göğüs ağrısı - Doç.Dr.Fahrettin UYSAL

GÖĞÜS AĞRISI
Doç. Dr. Fahrettin UYSAL
Uludağ Üniversitesi Çocuk Kardiyoloji
Size düşen görev !!!
• Göğüs ağrısının spesifik nedenini
araştırmak ve bulmaktır.
• Spesifik bir neden bulunabildiyse
yan dal branşına refere etmektir.
• Bir neden bulunamadıysa aileyi
rahatlatmaktır.
ATASÖZÜ
HER GÖĞÜS AĞRISINI PEDİATRİK
KARDİYOLOĞA GÖNDERMEKLE HER SAKALLI
ADAMI DEDEM SANMAK ARASINDA BİR FARK
YOKTUR…
Göğüs ağrısı olan 3700 çocuğun
değerlendirildiği bir çalışmada 3663’ünde nonkardiyak nedenler saptanmıştır. 10 yıllık
izlemde göğüs ağrısı olan hastalardan sadece
3’ü ölmüştür. Bu 3 hastanın 2’si intihar ederek,
1’i de retroperitoneal hematom nedeni ile
ölmüştür.
Saleeb SF, Li WY, Warren SZ, Lock JE. Pediatrics. 2011
Nov;128(5):e1062-8. Epub 2011 Oct 10.
BU SEMİNERİN AMACI
• HANGİ GÖĞÜS AĞRILARI
ÖNEMLİDİR?
• HANGİ GÖĞÜS AĞRILARINI
NEREYE REFERE EDELİM?
• HANGİ GÖĞÜS AĞRILARINI
KENDİMİZ TAKİP EDELİM VE
TEDAVİ DÜZENLEYELİM?
BİLGİ
Fizik muayene
İyi İLETİŞİM !!!
SIKLIĞI !!!
• Çocuk acil servisine göğüs ağrısı nedeniyle
başvuru sıklığı Driscoll tarafından %0.29,
Selbst tarafından %0.25 olarak bildirilmiştir.
• Çocuk kardiyoloji polikliniklerine 2. en sık
başvurma nedenidir.
• Yapılan bir çalışmada adölesanların yaklaşık
%69'unda göğüs ağrısı nedeniyle
aktivitelerinin kısıtlandığı bildirilmiştir.
KALP KRİZİ SIKLIĞI ??
• Yılda 157 vaka
/adölesanlarda
• Mortalite hızı 2/1 000 000
• EROİN ve KOKAİN !!
DİKKAT !!
İdiyopatik göğüs ağrısı
Hastaların %12-85’inde çok ileri
araştırmalara rağmen bir neden bulunamaz.
Ağrı keskin vasıflıdır, egzersizle ilişkisi yoktur ve
kısa sürelidir. Ağrı sırasında bazı çocuklar
aktivitelerini kısa süre için bırakabilirler.
Ağrı tekrarlayabilir ve ataklar arasında süre
genellikle uzundur. Fizik muayene her zaman
normaldir.
İPUCU !!!
Göğüs ağrısı
ne kadar kronikse
patoloji çıkma olasılığı o
kadar
DÜŞÜKTÜR !!
NON-KARDİYAK NEDENLER
Kas-iskelet sistemi
1. Kostokondrit
2. Travma
3. Strain ağrıları
4. Göğüs duvarının aşırı zorlanması
(öksürük)
5. Tietze sendromu
6. Kayan kosta sendromu
7. Prekordiyal catch sendromu
8. Omurganın veya göğüs kafesinin
anormalliği
Kostokondrit
Genellikle tek taraflı, egzersizle artan, soluk
alıp verme ile şiddetlenen, aylarca devam
edebilen göğüs ağrısına neden olur.
Muaynede kostosternal veya
kostokondral
bileşkelerde hassasiyet
vardır.
Tietze sendromu
• Kostokondritin özel bir formudur.
Ağrıya non-supuratif şişlik eşlik
eder, özellikle 2-3. kostasternal
bileşkede fusiform şişlikler vardır.
• Sedimentasyon yüksektir.
Kas-iskelet İPUÇLARI
• Çocuğun zorlu bir spor yapıp
yapmadığını soralım (strain
ağrıları)
• Uzun süren öksürüğü oldu mu
(göğüs duvarının aşırı kullanılması)
• TRAVMA
• Göğüs duvarında veya omurgada
anormallik var mı ?
• 50 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada
çocukların 38’inde kas-iskelet sistemine ait
nedenler bulunmuşken, 6 hastada astım, 4
hastada reflü, 2 hastada ise psikojenik neden
bulunmuştur.
»KARDİYAK NEDEN HİÇ BİR
VAKADA YOKTUR.
Chest pain in children: diagnosis through history and physical
examination.Evangalista et all. Journal of Pediatric Health Care
Volume 14, Issue 1
Prekordiyal catch sendromu
(Texidor’un azabı)
•
•
•
•
Tek taraflı
Birkaç saniye ya da dakika süren
Öne eğilince ortaya çıkan
Gerilme veya derin bir nefesle
ortadan
kaybolan
• AZAP ŞEKLİNDE KIVRANDIRIR,
NEFES KESER !!
Hastalar ani ve derin bir nefes aldığında ağrı atağı tamamen ortadan kalkar
VAKA
• 15 yaş- erkek
• Fenerbahçe SK alt yapıda profesyonel futbolcu
• Futbol antrenmanı esnasında ağrı ve nefes
almada zorluk
• Dinlenince azalıyor ve geçiyor
• Hemen hemen her antrenmanda oluyor
• Ailede erken ölüm; YOK
• Fizik muayene ve EKG ; normal
VAKA
•
•
•
•
Daha önce 4 kez BRONŞİT
TANI ??
NE YAPALIM??
FUTBOLU BIRAKSIN MI ??
ASTIM
•
•
•
•
•
Çocuklarda göğüs ağrısının %15-20’si
AİLEDE ATOPİ ÖYKÜSÜ, ASTIM ÖYKÜSÜ
WHEEZE OLMAYABİLİR
Egzersiz ile SFT tanı koydurucudur.
Tanıda egzersiz testi esnasında FEV1
değerinde %12-15 azalma olması tanı
koydurucudur.
ASTIM
• Astımlı hastalarda egzersiz bronkospazmı %80
tetikliyor.
• Astımlı hastalarda 1-2 dakika koşmak
bronkodilatasyon yaparken, 3-8 dk.’da
bronkokonstriksiyon olur ve hastalarda
öksürük, solunum zorluğu, göğüs ağrısı olur.
Bu hastaların egzersiz kapasitesi azalmıştır.
Diğer solunum sistemi hastalıkları
•
•
•
•
•
•
Pnömoni
Plevral irritasyon
Pnömotoraks
Plörodini
Pulmoner emboli
Yabancı cisim
ASTIMIN KALBİMİZDEKİ YERİ
AYRIDIR
Göğüs ağrısı olan, astım ve kalp hastalığı
öyküsü olmayan, fizik muayenesi, EKG, EKO’su
normal olan 88 hastanın değerlendirildiği bir
çalışmada tüm hastalara egzersiz testi
yapılmış, %72 hastada FEV1 değerinde
%15’ten fazla azalma saptanmıştır.
Weinset al. Pediatrics, 1992
VAKA
• 17 yaş- kız
• Roma’da tatil sonrası uçakla İstanbul’a ve
feribotla Bursa’ya gelirken aniden feribotta sağ
göğsüne ağrı giriyor
• Tam ağrı tarifi yok
• Ertesi gün ağrısı artınca acile geliyor
• FM; normal
• EKG; normal
VAKA
• 15 yaş- erkek
• 7 Kasım 2002’de sabah okula gidince
göğüs ağrısı başlıyor
• Arada nefesini alamadığını ifade ediyor
• Eforla ilgisi YOK
• Aile öyküsü yok
• FM; normal
• Grafi ve EKG; normal
PSİKOJENİK
• Göğüs ağrılarının %5-17’sini
oluşturur.
• Klasik olarak kızlarda daha fazla
görülür.
• 12 yaşın üzerinde sıklığı artar.
• İyi bir anamnezle göğüs ağrısı ile
stres arasındaki ilişki ortaya
çıkarılabilir
DİKKAT !!!
• Psikojenik göğüs ağrısı
demeden önce ÇOK DİKKATLİ
BİR ANAMNEZ ALINMALIDIR VE
ÇOK DİKKATLİ BİR FİZİK
MUAYENE yapılmalıdır. Gerekli
tüm tetkikler yapılmalıdır.
• Bu tanıyı kolay koymayın !!!
GİS nedenler
• GÖR hastalığı : Yemekle
ilişkisi sorgulanmalıdır.
• Özofajit
• Özafagusta yabancı cisim
• Kolesistit: Yemek sonrası sağ
üst kadran ve göğüs ağrısı
Pediatrik kardiyolojinin
korkutucu triadı
GÖĞÜS AĞRISI
SENKOP
ÇARPINTI
• Pediatrik göğüs ağrılarının en
az nedeni kardiyak olmasına
rağmen en önemli nedenler
bu gruptadır.
• Ama her hastadan pediatrik
kardiyoloji konsültasyonu
istemek mantıklı değildir.
HANGİ HASTALAR??
• TİPİK ANJİNAL AĞRI
• KORKUTUCU TRİAD VARLIĞI
• FİZİK MUAYENE, EKG, TELE
ANORMALLİĞİ
• POZİTİF AİLE HİKAYESİ
• AİLEDE CİDDİ ANKSİYETE
TİPİK ANJİNAL AĞRI
• Çocuklarda tarif etmesi çok
zordur.
• Derin ve baskı yapıcı tarzdadır.
Ölüyorum hissi vardır. Birşeyler
sıkıştırıyor gibi hissedilir.
• Egzersizle, soğukla, ağır ve yağlı
bir yemekle presipite olur.
KORKUTUCU TRİAD
• SENKOP, ÇARPINTININ EŞLİK
ETMESİ
• ÇOCUKLAR GENELDE ÇARPINTIYI
İFADE EDEMİYOR.
• BERABERİNDE SENKOP OLMASI
ÇOK ÖNEMLİDİR. OBSTRÜKTİF
PATOLOJİLER, UZUN QT
SENDROMU, WPW SENDROMU,
HİPERTROFİK KMP
AİLE ÖYKÜSÜ
•
•
•
•
•
Ailede genç yaşta ani ÖLÜM ??
Genç yaşta Mİ ??
Hiperlipidemi ??
Aritmi öyküsü ??
Ailede MVP öyküsü ??
FİZİK MUAYENE
• ARİTMİ
• ÜFÜRÜM (MASUM
ÜFÜRÜMLERİ AYIRT EDEBİLME
ÇOK ÖNEMLİDİR)
• SÜRTÜNME SESİ
• GALLOP RİTMİ
• FEMORAL NABIZLAR
• HİPERTANSİYON
VAKA
• 15 yaş- erkek
• Çok ani başlayan ve ciddi
ağrı,anksiyeteli
• Daha önce olmamış
• FM; Diastolik üfürüm mevcut,
Ta; 80/40 mmHg
AORTİK DİSSEKSİYON
• Riskli çocuklar
– Marfan sendromu
– Ehlers Danlos sendromu
– Aort koarktasyonu
– Aort stenozu
– Turner sendromu
– Kokain kullanımı
KARDİYAK NEDENLER
YAPISAL
1. Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları
2. Hipertrofik kardiyomiyopati
3. Mitral valv prolapsusu
4. Koroner arter anomalileri
5. Sinus valsalva anevrizma rüptürleri
6. Aort kökü diseksiyonları
7. Valvüler pulmoner darlık
8. Aort koarktasyonu
İPUCU !!!
• ANGİNAL AĞRI OLABİLMESİ İÇİN
CİDDİ OBSTRÜKTİF PATOLOJİ
ŞARTTIR. BUNLARDA DA ŞİDDETLİ
ÜFÜRÜM DUYULUR.
• TEK İSTİSNA KORONER
ANOMALİLERDİR, BU
ANOMALİLERDE ÜFÜRÜM
DUYULMAZ ANCAK ÇOK NADİR
GÖRÜLÜRLER…
VAKA
• 12 yaş- kız
• 1 yıldır arada olan göğüs ağrısı
• Atipik göğüs ağrısı, özellikle eforla
oluyor
• FM; Sırtta 2/6 sistolik ejeksiyon
üfürümü
• Ta; 150/90 mmHg.
• EKG/Tele; normal
• TANINIZ ??
VAKA
• 6 yaş- erkek
• Evde aniden göğüs ağrısı olup,
koşarken bir anda durmuş ve
rahatsız olmuş
• Anne o anda SOLUKLAŞTIĞINI
fark ediyor
• Acilde FM; normal
• Tele; normal
KARDİYAK NEDENLER
ARİTMİLER
1. Supraventriküler taşikardiler
2. Ventriküler taşikardiler
3. Ventriküler ektopi
Muayene tamamen normal
olabilir!!
VAKA
• 17 yaş- kız
• 1 saattir ağrısı var
• Voleybol antrenmanında başlıyor
ve sol kola yayılıyor, baskı yapıcı,
ciddi bir ağrı, tüm sternumda
• Anamnez; 2 yaş; nedeni
bilinmeyen ateş nedeni ile
hastahanede yatışı mevcut
Kawasaki Hastalığı
• 5 gündür devam eden ateşe
ilaveten;
– Tüm vücutta döküntü
– El ve ayakta ödem ve soyulmalar
– Çilek dili, dudak kenarında çatlama
– Konjuktivit
– LAP
Kawasaki Hastalığı
TEDAVİ EDİLMEYENLERDE
%25’inde KORONER
ANEVRİZMA !!
KARDİYAK NEDENLER
EDİNSEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Miyoperikarditler
Romatizmal miyoperikarditler
Otoimmun perikarditler
Koroner arterit (kawasaki)
Enflamasyon
Tümörler
Pulmoner emboliler
Kokain kullanımı
Çocuklarda Miyokardiyal İskemi
• Konjenital koroner arter
anomaliler
(ÇOK NADİR)
• Orak hücre anemisi
• Nefrotik sendrom
• Çok uzun zamandır var olan DM
• SLE
• Ailevi Hiperkolesterolemi
VAKA
•
•
•
•
•
•
15 yaş- erkek
Acile getirildiğinde şuur kapalı
Genel durum çok kötü
Nabız ; yok
KPR başlanıyor
Monitörize ediliyor
KOKAİN !!!
• MUTLAKA AKLINA GELSİN
• ÇOK DAHA YAYGINLAŞIYOR !!
• VF, VT, Mİ, ANİ ÖLÜM
VAKA
• 6 yaş- kız
• 3 haftadır öksürüğü ve son 1
haftadır göğüs ağrısı mevcut
• Çok halsiz
• 3 hafta önce ÜSYE başlamış
• FM; Kalp hızı; 160/dk
• Karaciğer; 2-3 cm. ele geliyor
Miyokardit
• Viral etyoloji
• Geçirilmiş ÜSYE (2-3 hafta önce)
• FM; ateşle orantısız TAŞİKARDİ !!
S3, S4, Gallop, HM
• Kalp yetmezliği
• Kardiyak enzimler tanıda yardımcı
ST-T DEĞİŞİKLİKLERİ
Extremite derivasyonlarında; 1 mm
Göğüs derivasyonlarında ; 2 mm’ye
kadar NORMALDİR….
İPUCU
VAKA
• 13 yaş- erkek
• Göğüs ağrısı 2-3 gündür var ve
yatınca artıyor, oturunca ve öne
eğilince azalıyor
• Ateş; 2 hafta önce var ve ÜSYE
geçirmiş.
• FM; kalp sesleri derinden geliyor
3 gün sonra→
3-4 hafta sonra→
1-2 AY DEVAM
EDEBİLİR
Perikardit
•
•
•
•
•
Çoğu viral
Geçirilmiş ÜSYE
Ağrı karakteri
Tele ve EKG tanı koydurucudur
Effüzyon az ise; sürtünme sesi
fazla ise; kalp sesleri
derinden gelir
MVP
• MVP ve göğüs ağrısı ilişkisi net
değildir.
• MVP ile panik atak ilişkisini
araştıran 40 çalışmanın 17’sinde
aralarında anlamlı bir ilişki olduğu
gösterilmiş.
• MVP --- KARDİYOPSİKOTİK
SENDROM ??
TEHLİKE İŞARETLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Eforla olan göğüs ağrısı
Senkop ve çarpıntı birlikteliği
Günlük aktiviteyi ve uykuyu bozan ağrı
Atipik kişilik (KOKAİN !!!)
Küçükken uzun süren ATEŞ varlığı
ANİ ÖLÜM ve ERKEN YAŞ Mİ öyküsü
Yakın zamanda ÜSYE öyküsü
Anormal vital bulgular ve fizik muayene
KORKULAR
•
•
•
•
•
•
•
•
Koroner arter anomalisi
Miyokardit
Perikardit
Kardiyomiyopatiler
LV çıkım yolu darlıkları
PH
Aritmiler
Aortik disseksiyon
GERÇEKLER
• Tüm göğüs ağrılarının %1-3’ü
kardiyak nedenlidir.
• Kostokondrit, kas ağrıları,
solunum sistemi hastalıkları
%45-65’ini oluşturur.
• Adölesanlarda psikotik ağrılar
daha ön plana çıkar.
Non-kardiyak göğüs ağrıları
• Keskin, kolay lokalize edilebilen
• İstirahatte de olan
• Travma sonrası olan ve
palpasyonla artan
• Derin soluk alma ile artan
• Antiasitle veya astım tedavisi ile
düzelen
AKILDA KALMASI
GEREKEN
• Anamnez, fizik muayene ve
EKG tanı için yeterlidir
• Tehlikeli işaretlerini
UNUTMA !
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER…