MEDULLA SPİNALİS YARALANMALARI VE TEDAVİSİ SPİNAL KORD=MEDULLA SPİNALİS (OMURİLİK) Beyin ile vücut arasında iletişimi sağlayan temel yapıdır İnen yollar (Beyinden medulla spinalise girerek beyaz cevherde ilerler ve motor aktiviteyi yaptıran bilgileri iletirler) Çıkan yollar (Arka kökler yoluyla medulla spinalise giren duyusal bilgileri üst düzeylere ve beyine iletir) YARALANMA NEDENLERİ 1.Travma (en sık) trafik kazaları Yüksekten düşmeler Bıçaklanma, ateşli silahlarla yaralanma Eğlence, spor aktiviteleri (suya dalma) 2. Tümörler 3. Vasküler bozukluklar 4-Enfeksiyon Epidemiyoloji Türkiye’de milyonda 12 genç erişkin erkeklerde sık K/E 1/4 %60’ı 30 yaş ve altında %54 kuadripleji, %46 parapleji Travmatik SKY sıklığı Ocak ayında artmaya başlayıp Temmuz ayında doruğa ulaşır Cuma-Cumartesi günleri sık görülür 1. Primer hasar 2. Sekonder hasar Spinal şok 3. İlk müdahalede alınacak önlemlerle azaltılabilir! Sırt üstü yatar pozisyon (Spinal kolon için en stabil pozisyon) Rijit boyunluk Sert sırt tahtası Mobilizasyona dikkat !!!!! Spinal kord yaralanması sonucunda motor duyu otonom sistem parsiyel=inkomplet=yarım komplet=tam olarak kesintiye uğrar Anatomik lokalizasyona spinal kord yaralanması Üst motor nöron lezyonu Alt motor nöron lezyonu Kauda ekuina Brown sequard sendromu Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Kuadripleji Torakal 1 üstü lezyonlar. Kolların, gövde, bacak ve pelvik organların fonksiyon bozukluğu Parapleji: T1’in altındaki lezyonlar. Üst ekstremite korunmuş, alt ekstremitede fonksiyon bozuk. Klinik değerlendirme Koma süresi uzadıkça prognoz kötüleşir. Bu nedenle, Koma düzeyi GLASGOW KOMA SKALASI (GKS) ile değerlendirilir. GKS=hastanın gözünü açabilmesi, motor tepkileri, verbal (sesli) cevapları çeşitli sevilerde puanlanmıştır. GKS skoru 15= Normal durum ≥11 orta-iyi derecede düzelme gösterir. 5-7 arası iyileşme oranı düşük. Bilinci kapalı hastalarda, hastanın durumu hakkında hızlı bir şekilde fikir edinebilmek için yapılan basit ama çok yararlı bir değerlendirme yöntemidir. göz hareketleri, sözlü yanıt(verbal yanıt) ve motor yanıt açısından değerlendirme yapılır Göz hareketleri 4 puan üzerinden değerlendirilir; -hasta gözünü kendiliğinden açabiliyorsa 4 puan -hasta sözlü bir uyaranla gözünü açabiliyorsa 3 puan -hasta ağrılı bir uyaranla gözünü açabiliyorsa 2 puan -hasta gözünü açmıyorsa 1 puan Verbal yanıt 5 puan üzerinden değerlendirilir; -hastanın oryantasyonu normal ve konuşuyorsa ise 5 puan -hasta dezoryante ve bilinç konfüze(hafif kapalı) ise 4 puan -hasta uygunsuz veya anlamsız konuşuyorsa 3 puan -hasta anlaşılmaz sesler çıkarıyorsa 2 puan -hasta konuşmuyorsa 1 puan Motor yanıt ise 6 puan üzerinden değerlendirilir; -hasta verilen komutu yerine getiriyorsa 6 puan -hasta verilen ağrılı uyaranı lokalize edebiliyorsa 5 puan -hasta ağrılı uyarandan kaçıyorsa 4 puan -hasta ağrılı uyarana anormal fleksör yanıt veriyorsa 3 puan -hasta ağrılı uyarana anormal ekstansör yanıt veriyorsa 2 puan -hasta ağrılı uyarana karşı hiç hareket etmiyorsa 1 puan Fonksiyonel prognozu etkileyen faktörler Nörolojik seviye (duyu-motor) Komplet-inkomplet yaralanma Diğer medikal problemler Yaş-kardiyovasküler dayanıklılık Motivasyon Fizik muayene ve değerlendirme SKY’de standart nörolojik sınıflandırma: ASIA skalası’ dır. (American spinal injury association) ASIA Motor muayene Değerlendirilen kaslar dirsek fleks. (C5) el bil ekst (C6) dirsek ekst. (C7) parm fleks. (C8) parm abd. (T1) kalça fleks. (L2) diz ekst. (L3) a bilek ekst. L4) ayak başparm ekst (L5) a bileği plantar flek (S1) ASIA Duyu muayene Duyu değerlendirme için; S1’den başlanarak iğne ile bilateral değerlendirilir 0: yok 1:bozuk 2:normal ağrı ve yüzeyel duyu için ayrı ayrı değerlendirilir ASIA skalası A: komplet: sakral segmentlerde duyu ya da motor yok B: inkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon yok, ancak sakrallere uzanan duyu var C: inkomplet: lezyon seviyesi altındaki kaslardan yarısından fazlası 3’ten az seviyede motor kuvvettedir, duyu var D: inkomplet: lezyon seviyesi altındaki kasların yarısından fazlası 3’ten fazla motor kuvvettedir, duyu var E: Normal Fonksiyonel sonucu belirleyen faktörler Erken dönemde en iyi gösterge sakral duyunun (S4-5), özellikle iğne duyusunun 72 saat-1 hafta içinde geri dönmesi iyileşme ilk 3 ayda hızlı, 6 ay-1 yıl arası yavaş ilk 72 saatte ASIA A ise %15 B-D olabilir ama D %3! ASIA B ise C-D %54 ASIA C-D ise %86 ambule olur Yürüyebilecek mi? Ambulasyonu (yürüme) etkileyen faktörler; 1-Nörolojik seviye 2-Yaralanmanın kompletimkomplet olup olmaması 3-Hastanın yaşı 4-Eşlik eden diğer yaralanmalar ve hastalıklar Ambulasyon: 1-Toplum içi ambulasyon 2-Ev içi ambulasyon (evde yürür, dışarıda tekerlekli sandalye kullanır) 3-Egzersiz amaçlı ambulasyon (ciddi boyutta yardımlı yürür) 4- Nonambulatuvar (tekerlekli sandalyeye bağımlıdır) Motor seviyeye göre beklenen fonksiyonel sonuçlar C2-3: solunum cihazına bağlıdır, Kişisel bakımında tam bağımlıdır C4: diyafragma iyi, baş, çene kontrollü tekerlekli sandalye olabilir, kişisel bakımda tam bağımlıdır. C5: dirsek fleks var, özel araç gereçle kişisel bakım yapabilir, el kontrollü motorlu tekerlekli sandalye (TS) kullanır. C6: El kavraması bir miktar sağlanır, özel tutamaçlı TS ve, el kumandalı araba kullanır. C7: yataktan sandalyeye transferde bağımsızdır, TS kullanımında bağımsızdır C8-T1: Transferde ve kendine bakımda bağımsız, T2-T10: Egzersiz amaçlı ambulasyon yapar. Ayakta durmak için ortez kullanır. T11-L2: Ev içi ambulasyon yapar.Ev dışında TS gerekir. L3-S3: TS gerekmez. Baston, yürüme cihazı ile ev dışında ambule olabilir. Özetle: Muayene basamakları 28 dermatomda iğne-dokunma duyusu değerlendir, anal duyuyu değerlendir Duyu seviyesini, duyu skorunu sağ-sol belirle 10 anahtar motor kas grubunu değerlendir, anal kontraksiyonu değerlendir Motor seviyesini, motor skoru sağ-sol belirle Nörolojik seviyeyi belirle Komplet-inkomplet ayrımını yap ASIA (A-E) skalasını belirle Sınıf A ise, parsiyel korunma alanı var mı, belirle Spinal kord yaralanmalı hastaya Akut dönem yaklaşımları 1.Nörolojik hasarın en aza indirilmesi, fonksiyonelliğini korumak için -Cerrahi ile basıyı kaldırmak -Medikal tedavi ile ödemi, inflamasyonu azaltmak -Sıvı yükleyerek hipotansiyonu azalmak -Bol sıvı ve lifli besinler vermek -Mide koyucu ilaçlar vermek -Kontraktür gelişmesin diye yatakta uygun pozisyon vermek Günde 1-3 kez pasif olarak eklemlerini hareket ettirmek - -Bası yarası gelişmesini önlemek için 2 saatte bir çevirmek, -Havalı yatak kullanmak, -Deriyi temiz ve kuru tutmak -Çarşaflar kuru ve ütülenmiş olmalı -Hasta ve yakınlarına eğitim ve moral verilmeli 2-Gelişir ise komplikasyonları tedavi etmektir. Mobilizasyon-Ambulasyon için Tilt-table (sedyenin belli açılarda dikey konuma getirilmesi) gerekli refleksleri uyarır ve dolaşımı rahatlatır Yatak içi aktiviteler yapar Transfer, önce yatakta pushup (ellerinin üzerinde gövdesini kaldırması), tekerlekli sandalyeye geçiş, TS ile mobilizasyon Dönme, oturma pozisyonuna geçme, denge, otururken yer değiştirme, güçlendirme egzersizleri Ambulasyon
