Akciğer Tümörleri

Solunum Sistemi Cerrahisi
ve
Hemşirelik Bakımı
Doç. Dr. Dilek AYGİN
Genel Bilgiler
• Solunum yaşamın temelini oluşturur. Bu nedenle
nefes
almak═yaşamak
olarak
değerlendirilir.
Solunum
güçlüğü
ise
yaşama
güçlüğünü
düşündürür.
• Solunuma ilişkin bir sıkıntı söz konusu olduğunda,
günlük yaşam aktivitelerimizin tümü etkilenir.
• Solunum
problemi
bireyi
korkutur,
paniğe
kapılmasına ve dahası ölüm korkusu hissetmesine
neden olur.
Genel Bilgiler-2
• Solunum sistemine ilişkin kanser, tbc, abse, amfizem,
atelektazi gibi hastalıkla önlenebilir hastalıklardır ve
hemşirenin bu hastalıkların ve komplikasyonlarının
önlenmesinde önemli yeri vardır.
• Akciğer kanserleri kanserden ölümlerin ilk sıralarında
yer alır.
Solunum Sisteminin Yapı ve Fonksiyonu
Solunum Sisteminin Temel Fonksiyonları
1.
Metabolizma için dokulara O2 sağlamak
2.
CO2 ve artık ürünleri bedenden uzaklaştırmaktır.
Solunum Sisteminin Yapı ve Fonksiyonu
• Normalda
solunum
sistemi,
sinir
sistemi,
kardiyovasküler sistem ve renal sistem birbiriyle yakın
ilişkide olan sistemlerdir.
• Bu sistemlerden birinin fonksiyonlarında
bozulma,
solunum sisteminin çalışmasının etkileyeceği gibi,
solunuma ilişkin sorunlarda
diğer sistemlerin
çalışmasını etkiler.
Sinir sistemi
• Beyin, oksijen alımı ve karbondioksit atımı dengesini
sürdürmek için stimulusları alan ve gönderen organdır.
• Medulla, solunumun spontan olarak sürdürülmesinden
sorumlu ana merkezdir.
• Karotis sinüs ve aortada bulunan kemoreseptörler,
uyarıları medullaya iletirler.
• Pons, solunumun ritmini ayarlayan
‘‘ apneustik
ve pnömotaksik ‘‘ merkezdir.
• N. Vagus; farenk, larenks, solunum yolları ve akciğerlerin
fonksiyonlarının sürdürülmesinde önemli olan sinirdir.
Kardiyovasküler sistem (KVS)
• Kalbin sol ventrikülünden tüm beden doku ve hücrelerine
oksijenlenmiş kan pompalanır.
• Karbondioksit ve artık ürünlerle yüklü venöz kan sağ
kalbe ve gaz değişimi için akciğerlere gelir.
Renal sistem
• Genellikle bedende asit – baz dengesinin korunmasında
ve dolayısıyla homeostazisin sürdürülmesinde renal
sistemin önemi oldukça büyüktür.
Solunum Sistemi 2’ye ayrılır
•
•
•
•
•
Üst Solunum Yolları
Burun
Nazofarenks
Farenks
Larenks
Trakea
Alt Solunum Yolları
•
•
•
•
Bronşlar
Bronşioller
Alveoller
Akciğerler
Üst Solunum Yolları-1
Burun:Solunum sistemine giren havanın geçişini
sağlar, havayı ısıtır, nemlendirir ve yabancı
maddelerden arındırır.
Farenks:Burun boşluğu ve ağzın arkasında,
özofagus
ve
trakeanın
üstünde
bulunan,
nazofarenks, orofarenks, laringofarenks olarak 3
bölümden oluşan kısımdır.
Üst Solunum Yolları-2
Larenks:
• Farenksin altında trakeanın üstündedir.
• Tiroid, krikoid, aritenoid ve epiglot kıkırdaklardan,
vokal kordlardan, kaslar ve bağlardan meydana gelir.
• Larenks, öksürük refleksi ile solunum yollarını korur.
Ayrıca sesi oluşturur ve yutma sırasında ses telleri
arasında bulunan glottisi kapatarak yiyeceklerin
trakeaya kaçmasını engeller.
Üst Solunum Yolları-3
Trakea:
• Larenksten sonra gelen havayolu kısmıdır. Servikal
S6 vertebra hizasından başlar torakal T5 vertebranın
üst kısmında sonlanarak 2 ana bronşa ayrılır.
• Trakeanın yaklaşık yarısı boyunda yarısı da toraksta
yer alır.
Üst Solunum Yolları-4
• Dalgalanma hareketi yapan titrek tüylü silialar, koordine
hareket ederek mukus tabakasını vokal kordlara doğru
dakikada 5-10 mm hareket ettirirler.
• Mukus salgısı ve siliaların dalgalanma hareketi, solunum
yollarında bulunan yabancı maddelerin dışarı atılmasını
sağlar.
Thorax Boşluğu
1.
2.
3.
4.
4 alt bölümü vardır
Sağ akciğer, visceral ve parietal plevradan oluşan
sağ pulmoner alan
Sol akciğer, visceral ve parietal plevradan oluşan
sol pulmoner alan
Perikardial alan
Özofagus, trakea, büyük damarlar ve kalbin yer
aldığı, iki akciğer arasında kalan mediastinal
alandır.
Plevra -1
Akciğerleri ve torax boşluğunu örten iki yapraklı koruyucu
seröz membrandır.
Parietal plevra göğüs duvarının, kostaların, interkostal
kasların iç yüzeylerini, diyafragmanın üst, mediastenin yan
yüzlerini kaplar. Ağrıya duyarlıdır.
Visceral plevra akciğerlerin dış yüzeylerini ve interlober
fissürleri sarar ve ağrıya duyarlı değildir.
Plevra -2
• Her iki plevra arasında (plevral boşluk) normalde
hava yoktur. -4 mmHg’ lık negatif basınç vardır.
Bu basınç, emici bir güç olarak visceral plevrayı
parietal plevraya doğru çeker.
• Göğüs duvarı hareket ettikçe parietal plevra
beraberinde visceral plevrayı da hareket ettirir.
Böylece akciğerler göğüs duvarına doğru
çekilmiş olur.
Plevra -3
• Plevral boşlukta visceral plevra
salgılanan 50 ml plevral sıvı bulunur.
tarafından
• Bu sıvı solunum hareketleri sırasında kayganlık
sağlayarak
plevral
yaprakların
birbirlerine
sürtünmelerini ve yapışmalarını önler ve
akciğerlerin daha rahat genişlemelerini sağlar.
Akciğerler
•
•
•
•
•
Sağ ve sol olarak torax boşluğunda yer alırlar.
Tabanı diyafragma tavanı klavikuladır.
Koni biçimindedir, elastik ve porlu bir yapıdadır.
Hilus dışında tüm yüzeyi visceral plevra ile kaplıdır.
Nefes
alırken
(inspirasyon)
genişler,
verirken
(expirasyon) küçülürler.
• Sağ akciğer 2 fissür ile 3 lob’a sol akciğer ise tek fissür
ile 2 lob’a ayrılır.
NORMAL AKCİĞER GÖRÜNÜMÜ
SİGARA SONRASI AKCİĞER GÖRÜNÜMÜ
Bronşlar
• Bifurkasyo trakeadan sonra sağ ve sol ana bronşlar
ayrılır.
• Sağ ana bronş trakea ile daha geniş bir açı
oluşturduğundan, trakea’ ya kaçan yabancı
cisimlerin % 70-75’ i bu bronşa girer.
• Terminal bronşiollerin çapı 1 mm’ den küçüktür ve
duvarlarında kıkırdak bulunmaz.
• 2-3
dala
ayrılarak
respiratuvar
(solunum)
bronşiollerini oluştururlar.
Bronşlar-2
• Respiratuvar bronşiollerden alveol kanalları ayrılır.
• En uç hava yollarıdır.
• Alveol kanalların ucunda üzüm salkımına benzer alveol
kesecikleri vardır gaz alışverişi burada geçekleşir.
• Ayrıca buradan akciğerlerin kollabe olmasını engelleyen
surfaktan salınır.
Diyafragma
• Solunumda yer alan en büyük kas’tır.
• Sağ kısım karaciğer varlığı nedeniyle daha yüksektir.
• Normal solunumda diyaframın iniş-çıkış hareketi 1,5 cm’
dir.
• Derin solunumda ise 7-8 cm olur.
Diyafragma-2
• Ventilasyonda diyaframın yanı sıra external ve internal
interkostal kaslar inspirasyonda görevlidirler.
• Parasternal, sternokleidomastoid, trapez ve pektoralis
kasları da zorlu inspirasyonda görev alırlar.
• Normalde expirasyonda kaslar çalışmaz.
• Ancak egzersiz, hastalık gibi durumlarda expirasyonda
interkostal kaslar ve abdominal kaslar kasılarak havanın
akciğerlerden çıkışına yardımcı olurlar.
Solunum Merkezi
• Medullada spinal kordun hemen üzerinde yer alan
solunum merkezi solunumu kontrol eder.
• Normalde arteryel kan CO2 konsantrasyonunda artış
(daha az olarak ta O2 konsantrasyonunda azalma)
solunum merkezini uyarır.
• Bu mekanizmada medulla, aorta ve karotis arter duvarında
bulunan kemoreseptörler aracıdır. Solunum merkezinin
uyarılması sonucu aşırı CO2’ yi atmak ve kan asiditesini
azaltmak için solunum hızı ve derinliği artar.
Solunum Sistemini Koruyucu
Mekanizmalar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mukus
Silialar
Makrofajlar
Surfaktan
Öksürük
Refleks bronkokonstrüksiyon
Solunum
Fonksiyonu
1.
Ventilasyon: Havanın solunum sistemindeki en küçük
yapılara
(alveol
keseciklerine)
girip-çıkmasıdır.
Gazların hareketi dönemi olarak
adlandırılır.
İnspirasyon ve expirasyon dönemleri vardır.
Ventilasyonu etkileyen ve düzenleyen durumlar şunlardır:
•
Solunum merkezi
•
Serebrospinal sıvıdaki kimyasal maddeler
•
Karbondioksit parsiyel basıncı (pO₂)
•
Kan pH’ sı
•
Ağrı, ısı, korku gibi diğer faktörler
2. İnspirasyon (inhalasyon):
• Havanın akciğerlere girmesidir.
• Adele ve toraks hareketliliğini gerektiren aktif bir dönemdir.
• Ekspirasyon (ekshalasyon): havanın akciğerden
atmosfere doğru pasif olarak çıkmasıdır.
• Normal solunumda, inhalasyon 1-2 saniye sürer, takiben
hafifçe daha uzun (2-3 sn) ekshalasyon oluşur.
• Normal solunum hızı dakikada 12-20 solunumdur.
3.Difüzyon:
•
•
•
•
Gazların değişimi dönemidir.
O₂ alveollerden akciğer dolaşımına, CO ₂ ise akciğer
dolaşımından alveollere geçer.
Arteriyel kanda oksijenin parsiyel basıncı (pO₂) 100
mm/Hg, karbondioksit parsiyel basıncı (pCO₂) 40
mm/Hg ‘dır.
Venöz kanda pCO₂ 46 mm/Hg’ dır.
SOLUNUM FONKSİYONU
DİFÜZYON
PO2: 40mmHg
PCO2 :46mmHg
PO2: 104mmHg
PCO2 :40mmHg
Difüzyon
OKSİJENİN KANDA TAŞINMASI
1. Oksijenin çoğu kanda eritrositlerdeki hemoglobine
bağlı olarak taşınır.
2. Çok azı (%1.5) plazmada çözünür.
3. Hemoglobinin yapısındaki demir minerali oksijen
taşıma yeteneği sağlar.
4. O₂ - hemoglobin bağlanması akciğerlerde oluşur.
5. Kan düşük PO₂’ li dokulardan geçerken, bağ
parçalanır ve oksijen dokulara salınır.
Oksijenin taşınması
O2 +hemoglobin =oksihemoglobin
SATÜRASYON
CO2 nin KANDA TAŞINMASI
• CO2 taşınması daha karmaşıktır.
• Bir kısım CO2 plazmada çözünür
• Bir kısmı da hemoglobinle (karbaminohemoglobin)
•
•
•
taşınır. Ancak bu toplam CO2 taşınmasının sadece
%20 sini oluşturur.
CO2 nin büyük kısmı plazmada bikarbonat (HCO3-)
şeklinde taşınır.
Kana giren CO2 nin çoğu karbonik anhidraz enzimini
içeren eritrositlere girer.
CO2 + H2O → H2CO3
CO2‘in Taşınması
Solunumun düzenlenmesi
• Solunum merkezini pCO2 ve H+ etkiler.
• Medulladaki santral kemoreseptörler hipoksiye değil,
serebrospinal sıvının pH ve pCO2 seviyesine
duyarlıdır.
• CO2 artarsa = pH düşer, solunum hızlanır.
• CO2 azalırsa = pH artar, solunum yavaşlar
4.Perfüzyon:
• Kan akımı olarak tanımlanır.
• Bronşial sirkülasyonda her bir alveol pre-pulmoner
ve pulmoner kapillerden oluşan bir ağ ile kaplıdır.
• O2 ve CO2 değişimi bu karmaşık sistemde
gerçekleşmektedir.
Akciğerlerin Diğer Görevleri
 Anjiotensin I’ i anjiotensin II’ ye çevirir.
 Surfaktan madde yapar
 Akciğer dokusu gerildiğinde prostoglandin sentezler ve
depo eder.
 Metabolizma organı olan akciğerlerden alkolün bir kısmı
ve diabetik ketoasidozda açığa çıkan aseton ve anestetik
maddeler solunum havasıyla atılır.
 Sıvı elektrolit dengesinin düzenlenmesinde rol oynar.
 Bradikinin, seratonin, asetilkolin ve norepinefrin gibi bazı
meddeler akciğerde parçalanıp etkisiz hale getirilirler.
Solunum Sistemi
Cerrahisinde Tanı
ve
Hemşirenin
Sorumlulukları
Solunum Sistemi Cerrahisinde Tanı
ve Hemşirenin Sorumlulukları
Hastanın hikayesi: Hikaye ye ilişkin bilgiler şu yol izlenerek
toplanmalıdır.
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın kimliği (yaş, cins, meslek)
Yakınması
Özgeçmiş
Soygeçmiş
Alışkanlıkları
Kullandığı ilaçlar
Hobiler
Solunum Sistemi Hastalıklarında
Belirti ve Bulgular
Öksürük:
• Paroksistik öksürük; genellikle kuru öksürüğün nöbetler
halinde gelmesidir. Bu öksürük tipi yabancı cisim
aspirasyonları ve bronşiyal astımda görülür.
• Yatmakla artan öksürük; daha çok mediastinal
hastalıklarda, kist ya da tümörün trakea ve büyük
solunum yollarına baskı yapması sonucu görülür.
• Sabah öksürüğü; sigara içenlerde ve bronşektazili
bireylerde görülür.
Solunum Sistemi Hastalıklarında
Belirti ve Bulgular
Balgam:
• Mukoid balgam: Berrak ve beyazdır. Astım ve kronik bronşit
için tipiktir.
• Seröz balgam: Su gibi ve köpüklüdür. Akciğer ödeminde ise
pembe köpüklüdür.
• Pürülan balgam: Abselerde görülür. Kötü kokulu, sarı ve fazla
miktarda balgam vardır.
• Hemoptizi: Larenksin altındaki solunum yollarından gelen
kanlı balgamdır.
Solunum bozuklukları
Dispne:
• Solunum güçlüdür.
• Hasta soluk alıp verirken sıkıntı hisseder.
• Dispne solunum sisteminin obstrüktif (tıkayıcı) ve restriktif
(kısıtlayıcı) hastalıklarında ; hipoksi (kan O2 düzeyinin
azalması), hiperkapne (kan CO2 düzeyinin artması), H+
yoğunluğunun artması ve solunum merkezinin uyarılması
nedeniyle görülür.
Ortopne;
• Solunum sıkıntısının yatar pozisyonda artması sonucu
hastanın semi-fowler ya da dik oturarak rahatlaması
durumudur.
Anormal Solunum Sesleri
• Raller: Daralmış hava yollarından geçerken çıkan ses.
Kulak önündeki saç hışırtısı sesi, Pnömoni, bronşit,
bronşektazi,
pulmoner
ödem,
konjestif
kalp
yetmezliğinde görülür.
• Ronküs: Daha çok ekspirasyonda duyulan uzun ve
kesintisiz bir sestir.
• Wheezing: Hışırtılı solunumdur.Daha çok ekspirasyon
döneminde görülü
Anormal Solunum Sesleri
Stridor:
• Larenks, trakea ve ana bronşların ciddi şekilde daralmaları
sonucu, özellikle inspirasyonun sesli olmasıdır.
• İnspiryumda ‘‘ supraklavikular bölgede içe çekilme ‘‘
stridorun tipik belirtisidir.
Plevral Sürtünme(Frotman):
• Plevranın inflamasyonu sonucu plevra yapraklarının birbiri
üzerinde sürtünmesiyle oluşur.
Solunum Tipleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Eupne:Normal solunumdur(dakikada 10-24’ tür)
Apne: Solunumun durmasıdır
Bradipne: Solunum dakikada 10’ un altında olmasıdır.
Takipne: Solunum dakikada 24’ ün üzerindedir.
Hiperpne: Solunumun derinliğinin artmasıdır.
Hipopne: Solunum derinliğinin azalmasıdır.
Hiperventilasyon: Solunum hızı ve derinliğin artmasıdır.
Hipoventilasyon: Hız ve derinliğin azalmasıdır.
48
Kussmaul Solunum
• Aralıklı dispne ve hiperventilasyonla seyreden
gürültülü solunumdur.
49
Cheyne Stokes Solunumu
• Düzenli olarak belirgin hipoventilasyon ya da apne
aralıkları ardındanda hiperpne görülür.
Biot Solunumu
Taşipne, apne periyodik olarak birbirini izler.
• Hipoksi ve hipoksemi: dokukarın normal gereksinimlerini
karşılayacak oranda oksijenin sağlanamaması, hipoksemi
ise kan pO2’ nin düşmesidir.
• Siyanoz: kanın oksijeni alınmış (indirgenmiş) Hb miktarı %
5gr’ın altına düşünce, hastada merkezi siyanoz görülür.
Cilt, dudaklar, dil ve konjonktiva mor-mavi renk alır.
• Göğüs ağrısı:
• Trakeada kayma:
52
Çomak parmak (digital clubbing):
• Özellikle tırnak diplerinde, fibroelastik kısımlarda ve
parmak uçlarında yağ ve bağ dokusundan oluşan
hipertrofi ve hiperplazi gelişimine çomak parmak denir.
• Çomak parmak; solunum sistemi tümörleri, abse,
bronşektazi, ampiyem gibi ndenlerle görülebildiği gibi
solunum dışı nedenlerle görülebildiği gibi solunum dışı
nedenlerle de, örneğin; kalp, akciğer, gastrointestinal
sistem, endokrin sistem hastalıklarında da görülür.
ÇOMAK PARMAK
Flapping tremor (asteriks):
• Solunum, karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde görülen
asteriks, eller, parmaklar birbirine yapışık ve gergin olarak
ekstansiyona getirilince parmaklarda kanat çırpması
hareketidir.
• Bunun nedeni; kan karbondioksit, amonyak ve üre
miktarının artmasıdır.
Fizik Muayene
• İnspeksiyon (Her iki akciğer solunuma eşit katılıyor mu,
toraks ön-arka çapı normal mi?)
• Palpasyon (İnspirasyon ve expirasyonda göğüs ön-arka çapı
ölçülür. Normali 15 cm’dir)
• Perküsyon (Akciğerlerin normal perküsyon sesi rezonans’ tır.
Amzifem’ de çift taraflı pnömotorax’ ta tek taraflı rezonans
artar. Atelektazi, tümör, plevral sıvı da rezonans kaybolur.
Matite olur.)
• Oskültasyon (Solunum seslerinin steteskopla dinlenerek
değerlendirilmesidir.)
Tanı Testleri
• Solunum fonksiyon testleri Akciğer volüm ve
kapasiteleri değerlendirilir.
• Akciğer volüm ve kapasiteleri spirometre ile ölçülür.
• Ölçüm sırasında bireyin durumu, işbirliği, söylenenleri
anlayabilmesi ve yapabilmesi, solunum kaslarının
kuvveti testlerin sonucunu etkiler.
• Hastaya, testler sırasında nefes alıp verirken sadece
ağzını kullanması söylenir ve hatta hastanın burnuna
klips (mandal) takılır.
Akciğer Hacim Kapasiteleri
Ölçen Aletler
• Spirometre: Spirometri işlemini yapan, akciğerlerin ne
kadar etkin ve ne kadar hızlı boşaldığını ölçen bir cihazdır.
• Spirogram: Spirometre ile elde edilen akciğer hacim ve
değişikliklerini gösteren diagram zaman-volüm eğrisidir.
Akciğer Volüm Ve Kapasiteleri-1
• Tidal volüm(VT): Normal solunumda her soluk almada
akciğerlere giren ve her soluk vermede akciğerlerden
çıkan hava miktarıdır. VT ortalama 500 ml’dir.
• İnspiratuar rezerv volüm (IRV): Normal tidal volümden
sonra maksimum gayretle yapılan inspirasyonda
alınabilen hava miktarıdır. IRV yaklaşık olarak 3000 ml’dir.
• Ekspiratuar rezerv volüm (ERV): Normal solunumdaki
ekspirasyondan sonra, zorlu bir ekspirasyonla atılabilen
hava miktarıdır. ERV ortalama 1000-1200 ml’dir.
Akciğer Volüm Ve Kapasiteleri-2
• Rezidüel volüm(VR): En zorlu ekspirasyondan sonra bile
akciğerlerde kalan hava miktarıdır. Ortalama 1200 ml’ dir.
• Anatomik ölü boşluk: Havanın geçtiği solunum yollarının
oluşturduğu volümdür. Bu volüm erişkinlerde 130-180
ml’dir. Ventile olan ama perfüzyonun bulunmadığı ünitelere
girip çıkan hava ise ‘‘ fizyolojik ölü boşluğu’’ oluşturur.
• Vital kapasite (VC): Maksimum bir inspirasyondan sonra,
maksimum ekspirasyonla çıkarabildiği hava miktarıdır.
Normal VC değeri 4500-4800 ml’dir.
Akciğer Volüm Ve Kapasiteleri-3
• İnspiratuar kapasite(IC): Bireyin normal bir
ekspirasyondan sonra inhale edebildiği maksimum
hava miktarıdır. Yaklaşık 3500-3600 ml’ dir.
• Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Normal
ekspirasyon sonunda akciğerlerde kalan hava
miktarıdır. 2300-2400 ml’dir.
• Total akciğer kapasitesi (TLC): En zorlu
inspirasyonla genişlediğinde, akciğerlerde bulunan
maksimum hava miktarıdır.
Kan Testleri
 Lökosit, eritrosit, arteryel kan gazları değerlendirilir.
Arteriyal
kan gazları analizleri: solunum fonksiyonlarının
etkinliği, gazların taşınmasına
ilişkin sorunlar ve
solunumun yetmezliklerinin derecesi, arteriyal kan gazları
analizleri ile
belirlenir.
63
PaO₂, arteriyal kan gazıdır.
• Dokuların oksijenasyonunu göstermez.
• PaO2 80 mm/Hg’nın altına düşerse ‘‘ hipoksemi’’
görülür.
PaCO₂, solunum yetersizliklerinin en iyi göstergesidir.
• PaCO₂ artınca hipoventilasyon (hiperkapne) görülür.
• Hipoventilasyon solunum asidozuna ve kan pH’sında
azalmaya neden olur.
• PaCO₂’ da azalma daima hiperventilasyon nedenidir.
Hiperventilasyon (hiperkapne), solunum alkolozuna ve kan
pH’sının artmasına yol açar.
pH, kan H+ kontrasyonudur.
• pH’ nın 7.45’in üzerinde olması alkaloz, 7.35’in altında
olması asidoz olarak değerlendirilir.
HCO-3 (bikarbonat) düzeyi metabolik değişimlerden
etkilenir.
• Kan bikarbonat düzeyinin düşük olması metabolik
asidozun, yüksek olması ise metabolik alkalozun
göstergesidir.
SaO₂, hemoglobine bağlı O₂ yüzdesidir.
• PaO₂ 50 mm/Hg’nın altına düşerse saturasyon hızla azalır.
• SaO₂ doku oksijenlenmesini göstermez.
• O₂ verilmesi Hb saturasyonunu arttırır ancak doku
oksijenlenmesini arttırmaz.
Balgam incelemesi
Balgam analizleri: Makraskopik inceleme, mikroskopik
inceleme, kültür, sitolojik inceleme şeklinde yapılır.
Balgamın toplanması:
• Balgam, yemek sırasında; yemek yedikten, ağız bakımı
verildikten ya da diş fırçalandıktan hemen sonra
alınmamalıdır.
• Balgam çıkarmada zorlanan hastalara önce bir miktar su
verilir.
• Balgamı bekletmeden laboratuvara göndermek için,
hastaya balgam çıkardığını hemen bildirmesi ve balgamı
sadece boğazını temizleyecek şekilde değil, derin bir
öksürükten sonra çıkarması söylenir.
• Balgam toplama kabının ağzı geniş ve kapaklı olmalıdır.
Görüntüleme Yöntemleri
•
•
•
•
•
•
•
Akciğer grafisi
Fluoroskopi
Tomografi
Pulmoner anjiografi
Akciğer sintigrafisi
Ultrasonografi
MR
Endoskopik İncelemeler
Biyopsi-1
• Hem bronkoskopi hemde torasentez ile biyopsi yapılabilir.
• Biyopsi bronkoskopi sırasında trakeabronşiyal dokulardan ve
mediastinal nodlardan forseps ya da fırça ile alınır.
• Plevral biyopsi ya da akciğer biyopsisi torasentez ile (kapalı
biyopsi = iğne biyopsisi) alınabileceği gibi küçük bir torakotomi
insizyonu ile de yapılabilir (açık biyopsi).
• Oluşabilecek komplikasyonlar; interkostal sinir zedelenmesine
bağlı ağrı, pnömotoraks ve hemotoraksdır.
Biyopsi-2
• İşlemden sonra, bu komplikasyonlar açısından hastada dispne,
aşırı ağrı, solukluk olup olmadığına bakılır.
• İşlem sonrası hemen film çekilmelidir.
• İğne- aspirasyon biyopsisi fluoroskopi;
• Bilgisayarlı tomografi ya da ultrasonografi beraberinde yapılır.
• Göğüs filmi çekilerek lezyon belirlendikten sonra, lezyona en
yakın yerden ve kostalara paralel olarak girilerek biyopsi yapılır.
Torasentez-1
Tanı veya tedavi amacıyla
plevral boşluğa göğüs
duvarından bir iğne ile
girilerek plevral sıvı ve
havanın alınmasıdır.
72
Torasentez-1
• Hemşire torasentezden önce bireyi psikolojik olarak
hazırlamalıdır.
• Hastaya işlem sırasındaki
etmemesi gereği açıklanır.
pozisyon
ve
hareket
• Torasentez esnasında hemşire hastanın yanından
ayrılmamalı hastanın hareket etmesini engellemelidir.
Bu esnada hasta şok, dispne, titreme, ağrı, kusma,
siyanoz ve solunum açısından izlenmelidir.
• Torasentezden sonra hasta olası komplikasyonlar
(şok, akıntı, akc. zedelenmesi..) ve plevral alanda
yeniden sıvı birikmesi açısından izlenmelidir.
Torasentez-2
• Plevral boşluktan sıvı yavaş ve azar azar çekilmelidir.
• Sıvı hızlı ve fazla miktarda çekilirse, ani basınç değişikliği
nedeniyle torasentez yapılan taraftan karşı yöne doğru
mediastinal organlar kayabilir (mediastinal şift).
• Bir seferde, 30 dakika içinde 1200-1500 ml’den fazla sıvı
çekilmemelidir.
• İşlem sonlanıp iğne çıkarıldıktan sonra o bölgeye basınçlı
steril pansuman uygulanır ve pansuman sızıntı açısından
izlenir.
Alınan
örnek
kısa
sürede
laboratuvara
gönderilmelidir.
Torasentez-3
• Hasta bir saat kadar, işlem yapılan taraf üstte kalacak
şekilde sağlam tarafına yatar.
• Torasentezden sonra hasta olası komplikasyonlar ve plevral
alanda yeniden sıvı birikimi açısından izlenmelidir.
Bu nedenle;
• Şok belirti ve bulguları izlenmeli,
• İşlem bölgesinde akıntı kontrolü yapılmalı,
• Akciğer zedelenmesi ve yeniden sıvı birikimi bulguları (kanlı
balgam ya da hemoptizi; aşırı ve kontrol edilemeyen
öksürük; dispne, siyanoz, göğsün sıkışması gibi solunum
distresi belirtileri ve subkutan amfizem) gözlenmeli.
• Enfeksiyon belirti ve bulguları açısından değerlendirilmeli.
Bronkoskopi-1
• Ucunda ışık, mercek ve ayna
bulunan
bronkoskop
ile
trakeobronşial
dalların
ve
bronkopulmoner segmentlerin gözle
incelenmesidir.
• İşlemden önceki akşam hastaya
ağız bakımı yapılır.
• Diş protezleri çıkarılır.
Bronkoskopi-2
• Bulantı, öğürme sonucu gelişebilecek gastrik reflü ve
aspirasyonu önlemek için, işlemden en az 6 saat önce
hasta bir şey yememeli ve içmemelidir.
• Sekresyonları azaltmak için atropin,
amacıyla da sedatifler verilebilir.
sakinleştirmek
• İşlem sonrası hasta kanama gibi olası komplikasyonlar
açısından izlenir.
Bronkoskopi-3
• İşlemden sonra hasta, bilinci açıksa semi-fawler, genel
anestezi aldıysa aspirasyonu önlemek için düz ve yan
yatırılır.
• Yutma ve öğürme refleksi geri gelene kadar (2-3 saat)
ağızdan bir şey verilmez. Öğürme refleksinin geri gelip
gelmediği, hastanın boğazına pamuklu çubuk
değdirilerek anlaşılır.
Bronkoskopi-4
• Akciğer biyopsisi yapıldıysa birkaç gün kanlı balgam
olabilir.
• Hasta larengial ödem ve larengospazm belirti ve
bulguları açısından izlenmelidir.
• İşlemden sonra gerekli izlemler bittikten sonra hasta
evine gönderilebilir.
Bronkografi-1
 Trakeabronşiyal dala solunum yolundan radyoopak madde
verilerek filmlerin çekilmesi işlemine denir.
 Genellikle lokal anestezi uygulanır, bazen genel anestezi
de uygulanabilir.
 Lokal anestetikler ya da radyoopak madde hastada alerjiye
neden olabilir, ventilasyon ve diffüzyonda bozulma olabilir,
kontrast maddeye karşı yabancı madde reaksiyonu
oluşabilir.
Bronkografi-2
İşlem öncesi hazırlık:
• Hasta bronkografi için bronkoskopide olduğu gibi hazırlanır.
• Radyoopak maddenin iyi yayılabilmesi için işlemden önce
trakeabronşiyal sisteminin temizlenmesi istenebilir.
İşlem sonrası bakım:
• Yutma refleksi dönene kadar ağızdan birşey verilmez.
Bronkografi-3
Yutma
ve öğürme refleksi dönünce, radyoopak maddenin
atılmasına yardımcı olmak için hastaya oral olarak bol sıvı
verilir. Ayrıca kontrendikasyon yoksa postural drenaj yapılır.
Derin soluk alma ve öksürük egzersizleri yaptırılır.
Yaşam bulguları izlenir.
Radyoopak
maddeye ve anestetiklere karşı alerjik tepki
gelişip gelişmediği gözlenir.
• Kronik Sinüzit
• Tonsillit ve Adenoidit
• Peritonsiller Abse
• Uyku Apne Sendromu
• Burun Tıkanıklığı
• Nazal Polip
• Larenks Kanserleri
Bronşektazi
• Bronş
ve
bronşiollerin
kronik
inflamatuvar
değişiklikler nedeniyle kalıcı olarak anormal
dilatasyonudur.
• Genelde atelektazi, tüberküloz ve pnömonilerden
sonra görülür.
Etyoloji: Bronşektazi
obstrüksiyondur.
nedenleri
enfeksiyon
ve
Belirti ve Bulguları:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prodüktif Öksürük
Pürülan Balgam,
Hemoptizi,
Dispne,
Siyanoz,
Çomak Parmak,
Raller,
Wheezing,
Yorgunluk,
Kilo Kaybı,
Sinüzit
BRONŞEKTAZİ
Tanı:
Hikaye, fizik muayene ve akciğer grafisi ile konur.
• Grafide
akciğerler
kistik
ve
bal
görünümündedirler.
• Bronkografi ve BT’ de tanıda yardımcıdır.
peteği
Bronşektazi Tedavi ve Bakım-1
• Enfeksiyon sırasında antibiyotik vermek.
• Sık sık postüral drenaj uygulamak.
• Balgam çıkarılması için derin soluk alma ve öksürük
egzersizleri ve bol su içirmek.
• Solunum yolu enfeksiyonu ve tozlu, dumanlı
ortamdan korunmak.
Bronşektazi Tedavi ve Bakım-2
•
•
•
•
Yatak istirahati, soğuktan korunma, yorulmama.
Balgam çıkardığı için ağız bakımı.
Balgam toplanarak, renk, koku ve miktarına bakmak
Belirli bir bölgeden masif hemoptizi, tıbbi tedaviye
direnç ve hastanın ilk tercihi olması cerrahi
endikasyonudur. Bronşektazik lob çıkarılır.
Atelektazi
• Alveollerin kollapsı sonucu hava girişini engelleyen
herhangi bir nedenle akciğerler tamamen ya da kısmen
kollobe olur.
Etyoloji
• Mukus birikimi, tümör gibi havayolu obstrüksiyonuna
neden olan etkenler sonucu veya sürfaktan eksikliğine
bağlı olarak gelişir.
Atelektazi
Klinik Belirtiler:
• Öksürük,
• Balgam,
• Hafif Ateş,
• Hipoksemi,
• Dispne,
• Halsizlik görülür.
Tedavi:
•Etken ortadan kaldırılır.
•Enfeksiyon tedavi edilir.
•Pnömotoraks, hemotoraks
varsa torosentez yapılır.
Plörezi
• Visseral ve parietal plevranın inflamasyonudur.
Etyolojisi
• Pnömoni, tüberküloz, göğüs duvarı yaralanmaları, pulmoner
infarktüs ve tümörlerdir.
Belirtileri
• Ani ve şiddetli göğüs ağrısı en önemli belirtisidir. Ağrı batıcı
tipte ve öksürmekle artar.
Tedavi
• Ağrı ve dispne yönünden hasta rahatlatılmalı; gerekirse
torasentez yapılmalıdır.
Plevral Effüzyon
Plevra yaprakları arasındaki plevra sıvısı miktarının artmasıdır.
Etyolojisi
• Pnömoni, akciğer kanseri, tüberküloz, pulmoner emboli,
konjestif kalp yetmezliğinin komplikasyonu olarak görülebilir.
Belirtiler
• Solunum sesleri azalmıştır.
• Batıcı tipte ve öksürmekle artan yan ağrısı vardır.
Tedavi
• Nedene yönelik tedavi uygulanır. Efüzyon torasentez ile ve
göğüs tüpü ile uzaklaştırılır.
Plevral Effüzyon Tedavi ve Bakımı-1
• Sıvıyı almak için torasentez yapılır. Eksudatif, transudatif
veya ampiyem olabilir.
• Eksuda: Kan damarlarından sızan sıvıdır, malignansi,
enfeksiyon ve inflamasyon nedeniyle oluşur.
• Transuda: Sol ventrikül yetmezliği, siroz gibi nedenlerle
olur ve hidrotorax’ ta denir.
Plevral Effüzyon Tedavi ve Bakımı-2
• Plevral sıvı fazla miktarda lökosit içeriyorsa ve pürülansa
ampiyem’dir.
• Ampiyem tedavi edilmezse pariyetal ve visceral plevra
kalınlaşır ve fibrotorax gelişir.
• Fibrotorax akciğerlerin genişlemesini engeller.
• Tedavisi dekortikasyondur.
• Yani fibrin ve inflamasyon içeren kalınlaşmış tabakanın
soyularak çıkarılmasıdır. Plevrektomi de yapılabilir
Ampiyem
Pulmoner kavitede cerahat toplanmasıdır.
Etyolojisi
• Göğüs travması, silahla yaralanma sonrası gelişen
enfeksiyon sonucu ya da pnömoni, plöreziye akciğer
apsesinin komplikasyonu olarak gelişir.
Belirtiler
Ateş, göğüs ağrısı, dispne, anoreksiya, kırgınlık görülür.
Tedavi
Antibiyotik, gerekirse torasentez yapılır, göğüs tüpü takılır.
Pulmoner Emboli
• Kan dolaşımında bulunan yabancı maddelerin
pulmoner arterleri tıkamasına pulmoner emboli denir.
• Bu materyaller pıhtı, enfekte pıhtı, hava, kemik iliği,
amniyotik sıvı, parazitler, yağ veya enjekte edilen çeşitli
maddeler olabilir.
Pulmoner Emboli
Etyolojisi
• İleri yaş, 50 yaş ve üstü, immobilizasyon, daha önceden
akciğer embolisi veye tromboz geçirme öyküsü olanlar,
şişmanlık, gebelik ve postpartal dönem, oral
kontraseprifler, bacak varisleri, uzun uçak veya ekspres
otobüs yolculuklarıdır.
• Ortopedik ameliyatlar ile alt ekstremite ve kalça kırıkları,
alt ekstremite kırıklarıdır.
Pulmoner Emboli
Belirtiler
Tanı
Dispne
Takipne
Taşikardi
Göğüs ağrısı
Öksürük,
Panik hali,
Şok veya senkop görülür.
Tipik belirtiler
•
•
•
•
•
•
•
• EKG
• EKO
• Sağ kalp
kateterizasyonu
• Ventilasyon-perfüzyon
sintigrafisi
• Pulmoner anjiografi
Pulmoner Emboli
Tedavi
Antikoagülasyonun kontrendike olmadığı bütün hastalar
heparinize edilmelidir.
• Ağrı için aneljezik uygulanır hasta sedatize edilir.
• Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu hastalara
cerrahi embolektomi uygulanır.
• Trombolitik tedavi uygulanan bütün hastalar en az 6
ay antikoagüle edilmelidir.
Pulmoner Emboli Tedavi ve Bakım-1
• Yüksek riskli hastalarda venöz trombüs ve emboli
gelişiminin önlenmesi tedavide temel amaçtır.
• Bu hastalarda önlem olarak 8-12 saatte bir 3-5 bin
ünite heparin verilir.
• Heparin tedavisi 5-7 gün sürdürülür. Sonra oral
antikoagülanlara geçilir.
Pulmoner Emboli Tedavi ve Bakım-2
Pulmoner emboli belirtileri iyi bilinmeli ve belirtiler
görüldüğünde erken girişimlerde bulunulmalıdır.
•
•
•
•
Kan gazı ve yaşam bulgularının izlemi yapılmalıdır.
Hasta kanama belirtileri yönünden izlenmelidir.
Aldığı – çıkardığı izlemi yapılmalıdır.
Hasta yatak istirahatinde olduğunda aktif- pasif ROM
egzersizleri yaptırılmalıdır.
• Kanmaya eğilimi olduğundan hasta için güvenlik
önlemleri alınmalıdır.
Akciğer Absesi
• Akciğer dokusunda lokalize cerahat toplanmasıdır.
• Pnömonileri takiben nekrotik akciğer dokusunda bakteri
üremesi sonucu gelişir.
• Titreme, ateş, plevratik ağrı, öksürük ile başvurur.
• Tanısı; fizik muayene, bronkoskopi, akciğer filmi tomografi
ve balgam tetkikleri ile konur.
• Akciğer grafisinde bu bölgede su/hava seviyesi görülür.
Akciğer Absesi Tedavi Bakım
• Amaç drenajın sağlanması ve uygun antibiyotiklerle
absenin kurutulmasıdır.
• Hastalara postural drenaj uygulanır ve balgamı
çıkarması sağlanır.
• Balgam nedeniyle ağız bakımı verilir.
• Antibiyotik tedavisi 6 hafta sürdürülür.
• Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen vakalarda bronşektazi
veya kistik kavite oluştuysa cerrahi tedavi olarak
lobektomi yada pnömonektomi yapılır.
AKCİĞER ABSESİ
Kist Hidatik
• Parazite bağlı bir kistik hastalıktır.
• İnsanlar larvaları bulaşmış sebzelerden yada doğrudan
kedi, köpek gibi hayvanların bulaşmış tüylerinden ağız
yolu ile alırlar.
• Akciğerinde kist hidatik bulunanların % 10-60’ ında
karaciğerde de kist vardır.
• Akciğer kist hidatiğinin çapı 1-10 cm arası değişir.
Kist Hidatik
Tanı:
• Radyolojik ve serolojik
testlerle konur.
• Tedavisi cerrahidir.
Belirtileri:
• Genelde belirti vermez.
• Tesadüfen çekilen
grafisinde görülür.
akciğer
• Sadece kist bronş içine rüptüre
olursa hasta ağzından kaya
suyu geldiğini tarif eder.
KİST HİDATİK
Akciğer Tümörleri
•
•
•
•
•
Benign ve malign olabilir.
Akciğer kanseri en sık görülen kanser türüdür.
Sigara, hava kirliliği, asbest etyolojide rol oynar.
Genelde ileri evrede belirti verir.
Belirtileri; öksürük, dispne, hemoptizi, wheezing, ağrılı
inspirasyon, çomak parmak ve bazen disfajidir.
• Paraneoplastik sendroma da neden olur.
Tanı: Radyoloji ve sitolojik tetkikler ile konur.
Akciğer Tümörleri
a) Bening Akciğer Tümörleri
• Bening santral akciğer tümörü büyükse yavaş yavaş
hava yoluna bası yaparak hava akışını engeller ve
ilerleyici dispneye neden olur.
• Bu tümörlerin % 50 ‘si bronşiyal adenomdur.
• 34-45 yaş arası kadın ve erkeklerde sık görülen bu
tümörler, genel olarak, öksürük, dispne, ateş, göğüs
ağrısı, wheezing gibi bronşiyal tıkanıklık belirti ve
bulguları verir.
Akciğer Tümörleri
b) Malign Akciğer Tümörleri
• Akciğer kanseri olarak bilinen malign akciğer tümörleri
en sık görülen kanser türüdür.
• Primer akciğer tümörlerinin % 90’nını akciğer kanseri
oluşturur.
Etyolojisi:
• Nedeni belli değildir.
• Artıran faktörler arasında sigara % 80-90 oranla ilk
sıradadır.
AKCİĞER KANSERİ
Akciğer Tümörleri
Akciğer kanserlerinin %90’dan fazlası bronş epitelinden
kaynaklanır. Bu kanserler bronkojenik karsinomlar olarak
adlandırılır.
Bronkojenik karsinom histolojik olarak dört gruba ayrılır.
1. Skuamöz hücreli ya da epidermoid karsinom (% 30-45)
2. Anaplastik karsinom (% 20-30)
• Oat cell
• Küçük hücreli
• Büyük hücreli
3. Adenokarsinom (% 10-15)
4. Bronşiolar-alveolar hücreli karsinom (% 1-2)
Akciğer Tümörleri
Bronkojenik Karsinom
Skuamöz hücreli karsinom sigarayla doğrudan ilişkilidir.
• Genellikle merkezde yerleşen bu tümör, yavaş yavaş yayılır ve
sıklıkla metastaz yapmaz.
Adenokarsinom genellikle perifere yerleşir.
• Yavaş gelişen bu tümör, beyin, böbrek, karaciğer ve adrenaller
gibi diğer organ metastazları yapar.
• Daha çok periferi tutan büyük hücreli karsinomda genellikle
tümör oldukça büyük çaplara ulaştıktan sonra tanı konur.
• Küçük hücreli karsinomlar akciğerlerin merkezini tutarlar,
diyafragmaya doğru yayılarak frenik sinir paralizisine, plevralperikardiyal effüzyona ve kalp tamponadına neden olur.
Akciğer Tümörleri
Belirti ve Bulgular
Malign
akciğer
tümörleri
semptomatik
ya
da
asemptomatik
olabilir.
Hastalık semptomatik ise
başvuruda
yakınmaların
nedenleri altında genellikle şu
sorunlar yatmaktadır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tümörün lokal büyümesi
Metastatik yayılım
Öksürük
Dispne
Hemoptizi
Wheezing
Ağrılı inspirasyon
Çomak parmak
Disfaji
Paraneoplastik sendromlar
Paraneoplastik sendromlar
• Bu bulgular akciğer kanserli hastaların % 10’undan
fazlasında görülür.
• Paraneoplastik sendromlar, metastatik hastalık veya
primer tümörle direkt ilişkisi olmayan bulgu ve
yakınmaları kapsar.
Akciğer kanseri ile ilişkili paraneoplastik sendromlar
• Endokrin (hiperkalsemi, uygunsuz ADH salınımı,
Cushing Sendromu vb.),
• Nörolojik (Lambert-Eaton Sendromu, ensefalomyelit,
nöropati vb.),
• Metabolik (hipoürisemi, hiperamilazemi vb.), renal
(glomerülonefrit, nefrotik sendrom),
Akciğer kanseri ile ilişkili paraneoplastik
sendromlar (devam…)
• Hematolojik (trombositoz, lökositoz, eozinofili vb.),
• İskelet ( hipertrofik osteoartropati, çomak parmak),
• Kollajen-vasküler (dermatomyozit, vaskülit, SLE,
polimiyozit),
• Cilt ( Sweet Sendromu, Bazex Sendromu, hipertrikoz,
eritrodermi vb.),
• Koagülopati (DIC, tromboflebit vb.),
• Diğer (ateş, kaşeksi vb.) olarak gruplandırılabilir.
Akciğer Tümörleri
Tedavisi
Akciğer tümörleri bakım ve tedavisinde rutin onkoloji bakım
ve tedavisi uygulanır. Bunun yanı sıra akciğer tümörlerinin
tedavisinde
•
•
•
•
•
Cerrahi
İmmunoterapi
Radyoterapi
Kemoterapi
Lazer uygulanır.
Cerrahi tedavi
• Cerrahi tedavinin primer amacı tümörü; etrafındaki
sağlam akciğer dokusu ile birlikte çıkarmaktır.
• Tümörün lokalizasyonuna göre birçok farklı tipte
akciğer rezeksiyonu uygulanabilir.
• En yaygın kullanılan cerrahi işlem akciğerin bir
lobunun çıkarılması olan lobektomidir.
Akciğer Rezeksiyon Tipleri
Lobektomi: Akciğerin bir lobunun çıkarılması
Bilobektomi: Akciğerin iki lobunun çıkarılması
Kol Rezeksiyonu: Kanserli lobların çıkarılması ve ana
bronş segmentinin kesilmesi
Pnomonektomi: Bir akciğerin çıkarılması
Segmentektomi: Akciğerin bir segmentinin çıkarılması
Göğüs duvarı rezeksiyonu: Kanserli akciğer dokusuyla
birlikte invaze göğüs duvarınında çıkarılması
Wedge Rezeksiyon: Akciğer yüzeyinde hastalık sonucu
gelişen küçük lokalize alanın üçgen şeklinde kesilerek
çıkarılmasıdır
Lobektomi
Pnömonekto
Segmentektomi
Wedge
• TORAKS CERRAHĠSĠ
• Cerrahi Teknikleri
• Eksplaratuar Torakotomi: Toraks boşluğunun, kanama ve
zedelenme kaynağının aranması; biyopsi yapılması; kanser
açısından gözlenmesi ve dokuların bağlanması amacıyla
açılmasıdır
• Dekortikasyon: Genellikle ampiyem sonucunda gelişen plevra
kalınlaşmalarının çıkarılması.
• Torakoplasti: Torasik alanı genişletmek amacıyla kostaların
çıkarılmasıdır.
• Akciğer Nakli: Son dönem akciğer hastalarında hayatı devam
ettirebilmek amacıyla geliştirilmiş bir tedavi yöntemidir
Akciğer Kanseri Olan Hastanın Bakımı
• Hemşire tanı işlemleri için, hastaya gerekli açıklamayı
yapmalı ve hastayı hazırlamalıdır.
• Hastada tümöre metastaza bağlı sorunlar geliştiyse
bunlara yönelik bakım verilmelidir.
• Hasta ve yakınlarına, tedavinin bulantı,kusma, saç
dökülmesi gibi yan etkileriyle baş etmelerinde yardımcı
ve emosyonel destek olunmalıdır.
• Cerrahi girişim yapıldıysa, hastaya girişime uygun
hemşirelik bakımı verilmelidir.
Göğüs Travmaları
Göğüs Travmalarının Tipleri Ve Nedenleri
• Göğüs bedende oldukça geniş bir yer kapladığından
travmaları da o derece fazladır ve genellikle ölümle
sonuçlanır.
• Göğüs travmaları nedenler; düşme, çarpma, ateşli,
delici, kesici, silah ya da alet yaralanmaları; trafik
kazaları, spor yaralanmaları sayılabilir.
• Göğüs travmaları penetran, künt, blastik, ezilmeye bağlı
olabilir.
Göğüs Travmaları
Penetran Travmalar:
• Bu travma, hızla hareket eden delici, kesici cisimlerin
göğüs içine girmesi ile olur.
• Penetran travmalarda atmosfer havası travma
yerinden göğüs duvarına, plevral boşluğa girer
(pnömotoraks).
• Bu travmalarda ayrıca hemotoraks (plevral boşlukta
kan birikmesi), hemopnömotoraks; kalp, akciğer, büyük
damarlar ve özofagusta laserasyon ve rüptür meydana
gelebilir.
Göğüs Travmaları
Künt Göğüs Travması:
• Bu travma, çarpma şeklindeki kinetik enerjinin göğüs
kafesi içindeki yapılara transferidir.
• Daha çok trafik kazaları, hızlı çarpmalar, yüksekten
düşme, ağır kütleler altında ezilme ve künt cisimlerle
darp sonucu olmaktadır.
• Kırılan kaburga, kalp ve akciğer kontüzyonu,
diyafragma, dalak, karaciğer, trakea, bronşiyal ağaç,
özofagus ve büyük damar rüptürlerine neden
olabilmektedir.
Göğüs Travmaları
Blastik Göğüs Travmaları:
• Patlama sonucu oluşan şok dalgaları ile gelişen
travmadır.
Ezilmeye bağlı travmalar:
• Ezilmeye bağlı travmlar, kompresyon (sıkışma)
nedeniyle olur.
Göğüs Travmaları
Komplikasyonları
• Plevral boşlukta kan toplanması hemotoraks, hava
toplanması pnömotoraksdır.
• Her ikisinin bir arada olmasına da hemopnömotoraks
denir.
• Plevral boşlukta; pulmoner delinmeler ve interkostal
damarların, büyük damarların, bronşların yırtılmaları
sonucu kan birikir.
Göğüs Travmaları
Komplikasyonları
• Travma olmaksızın gelişen pnömotoraksa spontan
pnömotoraks denir ve kendiliğinden meydana
gelebileceği gibi akciğer ya da plevradaki patolojilere
bağlı olarak da gelişebilir.
• Tanı ve tedavi amacıyla yapılan plevral ponksiyon,
internal jugular ven enjeksiyonu, subklaviyan ven
kateterizasyonu, iğne biyopsisi gibi girişimlerden sonra
meydana
gelen
pnömotoraksa
iyadrojenik
pnömotoraks denir.
Göğüs Travmaları
Komplikasyonları
• Pnömotoraksın önemli belirti ve bulguları; ani
göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, göğüs
hareketlerinde asimetri, etkilenen taraf solunum
seslerinde azalmadır.
• Radyolojik değerlendirme pnömo ve hemotoraksın
tanılanması ve izlenmesinde en iyi yöntemdir.
Göğüs Travmaları
Komplikasyonları
Pnömotoraksın Tedavisinde:
• Kan ve sıvının plevral boşlukta toplanması, bu
bölgede pozitif basınca neden olur.
• Normalde plevral boşlukta negatif basınçlı hava vardır.
• Basınç pozitife doğru kaydıkça o taraf akciğer kollabe
olur, dolaşım ve solunum bozulur, hasta şoka girebilir.
• Acil tedavi torasentezdir.
Göğüs Travmaları
Komplikasyonları
• Bazı durumlarda acil müdahale olarak torasentez
yerine plevral alana göğüs tüpü yerleştirilmesi tercih
edilir.
• Bu işlemle biriken hava ve sıvının çıkması sağlanır ve
akciğerler yeniden genişler.
• Bazen bu girişimler yetersiz olur, bir hastada göğüs
tüpüne rağmen akciğer ekspanse olamıyorsa, ikinci
kez aynı tarafta pnömotoraks geliştiyse, karşı tarafta
da pnömotoraks oluştuysa, bireyin mesleği havacılıkla
ilgiliyse, torokotomi ile pnömohemotoraks nedeni
bulunarak uygun girişimle sorun düzeltilir.
Göğüs Travmaları
Komplikasyonları
• Hemotoraksta belirti ve bulgu olarak dispne,
etkilenen tarafta solunum seslerinin olmaması,
hemoptizi, siyanoz ve şok tablosu görülebilir.
• 300 ml üzerindeki kanamalarda hekim tarafından
interkostal aralıktan iğne ile kan aspire edilip, göğüs
tüpü takılabilir.
• Plevral alanda cerahat toplanmasına püyotoraks,
şilomikronların toplanmasına ise şilotoraks denir.
Tansiyon Pnömotoraks
ve Mediastinal Şift
• Pnömotoraks
zamanında
tanılanmayıp
tedavi
edilmezse tansiyon pnömotoraks gelişir.
• Tansiyon pnömotoraks da her inspirasyonda hava
plevral alana girer ve ekspirasyonda çıkamaz, ordan
çıkamaz ve gittikçe basınç artar.
• Tedavi edilmezse etkilenen taraftaki akciğer, 5-8 cm
çaplı bir top büyüklüğüne kadar kollabe olur ve daha
sonra da mediastinal şift gelişir.
• Mediastinal şift, mediastinumda bulunan kalp, trakea,
özofagus ve büyük damarların sağlam tarafa doğru
itilmesi, kaymasıdır.
Tansiyon
Pnömotoraksta
Belirti ve Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispne,
Takipne,
Boyun venlerinde distansiyon,
Subkutan amfizem nedeniyle boyun ve göğüste krepitus,
Siyanoz etkilenen tarafta göğüs ağrısı ve timpanik ses,
Taşikardi ve göğüs duvarı hareketinde asimetri,
Hipertansiyon giderek hipotansiyon,
Öksürük,
Huzursuzluk
Ajitasyondur.
Mediastinal Şift
Belirti ve Bulgular
Tansiyon pnömotoraks belirti ve bulgularına ek olarak
• larenks ve trakeanın sağlam tarafa kayması,
• göğüste sıkışma hissi,
• kalbin sağlam tarafa kayması nedeniyle apikal
nabzın normal yerinden alınamaması,
• hipertansiyon,
• şok ve
• kalp seslerinde bozulmadır.
Genellikle göğüs filmi ile tanı konur.
Açık Pnömotoraks ve
Mediastinal Flutter
• Açık pnömotoraks; penetran travmalar sonucu gelişen
emici göğüs yaralanmalarında görülür.
• Pozitif basınçlı atmosfer havası inspirasyonda
etkilenen taraftaki akciğerin kollabe olmasına neden
olur.
• Ekspirasyonda hava bu açıklıktan dışarı kaçar,
etkilenen tarafta pozitif basınçlı hava azalacağından
mediastinal organlar tekrar yerlerine geçerler.
• Organların bu hareketine mediastinal flutter denir.
Akciğer Kontüzyonu
• Akciğer
kontüzyonu;
akciğer
parankiminde,
genellikle blast ve künt yaralanmalar sonucu lezyon
oluşmasıdır.
• Giderek
artan
dispne,
takipne,
huzursuzluk belirti ve bulgulardır.
hemoptizi,
• Bu durum travmadan hemen sonra aniden gelişir ve
çoğunlukla ölümle sonuçlanır.
Kosta (Kaburga) Kırıkları
• Kosta (kaburga) kırıkları; primer olaydır, ancak
yarattığı sonuçlar (sekonder olay) daha da önemlidir.
• Kırık sonucu atelaktazi ve pnömoni gelişir.
• Kırığa bağlı, ağrı hatanın etkin solunumunu ve
öksürmesini engeller.
• Biriken sekresyonlar bronşları tıkar ve enfeksiyon
odağı oluşabilir.
• Bu nedenle solunum ve öksürük egzersizleri
sırasında kırık bölgesi desteklenmelidir.
Sternum Kırığı
• Direksiyon çarpması gibi künt travmalardan sonra
görülen sternum kırığı ile birlikte flail chest, pulmoner
infarktüs, miyokardiyal ezilme, aort, trakea, bronş ve
özofagus tümörü, hemotoraks ve pnömotoraks gibi
büyük zedelenmeler de görülür.
• Bıçak saplanırcasına ağrı, hassasiyet, şişlik, krepitus
sternum kırığının belirti ve bulgularıdır.
Flail Chest (Yelken Göğüs)
Paradoksal Solunum (Hareket)
• Aynı tarafta üç ya da daha fazla kosta kırıklarında,
her kosta iki ve daha çok parçaya ayrıldıysa bu
kısım ventilasyonda lokal olarak hareket eder. Bu
alana ‘‘serbest yüzen segmentler’’ denir.
• Ekspirasyonda göğüs kafesi bu segmentlerin olduğu
kısımda dışarı doğru çıkıntı yapar, balonlaşır,
inspirasyonda içe doğru çöker, bu harekete Flail
chest, solunuma ise paradoksal solunum denir.
Flail Chest (Yelken Göğüs)
Paradoksal Solunum (Hareket) (devam…)
• Göğüs travması geçiren bireyler paradoksal solunum
açısından iyi gözlenmelidir.
• Paradoksal solunum travmadan hemen sonra
görülebileceği gibi, kas spazmı geliştiyse spazm
çözüldükten sonra da görülebilir.
Bu hastaların,
ve tedavilerinde yer
• Hastanın
solunumubakım
sürekli izlenmelidir.
alan girişimler-1
• Hava yolu açıklığı sağlanmalı.
• Küçük bir alanda flail chest varsa IPPB (aralıklı pozitif
basınçlı solunum aygıtı) den yararlanılmalı ve O₂
verilmeli (internal stabilizasyon için bu tedavi 20 gün
kadar sürebilir.)
• Derin solunum ve öksürük egzersizleri sırasında,
paradoksal solunumu engellemek, göğüs duvarını
stabilleştirmek için hasta ya da sorunlu tarafı üzerine
yatırılmamalı ya da o bölge yastıkla desteklenmeli.
Bu hastaların, bakım ve tedavilerinde yer
alan girişimler-2
• Şok önlenmeli.
• Tüm göğüs travmalarında olduğu gibi enfeksiyon
olasılığına karşı antibiyotik tedavisine başlanmalı.
• Diyafragma rüptürü, sürekli kanama gibi sorunlar da
varsa, torakotomi ile gerekli müdahale yapılamalıdır.
Subkutan Amfizem
Pnömotoraks, kosta kırığı, sternum kırığı gibi göğüs
zedelenmelerinden toraks cerrahisinden sonra
havanın subkutan alana kaçması sonucu o kısımlarda
cilt kabarık görünümdedir.
Trakeobronşiyal Travma
• Travma sonucu bronş yırtılır ve pulmoner vene
açılırsa hava embolisi görülme olasılığı yüksektir.
• Dispne, hemoptizi, boyun ve yüzde subkutan
amfizem ve pnömotoraks belirti ve bulgularıdır.
• Diyafragma rüptürü
Kalp Tamponadı
• Perikardiyal boşlukta kan ya da sıvı toplanması
sonucu, kalbin baskı altında kalması, sıkışmasıdır.
• Kalp tamponadında hasta, gözle görülen kan
kaybı olmadan şoka girebilir.
• Tamponat, ancak geliştikten bir- iki saat sonra
anlaşılabilir.
• Göğüs travması geçiren hasta kalp tamponadı
belirti ve bulguları açısından da izlenmelidir.
Kalp Tamponadı
Belirti ve Bulguları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan basıncında ilerleyici düşüş,
Nabız basıncında azalma,
Taşikardi,
Santral venöz basıncın yükselmesi,
Kussmaul jugular ven gerginliği,
Siyanoz,
Dispne,
Beyin dolaşımında azalmaya bağlı ilerleyici bilinç bulanıklığı
Kalp seslerinin apeksten dinlendiğinde derinden gelmesi
TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE
AMELİYAT ÖNCESİ BAKIMI
Ameliyat Öncesi Bakım; Fiziksel hazırlık, psikolojik
hazırlık ve hasta eğitiminden oluşur.
A)Fiziksel Hazırlık
• Hastanın genel sağlık durumunun değerlendirilmesi
ve ameliyat öncesi yaptırılması gereken tanı
testlerinde hemşirenin sorumluluklarından oluşur.
• Genel sağlık durumunun değerlendirilmesinde
amaç, cerrahi girişim sırasında veya sonrasında
gelişebilecek komplikasyonların riskini belirlemektir.
Göğüs cerrahisi öncesi hastanın değerlendirilmesinde
sorgulanması gereken konular:
• Hastada görülen belirti ve bulguların (göğüs ağrısı, dispne,
öksürük, hemoptizi, sekresyon…) neler olduğu ve süresi
• Sigara kullanıp kullanmadığı, kullanıyorsa kaç yıldır ve günde
kaç tane kullandığı
• Hastanın günlük yaşam aktivitelerini yaparken kalp-akciğer
toleransı
• Hastanın solunumunun nasıl olduğu
• Hastanın birden fazla yastıkla ya da dik pozisyonda
uyumaya gereksinimi olup olmadığı
• Hastanın psikolojik ve mental sağlığı
• Hastanın diğer tıbbi durumları (alerji, sistemik
hastalıkları…)
• Hastanın daha önce göğüs travması geçirip
geçirmediği
• Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar
• Hastanın kullandığı ilaçlar
• Hastanın öz geçmişi
B) Psikolojik Hazırlık
• Hastalar genellikle ameliyat sonrasında yeterli nefes
alamayacaklarını düşünerek endişe ederler.
• Hastanın endişelerini gidermek ya da azaltmak için;
işlemler hakkında açıklama yaparak hastanın
cesaretlendirilmesi sağlanır.
• Hasta ve aile üyelerine bakımın gösterilmesi, eğitim
yapılması kaygıyı azaltabilir ve güven duygusunu
artırabilir.
C) Hasta Eğitimi:Hasta eğitimi şu konuları içerir:
Cerrahi Girişim: Hastaya cerrahi girişimi ile ilgili gerektiği
kadar bilgi verilmelidir. Bilginin içeriğine ekip üyeleri
hastayı değerlendirdikten sonra karar verir.
Erken Ameliyat Sonrası Dönem: Hastaya önceden
göğüs tüpü, 02 maskesi, mekanik ventilatör gibi araç-gereç
gösterilmelidir.
Hastaya solunum aygıtlarını nasıl kullanacağı önceden
gösterilmeli, endotrakeal tüp, damar içi kateterler, santral
venöz basınç kateteri, foley sonda ve göğüs tüpleri
konusunda gerekli açıklama yapılmalıdır
Ameliyat Sonrası Egzersizler: Hastaya, özellikle
yoğun bakım ünitesinde yatak istirahatindeyken
yapması gereken yatak içinde dönme, solunum,
öksürük, ekstremite, ROM ve uzun süre yapacağı
özel kol-omuz egzersizleri ameliyat öncesinde
yaptırılarak öğretilmelidir.
Ağrı: Ameliyat sonrası ilk birkaç gün içinde yeterli
ve uygun bir solunumun sürdürülebilmesi için
oldukça fazla olduğu bilinen torakotomi insizyon
ağrısının giderilmesine özel bir dikkat gerekir.
Ağrının
giderilmemesi
hipoventilasyona,
sekresyonun atılmamasına, atelektazi, hipoksi ve
hipoksemiye, yüzeysel ve etkili olmayan bir
solunuma hatta pnömoniye neden olabilir.
• Her hastanın ağrı eşiğinin farklılık göstermesi
nedeni ile ameliyat öncesi bilgilendirme ve
hemşirelik bakımı önemlidir.
• Hasta, ameliyat sonrası dönemde ağrısı olacağını
bilmeli ve hastaya ağrının nedenleri önceden
açıklanmalı, ağrıyla baş etmesi için yapabilecekleri
gösterilmeli ve analjezikler verilerek ağrısının
giderilmeye çalışılacağı söylenmelidir
TORAKSA İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE
AMELİYAT ÖNCESİ BAKIMI
Hedef 1. Kardiyak Outputu Düzenlemek
• Hastanın yaşam bulguları ameliyatın ilk saatlerinde 15
dk’da bir alınır.
• Kan basıncı, kanama, hematom, ağrı ve hipoksi
nedeniyle bozulabileceğinden sık gözlenmelidir.
• Santral venöz basıncı (SVB) ameliyat sonrası dönemde
sık izlenir.
• Pulmoner arter basıncı ve pulmoner arter uç basıncı
ölçülür.
• Ameliyat sonrası dönemde venöz göllenmeyi ve
hipotansiyonu önlemek için bacaklara elastik bandaj
yapılabilir ve varis çorabı giydirilebilir.
• Pnömotik basınçlı çorap giydirilebilir.
Hedef 2. Ventilasyon/Perfüzyon Dengesizliğine Bağlı
Gaz Değişimi Bozulmalarını Engellemek Ve Hava
Yolu Açıklığını Sağlamak:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uygun pozisyon vermek
Derin solunum egzersizleri yaptırmak
Sekresyonları emme cihazı ile çekmek
Postural drenaj uygulamak
Solunum seslerini dinleyip, değerlendirmek
Arteriyal kan gazlarını değerlendirmek
Solunum fonksiyon testleri yaptırmak
Yaşam bulgularını izlemek
Solunum yetmezliği belirtilerini gözlemek gerekir.
Uygun pozisyon vermek:
• Hastanın
bilinci
kapalıyken
supine
(düz)
pozisyonunda baş yanda yatırılır.
• Yaşam bulguları stabilleştikten sonra semi-fowler
(yarı oturur) pozisyonda yatırılır.
• Göğüs cerrahisi ameliyatına göre ameliyat sonrası
hastaya verilecek pozisyonda değişiklik olabilir.
• Akciğerlerden kan akımının engellenmesine bağlı
trombüs gelişimini önlemek için hasta sürekli aynı
pozisyonda yatırılmamalıdır.
• Pozisyon değiştirilirken hastanın başı ve sağlam
olan göğüs tarafı desteklenmeli, ameliyatlı taraf
göğsünden ve kolundan tutulmamalıdır.
• Hastanın kendi kendine hareket edebilmesine
yardımcı olmak için yatağın ayak ucuna uzun bir ip
bağlanmalı ve hasta buna tutunarak yatak içinde
hareketlerini düzenlemelidir.
• Pozisyonu değiştirilen hastanın
bükülmemeli ve kıvrılmamalıdır.
göğüs
tüpleri
Derin solunum egzersizleri yaptırmak:
Sekresyonları
emme
cihazı
ile
çekmek:
Aspirasyonlar, vagal uyarı, hipoksemi, kardiyak ritm
bozuklukları ve hatta kardiyak arreste yol açmamak
için 5-10 sn’den fazla sürmemelidir.
Postural
drenaj
uygulamak:
Trandelenburg
pozisyonu, göğüs cerrahisinden sonra genellikle
kontrendike olduğundan postural drenaj için pozisyon
dikkatli seçilmelidir.
Hedef 3. Sıvı Volüm Dengesizliğini Düzenlemek:
• En önemli nokta, volüm yüklenmemesi ve
dolayısıyla
hastada
pulmoner
ödeme
yol
açılmamasıdır. Bu amaçla, aldığı-çıkardığı izlemi
yapılmalıdır
Hedef 4. Ameliyata Bağlı Ağrıyı Gidermek, Hastanın
Rahatını Ve Hareketliliğini Sağlamak:
Ağrıyı gidermek:
• Göğüs cerrahisinden sonra ağrının şiddeti insizyonun
yerine, ve hastanın ağrıyla baş edebilme durumuna
göre değişir.
• Narkotik analjezikler verilirken dozu ve zamanı iyi
ayarlanmalı, bu ilaçlar verildikten sonra hastanın
solunum hızı ve şekli izlenmelidir.
• İnsizyon bu dönemde ağrının tek nedeni değildir,
göğüs drenaj tüpleri de hastada ağrıya neden olur.
Bazen ameliyat sonrası erken dönemde interkostal
sinirlere lokal anestezi uygulanarak ağrı giderilir.
• Ayrıca ağrı nörojenik hipotansiyona neden
olabileceğinden, özellikle solunum ve öksürük
egzersizlerinden önce ağrı kesiciler verilmelidir.
Göğüs duvarını desteklemek:
• Ameliyattan sonra ilk günlerde, özellikle solunum ve
öksürük egzersizleri sırasında göğüs duvarının
desteklenmesi;
hastanın
kendini
güvende
hissetmesi, egzersizleri daha kolay yapması ve
göğüs insizyonunda gerginliğin azaltılması için
gerekli olabilir.
İnsizyon Yerini Destekleme Şekilleri
a- Ön ve arkadan el
b- Bir elle omuzdan aşağıya doğru iterken diğer el ile
insizyonun altından bastırarak destekleme
c- Göğüs çevresini çok sıkı olmayan bir sargıyla sararak
destekleme
d- Hastanın göğsüne yastık konarak göğüs duvarını
destekleme
Erken ayağa kaldırmak:
• Hastanın erken ayağa kaldırılması, ameliyat sonrası
komplikasyonların önlenmesi, ventilasyonun ve
perfüzyonun sağlanması açısından önemlidir.
• Yaşam bulguları stabil olunca, hasta hareket
ettirilmelidir.
• Vasküler stazı önlemek için hasta dört saatte bir
ayağa kaldırılmalıdır.
• Kardiyak sorunu olan hastanın ayağa kaldırılması,
tolere edebileceği şekilde ayarlanmalıdır.
Egzersiz yaptırmak:
• Ameliyattan sonra yapılması gereken egzersizlerin
ameliyat öncesinde hastaya öğretilmesi, egzersizleri
yapmada kolaylık ve rahatlık sağlar.
• Hasta bu egzersizleri hemşire ya da fizyoterapist
denetiminde yapmalı ve mümkün olan en erken
dönemde egzersizlere başlamalıdır.
Toraks Cerrahisi Sonrası
Kol ve Omuz Egzersizleri
Omuzlar yukarı doğru
Dirsek kulağa yaklaştırılarak
kaldırılır ve öne arkaya hareket yukarı doğru bükülür, ardından kol
ettirilir
90 derece açıyla yana uzatılır.
Kol; yukarı - geri, aşağı – geri ve yana – geri hareket ettirilir
Eller bele dayanır, dirsekler ve Koltuğa dik oturulur, ellerle
skapulalar birbirlerine doğru koltuğun
kenarları
tutulur.
itilir
Ellerden destek alınarak beden
yukarıya itilir ve aşağı indirilir.
Eller başın üzerinde, dirsekler
kıvrık
olacak
şekilde
birleştirilir, kollar yukarı geri
itilir
Ameliyatlı taraftaki kol, avuç açık olarak yana
uzatılır, dirsek kıvrılarak yandan baş üzerine
kadar kaldırılır. Kol kaldırılırken inspirasyon,
indirilirken ekspirasyon yapılır. Bu egzersiz,
omuza abduksiyon ve addüksiyon yaptırır.
Dirsekler kıvrılır, karın hizasında
sağlam taraftaki el ile ameliyatlı tarafın
bileği kavranır, kollar yukarı-aşağı
hareket ettirilir. Bu egzersiz ameliyatlı
taraftaki kola fleksiyon yaptırır. Kollar
yukarıda iken inspirasyon, aşağıda iken
ekspirasyon yapılır.
Ameliyatlı taraf kolun dirseği omuz
hizasında olacak şekilde tutulur, kol
dirsekten itibaren yukarı ve aşağı doğru
hareket ettirilir. Bu egzersiz yatakta
yapılırsa kol yukarı kaldırılınca elin
arkası, aşağı indirilince avuç içi yatağa
değdirilir
Hedef 5. İyileşmeyi Hızlandırmak İçin Uygun
Beslenmeyi Sağlamak
• Göğüs cerrahisinden sonra hastanın metabolik
gereksinimlerini karşılayabilmesi için yüksek protein,
kalori, vitamin ve mineral içeren bir diyetle
beslenmesi gerekir.
Hedef 6.Taburculuk Eğitimi Yapmak
• Hasta-aile eğitimi fazla bilgiden kaçınarak, mümkün
olduğunca çok duyuya hitap ederek sözel ve
hastanın ilerde unutacağı düşünülerek yazılı
bilgilerle verilmeli ve bu eğitimler hasta kontrole
geldiğinde de sürdürülmelidir.