Slide 1
advertisement
A. Yücel BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com aysen.yucel@anadolusaglik.org Alt bel ağrısı (LBP) • Akut: 3 aydan daha az süreli • Subakut: 5-7 hafta (12 haftadan az) • Kronik: En az 3 ay • Rekürrent • Kronik LBP de akut atak • Yansıyan ağrı – Genellikle bacak – Radiküler ağrı-somatik ağrı ayırımı LBP • Superfisyel somatik ağrı (cilt- ciltaltı) • Derin somatik ağrı (kaslar, fasya, periost, ligamanlar, eklemler, dura) • Radiküler (spinal sinirler) • Yansıyan visseral ağrı (Abdominal ve pelvik organlar, aorta) • Nörojenik ağrı • Psikojenik ağrı LBP • • • • • • Kas kasılması Akut disk hernisi Osteoartroz Spinal stenoz Spondilolizis, spondilolistezis Skolyoz Ayırıcı tanı Patoloji bölge eklem kas Anatomik kemik Travma sprain kırık sprain sprain İnfeksiyon apse osteomiyelit artrit diskitis İnflamasyon miyozit Tümör sarkom Mekanik/ Psikolojik spazm triger point disk artrit primer metastatik primer disfonksiyon Anamnez • • • • • • • • • Mevcut yakınma Süresi Bölgesi Yansıma Cinsi Şiddeti Başlama zamanı ve şekli Arttıran ve azaltan faktörler Eşlik eden bulgular Anamnezde önemli noktalar • • • • • Kanser anamnezi 50 yaş üstü Tedaviye rağmen düzelmeme Majör travma Osteoporozu olan ya da steroid alan hastada minör travma • Ateş Fizik muayene • Genel • Kas-eklem • Nörolojik Görüntüleme • Travma, yaşlı hastada minimal travma • Kanser/kilo kaybı • Tedaviye direnç • Nörolojik defisit • Enfeksiyon riski Tedavi • Bel ağrısını her hekim, kendi uzmanlık dalı çerçevesi içinde değerlendirmekte ve tedavi de buna göre düzenlenmektedir • Bel ağrıları multidisipliner olarak değerlendirilmelidir • Bel ağrılarına yaklaşımda algoritma ve doğru tanı tedavide en önemli rolü oynamaktadır • Akut ve kronik bel ağrısı tedavileri birbirinden farklılık gösterir • Akut ağrıda spesifik tedavi nedene yöneliktir ve zaman kısıtlaması vardır • Kronik alt bel ağrısında farklı tedavi kombinasyonlarına ihtiyaç vardır • Hastalar tedavi programlarına aktif olarak katılmalıdırlar Akut LBP D e ğ e r l e n d i r m e Anamnez Nörolojik bulgular Evet İleri tetkik Hayır Evet İleri tetkik Hayır Fizik muayene Pozitif Tedavi Negatif Evet Hayır İleri tetkik Akut LBP Anamnez Fizik muayene Fraktür Cerrahi Dura Basısı (-) Miyofasyal ağrı Faset sendromu Piriformis sendromu Sakroiliak sendrom Non spesifik Alt Bel Ağrısı Lumbosakral grafi Dura Basısı (+) Spondilo lizis / listezis Nörolojik bulgu (-) (+) BT / MRI / EMG (Radikülopati) Cerrahi Ağrım var T e d a v i Açıkla!!! Analjezikler Manuel terapi TP injeksiyon Hareket edemiyorum Germe Aktivasyon Komplians değerlendirmesi Daha önce denenmemiş tedavi ve analjezikler Egzersiz İnvaziv girişimler Çalışamıyorum Cesaretlendirme Korkuyorum Değerlendirme Başarı Kronik LBP algoritması Psikolojik destek 2 gün 1 hafta 1 ay 2 ay < 1 ay Hayır Evet < 1 hafta Hayır İyi Hayır Kronikleşme Evet Evet < 2 ay Hayır Hayır Evet Kronik LBP algoritması Yeniden değerlendirme İleri tetkik Konservatif yaklaşım 3 hafta süre içinde • Yatak istirahati (3 gün) • Takiben hızlı bir şekilde ağrı oluşturmayacak aktivitelere geçiş • NSAID, kas gevşeticiler • Yetersiz olduğunda 2-3 hafta opioid analjezikler • Fizik tedavi uygulamaları (Masaj, sıcak/soğuk uygulaması, TENS) • Ağrı 3 haftadan fazla sürerse daha ileri tetkikler yapılmalı ya da invaziv işlemler uygulanmalıdır Kanıta dayalı tedavi • Akut LBP tedavisinde yatak istirahati kanıtlanmamıştır • Normal günlük aktivite ve egzersiz etkilidir • Tedavi edici egzersiz değil, germe-gevşeme gibi mobilizasyon egzersizleri yapılmalıdır • Doğru bir açıklama ve cesaretlendirme tedavi başarısını arttırır • Analjezik tedavi basamak şeklinde verilmelidir – – – – Basit analjezikler (Parasetamol) Kombinasyonlar NSAIDs Opioidler??? Antidepresanlar??? Kas gevşeticiler??? Manipulasyon tedavisi • Kısa süreli etkilidir • Akut fazda etkili (< 2 hafta) • Germe egzersizleri ve medikal tedavi ile birlikte daha etkili Assendelf 1995, Koes 1996, van Tulder 2000 Ek tedaviler • • • • Hasta eğitimi Fonksiyonel aktivite programları Kognitif tedavi Bel okulu???? Girişimsel yöntemler • Şiddetli ağrıda analjezikler yetersiz ise kullanılır • Epidural kateter yolu ile analjezik uygulaması önerilir • Primer tedavi değil; aktiviteyi sağlamada etkili • Deneyim ve skopi kontrolü şarttır Önerimeyen tedaviler • Korse • Traksiyon • Akupunktur Kronik LBP • Malignite, infeksiyon olasılığı düşük • En sık nedenleri: – Disk patolojileri (%29-49) – Faset eklem patolojileri (%10-20) – Sakroiliak eklem patolojileri (%7-23) • FBSS ayrı bir grupta değerlendirilmelidir • Araknoidit, nöroma, füzyon sonrası ağrılar bu grupta değerlendirilebilir Değerlendirme • Anamnez tek başına yeterli değildir • Fizik muayenede spesifik testler mutlaka kullanılmalıdır • Psikolojik değerlendirme şarttır • MRI, direkt grafi yada BT den daha fazla bilgi vericidir Lomber MRI Disk patolojisi Hayır Evet Disk stimülasyonu SI ve Faset eklem değerlendirmesi Negatif Pozitif İki taraflı ağrı Hayır Evet Nondiskojenik ağrı Kaudal bölge ile sınırlı Evet Hayır SI blok Pozitif Diskojenik ağrı Faset eklem değerlendirmesi Negatif SI eklem ağrısı Yeniden değerlendirme Faset eklem değerlendirmesi L5-S1, L4-L5, L3- L4 Diagnostik faset blok Pozitif Negatif Faset eklem ağrısı değil Konfirmasyon bloğu Pozitif Faset eklem ağrısı Negatif Yeniden değerlendirme Kronik LBP tedavisi Konservatif tedavi Cerrahi Girişimsel tedavi Kognitif tedavi Multidisipliner tedavi Multidisipliner yaklaşım Ortopedist Fizik tedavi uzmanı Beyin cerrahı Algoloji BD Psikiatr Nörolog Psikolog Medikal tedavi • Analjezikler • Kas gevşeticiler • Antidepresanlar • NSAID etkinliği ile ilgili kanıt az • Opioidlerin palyatif olarak kullanılması mümkün • Kas gevşeticiler kısa süreli kullanılabilir • Antidepresanlarla ilgili çelişkili sonuçlar var • • • • Manipulatif tedavi ve masaj etkisiz Traksiyon tedavisi artık önerilmiyor Akupunktur ile ilgili kanıtlar yetersiz Biofeedback, TENS tek başlarına etkisiz. Kombine tedavilerde kullanılabilir • TP enjeksiyonları, proloterapi ve botox enjeksiyonları: çelişkili sonuçlar • Epidural steroid enjeksiyonu radiküler ağrıda denenebilir. Kontrollü çalışmalar yetersiz • Kognitif tedavi+egzersiz+bel okulu+gerektiğinde invaziv tedavi en etkili yöntem Girişimsel yöntemler • Diğer modalitelere yanıtsız ağrılarda kullanılır • Deneyim, optimum gözlem ve follow-up şartları gereklidir • Skopi kontrolü olmaksızın asla uygulanmaz!!!!! • Tek başına değil, multidisipliner tedavi içinde uygulanmalıdır Bel okulu Kognitif tedavi Multidisipliner tedavi Eğitim Egzersiz Kronik LBP Anamnez, muayene D e ğ e r l e n d i r m e İleri tetkik Evet Hayır CRPS Evet Hayır CRPS değerlendirmesi Görüntüleme Hayır Önceki tedavi Negatif İleri tetkik Evet Pozitif Kronik LBP nedenlerini irdeleme Önceki tedavi Negatif Geçirilmiş cerrahi Evet girişim Kronik LBP nedenleri saptandı mı? Hayır Evet Hayır Tedavi edilebilir mi? Akut-subakut tedavi modaliteleri Pozitif Negatif Başarılı tedavi Hayır Evet Palyatif değerlendirme Muldidisipliner tedavi programı Başarılı tedavi Lumbosakral Radikülopati Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene Akut Kronik Travmatik Herniye nükleus pulpozus BT / MRI BT / MRI / EMG İstirahat + Medikal tedavi Cerrahi Psödodisk sendrom Stenoz Spondilolistezis Herpes Zoster Diyabetik nöropati Malignite Peridural steroid + Egzersiz İleri invaziv girişimler Cerrahi Primer Sekonder Faset Sendromu Anamnez Fizik muayene Lumbosakral grafi EMG / BT / MRI Sintigrafi DİAGNOSTİK BLOK Ağrı sürüyor Ağrı geçer Tedavi Medikal tedavi TENS Manipulasyon Tanı yeniden gözden geçirilmeli Sıcak-soğuk uygulama Egzersiz Denervasyon Steroid+LA RF, Nöroliz Krio Sonuç • • • • • • • • Doğru değerlendirme Akut-kronik ayrımı Algoritmalar Basamak şeklinde tedavi Kanıta dayalı tedavi Multisipliner yaklaşım Eğitim ve korunma Klinik kontrollü çalışmalar “... acılarını paylaştığını göstermek birlikte yas tutmak değil, onlara elbirliği ile yardım etmekle olur.” Epikuros Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com Ağrıyı kesmek bir sanattır Hippokrat
