akılcı olmayan ilaç kullanımı

JİNEKOLOJİDE VE GEBELİKTE
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Prof.Dr.Yusuf KARATAŞ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
 Akılcı olmayan ilaç kullanımı ise bu tanımlamada
yer alan maddelerden herhangi birinin veya
birkaçının karşılanamaması olarak düşünülebilir.
UYGUN OLMAYAN
İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ
 Tanıya uygun olmayan ilaç seçimi
 Çoklu ilaç kullanımı
 İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı
 Gereksiz veya aşırı antibiyotik kullanımı
 Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi
 Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi
 İlaç kullanımında özensiz davranılması
(uygulama yolu, süre, doz..)
UYGUN OLMAYAN
İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ
 Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
 Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı
 Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı
 İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin
ihmal edilmesi
 İlaç-dışı farmakolojik tedavi yerine ciddi hastalık
tedavisi
Clin Pharm & Ther, 2003
Patient Education and Councelling, 2002
Akılcı olmayan ilaç kullanımına örnekler (4)
Aynı etkiyi sağlayacak daha az ilaç yerine 2 yada daha fazla
sayıda ilaç kullanılması
Mültidisipliner yaklaşım gerektiren durumlarda öncelikleri
belirleyememe
Ayırıcı tanı yapmadan olası birkaç tanıyı hedef alan
gereksiz ilaç kombinasyonlarının kullanılması
Clin Pharm & Ther, 2003
Patient Education and Councelling, 2002
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
ALTTA YATAN NEDENLER
Hastalar açısından:




Hekim veya eczacıya danışılmadan ilaç
kullanılması
İlaç kullanımında özensiz davranılması
Hastaların birbirlerine ilaç tavsiyesinde
bulunmaları
Hastaların bilgilendirilmesindeki eksiklikler
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
ALTTA YATAN NEDENLER
Hekim ve eczacı açısından:
 Yetersiz hasta eğitimi-bilgilendirmesi
 Hekim-hasta iletişimi
 Bilgi ve eğitim eksikliği
 Kaynak yetersizliği veya kaynaklara pratik erişimin
olmaması
 Günlük iş yükünün fazlalığı
 Halkın reçete baskısı
En çok satılan ilaçlar
Dünya
1. Kalp-damar
2. Santral SS
3. Metabolik
4. Antibiyotik
5. Solunum S.
% 19.3
% 15.8
% 15.3
% 9.9
% 9.3
Türkiye
1. Antibiyotik
2. Ağrı kesici
3. Romatizma
4. Soğuk algın.
5. Vitamin
% 19.0
% 12.0
% 11.0
% 8.6
% 7.3
Hastanede Antibiyotik Kullanımı
 Hastaneye kabul edilen hastaların
%25-35’ine antibiyotik kullanılıyor
 Yanlış kullanım oranı % 40-53
Tünger Ö. Int J Antimic Agents 2000; 15:131-135
Ünal S. Ankem Derg 1996; 10(3), 241-246
The Rational Use of Drugs
(Akılcı İlaç Kullanımı)
Report of the conference of experts
Nairobi, 25-29 Kasım 1985
Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization,
Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
 Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında
Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır.
 Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine
göre
 uygun ilacı,
 uygun süre ve dozda,
 en düşük fiyata ve
 kolayca sağlayabilmeleridir.
www.akilciilac.gov.tr- akilci.ilac@iegm.gov.tr
 Dünya Sağlık Örgütü, Kenya-Nairobi toplantısı,
1985.
 İlaç kullanımı ilk kez, akılcı bir çerçevede
değerlendirilmiştir.
 Etkinlik
 Güvenlilik
 Uygunluk
 Maliyet
12
ÖRNEK BİR HASTA İLE
AKILCI İLAÇ SEÇİMİ
Örnek Hasta
Daha önce yakınması olmayan 35 yaşındaki hasta
şikayeti ile geliyor.
vajinal akıntı
Akılcı İlaç Seçiminde İzlenecek Basamaklar
Basamak I: ÖN TANI
Komplike Olmayan Akut Vajinit
Basamak II: AYIRICI TANI
1- Trikomoniyaz (Sarı-yeşil köpüklü akıntı, mikroskopide trofozoit(+))
2- Vulvovajinal kandidiyaz (Beyaz, peynirimsi, süt kesiği gibi akıntı)
3-Bakteriyel vajinoz (Gri-beyaz homojen akıntı, balık kousu, gr(+) kokobasil)
Basamak III: ETKİLİ İLAÇ GRUPLARININ LİSTELENMESİ
1- Ketokonazol
2- Flukonazol
3- İtrakonazol
4-Vorikonazol
Basamak IV: KRİTERLERE GÖRE ETKİLİ GRUBUN SEÇİLMESİ
1-Etkinlik
2-Güvenlilik
3-Uygunluk
4-Tedavi maliyeti
Vulvovajinal kandidiyaz tedavisinde oral yolla kullanılan
imidazol türevlerinin karşılaştırılması
Etkinlik
Hücre membranında ergosterol
sentezleyen 14-alfa demetilaz
enzimini inhibe ederler ve
membran fonksiyonlarını
bozarlar
Güvenlilik
Sitokrom p450 enzimini
inhibe ettikleri için pek
çok ilacın plazma
düzeyini yükseltirler
Uygunluk
Teratojeniktirler,
Karaciğer ve böbrek
yetmezliklerinde doz
ayarlaması gerekir
Vulvovajinal kandidiyaz tedavisinde oral yolla kullanılan
imidazol türevlerinin karşılaştırılması
İLAÇ
ETKİNLİK-GÜVENLİK-UYGUNLUK
Ketokonazol
Kutanöz kandidiyaz , sistemik mantar enfeksiyonları ve
dermatofit (griseofulvine dirençli) tedavilerinde kullanılır
En sık rastlanan yan etkisi bulantı/kusmadır
Toksik etkileri ve endokrin yan tesirleri fazladır
Flukonazol
Ketokonazole etki spektrumu benzer ama daha az toksiktir
SSS’ ne yeterli ölçüde geçer, idrar yollarında çok etkilidir
CYP3A4’ ü inhibe etme potansiyeli diğer azollerden daha
düşüktür
İtrakonazol
Ketokonazole göre daha geniş etki spektrumuna sahiptir ve
endokrin yan etkiler görülmez
Sistemik mantar enfeksiyonlarında tercih edilir
Vorikonazol
Etki spektrumu çok geniştir (flukonazole dirençli candida
enfeksiyonunda bile etkilidir)
Neredeyse hiç mikrozomal enzim indüksiyonu yapmaz
Steroid sentezini bozmaz, çok pahalıdır
Kriterlere göre etkin grubun şeçilmesi
Etkinlik
Güvenlilik
Uygunluk
Maliyet
Ketokonazol
+
+
+
++++
Flukonazol
+
+++
++
++++
İtrakonazol
++
++
-
++
Vorikonazol
++
++
-
+
SONUÇ
Aktif madde: Flukonazol
Dozaj formu: Oral kapsül
Dozaj
: 150 mg kapsül, ağızdan tek doz
GEBELİKTE AKILCI İLAÇ
KULLANIMI
YENİ İLAÇ GELİŞTİRME AŞAMALARI
 I. Klinik öncesi çalışmalar
 Tarama testleri: Çeşitli hayvan türlerinde
 Toksisite testleri: Çeşitli hayvan türlerinde
• II. Klinik çalışmalar
– Faz 1: Sağlıklı bireylerde farmakokinetik, tolerabilite,
biyoeşdeğerlik
– Faz 2: Seçilmiş hastalarda etkinlik, doz, farmakokinetik,
tolerabilite,
– Faz 3: Hasta gruplarında standart tedaviyle karşılaştırma
– Faz 4: Genel kullanımda uzun dönem yarar-risk
değerlendirmesi
İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi
 Pasif difüzyon
 Kolaylaştırılmış difüzyon
 Aktif transport
İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi ve
fetusu etkileyen faktörler
 İlacın fizikokimyasal özellikleri
 Plasentaya geçme hızı ve fetusa ulaşan ilaç miktarı
 İlaca maruz kalma süresi
 Fetal gelişim evresi ve plasental durum
 Kombinasyondaki ilaçların etkisi
İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi
 Lipidde çözünebilme:
 İlacın plasentaya geçebilmesi lipidde çözünebilmesi ve
iyonizasyon derecesine bağlıdır
 Tiyopental (PENTAL SODYUM (IV Flak) PENTOTAL SODYUM (IV amp.)—
kolayca plasentaya geçer, yenidoğanda sedasyon ve apne
yapar
 Konsantrasyon gradyenti yeterli ise polar bileşiklerde
plasentayı geçebilir. Örn: salisilatlar (Aspirin, Babyprin, Ataspin,
Opon, Nötras, Aspinal)
İlaçların plasenta yoluyla fetusa geçişi
 Molekül büyüklüğü;
 Molekül ağırlığı



250-500 arasındaki ilaçlar kolay
500-1000 arasındaki ilaçlar zor
1000’den büyük olanlar çok zor geçer. Örn: heparin
(büyük ve polar)
TERATOJENİK ETKİ
“Malformasyonlu Doğum Nedenleri”
 % 55 - 60 bilinmemektedir.
 % 15 - 20 genetik faktörler
 % 10 - 15 çevresel etkenler / anneye ait ( enfeksiyon )
 % 3 Gebelikte kullanılan ilaçlar
Kazalardan ölümler
Phillips DP, Breder CC, Annu. Rev. Public Health 2002; 23: 135-50
• Thalidomide apology is '50 years late'
•
ALMOST 50 years after the drug thalidomide was withdrawn in the UK the
Government has apologised over the scandal Jan 15, 2010
SINIFLANDIRMA
İlaçların teratojenik etkilerinin
ciddiyeti açısından 5 kategori
içinde A’dan X’e doğru
sınıflandırılması (FDA)
Kategori A
Gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarda
teratojen etkiler bulunmamıştır.
Gebelerde en güvenli ilaçlardır.
Kategori B
Deney hayvanlarında teratojen etki tespit
edilmemiştir, ancak hamilelerde klinik deneyim
yetersizdir
Deney hayvanlarında teratojendir ancak gebelerde
yeterli kanıt bulunamamıştır.
Gerektiğinde kullanılabilirler.
Kategori C
Deney hayvanlarında teratojen etki tespit edilmiştir,
ancak hamilelerde klinik deneyim yetersizdir
Deney hayvanlarında ve gebelerde ilaç yeterince
incelenmemiştir.
Bu katergorideki ilaçlar, hekim ilacın hamile kadına
sağlayacağı yararın fetus üzerinde potansiyel
zararından fazla olacağına inanıyorsa kullanılmalıdır.

Kategori D
İlacın insanda fetus üzerine teratojenik etkisi
kanıtlanmıştır.
Gebede yaşamı tehdit eden hastalıklarda son
seçenek olarak kullanılabilir.
Anne adayının hayatını tehdit eden ciddi bir
hastalık sırasında kullanılması gereken ilaçlar

Kategori X
Teratojenik etki hem insanda hemde deney
hayvanlarında kanıtlanmıştır.
Gebelikte mutlak kontrendikedirler!
0 312 218 31 21
0 312 218 31 22
0 312 218 31 33
akilci.ilac@iegm.gov.tr
www.akilciilac.gov.tr