by
doctors in patients with cancer. Br J Cancer 2001; 84:1011-5.
175. McDonald MV, Passik SD, Dugan W et al. Nurses’ recognition of depression in their patients
with cancer. Oncol Nurs Forum 1999;26:593-9.
176. Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of
the literature from 1974 to 2007. J Exp Clin Cancer Res 2008;27:32.
65
177. Karakoyun-Celik O, Gorken I, Fiahin S et al. Depression and anxiety levels in woman under
follow-up for breast cancer: relationship to coping with cancer and quality of life. Med Oncol
2009 Feb 19.
66
8. EKLER
8.1. Sosyodemografik Veri Formu
Adı soyadı
Doğum tarihi
Medeni Durumu: 1. Bekar 2. Boşanmış 3. Ayrı yaşıyor
Cinsel partneri: 1. Var
4.Dul
5. Evli
2. Yok
Çocuk Durumu: 1. Var(Sayısı:
)
2. Yok
En küçük çocuğunun yaşı:
Evde çocuk: 1. Var
2. Yok
Eğitim durumu: 1. İlköğretim
2. Ortaöğretim
3. Üniversite
Mesleği: 1. Tam gün
2. Yarım gün
3. İşsiz
4. Emekli
Evliyse eşinin yaşı:
Eşinin eğitim durumu: 1. İlköğretim 2. Ortaöğretim
3. Üniversite
Eşinin mesleği: 1. Tam gün
2. Yarım gün
Sosyoekonomik durumu: 1. Alt
Yaşadığı yer: 1. Köy
2. İlçe
Sosyal güvencesi: 1. Var
3. İşsiz
2.Orta
3. Üst
3. İl merkezi
2. Yok
Menstruasyon: 1. Var 2. Yok
Menopoz süresi:
Başka bir bedensel hastalık: 1. Var
4. Emekli
2. Yok
67
Ailede ruhsal hastalık öyküsü: 1. Var(…………………….)
Aile öyküsünde meme kanseri : 1. Var(Ölüm:
2. Yok
)
2. Yok
İlk şikayetlerinin başlaması ile doktora başvurması arasında geçen süre
Tanıyı kimden öğrenmiş: 1. Doktor 2. Eşi
3. Aileden biri
4. Arkadaşı
5. Diğer
Yakınlarınızın ve çevrenizin hastalığınızı bilmesini ister misiniz?
1. Evet
2. Hayır
Diğer kişilere hastalığınızdan bahsediyor musunuz? 1. Evet
Hastalığınızı neye bağlıyorsunuz? 1. Kalıtım 2. Allahtan/kader
tutuyor 5. diğer
2. Hayır
3. Çevre 4. Kendini sorumlu
Hastalığınız hakkında bilginiz yeterli mi? 1. evet doktorumun söylediği yeterli
2. Hayır, daha çok bilgi istiyorum
3. Pek fazla bilgi istemem, doktorum gerekeni yapar
Hastalıktan sonra eşinizin size karşı davranışı:
1. Değişmedi
2. Daha mesafeli
3. Daha yakın
Hastalıktan sonra arkadaş/iş çevresinin davranışı:
1. Değişmedi
2. Daha mesafeli
3. Daha yakın
Hastalık evresi :
Hormonoterapi: 1. Aromataz inh
2. Östrojen antagonisti
3. hiçbiri
Radyoterapi:
1.Var
2. Yok
Kemoterapi: 1. Var 2. Yok
68
Aldığı ilaçlar:
Ameliyat tarihi:
Ameliyat tipi: a.meme koruyucu Lumpektomi
b. Mastektomi
Ameliyattan sonra korku ve endişe : a. Arttı
b. Azaldı
c. Değişmedi
Ameliyattan sonra cinsel ilişki sıklığı: a. Arttı
b. Azaldı
c. Değişmedi
Ameliyattan sonra cinsel ilişkiden alınan zevk a. Arttı
b. Azaldı
c. Değişmedi
Ameliyattan sonra giyiminizde ve kendinize bakımınızda değişiklik oldu mu?
a. Arttı
b. Azaldı
c. Değişmedi
Yapılan ameliyattan memnuniyet
a.
b.
c.
d.
e.
Çok memnun
Oldukça memnun
Kararsız
Pek memnun değil
Hiç memnun değil
69
8.2. Hamilton Depresyon Ölçeği
Her maddede, hastayı en iyi karakterize eden cevabı belirleyen numarayı daire içerisine
alın
1. Depresif ruh hali
(Keder, ümitsizlik, çaresizlik, değersizlik)
0. Yok
1. Yalnızca soruları cevaplarken anlaşılıyor 2. Hasta bu durumları kendiliğinden
söylüyor.
3. Hastada bunların bulunduğu, yüz ifadesinden, postüründen, sesinden ve
ağlamasından anlaşılıyor.
4. Hasta bu durumlardan birinin kendisinde bulunduğunu, konuşma sırasında sözlü ve
sözsüz olarak belirtiyor.
2. Suçluluk duyguları
0. Yok
1. Kendi kendini kınıyor, insanları üzdüğünü sanıyor.
2. Eski yaptıklarından veya hatalarından dolayı suçluluk hissediyor.
3. Şimdiki hastalığı bir cezalandırılmadır. Suçluluk hezeyanları.
4. Kendisini ihbar ya da itham eden sesler işitiyor ve/veya kendisini tehdit eden görsel
hallüsinasyonlar görüyor.
3. intihar
0. Yok.
1. Hayatı yaşamaya değer bulmuyor.
2. Keşke ölmüş olsaydım diye düşünüyor veya benzer düşünceler besliyor.
3. İntiharı düşünüyor ya da bu düşüncesini belli eden jestler yapıyor.
4. İntihar girişiminde bulunmuş (herhangi bir ciddi girişim, 4 puanla değerlendirilir)
4. Uykuya dalamamak
0. Bu konuda zorluk çekmiyor.
1. Bazen yattığında yarım saat kadar uyuyamadığından şikayetçi.
2. Gece boyunca gözünü bile kırpmadığından şikayet ediyor.
5. Geceyarısı uyanmak
0. Herhangi bir sorunu yok.
1. Gece boyunca huzursuz ve rahatsız olduğundan şikayetçi
2. Gece yarısı uyanıyor.
Yataktan kalkmak, 2 puanla değerlendirilir (Herhangi bir neden olmaksızın)
6. Sabah erken uyanmak
0. Herhangi bir sorunu yok.
1. Sabah erkenden uyanıyor ama sonra tekrar uykuya dalıyor.
2. Sabah erkenden uyanıp tekrar uyuyamıyor ve yataktan kalkıyor.
7. Çalışma ve aktiviteler
0. Herhangi bir sorunu yok.
1. Aktiviteleriyle, işiyle ya da boş zamanlardaki meşguliyetleriyle ilgili olarak kendini
yetersiz hissediyor.
2.Aktivitelerine, işine ya da boş zamanlardaki meşguliyetlerine karşı olan ilgisini
kaybetmiş; bu durum ya hastanın bizzat kendisi tarafından bildiriliyor ya da başkaları
onun kayıtsız, kararsız, mütereddit olduğunu belirtiyor (işinden ve aktivitelerinden
çekilmesi gerektiğini düşünüyor).
70
3. Aktivitelerinde harcadığı süre veya üretim azalıyor. Hastanede yatarken hergün en az
3 saat, servisteki işlerinin dışında aktivite göstermeyenlere 3 puan verilir.
4. Hastalığından dolayı çalışmayı tamamen bırakmış. Yatan hastalarda servisteki işlerin
dışında hiçbir aktivite göstermeyenlere ya da servis işlerini bile yardımsız
yapamayanlara 4 puan verilir.
8. Retardasyon (düşünce ve konuşmalarda yavaşlama, konsantrasyon yeteneğinde
bozulma, motor aktivitede azalma)
0.Düşünceleri ve konuşması normal.
1.Görüşme sırasında hafif retardasyon hissediliyor.
2.Görüşme sırasında açıkça retardasyon hissediliyor.
3. Görüşmeyi yapabilmek, çok zor.
4. Tam stuporda
9. Ajitasyon
0. Yok
1. Elleriyle oynuyor, saçlarını çekiştiriyor.
2. Elini ovuşturuyor, tırnak yiyiyor, dudaklarını ısırıyor.
10. Psişik anksiyete
0. Herhangi bir sorun yok.
1. Sübjektif gerilim ve irritabilite.
2. Küçük şeylere üzülüyor.
3. Yüzünden veya konuşmasından endişeli olduğu anlaşılıyor.
4. Korkularını, daha sorulmadan anlatıyor.
11. Somatik anksiyete
0. Yok
1. Hafif
2. Ilımlı
3. Şiddetli
4. Çok şiddetli
12. Somatik semptomlar (Gastrointestinal)
0. Yok.
1. İştahsız, ancak personelin ısrarıyla yiyiyor. Karnının şiş olduğunu söylüyor.
2. Personel zorlamasa yemek yemiyor. Barsakları ya da gastrointestinal semptomları
için ilaç istiyor ya da ilaca ihtiyaç duyuyor.
13. Somatik semptomlar (Genel)
0. Yok.
1. Ekstremitelerinde, sırtında ya da başında ağırlık hissi. Sırt ağrıları, baş ağrısı,
kaslarda sızlama. Enerji kaybı, kolayca yorulma.
2. Herhangi bir kesin şikayet, 2 puanla değerlendirilir.
14. Genital semptomlar (libido kaybı, adet bozuklukları v.b.)
0. Yok. (libido kaybı, adet bozuklukları)
1. Hafif
2. Şiddetli
3. Anlaşılamadı.
15. Hipokondriyaklık
0. Yok.
1. Kuruntulu.
2. Aklını sağlık konularına takmış durumda.
71
3. Sık sık şikayet ediyor, yardım istiyor.
4. Hipokondriyaklık delüsyonları.
16. Zayıflama
(A ya da B'yi doldurunuz)
A. Tedavi öncesinde (anamnez bulgular)
0. Kilo kaybı yok.
1. Önceki hastalığına bağlı olası zayıflama.
2. Kesin (hastaya göre) kilo kaybı.
B. Psikiyatrisi tarafından haftada bir yapılan, hastanın tartıldığı kontrollerde.
0. Haftada 0.5 kg'dan daha az zayıflama.
1. Haftada 0.5 kg'dan daha fazla zayıflama.
2. Haftada 1 kg'dan daha fazla zayıflama.
17. Durumu hakkında görüşü
0. Hasta ve depresyonda olduğunun bilincinde
1. Hastalığını biliyor ama bunu iklime, kötü yiyeceklere, virüslere, istirahate ihtiyacı
olduğuna bağlıyor.
2. Hasta olduğunu kabul etmiyor.
72
8.3. HAMİLTON ANKSİYETE DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ (HAM-A)
Aşağıdaki her bir maddeye iliskin sorulardan herhangi birine EVET cevabı alırsanız,
belirtinin siddetini 1-4 arasında degerlendiriniz. Cevap HAYIR ise 0 puan (yok) veriniz. Her
bir maddede, verilen cevaplar arasında en yüksek siddet puanını, o maddenin puanı olarak
kabul ediniz.
1.ANKSİYETELİ DUYGUDURUM
 Geçtigimiz hafta içinde ruh haliniz nası
ldı
?
 Kendinizi endiseli hissettiniz mi? Kötü bir sey olacak beklentisi oldu mu?
 Korkulacak bir sey olacak hissine kapıldıgınız veya çabuk parladıgınız oluyor
mu?
PUAN:
2.GERGİNLİK
 Geçen hafta içinde gergin oldugunuz veya kolayca yoruldugunuz oldu mu?
 Sı
k sı
k irkildiniz mi?
 Kolayca aglamaklıoldunuz mu?
 Titremeler oldu mu, yerinizdeduramadıgınızı veya bir türlü gevseyemediginizi
hissettiniz mi?
PUAN:
3.KORKULAR
 Geçen hafta içinde karanlı
ktan korktunuz mu?
 Tanı
madı
gı
nı
z insanlardan korktunuz mu?
 Yalnı
z kalmaktan çekindiniz mi, hayvanlardan, trafikten, kalabalı
ktan korktunuz
mu?
PUAN:
4.UYKUSUZLUK
 Geçtigimiz hafta içinde uykunuz nası
ldı
? Yataga girince uykuya dalmakta
zorlandınız mı?
 Uykuya dalmanı
z her zamankine göre nası
l, bazıgeceler huzursuz, rahatsı
z
73
uyudugunuzu veya dinlenemediginizi farkettiniz mi, uykularınız bölündü mü?
Sabah uyandıgınızda kendinizi yorgun veya halsiz hissettiniz mi? Hiç kötü rüya
veya kabus gördünüz mü?
PUAN:
5.ZİHİNSEL (Bilişsel)
 Geçen hafta dikkatinizi toplamakta zorluk çektiniz mi? (örn: kitap veya dergi
okurken, televizyon seyrederken, biriyle konusurken, araba kullanırken)
Hatırlamakta zorlandıgınız seyler oldu mu?
 Her zamankine göre (sı
kı
ntı
ları
n baslaması
ndan önceki halinize göre)
hafızanızda bir degisiklik var mı?
PUAN:
104
6.ÇÖKKÜN DUYGUDURUM
 Geçtigimiz hafta kendinizi çökkün (örn:üzüntülü, ümitsiz, aglamaklı) hissettiniz
mi?
 Her zaman ilgilendiginiz seylere karsıilgisizlik veya zevk alamama durumu var
mı? Hiç sabahları erken uyandınız mı?
 Günün belli saatlerinde, örn. sabahlarıveya aksamlarıkendinizi daha iyi veya
daha kötü hissediyor musunuz?
 Sabahlarıveya ögleden sonra kendinizi ne kadar daha kötü hissettiniz?
PUAN:
7.BEDENSEL (kas)
 Geçen hafta bedeninizi nası
l hissettiniz?
 Soracagı
m belirtilerden herhangi biri oldu mu: agrı
lar, sı
zı
lar; kaslrda seyirme,
tutulma (sertlik); dis gıcırdatma; sesin titremesi; kaslarda gerginlik; kaslarda
kasılmalar veya sıçramalar?
PUAN:
8.SOMATİK (duyusal)
 Geçtigimiz hafta içinde kulakları
nı
zda hiç çı
nlama oldu mu?
 Vı
zı
ltı
, tı
kı
rtıveya gürleme gibi sesler oldu mu?
74
 Hiç görme bulanı
klıgı oldu mu?
 Ates basmasıveya üsüme; takatsizlik; ignelenmeler oldu mu?
PUAN:
9.KALP-DAMAR BELİRTİLERİ
 Geçen hafta nabzı
nı
zda hı
zlanma oldu mu? Kalbiniz hı
zlıatı
yormus gibi
hissettiniz mi?
 Hiç gögsünüzde agrıhissettiniz mi?
 Damarları
nı
zı
nattıgını hissettiniz mi, hiç bayılacak gibi oldunuz mu?
 Kalbinizin tekledigini hissettiniz mi?
PUAN:
10.SOLUNUM BELİRTİLERİ
 Geçen hafta gögsünüzde baskıveya sı
kı
sma hissettiniz mi, hiç boguluyormus
gibi hissettiniz mi?
 Her zamankinden daha fazla iççektiniz mi?
 Nefes alı
rken zorlandı
gı
nı
z, güçlükle nefes aldı
gı
nı
z oldu mu?
 Nefesiniz yetmiyormus gibi hissettiniz mi?
PUAN:
11.MİDE-BARSAK
 Geçen hafta boyunca hiç midenizde veya karnı
nı
zda agrıveya rahatsı
zlı
k hissi
oldu mu? Yutkunma zorlugu oldu mu?
 Her zamankinden fazla yellenme oldu mu? Hiç midenizde eksime, yanma
hissettiniz mi?
 Hiç karnı
nı
zda siskinlik veya gerilme hissi oldu mu? Mide bulantı
sıoldu mu?
Kustunuz mu?
 Midenizde her zamankinden daha fazla guruldama oldu mu?
105
 Barsakları
nızda gevseklik veya ishal oldu mu? Peklik oldu mu?
 Kilo kaybıoldu mu? (Kilo kaybıyarı
m kilodan azsa 0 olarak isaretleyin; 1=0.51 kgr, 2=1-2 kgr, 3=2 kgr’dan fazla, 4=güçsüzlestirir)
PUAN:
75
12.ÜREME-BOŞALTMA
 Geçtigimiz hafta her zaman oldugundandaha sık idrara çıktınız mı? Her
zamankinden daha sık sıkıstıgınızı hissettiniz mi? Adet gecikmesi veya kesilme
oldu mu? Adetiniz boyunca asırı kanama oldu mu?
 Geçtigimiz hafta içinde kendinizi cinsel bakı
mdan soguk veya tepkisiz
hissettiniz mi? Cinsel dürtü veya isteginizde azalma oldu mu? Erken bosalma
oldu mu? Sertlesme sorunu oldu mu?
PUAN:
13.OTONOM BELİRTİLER
Geçtigimiz bir hafta içinde asagıdaki belirtilerden herhangi biri oldu mu?
 Agı
z kurulugu?
 Her zamankinden daha fazla terleme?
 Yüz kı
zarması, solgunluk, sersemlik/bas dönmesi, gerginlik, bas agrısı, tüylerin
diken diken olması?
PUAN:
14.GÖRÜŞME SIRASINDAKİ DAVRANIŞLAR
Görüsme sırasında asagıdaki belirti ve/veya davranıslardan herhangi birinin olup
olmadıgını kaydediniz:
 Sürekli kı
pı
rdanma, yerinde duramama veya gezinme, ellerde titreme, çatık
kaslar, gergin yüz ifadesi, iç çekme veya sık soluk alıp verme, yüzde solukluk,
sisme, gegirme, canlı refleksler, göz bebeklerinin büyümesi, gözlerin dısa dogru
çıkması.
PUAN:
76
8.4. Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI)
Durumluk Kaygı Ölçeği (STAI-1)
Adı Soyadı:
Cinsiyet:
Yaş:
Meslek:
Tarih:
YÖNERGE: Aşağıda kişilerin kendilerine ait duyguları anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler
verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da o anda nasıl hissettiğinizi, herhangi bir ifadenin üzerinde
fazla zaman sarfetmeksizin, anında, ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını
karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur.
1-Şu anda sakinim
2-Kendimi emniyette hissediyorum
3-Şu anda sinirlerim gergin
4-Pişmanlık duygusu içindeyim
5-Şu anda huzur içindeyim
6-Şu anda hiç keyfim yok
7-Başıma geleceklerden endişe ediyorum
8-Kendimi dinlenmiş hissediyorum
9-Şu anda kaygılıyım
10-Kendimi rahat hissediyorum
11-Kendime güvenim var
12-Şu anda asabım bozuk
13-Çok sinirliyim
14-Sinirlerimin çok gergin olduğunu hissediyorum
15-Kendimi rahatlamış hissediyorum
16-Şuanda halimden memnunum
17-Şu anda endişeliyim
18-Heyecandan kendimi şaşkına dönmüş hissediyorum
19-Şu anda sevinçliyim
20-Şu anda keyfim yerinde
77
Hiç
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
Biraz
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
Çok
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
Tamamıyla
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI-2)
YÖNERGE:Aşağıda kişilerin kendilerine ait duyguları anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler
verilmiştir.Her ifadeyi okuyun, sonra da genellikle nasıl hissettiğinizi, herhangibir ifadenin
üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin, anında, ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun
olanını karalamak suretiyle belirtin.Doğru ya da yanlış cevap yoktur.
21-Genellikle keyfim yerindedir
22-Genellikle çabuk yorulurum
23-Genellikle kolay ağlarım
24-Başkaları kadar mutlu olmak isterim
25-Çabuk karar veremediğim için
fırsatları kaçırırım
26-Kendimi dinlenmiş hissederim
27-Genellikle sakin, kendime hakim
ve soğukkanlıyım
28-Güçlüklerin yenemeyeceğim kadar
biriktiğini hissederim
29-Önemsiz şeyler için edişelenirim .
30-Genellikle mutluyum
31-Herşeyi ciddiye alır ve
etkilenirim
.
32-Genellikle kendimegüvenim yoktur
33-Genellikle kendimi emniyette
hissederim
34-Sıkıntılı ve güç durumlarla
karşılaşmaktan kaçınırım
35-Genellikle kendimi hüzünlü
hissederim
36-Genellikle hayatımdan memnunum
37-Olur olmaz düşünceler beni
rahatsız eder
38-Hayal kırıklıklarını öylesine
ciddiye alırım ki hiç unutmam
39-Aklı başında ve kararlı bir insanım
40-Son zamanlarda kafama takılan
konular beni tedirgin eder
Hiçbir
zaman
()
()
()
()
Bazan
zaman
()
()
()
()
Çok
zaman
Her
zaman
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
78
9. ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Münevver TÜNEL
Doğum Tarihi ve Yeri
: 1976 Viranşehir/Şanlıurfa
Medeni Durumu
: Evli
Adres
: Karslılar Mah. 82113. Sok. Livia Villaları B/13
Çukurova/ADANA
Telefon
: 0 (505) 290 24 38
E-posta
: munevvertunel@gmail.com
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi
: Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri
: Akıncılar Sağlık Ocağı Akıncılar/Sivas
Şeyh Şamil Sağlık Ocağı Merkez/Sivas
Kadı Burhanettin Sağlık Ocağı Merkez/Sivas
Ç.Ü.T.F Ruh Sağlığı ve Hastalıkları A.D Adana
Dernek Üyelikleri
: Türk Psikiyatri Derneği
Yabancı Dili
: İngilizce
79