Türk Toraks Derneği VII. Mesleki Gelişim Kursu Akciğer Kanseri

advertisement
Türk Toraks Derneği
VII. Mesleki Gelişim Kursu
Akciğer Kanseri:
Tedavi
Dr. Metin GÖRGÜNER
gorguner@atauni.edu.tr
Antalya, 13-16 Ocak 2010
SUNUM PLANI


Tedavi
 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi
 Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi
 Endobronşiyal Tedavi
Sunumla ile ilgili 2 Sanal Olgu Örneği
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI
AKCİĞER KANSERİNDE
TEDAVİ
Evre 0 (in-situ karsinom)



Olanak varsa otofloresan bronkoskopi ile tüm bronş
sistemi araştırılmalıdır.
Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması
nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon
(segmentektomi / wedge rezeksiyon) düşünülebilir.
Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel tümörlerde
Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir.


Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter,
kriyoterapi, brakiterapi’dir.
Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.
Evre IA – IB (1)
 Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi veya daha
geniş rezeksiyon)
 KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon
 Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD)
 Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon
 Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT
önerilmez.
 Evre IB’den itibaren adjuvan kemoterapi ?
Evre IA – IB (2)
 Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi
uygulanabilir.


R1 ve tamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda,
postoperatif RT uygulanır.
Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen
olgularda RT (50 – 60 Gy) önerilir.
Evre IIA – IIB (1)

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve

MLBD

lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)
Cerrahi sınır pozitif (R1)
 tamamlayıcı cerrahi
 cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT
Evre IIA – IIB (2)


Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal
rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin
önerilmez.
Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar
dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli
veri yoktur.

Adjuvan kemoterapi artık önerilmektedir.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen
olgularda torasik RT uygulanır .
Göğüs duvarı invazyonu
(T3N0M0)

Tam rezeksiyon

Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon

Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon

MLBD

Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yoktur
Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır

Adjuvan kemoterapi

Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana
bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0)

Tam rezeksiyon

MLBD

Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok
Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır

Adjuvan kemoterapi

Superior sulcus tümörü (1)

Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir.

N2/N3 hastalık, subklavian damar, vertebra invazyonu,
Horner sendromu  kötü prognostik faktör

Amaç tam rezeksiyon olmalıdır.

Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmelidir.

Belirgin lokal invazyon olmayan, rezektabl kabul edilen
N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye alınabilir.
Superior sulcus tümörü (2)



T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, performansı iyi olan
olgularda; preoperatif torasik RT (40 – 45 Gy) veya
eşzamanlı KT / RT (45 Gy)  Cerrahi
Cerrahi düşünülmeyen olgularda; hastaya göre eş
zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya da sadece RT
Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif
RT’nin yararı olmadığı kabul edilir.
Evre IIIA (T3N1M0)


Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard,
diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş
tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek
tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur.
MLBD

Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok
Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır

Adjuvan KT

Evre IIIA (N2)
(Preop ve Perop N0)


Preoperatif değerlendirme (BT, mediastinoskopi, diğer
nodal biyopsiler, PET) veya torakotomi anında yapılan
‘’frozen’’ çalışmalarında N2 saptanmayan olgularda;
primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon
tamamlanır.
Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT
uygulanmalıdır.
Evre IIIA (N2)
(Preop N0 ve Perop N2 pozitif)


Preoperatif değerlendirmede (BT, mediastinoskopi, diğer
nodal biyopsiler, PET) N saptanamayan ancak torakotomi
anında yapılan “frozen’’ çalışmalarında N2 saptanan
olgularda; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona
devam edilir.
Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT
uygulanmalıdır
Evre IIIA (N2)
(Preop N2 pozitif)

N2 (Bulky olmayan) olgularda neoadjuvan KT ya da
KT+RT uygulanmalıdır.

“Down stage’’ gözlenirse cerrahi uygulanması konusunda
yaygın görüş birliği vardır.

Adjuvan kemoterapi


“Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri
tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda
yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır.
Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.
Evre IIIA
(Bulky N2)


“Bulky” N2;
 kısa çap > 2 cm,
 birden fazla bölgede
 ekstranodal invazyon
Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.
Evre IIIB
(Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0)

Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0
(VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner
arterin tutulumu)

2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si yapılır,

Yanıt varsa  Cerrahi tekrar değerlendirilir,

Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT
veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.
Evre IIIB


ECOG 0 – 1  Kemoradyoterapi
 Eş zamanlı tedavi ardışık tedaviye göre daha etkili
ama daha toksik
 Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT
 Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri kullanılmalıdır.
KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden
hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda
sadece RT uygulanabilir.
Evre IV
(Malign sıvı var)

Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda
kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır.

ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi
ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi

Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir.

(Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu
gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya
endobronşial girişimler düşünülebilir.)

KT  Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.
Evre IV

ECOG 0 – 1, minimal kilo kaybı olan olgularda;
standart tedavi yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir.

KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir.

2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi
bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır.

Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi
6 küre tamamlanabilir.

Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü
bulunmamaktadır.
Evre IV (Progressif olgular)


KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda
2. ya da 3. basamak KT önerilir.
Hedefe yönelik tedavi
 Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib)
 Anti-EGFR antikorları (Cetuximab)
 VEGF-A blokerleri (Bevacizumab)
Evre IV
(Palyatif Radyoterapi)








Primer tümöre bağlı ağrı
Disfaji
Nefes darlığı
Hemoptizi
Superior sulkus tümörleri
Total atelektazi
Kemik ve beyin metastazı
Spinal kord kompresyonu
Evre IV
(İzole Organ Metastazları)



Tek beyin ya da surrenal metastazı
Başka organ metastazı yok
T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular
 Seçilmiş olgularda önce metastaza sonra primer
tümöre yönelik cerrahi yapılabilir.
Yaşlı KHDAK’li olgularda tedavi

Biyolojik yaş (PS, eşlik eden hastalıklar)

Evre I – II, PS ve KPR iyi; Cerrahi yapılabilir

Evre IIIA – B, PS iyi, eşlik eden hastalık yok; KT+RT ?

Evre IIIA – B, PS kötü, eşlik eden hastalık var; RT ?

Evre IV; PS iyi, eşlik eden hastalık yok; platin bazlı
kombinasyon veya tek ajan KT yapılabilir.
Tedaviyi Etkileyen Faktörler
Kategori
İlaçlar
Faktörler
Tüm ilaçlar
70 yaş altı olmak
70 -80 yaş arası ve iyi performansa sahip olmak
Tüm ilaçlar
Performans durumu
PS 0-1 olmak
PS 2 toksisite riskini arttırmaktadır
Klinik
EGFR TKIs
Kadın cinsiyet
Sigara içmemek
Asya ırkından olmak
Bevacizumab
Hemoptizi olmaması
Beyin metastazı olmaması
70 yaşın altında olmak
Histoloji
EGFR TKIs
Adenokarsinoma
Bevacizumab
Hemoptizi riski nedeniyle skuamöz hücreli
olmamak
Moleküler
Pemetrexed
Non- skuamöz hücreli (Adeno, Large)
EGFR TKIs yanıt
EGFR mutasyonu
EGFR TKIs direnç
KRAS mutasyonu
Platin grubuna direnç
ERCC1 / RRM1
İzlem

Opere olgularda;
 İlk 2 yıl  üç ayda bir,
 3 yıl
 altı ayda bir,
 Sonra
 yılda bir izlem önerilir.

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer
radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.
KÜÇÜK HÜCRELİ
AKCİĞER KANSERİNDE
TEDAVİ
KHAK’de erken evrede cerrahi

Evre IA (IB?) KHAK’de PS iyi ise; Mediastinoskopiyi
takiben cerrahi rezeksiyon ve adjuvan 4 kür KT önerilir.

KT sonrası, torasik RT tartışmalıdır.

Tam rezeke edilenlerde koruyucu kraniyal RT uygulanır.
Sınırlı Hastalık


ECOG 0 – 1 olgular
 Eş zamanlı KT+RT
 RT erken dönemde KT’ye eklenmelidir.
ECOG > 2 olgular
 Ardışık KT+RT
 4 kür KT sonra RT

Eş zamanlı tedavide en uygun rejim: Sisplatin + Etoposid

Tam yanıt varsa: koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)
Yaygın Hastalık (1)



Standart KT rejimleri
 Sisplatin (veya Karboplatin) + Etoposid
 Siklofosfamid + Adriablastin + Vinkristin (CAV)
Yanıt alınanlarda toplam 4 – 6 kür KT uygulanır.
Yüksek doz KT, idame tedavisi , alternan KT,
konsolidasyon KT gibi uygulamaların standart
tedaviye bir katkısı yoktur.
Yaygın Hastalık (2)



Tam yanıt varsa, sınırlı hastalıktaki gibi torasik RT ve
koruyucu kraniyal RT düşünülebilir.
Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda RT
uygulanır.
Malign plevral sıvı  KT; yanıt yoksa plöredezis
Yaşlı hastalara yaklaşım

Yaş standart tedavi için kontrendikasyon değildir.

Sınırlı hastalık; ardışık KT+RT

Yaygın hastalık; kombine KT

En uygun KT rejimi; Karboplatin + Etoposid

Tam yanıt varsa; koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)
KHAK’de Nüks


Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli
tedavinin yararı gösterilememiştir.
(4 – 6 ay tedavi yeterli)
Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT
uygulanmalıdır.
 <3 ay  refrakter;
>3 ay  duyarlı
 Duyarlı olgularda aynı KT
 Refrakter olgularda farklı KT
(CAV, Topotekan, İrinotekan)
İzlem

Yanıt alınan olgularda;
 İlk 2 yıl  üç ayda bir,
 3 yıl
 altı ayda bir,
 Sonra
 yılda bir izlem önerilir.

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer
radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.
ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ
Endobronşiyal tedavi yöntemleri





Endotrakeal Entübasyon
Rijit Bronkoskopi
Endobronşiyal
Balon Dilatasyon
Lazer Tedavisi
Argon Plazma
Koagülasyon (APC)





Elektrokoter
Kriyoterapi
Stentler
Fotodinamik Tedavi
(PDT)
Brakiterapi
Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Basel: Karger, 2000: 187-96.
OLGU ÖRNEĞİ – 1
52 yaşında erken evrede
yakalanmış KHDAK’li bir hasta
Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik
evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan
KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden
52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi
yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ?
A.
B.
C.
D.
E.
Fotodinamik tedavi
İndüksiyon kemoterapisi
Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD)
Kemoradyoterapi
Radyoterapi
52 yaşında erken evrede
yakalanmış KHDAK’li bir hasta
Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik
evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan
KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden
52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi
yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ?
A.
B.
C.
D.
E.
Fotodinamik tedavi
İndüksiyon kemoterapisi
Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD)
Kemoradyoterapi
Radyoterapi
Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da
operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki
tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle
uygulanması gerekirdi?
A.
B.
C.
D.
E.
Fotodinamik tedavi
Kemoterapi
Kemoradyoterapi
Radyoterapi
Destek tedavisi
Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da
operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki
tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle
uygulanması gerekirdi?
A.
B.
C.
D.
E.
Fotodinamik tedavi
Kemoterapi
Kemoradyoterapi
Radyoterapi
Destek tedavisi
Evre IIA – IIB

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve

MLBD

Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var

lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)
ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını
beklemekte yarar vardır.
Cerrahi sınır pozitif (R1)
 tamamlayıcı cerrahi
 cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT
Evre IIA – IIB



Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal
rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin
önerilmez.
Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar
dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli
veri yoktur.
Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen
olgularda torasik RT uygulanır .
Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması
yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl
olmalıdır ?
A. Bu hastada izleme gerek yoktur.
B. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır.
C. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı
ayda bir izlem yapılmalıdır.
D. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda yıllık
izlem yapılmalıdır.
E. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı
ayda bir izlem yapılmalıdır.
Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması
yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl
olmalıdır ?
A. Bu hastada izleme gerek yoktur.
B. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır.
C. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı
ayda bir izlem yapılmalıdır.
D. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda yıllık
izlem yapılmalıdır.
E. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı
ayda bir izlem yapılmalıdır.
İzlem

Opere olgularda;
 İlk 2 yıl  üç ayda bir,
 3 yıl
 altı ayda bir,
 Sonra
 yılda bir izlem önerilir.

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer
radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.
OLGU ÖRNEĞİ – 2
65 yaşında preop N2 saptanan
KHDAK’li Evre IIIA bir hasta
Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik
evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan
KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul
eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde
kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede,
ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut.
Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki
tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır?
A.
B.
C.
D.
E.
Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBD
Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RT
Neoaduvant KT sonrası cerrahi değerlendirme
KT + RT kombine model tedavi
Tek başına RT
65 yaşında preop N2 saptanan
KHDAK’li Evre IIIA bir hasta
Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik
evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan
KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi
kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks
BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla
bölgede ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut.
Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki
tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır?
A.
B.
C.
D.
E.
Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBD
Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RT
Neoaduvant KT sonrası cerrahi değerlendirme
KT + RT kombine model tedavi
Tek başına RT
Evre IIIA
(Bulky N2)


“Bulky” N2;
 kısa çap > 2 cm,
 birden fazla bölgede
 ekstranodal invazyon
Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.
Bu hastada KT + RT kombine model tedavi
uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon
ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor.
Major dispnesi olan ve PS’si 4 olan hastaya bundan
sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır?
A.
B.
C.
D.
E.
Hemen KT başlanmalıdır.
Hedefe yönelik tedavi denenebilir.
Plörodezis yapılmalıdır.
Palyatif dozlarda RT yapılabilir.
Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.
Bu hastada KT + RT kombine model tedavi
uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon
ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor.
Major dispnesi olan ve PS’si 3 olan hastaya bundan
sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır?
A.
B.
C.
D.
E.
Hemen KT başlanmalıdır.
Hedefe yönelik tedavi denenebilir.
Plörodezis yapılmalıdır.
Palyatif dozlarda RT yapılabilir.
Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.
Evre IIIB
(Malign sıvı var)

Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda
kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır.

ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi
ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi

Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir.

(Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu
gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya
endobronşial girişimler düşünülebilir.)

KT  Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.
Download