Başkent Üniversitesi Öğrenci İşleri Dairesi Başkanlığı’na, Üniversiteniz …………………………………………….. Enstitüsü/Fakültesi/Meslek Yüksekokulu …………………………………….. Bölümü/Programı mezunuyum. Aslını teslim almış olduğum geçici mezuniyet belgemi kaybettim. Geçici Mezuniyet Belgemin üçüncü kişiler tarafından kullanılması halinde sorumluluğun bende olduğunu kabul ediyorum. Diplomamı alabilmek için gereğini arz ederim. ………/……./20…… İmza Ad-Soyad: T.C Kimlik No: Cep Tel: Adres: FORM NO: BÜ-E/Ö-Öİ/FRM/ 065 Rev: 00 Rev Tar: 00.00.0000 Uyg Tar. 14.11.2016