Dünya Kanser Raporu 2008
advertisement
Please see the Table of Contents for access to the entire publication. DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu DÜNYA KANSER RAPORU 2008 Tedavi edilebilir kanserleri tedavi etmek Önlenebilir kanserleri önlemek Palyasyon gerektiğinde uygulamak Đyileştirilebilir kanserleri iyileştirmek Editörler Peter Boyle ve Bernard Levin Bölgesel Editörler Ketayun Dinshaw, Miklòs Kasler, Twalib Ngoma, Luis Pinillos Ashton, Murat Tuncer ve Ping Zhao DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu DÜNYA KANSER RAPORU 2008 Editörler Peter Boyle ve Bernard Levin Lyon 2008 Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu, 150 cours Albert Thomas, 69372 Lyon Cedex 08, Fransa Tarafından yayınlanmıştır. © Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu, 2008 Dağıtımcı WHO Press, Dünya Sağlık Örgütü, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Đsviçre (tel: +41 22 791 3264; faks: +41 22 791 4857; e-posta: bookorders@who.int). Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınları Evrensel Telif Hakları Sözleşmesi’nin 2. Protokolü hükümleri uyarınca telif hakkı koruması altındadır. Tüm hakları saklıdır. Bu yayında kullanılan adlandırmalar ve içeriğin sunumu hiçbir şekilde Dünya Sağlık Örgütü Sekretaryasının bir ülke, bölge, şehir ya da alan ya da bunların yönetimlerinin hukuki statüsü ya da sınırları hakkındaki görüşlerinin bir ifadesi addedilemez. Belirli firma ve imalatçıların ürünlerinin adının geçmesi bunların Dünya Sağlık Örgütü tarafından benzer özelliklere haiz olup da adı burada anılmayan firma ve ürünlere nazaran daha büyük ölçüde desteklendiği ya da önerildiği anlamına gelmez. Hata ve ihmaller istisna kalmak kaydıyla tescilli ürünlerin ilk harfleri büyük yazılmıştır. Bu yayında ifade edilen görüşlerden yalnızca yazarlar sorumludur. Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu yayınlarının kısmen ya da tümüyle çoğaltılması ya da tercüme edilmesi yönündeki izin taleplerini beklemektedir. IARC yayınlarının çoğaltılması veya tercüme edilmesi yönündeki izin talepleri –ister satış ister kâr amacı gütmeyen faaliyetler için olsun– yukarıdaki adreste bulunan WHO Press’e iletilmelidir. (faks: +41 22 791 4806; e-posta: permissions@who.int). Yayım Verilerinde IARC Kütüphane Kataloglaması Dünya kanser raporu / Editörler Peter Boyle ve Bernard Levin 1. Neoplazmalar – epidemiyoloji 2. Neoplazmalar – etiyoloji 3. Neoplazmalar – önleme ve kontrol 4. Dünya Sağlığı I. Boyle, P. (Peter) II. Levin, Bernard ISBN 978 92 832 0423 7 (NLM Sınıflandırması W1) Dünya Kanser Raporu 2008 Editörler Peter Boyle Bernard Levin Bölgesel Editörler Ketayun Dinshaw Miklos Kasler Twalib Ngoma Luis Pinillos Ashton Murat Tuncer Ping Zhao Editör Asistanları Philippe Autier Paulo Boffetta Pierre Hainaut Sylvia Franceschi Hiroko Ohgaki Sean Tavtigian Editör Koordinatörleri John Daniel Eric Duell Caroline Granger Mizanpaj messaggio studios Đllüstrasyonlar Roland Dray Sharon Grant Georges Mol on Basım naturaprint Yayımcı Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu (IARC) Katkıda Bulunanlar Rosita Accardi Clement Adebamowo Ben Anderson Philippe Autier Robert Baan Mariano Barbacid Paolo Boffetta Mathieu Boniol Peter Boyle Jo Brady Anne Brédart Paul Brennan Jean-Benoît Burrion Elodie Caboux Franco Cavalli Young-eun Cho Gary Clifford Vincent Cogliano Maria-Paula Curado David Currow Jean-Marie Dangou Ketayun Dinshaw Sylvie Dolbeault Jean-François Doré Mary Doroshenk Eric Duell Mary Farfán Jill Farrington Rodrigo Feijó Jacques Ferlay Pietro Ferrari Silvia Franceschi Pierre Hainaut Uzma Hasan Mia Hashibe Mary Heanue Julia Heck Zdenko Herceg Lisa-Maree Herron Rayjean J. Hung Mazda Jenab Miklos Kasler David Kerr Namory Keita Heinrich Kovar Carlo La Vecchia Katkıda bulunanların ve bağlı bulundukları kurumların tam bir listesi için bkz. ss. 499-502 Maria Leon-Roux Bernard Levin Ni Li Haifa Madi Patrick Maisonneuve James McKay Kirsten McArdle Gordon McVie Richard Muwonge Maria-Claudia Nascimento Twalib Ngoma Hiroko Ohgaki Shigeru Omi Claudio Pelucchi Luis Pinillos Ashton Samlee Plianbangchang Martyn Plummer Amelie Plymoth Qing Qing Kunnambath Ramadas Giorgia Randi Darius Razavi Sabina Rinaldi Ulrik Ringborg Stefania Rizzo Alan Rodger Massoud Samiei Rengaswamy Sankaranarayanan Catherine Sauvaget Ghislaine Scelo Mary Jane Schier Vladimir Semiglazov Hai-Rim Shin Sudhir Srivastava Eva Steliarova-Foucher Kurt Straif Bakary Sylla Sean Tavtigian Massimo Tommasino Murat Tuncer Larry von Karsa Joachim Weiss Yi-Xin Zeng Yawei Zhang Ping Zhao Tongzhang Zheng Please click inside the blue boxes below to access the chapters within. Đçindekiler Önsöz 9 1. Kanserle Küresel Savaş 11 1.1 Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı 1.2 Kanser Terminolojisi 12 40 1.3 Dünya Genelinde Kanser Yükü 1.4 Düşük Kaynak Ortamlarında Kanserle Savaş 42 56 1.5 Kanser Tedavisinin Đlkeleri: Tıbbi Onkoloji 1.6 Kanser Cerrahisine Giriş 62 68 1.7 Radyoterapi 1.8 Destekleyici ve Palyatif Bakımın Đlkeleri 72 76 1.9 Psiko-Onkoloji 1.10 Onkolojide Rehabilitasyon 82 92 1.11 Onkolojide Modern Görüntüleme 1.12 Düşük ve Orta Gelir Seviyesindeki Ülkelerde Meme Sağlığı 2. Kanser Etiyolojisi 96 100 105 2.1 Đnsanlarda Kanser Yapan Etkenleri Belirlemek 106 2.2 Tütün Đçimi 2.3 Pasif Đçicilik 110 118 2.4 Dumansız Tütün 2.5 Kronik Enfeksiyonlar 124 128 2.6 Alkol Đçimi 2.7 Üreme Faktörleri ve Endojen Hormonlar 136 140 2.8 Ekzojen Hormonlar ve Kanser 2.9 Diyet, Obezite ve Fiziksel Aktivite 146 154 2.10 Đyonlaştırıcı Radyasyon 2.11 Güneş Işığı ve Ultraviyole Radyasyon 160 164 2.12 Elektromanyetik Radyasyon 2.13 Mesleki Maruziyet 170 174 2.14 Çevre Kirliliği 2.15 Genetik Duyarlılık 178 182 2.16 Tıbbi ve Đyatrojenik Nedenler 186 4. Önleme Faaliyetleri 261 4.1 Tütün Kontrolü 262 4.2 Mesleki Kanserin Önlenmesi 4.3 Aşılama 270 274 4.4 Kansere Kemo-önlenmesi 4.5 Serviks Kanseri Taraması 280 288 4.6 Meme Kanseri Taraması 4.7 Kolorektal Kanser 296 302 4.8 Ağız Kanseri Taraması 4.9 Mide Kanseri Taraması 304 308 4.10 Prostat Kanseri Taraması 4.11 Over Kanseri Taraması 310 314 4.12 Akciğer Kanseri Taraması 4.13 Cilt Melanomu Taraması 316 318 4.14 Genetik Testler 320 5. Bölge Bölge Kanserler 329 3.7 Bir Kavşakta Biyomarkörler: Erken Kanser Yakalama ve Tanı için Çıkarımlar 236 5.1 Baş ve Boyun Kanserleri 5.2 Yemek Borusu Kanseri 5.3 Mide Kanseri 5.4 Karaciğer Kanseri 5.5 Pankreas Kanseri 5.6 Safra Kesesi Kanseri 5.7 Kolorektal Kanser 5.8 Nazofarenks Karsinomu 5.9 Kaposi Sarkomu 5.10 Akciğer Kanseri 5.11 Mezotelyoma 5.12 Melanom Olmayan Deri Kanseri 5.13 Deri Melanomu 5.14 Meme Kanseri 5.15 Serviks Kanseri 5.16 Over Kanseri 5.17 Endometriyal Kanseri 5.18 Testis Kanseri 5.19 Böbrek Kanseri 5.20 Đdrar Kesesi Kanseri 5.21 Prostat Kanseri 5.22 Tiroit Kanseri 5.23 Sinir Sistemi Tümörleri 5.24 Lenfoma 5.25 Lösemiler 5.26 Çocuklarda Görülen Kanserler 5.27 Adölesanlarda Görülen Kanserler 5.28 Nadir Görülen Kanserler 3.8 Kök Hücreler ve Kanserli Kök Hücreler 3.9 Biyobankalar ve Biyolojik Kaynak Merkezleri 240 246 Katkıda Bulunanlar 499 Konu Dizini 503 3. Kanser Gelişiminin Mekanizmaları 189 3.1 Kanserin Moleküler Özellikleri 3.2 DNA’nın Hasara Yanıtı ve DNA Onarımı 190 200 3.3 Hücre Çevrimi 3.4 Hücre Ölümü 210 216 3.5 Yayılma ve Metastasis 3.6 Yeni Teknolojiler 224 230 330 338 344 350 358 366 374 380 384 390 396 398 404 412 418 424 428 432 438 444 450 456 460 468 474 482 488 494 Teşekkür Dünya Kanser Raporu 2008’in hazırlanmasına doğrudan ya da dolaylı katkıda bulunanların heyecanının farkında olmak son derece memnuniyet verici. Derleyen ve Katkıda Bulunanlara ek olarak (kaynakça konusundaki önemli çabaları için) Sharon Grant, (illüstrasyonlar konusundaki yardımları için) Georges Mollon ve Roland Dray ile Mondofragilis ve Naturaprint personeline dokümanın mizanpajı ve nihai şeklinin verilmesi konusundaki çabalarından ötürü teşekkür etmek gerek. Caroline Granger ve Eric Duell bu çok-yazarlı yayının koordinasyonu sürecinde kilit rol oynayan isimlerdi ve ilk Dünya Kanser Raporunun hazırlanmasındaki çabalarından dolayı Bernard Stewart ve Paul Kleihues’e de teşekkür etmek onur verici. Önsöz Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu (IARC) Dünya Sağlık Asamblesinin Eylül 1965’te aldığı Karar ile kurulmuştur. O dönemde verilerin kısıtlı olmasına rağmen kanser çoğunlukla batılılaşmış, kaynakları bol olan, sanayileşmiş ülkelerde görülen bir hastalık olarak düşünülmekteydi. Bugün durum önemli ölçüde değişmiştir ve küresel kanser yükünün büyük çoğunluğu kaynakları az ya da orta seviyede olan ülkelerin omzundadır. Küresel kanser yükü geçtiğimiz 30 yıl zarfında iki kattan daha fazla artmıştır. 2008’de 12 milyon yeni kanser vakasının teşhis edildiği, kanserden kaynaklanan 7 milyon ölümün gerçekleştiği ve kanserli 25 milyon kişinin halen hayatta olduğu tahmin edilmektedir. Dünya nüfusunun süregelen artışı ve yaşlanması kanser yükü üzerinde de büyük değişikliklere yol açacaktır. 2030’a gelindiğinde 27 milyon kanser vakası, kanserden kaynaklanan yıllık 17 milyon ölüm ve son beş yıl içinde kanser tanısı konmuş 75 milyon kişi rakamlarına ulaşılması beklenebilir. Bu artışın etkilerinin çoğu kaynakları az ya da orta seviyede olan ülkeler üzerinde gerçekleşecektir. Bu tür ülkelerin kaynakları çok olan ülkelere oranla kanserden daha büyük ölçüde etkilendiği söylenebilir. Bu ülkelerin sağlık bütçeleri genellikle kısıtlı olup bulaşıcı hastalıklar yüksek düzeyde seyretmektedir. Kanser tedavi tesisleri herkesin erişimine açık olmayıp hayat kurtarıcı tedaviler çoğu zaman ekonomik nedenlerle ulaşılamaz durumda olmaktadır. Gittikçe daha sık görülmekte olan kanser ve diğer kronik hastalıklar aile reisi, yani çoğu zaman geniş bir ailenin tek gelir kaynağı kansere yenik düştüğünde bütün bir ailenin mahvına sebep olabilmektedir. Kanser yükünün hızlı artışı dünya çapında halk sağlığı ve sağlık sistemleri için bir kriz teşkil etmektedir. Birçok ülke için, hatta kaynakları bol olan ülkeler için dahi önemli bir sorun gelecek yıllarda tanı konacak çok sayıdaki kanser hastalarının tümünü bir şekilde tedavi etmek ve palyatif, destekleyici ve ölüm aşamasındaki bakım için yeterli ödenekleri temin etmek olacaktır. Öte yandan tüm kaynak seviyelerinde kanser önleme konusunda başarı şansı bulunmaktadır. Tütün içimi insanlarda kansere neden olan başlıca etkenlerin en iyi anlaşılmış olanıdır. Kaynakları bol olan ülkelerdeki kanserlerin üçte biri tütün içiminden kaynaklanmakta olup bu etken ayrıca damar hastalıkları ve kronik obstrüktif akciğer hastalıkları gibi diğer kronik hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin de büyük bir kısmına neden olmaktadır. Tütün salgınının etkilerinin zirvesine kaynakları az olan ülkelerde henüz ulaşılmamıştır. Nüfusun tütün kullanımındaki büyük değişimler ile bu alışkanlıktan kaynaklanan hastalık salgınının zirvesi arasında 40 yıllık bir zaman aralığı bulunmaktadır. Tütün kontrolü kaynaklarının düzeyine bakılmaksızın tüm ülkeler için önemli bir hedeftir. Alkol tüketimi, güneş ışığına haddinden fazla maruz kalmak, fiziksel faaliyet eksikliği, fazla kilo ve obezite, beslenme etkenleri, mesleki maruziyetler ve kronik enfeksiyonlar gibi kanser için değiştirilebilir risk faktörleri tespit edilmiştir. Etkin önleme kanser riskini azaltacak ve etkin tarama birçoklarının başarıyla tedavi edilmesine imkân tanıyacaktır. Kaynakları az olan ülkelerde birincil karaciğer kanseri, serviks kanseri, nazofarinks kanseri, Kaposi Sarkomu ve mide kanseri gibi sık görülen kanserler farklı ajanlarla kronik enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadır. Bu durumlar için bugün artık hepatit B (karaciğer kanseri) ve insan papilomavirüsü (serviks kanseri) için aşılama vasıtasıyla önleme şansı bulunmaktadır. En fakir ülkelerin karşılaştığı başlıca sorun ülkelerin sağlık sistemlerinin karşılayabileceği bir maliyetle önleyici eylemlerin sağlanabilmesidir. Risk faktörlerinin belirlenmesi basit bir iş değildir ve etkin önlemenin sağlanması daha da zor olabilir. Önleme araştırmalarına genel kanser araştırmaları stratejisinde ve halen geliştirilmekte olan kanser planlarında daha üst düzeyde yer ve daha büyük önem verilmelidir. Önlemenin başka bir avantajı da kanserin kilit risk etkenlerinin çoğunun damar hastalıkları ve diyabet gibi sık rastlanan başka rahatsızlıklara da etkisidir. Kanserin gelişim mekanizmalarının tam anlamıyla anlaşılmasının öngörülebilir gelecekte gerçekleşmesi pek mümkün görünmemekte ve bu da kanser ve bu hastalıktan kaynaklanan ölümlerin engellenmesine yönelik tekil bir yaklaşıma güvenmeyi imkânsız kılmaktadır. En geniş anlamıyla en yeni bilimsel keşiflerin kanser tedavisine yeni yaklaşımlara dönüştürülmesi ve kanser risk etkenleri hakkındaki bilgilerin popülasyonun davranış biçimlerine yansıtılması konularını kapsayan dönüşümsel araştırmalar son derece önemlidir. Küresel kanser yüküyle mücadele için önceliklerin açıkça belirlenmesi gerekmektedir. Bu öncelikler arasında düşük ve orta seviye kaynaklara sahip ülkelere odaklanılması ve kanserle savaşta etkin tedbirlerin belirlenmesi, uygulanması ve değerlendirilmesi yer almalıdır. Kanserle savaşın dört temel unsuru üzerinde odaklanılmalıdır: Önlenebilir kanserleri önlemek, tedavi edilebilir kanserleri tedavi etmek, iyileştirilebilir kanserleri iyileştirmek ve palyasyon gerektiğinde uygulamak. Peter Boyle Direktör Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu Kanserle Küresel Savaş 1.1 Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı 44 - Kanserin modern zamanlara has bir hastalık olduğu düşünülebilir ancak bu imajın aldatıcı olduğunun işaretleri mevcuttur. Öncelikle kanser ve kalp hastalıkları ilerleyen yaşlarda rastlanan başlıca hastalıklar ve ölüm nedenleri arasında olup insanların kronik hastalıkların sık rastlandığı yetmişli, seksenli, hatta doksanlı yıllarını yaşamaları geçtiğimiz yüzyılın sonlarında rastlanmaya başlayan bir fenomendir. Eski Mısır’da yaşam beklentisi 40 yaş dolaylarında idi. Bu rakam karanlık ve orta çağlarda daha da aşağıya düştükten sonra 19. Yüzyılın ortalarında eski seviyelerine geri döndü. Yaşam beklentisinin bugünkü düzeylere (Tablo 1.1.1) yükselmesi veba, kolera, diyabet, kötü beslenme, bebek hastalıkları gibi çok sayıda ölümcül hastalığın ve tüberküloz gibi diğer bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınması ya da tedavi edilebilmesi sayesinde gerçekleşmiştir. 1848-54’ten 1971’e kadarki yaklaşık yüz yıllık dönemde Đngiltere ve Galler’deki ölüm oranlarındaki düşüş dikkate şayandır. Başlıca ölüm nedenleri arasında bulunan tüberküloz gibi faktörlerin ölümcüllüğü 1848-54’teki milyonda 2901 oranından 1971’de milyonda 13’e düşmüştür. Kızıl, difteri, boğmaca, kızamık, suçiçeği, loğusa humması, frengi, tifüs ve solunumsal olmayan tüberküloz neredeyse ölüm nedenleri listesinden çıkmıştır (Tablo 1.1.2) Bu tıp ve halk sağlığı için bir altın çağdır. Đkinci bir husus ise klinik tanı koymadaki ilerlemelerin daha önceki dönemlerde farkına varılmayan daha çok kanser vakasının teşhis edilmesine yol açmasıdır. Görüntüleme [1] ve diğer tanı tekniklerinde tanı koyma ihtimalini artıran ve daha kesin kanser tanısı koyma imkânı sunan kayda değer bir gelişim meydana gelmiştir. Kanser yükünde suni bir artışa neden olan etmenlerden söz etmek mümkünse de, etiyolojik ajanlara maruz kalmadaki artış sebebiyle kansere yakalanan insanların sayısında da mutlak bir artışın olduğu da aşikârdır. Sigara içmenin akciğer kanseri üzerindeki etkileri Yirminci Yüzyılın başlarında çok nadir görülen bir 12 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Erkeklerde En Yüksek Yaşam Beklentisi En Düşük Yaşam Beklentisi Andorra 80,6 Svaziland 39,8 Đzlanda 80,2 Sierra Leone 41,0 Hong Kong 79,4 Angola 41,2 Japonya 79,0 Mozambik 41,7 Đsviçre 79,0 Zambiya 42,1 Avustralya Đsveç 78,9 42,0 78,7 Lesotho Orta Afrika Cum. Đsrail 78,6 Afganistan 43,9 Makao 78,5 Zimbabve 44,1 Kanada 78,3 Ruanda 44,6 Yeni Zelanda 78,2 Liberya 44,8 Singapur Norveç 78,0 44,9 77,8 Gine-Bissau Kongo Đspanya 77,7 Nijerya 46,4 Cayman Adaları 77,5 Somali 46,9 Đtalya 77,5 Fildişi Sahili 47,5 Hollanda Malta 77,5 Burundi Malavi 48,1 77,3 43,3 45,2 48,1 Kadınlarda En Yüksek Yaşam Beklentisi En Düşük Yaşam Beklentisi Andorra 86,6 Svaziland 39,8 Japonya 86,1 Lesotho 42,3 Hong Kong 85,1 Mozambik 42,4 Đspanya 84,2 Zambiya 42,5 Đsviçre 84,2 Zimbabve 42,7 Fransa 84,1 Afganistan 43,8 Avustralya Đtalya 83,6 44,2 83,5 Sierra Leone Angola Đzlanda 83,3 Orta Afrika Cum. 46,1 Virgin Adaları (ABD) Đsveç 83,3 46,6 83,0 Liberya Nijerya Kanada 82,9 Kongo-Kinşasa 47,7 Faroe Adaları 82,8 Ruanda 47,8 Đsrail 82,8 Gine-Bissau 47,9 Makao 82,8 Malavi 48,4 Cayman Adaları 82,7 Fildişi Sahili 49,3 Porto Riko 82,7 Somali 46,9 Avusturya 82,6 Güney Afrika 49,7 44,3 47,3 Tablo 1.1.1 Erkek ve kadınlarda en yüksek ve en düşük yaşam beklentisine sahip ülkeler, 2005 -2010 (Pocket World in Şekils (2008 Baskısı)’ndan özetlenmiştir. The Economist, Londra) kanser türünü bir yüzyıl sonra birçok toplumda en sık görülen kanser haline getirmekte büyük rol oynamıştır. Isaac Adler (1849-1918) primer akciğer kanserinin patolojisi ve klinik boyutlarıyla ilgili önemli ilk tıbbi metni yazmıştır [2]. Adler’in sözleriyle: “Akciğerdeki primer kötü huylu tümörler konusunda bir monografi kaleme almak çaba sarf etmeye değer mi? Geçtiğimiz iki yüzyıl boyunca bu konudaki literatürde gittikçe büyüyen bir birikim meydana gelmiştir. Ancak bu literatür mukayesesiz olup büyük çoğunluğu tezler ve diğer ulaşılması zor yerlerde gömülüdür, ve birkaç kayda değer istisna dışında bu konuyu tam anlamıyla çalışmaya yönelik bir girişim vuku bulmamış, yazarın özel tercihleri meşrebince patolojik ya da klinik boyuta diğeri hilafına vurgu yapılmıştır. Ancak bir noktada tam bir uzlaşı mevcuttur ki bu da akciğerdeki kötü huylu primer neoplazmaların hastalığın en nadir görülen şekillerinden biri olduğudur. Primer tümörlere son derece nadiren rastlanması yönündeki bu görüş yüzyıllardır varlığını sürdürmektedir.” Ölüm Nedeni Akciğer kanserinde olduğu gibi başka belli başlı modern hastalıklar da Yirminci Yüzyıl’da tanımlanmış ve süratli bir evrim geçirmiştir. Örneğin Poole-Wilson ve arkadaşlarına [3] göre miyokardiyal enfarktüs bir hastada ilk kez 1910’da Obrastzow ve Straschenko [4] ve Herrick [5] tarafından tanımlanmıştır. Akut apandisit ilk kez Reginald Fitz tarafından 1886’da tanımlanmıştır [6]. Kanser modern zamanlara has değildir Kanser modern zamanlara has olmayıp, yüzyıllardır var olan bir hastalıktır. Ancak genç yaşlara oranla daha çok ilerleyen yaşlarda görülen bir hastalık olduğu için bugün dünya nüfusundaki artış ve insanların ulaştıkları nispeten ileri yaşların da etkisiyle geçmişe oranla insanlarda daha sık görülmektedir. Araştırmacılar fosil kalıntılarındaki çalışmalardan kanserin geçmişteki varlığına ilişkin deliller bulmaya çalışmaktadır. Bir dinozorun kuyruğunda bir tümöre rastlandığı bildirilmekteyse de bunun hakikaten kötü huylu bir tümör mü yoksa hayvanın beyninden 24 metre uzaktaki kuyruğundaki bir yaranın bağladığı nasır mı olduğu konusunda şüpheler mevcuttur [7]. Sonraki dönemde Moodie ve Abel [8] bir cretaceous mosasaur’un (büyük bir 1848–54 1971 Tüberküloz 2901 13 Bronşit, grip Kızıl, difteri 2239 1016 603 0 Boğmaca Kızamık 423 342 1 0 Suçiçeği URT enfeksiyonları 263 0 75 Kolera, dizanteri Tifo (tifüs) 1819 990 2 33 0 Solunumsal olmayan TB 753 2 Bebek hastalıkları Loğusa humması 1322 62 0 1 Frengi 50 0 Diğer Enfeksiyonlar 635 52 Tablo 1.1.2 1848-1854 ve 1971’de Đngiltere ve Galler’de çeşitli nedenlerden ölüm oranları (milyonda) (Veriler Cairns [59]’dan özetlenmiştir.) kertenkele) sırt omurgasında bir tümör tanımlamışsa da bunun da kötü huylu olduğuna dair kati deliller gösterilememiştir. Bu da tıpkı bir mağara ayısının fosilleşmiş uyluk kalıntılarında rastlanan ve osteosarkoma olarak tanımlanan bir lezyon gibi yaralanma sonucunda ortaya çıkmış olabilir [9]. Kemik (iskelet) kalıntılarında hem gerçek kemik tümörlerinin hem de yıkıcı litik lezyonların delillerine rastlanmış ve radyografik incelemeler de yayılmış hastalığa işaret eden daha küçük gizli depozitleri tespit etmiştir [10]. M.Ö. 450.000’den kalma bir homo erectus (pithecanthropus) uyluğu da ilk bakışta bir tümör görüntüsü vermekle beraber miyositis ossifikans olma ihtimali de eşit derecede kuvvetlidir. Aynı şekilde Eski Mısır’ın Onikinci Hanedanından (y. M.Ö. 1200) kalma bir iskeletin kalvaryumunda rastlanan bir lezyonun da çene, sinüs ve damakta çevresinde kemik iltihabı görülen bir alanla birlikte kötü huylu yıkıcı etkilerinin olmuş olması da ihtimal dâhilindedir. Radyografi (takribi 30 yaşındaki) bir adamın kafatasında çoklu miyeloma (ya da en azından çoklu ikincil depozit) görüntüsü veren 26 lezyon ortaya koymuştur [11]. Fosilleşmiş ya da kemikleşmiş kalıntılarda kansere işaret eden az sayıda delil mevcutken Mısır mumyalarının analizinden kanserin varlığını açıkça gösteren delillere ulaşılmıştır. Granville [12] eski Mısır’dan bir dişi mumya diseksiyonunun yumurtalıklarda yayılmış ve karın bölgesine uzantıları bulunan, çift yönlü kötü huylu kistadenom olduğu düşünülen bir hastalığı ortaya koyduğunu bildirmektedir. Đlginç bir şekilde 88 erişkin ve 5 çocuk mumyasının tetkiki kemik, nazofarenks ve ağız tümörlerini ortaya koymuşsa da bugün sık rastlanan meme, bağırsak, mide ve akciğer gibi tümörleri göstermemiştir. Kanser antik Yunan, Roma ve Đran’daki yazarlarca tanımlanmış ve ortaçağ metinlerinde not edilip tedavilerine yer verilmiştir. Amerikan eski Mısır bilimcisi Edwin Smith, kendi adıyla anılan, yaklaşık M.Ö. 2500’den kalma cerrahi vaka öykülerine ayrılmış cerrahi papirüsleri gün ışığına çıkarmıştır ve bunlardan 45 numaralı olanı kanser konusundaki en eski metinlerdendir: Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 13 “… meme[sin]de şişkin urlar olan bir [kadını] incelersen görürsün ki kabarıklıklar meme[sin]in her yanına sıçramıştır ve elini meme[sin]in üzerine, bu urların üstüne koyarsan fark edersin ki bunlar pek soğuktur, elin [kadına] dokunduğunda buralarda vücut ateşi yoktur, bunlar tanelenmez, akıntı yapmaz, herhangi bir sıvı salgılamaz ve elinde de kabarıklığı hissedersin. [Kadınla] alakalı olarak demelisin ki “Ey kabarık urlu kimse. Bunun tedavisi yoktur.]” (Çeviren Profesör James Breasted, 1930 [13]). Başka bir papirüs de bir rahim tümörünün hem domuz beyniyle hem de bunu kullanmadan taze hurma ve kireçtaşının vajinal uygulaması ile tedavi edilmesini tasvir eder. Hindistan’da bulunan tarihi yazıtlar (Ayuruedik kitapları) 2500 yıl önce kanserin doğru biçimde teşhis edilebildiğini, ancak tedavi edilemez addedildiğini işaret etmektedir. Ağız boşluğu, farenks, özofagus, kalça ve rektum tümörleri tanımlanmakta ancak serviks, meme, akciğer ya da kemik kanserlerinden bahsedilmemektedir. Kos’lu Hipokrat’ın (M.Ö. 460 doğumlu) vecizeleri kötü huylu hastalığa bir dizi referans içermektedir. 38 numaralısında “her kanser ele geçirdiği kısmı çürütmekle kalmaz, daha öteye de sıçrar” denmektedir. Galen (M.S. 131-200) “kanserli tümörler en sık olarak kadınların memelerinde gelişmektedir” şeklinde not düşmüştür. Derinin üstüne çıkıntı yapan ve merkezden çevreye doğru lenf kanalları boyunca çoklukla kırmızı damarlar halinde çepeçevre yayılan bir tümörü tanımlamıştır: Bu tür tümörler ülserleşebilmekte ve koyu renkli kırmızımsı kötü kokulu bir akıntı salgılayabilmektedir. Galen lezyonu bir yengece benzetmiştir: Yunanca karkinos, Latince cancer. Galen ameliyatın tek tedavi yolu olduğunu ve tüm lezyonun alınmasının mümkün olduğu erken bir safhada yapılması ihtiyacını fark etmişti. Pers Kralı Darius ordusunun ele geçirdiği Yunanlı hekim Democedes’i memesinde büyüyen ve zamanla ülserleşen bir kitle olan Kraliçe Atossa’yı tedavi etmesi için çağırtmıştı. Kraliçenin iffeti tümör iyice büyümeden onu birilerine göstermesine mani olmuştu. 18. Yüzyıl’da Bernard Peyrihle kansere ilişkin viral bir teori öne sürene kadar kanser hakkında çok az konuşuldu ve çok az ilerleme sağlandı. John Hunter kadın memesinde, rahimde, dudaklarda ve midedeki kanserlerin cerrahisinin uzun bir tasvirini yaparken tümörlerin kalıtımsal olabileceğini ve kitlenin palpasyonunun yumuşak bir şekilde yapılması, aksi halde hastalığın yayılabileceği uyarısında bulunmuştu. Ayrıca “bir tedavinin bulunamadığı” notunu da düşmüştü. 1775’te Percival Pott [14] mesleki bir kanser olan testis torbası kanserini baca temizleyicilerde tanımlamıştı. 1761’de John Hill enfiye çekmenin nazal kanseri ve poliplere neden olabileceğini öne sürmüştü [15]. Bundan önce 1743’te Ramazzini [16] Pardua’daki rahibelerde meme kanserinin fazlaca görüldüğünü bildirmişti. Tedavideki gelişmeler 19. Yüzyılda başladı. 1881’de Billroth mide kanserine yönelik olarak başarılı bir gastrektomi gerçekleştirdi ve 1884’te Godlee bir beyin tümörünü aldı. William Marsden Kanser Hastanesini 15851’de iki amaca yönelik olarak kurdu: kanser hastalarının bakımı ve kanser araştırmaları. Yüzyıl kapanırken Roentgen ve Curie’lerin keşifleri radyolojik tanı koyma ve radyoterapinin yolunu açıyor, Beatson’un çalışmaları ise meme kanserinin hormonla manipülasyonu imkânını sağlıyordu. Yüzyıllar boyunca değişik kanser türleri tanınmış ve tedavi edilirken uygarlıktaki ilerlemeler ile buna eşlik eden yaşam beklentisindeki artış kanserin dünya çapında bu kadar yaygın bir hastalık olmasına katkıda bulunmuştur. Birleşik Krallıkta 1880’de nüfusun yaklaşık olarak yarısı 45 yaşından önce ölmekteyken bu rakam 1980’de %3 civarına inmişti. 1880’de Birleşik Krallıkta nüfusun %25’i 70 yaşına 2030 yılı için beklenen kanserin etkisinde bu nevi bir artış mevcut trendlerle tutarlı mıdır? 1975’te kanserin küresel etkisinin 5,9 milyon rakamında bulunduğu tahmin edilmekteydi [1]. Şekilde 1980 [2], 1985 [3], 1990 [4], 2000 [5], 2002 [6] ve 2030 (bu kısımda) yılları için yapılan müteakip tahminler de bulunmaktadır. Küresel etki Yirminci Yüzyılın son üçte birlik kısmında ikiye katlanmış olup bu yıldan (2008) 2030’a kadarki trend uzun vadeli eğilimler incelendiğinde makul görünmektedir. Kanserin Tahmini Küresel Etkisi (Yıllık Yeni Vaka Sayısı) 14 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 1. Parkin DM, Stjernswärd J ve Muir CS. Estimates of the worldwide frequency of twelve major cancers (Oniki önde gelen kanser türünün dünya çapında rastlanma sıklığı tahminleri). Bull Dünya Sağlık Örg. 1984;62(2): 163-82 2. Parkin DM, Läärä E, Muir CS. Estimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980 (Onaltı önde gelen kanser türünün 1980’de dünya çapında rastlanma sıklığı tahminleri). Int J Cancer. 1988 Şubat 15;41(2): 184-97. 3. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985 (Onsekiz önde gelen kanser türünün 1985’de dünya çapında insidans tahminleri). Int J Cancer. 1993 Haziran 19;54(4): 594-606 4. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990 (25 önde gelen kanser türünün 1990’de dünya çapında insidans tahminleri). Int J Cancer. 1999 Mart 15;80(6): 827-41 5. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000 (2000 yılında küresel kanser istatistikleri). Lancet Oncol. 2001 Eylül;2(9): 533-43. 6. Ferlay J, Bray F, Pisani P ve Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence (Kanser Đnsidansı, Ölüm Oranları ve Yaygınlığı) Worldwide IARC CancerBase No. 5. sürüm 2.0, IARCPress, Lyon, 2004. ulaşırken mukabili rakam 1990’da %70’tir [17]. Önceliklerin belirlenmesi kanser yükünü bilmeyi gerektirir Hangi bölgede olursa olsun kanserle savaş ve kanser hizmetlerinde öncelikler belirlenirken kanser yüküne ve o bölgede yoğun biçimde görülen kanser türlerine dair bilgi esas alınmalıdır. Ne yazık ki dünyanın birçok yerinde ne yeni kanser vakalarının ne de kanserin neden olduğu ölümlerin sayısı bilinmemektedir. 2000’de dünya nüfusunun %20’sinden daha azı kanser kayıt sisteminin, %35’inden azı da tıbben belgelenen ölüm nedenlerini temel alan hayati istatistik mekanizmalarının kapsama alanındaydı. Dahası, bu kapsama oranları dünya çapında homojen bir yayılım da göstermiyordu: Afrika’da nüfusun %13’ten azı bu tür mekanizmalarca kapsanırken Asya’da bu oran %9 dolayında idi. Öte yandan Latin Amerika’da nüfusun %95’i kapsanıyordu. Kanser insidans istatistikleri için bu rakamlar Afrika’da %8, Asya’da %7, Latin Amerika’da ise %13’tü. Uluslar arası Kanser Araştırmaları Kurumu (IARC) 2008 yılında 12,4 milyon yeni kanser vakası, 7,6 milyon kanser nedenli ölüm ve 28 milyon ilk tanıdan bu yana 5 yıl ya da daha az süre geçmiş kanserli hasta olduğunu tahmin etmektedir. IARC ayrıca yeni vakaların yarısından biraz fazlasının ve kanser nedenli ölümlerin üçte ikisinin düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde olduğunu tahmin etmiştir. 2008’de dünya nüfusu tahmini 6,7 milyar olup bunun 2030’da 8,3 milyara yükselmesi beklenmektedir [18]. Bu dönemde yüksek gelir grubundaki ülkelerin nüfusları %4 artarken düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde bu artışın yaklaşık %30 olarak gerçekleşmesi beklenmektedir. Ayrıca düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde 65 yaş ve üzerindeki nüfusun oranının da %5 ila %10 arasında artış göstermesi beklenmektedir. Kanser oranlarıyla yaş arasındaki güçlü bağıntı göz önünde bulundurulduğunda 2030 yılında en çok düşük ve orta gelir grubundaki ülkelere etki edecek artan bir kanser yükünden söz edilebilir. Kanserin bir dizi açıkça tespit edilmiş nedeni [19-22] ve kanser insidansı ve ölümcüllüğünü azaltacak çeşitli stratejiler [23] vardır. Halen en sık görülen kanser türleri yüksek gelir grubundaki ülkelerle diğer ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Yüksek gelir grubundaki ülkelerde akciğer, meme, prostat ve kolorektum kanserleri yaygındır ve tüm kanserlerin üçte biri tütün kullanımından %10’u da kronik enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadır [24]. Kanserle savaşta öncelikler arasında tütün kullanımının kontrol altına alınması, küçük tümörlere yönelik (yüksek teknolojili) tarama ve iyileştirici tedaviler bulunmaktadır. Kaynakları az ya da orta seviyede olan ülkelerde ise mide, karaciğer, ağız boşluğu ve serviks kanserleri yaygındır [25, 26]. Bu durum hızla değişmekte ve dünyanın birçok yerinde daha önceleri nadiren rastlanan akciğer, meme ve kolorektal kanserinde büyük artışlar meydana gelmektedir. Kaynakları az olan ülkelerde kanser yükünün dörtte biri kronik enfeksiyonlarla ilişkilendirilebilirken halen %12’sine tütün neden olmaktadır ve bu oran artıştadır [26]. Bu ülkelerdeki kanserle savaş öncelikleri arasında tütün kullanımın kontrol altına alınması ve erken teşhis için (düşük teknolojili) tarama ile sıklıkla palyasyona yönelik tedaviler bulunmaktadır. Düşük ve orta kaynak seviyesindeki ülkeleri bu yüzyılın ilerleyen dönemlerinde bekleyen büyük sorunlar nüfus artışı ve yaşlanması ile hayat tarzının batılılaşması, bilhassa da tütün içimindeki artıştır [25]. Beslenme alışkanlıkları da dâhil olmak üzere hayat tarzındaki değişiklikler, hareketsiz bir yaşam tarzının yaygınlaşması, kilo alma ve obezite ile sosyolojik değişimler, özellikle de ilk doğum yaşının yükselmesi ile kadınlarda azalan doğurganlık oranı özellikle meme ve kolorektal kanserdeki büyük artışlara neden olmaktadır. Tütün insanlarda kanserojen olan maddeler arasında en iyi tanımlanmış olanıdır ve her türlü kullanımında kanserojendir [27, 28]. Bir süredir açıkça bilinmektedir ki tütünün kanser riski ve hatta genel ölüm oranları üzerindeki etkisi sık rastlanan diğer tüm risk etmenlerinden ve sağaltım etkilerinden çok daha fazladır [29]. Bugün genel geçer kabul edilen bilgiler (sigara kullananların yarısı sigara kullanımı ile ilgili hastalıklardan ölmektedir; bu ölümlerin yarısı orta yaşlarda gerçekleşmektedir; orta yaşlarda gerçekleşen sigara kullanımı kaynaklı her ölüm sigara içmeyenlerin yaşam beklentisine kıyasla 20 yıldan fazla bir kayba tekabül etmektedir; sigara ile şu veya bu şekilde ilişkili olan yirmiden fazla ölümcül hastalık vardır; bir sigara kullanıcısı bu alışkanlığından orta yaşlarda dahi vazgeçse sigara içmeyenlerin yaşam beklentisine nazaran kaybettiği yılların bir kısmını geri alabilmektedir) Britanyalı Hekimlerin çalışmasının akabinde gelen geniş çaplı araştırmalarla ortaya konmuştur [30]. Tütün kullanımı düşük ve orta kaynak seviyesindeki ülkelerin nüfuslarını pençesine almıştır ve geride kalan yıllarda sigara kullanımında büyük artışlar meydana gelmiştir. Nüfusun sigara kullanımındaki büyük değişimlerin hastalık oranlarına yansımasındaki 40 yıla varan kayda değer zaman aralığı hesaba katıldığında, tütünsigara kullanımı kaynaklı kanser salgınının düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde zirve yapmasına henüz zaman olduğu söylenebilir. Tütün Salgını kaynakları az ve orta seviyede olan ülkelerde gelecek yıllarda Kanser Salgınının arkasındaki itici güç olacaktır. Kaynakları az ve orta seviyede olan ülkelerin kaynakları bol olan ülkelere oranla kanserden daha büyük ölçüde etkileneceği söylenebilir [25]. Düşük gelir grubundaki ülkeler kişi başına düşen yıllık gayrı safi milli hâsılanın 765 ABD Dolarından az olduğu ülkelerdir. Bu tür ülkelerin sağlık bütçesi çoğunlukla kısıtlı olmakta ve bulaşıcı hastalıklar yaygın biçimde görülmektedir. Kanser tedavi imkânları evrensel olarak erişilebilir değildir ve ömrü uzatmaya yönelik terapiler çoğu zaman ekonomik nedenlerden ötürü kitlelerin erişiminin uzağındadır. Kanser ve artık daha sık görülmeye başlayan diğer kronik hastalıklar ciddi hasarlara yol açabilir. Kaynakları orta düzeyde olan ülkeler kişi başına düşen yıllık gayrı safi milli hâsılanın 9300 ABD Dolarından az olduğu ülkelerdir. Yüksek gelir grubundaki ülkeler kanseri tedavi Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 15 etmek için (pahalı) yeni teknoloji ve ilaçlara odaklanıp birçokları da düşük gelir grubundaki ülkelere temel teşhis ve tedavi tesisleri konusunda yardım sağlamaya yöneldikçe orta gelir grubundaki ülkeler göz ardında kalan bir grup oluşturmaktadır. Çoğu orta gelir grubu ülkesinin teşhis ve tedavi yapıları mevcuttur ancak bunlar ekipmanın iyileştirilmesi ve kanseri tedavi etmeye yönelik yeni ilaçların maliyeti karşısında ekonomik baskı altında kalmaktadır. Çoğu hastanenin yüksek gelir grubundaki ülkelerin standartlarına yükseltilmesi gerekmektedir ve uzman onkologların, radyoterapistlerin, onkoloji hemşirelerinin ve diğer tüm tıbbi, yardımcı hekimlik ve teknik personelin sayılarının artırılması ve eğitimlerinin hızlandırılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Orta gelir düzeyindeki iki ülke olan Macaristan ve Türkiye’deki durum bu kısımdaki kutularda özetlenmektedir. Dünya çapında kanseri önlemeye ve kanserle savaşa yönelik ilk büyük adım dünyanın değişik bölgelerindeki kanser yükünün ölçeği ve doğasını kavramak ve daha sonra da önlenebilir nedenleri ve diğer önceliklerin üzerine gitmektir. Düşük gelir grubundaki ülkeler hakkındaki verilerin yakın zamandaki artışı hala mükemmelden uzak olsa da küresel kanser yükünün daha iyi bir resmini çizmeye olanak tanımaktadır. Küresel Kanser Yükünün Evrimi 2000 yılı civarında dünya nüfusunun %20’sinden daha azı kanser kayıt sisteminin, %33’ünden azı da tıbben belgelenen ölüm nedenlerini temel alan ölüm oranı istatistiklerinin kapsama alanındaydı. Ancak bu durum küresel olarak eşit dağılım göstermemektedir: Afrika’da nüfusun %13’ünden azı bir ölüm sertifikası sistemine tabi iken Asya’da nüfusun sadece %8,5’i, Latin Amerika’da ise %95’i bu sistemlerin kapsama alanındadır. Kanser insidansı istatistikleri için mukabili nüfus kapsama oranları ise Afrika’da %8, Asya’da %7 ve Latin Amerika’da %10’dur. Popülasyonun büyük kesimlerine dair verilerin yokluğunda tahminlere başvurmak gereklidir; bunların hesaplanmasında kullanılan yöntemler GLOBOCAN 2002’de detaylarıyla tarif edilmiştir [31]. Özetle, insidans ve ölüm oranları ( her yıl 16 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 100.000 kişi başına düşen vaka veya ölüm sayısı) ülke, cinsiyet ve kanserin ortaya çıktığı yer bazında 5 yaş grubu için (0-14, 1544, 45-54, 54-64, 65+) mümkünse IARC’de toplanan 2004 ya da 2005’e kadarki eldeki en yeni veriler kullanılarak tahmin edilmektedir [32-34]. Vaka ve ölüm sayıları bu tahmini oranları ilgili ülkenin 2008 nüfus tahmini ile çarpılarak hesaplanır [18]. Sonuçlar Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Bölgelerine göre yayınlanır. Ölüm oranı verilerine WHO Ölüm Oranı Veritabanından [35] ulaşılabilir ve her ne kadar detay düzeyi ve veri kalitesi önemli ölçüde farklılık gösterse de bu veriler dünyadaki birçok ülke için 2005 yılına kadar cinsiyet ve kanserin ortaya çıktığı yer bazında verileri içerir. Bazı ülkeler için yalnızca bölgesel ölüm oranları mevcuttur ve bu verilerden ulusal oranları tahmin etmek amacıyla da yararlanılır. Ölüm oranı verilerinin bulunmadığı, ya da kalitesinin iyi olmadığı bilinen ülkeler için ölüm oranı tahminleri ülke ya da bölge bazında hayatta kalma oranıyla insidansı birlikte kullanarak oluşturulmuştur. Bir ülkede kanserin cinsiyet ve yaş bazındaki insidans oranlarını tahmin etmek amacıyla çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Mümkün olduğunca en yakın tarihli ulusal insidans oranları veya tahminlerinden yararlanılmıştır. Yerel veya bölgesel ve ulusal ölüm oranı verilerinin mevcut bulunduğu ülkeler için ulusal insidans örnek kanser kayıt merkezi verilerinin bir araya getirilmesiyle elde edilen bir dizi yaş, cinsiyet ve ortaya çıkış yeri değişkenini temel alan insidans/ölüm oranı ülkenin ulusal ölüm oranına tatbik ederek tahmin edilir. Đnsidans/ölüm oranı belirli kayıt merkezlerinin insidans verilerinin Poisson regresyon modelinin mukabil ölüm oranı verileriyle cinsiyet ve yaş değişkenlerini göz önünde bulunduran muvazenesi sonucunda elde edilir. Bu yöntem IARC’nin Betimleyici Epidemiyoloji Grubu tarafından düzenli olarak kullanılmakta olup kanser insidans tahminlerini doğru bir şekilde sağladığı gösterilmiştir. Yerel ve/veya bölgesel insidans verilerinin bulunduğu ve ölüm konusunda hiçbir bilginin bulunmadığı durumlarda bölgesel oranlar ulusal oranların tahmin edilmesi için kullanılmıştır. Hiçbir verinin bulunmadığı ülkelerde ise ülke bazında oranlar GLOBOCAN 2002’de anlatıldığı şekilde komşu ülkelerdeki oranların basit aritmetik ortalaması alınarak hesaplanmıştır [31]. Küresel Kanser Yükü 2004 yılında 58,8 milyon insanın öldüğü tahmin edilmektedir [36]. Bu ölümlerin yarısı 60 yaşın altında gerçekleşmiş olup 22 milyon ölüm ise 70 ya da üstü yaşlarda vuku bulurken 10,7 milyon ölüm 80 ya da üstü yaşlarda meydana gelmiştir. Yaklaşık olarak beş ölümden biri beş yaş altı çocuklara aittir. Kanserden ölümler tüm ölümlerin sekizde birini oluşturmaktaysa da doğrudan ölüm nedeni kanser olmayan ancak öldüğünde kanser hastası olan insanların sayısı daha da fazla olacaktır. Ölüm oranı verileri önemli bilgiler verse de faydaları herhangi bir popülasyonda mutlak sağlık eksikliği hakkında öngörüler vermeyle sınırlıdır. Kanser insidans verisininse kanser sorununun daha net bir resmini vermek gibi bir avantajı vardır ve hizmet planlaması ve ilgili faaliyetlerde önemli bir rol oynar. Ayrıca en azından niteliksel olarak da açıktır ki dünyanın belirli yörelerinde yaygın olan bazı kanser türleri başka yerlerde o denli yaygın değildir. Dünyanın değişik bölgeleri için kanser yükünün ve farklı türlerinin tahminlerine haiz olmak büyük önem taşır. WHO Afrika Bölgesi (AFRO) AFRO Bölgesinin 2008 yılındaki tahmini nüfusu çoğunluğu gençlerden oluşan 812 milyon (404 milyon erkek ve 408 milyon kadın) idi. (Şekil 1.1.1a). Birçok Afrika ülkesinde ulusal nüfus sayımlarının etkinliği çok güvenilir değildir ve AFRO Bölgesinin toplam nüfusunun çok küçük bir kısmı tıbben belgelenmiş ölüm nedeni (nüfusun %7,2’si) ve insidans verisi sağlayan nüfus tabanlı kanser kayıt merkezi (nüfusun %8,3’ü) sistemlerinin kapsama alanındadır. AFRO için nüfus ve kanser yükü tahminlerinde önemli oranda hatalar bulunmaktadır. 2008’de 667.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 314.000 ve kadınlarda 353.000) ve 518.000 kanser nedenli ölüm (yaklaşık olarak erkeklerde 252.000 ve kadınlarda 266.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.1b). Erkeklerde en yaygın görülen kanser ve kanser nedenli ölüm nedenlerinin en sık rastlananı şüphesiz HIV/AIDS salgınının bir sonucu olan Kaposi Sarkomudur; ve bunu karaciğer, prostat ve özofagus kanserleri izlemektedir. Kadınlarda ise serviks kanseri en yaygın görülen kanser türü ve kanserden kaynaklanan ölüm nedenidir. Meme kanseri insidans ve ölüm oranlarında ikinci sırayı almaktadır ve onu karaciğer kanseri ile Kaposi Sarkomu izlemektedir (Şekil 1.1.1b). Şek. 1.1.1 Dünya Sağlık Örgütü Afrika Bölgesinde (AFRO) Nüfus piramidi (Şekil 1.1.1a), Kanser Đnsidansı ve Ölüm Oranı (Şekil 1.1.1b). WHO Afrika Bölgesi (AFRO) Nüfus WHO Amerika Bölgesi (AMRO/PAHO) Erkek Amerika Bölgesindeki (AMRO/PAHO) her ülkenin ulusal nüfus sayımı verileri mevcuttur. Kuzey Amerika’da (Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada) nüfusun tümü ulusal bir ölüm sertifikası sisteminin, %90’ı ise nüfus tabanlı kanser kayıt sisteminin kapsamındadır. Orta ve Güney Amerika’da ise nüfusun %95’i bir ulusal ölüm oranı sistemi, %13’ü ise nüfus tabanlı kanser kayıt sistemi kapsamındadır. Tahminler Kuzey Amerika’da Orta ve Güney Amerika’ya nazaran daha başarılı olacaktır. AMRO/PAHO bölgesinin tahmini nüfusu 2000’de 831 milyondu ve kadınlar erkeklerden biraz daha fazla sayıdaydı (Şekil 1.1.2a). Nüfus piramidi AFRO Bölgesinin genç nüfusundan farklı olarak önemli sayıda orta yaşlı erkek ve kadın içeren bir nüfus göstermektedir (Şekil 1.1.2a). 2008’de 1,338 milyonu erkeklerde, 1,279 milyonu kadınlarda olmak üzere tahmini 2.617.000 yeni kanser vakası görülmüştür. Toplamda kanserden kaynaklanan 1.258.000 ölüm gerçekleştiği tahmin edilmektedir: erkeklerde 651.000, kadınlarda 607.000. Prostat kanseri erkeklerde en yaygın görülen kanser vakası ise de akciğer kanserinden ölümler sayıca daha çoktu (Şekil 1.1.2b). Erkeklerde vaka sayısı bakımından ikinci en yaygın kanser türü olan akciğer kanserini kolorektum ve mide kanserleri ile lenfoma takip etmekteydi. Kadınlarda vaka sayısı açısından en yaygın kanser türü meme kanseri olmasına rağmen erkeklerde olduğu gibi akciğer kanserinden ölümler sayıca daha fazla idi. Kadınlarda vaka sayısı bakımından ikinci en yaygın kanser türü olan akciğer kanserini kolorektal kanser ve serviks ve korpus kanserleri izliyordu. Kadın Şek. 1.1.1a WHO Afrika Bölgesi (AFRO) Erkekler 314.000 vaka 252.000 ölüm Kadınlar 353.000 vaka 266.000 ölüm Serviks uteri Kaposi sarkomu Meme Karaciğer Prostat Hodgkins harici lenfoma Mide Özofagus Kolorektum Ağız Boşluğu Akciğer Lösemi Mesane Yumurtalık Cilt melanomu Larinks Đnsidans Ölüm oranı (Bin) Şek. 1.1.1b Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 17 Kuzey Amerika (Birleşik Devletler ve Kanada) ile Orta ve Güney Amerika arasında önemli farklar vardır. Bu bölgelerin nüfus piramitleri oldukça farklıdır. Kuzey Amerika’da (toplam nüfus 346 milyon) açıkça yaşlanmakta olan bir popülasyon mevcutken (Şekil 1.1.3a) Orta ve Güney Amerika’da (toplam nüfus 577 milyon) genç bir popülasyon vardır (Şekil 1.1.3b). Kuzey Amerika’da 2008’de 1.606.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 849.000 ve kadınlarda 757.000) ve 669.000 kanser nedenli ölüm (erkeklerde 349.000 ve kadınlarda 320.000) görüldüğü tahmin edilmektedir. Prostat kanseri insidans verilerinde açıkça önde gitmekteyken onu akciğer kanseri, kolorektal kanser, mesane kanseri ve lenfoma takip etmektedir (Şekil 1.1.3c). Kanserden kaynaklanan ölüm nedenleri arasında akciğer kanseri en yaygınıyken onu prostat kanseri ve kolorektal kanser izlemektedir (Şekil 1.1.3c). Kadınlarda insidans açısından en yaygın kanser türü olan meme kanserinin ardından akciğer kanseri, kolorektal kanser ve korpus kanseri gelmektedir (Şekil 1.1.3c). Kadınlarda kanserden kaynaklanan ölüm nedenleri arasında en yaygını akciğer kanseridir ve onu meme kanseri ile kolorektal kanser izlemektedir (Şekil 1.1.3c). PAHO Bölgesinin güney kısmında (Orta ve Güney Amerika ile Karayipler) 2008’de 1.011.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 489.000 ve kadınlarda 522.000) ve 589.000 kanserden kaynaklanan ölüm (erkeklerde 302.000 ve kadınlarda 287.000) görülmüştür. Erkeklerde en yaygın görülen kanser türü olan prostat kanserini akciğer ve mide kanserleri ile kolorektal kanser izlemektedir (Şekil 1.1.3d). Akciğer kanseri kanser kaynaklı ölüm nedenleri arasında en sık rastlananıdır ve onu prostat ve mide kanserleri ile kolorektal kanser izlemektedir (Şekil 1.1.3d). Kadınlarda en yaygın rastlanan kanser türü meme kanseridir ve onu serviks kanseri, kolorektal kanser , mide ve akciğer 18 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Şek. 1.1.2 Dünya Sağlık Örgütü PAHO Bölgesinde (PAHO) Nüfus piramidi (Şekil 1.1.2a), Kanser Đnsidansı ve Ölüm Oranı (Şekil 1.1.2b). WHO Amerika Bölgesi (PAHO) Nüfus Erkek Kadın Şek. 1.1.2a WHO Amerika Bölgesi (PAHO) Erkekler 1.338.000 vaka 651.000 ölüm Kadınlar 1.279.000 vaka 607.000 ölüm Prostat Meme Akciğer Kolorektum Mide Serviks Uteri Mesane Hodgkins harici lenfoma Böbrek Lösemi Cilt melanonu Korpus uteri Pankreas Tiroid Yumurtalık Beyin, sinir sistemi Đnsidans Ölüm oranı Şek. 1.1.2b (Bin) Şek. 1.1.3 Dünya Sağlık Örgütü PAHO Bölgesi Kuzey Amerika bileşeni (Şekil 1.1.3a) ve Orta ve Güney Amerika bileşeni (Şekil 1.1.3b) için nüfus piramidi ile Kuzey Amerika bileşeni (Şekil 1.1.3c) ve Orta ve Güney Amerika bileşeni (Şekil 1.1.3d) için Kanser Đnsidansı ile Ölüm Oranları. PAHO: Güney Amerika PAHO: Kuzey Amerika Nüfus Nüfus Erkek Kadın Erkek Şek. 1.1.3b Şek. 1.1.3a WHO PAHO: Kuzey Amerika Erkekler 542.000 vaka 349.000 ölüm WHO PAHO: Güney Amerika Kadınlar 757.000 vaka 328.000 ölüm Erkekler 489.000 vaka 352.000 ölüm Şek. 1.1.3c Kadınlar 522.000 vaka 287.000 ölüm Meme Prostat Mide Korpus uteri Akciğer Kolorektum Lösemi Hodgkins harici lenfoma Mesane Pankreas Beyin, sinir sistemi Yumurtalık Akciğer Böbrek Özofagus Larinks Prostat Akciğer Meme Kolorektum Mesane Hodgkins harici lenfoma Cilt melanomu Böbrek Lösemi Korpus uteri Pankreas Tiroid Mide Yumurtalık Ağız boşluğu Beyin, sinir sistemi Đnsidans Ölüm oranı Kadın (Bin) Đnsidans Ölüm oranı (Bin) Şek. 1.1.3d Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 19 kanserleri takip etmektedir. Meme kanseri, serviks kanseri, mide kanseri, akciğer kanseri ve kolorektal kanser kaynaklı ölüm nedenlerinin en yaygınlarıdır (Şekil 1.1.3d). WHO Güney (SEARO) Doğu Asya Şek. 1.1.4 Dünya Sağlık Örgütü Güney-Doğu Asya Bölgesi (SEARO) için nüfus piramidi (Şekil 1.1.4a), Kanser Đnsidansı ve Ölüm Oranları (Şekil 1.1.4b). Nüfus Bölgesi Asya ülkelerindeki ulusal nüfus sayımlarının etkinliği belirsizdir ve SEARO Bölgesindeki toplam nüfusun ancak küçük bir kısmı için ölüm oranı verileri ya da insidans verileri sağlayan nüfus tabanlı kanser kayıt merkezleri mevcuttur. SEARO’daki nüfus ve kanser yükü tahminleri göz önünde bulundurulurken bu gözlemler dikkate alınmalı ve genel yük ile kanser dağılımında Bölge nüfusunun %67’sini oluşturan Hindistan’ın ağırlığı da not edilmelidir. Erkek Kadın SEARO Bölgesi nüfusunun 2008’de 1,768 milyar olduğu ve erkeklerin az farkla kadınlardan sayıca fazla olduğu tahmin edilmektedir. Nüfus piramidi genç bir nüfusa işaret etmektedir (Şekil 1.1.4a). 2008’de 1.589.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 758.000 ve kadınlarda 831.000) ve 1.072.000 kanser kaynaklı ölüm (yaklaşık olarak erkeklerde 557.000 ve kadınlarda 515.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.4b). Erkeklerde en yaygın kanser türü olan akciğer kanserini ağız kanseri, farenks kanseri, özofagus kanseri, mide kanseri, kolorektal kanser, karaciğer kanseri ve gırtlak kanseri izlemektedir (Şekil 1.1.4b). Erkeklerde kanser kaynaklı en yaygın ölüm nedeni akciğer kanseri idi (Şekil 1.1.4b). Ağız boşluğu ve farenks kanserleri birlikte değerlendirilirse bu bölgedeki kanserler erkeklerde en yüksek insidans ve en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedeni konumunu alırlar. Kadınlarda serviks kanseri ve meme kanseri öteki kanserlere nazaran açık farkla yeni vaka sayısı olarak en yaygın ve en ölümcül kanser türleridir (Şekil 1.1.4b). Erkek ve kadınlardaki vaka durumunun farklılığı daha az insidansa rağmen erkeklerde daha çok ölüme neden olmaktadır. Şek. 1.1.4a WHO Güney Doğu Asya Bölgesi (SEARO) Erkekler 758.000 vaka 557.000 ölüm Serviks uteri Meme Ağız boşluğu Akciğer Kolorektum Özofagus Farenks Mide Karaciğer Larinks Hodgkins harici lenfoma Lösemi Yumurtalık Prostat Mesane Beyin, sinir sistemi Đnsidans Ölüm oranı Şek. 1.1.4b 20 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Kadınlar 831.000 vaka 515.000 ölüm (Bin) WHO Doğu Akdeniz Bölgesi (EMRO) Şek. 1.1.5 Dünya Sağlık Örgütü Doğu Akdeniz Bölgesinde (EMRO) nüfus piramidi (Şekil 1.1.5a), Kanser Đnsidans ve Ölüm Oranları (Şekil 1.1.5b). SEARO ve WPRO’da olduğu gibi birçok ülkede ulusal nüfus sayım verilerinin etkinliği belirsizdir ve EMRO Bölgesi toplam nüfusunun sadece küçük bir kısmı için ölüm oranı verileri ya da insidans verileri sağlayan nüfus tabanlı kanser kayıt merkezleri mevcuttur. EMRO için nüfus ve kanser yükü tahminleri göz önünde bulundurulurken bu durum dikkate alınmalıdır. Nüfus Erkek Kadın EMRO Bölgesi nüfusunun 2008’de 561 milyon olduğu ve erkeklerin az farkla kadınlardan sayıca fazla olduğu tahmin edilmektedir. Nüfus piramidi genç bir nüfusa işaret etmektedir (Şekil 1.1.5a). 2008’de 467.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 228.000 ve kadınlarda 239.000) ve 323.000 kanser kaynaklı ölüm (yaklaşık olarak erkeklerde 228.000 ve kadınlarda 153.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.5b). Erkeklerde en yaygın kanserler akciğer kanseri ve mesane kanseri iken akciğer kanserinden kaynaklanan ölümler daha fazla sayıdadır (Şekil 1.1.5b). Kadınlarda meme kanseri serviks kanserinin bir hayli önünde, en yaygın vaka ve en ölümcül kanser türüdür (Şekil 1.1.5b). Şek. 1.1.5a WHO Doğu Akdeniz Bölgesi (EMRO) Meme Mesane Akciğer Ağız boşluğu Kolorektum Mide Özofagus Lösemi Hodgkins harici lenfoma Serviks uteri Karaciğer Beyin, sinir sistemi Larinks Tiroid Yumurtalık Prostat Birçok Asya ülkesinde ulusal nüfus sayımlarının etkinliği belirsizdir ve WPRO Bölgesindeki toplam nüfusun ancak küçük bir kısmı için ölüm oranı verileri ya da insidans verileri sağlayan nüfus tabanlı kanser kayıt merkezleri mevcuttur. WPRO’daki nüfus ve kanser yükü tahminleri göz önünde bulundurulurken bu gözlemler dikkate alınmalı ve genel yük ile kanser dağılımında Bölge nüfusunun %75’ini oluşturan ve prognozunda başarısız olunan kanserlerin (akciğer, karaciğer, özofagus, mide) sıklıkla görüldüğü Çin’in ağırlığı da not edilmelidir. Bu bölgede yüksek bir ölüm/insidans oranı beklenmelidir. WPRO Bölgesi nüfusunun 2008’de 1,780 milyar olduğu ve erkeklerin çok az farkla kadınlarda daha fazla sayıda olduğu tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.6a). Nüfus piramidi orta yaş rakamlarındaki kabarıklık ile yaşlanmakta olan bir nüfusa işaret etmektedir (Şekil 1.1.6a). Kadınlar 239.000 vaka 153.000 ölüm Erkekler 278.000 vaka 170.000 ölüm WHO Batı Pasifik Bölgesi (WPRO) Đnsidans Ölüm oranı (Bin) Şek. 1.1.5b Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 21 2008’de 3.689.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 2.213.000 ve kadınlarda 1.476.000) ve 2.575.000 kanser kaynaklı ölüm (yaklaşık olarak erkeklerde 1.629.000 ve kadınlarda 946.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.6b). Erkeklerde en yaygın görülen kanser olan mide kanserini az farkla akciğer kanseri ve karaciğer kanseri ile özofagus kanseri ve kolorektal kanser takip etmektedir (Şekil 1.1.6b). Akciğer kanseri, karaciğer kanseri, mide kanseri ve özofagus kanseri erkeklerde en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedenleri idi (Şekil 1.1.6b). Kadınlarda en yaygın kanser türü olan meme kanserini mide kanseri, akciğer kanseri, kolorektal kanser, karaciğer kanseri ve serviks kanseri izlemektedir (Şekil 1.1.6b). Akciğer kanseri kadınlarda kanser kaynaklı en yaygın ölüm nedeni iken onu mide kanseri, karaciğer kanseri, özofagus kanseri, meme kanseri ve kolorektal kanser takip etmektedir (Şekil 1.1.6b). Şek. 1.1.6 Dünya Sağlık Örgütü Batı Pasifik Bölgesinde (WPRO) nüfus piramidi (Şekil 1.1.6a), Kanser Đnsidans ve Ölüm Oranları (Şekil 1.1.6b). Nüfus Erkek Kadın WHO Avrupa Bölgesi (EURO) EURO Bölgesinin ulusal nüfus sayımları oldukça iyi veriler sağlamaktadır. Bunlara ek olarak Bölge nüfusunun %98,3’ü ölüm oranı istatistiklerince, %36,5’i ise nüfus tabanlı kanser kayıt sistemine kapsanmaktadır. Şek. 1.1.6a WHO Batı Pasifik Bölgesi (WPRO) Mide EURO Bölgesinin 2008’deki nüfusu 891 milyon olarak tahmin edilmektedir ve kadınlar az farkla erkeklerden fazla sayıdadır (Şekil 1.1.7a). Nüfus piramidi orta yaş rakamlarındaki kabarıklık ve genç yaş kategorilerinde azalan doğum oranları ile yaşlanmakta olan bir popülasyona işaret etmektedir (Şekil 1.1.7a). 2008’de 3.422.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 1.821.000 ve kadınlarda 1.601.000) ve 1.847.000 kanser kaynaklı ölüm (yaklaşık olarak erkeklerde 1.034.000 ve kadınlarda 813.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.7b). Erkeklerde en yaygın görülen kanser türü olan akciğer kanserini prostat kanseri, kolorektal kanser, mesane ve mide kanserleri izlemektedir (Şekil 1.1.7b). Akciğer kanseri, kolorektal kanser, prostat kanseri ve mide kanseri erkeklerde en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedenleri idi (Şekil 22 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Kadınlar 1.476.000 vaka 946.000 ölüm Erkekler 2.213.000 vaka 1.629.000 ölüm Akciğer Karaciğer Kolorektum Özofagus Meme Lösemi Korpus uteri Pankreas Mesane Hodgkins harici lenfoma Beyin, sinir sistemi Prostat Nazofarenks Böbrek Yumurtalık Đnsidans Ölüm oranı Şek. 1.16b (Bin) 1.1.7b). Kadınlarda meme kanseri en sık rastlanan kanser türü iken onu kolorektal kanser, akciğer kanseri, korpus kanseri ve mide kanseri izlemektedir (Şekil 1.1.7b). Meme kanseri aynı zamanda en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedeni idi ve onu kolorektal kanser, akciğer kanseri ve mide kanseri takip etmekteydi. Şek. 1.1.7 Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesinde (EURO) nüfus piramidi (Şekil 1.1.7a), Kanser Đnsidans ve Ölüm Oranları (Şekil 1.1.7b). Nüfus Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri on yılı aşkın bir süredir devam eden bir iktisadi dönüşüm yaşamaktadır. WHO EURO bölgesinde Avrupa Birliği ve Avrupa Ekonomik Alanı dışındaki ülkelere ayrı bir önem verilmesi kararlaştırılmıştır. Bu ise toplam nüfusu 413 milyon olan bir alt bölge meydana getirmiştir. Nüfus grafiği son yıllarda azalan doğum sayılarına ve ileriki yaş gruplarında açık bir şekilde kadınların fazlalığına işaret etmektedir (Şekil 1.1.8a). 2008’de 1.049.000 yeni kanser vakası (erkeklerde 523.000 ve kadınlarda 526.000) ve 644.000 kanser kaynaklı ölüm (erkeklerde 359.000 ve kadınlarda 285.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.8b). Erkeklerde en yaygın kanser türleri akciğer kanseri, mide kanseri, kolorektal kanser, prostat kanseri ve mesane kanseridir (Şekil 1.1.8b). Akciğer kanseri, mide kanseri ve kolorektal kanser kanser kaynaklı ölümlerin en yaygın nedenleri idi (Şekil 1.1.8b). Kadınlarda meme kanseri en yaygın kanser türü iken onu kolorektal kanser, mide kanseri, serviks kanseri ve korpus kanseri izlemekteydi (Şekil 1.1.8b). Meme, kolorektal ve mide kanseri kadınlarda en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedenleri idi (Şekil 1.1.8b). Erkek Kadın Şek. 1.1.7a WHO Avrupa Bölgesi (EURO) Kadınlar 1.601.000 vaka 813.000 ölüm Erkekler 1.821.000 vaka 1.034.000 ölüm Meme Kolorektum Akciğer Prostat Mide Mesane Böbrek Dünya Geneli Küresel çapta 2008’de 12,4 milyon yeni kanser vakası (erkeklerde 6.672.000 ve kadınlarda 5.779.000) ve 7,6 milyon kanser kaynaklı ölüm (erkeklerde 4.293.000 ve kadınlarda 3.300.000) görüldüğü tahmin edilmektedir. Yeni vakaların yarıdan fazlası büyük oranda düşük ve orta gelir grubu ülkeler içeren WHO bölgelerinin sakinlerinde görülmüştür –AFRO, EMRO, SEARO ve WPRO (Şekil 1.1.9). Küresel çapta akciğer kanseri en yaygın kanser türü ve kanserle alakalı ölüm nedeni iken; kadınlarda en yaygın kanser türü ve kanserle alakalı ölüm nedeni meme kanseriydi. Hodgkins harici lenfoma Lösemi Pankreas Korpus uteri Cilt melanomu Serviks uteri Ağız boşluğu Yumurtalık Karaciğer Đnsidans (Bin) Ölüm oranı Şek. 1.1.7b Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 23 Küresel kanser yükü: Artışın altında yatan etkenler Şek. 1.1.8 Avrupa Birliği ve Avrupa Ekonomik Alanı ülkeleri hariç Dünya Sağlık Örgütü EURO Bölgesinde nüfus piramidi (Şekil 1.1.8a), Kanser Đnsidans ve Ölüm Oranları (Şekil 1.1.8b). EURO: Öteki Avrupa* Küresel kanser yükünün zaman içinde artabileceğini öngören üç net senaryo vardır. Đlk olarak dünya nüfusunun 2000’deki 6,1 milyar seviyesinden 2008’de 6,7 milyara ulaşarak 2030’da beklenen 8,3 yükselmesi yaş bazında oranlar sabit kalsa bile kanser yükünde bir artışa neden olacaktır. Đkincisi, kanser riskinin yaşa bağlı olarak büyük ölçüde artışının ışığında popülasyonun boyutu ve yaş bazında oranların sabit kaldığı durumda yük, nüfusun yaşlanmasıyla artacaktır. Şekil 1.1.10 net bir biçimde dünya nüfusunun 2030’a gelindiğinde önemli ölçüde artmanın yanı sıra dikkate şayan biçimde yaşlanacağını göstermektedir. Yaşlanma kanser yükü açısından önemli bir husustur. Yaşlanma daha gelişmiş ülkelerde az gelişmiş ülkelere kıyasla daha tedricen meydana gelmiş ve bu ülkelere bu yapısal değişime uyum sağlamak için zaman vermiştir. 65 yaş ya da üzerindeki nüfusunun yüzdesini sadece 26 yıl zarfında iki katına çıkaran Japonya bu konuda en önemli istisnadır. Doğu ve Güneydoğu Asya’daki diğer ülkeler (bilhassa Çin, Güney Kore, Tayvan ve Tayland) da sert ve nispeten yakın zamanda gerçekleşen doğurganlık oranı düşüşlerinin ateşlediği benzer bir hızlı gidişat içindedir. 65 yaş ve üzerindeki Fransa nüfusunun %7’den (1865) %14’e (1980) çıkması 115 yıl almıştır. Singapur’da bu nüfus diliminin %7’den (2000) %14’e (2019) ulaşmasının 19 yıl alacağı tahmin edilmektedir (Şekil 1.1.11). Çin’de geride kalan 50 yıllık sürede sağlık alanında kaydedilen büyük gelişmeler nedeniyle doğumda yaşam beklentisi üçte iki oranında artarak 1955’ten 2005’e gelindiğinde 40,8’den 71,5 yaşa ulaşmıştır. Çin’de yaşlı insanların (65 üzeri) yüzdesinin 2006 ile 2050 arasında yüzde 8’den yüzde 24’e ulaşarak üçe katlanması öngörülmektedir. Kronik sağlık sorunları ileriki yaşlarda daha sık görüldüğü için Çin’in nüfusunun yaşlanması ülkedeki kronik hastalıkların ve arazların yaygınlığında da artışlara neden olmuştur [37, 38]. Nüfus Erkek Kadın * EEA ve Đsviçre hariç ERO Şek. 1.1.8a Muaddel EURO Bölgesi için Nüfus Piramidi, 2008 WHO EURO: AB ve EEA Dışındaki Ülkeler* Kadınlar 526.000 vaka 285.000 ölüm Erkekler 523.000 vaka 359.000 ölüm Akciğer Meme Kolorektum Mide Prostat Mesane Serviks uteri Corpus uteri Böbrek Pankreas Lösemi Yumurtalık Ağız boşluğu Larinks Özofagus Karaciğer Đnsidans Ölüm oranı (Bin) * EEA ve Đsviçre hariç ERO Şek. 1.1.8b * Avrupa Birliği Üyesi Ülkeler (Avusturya, Belçika, Kıbrıs, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, Đrlanda, Đtalya, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Hollanda, Polonya, Portekiz, Slovakya, Đspanya, Đsveç ve Birleşik Krallık) ile Avrupa Ekonomik Alanı üyeleri (Đzlanda ve Norveç) ve Đsviçre hariç WHO EURO Bölgesi 24 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş DÜNYA 12,4 milyon yeni kanser vakası Afrika Kuzey Amerika Güney Amerika Doğu Akdeniz Avrupa Birliği Avrupa Ekonomik Alanı Öteki Avrupa Güney Doğu Asya Çin Japonya ve Kore Avustralya ve Yeni Zelanda Batı Pasifik’in kalanı Şek. 1.1.9 Küresel Kanser yükünün Dünya Sağlık Örgütü Bölgelerine göre dağılımı (2008) Kanser yükünde bir artışa neden olabilecek üçüncü unsur ise popülasyonun büyüklüğü ve yaş dağılımı değişmese bile insidans oranları temelinde yatan bir artıştır. Fransa’da kanser insidans oranları 1978 ile 2000 arasında yılda %1,3 artmıştır [19, 21]. Hindistan kanser kayıt merkezlerinde 1983 ile 1997 arasında insidans oranı her yıl yıllık %0,5 oranında artmıştır. Çin’de (Qidong) 1973 ile 1997 arasında insidans oranı her yıl yıllık %1,4 oranında artmıştır. 1985 ve 1997 arasında Latin Amerika kayıt merkezlerinde insidans oranı her yıl yıllık %1,0 oranında artmıştır [3946]. Dünya nüfusunun artışı ve yaşlanması düşük ve orta gelir grubu ülkelerdeki ile insidans oranlarının temelinde yatan sürekli artış küresel kanser yükünde artışlara katkı yapacaktır. Bir dizi yüzdesel artış senaryosuna göre küresel kanser yükü Tablo 1.1.3’te gösterilmiştir. Nüfus artışı ve yaşlanmanın gelecekteki kanser yüküne insidans oranlarının temelinde yatan bir artıştan daha fazla katkı yapacağı açıktır (Tablo 1.1.3). Kanser insidansında sıfır artış senaryosunda küresel yük 2002’deki 10,9 milyondan 2030’da 20 milyona çıkacaktır. Benzer rakam ve sonuçlar ölüm oranı verileri için de mevcuttur (Tablo 1.1.4). Bu verilere dayalı kestirimler sonucunda, demografik değişimleri de göz önünde bulundurarak ve kanser insidansında yıllık %1’lik bir artış öngörerek, 2030’da yaklaşık olarak yıllık 26,4 milyon yeni kanser vakası ve 17,0 milyon kanser kaynaklı ölüm gerçekleşmesi beklenebilir (Tablo 1.1.4). Yapılan kestirimlerin insidans artış oranlarında %1’lik bir rakam farz edildiğinde kanser yükünün muhafazakâr bir tahminini ortaya koyması muhtemeldir. Eylem Gereksinimi. Halen en yaygın kanser türleri kaynakları yüksek düzeyde olan ülkelerle düşük ve orta düzeyde olan ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Kaynakları yüksek düzeyde olan ülkelerde akciğer, meme, prostat ve kolorektum kanserleri çoğunluktadır; kanserlerin üçte biri tütün kullanımında ve %10’u kronik enfeksiyonlardan kaynaklanır. Kaynakları düşük ve orta düzeyde olan ülkelerde ise mide, karaciğer, ağız boşluğu ve farenks ile serviks kanserleri çoğunluktadır; bunların dörtte biri kronik enfeksiyon kaynaklı görünmektedir, ancak tütünün neden olduğu kanserlerin oranı artmaktadır. Öte yandan durum hızla değişmekte ve akciğer, meme ve kolorektal kanserlerin geçmişte nadiren görüldüğü dünyanın birçok köşesinde bu kanser türlerinde artış meydana gelmektedir. Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 25 DÜNYA Nüfus Nüfus Erkek Kadın Erkek Kadın Şek. 1.1.10 2000 ve 2030’da küresel popülasyonun cinsiyet ve yaşa göre dağılım tahminleri, Herhangi bir bölgede kanserle savaş ve kanser hizmetlerinde önceliklerin belirlenmesi kanser yükü ve yaygın kanser türlerinin yerel dağılımı hakkında bilgiye dayalı olmalıdır. Ne yazık ki dünyanın birçok yerine ait ne yeni kanser vakalarının sayısı ne de kanser kaynaklı ölümlerin sayısı mevcut değildir ve yalnızca eldeki kısmi insidans ve ölüm oranı verilerini baz alan tahminler yapılabilmektedir. Bu tür tahminler dünyanın tüm bölgelerindeki kanser yükünü anlama bağlamında ve dolayısıyla önceliklerin tespiti ve belirlenmesini sağlamak için önemli bir ilk adımdır. 26 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Halen dünya nüfusunun yaklaşık olarak yarısı ölüm nedeninin tıbben belgelendiği ölüm kaydı sistemlerinin kapsamındadır. Bu analiz tahmin yöntemlerinin ve kullanılan kaynakların mukayese edilebilirliğini sağlamak amacıyla bu tür sistemlerden elde edilen verilerle sınırlı tutulmuştur. Ancak dünyanın çeşitli bölgelerinde dünya nüfusunun daha büyük bir kesimi için ölüm nedenlerini anlama imkânı veren programlar da yürürlüktedir [47]. Örneğin Hindistan’da bir örneklem kayıt sistemi ve kentsel bir tıbben belgelenen ölüm nedeni programı yürürlüktedir. Çin’de bir Hastalık Đzleme Noktaları sistemi ve bir kentsel ölüm kayıt şeması mevcuttur [37, 38]. Ancak burada yapılan tahminler, her ne kadar mükemmel olmasalar da, dünyanın değişik kısımlarındaki kanser yükünü yansıtmakta ve kanserle savaş faaliyetlerinde önceliklerin belirlenmesi için bir temel vazifesi görmektedir. Đlk etkileri ise kanserin dünya çapında bir sorun olduğunu açıkça ortaya koymaktır. Gelişmiş Ülkeler hızla artmayabilir. Öte yandan eğer insidanstaki artış ölümcüllüğü yüksek kanser türlerinden kaynaklanmaktaysa ölüm oranındaki artış insidanstakinden fazla olabilir. Ölüm oranlarında insidansla aynı oranda değişimin gerçekleşmesini beklemek her ne kadar kanser kaynaklı ölümlerin yükünün tahminleri küresel yükün tahminlerinden daha az güvenilir olabilirse de birçok açıdan en uygun yaklaşımdır. Az Gelişmiş Ülkeler Fransa Azerbaycan Đsveç Şili Avustralya Çin Birleşik Devletler Jamaika Kanada Tunus Macaristan Sri Lanka Polonya Tayland Birleşik Krallık Brezilya Đspanya Kolombiya Japonya Singapur * Tarihler 65 ya da üzerindeki yaş grubunun %7’den %14’e yükseldiği (ya da yükseleceğinin öngörüldüğü) süreyi gösterir. Şek. 1.1.11 65 yaş ya da üzerindeki nüfusun yüzdesinin %7’den %14’e çıkması için gereken süre IARC’nin kurulduğu 1965’te verilerin seyrek olmasına [48] rağmen, o dönemde kanser genellikle gelişmiş, yüksek gelir seviyesindeki ülkelerde görülen bir hastalık olarak düşünülmekteydi [39]. Durum artık büyük ölçüde değişmiştir ve küresel kanser yükünün en az yarısı düşük ve orta düzeyde kaynakları olan ülkelerde bulunmaktadır. 2008’de her on kanserden beşi çoğunluğu düşük ve orta düzeyde kaynakları olan ülkelerden oluşan dört WHO Bölgesinde görülmekteydi: Afrika Bölgesi (AFRO) (%5,4), Doğu Akdeniz Bölgesi (EMRO) (%3,7), Güney Doğu Asya Bölgesi (SEARO) (%12,8) ve Batı Pasifik Bölgesi (WPRO) (%29,7) (Şekil 1.1.9). Dünya nüfusunun süregelen artışı ve yaşlanması gelecekteki kanser yükünü büyük ölçüde etkileyecektir. Bu demografik değişimler (Şekil 1.1.10) göz önünde bulundurulduğunda ve kanser insidansı ile ölüm oranında yıllık %1’lik artış oranına göre hesap yapıldığında 2030’da yıllık 26,4 milyon yeni kanser vakasının ve 17,0 milyon kanser kaynaklı ölümün görülmesi beklenebilir (Tablo 1.1.3 ve 1.1.4) Her yıl için insidans oranlarında yıllık %1’lik bir artış makul görünmektedir, hatta muhafazakar olarak bile değerlendirilebilir. Burada yapılan bu tahminler diğer gruplarca yapılanlara son derece yakın düşmektedir [34, 49-52] (Tablo 1.1.5). Örneğin, Amerikan Kanser Cemiyetinin 2007 için küresel kanser kaynaklı ölüm tahminleri [32] 7,6 milyondur ve burada verilen hesaplama 2008 yılı için aynı vaka sayısını tahmin etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü [52] 2030’da 11,5 milyon ölüm olacağı yönünde bir tahmin yapmıştır ve bu kanser ölüm oranlarında hiç artış olmaması hipoteziyle yaptığımız 12,9 milyonluk tahmin ile mukayese edilebilir bir rakamdır. Her ne kadar kanserin insidans oranı dünyanın birçok bölgesinde artmaktaysa da ölüm oranı için aynı yüzdesel artışın gerçekleşeceğini farz etmek sorgulanabilir bir yaklaşım olacaktır. Örneğin, eğer insidans oranlarındaki genel artış ölümcüllük oranının düşük olduğu kanser türlerinden kaynaklanıyorsa ölüm oranı aynı Düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerin nüfuslarının artışı ve yaşlanması, yaşam tarzındaki batılılaşma ve tütün içimindeki hızlı artış ile birlikte kanser yükündeki dramatik değişimlere katkıda bulunmaktadır. Yaşam tarzı alışkanlıklarındaki değişimler (daha hareketsiz bir hayat tarzının benimsenmesi, kilo alma ve obezite de dâhil olmak üzere) ve sosyolojik değişimler (özellikle kadınlarda ilk doğum yaşının artışı ve azalan doğurganlık oranı) bilhassa meme ve kolorektal kanserde büyük artışlara yol açmaktadır. Esasında, popülasyonlardaki sigara içme yaygınlığındaki değişimlerin hastalık oranlarındaki değişimlere yansımasında görülen büyük ölçüdeki gecikme –yaklaşık 40 yıl– ışığında, tütünsigara ile ilgili kanser salgınının düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde zirve yapması için muhtemelen henüz daha vakit vardır. Kanser yükü WHO Bölgelerinin her birinde artacaktır. Afrika Bölgesinde (AFRO) yük, insidans oranında hiç artış olmazsa 2008’de 700.000 vakadan 2030’da 1.200.000’e, insidansta yıllık %1 artış bazında hesaplanırsa 1.600.000’e çıkacaktır (Tablo 1.1.6). Batı Pasifik Bölgesinde (WPRO) yük, insidans oranında hiç artış olmazsa 2008’de 3.700.000 vakadan 2030’da 6.100.000’e, veya insidansta yıllık %1 artış bazında hesaplanırsa 8.100.000’e çıkacaktır (Tablo 1.1.6). Benzer tahminler ölüm oranı verileri için de sunulabilir (Tablo 1.1.7). Açıktır ki bu artışın en büyük etkisi, 2001’de hastalık yükünün neredeyse yarısının bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklandığı [53] kaynakları düşük ve orta düzeyde olan ülkelerin üzerinde olacaktır. Düşük ve orta Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 27 düzeyde kaynakları olan ülkelerin yüksek düzeyde olan ülkelere göre kanserden daha ağır bir darbe aldığı söylenebilir. Özellikle enfeksiyon hastalıklarının yüküyle karşı karşıya olan ve düşük bir sağlık bütçesi bulunan düşük ve orta kaynak seviyesindeki ülkelerde tedavi ihtiyaçları ve tedavinin maliyeti ehemmiyet arz edecektir. Kanser tedavi tesisleri evrensel erişime açık değildir ve ömrü uzatıcı tedaviler de genellikle ekonomik nedenlerden ötürü çoğu zaman erişim dâhilinde değildir. Kanserin artan yükü ve diğer kronik hastalıklar bu nedenle aile reisinin, yani çoğu zaman geniş bir ailenin tek gelir kaynağının kansere yenik düşmesi ya da annenin ölümünün kızların eğitimlerini yarıda bırakıp evi geçindirmeye başlamaları gibi hallerde bütün bir aileye ciddi olumsuz etkiler yapabilmektedir. Kanserle Savaşın Zorunluluğu ve Başarı Şansı. Epidemiyoloji insanlarda görülen kanserlerin büyük bir kısmının engellenebilir olduğunun delillerini sunmaktadır. Dünya çapında farklı popülasyonlar farklı kanser türleriyle farklı düzeylerde karşılaşırlar ve bu düzeyler zamanla değişim gösterir. Göçmen grupları (Avustralya’ya göç edenlerin gösterdiği gibi) bazen onyıllarla ölçülebilecek zaman dilimlerinde yeni yurtlarının kanser dağılımlarına uyum sağlarlar [54]. Bu kanıtlardan çevresel kanser gelişimi teorisi geliştirilmiştir [20, 55] ve yaygın biçimde insanlarda görülen kanserlerin %80’e varan bir oranının, hatta belki %90’ının, “çevrenin” en geniş anlamıyla (bazen iyi tanımlanmamış) beslenme, sosyal ve kültürel alışkanlıklar da dâhil olmak üzere yaşam tarzı boyutlarını da içerecek şekilde tanımlandığı çevresel etkenlerden kaynaklandığına inanılmaktadır. Yıllık Değişim Yüzdesi Erkekler Kadınlar Toplam (%)-1, 50 7,183 5,893 13,076 (%)-1,25 7,712 6,326 14,038 (%)-1,00 8,277 6,791 15,068 (%)-0,75 8,883 7,287 16,171 (%)-0,50 9,531 7,819 17,351 (%)-0,25 10,225 8,388 18,614 (%)0,00 10,968 8,997 19,965 (%)0,25 11,762 9,649 21,411 (%)0,50 12,611 10,346 22,957 (%)0,75 13,520 11,091 24,611 (%)1,00 14,491 11,888 26,380 (%)1,25 15,530 12,740 28,270 (%)1,50 16,640 13,651 30,291 Tablo 1.1.3 (2002 oranları ve yıllık değişim yüzdelerini esas alan) 2030’da küresel çapta beklenen yeni kanser vakalarının sayısı Mukayese için 2002’de 10,9 milyon kanser vakası görülmüştü. Yıllık Değişim Yüzdesi Erkekler Kadınlar (%)-1,50 4,837 3,605 8,442 (%)-1,25 5,193 3,870 9,063 (%)-1,00 5, 574 4,154 9,728 (%)-0,75 5,982 4,458 10,440 (%)-0,50 6, 419 4,783 11,202 (%)-0,25 6,886 5,131 12,017 (%)0,00 7,386 5,504 12,890 (%)0,25 7,921 5,902 13,823 (%)0,50 8,493 6,329 14,821 (%)0,75 9,10 4 6,785 15,889 (%)1,00 9,759 7, 272 17,031 (%)1,25 10,458 7,794 18,252 11,206 8,351 19,556 (%)1,50 Tablo 1.1.4 (2002 oranları ve yıllık değişim yüzdelerini esas alan) 2030’da küresel çapta beklenen kanser kaynaklı ölüm sayısı Mukayese için 2002’de 10,9 milyon kanser kaynaklı ölüm görülmüştü. 28 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Toplam Kaynak Tahmin Yılı Ölümler (milyon) Đnsidans (milyon) Notlar Amerikan Kanser Cemiyeti [32] 2007 7,6 12,0 IARC 2008 7,6 12,4 Dünya Sağlık Örgütü 2005 7,6 hiç U.I.C.C [52] 2002 6,7 10,9 Globocan 2002 [31] 2002 6,7 10,9 Tıp Enstitüsü [49] 2001 7,0 hiç Mathers ve Loncar [50] 2030 11,5 hiç IARC 2030 12,9 20,0 b IARC 2030 17,0 26,4 c a a Tablo 1.1.5 Çeşitli küresel kanser yükü tahminleri a, Tahminlerde Globocan [31] esas alınmıştır; b, Temelde yatan oranda değişim olmayacağı farz edilmektedir; c, Đnsidansta yıllık %1 artış olacağı farz edilmektedir. 2008 2030a 2030 b AFRO 0,7 1,2 1,6 EURO 3,4 4,1 5,5 EMRO 0,5 0,9 1,2 PAHO 2,6 4,8 6,4 SEARO 1,6 2,8 3,7 Bölge WPRO 3,7 6,1 8,1 DÜNYA 12,4 20,0 26,4 Bölge 2008 2030a 2030 b AFRO 0,5 0,9 1,3 Tablo 1.1.6 Tahmini (2008) ve öngörülen kanser vakası sayıları (milyon) a, Söz konusu dönemde insidans oranlarında zamansal bir değişim yoktur; b, Đnsidans oranlarında yıllık %1’lik artış olacağı senaryosuna göre. ERO 1,8 2,6 3,4 EMRO 0,3 0,6 0,9 PAHO 1,3 2,3 3,1 SEARO 1,1 1,9 2,6 WPRO 2,6 4,4 5,9 DÜNYA 7,6 2,9 17,0 Tablo 1.1.7 Tahmini (2008) ve öngörülen kanser kaynaklı ölüm sayıları (milyon) a, Söz konusu dönemde insidans oranlarında zamansal bir değişim yoktur; b, Đnsidans oranlarında yıllık %1’lik artış olacağı senaryosuna göre. Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 29 Dolayısıyla teoride, insanlarda görülen kanserlerin büyük çoğunluğu engellenebilir, ancak çoğu yaygın kanser türünün engellenebilir nedenleri henüz açıkça tespit edilememiştir. Kanseri önlemenin bir önkoşulu kanser riskinin belirleyicilerini tespit etmektir. Kanserle savaş, kanser insidansını ve azaltma ve ölüm oranını düşürme amacıyla hastalığı erken ya da daha ‘iyileştirilebilir’ bir aşamada tespit etme ya da tedavideki gelişmelerle hastalığın her aşamasında hayatta kalma oranını artırma yoluyla bir dizi önemli bileşeni kapsamına alır. Bu kapsamda epidemiyoloji, klinik bilimler, davranışsal bilimler ve sağlık eğitimi de dâhil olmak üzere bir dizi disiplin bulunmaktadır. Bu karmaşık ve çoğu zaman koordinasyonsuz bir pakettir ve çoğu detay aşağıda ilgili kısımlarda sunulacaktır. Kanser yakalanan insanların yarısı ölmese aslında iktisadi bir sorun olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle Kanserle Savaş konsepti kanser sorununa çeşitli noktalarda müdahale etmek üzere geliştirilmiştir: (i) Birincil Önleme Đnsanların kanserden ölmesini engellemenin en bariz yolu ya hastalığın çeşitli türleri için tedaviler bulmak, ya da en baştan klinik kanserin gelişmesini durdurmanın yollarını keşfetmektir. Halen kanseri önleme epidemiyolojik çalışmalarca (risk faktörleri) hastalığın gelişimi ile ilişkili olduğu ortaya konmuş faktörler arasında kanserin nedenlerini (risk belirleyicileri) tespit etmeyi içermektedir. Risk belirleyicilere maruziyetten kaçınma ya da değişimler kanser riskinde bir azalmayla sonuçlanacaktır. Kanserin engellenebilir olduğuna dair kanıtlar son derece ikna edicidir. Dünyanın dört bir yanında değişik popülasyonlar farklı kanser türleriyle farklı düzeylerde karşılaşmaktadırlar [56] ve bu düzeyler zamanla düzenli ve kestirilebilir bir biçimde değişim göstermektedir [57]. Göçmen grupları hızla orijinal yurtlarındaki kanser düzeylerini geçmişte bırakmakta ve bir nesil içinde yeni yurtlarının kanser dokusuna uyum sağlamaktadırlar [54, 58]. Dolayısıyla Japonya’dan Kaliforniya’ya göçen Japonlar mide kanserlerinde görülen yüksek düzeyleri geride bırakıp onun yerine yeni yurtlarının ahalisi arasında mevcut olan yüksek düzeyde meme ve kolorektal kanserleri yaşamaya başladılar. Dahası, yaşam tarzı alışkanlıklarıyla aynı camianın diğer üyelerinden farklılaşan gruplar sıklıkla farklı kanser riskleri sergilemektedir (örneğin Đsa’nın yedinci günde tekrar dünyaya geleceğine inananlar ve Mormonlar) [59]. Her ne kadar kanserin tüm önlenebilir nedenleri henüz açıkça tespit edilememişse de (örneğin Fransa’da kanser kaynaklı ölümlerin üçte biri bilinen risk faktörleriyle açıklanabilmektedir [22]) kanserlerin yarısı için risk belirleyicilerin bulunduğu düşünülmektedir. Dolayısıyla kanser bağlamında birincil önleme halk sağlığının önemli bir boyutudur. Amerikan Kanser Cemiyeti 2015 itibariyle Birleşik Devletlerde kanser kaynaklı ölüm oranını %25, kanser insidansını ise %50 azaltma hedefini benimsemiştir. Kanser probleminin ele alınmasında geride kalan yıllarda önemli bir ilerleme kaydedilmiştir. Kanser kaynaklı ölümler 1990’ların başından bu yana erkeklerde %18,4, kadınlarda ise %10,5 azalmıştır. 1975-2005 döneminde Akciğer Kanseri, Tütün Kullanımı ve Tütünle Mücadele Eğilimlerini Đçeren Kanser Durumu Hakkında Ulusa Yıllık Rapor Amerikan Kanser Cemiyeti, ABD Hastalıkla Mücadele ve Önleme Merkezleri (CDC), Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) ve Kuzey Amerika Kanser Kayıt Merkezleri Birliğinin (NAACR) müşterek raporudur [Jemal ve arkadaşları. Journal of the National Cancer Institute 2008; 100: 1672-1694]. Birleşik Devletlerde kanser kaynaklı ölüm oranları düşmeye devam etmektedir ve bugün kanser insidansı –yeni kanserlerin teşhis edilme oranı da– düşmektedir. Her iki cinsiyet için de kanser ölüm oranları kanser kaynaklı ölüm oranları 2002’den 2005’e kadar, 1993’ten 2002’ye kadar görülen yıllık %1,1’lik düşüşün neredeyse iki katına tekabül eden yılda %1,8 düşüş göstermiştir. Raporun 10 yıllık geçmişi boyunca tüm kanserlerin toplam insidans oranları 1999’dan 2005’e kadar yılda %0,8 düşüş göstermiştir. Birleşik Devletlerde kanser kaynaklı ölüm oranları hem erkeklerde hem de kadınlarda 15 en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedeninin 10’unda gerilemiş, ancak erkeklerde özofagus ve mesane kanserleri, kadınlarda pankreas kanserleri ve her iki cins için de karaciğer kanserleri gibi bazı kanser türlerinde artmıştır. Kanser insidansında görülen gerileme büyük ölçüde en yaygın kanser türlerindeki düşüş nedeniyledir: erkeklerde akciğer, kolorektal ve prostat kanserleri, kadınlarda ise meme ve kolorektal kanserler. Kadınlarda akciğer kanseri ölüm oranları 2003’ten 2005’e kadar düz bir seyir izlemiştir ancak insidans oranları, geçmiştekine nazaran yavaş da olsa, hâlâ artmaktadır. Erkeklerde akciğer kanseri ölüm oranları 1990’lardan bu yana azalmaktadır. Halen Birleşik Devletlerin farklı bölgelerinde akciğer kanserinden kaynaklanan ölümler konusunda önemli farklılıklar görülmektedir. Örneğin Kaliforniya’da, akciğer kanseri kaynaklı ölüm oranları 1996 ve 2005 arasında erkeklerde yaklaşık %2,8 düşmüştür. Bu düşüş bazı Orta-batı ve Güney eyaletlerinde görülenin iki katından fazladır ve kısmen Kaliforniya’nın kanserle mücadele alanındaki sert politikalarına bağlı olabilir. 30 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş (ii) Đkincil Önleme Kanserin başarıyla tedavi edilmesi ihtimali birçok durumda bir miktar, kanserin erken bir aşamada teşhis edildiği bazı hallerde ise epeyce artmıştır. Đşaret ve semptomların öneminin bilincinde olmak önemlidir, ancak çok zaman semptom sergileyen kanserler ileri bir aşamaya zaten ulaşmıştır. Tarama (genellikle semptom sergilemeyen) bir bireyin kanser taşıma şansının düşük ya da yüksek olduğunu göstermeye yönelik testlerin kullanıldığı durumlara işaret eder. Kanserleri erken, semptom sergilenmeyen bir aşamada tespit etmek belirli kanser türleri için ölüm oranlarında düşüşlere olanak sağlayabilir. (iii) Üçüncül Önleme. Kanser kaynaklı ölümleri engellemenin bariz bir yolu gelişen kanserleri tedavi etmektir. Ancak kanser tedavisinde ölümcül bir tümörü tedavi edilebilir bir tümöre dönüştürme anlamında çok az ilerleme kaydedilmiştir. Kayda değer başarılar testis teratomu [60], Hodgkin hastalığı [61], çocuk lösemisi, Wilm’s tümörü ve koryokarsinoma alanında gerçekleşmiştir. Yardımcı kemoterapi ve tamoksifen meme kanserinde hayatta kalma oranlarını artırmış [62], yardımcı kemoterapi ayrıca yumurtalık kanseri ve kolorektal kanserin prognozunda gelişmelere katkıda bulunmuş [63], ve özellikle belirli tedavilere atfedilebilecek başka ilerlemeler de kaydedilmiştir. Tıbbi bilimlerdeki genel ilerlemeler modern anestezinin yolunu açarak daha fazla hastanın ameliyat olabilmesini mümkün, ameliyatları da daha güvenli kıldı; enfeksiyon ve bakteri hastalıklarıyla daha iyi mücadele, tümörün yerini ve aşamasını belirlemeyi iyileştiren daha iyi görüntüleme ve doğru dozda radyasyon ve ilaç vermeyi sağlayacak daha iyi cihazlar. Bu nedenle daha fazla sayıda hasta iyileşebilmekte ve daha uygun terapiler ve dolayısıyla da daha iyi prognozlar sağlanabilmektedir. Yaşam kalitesi meselesi de göz ardı edilmemiştir. Kadınlarda memenin radikal biçimde ameliyatla alınmasının yerini alan memeyi koruyucu tedavi ile daha fazla plastik meme cerrahisi, uzuvların kemik ve yumuşak doku sarkomları nedeniyle daha nadiren kesilmesi ve daha iyi kolostomi bazı önemli gelişmelerdir. Her ne kadar palyatif, destekleyici ve terminal bakım konularına artan bir dikkat gösterilmekteyse de hâlâ yapılması gereken çok iş vardır (bkz. Bölüm 1.8). Kanserle savaşta Birliği Örneği başarı: Avrupa Kanser risk faktörleri hakkındaki teorik bilgileri tarama etkinliğine dönüştürmek önemli bir sorundur. Avrupa Birliğinde Üst-Düzey Kanser Uzmanları Komitesi 1985’te 2000 yılında beklenen ölümlerin sayısını %15 azaltma, yani kendi hesaplarına göre 1.000.000’dan 850.000’e çekme hedefi belirlemişti. Kanserin Avrupa’da en yaygın zamansız ve engellenebilir ölüm nedenlerinden biri olarak önemli bir halk sağlığı sorunu teşkil ettiği bu bağlamda Avrupa Kanserle Mücadele Kuralları uygulandıklarında birçok halde kanserle ilişkili ölüm oranlarında ve kanser insidansında azalmaya yol açabilecek bir dizi tavsiye olarak yayınlandı. Tavsiyeler tamamen delillere dayanıyordu ve uygulanmaları mümkündü. Avrupa Kanserle Mücadele Kuralları aslen Avrupa Komisyonu Üst-Düzey Kanser Uzmanları Komitesince hazırlanmış olup daha sonra da yine bu kurumca 1987’de onaylanmıştır. 1994’te Avrupa Komisyonu Avrupa Onkoloji Okulu’nu mevcut Kurallarda verilen tavsiyelerin bilimsel boyutlarının incelenmesi ve revizyonunun değerlendirilmesi için bir grup uzmanı toplamaya çağırdı. Bu çalışma üzerine yeni bir sürüm Kanser Uzmanları Komitesinin Kasım 1994’teki toplantısında kabul edildi [64]. Bir başka revizyon da 2003’te gerçekleşti ve Kuralların üçüncü sürümü ortaya kondu [65]. Kanserin görülmesini azaltmaya yönelik tavsiyeler başka hastalıkların riskini artırmamalıdır. Revize edilmiş Avrupa Kanserle Mücadele Kurallarının terkibindeki tavsiyelere uyulduğunda genel sağlığın başka boyutlarında da iyileşmelere yol açmalıdır (Tablo 1.1.8). Ayrıca en baştan her bireyin yaşam tarzı hakkında yapması gereken tercihler olduğunu, bunların bazılarının kansere yakalanma riskini azaltacağını bilmek de önemlidir. Bu tercihler ve tavsiyelerin altında yatan nedenler aşağıda sunulmuştur. Kurallar ilk başta on noktayı içeriyordu [64] ancak bu sayı üçüncü sürümde onbir noktaya ulaştı [65]. Eğer tavsiyelere uygun davranılırsa bu kanser insidansında ve/veya ölüm oranlarında düşüşlere yol açacaktır. Diğer noktalar kaç vaka ya da ölümün engellenebileceği bağlamında önem sırasına göre dizilmemiş olsa da kuralların değindiği ilk nokta en önemlisidir. 1. Sigaraya başlamayın; içiyorsanız da bırakın. Bırakamıyorsanız da sigara içmeyenlerin yanında içmeyin. Gelişmiş ülkelerdeki tüm kanserlerin %2530’unun tütünle alakalı olduğu tahmin edilmektedir. Avrupa, Japonya ve Kuzey Amerika’da gerçekleştirilen çalışmaların sonuçlarından erkeklerdeki akciğer kanserlerinin %87 ila 91’i ve kadınlardaki akciğer kanserlerinin %57 ila 86’sının sigara içmeyle isnat edilebilir olduğu görülmektedir. Her iki cinsiyetin toplamı için de özofagus, larinks ve ağız boşluğunda ortaya çıkan kanserler tek başına ya da alkol tüketimiyle birlikte %43 ila 60 oranında tütünün etkilerine isnat edilebilir. Mesane ve pankreas kanserlerinin büyük bir kısmı ile böbrek, mide, serviks ve burun ve miyeloid löseminin bir kısmı da bir nebze tütün tüketimiyle ilişkilidir. Gecikme sürecinin uzunluğu nedeniyle bugün gözlemlenen tütünle ilişkili kanserler geçmiş onyıllardaki sigara içme oranları ile ilişkilidir. Sigaranın bırakılması ile sigara içiminden kaynaklanan artan kanser riski hızla sona ermektedir. Faydalar 5 yıl içinde ortaya çıkmakta ve geçen zamanla giderek daha da belirgin hale gelmektedir. Sigara aynı zamanda (genellikle kronik bronşit diye anılan) kronik obstrüktif akciğer hastalığı başta olmak üzere başka hastalıklara da yol açmakta ve hem kalp hastalığı, hem de kalp krizi riskini artırmaktadır. Uzun süredir sigara içenlerde orta yaşta (35-69 yaşları arasında) ölüm oranı hayat boyu sigara içmeyenlerinkine kıyasla üç kat fazladır ve sigara içmeye hayatın erken dönemlerinde başlayan düzenli içicilerin yaklaşık yarısı nihayet bu alışkanlıkları nedeniyle ölmektedir. Ölümlerin yarısı sigara içenlerin yaklaşık olarak yaşam beklentilerinden sigara içmeyenlere oranla 20-25 yıl kaybettiği orta yaşlarda gerçekleşmektedir; kalanı ise Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 31 yaşam beklentisi kaybının 7-8 yıl olduğu daha ileri yaşlarda meydana gelmektedir. Ancak bugün orta yaşlarda bile olsa kansere ya da başka bir ciddi hastalığa yakalanmadan sigarayı bırakmanın daha sonra tütünden kaynaklanacak ölüm riskinden sakınmayı sağladığı yolunda net deliller vardır. Genç insanların sigaraya başlama oranı bu yüzyılın ikinci yarısında hastalık ve ölüm oranlarının önemli bir belirleyicisi olacaksa da, önümüzdeki birkaç on yıl için ölüm oranlarının belirleyicisi olacak ve halk sağlığı mercilerinin dikkatini gerektiren asıl değişken mevcut içicilerin ne ölçüde sigara kullanma alışkanlıklarını bırakacaklarıdır. Çevreye sigara içenler tarafından salınarak, genellikle çevresel tütün dumanı (ETS – environmental tobacco smoke) diye anılan tütün dumanının zorunlu “pasif içiciliğe” yol açtığı söylenebilir ve bu dumanı soluyan kişiler üzerinde çeşitli zararlı etkilere sahiptir. Akciğer kanseri riskinde küçük, kalp hastalığı ve solunum hastalıklarında ise bir miktar artışa neden olmakta ve özellikle küçük çocuklar için zararlı etkiler yapmaktadır. Hamilelik sırasında sigara içmek düşük yapma ihtimalini artırmakta, yenidoğanın doğumdaki kilosunu düşürmekte ve çocuğun ilerideki zihni ve bedensel gelişimine olumsuz etki etmekteyken, ebeveynlerden birinin doğumdan sonra sigara içmesi çocukta solunum yolu enfeksiyonu, ağır astım ve ani ölüm risklerini artırmaktadır. Her ne kadar en çok zarara sigara içimi yol açmaktaysa da purolar da dumanları solunduğu takdirde benzer zararlara yol açabilmekte, ve hem puro, hem de pipo dumanı ağız boşluğu, farenks, dış larinks ve özofagus kanserleri açısından benzer tehlikelere neden olmaktadır. 1990’larda sigaranın dünya çapında yılda dört milyon insanı öldürdüğü ve 20. yüzyılın ikinci yarısında toplamda yaklaşık 60 milyon ölümün tütünden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Çoğu ülkede, özellikle de gelişmiş ülkelerdeki kadınlarda ve gelişmekte olan ülke popülasyonlarında tütün salgınının en ciddi etkileriyle henüz karşılaşılmamıştır. Avrupa Kanserle Mücadele Kurallarının ilk maddesi kanserin en önemli nedenine atıfta bulunmaktadır ve üç ayrı mesaj olarak değerlendirilmelidir: Sigara içmeyin. Sigara vakitsiz ölümün en önemli nedenidir. Daha sağlıklı yaşam tarzları benimseyerek genel sağlığın birçok boyutunu iyileştirebilir ve birçok kanser nedenli ölümü engelleyebiliriz: 1. Sigaraya başlamayın; içiyorsanız da bırakın. Bırakamıyorsanız da sigara içmeyenlerin yanında içmeyin. 2. Obeziteden kaçının. 3. Her gün bir miktar canlandırıcı fiziksel hareket yapın. 4. Her gün çeşitli sebze ve meyveler yiyin. Günde en az beş öğün yiyin. Hayvansal kaynaklı yağlar içeren gıda tüketiminizi kısıtlayın. 5. Alkol kullanıyorsanız, bira, şarap ya da damıtılmış alkollü içecekler olmasına bakmaksızın tüketiminizi erkekler için günde iki, kadınlar için günde bir içki ile sınırlayın. 6. Güneşe fazlaca maruz kalmaktan kaçınmaya dikkat edilmelidir. Bu husus özellikle çocuk ve ergenleri korumak için önemlidir. Güneşte yanmaya meyilli kişiler için yaşam boyunca aktif koruyucu önlemler alınmalıdır. 7. Kansere neden olan maddelere mesleki veya çevresel maruziyeti engellemeye yönelik düzenlemelere sıkıca uyulmalıdır. Ulusal Radyasyon’dan Korunma Dairelerinin tavsiyeleri takip edilmelidir. Kanser gelişimini engelleyebilecek ya da bir kanserin tedavi edilebilirliğini artırabilecek Halk Sağlığı programları mevcuttur: 8. 25 yaşından itibaren kadınlar serviks taramasına katılmalıdır. Bu katılım “Serviks Taramasında AB Kalite Güvence Đlkeleri” ile uyumlu kalite kontrol prosedürleri bulunan programlar dâhilinde olmalıdır. 9. 50 yaşından itibaren kadınlar meme taramasına katılmalıdır. Bu katılım “Mamografi Taramasında AB Kalite Güvence Đlkeleri” ile uyumlu kalite kontrol prosedürleri bulunan programlar dâhilinde olmalıdır. 10. 50 yaşından itibaren erkek ve kadınlar kolorektal taramaya katılmalıdır. Bu katılım bünyesinde kalite kontrol prosedürleri bulunan programlara olmalıdır. 11. Hepatit B Virüs enfeksiyonuna karşı aşılama programlarına katılın. Tablo 1.1.8 Avrupa Kanserle Mücadele Kuralları (Üçüncü sürüm)[65]. Boyle ve arkadaşları., (2003) Annals of Oncology 14(7):973-1005’den Oxford University Pres izniyle yeniden basılmıştır. 32 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Sigara içenler: Mümkün olduğunca çabuk bırakın. Sağlık alanındaki faydalar açısından bakıldığında, sigara içmeye kanser ya da başka bir ciddi hastalıktan önce son vermek, bu durum orta yaşlarda dahi gerçekleşse daha sonraları tütünün neden olacağı fazladan riskin çoğundan sakınma imkânı sağlayacaktır. Sigara içmeyenlerin yanında sigara içmeyin. Sizin içtiğiniz sigaranın etrafınızdakilerin sağlığına etkileri olabilir. 2. Obeziteden kaçının. 3. Her gün bir miktar canlandırıcı fiziksel hareket yapın. Obezite kanıtlanmış ve önemli bir hastalık ve ölüm nedenidir. Ayrıca sigaranın ardından Batılı ülkelerde kronik hastalıklarla ilgili en önemli risk faktörüdür ve özellikle diyabet, kalp damar hastalıkları ve kanser risklerini artırmaktadır. Avrupa’daki birçok ülke (≥30 kg/m2 vücut kütle endeksi şeklinde tanımlanan) obezitenin yaygınlığının geçen yıllar içinde hızla arttığına şahit olmuştur. Birçok çalışma fiziksel aktivite ile kansere yakalanma riski arasındaki ilişkiyi ele almıştır. Fiziksel aktivitenin kanser riskine karşı koruyucu etkisi aktivite düzeyi ile birlikte artar –ne kadar fazla aktivite olursa o kadar iyidir– yine de bu tür bir tavsiyenin kalp damar hastalıkları olan kişilerde daha yumuşak bir biçimde uygulanması gerekir. Biraz gayret gerektiren düzenli fiziksel aktivite sağlıklı bir vücut ağırlığını muhafaza etmek için özellikle hareketsiz yaşam tarzları olan kişiler için gerekli olabilir. Bu aktivite haftada üç gün günde yarım saat alabilir. Haftada birkaç kez yapılacak daha ağır aktiviteler kanserin önlenmesine yönelik daha fazla faydalar da sağlayabilir. 4. Günlük aldığınız sebze ve meyve miktarıyla çeşidini artırın: günlük en az beş öğün. Hayvansal kökenli yağ içeren gıda tüketiminizi sınırlayın. 1940’lardan itibaren diyet ve beslenme faktörleri kanser etiyolojisinde önemli dikkat odakları olmaya başladılar. Başlangıçta kimyasal kanserojenleri alan hayvanlarda belirli diyetlerin etkileriyle ilgilenen araştırmalar daha sonra insanlarda kanser riskiyle potansiyel ilişkiler üzerinde durmaya başladı. Đlk başlarda bu çalışma tahmini kişi başına düşen gıda tüketiminin kanser kaynaklı ölüm oranlarıyla uluslararası düzeyde mukayesesi ile gerçekleştirilmekteydi. Tutarlı bir şekilde bu veriler arasında, özellikle de diyetteki yağ alımıyla meme kanseri arasında, çok güçlü korelasyonlar bulunduğu görüldü. Diyet değerlendirme yöntemleri geliştikçe ve belirli metodolojik güçlükler tespit edilip bunların üstesinden gelindikçe besin epidemiyolojisi bilimi ortaya çıktı. Cilt kanseri münhasıran değilse bile çoğunlukla beyaz derili insanlarda görülen bir hastalıktır. Dahası insidansı açık tenli insanların ultraviyole ışığa daha fazla maruz kaldığı Avustralya gibi yerlerde en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Cilt kanserlerinin en başta gelen çevresel nedeni güneşe maruz kalmaktır ve ultraviyole ışığın güneş tayfının cilt kanseri görülmesiyle ilgili bileşenini temsil ettiği düşünülmektedir. Suni güneş ışığı kaynakları, örneğin güneş yatakları ve güneş lambalarına maruziyetin melanom riskini de artırdığı bilinmekte ve bu etki özellikle bu maruziyet gençlikte ya da erken erişkinlikte başladığında daha da belirgin hale gelmektedir. 5. Alkol kullanıyorsanız, bira, şarap ya da damıtılmış alkollü içecekler olmasına bakmaksızın tüketiminizi erkekler için günde iki, kadınlar için günde bir içki civarında tutun. 7. Bilinen kanser yapıcı maddelere maruziyeti engellemeyi amaçlayan düzenlemeleri sıkı bir şekilde tatbik edin. Kansere neden olabilecek maddelere dair tüm sağlık ve güvenlik talimatlarına bağlı kalın. Ulusal radyasyondan korunma dairelerinin tavsiyelerine uyun. Avrupa Birliği ülkeleri arasında kişi başına düşen alkol tüketimi ve tercih edilen alkollü içki bazında önemli farklar vardır. Yayın içki kültürüne göre geleneksel olarak üç grup ülke belirlenmiş ise de (şarap içen Güney, bira içen Orta Avrupa ve damıtılmış alkollü içkiler tüketen Kuzey) bu gruplar içinde ve hatta ülkeler içinde önemli değişkenlikler mevcuttur ve kullanım örgüsü hızla değişmektedir (örneğin Kuzey ülkelerinde artan şarap tüketimi; özellikle kadınlar arasında aşırı içmeye rastlanma sıklığındaki artış). Alkollü içki tüketiminin ağız boşluğu, farenks ve larinks ile özofagusta yassı hücreli karsinoma kanserleri riskini artırdığı yönünde inandırıcı epidemiyolojik kanıtlar mevcuttur. Meme kanseri ve bağırsak kanseri riski de alkol tüketimiyle artmaktadır. Riskler içilen etanol miktarı ile artış eğilimi göstermekte ve altına düşüldüğünde hiç etki görülmeyen net bir eşik bulunmamaktadır. 6. Güneşe fazlaca maruz kalmaktan kaçınmaya dikkat edilmelidir. Bu husus özellikle çocuk ve ergenleri korumak için önemlidir. Güneşte yanmaya meyilli kişiler için yaşam boyunca aktif koruyucu önlemler alınmalıdır. Mesleki ve çevresel kanserojenlere maruziyetin engellenmesi çok sayıda doğal ve insan yapısı kanserojenin tespit edilmesinin ardından gelmiş ve kanserin görülmesinde önemli düşüşler sağlamıştır. Kuralların bu kaleminin altında yatan mesaj bireylerden üç açıdan sorumlu davranış talep etmektedir: (1) vaktinde ve net talimatlar vermesi gerekenlerden, ağırlıkla da üzerinde bilimsel konsensüs bulunan değerlendirmeleri Avrupa Birliği hukukuna alması gereken kanun koyuculardan ve düzenleyicilerden; (2) bu talimatlara ve kanunlara uyarak başkalarının sağlığını koruyanlardan, örneğin sanayide çalışan yöneticiler, hijyen görevlileri ve doktorlardan; (3) kendi sağlığını ve başkalarının sağlığını korumak için kanserojen kirleticilerin varlığına dikkat etmesi ve kanserojenleri hafifletmeye veya bunlara maruziyeti önlemeye yönelik talimat ve düzenlemelere uyması gereken her vatandaştan. Mesleki ve çevresel kanserojenlerin yaygınlığının ve bunlara maruziyet düzeyinin genel önleyici tedbirlerle kontrolü tarihsel olarak bireysel korunma tedbirlerine nazaran kanserlerin önlenmesinde daha büyük bir rol oynamıştır. Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 33 Bireysel yaşam tarzı tercihlerinin dışında kanser gelişimini engelleyebilecek ya da bir kanserin tedavi edilebilirliğini artırabilecek halk sağlığı programları mevcuttur. Đster kişisel çalışmalar sonucunda olsun, isterse erken teşhis programlarına katılım sayesinde olsun, erken teşhis kanserden kaynaklanan ölümlerin oranını azaltmakta önemli bir etkendir. Herhangi bir kimse tarafından kolaylıkla fark edilebilecek olan ve muhtemelen kanserle ilgili olabilecek vücuttaki görsel işaret ya da semptomların bilincinde olmak mühimdir. Hastalığın geç safhalarındaki ilerlemiş haline oranla erken safhalarındaki bir bölgede kısıtlı halinin hayatta kalma açısından daha avantajlı olduğu şüpheye mahal vermeyecek bir şekilde ortaya konmuştur. Dolayısıyla kanser sürecinde teşhis ve tedavi ne kadar erken gerçekleşirse bu hasta için o kadar iyi olacaktır. Kanser taraması ve gelişimin daha erken bir döneminde kanserin bulunmasıyla tedavi şansını artırmaya yönelik yöntemlerin geliştirilmesi için önemli çabalar sarf edilmiştir. Eldeki kanıtlara bakarak tavsiyelerde bulunmak mümkündür. 8. 25 yaşından itibaren kadınlar serviks taramasına katılmalıdır. Bu katılım “Serviks Taramasında AB Kalite Güvence Đlkeleri” ile uyumlu kalite kontrol prosedürleri bulunan programlar dâhilinde olmalıdır. Servikal kansere yönelik taramanın etkinliği rastlantısal bir denemede gösterilmemiştir. Öte yandan her 3-5 yılda bir servikal smear (Pap) testi kullanılarak gerçekleştirilen taramaların etkinliğini gösteren yeterli deneysel olmayan kanıt mevcuttur. Popülasyon düzeyinde etkiler biraz daha küçüktür. Bazı Kuzey ülkelerinde taramaya en yoğun biçimde tabi tutulan yaş gruplarındaki kadınlarda elde edilen düşüş oranı %80 dolayında idi. 1980’lerin ortalarında yıllar süren organize tarama çalışmalarından sonra genel insidans her 100.000 kadında 515 olarak gerçekleşmiştir. Serviks kanseri taraması 25 yaşın üzerindeki tüm kadınlara önerilmelidir. 60 yaşın üzerindeki kadınlarda taramanın faydalarına ilişkin kanıtlar kısıtlıdır ancak orta yaştan sonra yüksek dereceli servikal lezyonların insidansı düştüğü 34 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Đçin tarama verimi 60 yaşın üzerindeki kadınlarda muhtemelen düşük olacaktır. Bu yaş grubunun taranması yanlış pozitif sonuçlar ve akabinde invazif prosedürlerden kaynaklanabilecek potansiyel zararlar ile ilişkilendirilmektedir. Yaşlı kadınlarda taramanın durdurulması muhtemelen daha önceki (en yakın tarihli) 3 ya da daha fazla ardışık Pap smear testi sonucu normal çıkan kadınlarda münasiptir. Verim rahmin alınması sonrasında da düşüktür ve tarama prosedürlerinin sağlıkla ilgili sonuçlarda iyileşmeye yol açtığına dair kanıtlar yetersizdir. 9. 50 yaşından itibaren kadınlar meme taramasına katılmalıdır. Bu katılım “Mamografi Taramasında AB Kalite Güvence Đlkeleri” ile uyumlu kalite kontrol prosedürleri bulunan programlar dâhilinde olmalıdır. Mamografi ile meme kanseri taramasının meme kanserinden kaynaklanan ölümleri azaltmada etkin olduğuna dair dikkate şayan deliller vardır. Đyi riayet edilen ve iyi organize edilmiş bir programın 50 yaş üzerindeki kadınlarda meme kanserinin ölüm oranlarında en az %20 düşüşe yol açmalıdır. Taramanın 50 yaş altındaki kadınlarda önemi belirsizdir. Başlı başına bu kadınları analiz eden ve yeterince büyük bir istatistikî anlama haiz hiçbir çalışma tamamlanmamıştır. 40-49 yaşlarındaki kadınlarda mamografik taramaya yönelik olarak ne gibi tavsiyelerde bulunulması gerektiği yanıtlanılamayan önemli bir sorudur; 80 yaş altında teşhis edilen meme kanserlerinden kaynaklanan yaşamdan yıl kayıplarının %40’tan fazlası 35-49 yaşlarında, ki bunlar sıklıkla önemli sosyal sorumlulukların bulunduğu yaşlardır, semptom sergileyen vakalarla ilişkilendirilebilir. Mamografik tarama meme kanserli kadınların toplam yönetiminde sadece bir adımdır. Birleşik Krallık, Đsveç, Finlandiya ve Hollanda’daki uzun vadeli oturmuş programların gösterdiği üzere mamografik anormalliklerin değerlendirilmesinde multidisipliner ekibin önemi itibarı semptomatik sektöre de yayılarak entegre multidisipliner meme kanseri merkezlerinin gelişimine yol açmıştır. Meme tedavisi hemşireleri, danışmanlar ve diğer destek personeli ile birlikte çalışan ve sadece bu işle uğraşan cerrah, radyolog ve patologların bulunduğu bu merkezler meme kanserine yakalanmış kadınlara gereken bakımı sunarlar. 10. 50 yaşından itibaren erkek ve kadınlar kolorektal taramaya katılmalıdır. Bu katılım bünyesinde kalite kontrol prosedürleri bulunan programlar kapsamında olmalıdır. Đyi tanımlanmış bir premalign lezyonun, adenomatoz polipin tespit edilmesi hastalığın erken safhaları ile ilişkilendirilen yüksek hayatta kalma oranları ile birlikte kolorektal kanseri tarama için ideal bir aday kılar. Geçtiğimiz çeyrek yüzyılda hastaları kolorektal kanser ya da öncül haline yönelik olarak taramaya tutma kabiliyetimizde görüntüleme ve teşhis teknolojilerindeki ilerlemeler kullanılarak gelişme kaydedilmiştir. Dışkıda gizli kan guiak testi kartları ilk kez 1960’larda kullanılmış, 1870’te ilk kez kullanıma sunulmuş olan katı sigmoidoskopun yerini almak üzere esnek sigmoidoskop 1970’lerin ortalarında kullanıma sunulmuş olup kolonoskopi 1970’ten bu yana erişilebilir bir tekniktir. Taramanın önemli olduğunu gösteren kanıtlara rağmen gelişmiş ülke vatandaşlarının çoğu herhangi bir kolorektal kanser taramasına tabi tutulmamışlardır. Bu durum devam ettikçe Avrupa Birliğinde her yıl meydana gelen kolorektal kanser kaynaklı ölümlerin dörtte birini engelleme şansı tepilmektedir. 11. Hepatit B enfeksiyonuna karşı aşılama programlarına katılın. Hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) kronik enfeksiyonu Avrupa’daki karaciğer kanserlerinin çoğunluğunun altında yatmaktadır. Altı Avrupa Kanser Merkezinden elde edilen geniş bir karaciğer kanseri vaka verisinde karaciğer kanseri hastalarının sadece %29’unda HBV veya HCV enfeksiyonunun işaretine rastlanmamıştır. HBV’ye karşı etkili bir aşı bugün artık 20 yıldır mevcuttur. Avrupa Birliğindeki birçok ülke (örneğin Danimarka, Finlandiya, Đrlanda, Hollanda, Đsveç ve Birleşik Krallık) nüfus genelinde HBV enfeksiyonunun düşük yaygınlığı nedeniyle çocuklarda HBV’ye karşı rutin aşılama gerçekleştirmemekte (http://www.who.int/), öte yandan diğer ülkeler (örneğin Belçika, Fransa, Almanya) %50’nin altında bir kapsama bildirmektedirler. Yüksek risk gruplarını aşılamanın nadiren fayda sağlaması ve seyahatler ve göçlerin yüksek ve düşük risk taşıyan nüfusların karışmasına sebep olabilmesinden ötürü HBV’ye karşı evrensel bir aşılamaya ilişkin ulusal politikaları gözden geçirmek için nedenler vardır. Genç erişkinlikte (tipik olarak cinsel ilişki veya kontamine iğnelerle) HBV enfeksiyonunu kapma riski doğumda veya çocuklukta enfeksiyonu kapmaya oranla çok daha düşük bir kronik hepatit ve karaciğer kanseri riski taşısa da yine de sıklıkla akut hepatiti tetiklemektedir. Kanserle savaş faaliyetlerinin etkisi: Avrupa örneği ‘Kansere Karşı Avrupa’ programı müddetince (o dönemde 15) Avrupa Birliği (AB) üyesi ülkede kanser nedenli ölüm oranları düşüşe geçmişti; 2000’de tahmin edilen ölüm rakamı 940.510 ile 1980’lerin ortalarındaki yaş bazında ölüm oranlarının 2000 nüfusuna uygulanması ile elde edilen 1.033.083 ölüm beklentisinden %9,0 daha az bir düzeyde kalmıştır [66, 67]. 2000 yılına ilişkin tüm ölüm oranları verileri elde edildikçe (halen yalnızca Belçika’nınki bir tahmin olarak kalmıştır, en yakın tarihli veri 1997 yılına aittir) AB’de beklentinin %9,5 altında 935.219 kanser kaynaklı ölüm gerçekleşmiştir. Bu düşüşler daha sonra teyit edilmiştir [68, 69]. Bosetti ve arkadaşları [69] bu aşağı yöndeki trendlerin genişleyen AB’de de (Kıbrıs’ın elinde veri bulunmadığı için 26 Üye Ülke) devam ettiğini göstermiştir. Hemen tüm kanser türlerindeki ölüm oranlarında aşağı yöndeki düşüş son derece güven vericidir. Artık ölüm oranlarının yükselişte olduğu kanser türlerine daha fazla önem verilebilir. Bunlar arasında en başta hem erkeklerde hem de kadınlarda karaciğer ve pankreas kanserleri ile kadınlarda dramatik artışlar gösteren akciğer kanserleri sayılabilir. Bunlardaki yukarı yöndeki trendler diğer tüm kanser türlerindeki ölüm oranları aşağı yönü gösterirken daha da belirgin bir şekilde ortaya çıkmaktadır [69]. Bu düşüş AB-15’teki trendlerin 2020’ye kadarki istatistikî kestirimlerini hazırlayan Quinn ve arkadaşları tarafından daha önce öngörülmüştü. Çoğu kanser için oranların düşeceği tahmin edilmişse de bazı ülkelerde erkekler için olan oranların istikrar kazandığı görülmektedir. Bu iyi bir haber olsa da erkeklerde ulaşılan istikrarlı düzeyin Macaristan’da Đsveç’tekinin iki katı olduğunun acı idraki ile lekelenmiştir [70]. Kanserle savaş zorunlu ve mümkündür Kanserin halen ve yakın gelecekte önemli bir halk sağlığı sorunu olduğu ve olacağına dair kuvvetli kanıtlar mevcuttur. Đnsanlardaki kanserlerin büyük çoğunluğundan kaçınmak mümkündür ve bunların birçoğu için sakınılabilir nedenler tespit edilmiştir. Küresel bağlamda en büyük etkiyi tütün içiminin kontrolü ve meme kanseriyle mücadele yapacaktır. Tütün kontrolü bir dizi devlet ve toplum faaliyeti ile sağlanabilirse de [29], örneğin meme kanserinin engellenmesinde başarı şansı daha uzak görünmektedir. Birincil önlemede başarısız olunması halinde meme, serviks ve kolorektal kansere yönelik tarama bu yaygın hastalıklardan kaynaklanan ölüm oranlarını azaltma yönünde önemli bir etki yapabilir. Diğer kanser türlerine yönelik taramalar düzgün biçimde değerlendirildikten sonra halk sağlığı stratejileri olarak ortaya çıkacaktır; prostat kanseri alanındaki mevcut durum bu bağlamda etkileyicidir. Mutlak kanser vakası sayısındaki artışın gelecek yüzyıla kadar devam edecek oluşu nedeniyle kanserle savaş stratejilerinde önlemenin rolü epidemiyolojinin merkezi rolü ile birlikte artacaktır. Bu ikincisinde de risk faktörlerinin peşinden koşmanın azalan önemi ve eldeki bilginin milyonlarca değilse bile binlerce vakitsiz ölümün önlenebileceği popülasyonlara uygulanmasına odaklanma ile bir değişim vuku bulmalıdır. Çoğu ülke için önemli bir sorun gelecekteki yıllarda tanı konacak büyük sayıdaki kanser vakalarını tedavi edebilecek kapasiteyi geliştirmek için yeterli ödenek bulmaktır. Etkin önleme kanser riskini azaltacak ve etkin tarama birçoklarının daha hastalıklarının başarıyla tedavi edilmesini mümkün kılacaktır. Bugün önleyici tedbirler başlıca ölümcül kanserlerin yükünü azaltmak için uygulanabilir: örneğin akciğer kanserine ve diğer kanser türlerine karşı tütün kontrolü [27, 28] ve serviks ve karaciğer kanserine karşı aşılama. Gelişmekte olan ülkelerde kanserle savaş kanserle damgalanmayı engellemeye, devlet ve kamu bilincini artırmaya ve kanser teşhisinin ölümle eş anlamlı olduğu mitini ortadan kaldırmaya hizmet etmelidir. Radyoterapi kanser tedavisinin kilit bir bileşenidir ve iyileştirme ya da palyasyon amacıyla kullanıldığında maliyet açısından etkin olduğu gösterilmiştir. Yüksek gelir grubundaki ülkelerde yeni vakaların yarıdan fazlası bir radyoterapi kürü almakta, hastaların dörtte birine varan kısmı ise ikinci bir kürü de alabilmektedir. Kaynakları düşük ve orta düzeyde bulunan ülkelerde radyoterapi ihtiyacı geç-aşamada ortaya çıkış ve yaygın kanser türlerinin özelliklerinden ötürü daha da büyük ölçüdedir. Kadınlarda küresel olarak en önde gelen iki kanser türü olan meme ve serviks kanserleri erken safhada tespit edildiklerinde büyük ölçüde tedavi edilebilen kanserlerdir ve radyoterapi tedavi protokollerinde önemli bir rol oynar. Serviks kanseri Afrika’daki kadınlarda en yaygın kanser türüdür ve radyoterapi inkâr edilemez bir zorunluluktur. Aynı zamanda halen mevcut olan %70/%30’luk palyasyon/iyileştirme dengesini de değiştirmek şarttır [71]. Çoğu orta ve düşük kaynaklı ülkenin radyoterapiye kısıtlı bir erişimi mevcuttur, ancak 30 Afrika ve Asya ülkesinde bu hizmetler hiç bulunmamaktadır. Afrika’da halen radyoterapi arzı ihtiyacın %20’sindeyken Asya-Pasifik bölgesinde her yıl ortaya çıkan 3 milyon yeni kanser vakası ve 4000 radyoterapi makinesine ihtiyaca rağmen sadece 1200 civarında makine mevcuttur [72]. Küresel ölçekte kaynakları düşük ve orta düzeyde olan ülkelerdeki eksiklik 7000 radyoterapi makinesinin üzerindedir ve erişilebilir, ekonomik ve uygun radyoterapi teknolojilerine duyulan ihtiyaç açıktır. Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 35 Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (IAEA – International Atomic Energy Agency) ve ortakları tarafından oluşturulan Kanser Terapisi Eylem Programı (PACT – Programme of Action on Cancer Therapy) öncelikle ışın teknolojisinin dünyanın bu alanda ihtiyaç duyulandan az hizmet alan bölgelerine etkin ve sürdürülebilir transferini ve radyoterapiyi Ulusal Kanser Stratejilerinin bir parçası olarak kanser alanındaki daha geniş halk sağlığı önceliklerine entegre etmeyi amaçlamaktadır. Bunlara ek olarak PACT kanıtlara dayanan, kanser insidansını ve kanser ölüm oranlarını düşürmeye ve verilebilir etkin palyasyon miktarını artırmaya yönelik bir dizi uygun eylemi de ortaya koymak için bir odak vazifesi görme potansiyeline sahiptir. Uluslararası kanserle mücadele camiasının bir odağa ihtiyacı vardır [26] ve PACT bunu sağlayabilir. Binyıl Kalkınma Hedefleri (MDG – Millenium Development Goals) dünyanın en fakir topluluklarının ihtiyaçlarını karşılama adına daha önce eşi benzeri görülmemiş çabaları harekete geçirdi. MDG’lere ulaşmak birçok ülke için rekabetçi bir mücadele haline geldi ve dünya çapında birçok toplum için son derece değerli bir hedef teşkil edecektir. Kanseri önleme ve kontrol de MDG’ler ile sağlanan aynı odağa ulaşmalıdır [26, 73]. Dünyanın birçok yerinde kansere (ya da kronik hastalıklara) dair özel MDG’lerin yokluğu tespit edilen önceliklerin arasında kanserle savaşın daha küçük bir rol almasına yol açmıştır. Kaynakları düşük ve orta seviyede olan ülkelerin kanser ve diğer kronik hastalıkları ön plana alması için daha fazla saika lazımdır. Kalp damar hastalıkları için de benzer bir iddiada bulunulmuştur [74] ve bunun gerekli olduğu intibaı yaygındır [75, 76]. Kaynakları orta düzeyde olan çok sayıda ülke gittikçe kendi ulusal sağlık stratejilerinde kanser de dâhil olmak üzere kronik hastalıklara yüksek öncelik vermektedir ancak hibe eden topluluk ve birçok çift taraflı kalkınma ajansı henüz kanserle savaşı yüksek bir öncelik olarak düşünmemektedir. Kansere iyi odaklanmış küresel çabalar ile daha yüksek bir öncelik verilmez ise kanser vakalarının sayısı arttıkça kaynakları düşük ve orta düzeyde olan 36 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş ülkelerin sağlık sistemleri daha da büyük problemlerle karşı karşıya kalacaktır. Gittikçe daha fazla sayıda kişi kanser nedeniyle vakitsiz ve gereksiz yere ölecektir ve haneler, topluluklar ve ülkeler adına bunun yıkıcı sosyal ve ekonomik sonuçları olacaktır. Kanser kaynakları düşük düzeyde olan ve ekonomik açıdan yükselmekte olan ülkeler için sosyoekonomik kalkınmanın önünde önemli bir engel haline gelebilir. Eldeki Fırsat Bugün zamanlama ihmal edilmiş kronik hastalıklar salgının ve ihmal edilmiş bir kalkınma hedefinin bir parçası olan bu büyüyen kanser yüküne müdahale etmek için son derece doğrudur [26, 74, 76]. WHO Kanserle Savaş Kararı (WHA58.22) [77] kanser insidansı ve ölüm oranlarını düşürmeyi hedefleyen programlar geliştirmek için ülkelere önemli bir itici güç oluşturmaktadır. Her ne kadar bu önemli bir teşvik ise de bu alanda acil bir liderlik ve koordinasyon ihtiyacı vardır. Diğer küresel sağlık camialarına kıyasla küresel kanserle mücadele camiası dağınık ve çoğu zaman da etkisizdir. Bunun halk sağlığının yanı sıra sağlık hizmetlerinin diğer unsurları için de önemli sonuçları vardır. Bu hastaları tedavi etmek için daha fazla sayıda tıp, hemşirelik ve ilgili personele ihtiyaç duyulacaktır; daha fazla hastane ve tedavi tesisi ihtiyacı doğacaktır ve bu da yakın gelecekte hem önemli bir masraf kapısı, hem de önemli bir lojistik problemi olarak ortaya çıkacaktır. Planlamanın çıkarımları aksi durumda gerçekleşecek ölüm oranı yükünü aşağı çekmek için kanserle savaş faaliyetlerinin artırılması gerekliliğine yöneliktir. Önceliklerin gerçekçi ve ulaşılabilir olması ve kaynakları düşük ve orta seviyede olan ülkeler için etkin kanserle savaş önlemlerinin tespit edilmesi, uygulamaya konulması ve değerlendirilmesine yönelik bir odak içermesi, gereklidir. Kaynaklara ve rekabet içindeki sağlık önceliklerine göre önlenebilir kanserleri önlemek; tedavi edilebilir kanserleri tedavi etmek; iyileştirilebilir kanserleri iyileştirmek ve kanser süreci boyunca hastalara palyasyon ve destekleyici bakım sağlamak için her türlü adım atılmalıdır. Takip eden bölümlerde kanserin nedenleri ve önlenme şansına dair mevcut bilgi birikimi farklı kaynaklara sahip bölgelerde kanserle savaşın planlanmasına ve önceliklerin belirlenmesine bir temel oluşturması maksadıyla özetlenecektir. ORTA GELĐR GRUBUNDAKĐ ÜLKELERDE KANSERLE SAVAŞ: MACARĐSTAN ÖRNEĞĐ Orta Avrupa’da yer alan Macaristan’ın 2008 itibariyle tahmini nüfusu üçte ikisi kentsel alanlarda yaşayan 10,1 milyondur. Her 1000 kişiye 3,3 doktor ve 7,9 hastane yatağı düşmekte; Gayrı Safi Yurtiçi Hasılanın (GSYĐH) %7,9’u sağlığa harcanmaktadır. Ulusal Onkoloji Enstitüsü Sağlık Bakanlığı 1952’de bir yönetmelik ile daha önce Siesta sanatoryumuna ait olan arazide Ulusal Onkoloji Enstitüsünü kurmuş ve böylece Macar onkoloji çalışmalarının merkezini oluşturarak Macaristan’daki tüm kanserle savaş faaliyetlerini etkilemiştir. Kuruluş tüzüğündeki işlevlere göre Ulusal Onkoloji Enstitüsü Macaristan’da onkoloji için epidemiyoloji, teşkilat, metodoloji, tedavi, araştırma ve eğitim merkezi haline gelmiş olup bugün bu konumunu sürdürmektedir. Ulusal Onkoloji Enstitüsü yeni yerine taşındıktan sonra Enstitünün ilk etaptaki 300 yatak sayısı yavaşça 348’e çıkmıştır. O zamandan bu yana bu rakamın önemli ölçüde değişmemesine rağmen klinik ana bilim dallarının yapısı değişen zamanlara yanıt olarak çeşitli vesilelerde değişimler göstermiştir. O tarihte Ulusal Onkoloji Enstitüsünün klinik bölümü hasta kabul eden yedi klinik ana bilim dalından oluşmaktaydı: Cerrahi (61 yatak), Jinekoloji (65 yatak), Üroloji (49 yatak), iki Radyoloji bölümü (57 ve 68 yatak), Dâhiliye ve Tedavi Sonrası Geçici Bakım. Enstitü’de aynı zamanda X-ışını teşhis sistemi, merkezi bir tıbbi laboratuvar, ayakta hasta servisi, bir patoloji ve histoloji laboratuvarı, bir ışın fiziği ve izotop laboratuvarı, bir eczane ve ulusal onkoloji bakım merkezlerini yöneten bir metodoloji – teşkilat – istatistik bölümü bulunmaktaydı. Onkopatolojik Araştırma Enstitüsü (OPI – Oncopathological Research Institute) 1954’ten beri teşhis ve deney faaliyetlerini aynı yerleşke içinde beş ana bilim dalı ile (Patoloji, Deneysel Morfoloji, Deneysel Farmakoloji, Hücre Biyolojisi ve Biyokimya) yürütmektedir ve Ulusal Onkoloji Enstitüsü ile her daim kuvvetli kurumsal bağlantılarını muhafaza etmiştir. 1956’da Prof. Dr. Tibor Venkey Genel Müdür olarak atanmıştır. Kemoterapi ve tanısal dâhiliye anabilim dalı 1953’ün ilk yarısında kurulmuş; 1955’te Onko-dermatoloji ana bilim dalı ihdas edilmiştir. 1958’de Đzotop ana bilim dalının temelleri atılmış ve son olarak 1959’da laringoloji ana bilim dalı ayrı bir kurumsal birim halini almıştır. 1955 sonunda yedi ayakta hasta mütehassısının atanması ile ayrı bir ayakta hasta servisi oluşturulmuş ve klinik ana bilim dallarındaki doktorların omuzlarındaki yük hafifletilmiştir. (1958’de Enstitü bir Kobalt silahı ile teçhiz edilmiştir ve bu da radyoterapi anabilim dalının bir yeniden yapılanmasını beraberinde getirmiştir). 1959 ve 1970 arasında Dr. János Vikol Enstitü Genel Müdürü idi. Enstitünün Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kanserle mücadele programlarında yer almasında hayati bir rol oynadı ve böylece Enstitünün sıra dışı uluslararası performansının temellerini de atmış oldu. 1966’da Dr. Vikol WHO’nun Kanserle Savaş Kısmının başına getirilmişti ve bu görev de sıklıkla yurt dışına ziyaretler gerektirdiğinden Enstitü 1968’de geçici müdür olan Dr. Iván Rodé tarafından idare edilmişti. Dr. Rodé liderliğinde radyoterapinin kapsamı daha da genişledi. 1970’te döneminde bir eşi daha olmayan 25 MeV’lik bir dairesel hızlandırıcı (betatron) kurularak vücudun iç kesimlerinde yer alan tümörlerin yüksek enerjisi ve sahih doz sayımları ile tedavi edilebilmesine imkân sağlandı. 1971’de Prof. Dr. Sándor Eckhardt’ın müfettiş olarak atanması ile enstitünün işleyişinde bir dizi değişiklik meydana geldi. Enstitünün yapısı kanser alanındaki gelişmeleri yansıtacak ve tümör tedavisi ve araştırmaları alanında Avrupa standartlarına yakınsayacak hale getirildi. Ulusal Onkoloji Enstitüsünün uluslararası itibarı ve entegrasyonu Prof. Eckhardt’ın UICC’nin başkanı seçilmesi ile önemli bir atılım yaptı. Profesör Eckhardt aynı zamanda Onkoloji Komitelerini tümörün bulunduğu yere göre güçlendirdi. 1970’e kadar enstitüdeki doktorlar tartışmalı vakaları görüşmek ve teşhis ve tedavi kararlarına varmak üzere toplantılar gerçekleştirirlerdi. Bakılan hastaların sayısı sürekli olarak arttığı için jinekolojik tümörler, karın boşluğu ve bölgesindeki tümörler, hemablastozlar, meme tümörleri, cilt melanomu ve kafa-boyun tüömrleri için uzman komitelerin oluşturulması bir zorunluluk halini almıştı (1970). Enstitü üyeleri aylık olarak otopsi sonuçlarından başka ilginç biyopsi sonuçlarını hastaların klinik öyküleri ile birlikte değerlendirdikleri klinik-patolojik konferanslar düzenlemekteydi. 1971’de daha önce 24 yatağı ve bir ayakta hasta odası bulunan Dâhiliye ana bilim dalı 60 yatak ve iki ayakta hasta odası ölçülerine genişletildi. Bunlara 1974’te bazen kötü huylu tümörlere eşlik eden immünolojik değişimleri incelemek için bir immünoloji laboratuvarı eklendi. 1976’ya gelindiğinde ana bilim dalının 65 yatan hasta kapasitesi ve 14 doktoru vardı ve Dâhiliye ayakta hasta merkezi 6000’den fazla hastayı incelemiş, tedavi ve kontrol etmişti. Enstitünün idaresi 1987’den beri bir Yönetim Kurulu tarafından yürütülmektedir. Đdari, maddi ve entelektüel açılardan sahip olunan nispi hürriyet araştırma açısından faydalı olup bu tarihten sonraki on yılda kayda değer gelişmelerin doğuşuna imkân vermiştir. 1992’de Prof. Dr. Miklós Kásler Ulusal Onkoloji Enstitüsü müfettişliğine atandı ve Enstitüyü üç ayrı faaliyet alanına yönelik üç merkezle yeniden yapılandırdı: Klinik Onkoloji Merkezi, Patoloji Merkezi ve Araştırma Merkezi. 2002’de Genel Müdür sürekli değişen mali koşullara ve Avrupa normlarına daha uygun bir idari yapı oluşturdu. Prof. Kásler ‘in uluslararası faaliyetlerinin bir sonucu olarak Macaristan Avrupa Kanserle Mücadele Kurallarının ve UICC ve WHO tarafından organize edilen Ulusal Kanser Kontrol Programı toplantılarının geliştirilmesine katıldı (2004). Prof. Kásler Avrupa Kanser Enstitüleri Kuruluşunun Eğitim Ekibine başkanlık etmiştir ve halen Kansere Karşı Avrupa Đttifakı yönlendirme komitesinin bir üyesi sıfatıyla Ulusal Onkoloji Enstitüsünün uluslararası entegrasyonuna yardımcı olmaktadır. Macaristan Ulusal Kanserle Savaş Programının geliştirilmesi (1993) ve genişletilmesinde (1997, 2005) Miklós Kásler isminin önemli bir yeri vardır. Şubat 2005’te Kanserle Mücadele Ulusal Programı Konseyi başkanlığına atanmıştır. Bu pozisyonda Dr. Kásler Macar onkoloji sisteminin Avrupa ile uyumu çalışmalarını başlatmıştır. Onkoloji Enstitüsünün en önemli özelliği hastalara karmaşık klinik onko-terapötik tedaviler sağlayabilme yetisidir (cerrahi, kemoterapi ve ışın tedavisi). Kişisel koşulların yanı sıra en gelişmiş tümör teşhis (CT, MRI, görüntüleme, laboratuvar, patolojik) teçhizatı yüksek kaliteli teşhis ve izleme kabiliyetlerini görüntüleme, laboratuvar ve patolojik teşhis konularında bilgili ve son derece iyi eğitimli uzman bir ekibin yardımlarıyla sunar. Macaristan’da Kanser Macaristan’da kanser ölüm oranı istatistikleri uzun bir süredir ciddi biçimde yüksek bir seviyededir. Halen 300.000 kadar kanser hastası bulunmaktadır ve 2003’te malin hastalıklardan 33.530 kişi ölmüştür. Kanser kalp damar hastalıklarının ardından Macaristan’da ikinci en sık rastlanan ölüm nedenidir. Kanser o kadar yaygın bir şekilde görülmektedir ki en güncel tedaviler ve kanserle savaş önde gelen halk sağlığı sorunları arasında yer almaktadır. Bugün Macaristan’da tıbbi onkoloji alanında 601 uzmanın yanı sıra bazıları ikinci uzmanlık olarak tıbbi onkoloji almış 120 radyoterapist bulunmaktadır. Birinci Ulusal Kanserle Savaş Programı (NCPP) 1993’te oluşturulmuştur ve Macaristan’da değişen kanser örüntüsü ve trendler kanserle savaşın önceliklerini değerlendirmede bir temel oluşturmaktadır. Bu öncelikler arasında: 1. Birincil önleme: Sağlık eğitimi, televizyonda onkoloji ile ilgili programlar, tıbbi personel ve acil yardım personeli için yeni eğitim programlarının geliştirilmesi; 2. Đkincil önleme: Meme, kolorektal, serviks ve kafa ve boyun tümörlerine yönelik taramanın iyileştirilmesi ve erken teşhise yönelik araştırmaların teşviki; 3. Tedavi: Tedavi protokollerinin oluşturulması; 4. Bir Ulusal Kanser Kayıt Merkezinin Kurulması (1999’da gerçekleşmiştir); ve 5. Rehabilitasyon yer almaktadır. Macar Kanser Kayıt Merkezinin Evrimi Országos Rákregiszter GRID (ORG) projesi Macaristan için Ulusal Kanser Kayıt Merkezinin (NCR – National Cancer Registry) bir sonraki neslini geliştirmek için oluşturulmuştu. NCR 1999’da faaliyete geçti ve asıl misyonu habis veya neoplastik hastalık tanısı konan insanlara dair tıbbi verilerin toplanması, idaresi ve analizidir. ORG projesi SZTAKI, Arvato Systems Hungary Inc. Dağıtık Sistemler Bölümü (DSD – Department of Distributed Systems) ve Ulusal Onkoloji Enstitüsünün bir konsorsiyumudur. Tıbbi verileri toplayıp teyit edecek ve NCR’nin kanser konusundaki verilerinin kalitesini büyük ölçüde artıracak ve böylece karar verme konumundakiler ve tıbbi araştırmacılar için daha kuvvetli bir istatistiki temel oluşturacak yeni online altyapının inşasından sorumluydu. ORG projesinin diğer önemli hedeflerinden biri de toplanan verilerin kapsamını standart kansere özel tıbbi ve demografik verilerin yanı sıra belirli bir coğrafi bölge için sağlık hizmetleri, çevre, siyaset, demografi ve iktisat verilerini de içerecek şekilde genişletmektir. ORG Kanser Kayıt Merkezi test aşamasını 2007’de tamamlamıştır ve sistemde kalan hataların giderilmesi, personelin eğitimi ve eski sistemden yeni sisteme nihai geçişe hazırlık için eski ve yeni sistemler birlikte çalışmaktadır. Kaynaklar Ulusal Kanserle Savaş Programına dair ek bilgilere http://www.eum.hu/index.php?akt_menu=2652&archiv=1 adresinden erişilebilinir. Ulusal Kanser Kayıt Merkezine dair ek bilgilere http://dsd.sztaki.hu/projects/org/en/ adresinden erişilebilinir. Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 37 ORTA GELĐR GRUBUNDAKĐ ÜLKELERDE KANSERLE SAVAŞ: TÜRKĐYE ÖRNEĞĐ Türkiye’de kanserle savaş faaliyetleri 1947’de Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu’nun kurulması ile başladı. Ahmet Andiçen Onkoloji Hastanesi Ankara’da 1955’te faaliyete girdi ve 1970’te Sağlık Bakanlığında Kanserle Savaş Dairesi haline gelecek olan Birincil Sağlık Hizmetlerinde Kanserle Savaş Dairesi 1962’de kuruldu. Bu Daire kanserle savaşla ilintili önleyici hizmetlerin ve tedavi hizmetlerinin düzenlenmesinden ve kanser tedavisi kaynaklarının uygulanması, yürütülmesi ve denetlenmesinden sorumludur. 1970’te 1-7 Nisan haftası Ulusal Kanser Haftası olarak belirlenmiş olup bugün de bu uygulamaya devam edilmektedir. 2008’de Türkiye nüfusunun 73,2 milyon olduğu tahmin edilmektedir. Her 1000 kişiye 1,4 doktor ve 2,6 hastane yatağı düşmektedir. 2008 yılında Gayrı Safi Yurt Đçi Hasılanın (GSYĐH) tahmini %7,7’si sağlık hizmetlerine harcanmıştır. Türkiye’de her yıl 150.000 yeni vakanın ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Erkeklerde en sık rastlanan kanserler nefes borusu, bronş ve akciğer (%33), mide (%9), idrar torbası (%9), kalın bağırsak ve rektum (%8), prostat (%6), ve larinks kanserleridir. Kadınlarda en sık rastlanan kanserler meme (%24), kalın bağırsak ve rektum (%9), mide (%7), yumurtalık (%6), nefes borusu, bronş ve akciğer (%6), lösemi (%5) ile serviks (%5) ve korpus (%5) kanserleridir. Kanser tedavi tesisleri. Türkiye’de kanser tedavisi devlet hastanelerinde, üniversite hastanelerinde ve özel hastanelerde yapılmaktadır. Onkologların büyük çoğunluğu genellikle yüksek standartlara haiz büyük merkezlerde çalışmaktadır. Türkiye’de üç onkoloji enstitüsü (Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Đstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü ve Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü) ile 44 kanser teşhis ve tedavi merkezi bulunmaktadır. 2007 başında Türkiye’de 170 tıbbi onkoloji mütehassısı bulunmaktaydı; bu rakam idealin altındadır ve kanser tedavi hizmetlerinin geliştirilmesindeki kilit darboğazlardan biri olarak kabul edilmektedir. Yakın gelecekte bu durumu düzeltmeye yönelik olarak yürürlüğe girecek çeşitli adımlar atılmıştır. Ancak birçok kemoterapi ilacının yüksek maliyetinin ülkenin sağlık bütçesini zorlayacak düzeyde olması sorunu bakidir. “Kanserle Savaşın basitçe Tedavi Hizmetleri olarak yorumlanması dünya çapında bir sorundur. Kanserin önlenebilir ve kontrol edilebilir bir hastalık olduğu bilinci ancak çok yakın bir zamanda yerleşmeye başlamıştır.” (A. Murat Tuncer, 2008). Türkiye’nin yaklaşık 300 faal radyasyon onkoloğu ve halen eğitimlerine devam eden artan sayıda radyasyon onkologları ile faal bir radyasyon onkolojisi programı mevcuttur. Ancak yurt içinde bir radyoterapi teçhizatı üreticisinin bulunmayışı ihale açılması ile yeni ve modern teçhizatın kurulup çalışmaya başlaması arasında önemli gecikmeler içeren bir dizi probleme yol açmıştır. Ayrıca tıbbi fizikçilerin sayısı da kısıtlı durumdadır. Ülkede onkoloji hemşireliği ayrı bir disiplin olarak kabul edilmiş ve 1987’den beri bu alanda eğitim verilmekte olup (Türk) Onkoloji Hemşireliği Derneği 1989’da kurulmuştur. Türkiye’de halen 500’den fazla onkoloji hemşiresi bulunmaktadır. Kanserin önlenmesi ve erken teşhis. Kanser kayıt merkezlerinin kurulmasına yönelik bir proje 1992’de başlatılmıştır. Bugün ulusal politika olarak kabul edilen kanserle savaş planının asli önceliği kanser insidansına dair güvenilir ve doğru verilerin toplanmasıdır. 2006’de Ankara, Antalya, Samsun, Erzurum, Trabzon, Đzmir, Edirne ve Eskişehir’de kanser kayıt merkezlerinin oluşturulması ve geliştirilmesine öncelik verilmiştir. Ayrıca her ilde bir Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezi (KETEM) kurulmasına yönelik adımlar atılmaktadır (2008 sonu itibariyle bu merkezlerden 83 adet olacaktır). KETEM projesi Avrupa Birliği ve Türk Sağlık Bakanlığı tarafından müştereken 1996’da başlatılmış ve 2004’te uygulamaya konmuştur. Dahası, serviks ve meme kanserleri için oturmuş AB kalite kontrol kriterlerine uygun olarak tasarlanmış nüfus tabanlı tarama programları yurt çapında hızla ilerlemektedir. Tütün Türkiye’de kanserin altında yatan en önemli neden addedilmektedir ve (5727 sayı ve 3 Ocak 2008 tarihli) Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun kabul edilmiştir. Bu kanun bar, restoran ve kamuya açık alanlarda sigara içmeyi yasaklamaktadır. Bu kanun Türkiye’de kanserle savaşın geleceğine yapılmış önemli bir yatırımı temsil etmektedir. Türkiye’deki mevcut durumun detaylı bir resmine aşağıdaki yayından ulaşılabilinir: Türkiye’de Kanser Kontrolü. Editör: Prof. Dr. A. Murat Tuncer. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi, Ankara, 2008 KAYNAKÇA 1. Fass L (2008). Imaging and cancer: A review (Görüntüleme ve Kanser: Bir Değerlendirme). Mol Oncol 2: 115-152. 2. Adler I (1912). Primary malignant growths of the lungs and bronchi. A pathological and clinical study. (Akciğer ve bronşlarda birincil habis kitleler. Patolojik ve klinik bir çalışma) New York: Longmans & Co. 3. Poole-Wilson PA, Jacques A, Lyon A (2006). Treatment of angina: a commentary on new therapeutic approaches. (Anjin tedavisi: yeni terapötik yaklaşımlara bir yorum) Eur Heart J 8: a20-a25. 4. Obrastzow WP and Straschenko ND (1910). Zur kenntis der thrombose der koronararterien des herzens. Z Klin Med 71: 116-132. 5. Herrick JB (1912). Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. (Koroner arterlerin ani tıkanmasının klinik özellikleri) JAMA 1912: 2015-2020. 6. Fitz RH (1886). Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment. (Apandisit ateşini irdeleme: erken teşhis ve tedaviye özel atıfla) Trans Assoc Am Physicians. 1886;1:107-144. 38 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 7. Moodie RL (1917). Studies in paleopathology. I. General consideration of the evidences of pathological conditions found among fossil animals. (Paleopatoloji çalışmaları. I. Fosil hayvanlarda bulunan patolojik durumların kanıtlarının genel değerlendirmesi) Ann Med Hist 1: 374-393. 8. Moodie R ve Abel O (1924). Nevere studies uber krankheiter fossiler wirbeltiese. Verh Zool Bot Ges Wien 73: 1004. 9. Moodie [7]'de atfı geçen Esper of Erlangen (1774). 10. Gray PH (1967). Radiography of ancient Egyptian mummies (Eski Mısır mumyalarının radyografisi). Med Radiogr Photogr 43: 34-44. 11. Ritchie WA and Warren SL (1932). The occurrence of multiple bony lesions suggesting myeloma in the skeleton of a preColumbian Indian (Kolomb öncesi bir Kızılderili iskeletinde miyeloma işaret eden çoklu kemiksi lezyonların varlığı). Am J Roentgenol 28: 622-628. 12. Granvil e AB (1825). An essay on Egyptian mummies, with observations on the art of embalming among the ancient Egyptians (Eski Mısırlılar arasında mumyalama sanatına dair gözlemlerle Mısır mumyalarına dair bir deneme). Philos Trans R Soc Lond 115: 269316. 13. Breasted JH (1930). The Edwin Smith surgical papyrus (Edwin Smith Cerrahi Papirüsü). Chicago: The University of Chicago Press. 14. Pott P (1775). Chirurgical observations relative to the cataract, the polypus of the nose, the cancer of the scrotum, the different kinds of ruptures, and the mortification of the toes and feet. (Katarakt, burun polipi, testis kanseri, farklı kopmalar ve ayak parmakları ile ayakların kangrenine özel cerrahi gözlemler) London: T.J. Carnegy. 15. Redmond DE (1970). Tobacco and cancer: the first clinical report, 1761 (Tütün ve kanser: ilk klinik rapor, 1761). N Engl J Med 282: 18-23. 16. Ramazzini B (1743). De morbis artificum diatriba. Venetis: Apud Josephum Corona. 17. Zatonski W and Boyle P (1996). Health transformations in Poland after 1988 (1988'den sonra Polonya'daki sağlık dönüşümleri). J Epidemiol Biostat 1: 183-187. 18. United Nations Department of Economic and Social Affairs (2007). World population prospects: the 2006 revision. (Dünya nüfus öngörüleri: 2006 revizyonu) New York: United Nations. 19. Boyle P, Autier P, Bartelink H, ve arkadaşları. (2003). European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003) (Avrupa Kanserle Savaş Kuralları ve bilimsel gerekçe: üçüncü sürüm). Ann Oncol 14: 973-1005. 20. Dol R ve Peto R (1981). The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. (Kanserin nedenleri: Bugün Birleşik Devletlerde önlenebilir kanser risklerinin sayısal bir tahmini) J Natl Cancer Inst 66: 1191-1308. 21. IARC, Académie Nationale de Médecine, Académie des Sciences, et al. (2007). IARC Working Group Reports, Volume 3, Attributable causes of cancer in France in the year 2000. (IARC Çalışma Grubu Raporları, Cilt 3, 2000 yılında Fransa'da adı konabilen kanser nedenleri) Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. 22. Peto J (2001). Cancer epidemiology in the last century and the next decade (Geçen yüzyıl ve gelecek on yılda kanser epidemiyolojisi). Nature 411: 390-395. 23. Boffetta P, Tubiana M, Hill C, ve arkadaşları. (Baskıda). The causes of cancer in France.(Fransa’da kanserin nedenleri) Ann Oncol. 24. Stewart BW, Kelihues P (2003). World cancer report. (Dünya Kanser Raporu) Lyon, Fransa: InternationalAgency for Research on Cancer. 25. Boyle P (2006). The globalisation of cancer (Kanserin küreselleşmesi). Lancet 368: 629-630. 26. Parkin DM (2006). The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002 (2002 yılında enfeksiyonlarla ilişkili kanserlerin küresel sağlık yükü). Int J Cancer 118: 3030-3044. 27. IARC (2004). IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Volume 85, Betel quid and areca nut chewing and some arecanut-derived nitrosamines. (Đnsanlarda kanserojen risklerin değerlendirmesi üzerine IARC monografları, Cilt 85, Betel quid ve areca fıstığı çiğneme ve bazı areca fıstığı bazlı nitrosaminler) Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. 28. IARC (2004). IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Volume 83, Tobacco smoke and involuntary smoking. (Đnsanlarda kanserojen risklerin değerlendirmesi üzerine IARC monografları, Cilt 83, Tütün dumanı ve pasif içicilik) Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. 29. Boyle P, Gray N, Henningfield J, ve arkadaşları. (2004). Tobacco: science, policy and public health. (Tütün: bilim, siyaset ve halk sağlığı) Oxford: Oxford University Press. 30. Doll R, Peto R, Boreham J, ve arkadaşları. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. (Sigara içmeyle ilişkili ölüm oranları: erkek Britanyalı doktorlar üzerinde 50 yılın gözlemleri) BMJ 328: 1519. 31. Ferlay J, Bray F, Pisani P, ve arkadaşları. (2004). GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. (GLOBOCAN 2002: Dünya çapında kanser insidansı, ölüm oranları ve yaygınlık) http://www-dep.iarc.fr/ adresinde mevcuttur. 32. American Cancer Society (2007). Cancer Facts & Figures (Kanser hakkında gerçekler ve rakamlar) 2007. Atlanta: American Cancer Society. 33. Boyle P and Ferlay J (2005). Cancer incidence and mortality in Europe, 2004 (Avrupa’da kanser insidansı ve ölüm oranları, 2004). Ann Oncol 16: 481-488. 34. Ferlay J, Autier P, Boniol M, ve arkadaşları. (2007). Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 (Avrupa’da 2006’da kanser insidansı ve ölüm oranı tahminleri). Ann Oncol 18: 581-592. 35. WHO. WHO Statistical Information System (WHOSIS). (WHO Đstatistiki Bilgi sistemi) http://www.who.int/whosis adresinden erişilebilinir. Erişim tarihi: 1 Aralık 2008. 36. WHO (2008). The global burden of disease: 2004 update (Hastalığın küresel yükü: 2004 güncellemesi). Geneva: World Health Organization. 37. Yang G, Hu J, Rao KQ, ve arkadaşları. (2005). Mortality registration and surveillance in China: History, current situation and challenges (Çin’de ölüm kaydı ve takibi: Tarihçe, mevcut durum ve sorunlar). Popul Health Metr 3: 3. 38. Yang GH, Huang ZJ, Tan J (1996). Priorities of disease control in China- analysis on mortality data of National Disease Surveillance Points System. (Çin’de hastalıkla mücadele öncelikleri- Ulusal Hastalık Takip Noktaları Sisteminin ölüm oranı verilerinin analizi) Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 17: 199-202. 39. Doll R, Payne P, Waterhouse J (1966). Cancer incidence in five continents: A technical report. (Beş kıtada kanser insidansı: Teknik bir rapor) Geneva: International Union against Cancer. 40. Doll R, Muir CS, Waterhouse J (1970). Cancer incidence in five continents, Volume II. (Beş kıtada kanser insidansı, Cilt II.) Geneva, International Union against Cancer. 41. Waterhouse J, Muir C, Correa P, ve arkadaşları. (1976). IARC Scientific Publications, Number 15, Cancer incidence in five continents, Volume III. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 15, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt III) Lyon, Fransa: International Agency for ResearchonCancer. 42. Waterhouse J, Muir C, Shanmugaratnam K, ve arkadaşları. (1982). IARC Scientific Publications, Number 42, Cancer incidence in five continents, Volume IV. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 42, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt IV) Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. 43. Muir C, Waterhouse J, Mack T, ve arkadaşları. (1987). IARC Scientific Publications, Number 88, Cancer incidence in five continents, Volume V. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 88, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt V) Lyon, Fransa: InternationalAgencyforResearchonCancer. 44. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, ve arkadaşları. (1992). IARC Scientific Publications, Number 120, Cancer incidence in five continents, Volume VI. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 120, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt VI) Lyon, Fransa: InternationalAgencyforResearchonCancer. 45. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, ve arkadaşları. (1997). IARC Scientific Publications, Number 143, Cancer incidence in five continents, Volume VII. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 143, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt VII) Lyon, Fransa: InternationalAgencyforResearchonCancer. 46. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, ve arkadaşları. (2003). IARC Scientific Publications, Number 155, Cancer incidence in five continents, Volume VIII. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 155, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt VIII) Lyon, Fransa: InternationalAgencyforResearchonCancer. 47. Mathers CD, Fat DM, Inoue M, ve arkadaşları. (2005). Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. (Ölüleri ve ölüm nedenlerini saymak: ölüm nedeni verilerinin küresel durumunun bir değerlendirmesi) BullWorldHealthOrgan83:171-177. 48. Eighteenth World Heath Assembly (1965). Resolution WHA18.44. May 20 1965. Establishment ofan InternationalAgency for Researchon Cancer.(Kararno. WHA18.44, 20 Mayıs 1965. Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansının Kurulumu)Geneva:WorldHealthOrganization. 49. Institute of Medicine (U.S.), Sloan FA, Gelband H (2007). Cancer control opportunities in low- and middle-income countries. (Düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerdekanserlesavaşfırsatları)Washington,DC:NationalAcademiesPress. 50. Mathers CD ve Loncar D (2006). Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 (2002’den 2030’a kadar küresel ölüm oranları ve hastalık yüküöngörüleri).PLoS Med3:e442doi:10.1371/journal.pmed.0030442. 51. WHO. Quick cancer facts. (Kanserle ilgili kısa gerçekler) http://www.who.int/cancer/adresindenerişilebilinir. Erişim tarihi: 3 Mart 2008. 52. World Health Organization and International Union Against Cancer (2005). Global Action Against Cancer - Updated version. (Kansere Karşı Küresel Eylem – Güncellenmiş sürüm) Geneva:WHO,UICC. 53. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, ve arkadaşları. (2006). Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data.(Küreselve bölgeselhastalık yükü ile risk faktörleri,2001: nüfus sağlık verilerinin sistematikanalizi) Lancet367:1747-1757. 54. McCredie M, Coates MS, Ford JM (1990). Cancer incidence in European migrants to New South Wales. (Yeni Güney Galler’e Göç Eden Avrupalı göçmenlerdekanserinsidansı) AnnOncol1:219-225. 61. Boyle P, Soukop M, Scully C, ve arkadaşları. (1988). Improving prognosis of Hodgkin’s disease in Scotland. (Đskoçya’da Hodgkin hastalığının prognozunu iyileştirmek)Eur JCancerClin Oncol24:229-234. 62. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1992). Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy. 133 randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. (Meme kanserinin erken dönemde hormonal, sitolojik ve immün terapi ile sistemli tedavisi. 75.000 kadında 31.000 nüks ve 24.000 ölüm görülen 133 rastgele deneme)EarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroup.Lancet339:71-85. 63. Cunningham D ve Findlay M (1993). The chemotherapy of colon cancer can no longer be ignored. (Kalın bağırsak kanserinin kemoterapisi daha fazla görmezdengelinemez).EurJCancer 29A:2077-2079. 64. Boyle P, Veronesi U, Tubiana M, ve arkadaşları. (1995). European School of Oncology Advisory report to the European Commission for the “Europe Against Cancer Programme” European Code Against Cancer. (Avrupa Kanserle Savaş Kuralları “Avrupa Kanserle Mücadele Programı” konusunda Avrupa Onkoloji OkulununAvrupaKomisyonuna Đstişariraporu) EurJ Cancer31A:1395-1405. 65. Boyle P, d’Onofrio A, Maisonneuve P, ve arkadaşları. (2003). Measuring progress against cancer in Europe: has the 15% decline targeted for 2000 come about? (Avrupa’da kanserle mücadelede kaydedilen ilerlemeyi ölçmek: 2000 yılı için konulan%15’lik düşüşhedefineulaşıldımı?) Ann Oncol14:1312-1325. 66. Boyle P (2008). Favorable trends in cancer mortality in the European Union but no room for complacency (Avrupa Birliğinde kanser ölüm oranlarında olumlu trendlergörülüyor ancakgevşemeyeyeryok).Ann Oncol19:605-606. 67. Levi F, LucchiniF, Negri E, ve arkadaşları. (2007). Continuing declines in cancer mortality in the European Union. (Avrupa Birliğinde kanser ölüm oranlarında süregelendüşüş)AnnOncol18: 593-595. 68. Boset i C, Bertuccio P, Levi F, ve arkadaşları. (2008). Cancer mortality in the European Union, 1970-2003, with a joinpoint analysis. (Ortak nokta analiziyle AvrupaBirliğindekanser ölümoranları1970-2003,) AnnOncol19:631-640. 69. Quinn MJ, d’Onofrio A, Mol er B, ve arkadaşları. (2003). Cancer mortality trends in the EU and acceding countries up to 2015. (2015’e kadar AB üyeleri ve katılan ülkelerdekikanserölümoranıtrendleri)AnnOncol14:1148-1152. 70. Lingwood RJ, Boyle P, Milburn A, ve arkadaşları. (2008). The challenge of cancer control in Africa. (Afrika’da kanserle savaşın sorunları) Nat Rev Cancer 8: 398-403. 71. Barton MB, Frommer M, Shafiq J (2006). Role of radiotherapy in cancer control in low-income and middle-income countries. (Düşük ve orta gelir grubu ülkelerinde kanserlesavaştaradyoterapininrolü) LancetOncol7:584-595. 72. Boyle P, Anderson BO, Andersson LC, ve arkadaşları. (2008). Need for global action for cancer control. (Kanserle savaşta küresel eylem ihtiyacı) Ann Oncol 19: 1519-1521. 73. Fuster V (2006). Cardiovascular disease and the UN millennium development goals: a serious concern. (Kalp damar hastalıkları ve BM binyıl kalkınma hedefleri: ciddibirendişe) NatClinPractCardiovascMed3:401. 74. Horton R (2005). The neglected epidemic of chronic disease. (Kronik hastalıklarıngözardıedilensalgını) Lancet366:1514. 75. Horton R (2007). Chronic diseases: the case for urgent global action. (Kronik hastalıklar:acilküreseleylem ihtiyacı)Lancet370:1881-1882. 76. Fifty-eighth World Health Assembly (2005). Resolution WHA58.22, May 25 2005.Cancer prevention and control.(Karano.WHA58.22, 25Mayıs 2005. Kanseri önlemevekontrol)Geneva:WorldHealth Organization. 55.Higginson Jve Muir CS (1979).Environmentalcarcinogenesis: misconceptions and limitations to cancer control. (Çevreselkanserojenlik: kanserle savaşta yanılgıve kısıtlamalar) JNatlCancer Inst63:1291-1298. 56. Curado MP, Edwards B, Shin HR, ve arkadaşları. (2007). IARC Scientific Publications, Number 160, Cancer incidence in five continents, Vol. IX. (IARC Bilimsel Yayınlar, No. 160, Beş kıtada kanser insidansı, Cilt IX) Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. http://www-dep.iarc.fr/ adresinden erişilebilinir. 57. Doll R, FraumeniJF, Muir CS (1994). Trends in cancer incidence and mortality. (Kanser insidansı ve ölüm oranları trendleri) Plainview, N.Y.: Cold Spring Harbor LaboratoryPress. 58. Haenszel W and Kurihara M (1968). Studies of Japanese migrants. I. Mortality from cancer and other diseases among Japanese in the United States. (Japon göçmenlerine dair çalışmalar. I. Birleşik Devletlerdeki Japonlar arasında kanser ve diğerhastalıklardanölümoranları)J NatlCancer Inst40:43-68. 59. Cairns J (1978). Cancer: science and society. (Kanser: bilim ve toplum) San Francisco:W.H.Freeman. 60. Boyle P (2004). Testicular cancer: the challenge for cancer control. (Testis kanseri:kanserlesavaşınsorunu)LancetOncol5:56-61. Bölüm 1.1: Giriş: Kanserle Savaş Đhtiyacı ve Başarı Şansı - 39 1. 2 Kanser Terminolojisi Neoplazi (“yeni büyüme”’nin Yunancası) bir doku veya organdaki hücrelerin anormal ve kontrolsüz şekilde çoğalmasıdır. Neoplazmalar çoğunlukla ayırt edilebilecek kitleler (tümörler) oluşturacak şekilde büyürler. Habis neoplazmalar yüksek derecede anaplazi gösterirler ve çevrelerindeki yapıları işgal edebilme özelliğine ve lenf sistemi ve kan dolaşımı yoluyla diğer organlara yayılabilme yeteneğine sahiptirler. Kanser terimi neoplazma ile aşağı yukarı eş anlamlıdır ve kontrolsüz, anormal hücre çoğalması ile karakterize edilen birçok hastalık için genel bir terim olarak kullanılır. En sık rastlananları derideki epitel hücreleri, gastrointestinal sistem ve iç organlarda ortaya çıkan habis tümörler, yani karsinomlardır. Sarkomların kaynağı yumuşak doku (kaslar, kan damarları, yağ dokusu) ve kemik dokusudur. Gliomlar ise merkezi sinir sisteminde bulunan glia hücrelerinin değişimi sonucunca ortaya çıkar. WHO ve IARC kanser risklerinin, kanser insidansında zaman içerisinde gerçekleşen değişim eğilimlerinin tanınmasına ve halk sağlığı olanaklarının gerekli şekilde yönlendirilmesine temel oluşturacak nitelikteki güvenilir istatistikleri sağlayarak dünya çapında kanserle mücadeleye önemli katkılar yapmaktadır. Bu da hastalığın ve patolojisinin istatistiksel sınıflandırmasını gerektirmektedir. DSÖ Tümör Sınıflandırması Kanser tipik olarak patologlar tarafından hematoksilin ve eosin (H&E) ile rutin şekilde boyanmış doku kesitleri üzerinde veya immunohistokimya kullanılarak teşhis edilir. Yakın zamandaki gelişmelerle, tümörler 40 - Kısım 1 –Kanserle Küresel Savaş genetik profilleri kullanılarak da karakterize edilebilmektedirler ki bu profiller histopatolojiyi tamamlar mahiyettedir ve gittikçe artan bir surette hastalığın seyrinin ve tedaviye verilecek yanıtın tahmin edilmesinde kullanılmaktadır. WHO, histopatoloji sınıflandırmasında uluslararası standardın tesisi amacıyla, WHO Tümör Sınıflandırılması (WHO Mavi Kitaplar) kitap serisini yayınlamaktadır. 1957’deki başlangıcından beri WHO Sınıflandırmasının amacı, yani dünya çapında kabul görecek ve kullanılacak bir tümör sınıflandırması ve derecelendirmesi oluşturulması, hep aynı kalmıştır. IARC Mavi Kitap serisini 2000 yılından beri yayınlamaktadır. Genetikte ve kanser gelişiminde rol oynayan moleküler mekanizmalar hususundaki anlayışımızda gerçekleşen hızlı gelişme göz önüne alınarak hazırlanan 3üncü basım (2000-2005), sadece histopatoloji sınıflandırmasını değil, genetik, genetik duyarlılık, epidemiyoloji, klinik işaret ve belirtiler, görüntüleme, prognoz ve öngörüyle ilgili faktörler konularına da kısaca değinmektedir. 4üncü basımın yayınlanması 2007’de merkezi sinir sistemi tümörleri ile ilgili ilk ciltle başlamıştır (Şekil 1.2.1 ve 1.2.2) [1]. Yeni tespit edilen teşekküllerin dâhil edilmesi WHO Sınıflandırmasının çok önemli bir fonksiyonudur. Teşekküller sadece sıra dışı bir histopatoloji modeli ile değil kendilerine has şekilleri, konumları, yaş dağılımları ve biyolojik davranışları ile karakterize edilirler. Bu teşekküllerin histolojik türevleri ise histolojik olarak güvenilir bir şekilde tanımlanabilseler ve klinik sonuçlara etkileri olsa dahi, yine de daha önceden tanımlanmış bir teşekkülün parçasıdırlar. Bir kez bir teşekkül veya yeni bir türev WHO Sınıflandırmasına dâhil edildiğinde ona dünya genelindeki kanser kayıt merkezlerinde kullanılan ve histopatolojik olarak düzenlenmiş kanser vakaları verisi toplanmasına temel oluşturacak bir Onkoloji için Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-O) kodu atanır. Kanser kayıt merkezlerindeki veriler, IARC’nin Beş Kıtada Kanser Đnsidansı kitap serisine gereken veriyi teşkil eder (Şekil 1.2.3) [2]. Tümör Derecesi ve Aşaması Klinik ortamında, tümör derecesi ve tümörün bulunduğu aşama tedavi seçimine etki eden önemli ek faktörlerdendir ve hastalığın seyri konusunda tahmin yürütülmesine imkân verirler. Histolojik derece histolojik parametreleri, özellikle de tümörün saldırganlığını yansıtan displazi derecesini, bir araya getirir. Derece sayısal olarak (mesela, 1-4 derece) veya tarifle (“yüksek-derece” veya “düşük-derece”) ifade edilir. Sayısal derece ne kadar yüksekse, kanser hücreleri o kadar az başkalaşmış demektir; düşük dereceli bir kanser genelde çok başkalaşmıştır. Kansere Karşı Uluslararası Birlik (UICC – International Union Against Cancer) tarafından geliştirilen ve sürdürülen TNM sınıflandırma sistemi kanserin yayılma miktarının sınıflandırılmasında en yaygın olarak kullanılan araç konumundadır. Bu sınıflandırma birincil tümörün büyüklüğüne (T), bölgede lenf nodülüne yayılma olup olmamasına (N), ve uzak mesafeye yayılım olup olmamasına (M) dayanır [3]. Şekil. 1.2.1 Şekil. 1.2.2 Şekil. 1.2.3 2. Curado MP, Edwards B, Shin HR, ve arkadaşları. (2007). Cancer Incidence in Five Continents Vol. IX. (Beş Kıtada Kanser Đnsidansı Cilt IX) Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. 3. Sobin LH, Wittekind C, der. (2002). TNM classification of malignant tumours (Habis Tümörlerin TNM Sınıflandırılması), New York: Wiley-Liss. KAYNAKÇA 1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, ve arkadaşları, der. (2007). WHO classification of tumours of the central nervous system (WHO) merkezi sinir sistemi tümörlerinin sınıflandırılması). Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. Bölüm 1.2: Kanser Terminolojisi - 41 1.3 Dünya Genelinde Kanser Yükü Özet > 2008’de dünya genelinde 12,4 milyon yeni kanser vakası ve 7,6 milyon kanser nedenli ölüm meydana geldi. > Đnsidans ve ölümle sonuçlanma açısından, akciğer kanseri dünyada en üst sıralarda yer almaktadır. > Kanser vakalarının yarıdan fazlası ve ölümlerin %60’ı az-gelişmiş ülkelerde meydana gelmektedir. > Kanser vakalarının istatistiksel karakteri bölgeden bölgeye çarpıcı farklılıklar arz eder. > Gelecekteki kanser yükü, az ve çok gelişmiş bölgelerdeki yaşlı nüfusun göstereceği eğilimlerden etkilenecektir. > Gelecek on yıllarda, kanserle savaş programlarının (tütün kontrolü, aşılama, tarama) kanserin önlemesi çerçevesindeki rolü daha önemli hale gelecektir. Kanserin kontrol altına alınması hususunda önceliklerin belirlenebilmesi için kanser yükünün insidans (ortaya çıkan yeni vakalar) ve ölüm sayısı cinsinden tahmin edilmesi gerekmektedir. En son uluslararası verilere göre [1, 2, 3] 2008 yılı tamamında 12,4 milyon tahmin edilen yeni vaka ve 7,6 milyon ölüm meydana gelmiştir. Đnsidans yönünden dünyada en yaygın kanserler akciğer (1,52 milyon), meme (1,29 milyon), ve kolorektal (1,15 milyon) kanserleridir. Kötü prognoz nedeniyle akciğer kanseri aynı zamanda en fazla ölüme (1,31 milyon) neden olan kanserken onu mide kanseri (780.000 ölüm) ve karaciğer kanseri (699.000 ölüm) izlemiştir. Şekil 1.3.1 en yaygın kanserlerin dünyanın gelişmiş (Avrupa, Kuzey Amerika, Avustralya / Yeni Zelanda ve Japonya) ve az gelişmiş ülkelerindeki kadın ve erkeklerde insidans ve ölüm oranı miktarlarını göstermektedir. Toplamda 42 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş yeni kanser vakalarının %53’ü ve ölümlerin %60’ı az gelişmiş ülkelerde meydana gelmektedir. Erkeklerde prostat kanseri, gelişmiş bölgelerde en fazla teşhis edilen kanser türü haline gelirken (643.000 vaka, yeni vakaların toplamının %20,2’si), az gelişmiş ülkelerde birinci sıradaki akciğer kanserinin (538.000 vaka, %15,3) oldukça gerisinde, altıncı sıradadır (197.000 vaka, %5,6). Kadınlarda meme kanseri gelişmiş bölgelerdeki tahmini 715.000 (toplamın %26,5’i) ve az gelişmiş ülkelerdeki 577.000 yeni vaka ile (%18,8) büyük farkla dünya genelindeki en yaygın kanser türüdür. Şekil 1.3.2 bu sonuçları özetlemekte ve (WHO sınıflandırmasına göre) bölgeler arasında kanser vakaları ile ilgili çarpıcı istatistiksel farklılıkları gözler önüne sermektedir. Şekil 1.3.3 Beş Kıtada Kanser Đnsidansı Cilt IX’a göre konum bazında kanser insidansının en yüksek ve en düşük olduğu 20 bölgeyi göstermektedir [4]. 2008’de dünya nüfusu 6,7 milyar olarak tahmin edilmiştir ve bu rakam 2030 itibariyle 8,3 milyar civarına ulaşacaktır [5]. 2008 ve 2030 yılları arasında az gelişmiş ülkelerin nüfuslarının %38’lik bir artış göstermesi beklenirken, gelişmiş bölgelerin nüfus artışı %4’le sınırlı kalacaktır. Kanser genellikle ileri yaş gruplarını etkilemektedir ve aynı zaman dilimi içerisinde 65 yaş üzeri nüfusun az gelişmiş ülkelerde %5,3’ten %9,8’e, gelişmiş ülkelerde ise %14,6’dan %22,6’ya tırmanacağı öngörülmektedir. Az gelişmiş ülkelerde kanser vakalarının ve ölümlerin biraz daha fazla olduğunu belirtmiştik; dünya demografisindeki en büyük değişimler gelişmekte olan bölgelerde gerçekleşeceği için, gelecekte kanser yükü bu ülkelerde daha belirgin olacak ve gelişmiş ve az gelişmiş bölgelerde yaşayan yaşlı nüfustan etkilenecektir [6]. Ölüm oranı değişik kanser türlerinin ölümcüllüğünü yansıtır ve akciğer kanseri gelişmiş bölgelerdeki tahmini 455.000 (toplam ölüm sayısının %27’si) ve az gelişmiş ülkelerdeki 475.000 ölümle (%18,2) erkeklerde en yaygın ölüm sebebidir. Gelişmiş ülkelerde meme, akciğer ve kolorektal kanserler gelişmiş ülkelerdeki ölümlerin toplamının %42,5’sini teşkil ederken, az gelişmiş ülkelerde rahim ağzı kanseri tahmini 275.000 ölümle (toplamın %13,9’u) birinci sıradadır ve onu meme kanseri (252.000 ölüm, %12,7) ve mide kanseri (189.000 ölüm, %9,6) izlemektedir. 2008 Bölge Vakalar 2030¹ Ölümler Vakalar 2030² Ölümler Vakalar Ölümler Dünya 12,4 7,6 20,0 12,9 26,4 17,0 Afrika (AFRO) 0,7 0,5 1,2 0,9 1,6 1,3 Avrupa (ERO) 3,4 1,8 4,1 2,6 5,5 3,4 Doğu Akdeniz (EMRO) 0,5 0,3 0,9 0,6 1,2 0,9 Pan-Amerika (PAHO) 2,6 1,3 4,8 2,3 6,4 3,1 Güney-Doğu Asya (SEARO) 1,6 1,1 2,8 1,9 3,7 2,6 Batı Pasifik (WPRO) 3,7 2,6 6,1 4,4 8,1 5,9 Tablo 1.3.1 WHÖ bölgesi veya gelişmişlik düzeyine göre, her iki cinsiyet için tahmini (2008 itibariyle) ve öngörülen tüm kanser vaka ve ölüm sayısı (milyon cinsinden) ¹ şu andaki oranlarda bir değişime olmazsa ² yıllık %1’lik oran artışı olursa Tablo 1.3.1 demografik değişikliklere ve zaman içerisindeki eğilimlere dayanarak öngörülen yeni vaka ve ölüm sayılarını göstermektedir. Şu andaki oranlarda bir değişiklik olmadığı takdirde kanser 2030 yılında 13 milyondan fazla kişiyi öldürebilir; eğer bu oranda yıllık %1’lik bir artış meydana gelirse bu rakam 17 milyondan fazla olacaktır. Erkekler Akciğer Mide Kolorektal Prostat Karaciğer Ağız boş. Özofagus Mesane Lösemi ve farenks Đnsidans, Gelişmiş Ölüm oranı, Gelişmiş Đnsidans, Az gelişmiş HhL Ölüm oranı, Az gelişmiş Kadınlar Meme Kolorektal S. Uteri Mide Akciğer Đnsidans, Gelişmiş Lösemi HhL Đnsidans, Az gelişmiş Önlemenin kanserle savaş programlarındaki rolü önümüzdeki onyıllar içerisinde giderek artacaktır: tütün kullanımının kontrolü, insan papillomavirüse (HPV) ve hepatit B virüsüne (HBV) karşı aşılama yapılması ve meme ile kolorektal kanserlere ve az gelişmiş ülkelerde serviks kanserine yönelik taramalar uygulanması halen zorlu engeller olarak karşımızda durmaktadır. Eğer yaygın olarak uygulanırlarsa bu tedbirler küresel kanser yükünün hafifletilmesine büyük katkıda bulunabilirler. Yumurtalık K. Uteri Karaciğer Özofagus Lösemi Ölüm oranı, Gelişmiş Ölüm oranı, Az gelişmiş KAYNAKÇA Şekil 1.3.1 Gelişmiş ve az gelişmiş ülkelerde kadın ve erkeklerde en yaygın kanser türlerinin insidans ve ölüm rakamları Avustralya/Yeni Zelanda %1.0 10.864.000 vaka Avustralya/Yeni Zelanda %10.7 6.725.000 ölüm Şekil 1.3.2 Altı WHO bölgesinde insidans ve ölüm rakamları. AFRO: Afrika: EMRO: Doğu Akdeniz; EURO: Avrupa; PAHO: Pan-Amerikan; SEARO: Güney-Doğu Asya;: Batı Pasifik 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P ve arkadaşları. (2004). GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide (GLOBOCAN 2002. Kanser Đnsidansı, Ölümler ve Dünya Genelinde Yaygınlık). IARC Cancer Base No. 5 Sürüm 2.0. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2. Ferlay J, Autier P, Boniol M, ve arkadaşları (2007). Avrupada Kanser Vakaları ve Ölümler, 2006. Ann Oncol 16:481-488. 3. American Cancer Society (2008). Cancer Facts & Figures (Kanser Hakkında Bilgiler ve Đstatistikler) 2008. Atlanta: American Cancer society. 4. Curado MP, Edwards B, Shin HR ve arkadaşları, der. (2007), Cancer Incidence in Five Continents Vol. IX (Beş Kıtada Kanser Đnsidansı, Cilt IX) IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, International Agency for Research on Cancer 5. Birleşmiş Milletler (2003). World Population Prospects. The 2002 revision. Population database (Dünya Nüfusu Hakkında Beklentiler, 2002 tashihatı. Nüfus Veritabanı.) New York, NY: Birleşmiş Milletler; http://www.un.org/ adresinden ulaşılabilinir. erişim tarihi: 22 Aralık 2004. 6. Parkin DM, Bray FI, Devessa SS (2001). Cancer Burden in the year 2000. The global Picture, (2000 Yılında Kanser Yükü: Küresel Durum.) Eur J Cancer 37: S4-S66. Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 43 Erkeklerde cilt kanseri hariç tüm kanserler Kadınlarda cilt kanseri hariç tüm kanserler ABD, NPCR: Siyahlar Đtalya: Sondrio Đtalya: Brescia Fransa, Bas-Rhin Avustralya, Queensland Fransa, Loire Đtalya, Varese Đtalya, Veneto Đtalya, NECS Network ABD, NPCR ABD, NPCR: Beyazlar Đtalya, Biella Yeni Zelanda Đtalya, Cenova Đtalya, Romagna Avustralya, Güneyi Đsviçre, Cenevre Fransa, Haut-Rhin Fransa, Somme Đtalya, Ferrara Avustralya, Queensland Đtalya, Parma ABD, NPCR: Beyazlar Yeni Zelanda Đtalya, Ferrara ABD, NPCR Đtalya, Brescia Brezilya, Brasilia Đsrail, Museviler Avustralya, Tazmanya Đzlanda Danimarka Brezilya, Sao Paulo Avustralya, South Đtalya, Romagna Birleşik Krallık, Scotland Đtalya, Modena Avustralya Başkent Bölgesi Avustralya, Yeni Güney Galler Kanada Mısır, Gharbiah Bahreyn: Bahraini *Uganda, Kyadondo Ekvador,Quito *Tunus, Sousse *Tayland, Chiang Mai *Peru, Trujillo Malezya, Sarawak Kuveyt, Kuveytliler *Hindistan, Yeni Delhi Hindistan, Karunagappally Hindistan, Chennai Tayland, Songkhia *Umman, Ummanlı Hindistan, Mumbai Kuveyt, Kuveytli Olmayanlar *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Trivandrum *Hindistan, Poona *Cezayir, Setif Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Đsrail, Musevi Olmayanlar Kuveyt: Kuveytliler *Hindistan, Yeni Delhi Malezya, Sarawak Mısır, Giharbiah *Türkiye, Đzmir Hindistan, Chennai *Çin, Jiashan *Türkiye, Antalya *Çin, Zhongshan Hindistan, Mumbai *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Poona *Tunus, Sousse Tayland, Songkhla *Umman, Ummanlılar *Hindistan, Trivandrum *Cezayir, Setif Hindistan, Karunagappally Erkeklerde tükürük bezi (C07-08) Avustralya, Kuzey Bölgesi Hırvatistan Kadınlarda tükürük bezi (C07-08) Avustralya, Başkent Bölgesi Đspanya, Cuenca *Polonya, Cracow Đtalya, Sondrio Avustralya, Queensland *Pakistan, Güney Karachi Đsviçre, Graubunden and Glarus Fransa’ya Polynesia Brezilya, Brasilia Đzlanda Avustralya, Yeni Güney Bölgesi Arjantin, Bahia Blanca Đspanya, Cuenca Brezilya, Sao Paulo Brezilya, Bresilia Avustralya Başkent Bölgesi Avustralya, South Polonya, Kielce ABD, Hawaii Fransız Polinezya Đsviçre, Cenevre Đtalya, Varese Brezilya, Avustralya, Tazmanya Đtalya, Cenova Litvanya Đtalya, Torino Đtalya, Veneto Fransa, Herault Đtalya, Umbria Đtalya, Sondrio Estonya *Filipinler, Manila Đtalya, Romagma Malezya, Penang Đtalya, Cenova Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Fransa, Calvados Japonya, Yamagata Japonya, Miyagi *Tayland, Lampang *Umman, Omani Japonya, Hiroshima Japonya, Yamagata *Hindistan, Trivandrum *Hindistan, Poona *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Nagpur Hindistan, Chennai *Kıbrıs Bahreyn: Bahraini *Zimbabve, Harare: Afrika Đtalya, Biella Malezya, Sarawak Japonya, Osaka *Çin, Zhongshan *Çin, Jiashan Avustralya, Kuzey Bölgesi Đtalya, Macerata Fransa, Somme Fransa, Manche Japonya, Fukui Japonya, Osaka Japonya, Fukui *Hindistan, Triwandrum Bahreyn: Bahranli Ekvador, Quito Ekvador, Quito *Cezayir, Sotif *Cezayir, Setif Tayland, Songkhla Đsviçre, Neuchatel *Çin, Jiashan Çin, Harbin *Peru, Trujille *Peru, Trujillo Şek. 1.3.3 Ortaya çıktığı yer bazında en yüksek ve en düşük oranlara sahip 20 kayıt merkezinin kanser insidans verileri 44- Kısım 1 - Kanserle Küresel Savaş Erkeklerde dudak (C00) Đspanya, Granada Avustralya, Tazmanya Đspanya, Cuenca Avustralya, Güney Đspanya, Albacete Avustralya, Queensland Đspanya, Murcia Avustralya, Kuzey Bölgesi Avustralya, Batı Avustralya, Victoria Đspanya, Navara Đspanya, Kanarya Adaları Polonya, Kielce Avustralya, Yeni Güney Galler *Beyaz Rusya Đspanya, Girona Đspanya, Tarragona *Bulgaristan *Türkiye, Antalya Malta Birleşik Krallık, Thames Đtalya, Romagna Đtalya, Modena Malezya, Sarawak Kore Japonya, Yamagata Japonya, Nagasaki Japonya, Miyagi Japonya, Fukui Đsviçre, Neuchatel Đtalya, Sondrio Almanya, Munster Fransa, Haut-Rhin Fransa, Doubs Singapur Filipinler, Manila Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Japonya, Osaka Japonya, Hiroşima *Uganda, Kyadondo Erkeklerde nazofarenks (C11) *Çin, Zhongshan *Çin, Guangzhou Çin, Hong Kong Malezya, Sarawak Singapur Malezya, Penang *Filipin, Manila Cezayir, Setif *Tunus, Sousse *Çin, Shanghai *Çin, Jiashan *Tayland, Chiang Mai Tayland, Songkhla Fransa, Polynesia *Tayland, Lampang *Uganda, Kyadondo Malta ABD, Hawaii Bahreyn, Bahraini Kuveyt: Kuveytliler Birleşik Krallık, Oxford Region Birleşik Krallık, Kuzey ve Yorkshire Birleşik Krallık, Kuzey Batı Birleşik Krallık, Merseyside and Yorkshıre Đsviçre, Vaud Japonya, Fuki Đtalya, Macerata Almanya, Saarland Almanya, Munster Fransa, Manche Finlandiya Şili, Valdivia Brezilya, Cuiaba Avustralya, Capital Territory Peru, Trujillı Đsviçre, Neuchatel Đtalya, Sassari Estonya Ekvador, Quito Đsviçre, Graubunden and Glarus Kadınlarda dudak (C00) Avustralya, Kuzey Bölgesi Avustralya, Tazmanya Avustralya, Queensland Avustralya, Güneyi Avustralya, Batı Avustralya, Victoria Avustralya, Yeni Güney Galler Đspanya, Granada Đspanya, Cuenca *Portekiz, Porto Brezilya, Goiania Đspanya, Kanarya Adaları Sırbistan Polonya, Kielce Finlandiya Hırvatistan *Beyaz Rusya *Türkiye, Antalya Đsrail: Museviler Brezilya, Brasilia Fransız Polinezya Đsviçre, Valais Đsviçre, Ticino Đsviçre, Neuchatel Đtalya, Sondrio Đtalya, Syracuse Đtalya, Romagna Đtalya, Modena Đtalya, Macerata Đtalya, Biella Almanya, Munster Almanya, Hamburg Fransa, Haut-Rhin Fransa, Doubs *Belçika, Antwerp Singapur *Filipin, Manila Malezya, Penang Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Kore Kadınlarda nazofarenks (C11) *Çin, Zhongshan *Çin, Guangzhou Çin, Hong Kong Malezya, Sarawak Singapur Malezya, Penang *Filipin, Manila *Tunus, Sousse Cezayir, Setif *Tayland, Lampang *Tayland, Chiang Mai *Çin, Shanghai Uganda, Kyadondo Çin, Jiashan Malta Tayland, Songkhla Fransa, Polynesia Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Kuveyt: Kuveytliler Đtlaya, Sondrio Almanya, Saxony Almanya, Münih Almanya, Brandendurg Fransa, Somme Fransa, Herault Fransa, Haut-Rhin Finlandiya Belçika, Flanders Avustralya, Merkez Bölgesi Avustralya, Batı Avustralya, Güney Avustralya, Queensland Arjantin, Bahia Blanca Đsviçre, Neuchatel Japonya, Fukui Đtalya, Macerata Hindistan, Karunagappaly Fransa, Vendee Ekvador, Quito Şek. 1.3.3 (Devam) Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 45 Erkeklerde ağız boşluğu ve orofarenks (C01-06, C09-10) Kadınlarda ağız boşluğu ve orofarenks (C01-06, C09-10) Fransa, Somine *Pakistan, Güney Karaçi Fransa, Loire-Atlantique Fransa, Calvados Fransa, Manche Fransa, Bas-Rhin Hindistan, Trivandrum Brezilya, Sao Paulo Avustralya, Northern Territory Fransa, Doubs Slovak Republic Hindistan, Karunagappally Fransa, Vendee Fransa, Haut-Rhin Fransa, Herault Hindistan, Nagpur Almanya, Saarland Hindistan, Chennai Đsviçre, Geneva Slovenya *Pakistan, Güney Karaçi Hindistan, Karunagappally *Hindistan, Poona Hindistan, Chennai *Hindistan Trivandrum Avustralya, Northern Territory Hindistan, Mumbai *Hindistan Nagpur Đsviçre, Neuchatel Đsviçre, Geneva *Hindistan, New Delhi Đsviçre, Vaud Fransa, Somme Brezilya, Sao Paulo Fransa, Haut-Rhin Almanya, Hamburg Fransa, Calvados Brezilya, Cuiaba Brezilya, Brasilia Fransa, Herault Kosta Rika Đtalya, Macerata Mısır, Gharbiah Japonya, Fukui Đsrail: Yahudiler Kıbrıs Umman: Ummali Turkiye, Đzmir Đsrail: Yahudi Olmayanlar Tunus, Sousse Kuveyt: Kuveytliler Çin, Shanghai Çin, Jiashan Türkiye, Antalya Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Zimbabve, Harare: Afrikalı Çin, Harbin Ekvador, Quito Şile, Valdivia Cezayir, Setif Kore *Kıbrıs *Çin, Zhongshan Ekvador, Quito Kosta Rika *Zimbabve, Harare: Afrikalı Polonya, Klelce Litvanya Letonya *Umman: Omani *Tunus, Sousse *Bulgaristan *Beyaz Rusya Đtalya, Macerata Đsrail: Yahudi Olmayanlar Çin, Harbin Đspanya, Cuenca *Çin, Jiashan *Cezayir, Setif Şile, Valdivia Erkeklerde hipofarenks (C12-13) Fransa, Somine Fransa, Manche Fransa, Calvados Fransa, Bas-Rhin Fransa, Doubs Fransa, Loire-Atlantique Hindistan, Chennai Fransa, Vendee Slovakya, Republic Hırvatistan Fransa, Isere *Pakistan, Güney Karaçi Fransa, Haut-Rhin Đspanya, Canary Đslands Đspanya, Basque Country *Cezayir, Setif Fransa, Herault Đsviçre, Vaud Hindistan, Mumbai Đtalya, Romagma Filipinliler, Manila Đtalya, Syracuse Kuveyt: Kuveytliler Đsrail: Yahudi Olmayanlar Kolombiya, Cali Şile, Valdivia Uganda, Kyandondo *Umman, Omani Đsrail: Yahudi *Çin, Shanghai Çin, Harbin Đtalya, Macerata *Kıbrıs *Zimbabve, Harare: Afrikalı *Tunus, Sousse Đtalya, Ragusa *Türkiye, Antalya *Peru, Trujille Ekvador, Quito Şek. 1.3.3 (Devam) 46 - Kısım 1 - Kanserle Küresel Savaş Kadınlarda hipofarenks (C12-13) *Pakistan, Güney Karaçi Hindistan, Cennai *Hindistan Poona *Hindistan Nagpur Mısır, Gharbiah Đsviçre, Vaud Đsviçre, Neuchatel Hindistan, Mumbai Đsviçre, Valais Almanya, Saarland Đsviçre, Geneva Tayland, Sonkhla *Hindistan, New Delhi *Cezayir Setif Birleşik Krallık, Scotland Đsviçre, Ticino Đsviçre, Graubunden and Glarus Sırbistan Đtalya, Modena Đtalya, Brescia *Portekiz, Porte Polonya, Kielce Đtalya, Umbria Đtalya, Syracuse Đtalya, Romagna Đtalya, Ragusa Đtalya, Macerata Estonya *Beyaz Rusya *Çin, Zhongshan *Çin, Shanghal Çin, Harbin *Peru, Trujillo Ekvador, Quito Kolombiya, Cali Şili Valdivia Brezilya, Cuiaba Brezilya, Brasilia Arjantin, Bahai Blanca *Uganda, Kyandondo Erkeklerde özofagus (C15) Kadınlarda özofagus (C15) *Pakistan, Güney Karaçi *Uganda, Kyadondo *Hindistan Nagpur Hindistan, Chennal *Zimbabve, Harare: Afrikalı *Hindistan Poona Şile, Valdivia *Çin, Jiashan Birleşik Krallık Scotland Birleşik Krallık Merseyside and Hindistan, Mumbai Birleşik Krallık West Midlands Brezilya, Brasillia Birleşik Krallık, Trent Birleşik Krallık, Kuzey Batı Birleşik Krallık, Güney ve Batı Birleşik Krallık, Northern and Yorkshire *Hindistan, New Delhi Đrlanda Birleşik Krallık, Kuzey Đrlanda *Çin, Jiashan *Çin Zhongshan Japonya, Miyagi *Zimbabve, Harare: Afrikalı Fransa, Calvados Fransa, Somme *Uganda, Kyadondo Fransa, Manche Brezilya, Brasilia Japonya, Yamagata Fransa, Loire- Atlantique Japonya, Hiroshima Brezilya, Sao Paulo Birleşik Krallık, Scotland Brezilya, Cuiaba Fransa, Bas-Rhin Japonya, Osaka Japonya, Nagasaki Birleşik Krallık Merseyside and Cheshire Çin, Harbin Malezya, Saravak Kuveyt: Kuveytliler Đtalya, Umbris Đtalya, Modena Đsrail: Yahudiler Kosta Rika Ekvador Quito Đtalya, Salerno Đtalya, Romagna Mısır, Gharbiah *Türkiye, Antalya *Tayland, Lampang Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Đtalya, Syracuse Đtalya, Macerata Đsrail: Yahudi Olmayanlar *Kıbrıs Đtalya, Ragusa *Tunus, Sousse Đtalya, Sassari Đtalya, Florance and Prato Estonya *Bulgaristan Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Đspanya, Zaragoza Đspanya, Murcia Đspanya, Granada Đspanya, Cuenca Đtalya, Romagna *Beyaz Rusya Đsrail: Yahudi Olmayanlar *Peru, Trujillo Đtalya, Salerno *Kıbrıs Erkeklerde karaciğer (C22) Kadınlarda karaciğer (C22) Kore *Çin, Guangzhou Japonya, Hiroshima Japonya, Osaka Đtalya, Naples *Çin, Jiashan *Tayland, Lampang Çin, Harbin Đtalya, Brescia Çin, Hon Kong Japonya, Nagasaki Đtalya, Sondrio Çin, Shanghai Çin, Zhongshan Japonya, Alchi Mısır, Gharbiah *Filipinliler, Manila Japonya, Fukui Đtalya, Parma Singapur *Tayland, Lampang *Zimbabve, Harare: *Çin, Jieshan Kore Japonya, Hiroshima *Çin, Guangzhou Japonya, Osaka Çin, Harbin Đtalya, Naples Đtalya, Parma *Çin, Shangai Japonya, Nagasaki Japonya, Alchi Japonya, Fukui Đtalya, Brescia Çin, Hong Kong *Filipinliler, Manila *Tayland, Chiang Mai Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Đtalya, Sassari Brezilya, Sao Paulo Birleşik Krallık, Midilands Birleşik Krallık, Trent *Hindistan, Trivandrum Đsrail: Yahudi Olmayanlar Malta Belçika, Flanders Birleşik Krallık, Kuzey Đrlanda Đrlanda *Hindistan, New Delhi *Peru, Trujillo Birleşik Krallık, Oxford Reglon Tunus, Sousse Norveç Birleşik Krallık, Doğu Đngiltere Hollanda Đzlanda Hindistan, Nagpur Belçika, Antwerp *Cezayir, Setif Birleşik Krallık, Oxford Region Norveç Malta Đrlanda Fransa, Tarn *Kıbrıs Brezilya, Sao Paulo Birleşik Krallık, Đngilterenin Doğusu Almanya, Munıch Hindistan, Trivandrum Avustralya, Güney *Hindistan, Nagpur Hindistan, Chennai Hindistan, Karunagappaly *Cezayir, Setif Hollanda Đsrail: Yahudi Olmayanlar *Tunus, Sousse Đzlanda *Belçika, Antwerp Şek. 1.3.3 (Devam) Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 47 Erkeklerde mide (C16) Kadınlarda mide (C16) Japonya, Hiroshima Japonya, Yamagata Kore Japonya, Miyagi Japonya, Fukui Japonya, Nagasaki Japonya, Osaka Japonya, Aichi Şile, Valdivia *Beyaz Rusya *Çin, Shanghai Portekiz, Porto Kosta Rika Rusya, ST Petersburg *Çin, Jiashan Đtalya, Macerata Brezilya, Brasilia Lithuania Estonya Japonya, Yamagata Japonya, Hiroshima Japonya, Fukui Kore Japonya, Miyagi Japonya, Nagasaki Japonya, Aichi Japonya, Osaka Kosta Rika Çin, Shanghai *Portekiz, Porto *Peru, Trujillo Şile, Valdivia Rusya, St Petersburg Kolombiya, Cali *Beyaz Rusya Đtalya, Romagna Đtalya, Macerata Ekvador, Quito Estonya Fransa, Polynesia Fransa, Loire Danimarka Avustralya, Kuzeyle ilgili Fransa, Herault *Cezayir, Setif Đsviçre, Neuchatel ABD, NPCR Kuveyt: Kuveytliler Hindistan, Karunagappally ABD,: Beyaz Fransa, Vendee Fransa, Tarn *Tunus, Sousse *Hindistan, Poona Hindistan, Mumbai Mısır, Gharbiah *Hindistan Nagpur *Hindistan, New Delhi Tayland, Songkhia *Hindistan, Trivandrum Đsrail, Yahudi Olmayanlar ABD, NPCR Avustralya, Kuzey Bölgesi *Uganda, Kyadondo Hindistan, Karunagappally *Pakistan, Güney Karachi ABD: Beyaz *Tayland, Chiang Mai *Tunus, Sousse *Hindistan, Trivandrum Hindistan Mumbai *Hindistan, Poona *Hindistan, Nagpur Kuveyt: Kuveytliler *Hindistan, Yeni Delhi Mısır, Gharbiah Kuveyt, Kuveytli Olmayanlar Tayland, Songkhia Erkeklerde pankreas (C25) Kadınlarda pankreas (C25) Đtalya, Sondrio Đtalya, Brescia Letonya Çek Cumhuriyeti Estonya Slovakya Cumhuriyeti ABD, NPCR: Siyah Đtalya, NECS Network Japonya, Miyagi Đtalya, Veneto Almanya, Munster Japonya, Yamagata Arjantin, Bahia Đtalya, Sassari Almanya. Đsviçre, Ticino Rusya, St Petersburg *Polonya, Cracow Đtalya, Parma ABD, NPCR: Siyah Đtalya, Parma Çek Cumhuriyeti Đtalya, NECS Đtalya, Veneto Đtalya, Sondrio Malta Đtalya, Brescia ABD, Hawaii Almanya Danimarka Đtalya, Biella Avusturya Almanya Finlandiya Arjantin, Bahia Đtalya, Milan Almanya, Searland Japonya, Miyagi Almanya, Munster Ekvador, Quito *Portekiz, Porto *Çin, Zhongshan Hindistan, Karunagappally *Tunus, Sousse Malezya, Sarawak Hindistan, Mumbai *Umman, Omani *Hindistan, New Delhi *Tayland, Lampang *Peru, Trujillo *Hindistan, Poona Tayland, Songkhia *Hindistan, Trivandrum *Tayland, Chiang Mai Hindistan, Chennai Hindistan, Nagpur Uganda, Kyadondo *Pakistan, Güney *Cezayir, Setif Brezilya, Cuiaba *Tayland, Lampang *Tunus, Sousse Malezya, Sarawak *Kıbrıs *Umman, Ummanlı Portekiz,Porto Hindistan, Yeni Delhi *Çin, Zhongshan *Tayland, Chiang *Hindistan, Poona Hindistan Hindistan Trivandrum Tayland,Songkhia Hindistan, Chennai Pakistan,Güneyi Hindistan, Nagpur *Uganda, *Cezayir, Setif Şek. 1.3.3 (Devam) 48 - Kısım 1 - Kanserle Küresel Savaş Erkeklerde kolorektal (C18-20) Çek Cumhuriyeti Kadınlarda kolorektal (C18-20) Japonya, Miyagi Yeni Zelanda Avustralya, Tasmania Japonya, Yamagata Avustralya, Queensland Japonya, Hiroshima Đsrail: Yahudiler Slovakya Cumhuriyeti Almanya, Searland Avustralya, Güney Amerika Birleşik Devletleri, NPCR: Siyah Avustralya, Victoria Avustralya Capital Territory Avustralya Queensland Japonya, Miyagi Japonya, Hiroshima Đtalya, Ferrara Yeni Zelanda Avustralya, Yeni Güney Avustralyalı, Capital Territory Norveç Almanya, Searland Japonya, Yamagata Đtalya, Ferrara Đtalya, Romagna Çek Cumhuriyeti Avustralya, Western Đtaly, Umbria Singapur Avustralya, Güney Fransa, Bas- Rhin Avustralya, Victoria Avustralya, Tasmania Japonya, Nagasaki Đtalya, NECS Network Đtalya, Florance and Prato Đtalya, Umbria Avustralya, Yeni Güney Wales Avustralya, Batı Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar *Tunus. Sousse *Tayland, Chiang Mai Ekvador, Quito *Uganda, Kyadondo *Peru, Trujillo Bahreyn: Bahraini Tayland, Songkhla *Cezayir, Setif *Zimbabwe, Harare: Afrikalı *Tayland, Lampang *Tunus, Sousse Tayland, Chiang Mai *Peru, Trujillo Kuveyt: Kuveytliler Ekvador, Quito *Uganda, Kyadondo *Zimbabwe, Harare: Afrikalı *Cezayir, Setif *Pakistan, Güney Karachi Mısır, Gharbiah Hindistan, Mumbai *Hindistan, Trivandrum *Hindistan, Nagpur Hindistan, Chennal *Umman, Omani *Hindistan, New Delhi Hindistan, Karunagappally *Pakistan, Güney Karachi *Hindistan, Poona Mısır, Gharbiah Hindistan, Mumbai *Hindistan, Trivandrum Hindistan, Chennai *Umman: Omani *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Karunagappaly *Hindistan, New Delhi Erkeklerde pankreas (C25) Đtalya, Sondrio Đtalya, Brescia Letonya Çek Cumhuriyeti Litvanya Estonya Slovakya Cumhuriyeti Amerika Birleşik Devletleri: Siyah Đtalya NECS Network Japonya, Miyagi Đtalya, Veneto Almanya, Munster Japonya, Yamagata Arjantin, Bahia Đtalya, Sassari Almanya, Đsviçre, Ticino Rusya, St Petersburg *Polonya, Cracow Đtalya, Parma Ekvador, Quito *Portekiz, Porto *Çin, Zhongshan Hindistan, Karunagappally *Tunus, Sousse Malezya, Sarawak Hindistan, Mumbai *Umman, Omani *Hindistan, New Delhi *Tayland, Lmapang *Peru, Trujillo Hindistan, Poona Tayland, Songkhia *Hindistan, Trivandrum *Tayland, Chiang Mai Hindistan, Chennai *Hindistan, Nagpur *Uganda, Kyadondo *Pakistan, Güney *Cezayir, Setif Kadınlarda pankreas (C25) Amerika Birleşik Devletleri: Siyah Đtalya, Parma Çek Cumhuriyeti Đtalya NECS Đtalya, Veneto Đtalya, Sondrio Malta Đtalya, Brescia Amerika Birleşik Devletleri, Hawaii Almanya, Danimarka Đtalya, Biella Avusturya Almanya Finlandiya Arjantin, Bahia Đtalya, Mila Almanya Searland Japonya, Miyagi Almanya, Munster Brezilya, Cuiaba *Tayland, Lampang *Tunus, Sousse Malezya, Sarawak *Kıbrıs *Umman, Omani Hindistan, Mumbai *Portekiz, Porto *Hindistan, New Delhi *Çin, Zhongshan *Tayland, Chiang *Hindistan, Poona Hindistan, *Hindistan, Trivandrum Tayland, Songkhia Hindistan, Chennai *Pakistan, Güney *Hindistan, Nagpur *Uganda *Cezayir, Setif Şek. 1.3.3 (Devam) Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 49 Erkeklerde akciğer (C33-34) Kadınlarda akciğer (C33-34) ABD, NPCR: Beyaz ABD, NPCR Polonya, Kielce Amerika Birleşik Devletleri: Siyah *Türkiye, Đzmir Hırvatistan *Çin, Guangzhou Đtalya, Sondrio Đtalya, Naples Estonya Litvanya Đtalya, Ferrara Çek Cumhuriyeti *Beyaz Rusya Đtalya, Veneto Đtalya, Genoa Đtalya, Biella Đtalya, Brescia Fransa Polynesia Letonya Fransa, Somme Slovakya Cumhuriyet Birleşik Krallık, Scotland Çin, Harbin ABD, NPCR: Siyah Birleşik Krallık, Merseyside and Danimarka Kanada Đzlanda Birleşik Krallık, Kuzey ve Birleşik Krallık, Kuzey Batı *Tayland, Lampang *Çin, Guangzhou ABD, Hawaii Fransa, Polynesia *Tayland, Chiang Çin, Hong Kong Birleşik Krallık, Trent Birleşik Krallık, Kuzey Đrlanda Avustralya, Kuzey Đspanya, Zaragoza Đsveç *Cezayir, Setif Kuveyt: Kuveytliler Tayland, Songkhia Kuveyt: Non Mısır, Gharbiah Fransa, La *Hindistan, New Delhi Şile, Valdivia Kosta Rika Hindistan, Chennai *Hindistan, Trivandrum *Umman, Omani Hindistan, Mumbai *Zimbabwe, Harare: Ekvador, Quito *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Poona Peru, Trujillo *Uganda, Kyadondo Đspanya, Tarragona Ekvador, Quito *Uganda, Kyadondo *Pakistan, Güney Mısır, Gharbiah Đspanya, Cuenca Đspanya, Granada Đspanya, Albacete *Hindistan, New Delhi Kuveyt: NonHindistan, Mumbai *Hindistan, Poona Hindistan, Chennai *Hindistan, Nagpur *Umman, Omani Hindistan, *Hindistan, Trivandrum *Tunus, Sousse *Cezayir, Setif Meme Kanseri (C50) Đsviçre, Geneva Belçika, Flanders Đtalya, Ferrara Đsviçre,Vaud Servikal Kanser (C53) *Zimbabwe, Harare: Afrikalı *Uganda, Kyadondo *Peru, Trujillo Đtalya, Modena Brezilya, Cuiaba Fransa, Loire- Atlantik Brezilya, Brasilia Đtalya, Brescia Brezilya, Golania Đsrail, Yahudiler *Tayland, Ciang Mai Hindistan, Chennai Đtalya, Parma Đtalya, Reggio Emilla Fransa, Herault Đtalya, Milan Kolombiya, Cali Sırbistan Fransa, Bas-Rhin ABD, NPCR: Beyaz *Tayland, Lampang *Belçika, Antwerp Brezilya, Sao Paulo Avustralyalı Capital Territory ABD, Hawaii Đtalya, Varese Fransa, Haut-Rhin Đtaly, Veneto Şile, Valdivia Ekvador, Quito *Filipinler, Manila *Hindistan, Nagpur *Bulgaristan Çin, Guangzhou *Peru, Trujillo Đsviçre, Valais *Türkiye, Antalya *Hindistan, Nagpur Kuveyt, Kuveytliler Hindistan, Mumbai Hindistan, Chennai Đtalya, Macerata Çin, Harbin *Hindistan, Poona *Hindistan, Trivandrum Đsviçre, Valais *Türkiye, Antalya Đspanya, Navara *Uganda, Kyadondo *Kıbrıs Kore Birleşik Krallık, Oxford Region *Tayland, Lampang *Tayland, Chiang Mai Malezya, Sarawak *Zimbabwe, Harare: Afrikalı *Cezayir, Setif Tayland, Songkhia Hindistan, Karunagapally *Çin, Zhongshan *Çin, Jiashan *Umman, Omani Şek. 1.3.3 (Devam) 50 - Kısım 1 - Kanserle Küresel Savaş Đspanya, Zaragoza Đsviçre, Neuchatel *Çin, Harbin *Çin, Shanghai Đsrail: Yahudi Olmayanlar *Çin, Jiashan Mısır, Gharbiah Erkeklerde kemik (C40-41) Kadınlarda kemik (C40-41) Brezilya, Cuiaba Hırvatistan *Filipinler, Manila Fransa, Polynesia *Çin, Harbin Đtalya, Sondrio Brezilya, Brasilia Sırbistan Brezilya, Sao Paulo *Pakistan, Güney Karachi *Zimbabwe, Harare: Africalı Brezilya, Brasilia Hırvatistan Brezilya, Cuiaba *Çin, Harbin Fransa, Polynesia Sırbistan *Filipinler, Manila Brezilya, Sao Paulo Đspanya, Girona Đtalya, Sondrio Đtalya, Naples Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Đzlanda Birleşik Krallık, Merseyide and *Hindistan, Yeni Delhi *Kıbrıs Kolombiya, Cali Arjantin, Beahia Blanc Slovakya Cumhuriyeti Đtalya, Florence and Prato Birleşik Krallık, Merseyide and Chesire Đspanya, Tarragona Arjantin Beahia Blanc Đsviçre, Geneva Đspanya, Zaragoza Đtalya, Umbria Đtalya, Naples Đtalya, Ferrara Fransa Kalvados Birleşik Krallık, Oxford Region Almanya, Munich Almanya, Hamburg Fransa, Bha-Rhin *Umman, Omani Birleşik Krallık, Kuzey Đrlanda Tayland, Songkhia *Tayland, Lampang Singapur Kuveyt: Kuveytliler *Hindistan: Trivandrum Đtalya, Sassari Fransa, Loire -Atlantik Japonya, Osaka Đtalya, Hiroshima Avustralya, Kuzey Territory Đspanya, Cuenca Japonya, Fukui *Tunus , Sousse Japonya, Alchi *Tunus,Sousse Japonya, Alchi *Tunus, Sousse Birleşik Krallık, Kuzey Đrlanda Đspanya, Grenada Polonya, Varşova Şehri Đtalya, Macerata Tayland, Songkhia *Umman, Ummanlı Japonya, Osaka Japonya, Hiroshima *Hindistan, Trivandrum *Peru Trujillo Đtalya, Varese Đtalya, Sassari Japonya, Nagasaki Japonya, Fukui Fransa, Le Martıniqu Đzlanda Hindistan, Karunagappally Đsviçre, Grabunden and Glarus Prostat (C61) ABD:Siyah Fransa, Le Martinique ABD, NPCR Yeni Zelanda ABD: Beyaz Brezilya, Brezil Fransa, Loire-Atlantik Kanada Avustralya Başkent Bölgesi Đsviçre, Vaud Fransa, BaS-Rhin Đsviçre, Genava Belçika, Flanders Brezilya, Sao Paulo Đsveç Brezilya, Golinia Đzlanda Fransa, Herault Finlandiya Avustralya, Güney Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Kore Mısır, Gharbiah *Hindistan, Yeni Delhi *Cezayir, Setif *Hindistan, Mumbai *Çin, Shanghai *Çin, Guangzhou *Hindistan, Poona Malezya, Sarawak *Hindistan, Sarawak *Tayland, Chiang Mai *Tayland, Lampang Tayland, Songkhia Hindistan, Karunagappally Hindistan, Chennai *Hindistan, Nagpur *Çin, Zhongshan Çin, Harbin *Çin, Jiashan Şek. 1.3.3 (Devam) Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 51 Erkeklerde cilt melanomu (C43) Kadınlarda cilt melanomu (C43) Avustralya, Queensland Avustralya, Queensland Avustralya, Batı Avustralya, Yeni Güney Galler Yeni Zelanda Avustralyalı Merkez Bölgesi Avustralya, Güney Avustralya, Tasmania Avustralya, Victoria Avustralya, Kuzey Bölgesi Đsviçre, Neuchatel Đsviçre, Geneva Đsviçre, Vaud ABD, NPCR: Beyaz Norveç ABD, Hawaii ABD, NPCR Đsviçre, St Gall-Appenzell Almanya, Munich Đsviçre, Ticino Đsrail: Yahudiler Avustralya, Tasmania Avustralya, Batı Yeni Zelanda Avustralya, Yeni Güney Galler Avustralyalı Merkez Bölgesi Avustralya, Güney Avustralya, Victoria Avustralya, Kuzey Territory Đsviçre, Vaud Đsviçre, Geneva Đzlanda Đsviçre, Vales Đsviçre, Neuchatel Norveç Đsviçre, Ticino Danimarka Đsviçre, Graubunden Hollanda Đsviçre, St Gall- Hindistan, Karunagappally Singapur *Umman, Omani Japonya, Yamagata Japonya, Osaka Japonya, Fukui *Hindistan, Nagpur *Çin, Shanghai Bahreyn: Bahraini Hindistan, Mumbai *Hindistan, New Delhi Hindistan, Chennai Mısır, Gharbiah Kuveyt: Kuveytliler *Hindistan, Trivandrum *Çin, Zhongshan *Cezayir Setif Çin, Harbin *Çin, Jiashan *Hindistan, Poona *Tayland, Lampang *Pakistan, Güney Karachi *Umman, Omani Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Kuveyt: Kuveytliler Japonya, Fukui *Hindistan, Trivandrum Hindistan, Chennai *Çin, Shanghai *Çim, Jiashan Mısır, Gharbiah Japonya, Osaka Hindistan, Yeni Delhi *Çin, Zhongshan Çin, Harbin Bahreyn: Bahrainli *Hindistan, Nagpur Hindistan, Karunagappally *Hindistan, Poona Erkeklerde mesane (C67) Kadınlarda mesane (C67) Đtalya, Naples Đtalya, Genoa Đtalya, Sondrio Đtalya, Torino Đtalya, Solerno Đspanya, Murcia Đspanya, Tarragona Đtalya, Florence ve Đspanya, Navara Đspanya, Girona Đtalya, Ramgna Đtalya, Ferrara Đtalya, Umbria Đtalya, Macerata Đtalya, Syracuse Đtalya, Ragusa Đtalya, Biella Đtalya, Brescia Đspanya, Basque Country Đtalya, Modena Đtalya, Sondrio Birleşik Krallık, Kuzey Batı Birleşik Krallık, Kuzey ve Yorkshire Danimarka Birleşik Krallık, Đskoçya Birleşik Krallık, Güney ve Batı Đtalya , Genoa Đtalya, Florence and Prato Đtalya, Ferrara Đtalya, Torino Đtalya, Veneto Đtalya, Romagna Đzlanda Birleşik Krallık, Merseyside and Cheshire Đtalya, Parma Đtalya, Naples Đtalya, Biella Birleşik Krallık, Đngiltere doğusu Đsviçre, Geneva *Çin, Jiashan Kosta Rika *Tayland, Lampang Ekvador, Quito *Tayland, Chiang Mai *umman, Omani *Çin, Zhongshan *Filipinler, Manila *Cezayir, Setif Tayland, Songkhia Hindistan, Karunagappally Hindistan, Mumbai *Peru, Trujillo Şile, Valdivia Malezya, Sarawak *Uganda, Kyadondo *Hindistan, Poona *Hindistan, Nagpur Hindistan, Chennai *Hindistan, Trivandrum Fransa, Calvados *Tayland, Lampang Kore Fransa, La Martinique *Hindistan, New Delhi *Çin, Guangzhou *Filipinler, Manila *Peru, Trujillo *Hindistan, Poona *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Mumbai Hindistan, Chennai *Çin, Jiashan *Çin, Zhongshan Malezya, Sarawak Avustralya, Northern Territory Tayland, Songkhia *Cezayir Setif *Hindistan, Trivandrum Hindistan, Karunagapally Şek. 1.3.3 (Devam) 52 - Kısım 1 - Kanserle Küresel Savaş Erkeklerde beyin, sinir sistemi (C70-72) Kadınlarda beyin, sinir sistemi (C70-72) Hırvatistan Polonya, Kielce Sırbistan Đtalya, Parma Đtalya, Varese Đsviçre, Graubunden Đtalya, Naples Brezilya, Sao Paulo Portekiz, Güney Brezilya, Brasilla Đspanya, Navara Đtalya, Macerata Đtalya, Brescia Birleşik Krallık, Merseyside and Đtalya, Syracusse Đtalya, Ferrara Đrlanda Đsviçre, Ticino Birleşik krallık, Güney ve Batı Polonya, Kielce Hırvatistan Sırbistan Đsviçre, Brezilya, Sao Paulo Đspanya, Tarragona Đtalya, Ferrara *Çin, Shanghai Đtalya, Solerno Đtalya, Naples Đtalya, Macerata Đzlanda Brezilya, Cuiaba Brezilya, Brasilla Đtalya, Parma Portekiz, Güney Đtalya, Brescia Đtalya Florence and Đspanya, Navara Đtalya, Veneto Bahreyn: Bahraini *Hindistan, Trivandrum *Filipinler, Manila Japonya, Alchi Fransa, La Martinique Japonya, Miyagi Japonya, Fukui Japonya, Osaka Japonya, Yamagata Japonya, Hiroshima Singapur Japonya, Nagasaki *Çin, Zhongshan *Taylnad, Chiang Mai Malezya, Sarawak *Zimbabwe, Harare: Afrikalı Tayland, Songkhia *Tayland, Lampang *Cezayir, Setif *Uganda, Kyadondo Çin, Hong Kong Hindistan, Chennai Japonya, Osaka Japonya, Nagasaki Japonya, Alchi *Hindistan, Poona Hindistan, Japonya, Yamagata Japonya, Miyagi Fransa, La Martinique *Tunus, Sousse Singapur Japonya, Hiroshima *Cezayir Setif Malezya, Sarawak *Çin, Zhongshan *Tayland, Chiang Mai Tayland, Songkhia Bahreyn: Bahraini *Uganda, Kyadondo Erkeklerde Hodgkin harici lenfoma (C82-85, C96) Kadınlarda Hodgkin harici lenfoma (C82-85, C96) Đtalya, Varese Đsrail: Yahudiler Mısır, Gharbiah Avustralya, Güney Đtalya, Modena Đtalya, Reggio Emila Đtalya, Brescia Avustralya, Victoria ABD, NPCR: Beyaz ABD, NPCR Avustralya Merkez Bölgesi Avustralya, Tasmania Đtalya, Ferrara Đsviçre, Ticino Đtalya, Milan Đtalya, Romagna Kanada Đtalya, Parma Đtalya, Torino Đtalya, Florence and Prato Đsrail: Yahudiler Đtalya, Parma Avustralya, Güney Đtalya, Varese Avustralyalı Capital Territory Đtalya, Reggio Emila Đsviçre, Ticino Avustralya, Victoria ABD, NPCR: Beyaz Đtalya, NECS Network Đtalya, Modena Đtalya, Brescia ABD, NPCR Kanada Đtalya, Sondrio Avustralya, Tasmania Đspanya, Kanarya Adaları Đtalya, Naples Birleşik Krallık, Kuzey Đrlanda Mısır, Gharbiah *Hindistan, New Delhi Şile, Valdivia *Cezayir Setif Kuveyt: Kuveytli Olmayanlar Sırbistan *Türkiye, Đzmir Rusya, St Petersburg Japonya, Alchi Hindistan, Mumbai Hindistan, Chennai *China, Zhongshan Brezilya, Cuiaba *Beyaz Rusya *Bulgaristan *Hindistan, Nagpur *Hindistan, Poona *Hindistan, Trivandrum *Çin, Jiashan Hindistan, Karunagappaly Çin, Harbin Japonya, Yamagata *Tunus, Sousse Litvanya Japonya, Alchi *Çin, Shanghai *Hindistan, Yeni Delhi Kore Rusya, St Petersburg Hindistan, Mumbai Brezilya, Cuiaba *Bulgaristan *Byeza Rusya *Çin, Zhongshan *Hindistan, Poona *Hindistan, Trivandrum Hindistan, Chennai Hindistan, Karunagappally Hindistan, Nagpur Çin, Harbin *Çin, Jiashan Şek. 1.3.3 (Devam) Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 53 Erkeklerde tiroid (C73) Kadınlarda tiroid (C73) Đtalya,Ferrara Đtalya,Modena Fransa Polynesia Đtalya,Regglo Emilia France,Vendee Đtaly,Parma Đtalya,Brescia Đzlanda Fransa, Isere Đtalya, Romanga Fransa,Tarn Fransa,Doubs Đtalya,Umbria Đtalya,Syracuse Đtalya,Naples Brezilya,Sao Paulo Đtalya,Salerno Đtalya,Genoa Kuveyt,Kuwaitliler Đsrail,Yahudiler Fransa Polynesia Đtalya,Ferrara Fransa,Tarn Đtalya,Brescia Fransa,Vendee Đtalya,Reggio Emilia Đtalya,Modena Brezilya,Sao Paulo Đtalya,Romanga Đtalya,Syrecuse Đtalya,Parma Fransa,Isare *Portekiz,Porto Đtalya,Salemo *Belarus Kore Đsrail:Yahudiler Đtalya,Sassari Japonya,Hiroshima ABD,Hawaii Fransa,Le Martinique *Zimbabve,Harare:Africalı Birleşik Krallık,Trent Birleşik Krallık,Thames Birleşik Krallık,Oxford Bölgesi Birleşik Krallık, Đngiltere doğusu *Bugaristan *Çin,Zhongshan Birleşik Krallık,Kuzey Batı Sırbistan Đrlanda *Tayland,Lampang Hindistan,Chennal *Pakistan,Güney Karachi *Hindistan,Poona Çin,Harbin Arjantin,Bahai Blanca *Uganda,Kyadondo *Hindistan,Nagpur *Hindistan,Yeni Delhi Mısır,Gharbiah Sırbistan Hollanda Đsviçre Birleşik devletler,Thames Birleşik Krallık,Kuzey batı Birleşik Krallık,Đngiltere Doğusu Đrlanda Birleşik Krallık,Trent Almanya,Hamburg *Belçika,Antwerp Hindistan,Chennal Arjantin,Bahla Blanca Hindistan,Mumbai *Çin,Jiashan *Uganda,Kyadondo *Hindistan,Poona Çin,Herbin *Hindistan,Nagpur Erkeklerde lenfoid lösemi (C91) Yeni Zelanda Đtalya,Sondrio Fransa,Loire-Atlantique Đtalya,Biella Avustralya,Güney Avustralya,Queensland Đtalya,Modena Đtalya,Brescia Fransa,Manche Đtalya,Romagna Đtalya,Milan Danimarka Kanada Đsviçre,Geneva Many,Mecklenburg-Western Pomerania Avustralya,Yeni Güney Galler Birleşik Krallık,Northern and Yorkshire Fransa,Isare Đsviçre,St Gall-Appenzell Litvanya *Filipinler,Manila Malezya,Sarawak Hindistan,Chennal Japonya,Miyagi Hindistan,Mumbai * Tayland,Chiang Mai Kore *Çin,Shanghai Japonya,Alchi Çin,Harbin Hindistan,Karunagappally *Çin,Zhongshan Japonya,Yamagata *Hindisatan,Poona *Cezayir,Setif Tayland,Songkhla *Zimbabve,Harare:African *çin,Jiashan *Uganda,Kyadondo Şek. 1.3.3 (Devam) 54 - Kısım 1 - Kanserle Küresel Savaş Kadınlarda lenfoid lösemi (C91) Đtalya,Parma Đtalya,Varese Avustralya,Güney Yeni Zelanda Avustralya,Queensland Kuveyt:Non-Kuwaitis Arjantin, Bahai Blanca Fransa,Loire-Atlantique Polonya,Kieice Đtalya,Romagna Fransa,Doubs Đtalya,Milan Fransa,Manche Fransa,Haut-Rhin Danimarka Hırvatistan Đtalya,Torino Đtalya,Genoa Đspanya,Murcia Japonya,Hiroshima *Hindistan,New Delhi Fransız Polynesia Hindisatan,Mumbel Kore Japonya,Aichi Çin,Harbin Bahreyn:Bahraini Japonya,Fukui *Hindistan,Trivandrum Hindistan,Chennal *Çin,Shanghai *Hindistan,Poona *Hindistan,Nagpur *Çin,Jiashan *Cezayir,Setif Avustralya,kuzey Japonya,Yamagata *Zimbabve,Harare *Uganda,Kyadondo Erkeklerde Hodgkin hastalığı (C81) Kadınlarda Hodgkin hastalığı (C81) Đtalya,Biella Đtalya,Vaneto Đtalya,Sassari Đtalya,Milan Đsviçre,Ticino Đspanya,Basque Country Đtalya,Reggio Emillia Đsrail:Jews Đsviçre,Neuchatel Đtalya,Umbria Đtalya,Modena Đtalya,Torino Đtalya,Florence and Prato Malta Birleşik Kırallık,Doğu of England Đsviçre Sırbistan Đtalya,Naples Đtalya,Brescia Đzlanda Đsviçre,Ticino Đtalya,Parma Đtalya,Florence and Prato Đtalya,,Genoa Đsrail:Jews *Kıbrıs Đtalya,Ferrara Đtalya,Sassari Đtalya,Varese Đsviçre,Geneva Đtalya,Brescia Đtalya,Romanga Đtalya,Sondrio Đtalya,Modena Đsviçre, Stgall-Appenzell Đtalya,Syracuse Đtayla,Biella Đsrail: Non-Jews Đtalya,Milan Đtalya,Macerata *Hindistan Trivandrum *Filipinler,Manila Malezya,Sarawak *Çin,Guangzhou Tayland,Songkhla Malezya,Penang Japonya,Hiroshima Japonya,Fukul *Çin,Shanghai Kore Japonya, Osaka Japonya,Nagasaki Japonya,Alchi *Çin,Zhongshan Hindistan,Karunagappally Japonya,Yamagata *Çin,Jiashan *Tayland,Lampang Çin,Harbin Çin,Hong Kong *Tayland, Chiang Mai Malezya,Penang Japonya,Miyagi *Çin,Guangzhou *Zimbabwe,Harare:African Tayland,Songkhla Japonya,Hiroshima Japonya,Alchi *Hindistan,Nagpur Kore Japonya,Osaka Japonya,Nagasaki Japonya,Fukui *Çin,Zhongshan *Çin,Shanghai Japonya,Yamagata Hindstan,Karunagappally Çin,Harbin Erkeklerde miyeloid lösemi (C92-94) Đtalya,Biella Avustralya,Güney Avustralya Merkez Bölgesi Avustralya,Yeni Güney Avustralya,Queensland Đtalya,Sassari Đtalya,Romagna Đtalya,Syracuse Đtalya,Reggio Emilia Arjantin,Bahai Blanca ABD,Hawaii Yeni Zelanda Malta Đtalya,Sondrio Fransa,Haut-Rhin Avustralya,Victoria Đtalya,Umbria Fransa,Loire-Atlantique Amerika Birleşik Devletleri,NPCR:white Fransız Polynesia Mısır,Gharbiah Đspanya,Zaragoza *Polonya,Cracow *Bulgaristan Kuveyt:Non-Kuwaitis *Çin,Jiashan Sırbistan Tayland, Songkhla *Tayland,Lampang *Hindistan, Trivandrum Hindistan,Mumbai *Çin,Shanghal Hindistan,Chennal *Cezayir,Setif Đspanya,Cuenca *Hindistan,Poona Hindistan,Karunagappally Çin,Harbin *Zimbabve,Harare:African *Uganda,Kyadondo Kadınlarda miyeloid lösemi (C92-94) Fransız Polynesia Avustralya,Güney Đtalya,Varase Yeni Zelanda Avustralya,Kuzey Bölgesi Đtalya,Genoa Avustralya,Yeni Güney Galler Fransa,Isare Fransa,Haut-Rhin Avustralya,Merkez Bölgesi Fransa,Bas-Rhin Avustralya, Queensland Đtalya,Brescia Brezilya, Sao Paulo Avustralya,Victoria Đtalya,Reggio Emilla Đtalya,NECS Network ABD,NPCR:White Avustralya,Tasmania Đtalya,Torino *Bulgaristan *Belçika,Antwerp *Hindistan,Nagpur Japonya,Fukul *Hindistan,Trivandrum Şili,Valdivia *Tunus,Sousse Sırbistan Hindistan,Mumbai *Çin,Shanghal *Çin,Jiashan *Cezayir,Setif Japonya,Aichi Hindistan,Chennal Brazilya,Brasilia *Zimbabve Harare:African *Hindistan,Poona Hindistan,Karunagapplly *Uganda,Kyadondo Çin,Harbin Şek. 1.3.3 (Devam) Bölüm 1.3: Dünya Genelinde Kanser Yükü - 55 1. 4 Düşük Kaynak Ortamlarında Kanserle Savaş Kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda kanser yükü giderek büyümekte ve gelecek 20 yıl içerisinde bu ülkeleri ağır bir hastalık, ölüm ve ekonomik maliyet yükü altında bırakmakla tehdit etmektedir. Düşük kaynaklı ülkelerde kanserin yaygınlaşmasının öngörülen halk sağlığı boyutu etkili ve geniş çaplı bir uluslararası yanıtı gerekli kılmaktadır. Đyi haber, düşük kaynak ortamlarında ortaya çıkan kanserlerin çoğunun önlenebilir olması ve erken tespitle tedavi etkinliğinin artırılabileceğidir. Günümüzde kanserin önlenmesi, tarama/erken tespit, kanser tedavisi ve palyatif bakıma yönelik kanıta dayalı ve doğru uygulamaların hayata geçirilmesi için yeterli bilgi mevcuttur. Mevcut bilgiler, yeni kanser vakalarının üçte birinin önlenmesini ve erken tespit edilen kanserlerin üçte birinde de hayatta kalma oranlarının artmasını sağlayabilir. Bu hedefe ulaşılabilmesi için, bilginin eyleme dönüştürülmesi gerekmektedir. Gelişmiş ülkelerde son elli yıl içerisinde bilginin eyleme dönüştürülmesi yönünde büyük mesafe kaydedilmiştir ancak aynı şeyi kanserin sağlık öncelikleri arasında alt sıralarda yer aldığı veya değerlendirmeye dahi alınmadığı düşük kaynaklı ülkeler için söylemek mümkün değildir. Bu büyük bir talihsizliktir çünkü 2030 yılı itibariyle yeni kanser vakası sayısının 27 milyona, ölümlerin de 17 milyona ulaşması ve insidans, hastalık ve ölüm yükünün büyük bir kısmının düşük kaynaklı ülkelerde ortaya çıkması beklenmektedir. Yine de, düşük kaynaklı ortamlarda kanser insidansının kötü görünümüne rağmen iyimserlik için birçok neden mevcuttur. Birincisi, kanser kronik hastalıklar arasında en yüksek önlenebilirlik potansiyeline sahip olanıdır [1]. Mevcut bilgiler her yıl ortaya çıkan 12 milyon kanser vakasının en azından üçte birinin önlenmesine yeterlidir. Buna ek olarak, düşük kaynak ortamlarında enfeksiyona bağlı kanser yükünü agresif bir şekilde kontrol altına alabilmek için gerekli bilgi ve araçlara da sahibiz. Uygun düşük teknoloji araçların ve bunların kullanımı için gerekli kaynakların sağlanmasıyla öngörülen yeni vakaların ikinci bir üçte birlik kısmının daha önlenmesi mümkündür. Kanserin erken evrelerinde bulunanlar için hayatta kalma oranını artıran etkili stratejiler mevcuttur. Đlerlemiş ve yayılmış kanserlerde ise, palyatif tedavi büyük bir miktarda ızdırabı ortadan Gözetim Sağlıklı Nüfus Önleme Erken Tespit Tedavi Teşhis ve Tedavi Riske Maruz Đleri Ölüm 56 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş WHO, bu tehditkar salgına cevap olarak, sürdürülebilir değişim sağlayabilecek çok sayıda ümit verici yöntemle dünya çapında kansere karşı savaşını yoğunlaştırmıştır. 2005 yılında, WHO’nun Dünya Sağlık Asamblesi (WHA 58) kanserin önlenmesi ve kanserle mücadele konulu kapsamlı bir kararla küresel kanser insidansın aciliyetine işaret etmiştir [3]. Bu karar bilginin etkili ve verimli halk sağlığı tedbirlerine dönüştürülmesinin hızlandırılmasına yönelik öngörülen küresel bir stratejinin temelini oluşturmuştur. Düşük kaynak ortamlarında hiç şüphesiz ki bu önleme, erken tespit, teşhis, tedavi, rehabilitasyon ve palyatif tedavi için kaynakların seferber edilmesine yönelik geniş çaplı politikalar ve stratejiler gerektiren devasa bir girişim olacaktır [4]. Bu stratejiler şu anda var olmayan boyutlarda ekonomik ve insani kaynak (ve siyasi irade) gerektirecektir. Düşük kaynak ortamlarında kanserle mücadelenin başarısı adil ve kalıcı ortaklıklara ve kültürel açıdan münasip, ekonomik açıdan gerçekleştirilebilir ve bulguya dayalı müdahalelere önemli şekilde bağlı olacaktır. Düşük kaynak ortamlarında bile ülkelerin kanserle mücadele programlarını uygulama yetileri arasında büyük farklılıklar görülmekte; Bütünleşik bir kanserle savaş stratejisi kanserle mücadele aktivitelerinin uygulamasındaki önemli farkları göz önünde bulundurmalıdır. Palyatif Tedavi Evre Şek. 1.4.1 WHO’nun kanserle mücadeleye kapsamlı yaklaşımı Çoğu düşük kaynaklı ülkede önleme optimumun altındadır, ancak asetik asitle görsel muayene yöntemleri (VIA) ve insan papilloma virüsü nedeniyle oluşan serviks kanserlerini önleyici aşılar gibi umut vaat eden yaklaşımlar mevcuttur [2]. WHO’nun Bütünleşik Bir Kanserle Savaş Stratejisindeki Rolü Erken Evre kaldırabilir ve kanser hastalarının ve ailelerinin yaşam kalitesini iyileştirebilir. WHO’nun bütünleşik bir kanserle savaş stratejisindeki rolünü tam olarak takdir edebilmek için ülkeler WHO’nun kanserle mücadeleye kapsamlı yaklaşımını kavraması gerekmektedir. Bu yaklaşım 5 odak üzerine yoğunlaşmaktadır (Şekil 1.4.1). 1. Gözetim 4. Teşhis ve Tedavi Teşhis endoskopi, sitoloji, görüntüleme ve doku patolojisi gibi yöntemler vasıtasıyla klinik değerlendirme gerektirmektedir. Kanserle savaşa ve hastayı normal sağlığına döndürmeye yönelik yöntemlerse cerrahi müdahale, radyoterapi, kemoterapi veya bunların kombinasyonlarını içermektedir. Sürekli gözetim şu amaçlar için vazgeçilmezdir: (1) güncel ve gelecekteki kanser yükü yönünden müdahale ihtiyacının belirlenmesi; (2) araştırma plan ve önceliklerinin belirlenmesi için gerekli bulgu tabanının sağlanması; ve (3) önleyici müdahalelerin, kanser tedavilerinin ve palyatif tedavilerin sonuçlarının izlenmesi. [5]. Optimal tedavi kanserlilerin hayatta kalma oranını belirgin şekilde artırabilir. Ne yazık ki, düşük-kaynak ortamlarında kanser teşhisi çoğu zaman ancak ileri evrelerde yapılabilmektedir [1]. 2. Birincil Önleme 5. Palyatif Tedavi Kanserle mücadele programlarının uygulanmasında üç adımlı bir müdahale sınıflandırması bulunmaktadır. Bunların ilki, etkilenebilecek toplulukların bilinen risk faktörlerine maruziyetinin ortadan kaldırılması veya azaltılmasını içeren birincil önlemedir. Bu yaklaşım potansiyel olarak halk sağlığının iyileştirilmesinin en değerli yolu olmanın yanında kanser yükünü azaltma çerçevesinde maliyet-etkinliği açık ara en yüksek ve en kalıcı müdahaledir. Örnekler arasında tütün kullanımının kontrol altında tutulması, aşırı kilo ve hareketsiz hayat tarzı ile mücadele, mesleğe bağlı kanserojen kimyasal veya atık maruziyetinin azaltılması ve kanserle ilişkilendirilmiş hepatit B virüsü (HBV) ve insan papillomavirüsü (HPV) gibi enfeksiyonların yaygınlığının azaltılması bulunmaktadır. WHO palyatif tedaviyi hayati tehlike arz eden hastalıklarla bağlantılı problemlerle karşı karşıya kalan hastaların ve ailelerinin hayat kalitesinin iyileştirilmesi için erken teşhis ve değerlendirme ile ağrının ve diğer fiziksel, psikososyal ve manevi problemlerin tedavisi yoluyla ızdırabın önlenmesi ve giderilmesi olarak tanımlamaktadır. 3. Đkincil Önleme WHO’nun stratejisinin ikinci bileşeni ikincil önleme veya semptomatik bireylerin zamanında teşhisi ve risk altındaki asemptomatik kişilerin taranması anlamına gelen erken tespittir. Kanser işaret ve semptomlarına yönelik bilincin artırılması için eğitim bu stratejinin önemli bir parçasıdır. Kanserin erken tespiti özellikle serviks, meme, ağız, gırtlak, kolon, rektum, testis ve deri kanserlerinde tedavinin iyileştirme şansını artırmaktadır. Bu kanserlerin bir çoğunda bireylere beze veya lezyon gibi erken uyarı sinyallerini tanıma yolları öğretilebilir. Palyatif tedavi: - ağrı ve benzeri rahatsızlık verici semptomları giderir; - hayatı olumlar ve ölümü doğal bir süreç olarak görür; - ölümü ne hızlandırmayı ne de geciktirmeyi hedefler; - hasta bakımının psikolojik ve manevi yönlerini birleştirir; - hastaların ölene kadar mümkün mertebe aktif bir yaşam sürebilmeleri için destek sağlar; - hastanın ailesine hastalık sürecine ve kayıplarını takip edecek yas sürecine dayanabilmeleri için destek sağlar; - hastaların ve ailelerinin, gerekirse kayıp danışmanlığı da dahil olmak üzere ihtiyaçlarına bir takım anlayışıyla yaklaşır; - yaşam kalitesini iyileştirir, ve hastalığın seyrini de iyi yönde etkileyebilir ve - hastalığın erken evrelerinde yaşam süresini uzatmaya yönelik kemoterapi veya radyoterapi gibi diğer tedavilerle birlikte uygulanır ve rahatsızlık kaynağı olan klinik komplikasyonların anlaşılması ve kontrol altında tutulabilmesi için gerekli tetkikleri ihtiva eder. Cerrahi ve radyolojik palyatif tedavi ve ağrı kontrolü kanserle mücadele spektrumunun vazgeçilmez ve her ülkede öncelik verilmesi gereken parçalarıdır. Bu özellikle geç evrelerde tespitin kaide olduğu ve gelecek on yıllar içerisinde kanser hastalarının çoğunluğunun iyileştirilemeyeceği düşük kaynaklı ülkeler için doğrudur [5, 6]. Bütünleşik bir kanserle savaş stratejisine yönelik WHO inisiyatifleri Yıllar içerisinde WHO kanserle savaş konusunda yayınlar üretmenin yanı sıra bilgiyi eyleme çevirmek konusunda kilometre taşı sayılabilecek bazı inisiyatiflere imza atmıştır. Bunlar arasında tütün konusunda önemli bir uluslararası anlaşma, beslenme ve fiziksel aktivite hakkında küresel stratejiler, serviks kanserini önleme ve mücadele programlarının planlanması ve uygulanması ile ulusal kanserle mücadele programları konusunda çeşitli kılavuzlar bulunmaktadır. 1. Tütün Anlaşması – Tütünle Mücadele Hakkında Çerçeve Sözleşmesi (WHO FCTC) Düşük kaynak ortamlarında tütün tüketimi artmaktadır. Tütün tüketiminin artması sonucu oluşacak tahribat çok büyük boyutlardadır. Eğer bir müdahale gerçekleşmezse, bu artış düşük kaynak ortamlarındaki sağlık sistemleri üzerine devasa bir yük bindirecektir. Tütün tüm akciğer kanserlerinin %8090’ının ve gelişmekte olan ülkelerdeki bütün kanserlerin %30’unun sebebi olarak kanserin önlenebilir nedenleri arasında birinci sıradadır. Şu andaki kullanım tarzına göre, dünyadaki tütüne bağlı ölümler 2050 yılında 500 milyona ulaşacak bir eğriyi takip ederek yükselecektir [7]. Yeni içicilerin sayısını yarıya indirecek müdahaleler bu rakamın 340 milyonda kalmasını sağlayacaktır. Gelişmiş ülkelerde içim oranları düşmüş olsa bile, çokuluslu tütün firmaları gayretlerini Asya, Orta ve Doğu Avrupa ve Latin Amerika’daki yeni pazarlara yönlendirmişlerdir. Bölüm 1.4: Düşük Kaynak Ortamlarında Kanserle Savaş - 57 2. Beslenme ve Fiziksel konusunda Küresel Strateji Aktivite Dünya kanser yükünün büyük bir kısmı az sayıda önlenebilir risk faktörüyle ilişkilendirilebilir. Beslenme dünya çapında dikkat çeken ve WHO FCTC’yle karşılaştırılabilecek ittifakları gerekli kılan değiştirilmesi mümkün kanser risk faktörlerinden biridir. WHO’nun Beslenme ve Fiziksel Aktivite konusunda küresel stratejisi 2004 yılında kabul edilmiştir. Bu karara kılavuzluk eden prensipler dört yönlüdür: (1) politikalar için gereken ve müdahaleleri beslenme, aktivite ve hastalık arasındaki bağlantıya göre yönlendiren bulguların iyileştirilmesi; (2) politika değişiminin savunulması; (3) küresel stratejinin uygulanmasında ilgili tarafların katkısının artırılması; ve (4) stratejik bir eylem çerçevesinin oluşturulması. Düşük kaynaklı ülkeler ulusal gıda politikaları belirlemeli ve çocuklara yönelik pazarlama konusunda etik prensipler geliştirmelidirler, çünkü önceden yüksek gelirli ülkelerin sorunu olarak görülen bu problemler günümüzde gelişmekte olan ülkeleri de etkilemeye başlamıştır. Bu durum endüstrileşme, şehirleşme, iktisadi gelişim ve gıda pazarının artan küreselleşmesi sonucu dünya çapında beslenme alışkanlıklarında ve fiziksel aktivitede gerçekleşen belirgin bir değişimi yansıtmaktadır. Buna ek olarak bir çok ülke halen yüksek oranda tuz içeren yiyecekler tüketmektedir. Taze meyve ve sebzelerden oluşan sağlıklı bir diyet bir çok kanserin riskini azaltabilir. Şek. 1.4.2 Profesör Twalib N’goma, Tanzanya Dar-üs Selam’daki Ocean Road Kanser Enstitüsü Radyoterapi bölümünde 58 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 3. Serviks Kanseriyle Kapsamlı Mücadele: Mücadele: Hayati Uygulamalar Kılavuz’da mevcuttur [13]. Hayati Uygulamalar için bir Kılavuz Serviks kanseri gelişmekte olan ülkelerdeki yetişkin kadınlar için en önemli sağlık sorunlarından biridir [8]. Serviks kanseri dünya çapında kadınlarda en fazla sayıda görülen kanserler arasında ikinci sıradadır. Düşük kaynaklı ülkelerde inisiyatiflerine karşı engeller için bir WHO 1. Kanserin önemli bir halk sağlığı sorunu olarak görülmemesi Kanser çoğu zaman gelişmekte olan ülkelerin sağlık harcamalarında öncelik olarak belirtilmemektedir. Çoğunlukla enfeksiyon hastalıklarının bu ülkelerin sağlık gündemlerine hükmetmesi nedeniyle kanserle mücadele gayretleri ulusal sağlık otoritelerinin diğer önceliklerinin genellikle arkasında kalır. Kanserlerin çoğu erken evrelerde tespit ve tedavi edilirse iyileştirilebilecekken sınırlı kanser bilinci nedeniyle WHO’dan çok sayıda önemli kaynak gelişmekte olan ülkelerde durum bu değildir çünkü serviks kanseriyle mücadele programlarının bu ülkelerde kanser hastalarının %80’i ilk sunum geliştirilmesi ve uygulanmasına yol sırasında ileri evreye erişmiş vakalardır. göstermeye yardımcı olmuşlardır. WHO tarafından 2001 yılında başlatılan bir uzman Bir başka faktör de nüfusa dayalı kanser konsültasyonu Gelişmekte Olan Ülkelerde insidansı ve ölüm verilerinin bulunmamasıdır. Serviks Kanseri Taraması isimli raporu Bu sorun kanserin önemli bir sağlık problemi gereken önemi görmeyişini meydana getirmiştir [11]. Bu rapor orta gelirli olarak ülkelerde sitoloji taraması üzerine bir pozisyon pekiştirmektedir. Yöresel veri eksikliği ve batılı sahibi olmanın önemi konusunda bu tür ülkelerde elde edilmiş verinin kullanılması eğilimi ayrılan düşük önceliği bölgelerdeki programların etkinliğini artırmaya kansere katmerlendirmektedir çünkü sağlık bakanlıkları yönelik spesifik tavsiyeler içeren bir kılavuz niteliğindedir. Buna ek olarak, bu rapor asetik bulgu-tabanlı rehberlik yokluğunda ülkelerindeki asitle görsel muayene ve serviks kanseri için kanserle nasıl en etkin şekilde mücadele HPV taraması ile ilgili gelişmeler hakkında bir edeceklerini bilememektedirler. Dahası sosyal ve durum raporuna da ön ayak olmuştur. Rapor kültürel etkenler, hayat tarzları ve var olan teknoloji değişik kaynak durumları için bunların etkinliği arasındaki farklar ve diğer etkenler nedeniyle hakkındaki bulgu seviyesini analiz etmekte ve gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalar gelişmekte isabetli politikalar geliştirilmesi için halen ele olan ülkelerde bilgi verici veya uygulanabilir alınması gereken araştırma meselelerinin altını olmayabilir. Bir başka nokta da kanserin çizmektedir [11]. Bu politikaların uygulanması gelişmekte olan ülkelerin resmi sağlık için bilgiler yönetici kadroların serviks kanseri gündeminde düşük önceliğe sahip olmasına önleme ve mücadele hizmetlerini rağmen, kaynakların yine de ileri evredeki planlamasına, uygulamasına ve izlemesine hastaların ihtiyaç duyduğu bakımı sağlamak için yardımcı olmak için geliştirilmiş Serviks kansere harcanıyor olmasıdır. Kaynakların bu Kanseri Önleme ve Mücadele Programları şekilde plansız harcanması sadece daha düşük için Planlama ve Uygulama: Yöneticiler için başarı oranına yol açmaz, aynı zamanda planlı ve Bir Kılavuz’da mevcuttur [12]. Bu kılavuz sistematik harcamadan daha pahalıya gelebilir. serviks kanseri önleme ve mücadele konusunda Đyi haberse, enfeksiyon hastalıklarının daha iyi uygun, maliyetleri kabul edilebilir ve etkin servis kontrol altına alınması ve gelişmekte olan mekanizmalarını destekleyerek kadın sağlığının ülkelerin nüfuslarının yaşlanmasına bağlı olarak iyileştirilmesi için küresel gayrete katkıda kanserin daha önemli bir sorun haline gelmesini bulunmaktadır. Klinik uygulamalara yönelik takiben WHO’nun üye ülkelere erken tespit, ilkelere ilişkin detaylı bilgi WHO’nun teşhis, tedavi ve kanser semptomlarının palyatif yayınladığı Serviks Kanseriyle Kapsamlı tedavisini içeren kanser tedavisi sorununa Dünyada her yıl 409.000 yeni serviks kanseri vakası teşhis edilmekte ve serviks kanserine bağlı 234.000 ölüm gerçekleşmektedir [9]. Hastalığın oluşturduğu büyük yük, etkin tarama ve erken tedavi programlarının kanıtlanmış etkisi ile beraber göz önüne alındığında bu hastalığı hayati eylem alanlarından birisi yapmaktadır [10]. eğilme yükümlülüğü getiren kapsamlı bir kanser önleme ve mücadele kararı (WHA 58) çıkartmış olmasıdır. Ülkelere yapılan bu kanserle mücadele çağrısı bakanlara gerekli desteğin sağlanacağı beklentisiyle kanseri genel olarak temel ulusal sağlık meselelerinden biri olarak ele alma konusunda yepyeni bir fırsat vermektedir. 2. Sağlık personeli ve altyapısındaki eksiklikler Sağlık çalışanlarının işe alınması, eğitimi ve elde tutulması gelişmekte olan ülkelerde çok ciddi bir sorun teşkil etmektedir. Doktorlar, hemşireler ve destek sağlık personeli sayı olarak azdır ve genellikle en çok ihtiyaç duyuldukları bölgelerde eksiktirler. Ödenekler hastaneleri tam olarak donatmaya ve uygun şekilde eğitim görmüş sağlık personeline rekabetçi ücretler vermeye yeterli değildir. Gelişmekte olan ülkeler çoğu zaman sağlık çalışanlarına kariyer gelişim olanakları sağlayamamakta ve uygun ücretler verememektedirler. Çalışanların işlerini yapabilmesi için gerekli altyapının bulunmaması hüsrana ve sisteme yönelik hayal kırıklığına yol açmaktadır. Bu faktörler bir araya geldiklerinde yeni çalışanları cezbetmeyi ve var olan eğitimli personeli elde tutmayı zorlaştırmaktadır. Farklı gelişmekte olan ülkeler kaynaklarına, nüfuslarına, hastalığın yaygınlığına ve başka etkenlere bağlı olarak aynı kanser sorununa farklı çözümler gerektireceklerdir. Bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde kanser müdahalesine girişmeden önce durum analizi yapılması gereklidir. Durum analizleri araştırmacıların ve sağlık bakanlıklarının hali hazırdaki sağlık sistemlerinin bu ülkelerdeki kanser tedavisinin iyilileştirilmesinde nasıl kullanılabileceğini belirleyebilmesini sağlar. 3. Düşük kaynaklı ülkelerde araştırmanın lüks olarak görülmesi Düşük kaynaklı ülkelerde araştırmanın lüks olduğu yönünde temelsiz bir inanç bulunmaktadır. Bu doğru değildir. Gelişmekte olan ülkelerde gerçekleştirilebilecek üç araştırma kategorisi vardır (temel, epidemiyolojik, müdahale odaklı). Günümüzde düşük kaynaklı ülkelerde araştırmaların çoğu epidemiyolojiktir; bir miktar müdahale odaklı araştırma başlamakta ise de halk sağlığı araştırmaları yetersizdir. Sağlık sistemleri araştırmaları insan gücü, eğitim ve temel araç-gereç yeterliliğini, dağıtım ve destek birimlerini değerlendirir; ve tüketilebilir ihtiyaç maddeleri için ödenek sağlanması düşük kaynak ortamları için son derece önemlidir. Bu aynı zamanda kamu ve sağlık çalışanlarına ne gibi ihtiyaçları ve sorunları olduğunun sorulmasını içeren genel ve tıbbi camiaya ilişkin ihtiyaç değerlendirilmesi yapılabilmesi için önemlidir. Bu araştırma türü etkilidir ve programların spesifik sağlık durumuna göre şekillendirilebilmesini sağlar. Düşük kaynaklı ülkelerde temel araştırmayı kolaylaştırmak için bölgesel ve ulusal araştırma programlarının kurulması hususunda hiç şüphesiz ki böyle bir ihtiyaç mevcuttur ve iktisadi gelişime bağlı olarak zaman içerisinde artacaktır. Temel araştırma laboratuvarları gerek sıfırdan inşa edilerek gerekse var olan kuruluşların aktivitelerinin genişletilmesi ile kurulmalıdır çünkü temel ve klinik araştırma içerisinde nüfusa ve kaynak seviyesine uygun müdahalenin belirlenebileceği protokol-güdümlü tedavi sağlanmaktadır. 4. Sağlık kaybedilmesi çalışanlarının göçle Zaten var olan insan gücü eksikliğine ek olarak sağlık çalışanlarının kırsaldan kentsel alanlara hareketi, kamunun sağlık sektöründen özel sektöre geçişi, ve fakir ülkelerden zengin ülkelere göçü problemleri de vardır. Eğitimli sağlık çalışanlarının onları daha iyi imkânlar sağlayarak kendine çeken varlıklı ülkelere kaybedilmesi sıklıkla “beyin göçü” olarak adlandırılmaktadır. Bu kayıp bazen de sağlık çalışanlarının kendilerine eğitimleriyle ve kariyer potansiyelleriyle kıyaslanabilecek bir kariyer veremeyen sistemlerden kaçışı olarak gerçekleştiği için “beyin kaçışı” olarak da isimlendirilebilir. Bu nedenle hem düşük hem de yüksek kaynaklı ülkeler bu göç olgusunda rol oynarlar. 5. Kanser tedavisi önündeki sosyal ve kültürel engeller Bazı düşük kaynaklı ülkelerde iktisadi olmayan engeller kanserin erken tespitini ve etkili tedavisini zorlaştırmaktadır. Bunlar aynı ülkenin, dinin ve kültürün değişik yöreleri arasında farklılıklar arz edebilecek bir grup kültürel ve etnik inanç ve tabulardır. Bu dahili engelleri fark etmekteki başarısızlık gerekli imkânlar sağlansa dahi her kanser programının başarı şansını yok edebilir. Eğer hastalarda kendi sağlık sistemlerine güvensizlik varsa, kanserin tedavi edilemeyeceğine inanıyorlarsa veya kanser teşhisi nedeniyle toplulukları içerisinde ayrımcılığa ve kayba maruz kalacaklarsa bu hastalar tahmin edileceği üzere ne kadar erişilebilir ve maliyetleri makul düzeyde olsa da kanser hizmetlerini kullanmayacaklardır. Hastalar genellikle ciddi sağlık sorunlarını çözmede eşit derecede veya daha üstün güce sahip oluklarına inandıkları alternatif sağlık stratejilerine ve geleneksel şifacılara yöneleceklerdir. Eğer kanser hastaları hastalıkları inkâr edilemeyecek derecede ilerleyene kadar tedavi talep etmezlerse, hastalıkları o aşamada artık tedavi edilemez olduğundan bu konuda kendi kendini gerçekleştiren bir kehanet yaratmış olurlar. Dahası, ilerlemiş kanser yan etkiler doğuran agresif tedaviler gerektirmekte ve bu da hastaların korkularını ve tedavi talep etmelerinin önündeki engelleri daha da pekiştirmektedir. En kötü senaryoda halk kanserin değil tedavinin öldürdüğü inancına kapılmaktadır. Sosyal ağa bir kez yerleştikten sonra söküp atması çok zor olan bu inançlar bakanlıkların erken tespit programlarına yönelik gayretlerini tamamen anlamsız hale getirmese de temelden sarsar. Kanser üzerindeki sosyal damga bu denli güçlü olabileceği için düşük kaynaklı ülkelerde herhangi bir ileri strateji uygulanmadan önce sosyal engellerin tam olarak anlaşılması gerekir. Tanzanya tecrübesi göstermiştir ki, sadece bir sistem kurmak ve halkın onu kullanmasını beklemek yeterli olmayabilir. Buna ek olarak özellikle bilinç eksikliği, kadercilik, damga ve korku gibi kanser tedavisi talep etme önünde ciddi engeller bulunan toplumlarda halka neden sistemi kullanmaları gerektiği konusunda bir fikir aşılamak gerekebilir. Toplumsal engeller eğitimle ve hastaların kendi sağlıklarını kendi ellerine almaya yüreklendirilmesiyle aşılabilir. Bölüm 1.4: Düşük Kaynak Ortamlarında Kanserle Savaş - 59 Çeşitli gruplar kanser tedavisindeki sosyal engellerin aşılmasında etkili olabilirler. Halkın katılımının artırılmasının potansiyel olarak çok etkili bir yolu halkın aktif rol alması veya muteber dini cemaat liderlerinin halka sahiplik hissi aşılamasıdır. 6. Düşük kaynaklı ülkelerin hizmetlerinde kötü kaynak dağıtımı kanser Sağlık hizmetlerine ayrılan yetersiz kaynakların ışığında sınırlı kaynak ortamlarında genel olarak sağlık önceliklerinin ve spesifik olarak kanser tedavisi önceliklerinin belirlenmesi oldukça güçtür. Sağlık müdahalelerini spesifik seviyelere ayıran ve ek maliyet getirmeyen uygulama stratejilerine dayanan teklifler içeren bulgu temelli kılavuzlar oluşturarak sağlık bakanlıklarına kendi sağlık sistemleri içerisinde kanser hizmetlerinin ulaştırılmasının planlanması hususunda gerçekçi seçenekler sunulabilir. 7. Diğer sektörler ve örgütlerle işbirliği eksikliği Daha iyi kanser tedavisi sağlayabilmesi için sağlık sisteminin iyileştirilmesi birden fazla sektörün ve örgütün işbirliği içerisinde hareket etmesi durumunda başarılabilir. Bunun iyi bir örneği IAEA/PACT programıdır. Kanser Tedavisi için Eylem Programı (The Programme of Action for Cancer Therapy PACT) Uluslararası Atom Enerjisi Kurumu (International Atom Energy Agency - IAEA) içerisinde Kurumun radyasyon tıbbındaki tecrübesini temel alarak gelişmekte olan ülkelerin kendi kanser tedavisi kapasitelerini ve hizmetlerini sürdürülebilir bir şekilde başlatmalarını, genişletmelerini veya iyileştirmelerini sağlama misyonuyla 2004 yılında oluşturulmuştur. PACT bunu radyoterapiyi tedavinin etkinliğini ve etkisini maksimize eden kapsamlı bir kanser savaş programına entegre ederek yapmaktadır. PACT kanser önleme, tarama, erken tespit, tedavi ve palyatif bakım aktivitelerini birleştirir ve birbirine uyumlu hale getirir. WHO kılavuzlarını temel alarak PACT gelişmekte olan ülkelerdeki kanser tedavisi çalışanlarının sürekli eğitimine uzun vadeli destek sağlanması gibi başka sorunların da üzerine eğilmektedir. 60 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 8. Bilgi teknolojisinin ve diğer yaratıcı yaklaşımların sınırlı kullanımı Düşük kaynaklı ülkelerde kanser tedavisi üzerindeki sınırların ve engellerin aşılabilmesi yeni fikirler ve yaratıcı yaklaşımlar gerektirmektedir. Bu önemlidir çünkü düşük kaynaklı ülkelerin insan kaynağına ve çabuk teşhise imkan veren uygun donanıma erişimi sınırlıdır. Çoğu yerde mevcut olan iletişim teknolojilerinin gelişmiş ülkelerdeki kuruluşlara görüntülerin ulaştırılması için kullanılması, yani teletıp yoluyla teşhis, düşük kaynaklı ülkeler için oldukça faydalı olacaktır. Sonuç Düşük kaynaklı ülkeler kanser tedavisinin iyileştirilmesi amaçlı programların dizaynında ve uygulanmasında çok sayıda sorunla karşı karşıyadır. Parasal sınırlamalar kanser sonuçlarının iyileştirilmesinde bariz engellerden biri olsa da, düşük kaynaklı ülkeler tedavinin etkili ve zamanında sağlanmasını engelleyen sosyal/kültürel etkenlerle ve kaynak planlamasını yönlendirecek bilimsel ve epidemiyolojik bilgi eksikliği, gerekli klinik bakımı sağlayacak eğitimli çalışan yetersizliği, siyasi güvensizlik veya savaş, ya da bunların kombinasyonlarından oluşan ve dikkati uzun vadeli sağlık sorunlarından uzaklaştıran çeşitli başka engellerle de karşı karşıyadır. Özellikle hastaların erken semptomları fark ettikleri zaman tedavi aramak konusunda tereddüt etmesine veya isteksiz olmasına yol açan halk arasındaki yanlış inançlar kanserin erken tespitine yönelik gayretleri baltalamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü düşük kaynaklı ülkelerde kanserle savaş ve kanser sonuçlarının iyileştirilmesi konusundaki çerçeveyi oluşturmuş, ittifakların ve kanser alanında çalışan başka örgütlerle beraber çalışmanın önemini vurgulamıştır. Uluslararası Atom Enerjisi Kurumu, Kanser Tedavisi için Eylem Programı’nı (PACT) kurmuş ve şu ana kadar Tanzanya, Sri Lanka, Vietnam, Arnavutluk, Nikaragua ve Yemen’de altı adet PACT örnek gösterim yeri projesini hayata geçirmiştir. KAYNAKÇA 1. Sener SF ve Grey N (2005). The global burden of cancer (Küresel Kanser Yükü). J Surg Oncol 92: 1-3. policies and managerial guidelines (Ulusal kanserle savaş programları: politikalar ve idari kılavuzlar). Cenevre: World Health Organization. 2. Franco EL ve Harper DM (2005). Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control (Đnsan papillomavirüsü enfeksiyonuna karşı aşılama: serviks kanseri ile mücadelede yeni bir paradigma). Vaccine 23: 2388-2394. 6. Sepulveda C, Habiyambere V, Amandua J, et al. (2003). Quality care at the end of life in Africa (Afrika’da hayatın sonunda kaliteli bakım). BMJ 327: 209-213. 3. WHO Sekreteryası (2005). Cancer Prevention and Control Report by the Secretariat to the 58th World Health Assembly. (58inci Dünya Sağlık Asamblesi Sekretaryası Kanser Önleme ve Mücadele Raporu) Erişim adresi: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA58/A58_16-en.pdf Erişim tarihi: 15 Kasım 2008. 4. Ullrich A, Waxman A, Luiza da Costa e Silva V, et al. (2004). Cancer prevention in the political arena: the WHO perspective (Siyasi arenada kanser önleme: WHO perspektifi). Ann Oncol 15 Suppl 4: s249-s256. 5. WHO (2002). National cancer control programmes : 7. Jha P, Chaloupka FJ (2000). Tobacco control in developing countries (Gelişmekte olan ülkelerde tütünle mücadele). Oxford: Oxford University Press. 8. Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R (2001). Effective screening programmes for cervical cancer in low- and middle-income developing countries (Düşük ve orta gelirli ülkelerde serviks kanserinin etkili şekilde taranması için programlar). Bull World Health Organ 79: 954-962. 9. Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. (2004). GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. (Dünya Çapında Kanser Đnsidansı, Ölümler ve Yaygınlık) IARC CancerBase No. 5 Version 2.0. Lyon, Fransa: International Agency for Research on Cancer. 10. Bradley J, Barone M, Mahe C, et al. (2005). Delivering cervical cancer prevention services in low-resource settings (Düşük kaynak ortamlarında serviks kanseri önleme hizmetlerinin sağlanması). Int J Gynaecol Obstet 89 Suppl 2: s21-s29. 11. WHO (2002). Cervical cancer screening in developing countries report of a WHO consultation (Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanseri taraması konulu WHO konsültasyon raporu). Cenevre: World Health Organization. 12. Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP) (2004). Planning and implementing cervical cancer prevention and control programs : a manual for managers (Serviks kanseri önleme ve mücadele programları için planlama ve uygulama: yöneticiler için bir klavuz). Seattle, WA: ACCP. 13. WHO (2006). Comprehensive cervical cancer control: A guide to essential practice (Serviks kanseriyle kapsamlı mücadele: Hayati uygulamalar için bir kılavuz). Cenevre: World Health Organization. Bölüm 1.4: Düşük Kaynak Ortamlarında Kanserle Savaş - 61 1.5 Kanser Tedavisinin Đlkeleri: Tıbbi Onkoloji Özet > Malign hastalığın tedavisinde sıklıkla kullanılan 20-30 sitotoksik ilaç mevcuttur > Bu ilaçlar çoğunlukla küme halinde verilir ve kanser hücresinin ölümüne neden olmak için birden fazla mekanizmadan yararlanırlar > Sitotoksik ilaçlar bir dizi yan etki ile ilişkilendirilebilirler (nötropeni, ağızda ülserleşme, ishal, saç kaybı ve sinirler ve böbreklerde hasar) > Kemoterapi meme, kolorektal, testis ve yumurtalık kanseri, sarkom ve bir dizi hematolojik habis tümörde hayatta kalma oranlarını önemli ölçüde artırmıştır > Moleküler biyolojinin sağladığı öngörüler bize büyüme faktörleri ve bunların reseptörlerini esas alan bir dizi yeni hedef vermiştir ve bunlar şimdiden yeni ilaçlara dönüşmeye başlamıştır Geride kalan on yılda kanser tedavisindeki en dikkat çekici yeniliklerden biri de kanser bakımının ilgili disiplinlerden gelen ve müşterek bir tedavi planı inşa etmek için işbirliği yapan uzmanlardan oluşan bir mütehassıs ekip tarafından daha iyi bir şekilde verilebileceğinin geniş çaplı idraki idi. Uluslararası uzlaşıya mazhar ve ilgili tüm morfolojik prognostik özellikleri yüksek duyarlılıklı görüntüleme yaklaşımlarıyla (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve pozitron emisyonlu tomografi tarayıcıları) birlikte tanımlayan bir raporlama biçimiyle sürüklenen patoloji hizmetlerinin kalite ve standartlarındaki iyileşmeler kanserin aşamasını kestirebilmek ve en rasyonel tedavi seçeneğini önerebilmek için gittikçe daha rafine hale gelen bir platform sağlamaktadır. Birleşik Krallıkta tüm yeni kanser hastalarının vakaları akran değerlendirmesine tabi ve varılan tüm tedavi kararlarını kaydedip uygulayan multidisipliner forum’da (MDT) 62 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş sunulmakta ve tartışılmaktadır [1]. MDT’nin avantajları arasında: - Klinik karar almanın tutarlılığı ve kalitesinde iyileştirmeler - Klinik deneylerde istihdamı yayınlayan bir forumun oluşturulması - Denetim, kanser kaydı ve nüfus çalışmaları için bir odak - En son deney sonuçlarının mevcut bakım sistemine entegrasyonu için bir araç - Hasta erişimi, bekleme süreleri vb. eksenli hizmet iyileştirme sağlayacak bir mekanizma - Öğrenciler ve uzmanlık sonrası eğitim alanlar için bir eğitim fırsatı bulunmaktadır. Kanserin terapötik anlamda ana dayanağı cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi olarak bakidir ve bunların nispi katkısı eldeki tümörün doğal öyküsü tarafından belirlenmektedir. Kemoterapinin Đlkeleri Kanserin yayılma süreci sıklıkla kanseri cerrahi müdahaleyle kökünün kazınabileceği ya da radyoterapi ile yerel olarak aşındırılabileceği ölçünün ötesine götürür ve bu da kanser tedavisine gerçekten sistemik bir ilaç bazlı bir yaklaşım ihtiyacını tanımlar. Antineoplastik ilaç tedavisinin tarihçesi biraz yanlış bir biçimde olsa da anlatımı kolaylaştırmak için iki bağımsız safhaya ayrılabilir: aydınlanmış deneyselciliği esas alan ilaç geliştirme yolları, ve daha yakın tarihte başlayan belirli bir faaliyet mekanizmasıyla ilintili rasyonel ilaç tasarımı. tüketebilir, ve hücre ölümüne neden olabilir. Bu sınıftaki maddelerin en eski örneklerinden birisi dihidro’yu tetrahidrofolat’a indirgeyen ve metil transferinde –örneğin DNA yapı taşı timin sentezinde– gerekli bir yan etken olan dihidrofolat reduktaz (DHFR) enziminin inhibitörü olan metotreksat’tır (Şekil 1.5.1). Primidin antimetabolitleri arasında kanser hücrelerince DNA sentetik metabolik yolunun kilit bir bileşeni olan timidilat sentaz enzimini inhibe eden 5-flurodeoxiüridin monofosfat’a metabolize edilen 5-flor-urasil [3] ile deoksisitidin’in hücre içi stoklarını tüketen sitozin arabinosit ve gemsitabin bulunmaktadır. Benzer biçimde pürin antimetabolitleri tioguanin ve merkaptopürin guanin sentezinde rol alan enzimleri inhibe eder ve hematolojik habaset için kullanılır. DNA yaklaştırıcılar. Bu ilaçlar kimyasal olarak daha reaktif türlere aktive olan ve DNA’ya bağlanabilen, onu DNA senteziyle çatışan tek işlevli eklentiler ya da çift sarmalın iki dizisini birleştirerek DNA’nın tekrar kopyalanmasında gereken çeşitli polimerazların erişimini engelleyen çift işlevli çapraz bağlantılar oluşturarak tahrif eden maddelerdir. Bu sınıfta alkilleştirme ajanları (siklofosfamit nitrosureaz) platin analogları (sisplatin, Karboplatin ve Okzaliplatin) ve mitomisin C bulunur. Hem canlıda hem de deney tüplerinde ekilebilen çoğunlukla murin hücrelerden oluşan ve anti-kanser etkinliğe delil kimyasalların geniş bir listesinin taranması için kullanılan erken tümör model sistemlerinin özellikleri arasında yüksek yaygınlık oranı, kısa katlanma süreleri ve büyük oranlı dönüşümlü hücreler bulunmakta idi. Bu da taramaları DNA sentezi inhibitörlerini seçmeye eğilimli kılarak geniş sitotoksik ilaç sınıflarını tanımlayan erken taksonomileri doğurdu [2]. Antimetabolitler doğaları gereği mevcut ve kanser hücresinin ekonomisi için hayati bir metabolite yapısal benzerlik gösteren kimyasallardır ve bunun kullanımına müdahalede bulunabilir, hücre içi stoklarını Şek. 1.5.1 Metotreksat’ın aktivite mekanizması Mitotik inhibitörler. Hücre DNA miktarını hücre döngüsünün S safhasında iki katına çıkardıktan sonra sonuçta kromozomların bölünerek her yavru hücrenin bir tam kromozom setine sahip olacağı şekilde mitoza girer. Bu yeni sentezlenen kromozomları doğru şekilde hizalamak ve ayırmak için birçok proteinin, özellikle de tubulin’in işbirliğini gerektiren karmaşık bir hücre “vinci”, mitotik iğ, mevcuttur. Birçok antikanser ajan ya mitotik ayrım için gereken tubulin iskelenin kurulmasını engelleyerek ya da bizzat çözülmesini inhibe ederek bu dikkatle düzenlenmiş sürece müdahalede bulunur. Bunlar taksanlar (taksol ve taksoter), vinka alkoloidleri (vinkristin ve vinblastin) ve yeni yeni ortaya çıkan epotilonlar sınıfıdır. DNA’nın çözülmesini engellemek. Doksorubisin [4] (bir anti-tümör antibiyotik) ve etoposid (ki her ikisi de topoizomeraz II inhibitörüdür) ve irinotekan ve topotekan (topoizomeraz I inhibitörleri) DNA sentezi için gereken çift sarmalın karmaşık çözülmesinden sorumlu enzimlere bağlanıp inhibe ederek kanser hücrelerini apoptotik ölüme sürüklerler. Hormon reseptör antagonistleri Meme ve prostat kanserlerinin artış ve yayılımı ilgili steroid hormon sınıfları olan östrojen ve androjen tarafından akraba reseptörlere bağlanmak suretiyle sürüklenebilir. Kanser tedavisindeki önemli terapötik başarılardan biri de ER-pozitif meme kanseri hastalarına iyi tolere edilen ve etkin bir östrojen reseptörü antagonisti olan tamoksifen’in geliştirilmesi idi. Daha yakın dönemde geliştirilen arimedeks gibi ilaçlar vücutta birden fazla noktada östrojen üretimini azaltmakta ve meme kanseri tedavisinde etkili olmaktayken flutamid gibi androjen reseptörü engelleyiciler prostat kanseri yönetiminde faydalı bir rol oynamaktadır. Benzer biçimde luteinize edici hormonu salgılatan hormon (LHRH) agonistleri hipofiz bezi tarafından LHRH salgılanmasını engellemekte, testosteron üretimini azaltmakta ve prostat kanseri hücrelerini çoğalmak için ihtiyaç duydukları androjenden mahrum bırakmakta kullanılabilir. Kemoterapinin Toksisitesi Her ne kadar bu ajanların farklı etki mekanizmaları bulunsa da daha çok seçici sitotoksisiteye eğilimleri ile hücre bölmelerine hızla yayılarak bir dizi adi toksisiteye (örneğin kemik iliği baskılama yoluyla nötropeni, anemi ve trombositopeni’ye; saç kökü hücresi hasarı ile saç dökülmesine; gastrointestinal kript hücrelerinin apoptozunun (programlı hücre ölümü) tetiklenmesi ile ishal ve oral ülserleşmeye [mukozit]) neden olmaktadır. Her bir ilaç sınıfıyla ilişkilendirilen belirli toksisiteler mevcuttur; örneğin antrasiklinler kalpte birikerek çoğalan hasara neden olmakta, birçok ilaç (sisplatin, taksanlar, vinka alkoloidleri) çevresel sinirlere zarar vererek sensoryal-motor nöropati’ye sebebiyet vermekte, sisplatin böbrekte hasara yol açabilmekte; bleomisin, metotreksat ve siklofosfamit akciğer fibrozuna neden olabilmektedir. Dolayısıyla bunlar uygulanmaları konusunda yeterli eğitimi almış klinisyenlerce tatbik edilmesi gereken potansiyel olarak toksik ilaçlardır. Alışılmış sitotoksik ilaçların dar güvenlik marjı çoğu hastanın yaşının kemoterapinin yan etkilerine hassasiyetin de başka bir marazilik kaynağı olacağı derecede ilerlemiş olması (örneğin böbrek fonksiyonları zayıf bir diyabet hastası kapesitabin gibi sitotoksik ilaçların dozlarının azaltılmasına ihtiyaç duyacaktır) ya da kemoterapi ile etkileşime girebilecek veyahut toksisiteyi artıracak başka ilaçlar (örneğin aspirin ve metotreksat) almakta olabilmeleri nedeniyle daha da önem kazanır. Descartes’in meşhur sözü “Düşünüyorum öyleyse varım” yerine bu karmaşık ajanların tatbikinde uzmanlaşmış tıbbı onkologun mesleki duruşu “zehirliyorum öyleyse varım” diye tanımlanabilir. Kombine tedavi Sitotoksik ilaçların çoğu farklı etki mekanizmaları olan ilaçların daha fazla sayıda hücreyi öldürebileceği düşüncesi ve toksisitelerinin kesişmeyeceği ümidiyle bir kombinasyon içinde, çifte ya da üçlü (iki ya da üç ilaç birlikte) verilir. Burada ana fikir tüm ilaçları her biri için optimal dozda kullanmaksa da klinik pratikte bir çoklu ilaç rejiminin parçası olabilmeleri için çoğu zaman ilaçların dozlarının azaltılması gereği doğmaktadır. Klinik denemelerde ayrıca dirençli hastalığın ortaya çıkışının önüne geçmek için farklı kemoterapi rejimlerinin dönüşümlü uygulanması yolu da (meme kanserinde bir nebze başarı ile) izlenmiş ve diğer çalışmalarda da tedavi süresi üzerinde durularak örneğin ilerlemiş kolorektal kanserli hastalarda 2-3 aylık “kemoterapi tatilleri” uygulandığında bu hastaların kanser ilerleyene dek sürekli kemoterapiye tabi tutulan hastalara oranla hayatta kalma sürelerinde menfi yönde bir etki olmaksızın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip oldukları görülmüştür [5]. Etkinlik Belirteçleri Antikanser ajanların etkinliğinin değerlendirilme ölçütleri ilgi çekicidir. Açıktır ki uzun vadeli hedef kanser hastalarının hayatta kalma oranını artırmaktır. Ancak klinik denemelerde yanıt verme oranı –CT, PET ve MRI taramalar gibi modern görüntüleme teknikleri kullanılarak tedavi öncesinde ve aralarında tümör hacminin ölçülerek tümörün küçülme ya da büyümesinin izlenmesi– ve yanıt süresi ve hastalık ilerlemeden hayatta kalma süresi gibi benzer belirteçler şeklinde bir dizi etkinlik belirteci geliştirmek gereği ortaya çıkmıştır. Bunlar hastalık ilerlemeden hayatta kalmanın genel hayatta kalma süresi ile ilişkisi göz önünde bulundurulduğunda yeni ajanların klinik denemelerinde ölçümler için yararlı araçlardır ancak bir ilacı etkili ya da etkisiz diye nitelemeden önce klinik araştırmacıların uzun bir süre beklemesi gerekmediği sonucunu doğurabilmektedir. Elbette ki tüm ilaç tedavilerinde olduğu gibi potansiyel faydalar (ömrü bir iki ay uzatmak) ile toksisitenin olumsuz etkileri ve özellikle de ömrünün sonuna gelmiş hastalarda kemoterapi süresince azalan yaşam kalitesi arasında bir dengeyi oturtmak gerekmektedir. Kemoterapiyle kanser tedavisinde düzenli ilerlemeler vuku bulmuştur ve bugün artık ileri bir aşamada dahi tedavi edilebilen tümör sınıfları mevcuttur [6] örneğin testis ya da germ hücreli yumurtalık kanserleri, bazı pediatrik kanserler, lenfoma ve lösemi. Katı kanserlerin çoğunluğu (Tablo 1.5.1) Bölüm 1.5: Kanser Tedavisinin Đlkeleri: Tıbbi Onkoloji - 63 kemoterapi ile hafifletilebilir ve bununla ilişkili olarak hayatta kalma süresi uzar, ancak bunlar tam anlamıyla iyileştirilemez: örneğin ileri aşamadaki kolorektal kanserli hastaların tedavisiz ortalama hayatta kalma süreleri yaklaşık altı ay iken sıralı kemoterapi alan hastalarda bu süre 20-24 aya çıkmaktadır [7]. Yardımcı tedavi (Birincil kanserin ameliyatla alınmasının ardından altı ay süreli kemoterapi) hem meme hem de kolorektal kanser için iyileştirme oranlarını %10 civarında artırmaktadır [8]. Dolayısıyla medyada ses bulan “atılımlardan” ziyade meme ve bağırsak kanseri için nüfus tabanlı ulusal kanser hayatta kalma istatistiklerinde düzenli bir ilerleme sürecine şahit olmaktayız. Yeni ajanlar Geride kalan on yılda temel bilimsel bilgilerin yeni tedavilere dönüştürülmesinde özellikle de belirtilerin tespiti alanında önemli bir artış gözlemlenmiştir [9]. Bu gittikçe gelişen ve oldukça karmaşık bir bilim dalıdır ancak genel ilkeleri Şekil 1.5.2.’deki basit şema ile gösterilebilir. Bir peptit büyümesi faktörü, örneğin Epidermal Büyüme Faktörü (EGF – Epidermal Growth Factor) kendi hücre zarı reseptörüne bağlanarak reseptörün uyumunu değiştirerek bir dizi hücre içi proteini –ki bunlar rası, yani yayılmanın arkasındaki itici etmenlerden en önemlilerinden birini aktive ederler– fosforlamasına (tirosin kinaz faaliyeti) izin verir. Ras B-raf, mek ve erk de dâhil olmak üzere kinaz kademelerini aktive eder ve bunlar da çekirdeğe işaret ederek kanser hücresinin yayılması talimatını verirler. Bu büyük ölçüde basitleştirilmiş sinyal iletim hattında bahsi geçen proteinlerden her biri terapötik müdahale, hattın bir kontrol noktasında kesilmesi, tümör hücrelerinin yayılma oranının azaltılması ve apopotik hücre ölümü ihtimalinin artırılmasına yönelik bir hedef teşkil eder. EGF reseptörü faaliyetini kesintiye uğratan bir dizi lisanslı ajan (örneğin monoklonal antikor setuksimab reseptörün dış yüzeyine bağlanarak inhibe edip EGF’nin kendi reseptörünü kullanmasını engeller, kapatinib hücre içinde faaliyet göstererek reseptörün tirosin kinaz işlevini inhibe etmek suretiyle EGF’ye bağlanarak reseptör aktivasyonunu müteakip ileriye sinyal iletimini engeller) var olan doğrulanmış ve meme ve kolorektal kanser tedavisinde klinik düzeyde hâlihazırda iyice kanıksanmış bir hedeftir. Daha ilerleyen safhalardaki efektörler (B-raf, mek ve erk) hep ilaç tedavisine yanıt veren ve yeni inhibitörleri klinik denemelerin ilk aşamalarında olan hedeflerdir. Kan damarlarının oluşumuna ket vurma Mikrometastazlar 1-2 mm çapa ulaşana kadar büyüyebilirler ancak bunun ötesine geçebilmek için kendi kan akışlarına ihtiyaç duyarlar. Tümörler oksijen yokluğunun işaretini tümör içinde yeni kan damarlarının büyümesini ve istilasını tahrik eden ve böylece yayılma kapasitesini büyük ölçüde ivmelendiren (Şekil 1.5.3) vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF – vascular endothelial growth factor) salgılayarak verirler. Kan damarlarını oluşumunu engellemenin en başarılı vasıtası VEGF’ye bağlanarak onu inaktif hale getiren monoklonal antikor bevasizumab’ın geliştirilmesi ile elde edilmiştir. Bu antikor bir dizi büyük ve iyi tasarlanmış klinik denemede değerlendirilmiş olup ileri aşamada kolorektal meme ve akciğer kanseri olan hastalarda hayatta kalma süresini artırmaktadır (2-4 ay) [10]. Antikor iyi tolere edilmektedir (hipertansiyon, proteinüri ve nadiren de kan pıhtılaşmasına neden olur) VEGF ve diğer sinyaller tümörlerdeki kan damarı oluşumu değişimlerini ilerletir Küçük Tümör (1-2 mm) • Damarsız • Durağan • • Daha büyük tümör Damarlı Metastaz potansiyeli "Kan damarı oluşumundaki değişim" kan damarı oluşumunu artıran VEGF gibi sinyallere vurguyla sonuçlanır. Şek. 1.5.2 Büyüme faktörü – reseptör sinyal iletimi kademeleri kansere karşı ilaç geliştirilmesi için çok Sayıda hedef sunarlar. 64 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Şek. 1.5.3 Kan damarları oluşumu. Bergers ve arkadaşları alınmıştır., (2003) Nature Review Cancer (Doğa Mecmuası Kanser) 3(6):401-410 Macmillan Publishers Ltd müsaadesi ile ancak pahalıdır ve her bir hasta için yılda 100.000 Dolar’a varan maliyetiyle Birleşik Krallık Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü tarafından halen uygulanan maliyet-etkinlik modelinin dışında kalmaktadır. Yeni hedef ve ajanların bolluğu ile bunların alışılmış kemoterapi ve diğer iletim inhibitörleri ile birlikte kullanım potansiyeli göz önünde bulundurulduğunda bu yenilikçi kanser ilaçları onkoloji camiasının yoğun çaba ve dikkatini gerektirecek bir alan olarak ortaya çıkmaktadır. Bunlar için çok sayıda deneysel klinik denemeye ya da tümörle ilişkili biyogöstergeleri olan ve ortalamadan daha yüksek bir yanıt verme oranı sunabilecek hastaları seçmeyi amaçlayan deneme paradigmasında bir değişime ihtiyaç vardır. Tümör biyolojisini kemo hassasiyeti yüksek göstergeleri tespit etmek için kullanabilirsek bu da tedavi ettiğimiz hasta nüfusunun zenginleştirilmesine, ve böylece de klinik denemeler için daha hızlı bir şekilde ve daha uygun adayları bulabilmemize olanak tanır. Karmaşık moleküler araçların –örneğin RNA belirteçleri, belirli DNA mutasyonları ve belirli proteinlerin fosforlanma örgüleri– bize kişiye özel ilaçlar uygulayarak hastaları etkisiz ilaçların gereksiz toksik etkilerinden kurtarma ve sağlık sistemlerine pahalı yeni kanser ilaçlarını bunlardan en çok fayda görecek alt hasta gruplarına uygulayabilme imkânı sağlayacağı bir döneme girmekteyiz [11]. Gelişmekte onkoloji olan ülkelerde tıbbi Daha önce (Bölüm 1.1) vurgulandığı üzere gelişmekte olan ülkelerde artan kanser insidansı bu yeni toplumların sağlık sistemleri için olağandışı bir sorun teşkil etmektedir. Birbiriyle yarışan bir dizi önceliğin (kanser taraması, erken teşhis ve önleme, palyatif bakım vs.) varlığı kabul edilmekle birlikte bunlar halihazırdaki kanser hastalarının tedavi edilmesi gerekliliğinin önüne geçemez. Bu ülkeler tedavi tesislerinin ve akredite onkologların azlığından, uygun ilaçlara kısıtlı erişimden ve hastaların genellikle hastalığın ilerlemiş safhalarını sergilemesinden muzdariptir. Tümör türü Kategori 1 Çocukluk kanserleri; lösemi; lenfoma; testis kanseri (teratom ve seminom); germ hücreli yumurtalık tümörleri; koriyokarsinoma 2 Erken meme ve kolorektal kanserler; sarkoma 3 Đlerlemiş meme, kolorektal, akciğer, mide, yumurtalık, hepatoselüler, pankreas ve böbrek kanserleri, miyelom 4 Meme ve rektal kanser; sarkoma 5 Melanom; beyin tümörleri Tablo 1.5.1 Kategori bazında farklı kanser türlerinde kemoterapinin etkinliği Kategori 1: Tek bir ilacın ya da bazı ilaçların kombinasyonunun tek başına ya da başka terapötik modellerle birlikte kullanımının bazı hastalarda normal bir yaşam süresi, çoğunda ise uzayan bir hayatta kalma dönemi olarak tanımlanan tedavi ile sonuçlanacağına dair bulguların bulunduğu tümörler. Kategori 2: Kemoterapinin hastalığın erken safhalarındaki lokal cerrahi ya da radyoterapiyi destekleyici olarak kullanıldığında ortalama hayatta kalma süresinin uzadığı tümörler. Kategori 3: Tek bir ilacın ya da bazı ilaçların kombinasyonunun hastaların %20’sinden fazlasında klinik olarak faydalı yanıtlara yol açtığı yönünde bulgular bulunan tümörler. Hayatta kalma süresi yanıt veren hastaların çoğunda uzar ancak bu süre kısa olabilir.. Kategori 4: Lokal kontrolün kemoterapinin ameliyat ve radyoterapi öncesinde, sırasında ve sonrasında kullanımı ile daha başarılı olabileceği tümörler. Kategori 5: Halen etkili bir ilacı bulunmayan tümörler. Objektif bir yanıt hastaların %20’sinden azında meydana gelir ve rastgele kontrollü denemelerde en iyi destekleyici bakıma nazaran hayatta kalma oranında bir artışı gösteren bulgulara rastlanmaz. Alkile edici ilaçlar Siklofosfamid Klorambusil Sitotoksik Antibiyotikler Antimetabolitler ve ilgili tedaviler Bleomisin Doksorubisin Sitarabin Fluorourasil Daktinomisin Daunorubisin Merkaptopurin Metotreksat Kalsiyum folinat Vinka alkaloidleri ve etoposit Vinblastin ve vinkristin Etoposit Diğer antineoplastik ilaçlar Asparaginaz Sisplatin Dakarbazin Prokarbazin Tablo 1.5.2 WHO ilaç listesi Bölüm 1.5: Kanser Tedavisinin Đlkeleri: Tıbbi Onkoloji - 65 Eklenen hastalıklar (enfeksiyon, AIDS) ve kötü beslenme göz önünde bulundurulduğunda alışılmış sitotoksik ilaç rejimlerinden doz adaptasyonuna sıklıkla gerek duyulmaktadır. Kaynakları yüksek ve düşük düzeyde olan ülkeler arasında hayatta kalma süresi mukayeseleri özellikle de kemoterapi ile iyileştirilebilen kanserler konusunda büyük uçurumlara işaret etmektedir. Çocukluk kanserleri için hayatta kalma oranları gelişmiş sağlık sistemlerinde 20 katı aşan oranlarda daha yüksek olabilmektedir. Daha evvel betimlendiği üzere araştırmalar yeni ajanlardan kaynaklanan gelişmeler şeklinde meyvelerini vermektedir ancak bunun ciddi bir maliyeti vardır. Bu örneğin Kenya’da yılda kişi başına düşen toplam sağlık harcaması olan yaklaşık 8 Dolar rakamı ışığında değerlendirilebilinir [12]. Bu bağlamda önemli antikanser ilaçlarını öncelikler listesine alıp etkinlik, tolere edilebilirlik ve maliyet arasında bir dengeye ulaşılmalıdır. WHO bir kanser formüleri yayımlamış ve bunda patentsiz, nispeten ucuz ve makul derecede etkili ilaçların isimlerini vermiştir. Her bir ülke ulusal kanser planını geliştirdikçe iyileştirilebilir tümörlere öncelik verilmeli ve muhtemelen pediatrik kanserler ve kemoterapinin palyasyon ve ömrün uzatılması konusunda yardımcı olabileceği yaygın tümörlere, örneğin Afrika’daki kadınlarda en sık rastlanan iki kanser türü olan ve hastalığın yükünün %60’ını teşkil eden meme kanseri ve servikal kanser gibi, odaklanılmalıdır. 6. Graham J, Harding M, Mill L, ve arkadaşları. (1988). Results of treatment of non seminomatous germ cell tumours; 122 consecutive cases in the West of Scotland, 1981-1985 (Yarı-nomatoz olmayan germ hücreli tümörlerin tedavi sonuçları; Batı Đskoçya’da 122 ardışık vaka, 1981-1985). Br J Cancer 57: 182-185. 7. Midgley R ve Kerr D (1999). Colorectal cancer (Kolorektal Kanser). Lancet 353: 391-399. 8. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, ve arkadaşları. (2007). Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study (Yardımcı kemoterapi kolorektal kanserli hastalarda gözleme karşı: rasgeleleştirilmiş bir çalışma). Lancet 370: 2020-2029. 9. Nair P (2005). Epidermal growth factor receptor family and its role in cancer progression (Epidermal büyüme faktörü reseptör ailesi ve kanserin ilerlemesindeki rolü). Current Sci 88: 890-899. 10. Kerr DJ (2004). Targeting angiogenesis in cancer: clinical development of bevacizumab (Kanserde damar oluşumunu hedef almak: bevasizumab’ın klinik gelişimi). Nat Clin Pract Oncol 1: 39-43. 11. Chan R ve Kerr DJ (2004). Can we individualize chemotherapy for colorectal cancer? (Kolorektal kanser için kemoterapiyi kişiselleştirebilir miyiz?) Ann Oncol 15: 996-999. 12. Lingwood RJ, Boyle P, Milburn A, ve arkadaşları. (2008). The challenge of cancer control in Africa (Afrika’da kanserle mücadele sorunu). Nat Rev Cancer 8: 398-403. KAYNAKÇA 1. Kerr D, Bevan H, Gowland B, ve arkadaşları. (2002). Redesigning cancer care (Kanser tedavisini yeniden tasarlamak). BMJ 324: 164-166. 2. Graham MA, Riley RJ, Kerr DJ (1991). Drug metabolism in carcinogenesis and cancer chemotherapy (Kanserojenlikte ve kanser kemoterapisinde ilaç metabolizması). Pharmacol Ther 51: 275-289. 3. Goldberg JA, Kerr DJ, Willmott N, ve arkadaşları. (1988). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of locoregional 5-fluorouracil (5FU) in advanced colorectal liver metastases (5-florurasil’in (5FU) ilerlemiş kolorektal karaciğer metastazında farmakokinetik ve farmakodinamiği). Br J Cancer 57: 186-189. 4. Kerr DJ, Wheldon TE, Kerr AM, ve arkadaşları. (1986). The effect of adriamycin and 4’-deoxydoxorubicin on cell survival of human lung tumour cells grown in monolayer and as spheroids (Adriamisin ve 4’-deoksidoksorubisin’in hücrenin hayatta kalmasına tekkatmanda büyüyen insan akciğer tümörü hücrelerinde ve sferoid olarak etkisi). Br J Cancer 54: 423-429. 5. Maughan TS, James RD, Kerr DJ, ve arkadaşları. (2003). Comparison of intermittent and continuous palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: a multicentre randomised trial (Fasılalı ve sürekli palyatif kemoterapinin ilerlemiş kolorektal kanserde mukayesesi: çok merkezli rasgeleleştirilmiş bir deney). Lancet 361: 457-464. 66 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş KANSER ENSTĐTÜSÜ PROFĐLĐ: Kanser Avustralya Kanser Avustralya kanserin tüm Avustralyalılar üzerindeki etkisini azaltmaya yardımcı olmak için Avustralya Devletince 2006’da tesis edilmiş ulusal bir kuruluştur. Kanser Avustralya aynı zamanda hayatta kalma oranları veya kanser tecrübeleri daha kötü olan kanserli kişilerdeki –ki buna Avustralya’nın yerli halkı, kırsal ya da bölgesel alanlarda yaşayan kişiler ve kültürel ve dil açısından farklı geçmişleri olan kişiler dâhildir– nihai sonuçların arasındaki farkları azaltmayı amaçlamaktadır. Kanser sonuçlarında iyileşmeler elde etmek için doğrudan ya da tüketiciler, sağlık personeli, kanser örgütleri, araştırmacılar ve hükümetlerle birlikte çalışır. Kanser Avustralya'nın öncelikleri: - Kanserden etkilenen kişileri desteklemek ve bilgilendirmek, - Kanser araştırmalarının koordinasyonu ve finansmanını artırmak ve klinik denemeleri desteklemek, - Kanser hizmetlerini ve kanser verisinin mevcudiyeti ile kullanımını geliştirmek, - Kanser tedavisine yönelik işgücünün mesleki gelişimini desteklemek, - Ulusal kanserle savaş ve kanser araştırma faaliyetlerini gözden geçirerek kanserin Avustralya'daki sonuçlarını iyileştirmek için gereken eylemleri tespit etmek, ve - Ulusal Jinekolojik Kanserler Merkezini kurup yönetmektir. Genel Müdür: Profesör Dr. David Currow Tel: +61 2 6200 1700 Faks: +61 2 6200 1799 e-posta: enquiries@canceraustralia.gov.au Web sitesi: www.canceraustralia.gov.au Bölüm 1.5: Kanser Tedavisinin Đlkeleri: Tıbbi Onkoloji - 67 1. 6 Kanser Cerrahisine Giriş Tarihçe Kanser tedavisinde cerrahinin ilk bilinen kullanımı M.Ö. 1600 dolaylarında Mısır’da gerçekleştirilmişse de daha sonra Hipokrat (M.Ö. 400) bunu önermemiş ve onun tavsiyesi Orta Çağ boyunca Kilisenin tutumunu da etkilemiştir. O günden bu güne cerrahi kanser idaresinde etkin bir araç haline gelmiştir. Kanserin cerrahi yönetiminde mihenk taşları birincil tedavi için cerrahi yöntemlerin larinks, özofagus ve mide kanserlerinde Albert Theodore Billroth, meme kanserinde William Stewart Halstead, tiroid kanserinde Emil Theodore Kocher ve prostat kanserinde Charles Huggins tarafından geliştirilmesidir [1]. O günlerin aksine bugün cerrahi kanser hastalarının multidisipliner yönetiminde kullanılmakta ve bu bağlamda modern kanser yönetiminin bileşenlerinden biri rolünü oynamaktadır. Kanser taraması ve önlemede cerrahi Cerrahi kanserlerin önlenmesinde iyi tanımlanmış bir rol oynamaktadır. Cerrahi ile tedavi edilebilen ve uzun süre tedavi edilmeden bırakıldığında habis dönüşüm geçirebilen klinik vakalar (örneğin yanıklarla bağlantılı yara karsinomları, kronik deri ülserleri ve akciğer tüberkülozu gibi kronik enfeksiyonlar) dışında cerrahi kanser öncesi lezyonların tedavisinde ya da kanser geliştirme riski artan normal organların alınmasında kullanılabilir. Şek. 1.6.1 Profesör Clément Adebamowo, Nijerya Đbadan Üniversitesi’nde cerrahi profesörü 68 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Cerrahi müdahalenin faydalı olduğu iyi tanımlı kanser öncesi lezyonlar arasında Çoklu Endokrin Neoplazi Sendromu (MENS) Tip 2A ve 2B’nin bir parçası olarak ortaya çıkan Medüller Tiroid Karsinomu (MTC) bulunmaktadır. MENS RET protoonkojeninde otosomal baskın germboyu mutasyonlarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır ve mutasyonun tüm taşıyıcıları MTC’ye yakalanır. MTC’yi önlemek için koruyucu tiroidlerin ameliyatla alımı MENS 2A’da 5 yaşından önce, MENS 2B’de ise bir yaşından önce gerçekleştirilir [2]. Kuzey Amerikalılar arasında 150’de 1 ila 800’de bir oranında rastlanan BRCA1 ve BRCA2’deki Germboyu mutasyonları ömür boyunca %80 dolayında meme kanseri riski ile ömür boyunca %23-54 oranında yumurtalık kanseri riski ile ilişkilendirilir. Koruyucu memenin ve yumurtalıkların ameliyatla alımı bu riski azaltmanın kabul gören yöntemleri arasındadır [3]. Kolorektal kanser için de birçok yüksek penetranslı genetik risk faktörü tespit edilmiştir ve bunların mevcudiyeti daha sık tarama ve bazı durumlarda kalın bağırsak ve rektumun koruyucu kısmi alınmasını işaret eden bir gösterge olarak değerlendirilir [4,5]. Ağız boşluğu, idrar torbası, meme, rahim serviks ve özofagus’ta epitel içindeki neoplazmalara (IEN – Intraepithelial neoplasms) cerrahi müdahale istilacı kanser riskinin önemli ölçüde azaltılmasına neden olur [6]. Cerrahların habaset için yüksek risk taşıyan başka kişilere de erişimi vardır. Kanser tedavisinin sonuçlarındaki ilerlemeler ile kansere yakalanmış olup da hayatta kalan ve kalan dokularında yeni kanserlerin ortaya çıkması olasılığının genetik eğilimler ve kemoterapi veya radyoterapi tedavilerinin mutasyona yönelik etkilerinden ötürü yüksek olduğu, sayıları gittikçe artan bir grup mevcuttur [7]. Kanser öncesi lezyonların görülebileceği ve kanseri önleme fırsatları sunan yüksek risk altındaki diğer popülasyonlar arasında kanser de dâhil olmak üzere bir dizi deri lezyonu riski taşıyan albinizmli kişiler bulunmaktadır [8]. Bu aktif cerrahi müdahaleler dışında cerrahlar ayrıca hastaları genetik danışma ve testlere yönlendirme ve hastalara sigara kullanımı, kilo kontrolü, sağlıklı diyet, fiziksel aktiviteler ve diğer davranışsal risk faktörleri hakkında tavsiyede bulunma rollerini oynarlar [9]. Dünya genelinde obezitenin yaygınlığı [10], kanser etiyolojisinde yüksek kalorili diyetlerin oynadığı rol [11] ve obezite tedavisiyle ilişkili cerrahi müdahalenin kilo yönetiminde artan önemi göz önünde bulundurulduğunda obezitenin cerrahi yönetimi [12] yakında kanseri önlemeye yönelik müdahalelerden önemli biri haline gelebilir. Kanser teşhisi için cerrahi Cerrahın kanser teşhisinde oynadığı rol, birçok hasta için bu ilk adımı teşkil ettiği ve cerrahın yaptığı tercihlerin hasta için tedavi ve sonuç bazında mühim ve kapsamlı etkileri olacağı için son derece önemlidir. Dikkatli bir öykü alımı ve klinik inceleme güvenilir bir teşhisin üzerine bina edileceği temeli oluşturmaktadır. Buna risk etkenlerinin mevcudiyetinin, hastalığın klinik aşamasının, başka marazi faktörlerin bulunmasının, kanserin ailedeki öyküsünün, hastanın psikososyal statüsünün ve hastanın tedaviden beklentisinin değerlendirilmesi dâhildir. Klinik etkileşim aynı zamanda klinisyenin hastayı hastalık ve tedavi seçenekleri konusunda eğitmesi, hastanın tedavi tercihlerini saptaması ve hastayı müteakip gereksinimler hakkında bilgilendirmesi için bir fırsat teşkil eder. Teşhis için bir doku örneği almak çoğu zaman cerrahın görevleri arasındadır. Bunu gerçekleştirebilmek ve patologun hasta yönetimine katkıda bulunmasına yardımcı olacak dokuyu alabilmek için cerrah uygun biyopsi metodunu seçmeli, yan görüntüleme araçlarına duyulabilecek ihtiyaç konusunda bir karara varmalı, dokunun uygun şekilde alınıp Şek. 1.6.2 Bir cerrahi müdahale. (Andrea Motta, Wellcome Images) patologa vaktinde ulaştırılmasını ve sonuçların patologdan en kısa zamanda alınmasını sağlamalıdır. Hasta ile hastalık konusunda iletişim kurma işi klinik değerlendirme ile başlayıp doku tanısının ve ihtiyaç duyulabilecek ek testlerin açıklanması ile devam eder. Kanserin aşamaları konusunda cerrahi Cerrahi kanserin klinik olarak aşamasının tespitinde önemli bir rol oynar. Aşamanın tespiti objektif bir biçimde hastalığın boyutlarının belgelenmesi, o aşamaya uygun tedavinin seçimi, hastanın tedaviye verdiği yanıtın izlenmesi, gelecekle ilgili öngörülerde bulunmak, farklı sağlık sistemlerinde tedavilerin verdiği sonuçların mukayesesi ve araştırmayı desteklemek için önemlidir. En yaygın kullanılan aşama tespit sistemi TNM’dir, ancak lenfomalar gibi az sayıda kanser için hastalığın doğal seyrini yansıtan ve tedavinin planlanmasını yönlendiren başka bir sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır [13]. Kanser tedavisinde cerrahi Modern kanser tedavisi başka tedavi seçeneklerini de ihtiva eden ve kanserin moleküler biyolojisi hakkındaki bilgileri esas alan multidisipliner bir yaklaşımı kapsar. Kanser tedavisinin optimizasyonu hastaya azami faydayı sağlamak için farklı tedavi modellerinin birlikte kullanımına dayanmaktadır. Kanser tedavisi amacıyla cerrahinin kullanımında cerrah operasyon öncesinde hastayı dikkatle değerlendirmeli, ameliyatın risk ve faydalarını tartmalı, mevcut sağlık sorunlarını tespit edip düzeltmeli ve başka marazi etkenleri dikkate almalıdır. Cerrahi müdahale tercihi hastalığın doğası ve içinde bulunduğu evreye dayanır. Uzuv ya da vücut parçalarını muhafaza eden ameliyatları daha radikal prosedürlere tercih etmek için standart göstergeler mevcuttur. Bu konudaki eğilim gerekli haller dışında daha az hasar bırakan prosedürlere yönelme şeklindedir. Cerrahi müdahale ayrıca kemoterapiye damardan erişim sağlamak [14], diğer prosedürlere ek olarak sitoredüktif cerrahiye başvurmak [15], kanser tedavisinin komplikasyonlarının tedavisi ve metastaz tedavisi için de kullanılmaktadır. Rehabilitasyona yönelik cerrahi Kanserin birincil tedavisinin ardından cerrahi hastaların rehabilitasyonunda da rol oynar. Uzuvların şekle kavuşturulmasında, forma girmede, işlevsel ve kozmetik açıdan kozmetik cerrahi, cerrahi müdahalenin önemli ve bütünleşik bir parçasıdır ve amacı yaşam kalitesini artırmaktır. Yaşam kalitesini artırmaya yönelik diğer cerrahi müdahaleler arasında birincil tümörün ameliyat edilmesi ya da cerrahi müdahale ile iyileştirilmesi mümkün değilse bile içi boş organların tıkanmasında bypass ameliyatı, ameliyatla ostomi oluşturma ve bakımı, psikolojik destek sağlanması ve yaşam kalitesini idame ettirip artırmaya yönelik diğer müdahaleler bulunmaktadır. Palyatif bakıma yönelik cerrahi Tedavisi mümkün olmayan hastalarda cerrahi dışındaki tedbirler olası, etkili ya da amaca uygun değilse cerrahi palyasyon semptomları ortadan kaldırmak amacını taşır. Bünyesinde hastalığı ortadan kaldırmaktan ziyade yaşam kalitesini artırmaya yönelik olarak tasarlanmış tüm tedavi seçeneklerini kapsar [16]. Kanserle ilişkili semptomların kontrolü ve konfor sağlamak hastanın kalan ömrünü en iyi şekilde geçirebilmesini, işlerini yapıp kendine bakabilmesini sağlar [16]. Palyatif bakıma yönelik aktif cerrahi prosedürler arasında ağrı yönetiminde sinir ağı engelleri, epidural ve pudendal engeller, enteral ve parenteral beslenme, yara veya ülser tedavisi, içi boş organ tıkanmasında bypass için intübasyon, nefes yolu tıkanmasına yönelik soluk borusu açma operasyonu, böbrek yetmezliğinin idaresi ile idrar ve dışkı tutamamanın yönetimi bulunmaktadır. Kanserde acil durumlara yönelik cerrahi Bazı durumlarda kanserler hastanın hayatını kurtarma, acıyı azaltma veya organ bozulması ve yetmezliğini engellemeye yönelik acil müdahale ihtiyacı sergileyebilir. Bu tür durumların örnekleri arasında kanserin ilerlemesi ya da kemoterapi tedavisinin komplikasyonlarıyla ilintili olarak içi boş organların delinmesi, misal gastrointestinal lenfoma, gösterilebilir. Kanserler ayrıca organlarda delikler açabilir, akut karın zarı iltihabına ya da kronik apselere neden olabilir. Büyük çaplı kanamalar kanserden kaynaklanabilir ve bu kanserin önemli damar yapılarına yayılması ve bunları erozyona uğratmasından doğabilir; ülserli kanserlerden ve tümör çatlaklarından dolayı kılcal damar kanamaları gibi [17]. Diğer onkolojik acil durumlar arasında kortikosteroid ve ışın tedavisi sonrasında ilerleyen omurilik sıkışması; plevral efüzyonu takiben solunum sorunlarının giderilmesi ve lokal karsinoidlerin ameliyatla alınması bulunmaktadır. Tedavinin sonucunu etkileyen faktörler Cerrahi tedavinin sonucu (cerrahlar dâhil) sağlık personeliyle ilgili etkenlere, hastayla ilgili etkenlere ve sağlık sistemi ve altyapıyla ilgili etkenlere bağlıdır. Sağlık personeliyle ilgili etkenler arasında cerrahi beceriler, ameliyat yükü, uzmanlaşma, yeterli yardımcı personel, vs. bulunmaktadır ki bunların tümü cerrahi müdahalenin sonucu üzerinde doğrudan etkilidir. Hastayla ilgili etkenler arasında hastanın psiko-sosyal durumu; karmaşık tedavi planlarını uygulamaktaki gayreti; ameliyat sonrası dönemle ilgili izleme ve komplikasyon, nüks ve metastaz semptomlarının erken teşhisi çalışmalarına uyum; beslenme ve fiziksel aktivite; operasyon sonrası dönemdeki ruhsal durum ve diğer hastalıkları bulunmaktadır. Altyapıyla ilişkili faktörlerden olup da kanserlerin cerrahi tedavisini etkileyebilecek etkenler arasında tedavi kaynaklarının yeterliliği ve gelişmişlik düzeyi ile her bir hastaya erişimi bulunmaktadır. Kanser yönetiminde cerrahinin geleceği Diğer tedavi modellerindeki ilerlemelere rağmen cerrahi kanserin multidisipliner tedavisinde önemli bir rol oynamaya devam edecektir. Genetik kanser risklerinin ve risk altındaki popülasyonların açıklığa kavuşturulması cerrahinin kanseri önlemedeki rolünü daha da artırabilir. Đleride Bölüm 1.6: Kanser Cerrahisine Giriş - 69 bu alandaki gelişmeler arasında laparoskopi ve diğer asgari düzeyde invaziv teknikler, robotik cerrahi, görüntüleme ile yönlendirilen müdahaleler ve teletıp sayılabilir. Gelişmekte olan ülkelerde cerrahi hizmetler büyük ölçüde yetersizse de halen katı tümörlere yönelik en yaygın olarak kullanılan tedavidir [18]. Kanser hastalarına yönelik cerrahi tedavinin erişilebilirliğini artırmak ve alternatif modeller geliştirmeye yönelik çabalara ihtiyaç vardır [19]. 9. Emery J, Lucassen A, Murphy M (2001). Common hereditary cancers and implications for primary care (Yaygın kalıtsal kanserler ve birincil bakıma etkileri). Lancet 358: 56-63. 10. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, ve arkadaşları. (2004). Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002 (Fazla kilo ve obezitenin ABD’de çocuklar, ergenler ve erişkinler arasında yaygınlığı, 1999-2002). JAMA 291: 2847-2850. 11. Popkin BM (2007). Understanding global nutrition dynamics as a step towards controlling cancer incidence (Kanser insidansıyla mücadeleye yönelik bir adım olarak küresel beslenme dinamiklerini anlamak). Nat Rev Cancer 7: 61-67. 12. Gasteyger C (2007). Bariatric surgery for morbid obesity (Marazi obeziteye yönelik cerrahi). N Engl J Med 357: 11581159. 13. UICC International Union Against Cancer (2008). TNM classification of malignant tumours (Habis tümörlerin TNM sınıflandırması). http://www.uicc.org/tnm adresinden erişilebilir. Erişim tarihi: Kasım 15, 2008. 14. Tilney NL, Kirkman RL, Whittemore AD, ve arkadaşları. (1986). Vascular access for dialysis and cancer chemotherapy (Diyaliz ve kanser kemoterapisine damardan erişim). Adv Surg 19: 221270. 15. Al-Shammaa HA, Li Y, Yonemura Y (2008). Current status and future strategies of cytoreductive surgery plus intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis (Peritonal karsinomatoza yönelik sitoredüktif cerrahi ve intraperitonal hipertermik kemoterapide mevcut durum ve gelecekteki stratejiler). World J Gastroenterol 14: 1159-1166. 16. Desai MJ, Kim A, Fall PC, ve arkadaşları. (2007). Optimizing quality of life through palliative care (Palyatif bakım ile yaşam kalitesi optimizasyonu). J Am Osteopath Assoc 107: ES9-14. 17. Adebamowo CA (2000). Topical formalin for management of bleeding malignant ulcers (Kanamalı habis ülserlerin yönetiminde topikal formalin). World J Surg 24: 518520. 18. Ozgediz D ve Riviello R (2008). The “other” neglected diseases in global public health: surgical conditions in subSaharan Africa (Global halk sağlığında “diğer” göz ardı edilen hastalıklar: Kara Afrika’da cerrahi vaziyet). PLoS Med 5: e121. DOI:10.1371/journal. pmed.0050121 19. Ajayi OO ve Adebamowo CA (1999). Surgery in Nigeria (Nijerya’da Cerrahi). Arch Surg 134: 206-211. KAYNAKÇA 1. Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, ve arkadaşları, derleyen. (2003). Cancer Medicine (Kanser Tedavisi) 6. Hamilton, Ontario: BC Decker. 2. Ogilvie JB ve Kebebew E (2006). Indication and timing of thyroid surgery for patients with hereditary medullary thyroid cancer syndromes (Kalıtsal medüler tiroid kanser sendromlu hastalarda tiroid ameliyatının gösterge ve zamanlaması). J Natl Compr Canc Netw 4: 139-147. 3. Narod SA ve Offit K (2005). Prevention and management of hereditary breast cancer (Kalıtsal meme kanserinin önlenmesi ve yönetimi). J Clin Oncol 23: 1656-1663. 4. Adebamowo CA, Adeyi O, Pyatt R, ve arkadaşları. (2000). Case report on hereditary non-polyposis colon cancer (Kalıtsal polipozsuz kalın bağırsak kanseri vaka raporu). (HNPCC) in Nigeria. Afr J Med Med Sci 29: 71-73. 5. de la Chapelle A (2004). Genetic predisposition to colorectal cancer (Kolorektal kansere genetik yatkınlık). Nat Rev Cancer 4: 769-780. 6. Bertagnolli MM (2005). Surgical prevention of cancer (Kanserin cerrahiyle önlenmesi). J Clin Oncol 23: 324-332. 7. Aziz NM (2002). Cancer survivorship research: challenge and opportunity (Kanserde hayatta kalma araştırmaları: sorun ve fırsatlar). J Nutr 132: 3494S-3503S. 8. Hong ES, Zeeb H, Repacholi MH (2006). Albinism in Africa as a public health issue (Bir halk sağlığı sorunu olarak Afrika’da albinizm). BMC Public Health 6: 212. 70 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş KANSER ENSTĐTÜSÜ PROFĐLĐ: Kore Ulusal Kanser Merkezi (NCC) 2001’de devletçe finanse edilen bir kurum olarak kurulan Kore Ulusal Kanser Merkezi (NCC) araştırma, hasta bakımı, ulusal kanserle savaş programlarına destek ve kanser uzmanlarının eğitimi yoluyla Kore’de kanser insidansını ve ölüm oranlarını azaltmayı hedeflemektedir. NCC üç ana bileşenden oluşmaktadır: Araştırma Enstitüsü (RI), Bağlı Hastane (Hastane) ve Ulusal Kanserle Savaş Araştırma Enstitüsü (NCCRI). RI kendi araştırmalarını gerçekleştirmekte ve Kore kanser camiasının araştırma faaliyetlerini kendi bünyesindeki ya da dışarıdaki dönüşümsel araştırmalara odaklanan programlar yoluyla desteklemektedir. Hastane’de 6 organ için özelleşmiş merkezler mevcuttur. Tıbbi, cerrahi ve radyasyon onkologları ile onkoloji hemşirelerinin bulunduğu bu her bir merkez hastalara kaliteli kanser tedavi hizmetleri sunmaktadır. NCCRI bir düşünce kuruluşu rolü oynamakta ve devlete kanserle savaş programlarının oluşturulması, uygulanması ve desteklenmesinde destek olmaktadır. Halen 250 tıp doktoru ve araştırmacının aralarında bulunduğu 1000’den fazla çalışan NCC’nin faaliyetlerinde görev almaktadır. Web sitesi: www.ncc.re.kr/index.jsp Bölüm 1.6: Kanser Cerrahisine Giriş - 71 1. 7 Radyoterapi Özet > Radyoterapi 19. Yüzyılın son on yılında Röntgen'in X ışınları meydana getirmenin bir yolunu keşfetmesinden bu yana kanserle savaştaki silahların klinik açıdan vazgeçilmezlerinden biridir. > Kansere yakalanan tüm hastaların %50'den biraz fazlası hastalıklarının bir döneminde radyoterapiye gereksinim duyacaktır. Bu oran tümör türüne göre farklılık göstermektedir. > Modern bir radyoterapi servisinin temel gereksinimi hizmet verilecek bölgenin tedavi kapasitesi ihtiyacını karşılayacak yeterli miktarda doğrusal hızlandırıcıdır. Öte yandan radyoterapi hasta başına maliyet açısından en ucuz kanser tedavilerinden biridir ve iyileştirme ve genel hayatta kalma oranları açısından da en etkinleri arasındadır. > Radyoterapi alanında son yirmi yılda tıpkı altmış yıl önce kilovoltaj düzeyindeki teçhizattan megavoltaj düzeyine geçildiğindeki atılımın sunduğu fırsatlara benzer imkânlar sunan çok büyük teknolojik gelişmeler kaydedilmiştir. > Radyoterapi kanser hastalarının çok modelli ve multidisipliner yönetiminin bir parçasıdır. Đyi bir kanser tedavisi için vazgeçilmezdir: kemoterapi ve cerrahi onun yerini tutamaz. Mevcut bulunmadığı hallerde kanser hastalarının %50'sine uygun bakım sağlanmıyor demektir. Radyoterapi 19. Yüzyılın son on yılında Röntgen'in X ışınları meydana getirmenin bir yolunu keşfetmesinden bu yana kanserle savaştaki silahların klinik açıdan vazgeçilmezlerinden biridir. Bilimsel temelleri 72 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş radyobiyoloji ve ilişkili bilimlerce araştırılmış ve açıklanmıştır. Radyoterapinin klinik temelleriyse yüksek kaliteli klinik deneyler ile genişletilmiştir. Radyoterapinin ekonomik ve sosyal gerekçeleri birçok kanser teşkilatı ve halk sağlığı raporunca tanımlanmıştır. Kansere yakalanan tüm hastaların %50'den biraz fazlası hastalıklarının bir döneminde radyoterapiye gereksinim duyacaktır [1]. Bu oran tümör türüne göre farklılık göstermektedir. Meme kanseri hastalarının yaklaşık %70-83’ü, radyoterapiye girme durumundayken [2] kalın bağırsak kanseri hastalarının yalnızca %1’i bu tür bir müdahaleye ihtiyaç duyarlar [2]. Dolayısıyla hizmet ihtiyaçları bir topluluktaki hastalık profiline bağlıdır. Ayrıca hastalığın tedavi aşamasındaki durumu da bu konuda etkilidir. Hastalık yükünün tedaviye başlandığında lokal olarak ilerlemiş vakaların çoğunlukta olduğu bir durum arz etmesi halinde belirli bir tedavi niyeti ve süresinin göstergeleri mesela tarama vasıtasıyla erken teşhis sağlanan vakaların çoğunlukta olduğu durumlardan farklı olacaktır. Radyoterapi hastalığın türü ve boyutlarına göre farklılık gösteren değişik amaçlarla kullanılabilir. Az sayıda (bir ila beş veya on) ışın seansı (ya da bunların kesirleri) ile verilen ve basit, çoklukla da tek alanlı teknikleri kullanan Palyatif radyoterapi ilerlemiş ve de metastatik hastalıklarda yaşam kalitesini artırmak ve semptomları azaltmak için kullanılmaktadır. Bilhassa kemik metastaz ağrısının palyasyonu, obstrüktif akciğer tümörlerinden kaynaklanan nefes darlığı, obstrüktif özofagus kanserinden kaynaklanan yutma güçlüğü, ilerlemiş pelvik habasetlerden kaynaklanan kanama, beyindeki ikincillerden kaynaklanan kafatasındaki artan basıncın yol açtığı baş ağrısı ve semptomlar, üst ana toplardamar obstrüksiyonu ve erken teşhis edilmiş habis omurilik sıkışmasında etkilidir. Radikal ve genellikle yüksek dozlu radyoterapi erken dönemdeki habasetler için tek başına ya da cerrahiyi destekleyici olarak (sıklıkla ameliyat sonrasında) gerekebilir. Tipik olarak bu tedavi kürleri haftalar sürer ve radyoterapi her gün karmaşık çoklu alan teknikleri kullanılarak verilir. Bu tür destekleyici tedaviler rutin olarak meme kanserinde memeyi koruyucu cerrahiden sonra ya da bazı hastalarda memenin alınmasından sonra lokal nüks riskini üçte iki oranında azaltmak için, meme kanserinin ölümcüllüğünü altıda bir oranında azaltmak ve genel hayatta kalma oranlarını yükseltmek amacıyla kullanılır. Radikal radyoterapi tek başına erken dönemdeki larinks kanserini tedavi için işlevi ve sesi koruyacak şekilde uygulanabilmektedir. Bir radyoterapi servisinin vazgeçilmez bileşenleri Radyoterapi tıpta X ışınlarının kullanıldığı ilk zamanlardan beri kullanılmaktaysa da artan etkinliğe ve marazların azaltılmasına yönelik ilk önemli gelişmeler 1950’lerde gerçekleşti. O dönemde yüksek enerjili –megavoltaj– X ışınları ya da gama ışınları verebilecek makinelerin (kilovoltaj düzeyindeki ışınlar yerine) devreye sokulması –X ışınları doğrusal hızlandırıcılardan, gama ışınlarıysa yüksek aktiviteli radyoaktif kaynaklar kullanan kobalt terapi cihazı gibi ekipmandan– modern radyoterapinin gelişimi için kritik önemdeydi. Yüksek enerjili iyonlaştırıcı radyasyon ışınları yüzey dokularını aşıp böylece vücudun iç kesimlerindeki tümörlere yeterli radyasyon dozunu vermekteki bir kısıtlamayı bertaraf edebilmektedir: Deri yüzeyi bu sayede artık azami dozun etki ettiği alan olmadığı için radyasyona akut cilt reaksiyonunun hastanın tolerans düzeyini sınırlamasının önüne geçilmiştir. Mega-voltajlı makineler ile cihazdan verilen radyasyon ışınlarının yönlendirilmesi ve kontrol altında tutulması için kurşun konilere duyulan ihtiyaç ortadan kalkmıştır. Tedavi makineleri böylece 360°‘lik kızaklara yerleştirilebilir hale gelmiş ve her biri küçük bir boyuttan (4x4 cm) çok büyük boyutlara kadar dörtgen şekli verilebilen birden fazla ışın kullanılarak tedavi gerçekleştirilmesi mümkün kılınmıştır. Dikdörtgen ışınlar ışının yolu üzerine özel yapım kurşun blokların yerleştirilmesi ile şekillendirilebilir. Bu sayede daha fazla miktarda normal doku radyasyondan korunabilir. Bu nevi ilkeler modern radyoterapinin temelini oluşturmaktaysa da son yirmi yılda teçhizatta kaydedilen teknolojik ilerlemeler tedavi imkânlarını büyük ölçüde artırmıştır. Artık ışınlar özel ışın şekillendiriciler kullanılarak daha da küçültülebilmekte ve böylece çeşitli organlarda, örneğin beyinde, stereotaktik ışın düzenlemelerine gidilebilmektedir. Işınların şekilleri artık birbirine dik yerleştirilmiş (dikdörtgen şekiller vermek için) iki set kalın çelik örtücü yerine örneğin her biri 0,5 cm kalınlıkta olan ve ışının yolu üzerinde bağımsız biçimde yerleştirilebilen 120 adet kayan çelik yapraktan oluşan çok yapraklı ışın düzenleyiciler kullanılarak verilebilmektedir. Işınların enerjisi değişen düzeylerde dozaj uygulaması sağlamak için ayarlanabilir. X ışınları ve gama ışınları (daha az miktarda olsa da) halen kullanılmakla beraber yüksek enerjili elektronlar çeşitli derinlikleri olan yüzeysel tümörlerin daha derindeki dokulara zarar vermeden tedavisi için kullanılabilir. Tedavinin uygulanmasındaki bu hassasiyet hastaları tedavi süresince birkaç dakika hareketsiz tutacak ve tedaviye başlanmadan önce, tedavi dozları verilmeden ve radyasyon verildikten sonra tedavi edilen bölgeleri görüntüleyen sistemlerde de benzer bir gelişimi gerekli kılmıştır. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında her bir hastalanın tedavisinin planlaması büyük ölçüde klinik yeteneklere, palyasyona, dolaysız görüntülemeye ve adi, çoğu zaman da dikey X-ışını filmlerine dayanmaktaydı. 1970’lerden itibaren bir doğrusal hızlandırıcı ile aynı özellik ve hassasiyete sahip kızaklara oturtulmuş görüntü yoğunlaştırıcılar –radyoterapi simülatörleri– daha sahih bir tedavi alanı yerleşimi sağlar oldular. Daha yakın tarihlerde ise sayısal görüntü işleme ve kesit görüntülemesinin uygulamaya konması ile bu simülatörler tedavi alanının planlanmasını daha da iyileştirmeye yönelik temel bir CT kabiliyeti geliştirdiler. Günümüze yaklaşıldıkça CT tarayıcılar optimal alan düzenlemesinden radyasyon dozu dağılımını belirlemek için kullanılan bilgisayarlara verilebilecek kesit görüntülerini sağlamak üzere kullanılmaya başlandı. Bugün artık radyasyon onkolojisi bölümlerinde radyoterapi planlamasına adanmış ve çoğu yerde simülatörlerin yerini alan radyoterapi alanı simülasyonu için tasarlanan özel CT tarayıcılara –CT simülatörleri– rastlamak vaka-i adiyedendir. Dolayısıyla modern bir radyoterapi bölümünün temel gereksinimi hizmet verilen bölgenin ihtiyaçlarını karşılayabilecek tedavi kapasitesini sağlayan yeterli sayıda doğrusal hızlandırıcılardır. Elektrik şebekesinin düzensiz ve güvenilmez olduğu yerlerde makul bir alternatif kobalt terapisi mega-voltaj ünitesidir. Doğrusal hızlandırıcılar güvenli tedaviyi etkin bir biçimde verebilecek özelliklerde olmalıdır. Çok yapraklı ışın düzenleme her ne kadar alanın şekillendirilmesi için arzu edilen bir sistemse de olmazsa olmaz bir şart değil, sadece özel yapım bloklara nazaran daha etkili ve güvenli bir çözümdür. Bunlara ek olarak hassas bir görüntüleme sistemi –bir teşhis düzeyi CT tarayıcı veya bir CT özellikli simülatör veya CT-simülatör– gereklidir. Bilgisayarlı bir planlama sistemi de diğer gerekli bileşendir. Bunlar ilk etapta yüksek bir sermaye yatırımı gerektirmektedir. Ancak radyoterapi çoğu zaman hasta başına kanser tedavisi maliyeti açısından en ucuz [3] ve iyileştirme ve genel hayatta kalma oranları açısından da en etkili çözümlerden biridir. Radyoterapi Birleşik Krallıkta kanser bütçesinin %10’undan azını tutarken kemoterapi %15 ve cerrahi ile kanser hastaları için acil plansız bakım masrafları %30’dan fazlasını tutmaktadır [4]. ve genel olarak radyasyonun tetiklediği hastalıklarda bir azalmayla sonuçlanmıştır. Radyoterapi yalnızca daha fazla türde tümör için değil aynı zamanda daha geniş bir spektrum için de daha yüksek bir performans düzeyiyle daha fazla sayıda hastaya sunulabilir. Güvenliği artırmaya yönelik olarak bilgisayarlı planlama sistemlerinden tedavi ünitelerini idare ve kontrol eden kayıt ve doğrulama sistemlerine radyasyon ışını verisinin otomatik ve sayısal transferi gibi bazı yenilikler ortaya çıkmışsa da diğer gelişmeler kalite kontrolünde artışı gerektirmektedir. Dolayısıyla her radyoterapi merkezinin vazgeçilmezi bir bileşeni Daha Güvenli bir Radyoterapiye Doğru adlı yakın tarihli çokmeslekli raporda tarif edildiği üzere sağlam bir çok-meslekli kalite ve güvenlik protokolü ve gözden geçirme sürecidir [5]. Radyoterapide yakın tarihli gelişmeler Elli yılı aşkın bir süredir hipoksik hücrelerin X, gama ve beta (elektron) ışınlarına daha dayanıklı olduğu radyobiyolojik açıdan bilinmektedir. Bu soruna karşı çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bugüne kadar Teçhizat ihtiyaçları dışında her radyoterapi bölümünün onkologlar, fizikçiler, doz ölçümcüleri, radyasyon terapisi teknisyenleri ya da radyograflar, hemşireler ve masa başı ve idari personelden oluşan birçok meslekten kişilerden oluşan bir kadroya ihtiyacı vardır. Kapsamlı bir kanser bakım servisinde ayrıca psikoloji, konuşma ve dil terapisi, beslenme, mesleki terapi ve fizyoterapi alanında destek sağlık personeline ihtiyaç duyar. Her bir grubun işe alınma öncesinde yeterli eğitim alması ve akabinde sürekli mesleki gelişimi gerekmektedir. Kalite ve güvenlik Radyoterapi teknolojisi ve teçhizatındaki gelişmeler tedavide gelişmelerin önünü açmış Şek. 1.7.1 Radyoterapi kanserli hastaların çok yönlü ve multidisipliner yönetiminin bir parçasıdır. Bölüm 1.7: Radyoterapi - 73 hiperbarik oksijende şua, hipoksik hücre hassaslaştırıcılarıyla eş zamanlı tedavi ve nötron terapisi gibi yüksek doğrusal enerji transferi (LET - linear energy transfer) radyasyonunun kullanımı ya etkisiz, ya fazla toksik, ya da lojistik açıdan ziyadesiyle karmaşık bulunmuştur. Radyasyonun etkisi özofagus, baş ve boyun, serviks ve rektal kanserlerde olduğu gibi birlikte kemoterapinin kullanımı ile artabilmektedir. Radyasyon ve hedefli terapilerin birlikte kullanımı –baş ve boyun kanserindeki setuksimabda olduğu gibi– da belirli hastalarda kullanılmaktadır. Radyoterapinin değiştirilmiş bölümlenmesi bir dizi tümörde denenmektedir. Baş ve boyun kanserinde günde iki kez uygulama bir kez uygulamaya göre daha etkili bulunmuştur. Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri için 12 ardışık gün boyunca (hafta sonları ara verilmeksizin) günde üç bölüm halinde verilen Sürekli Hiper-bölümlü Hızlandırılmış RadyoTerapi’nin (CHART – Continuous Hyper-fractioned Accelerated RadioTherapy) altı hafta boyunca günde bir kez (Pazartesi – Cuma) verilen tedaviye göre daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bu kombinasyonlar ve standart terapiye nazaran değişiklik arz eden diğer yaklaşımların akut toksisitesi daha ciddi boyularda olabilir. Stereotaktik hedeflemeyle verilen küçük ışınlar kafatası içindeki hem kötü huylu hem de iyi huylu lezyonlarda yıllardır kullanılmaktadır. Arteriyo-venöz malformasyonları stereotaktik cerrahi denen tek bir yüksek dozlu tedavi ile pıhtılandırılabilmektedir. Eğer bölümlü bir kür verilirse buna stereotaktik radyoterapi denir. alıp verme döngüsünün belirli kısımlarında uygulamak şarttır. Nefes alıp vermeye göre uygulamayı düzenleyen sistemler modern doğrusal hızlandırıcılarda bir eklenti olarak sunulmaktadır. Tümör pozisyonunu tedavi öncesi ve sırasında radyolojik olarak teyit eden sistemler de önemlidir ve modern doğrusal hızlandırıcılar kendi bünyelerinde kilo-voltaj veya koni-ışınlı CT görüntüleme aygıtları bulundurmaktadırlar. Bunlara ek olarak bünyesinde CT tarayıcı özelliği (Tomotherapy™) bulunduran veya yüksek hassasiyetli stereotaktik tedavi kabiliyeti bulunan (Cyberknife™) mega-voltaj tedavi üniteleri de mevcuttur. Son on yılda proton veya ağır iyonlarla ağır parçacık ışınımının kullanımı konusunda da araştırmalar manipüle edilebilir ve çoğu zaman birden fazla ışın sağlayan parçacık üreteçlerinin geliştirilmesinin akabinde gerçekleştirilmiştir. Bu terapiler kafatası sarkomaları gibi bazı orbital tümörlerin yönetiminde ispatlanmış bir rol oynamaktadır. Çok yüksek maliyetlerinden ötürü bu tür sistemlerden çok az sayıda bulunmaktadır, ancak maliyetler düşmekte ve klinik rolleri daha iyi tanımlandıkça bu cihazların ulusal çapta hizmete sokulması önerilmektedir. Genel Görünüm Radyoterapi alanında son yirmi yılda tıpkı altmış yıl önce kilovoltaj düzeyindeki teçhizattan megavoltaj düzeyine geçildiğindeki atılımın sunduğu fırsatlara benzer imkânlar sunan çok büyük teknolojik gelişmeler kaydedilmiştir. Kafatası dışında, örneğin baş ve boyunda ve ayrıca akciğerde (küçük periferik lezyonlar için) ve karın boşluğu içinde karaciğer metastazları için bu stereotaktik teknikler araştırılmaktadır. Bunların uygulanması için doğrusal hızlandırıcıların büyük ölçüde tadil edilmesi ve özel hareketsiz kılma teknikleri gerekmektedir. Teçhizat maliyetleri ve personele olan talep ile kalite güvencesi ve güvenlik alanındaki gelişme ihtiyacı artmıştır. Ancak tedavilerin ekseni genişledikçe toksisitede azalmıştır. Dolayısıyla %3-4 insidanslı akut zatüre ve kabul edilemez düzeylerdeki radyasyon nekrozu kaynaklı kaburga kırıkları ile daha düşük oranda olsa da korku veren ve 1980’lere kadar çok sık karşılaşılan memeye radyoterapi uygulanmasında radyasyonla tetiklenen kol pleksopatisi gibi yaygın yan etkiler artık çok nadiren görülmektedir. Ayrıca organın, dolayısıyla da tümörün hareketinin nefes alıp verme ile ilişkili olması halinde de radyasyon ışınını sadece nefes Radyoterapi maliyetinin geride kalan yirmi yılda yavaşça artmasına rağmen bu maliyetler bakım aşaması başına diğer tedavi 74 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş yöntemlerinin altında kalmakta ve 21 bölüm verilen "standart tedavinin" ortalama maliyeti üç Avrupa ve bir Kanada araştırmasında 3239 Avro olarak bulunmuştur [3]. Öte yandan radyoterapi teknolojisi akıl almaz boyutlarda gelişirken ve daha yüksek bir sermaye yatırımını gerekli kılarken yüksek kaliteli radyoterapi için sadece yeterli ışın şekillendirme imkânları bulunan işlevsel bir megavoltaj ünitesine –kobalt ya da doğrusal hızlandırıcı– alanın yerleştirilmesini sağlamak için ilgili alanı görüntüleme sürecine, bir temel bilgisayarlı planlama sistemine, ve elbette eğitimli ve sırf bu işle uğraşan ve güvenliği ön plana koyan tıp, fizik ve teknoloji personeline ihtiyaç vardır. Yüksek kalitede ancak temel düzeyde, dolayısıyla da düşük maliyetli cihazlar bugün belli başlı teçhizat imalatçıları tarafından kaynakları düşük olan ülkeler için üretilmektedir. Bu gelişmeler düşük maliyetli ve sürdürülebilir radyoterapi hizmetlerinin halen bulunmadığı ya da yetersiz olduğu yerlerde sunulabilmesini mümkün kılabilir. Radyoterapi kanser hastalarının çok modelli ve multidisipliner yönetiminin bir parçasıdır. Đyi bir kanser tedavisi için vazgeçilmezdir: kemoterapi ve cerrahi onun yerini tutamaz. Mevcut bulunmadığı hallerde kanser hastalarının %50'sine uygun bakım sağlanmıyor demektir. KAYNAKÇA 1. Delaney GP, Jacob S, Featherstone C, ve arkadaşları. (2003). Radiotherapy in Cancer Care: estimating optimal utilization from a review of evidence based clinical guidelines. (Kanser Tedavisinde Radyoterapi: bulgu tabanlı klinik ilkelerin bir gözden geçirmesiyle optimal kullanımı kestirmek) Sydney, Avustralya: Collaboration for Cancer Outcomes Research and Evaluation (CCORE). 3. Ploquin NP ve Dunscombe PB (2008). The cost of radiation therapy (Radyasyon terapisinin maliyeti). Radiother Oncol 86: 217-223. 4. Richardson M. Lead clinician for cancer, NHS England (2008). Oral Presentation (Sözlü sunum). 5. British Institute of Radiology, Institute of Physics and Engineering in Medicine, National Patient Safety Agency, ve diğerleri. (2008). Towards safer radiotherapy (Daha güvenli radyoterapiye doğru). London: The Royal College of Radiologists. 2. Scottish Executive Health Department. Cancer in Scotland. Radiotherapy Activity Planning for Scotland 2011 – 2015 (Đskoçya’da kanser. Đskoçya’da Radyo Terapi Eylem Planlaması 2011-2015). Erişilen adres: http://www.scotland.gov.uk/Publications/2006/01/2413 1719/0 Erişim tarihi: 18 Kasım 2008. Bölüm 1.7: Radyoterapi - 75 1.8 Destekleyici ve Palyatif Bakımın Đlkeleri Özet > Kanser hizmetlerinin tümünün faal ve kaynakları geniş ve hastalar ve ailelerine vaktinde gerekli desteği sunan bir Destekleyici ve Palyatif Tedavi Servisine (üniversite eğitim hastanelerinden sağlık ocaklarına kadar) ihtiyacı vardır. > Destekleyici ve Palyatif Tedavi Hizmetleri kanser hizmetleri ile paralel biçimde geliştirilmelidir (kaynakları yüksek ve düşük olan ülkelerde) > Opioidler semptomların kontrolüne yönelik diğer ilaçlarla birlikte dünya çapında daha sistematik bir biçimde kullanımda olmalıdır > Kanseri ilerlemiş kişilerin ölüm aşamasına gelmeden çok önce destekleyici ve palyatif tedavi hizmetlerine erişimi olmalıdır. 'Ölüm aşamasında bakım' destekleyici ve palyatif kanser tedavi hizmetlerinin sunulması gereken hastalık seyrinin ancak çok küçük bir kısmını teşkil etmektedir. ‘Tedavi ettiğiniz hastalıksa ya kazanır ya da kaybedersiniz. Eğer tedavi ettiğiniz insansa her zaman kazanırsınız.’ Patch Adams Kanserin dünya çapında etkisi Kanser her yerde insanlara acı veren önemli nedenlerden biri olmaya devam etmektedir. Halkın zihninde kanser tanısı ile vakitsiz ölüm arasında kuvvetli bir bağ vardır. Değiştirilebilir risk faktörlerinin anlaşılmasında, önleme programlarında, bazı kanserlerin ya da kanser öncesi durumların erken teşhisinde süregelen önemli gelişmeler ve daha önceleri ölümcül olan kanserlerin tedavisindeki hızlı ilerlemelere rağmen dünya genelinde birçok insan için kanser vakitsiz 76 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş ölüme neden olacaktır. Diğerleri içinse aktif kanser her ne kadar dolaysız ölüm sebebi değilse de vücutlarında ölüm anında mevcut olacak, üçüncü bir grupta ise hayatın önceki bir döneminde kanser tanısı konup tedavi uygulanacak ve bunun bazı durumlarda uzun vadeli etkileri olacaktır. Kanserden vakitsiz ölüm tüm yaş gruplarını etkilemektedir. Kaynakları yüksek ülkelerde bile akciğer ve bilinmeyen primer de dâhil olmak üzere birçok kanser için son derece düşük olan beş yıllık bir hayatta kalma süresi mevcuttur. Kaynakları düşük ülkelerde kanser bulaşıcı hastalıklarla ilişkilendirilen kanserler (serviks kanseri hepatoselüler karsinomlar, nazofarenks karsinomu) içinde bulundukları aile ve topluluklar için önemli sonuçlar doğuran vakitsiz ölümlere neden olmaktadır. Tütün kullanımı gibi yaşam tarzı etkenlerinden kaynaklanan vakitsiz ölümler birçok ülkede henüz zirveye ulaşmamıştır. Đyileştirme ve hayatta kalma oranlarını artırmaya yönelik terapilerle paralel olarak eldeki kaynaklarla kişinin terapi alırken işlevlerini optimize etme sürecinden söz edilebilir [1]. Bu tür bir tedavi ülkenin kaynaklarını, uygulamalarını ve inançlarını yansıtan ulusal bir çerçevede planlanmalıdır [2]. Kişiler hastalık seyrinin hangi aşamasında olursa olsunlar semptom kontrolü ihtiyacı duyulacaktır. Bu hastalıkta değişime yol açan terapilerle bağlantılı bir şekilde vuku bulur [3]. Klinik uygulamanın her alanında olduğu gibi palyatif ve destekleyici bakım alanında da iş yükünün büyük kısmı geniş bir sağlık personeli yelpazesi tarafından yürütülür. Bazı insanlar için destekleyici ve palyatif bakımda özel eğitimli sağlık personelinin varlığı karmaşık ihtiyaçlarını karşılamak, klinik uygulamayı ve hizmet sağlamayı rafine etmeye yönelik bir araştırmayı yürütmek ve mevcut pratisyenleri (ki bunların eğitiminin bir parçası destekleyici ve palyatif tedavi değildir) ve halen eğitim almakta olanları eğitmek için gereklidir. ile kanserin seyrinde değişiklikler yapmak amacıyla paralel yürütülür ve semptom kontrolü, psikososyal destek ve rehabilitasyonu kapsar. Destekleyici tedavinin bir alt kümesi de kanser nedeniyle ömrün kısalmasının beklendiği durumlarda gerçekleştirilen palyatif tedavidir. Bu bağlamda hastalığın seyrinde değişiklik yapan terapi yolu hastalara hala açıksa da ileri aşamalarda kanser çoğunlukla ölümle sonuçlanacak sistemik sorunlar yaratan sistemik bir hastalık olarak değerlendirilmelidir. Palyatif tedavinin bir alt kümesi de ömrün son birkaç saat ya da gününde kişinin vücudu artık kendini kapatırken uygulanan ‘ölüm aşamasında bakım’dır. Birçok insan için bu son ortak süreç çoğu zaman önüne geçilemez sistemik gerilemelerinin bir uzantısıdır: artan yorgunluk, kilo kaybı ve iştahsızlık. Bu durumda artık hastalığın seyrini hiçbir şey değiştiremeyeceği için bakım artık tümüyle ölmekte olan kişinin konforu konusuna odaklanmalıdır. Bu üç tanımın ışığında destekleyici bakım ve palyatif bakım için gereken yeteneklerin aynı uzmanlık alanında bulunduğu görülebilir. Her bir sağlık personeli kanserli kişilere bakım ve destek sağlayabilmeli ve semptom kontrolü, psikososyal bakım ve kişinin işlevlerinin optimizasyonu alanında işlerliği olan bir anlayışa haiz olmalıdır. Bu süreçlerde ilgili fiziksel, sosyal, duygusal, var oluşsal, cinsel ve mali konular da hesaba katılmalıdır. Đlerlemiş kanserli kişilerde karşılaşılan sorunlar bu hususların birçoğuna yayılmakta ve dolayısıyla da çözümleri bunların birçoğunu kapsamaktadır. Tanımlar Kanserli olup da ihtiyaçları daha komplike olan, tedavileri destekleyici ve palyatif bakım alanında uzman sağlık personelinin de katılımını gerektiren bir grup insan mevcuttur. Uzmanlaşmış destekleyici ve palyatif bakım hizmetleri dünya çapında genel sağlık hizmetleri yapısının içinde farklı şekillerde sunulmaktadır. Bu tanımlarda üç popülasyon ele alınmaktadır. Destekleyici bakım sonuçlardan (iyileşme, uzun vadede kanserle yaşama veya kanser nedeniyle vakitsiz ölüm) bağımsız olarak terapi Kapsamlı kanser bakımının tanımı destekleyici ve palyatif hizmetlerden ayrı bir şekilde gerçekleştirilemez. Destekleyici ve palyatif bakımı kapsamlı kanser tedavisinin dışında bırakmak tanımı hastayı tedavi etmek değil, hastalığın klinik seyrini değiştirmekle kısıtlar. Hastalığı değiştiren tedavi tüm kanser tedavisi planlarının yalnızca bir boyutudur. Kapsamlı bir kanser tedavisi destekleyici ve palyatif bakım olmadan nasıl gerçekleştirilebilir? Bunu yapmak kanser nedeniyle vakitsiz ölümü gerçekleşecek her iki kişiden biri için çözüm değildir. Uzmanlaşmış destekleyici ve palyatif bakım hizmetleri araştırmaları (bakım ve sağlık hizmetleri sunumunu iyileştirme) ve eğitim programları (eğitimleri sırasında destekleyici ve palyatif bakım konusuna değinilmeyen mevcut pratisyenler için, gelecek nesil sağlık personeli için müfredata konması amacıyla, ve toplum için de iyi palyatif bakım beklentisini geniş kesimlere yaymak için) için bir katalizör işlevi görür. Daha geniş bir sağlık personeli ekibinin katılımının eşiği kanserli kimselerin, ailelerinin ve onlara bakanların ihtiyaçları ile onlara hizmet veren sağlık personelinin yetenek ve ihtiyaçlarını temel almaktadır. Yönlendirme prognozla değil ihtiyaçların sistematik bir biçimde değerlendirilmesi ve mümkünse ele alınması ile tanımlanır. Böylesi bir modelde çoğu kişinin uzmanların hizmetlerine erişim ihtiyacı duymadığı da kabul edilir: aile ve sağlık personelinin halihazırda sağladığı hizmetler ihtiyaçları karşılar. Bu konuda bilinçli kararlar herhangi bir dönemde hastalığın seyrini değiştirmeye yönelik hiç bir tedaviyi almamak da dâhil olmak üzere tüm makul seçenekleri kapsar. Palyatif bakım aşamasının büyük kısmında hastanın girdisini yansıtması gereken kararlar alınacaktır. Bu kararların alınması hastalığın seyrini muhtemelen değiştirilebileceği (ya kanserin ve kanser tedavisinin dolaysız bir etkisi olarak, ya da eş zamanlı başka hastalıklar nedeniyle) için gereklidir. Aynı şekilde artık hastalığın seyrinin değiştirilmesinin mümkün olmadığı bir zaman da gelecektir. Neden özellikle belirlenmiş destekleyici ve palyatif hizmetlere ihtiyaç duyarız? Bunların kapsamı kanserin dolaysız etkilerini, tedavinin kısa ve uzun vadeli etkilerini ve kansere karşı sistemik meydan okumadan etkilenebilecek diğer hastalıkları kapsar. Fiziksel etkilerin yanı sıra dünya genelinde tanının ölümle eş anlamlı addedildiği bir hastalığın psikolojik ve var oluşsal etkileri de söz konusudur. Üstelik kişinin hayatı boyunca ek bir sorun yaratmayacak kanserli hastalar için bile hayatın fani olduğuyla yüzleşme konusu sorun olmaktadır. Her sağlıkçı kanserin tüm seyri boyunca tedaviyi iyileştirmeye katkıda bulunabilir. Uzun süreli doktor-hasta veya hemşire-hasta ilişkileri hastaların kendileriyle ilgilenen sağlıkçıları koruma güdüsüyle oldukça önemli ancak hassas hususların tartışılması ihtimalini azaltabilir [4]. ‘Kendi palyatif tedavimi kendim yaparım’ diyen pratisyen ölüm yakınlaştıkça önemli konular hakkında kilit problemler üzerine yapılacak tartışmalarda sorunlara neden olabilir. Destekleyici ve palyatif bakım ölçütleri Kanserin tüm seyri boyunca destekleyici ve palyatif bakımın etkisini ölçmeye yönelik araçlar üzerinde bir uzlaşıya ihtiyaç vardır. Bu destekleyici ve palyatif bakımın kapsamlı bir kanser tedavisine entegrasyonunu mümkün kılacaktır. Kanserin etkisi dünya genelinde palyatif ve destekleyici tedavi ihtiyaçlarını nasıl tanımlamaktadır? Kanseri ölçmeye yönelik araçlar aynı zamanda destekleyici ve palyatif bakımı da ölçme boyutunda etkindirler: insidans destekleyici bakım ihtiyacı duyan popülasyonu tanımlar; yaygınlık kanser ya da tedavisi nedeniyle süregelen risklere maruz kalan popülasyonu tanımlar; ölüm oranı uzman palyatif bakım hizmetlerine sevkinin değerlendirilmesi gereken popülasyonu ve kaybedilen ömür süresi de kayıpla başa çıkma konusunda ihtiyaç duyulan desteği tanımlar. Yaşam kalitesi, hatta daha özelde sağlıkla ilgili yaşam kalitesi çerçevesine oturtulmakla birlikte tedavinin amaçları işlevleri optimize etmek ve insan yaşamının tüm boyutlarını (kişinin hayatının fiziksel, sosyal, cinsel (kanser ya da tedavisi nedeniyle vücudun görüntüsünde gerçekleşen değişiklikler de dâhil olmak üzere) mali, var oluşsal ve duygusal boyutları) kapsayan alanlarda konfor sağlamaktır. Bu destekleyici ve palyatif tedavi hizmetlerinin kontrol edilmeyen fiziksel semptomlara müdahalesini her ne kadar bu durum sevki hızlandıran en yaygın etkense de, kısıtlamaz [5]. Bu her alanda mümkün olduğunca karşılamayan ihtiyaçların da ele alınmasını sağlamaya yönelik kapsamlı bir değerlendirmeye ihtiyaç duyulduğu anlamına gelir. Detaylara bu denli özen gösterme özel kaynakları, yetenekleri ve sürekli bir profesyonel gelişimi gerektirir. Destekleyici ve palyatif bakımın sonuçları zaman ekseninde ölçülmeli ve tedavinin sadece ölüm aşamasındaki kısmıyla kısıtlı tutulmamalıdır. Bu da kanserli hasta [6] ile ona bakanlar açısından hem bu süreçte, hem de bu rolleri sona erdikten sonraki dönemde ortaya çıkan sonuçları ihtiva eder. Hastaya bakanlar açısından sonuçlar büyük ölçüde bildirilen sağlık sonuçları ile ilişkilendirilebilen ölçütlere –hayatta kalma, bozuk sağlık durumları, sağlık hizmetlerinin kullanımı, akıl sağlığı ve fiziksel işlevsellik– bağlanabilir. Destekleyici ve palyatif bakımın bulgu tabanı Uzman destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerinin kanser konusunda daha karmaşık ihtiyaçları olan kişiler için sağladığı net fayda (fayda ve yük) hakkındaki bulgular nelerdir? Bu tür bir diyalogun meydana gelebileceği dört düzey vardır: - Kanserli hasta; Ailedeki bakıcılar; Sağlık hizmeti sağlayıcılar; ve Tüm nüfus. Hiçbir sistematik değerlendirme destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerinin kapsadığı zaman boyunca bakımın çok sayıdaki boyutunu bir arada ele almamıştır. Destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerinin net etkisi değerlendirme ve bakımın her bir boyutunun kümülatif etkisidir. Toplum düzeyinde ömrün sonundaki bakım kaliteli sağlık hizmetinin bütünleşik bir parçası olarak değerlendirilmektedir [7]. Bu nevi bir Bölüm 1.8: Destekleyici ve Palyatif Bakımın Đlkeleri - 77 hizmet yeterli kaynakları, eğitimli bir işgücünü ve artmakta olan bulgu tabanının uygulamaya konmasını gerektirir [8]. Kanseri ilerlemiş kişiler için önemli olan hususlar nelerdir? Zaman kısıtlı hale geldikçe bu hususlar arasında mükemmel bir semptom kontrolü, gelecekteki tedavinin planlanması, sorunlu ilişkilerin çözümü, geriye bir iz bırakmak (kişiyi hatırlatacak ve onu değerli kılacak şeyler) ve kişisel işlerin sonlandırılması sayılabilir [9]. Tercih edilen ortamda bakım görme yetisi de kişinin evini ya da bazı durumlarda hastane yatağını kapsayabilir [10]. Uzmanlaşmış palyatif bakım hizmetinin ilerlemiş kanserli hastalarda tespit edilen faydaları arasında şunlar bulunur: - “ölüm kalitesi” ve ömrün son iki haftasında konfor; [11, 12] - acı değerlendirmesi; [13] - bakım evlerinde ölen kişilerin yönetimi; [14] - hastaneye kabul edilen kişilerin semptomatik yönetimi; [15] - karşılanan ihtiyaçlar; [16] ve - bakımdan duyulan tatmin [17-19]. Bakıcılar açısından dünya genelinden elde edilen veriler uzman palyatif bakım hizmetinin şu faydaları sağladığını göstermektedir: - bakımdan duyulan tatmini artırmak; [16, 18] - günlük bakım sağlayanların karşılanmayan daha az ihtiyacı ile ilişkilendirilmek; [20, 21] - bakıcıların bu rolü sona erdiğinde duruma ayak uydurabilmeyi kolaylaştırmak; [20] - bakıcıların endişelerini azaltmaya yardımcı olmak; [19] ve - rol sona erdikten sonra bakıcıların hayatta kalma oranının iyileştirilmesiyle ilişkilendirilmek; [20] Sağlık alanında finansman sağlayanlar için uygun hastalara uzmanlaşmış palyatif bakım hizmetleri şu faydaları sağlamaktadır: - hastanede yatma günlerini azaltmak; [17, 23] - hastaneye kabul rakamlarını azaltmak; [24] 78 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş - alışılmış tedaviye kıyasla daha az maliyet [17, 25]; ve - ölüm yerinin hastanın dilediği mekân olması ihtimalini etkileyebilme potansiyeli [26]. Burada önemli bir husus çoğu zaman ölüm öncesi bakım ünitesi ya da palyatif bakım servisine sevk edilmenin prognozu kısaltabilecek bir tarzda algılanmasıdır. Her ne kadar bu durum kontrollü rasgele denemelerde test edilememişse de en az bir büyük popülasyon tabanlı çalışmada prognozun incelenen 16 tanının her biri için, ki bunların 12’si ilerlemiş kanserlerdi, daha uzadığı görülmüştür [27]. Uzman palyatif bakım hizmetlerinin sistematik değerlendirmesi bir dizi alanda faydalara işaret etmektedir [28-30]: acı ve semptom kontrolü [31]; hizmetlerden tatmin, azalan hastanede yatış günleri ve genel masraflar [32] ve bakıcılar için potansiyel faydalar [33]. Hizmetlere erişimi olmayan kişilere erişmek, [34-36] sevk ve erişim konularında büyük çaplı bölgesel farklılıklar incelemek [37], veya sevkten ölüme kadar farklı sağlık sistemlerinde benzer kanser yükleri altında gözlemlenen zamana bağlı değişimleri açıklamak daha zor olmuştur [28, 38-40]. Dünya genelinde destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerini sağlamak Dünya genelinde sunulan destekleyici ve palyatif bakım hizmetleri nelerdir? Dünya genelinde hizmetlerin mevcudiyeti ve yapısında oldukça geniş çaplı farklılıklar görülmektedir. Bunlar şu değişkenleri yansıtmaktadır: - sağlık hizmeti kaynaklarının dağıtımı konusundaki yerel felsefe; - sağlık sistemleri bünyesindeki finansman modelleri (kullanıcının ödemesi ya da evrensel sağlık hizmeti); - hizmet geliştirme felsefeleri (destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerinin diğer tüm onkoloji hizmetleri tam anlamıyla kurulduktan sonra, ya da bunlara paralel olarak geliştirilmesi); - eğitimli personelin mevcudiyeti; - sağlık kaynakları (ya da bir çok durumda herhangi bir kaynak) için rekabet içinde olan genel talepler; - toplumların hasta ve ölmekte olan kişiler hakkındaki inanç ve değerleri; ve - uzman destekleyici ve palyatif bakım sağlayan kişilerin bağlı oldukları disiplinler (anestezi, psikiyatri, cerrahi, onkoloji, aile hekimliği, diğer dahiliye branşları). Bu büyük çaplı farklara rağmen dünya genelinde destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerinde, bakımı sağlayan ve yeni hizmetler geliştiren kalifiye personelde ve araştırma ve eğitim altyapısında kuvvetli bir artışa işaret eden bulgular vardır [41-44]. Dünyanın her köşesinde hizmet geliştirilmesinde bir başlangıca işaret eden veriler bulunmaktadır. Dünya genelinde kapsamlı destekleyici ve palyatif bakım sağlamak için kapasite inşası şu hususları içerir: - tüm sağlık personeline kanserin seyrinin neresinde olursa olsun hasta bakımını optimize etmede yardımcı olacak yeteneklerin kazandırılması (kanserle yaşamak, bilinen bir hastalık olmaksızın kanser sonrasında hayatta kalmak, veya kanser nedeniyle vakitsiz ölümle yüz yüze olmak); - daha karmaşık ihtiyaçları olan kişilere bakım sağlama, hizmet planlama, finansman arayışı, araştırma ve eğitim konularında sorumluluk yüklenecek çekirdek kadronun istihdamı; ve - kilit önemdeki ilaçların, acıya karşı opioidler de dâhil olmak üzere sağlanması. Kaynakları yüksek düzeyde olan ülkelerde halen destekleyici ve palyatif bakım sağlayacak personele veya akut semptom değerlendirme birimlerine yatırım yapmayı reddeden kanser merkezleri ve servisleri mevcuttur. Bu kaynaklar olmaksızın kanser hizmetleri kapsamlı olduklarını iddia edemezler. Bu merkezlerin çoğu zaman zayıf düştükçe insanların daha fazla ihtiyaç duymaya başladığı toplu bakım hizmetleri ile çok kısıtlı bağlantıları vardır. Kaynakları sınırlı ülkelerde ise sorunlar arasında işgücü, kısıtlı sağlık kaynakları için rekabet içinde olan talepler ve semptom kontrolünde kullanılan ilaçların, özellikle de analjezi için opioidlerin öngörülebilir bir arzı sayılabilir [46, 46]. Terapötik opioidlere öngörülebilir erişim sağlamak için sürdürülen mücadele dünya genelinde sağlık ve düzenleyici sistemlerin ivedilikle ve etkin bir biçimde ele alınması gereken bir ayıbıdır [47]. Sürdürülebilir faaliyet ihtiyacı göz önünde bulundurulduğunda Dünya Sağlık Örgütü Ürdün ve Đspanya gibi yerlerde işbirliği merkezleri oluşturmuştur [48, 49]. Gelecek Dünya Sağlık Örgütü planlarına göre dünya genelinde her ülkede sağlık sisteminin üniversite eğitim hastanelerinden (ki bunların akut yatan hasta semptom değerlendirme birimleri olmalıdır) sağlık ocaklarına kadar tüm seviyelerinde uzman destekleyici ve palyatif bakıma erişimi artırmak, tüm düzeyler ve disiplinlerde klinik işgücünün geliştirilmesini sürdürmek, altyapıyı (özellikle opioid analjeziye makul erişim) ve evinde bakım görmek isteyen kişiler için toplum bakım hizmetlerini geliştirmek adına yapılacak çok şey vardır [2]. Bu zorlu bir hedeftir ancak ilk IARC Dünya Kanser Raporunun yayınlandığı 2003’ten bu yana çok şeyler başarılmıştır [50]. Şek. 1.8.1 Destekleyici ve palyatif bakım hizmetleri kanser hizmetlerine paralel olarak geliştirilmelidir. Bölüm 1.8: Destekleyici ve Palyatif Bakımın Đlkeleri - 79 KAYNAKÇA 1. Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, ve arkadaşları. (2002). Palliative Care: the World Health Organization’s global perspective. (Palyatif Bakım: Dünya Sağlık Örgütünün küresel perspektifi) J Pain Symptom Manage 24: 91-96. 2. WHO. (2007). Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes. Module 5: Palliative care. (Kanserle savaş: bilgiyi eyleme dönüştürmek: etkili programlar için WHO kılavuzu. Modül 5: Palyatif bakım.) Geneva: World Health Organization. 3. Lynn J, Adamson DM (2003). Living well at the end of life: Adapting health care to serious chronic illness in old age. (Ömrün sonunda iyi bir yaşam: Đlerleyen yaşlarda ciddi kronik hastalıklara sağlık hizmetlerinin adaptasyonu) Santa Monica,CA: Rand. 4. Maguire P (1985). Barriers to psychological care of the dying. (Ölmekte olan kişilere psikolojik yardımın önündeki engeller) Br Med J (Clin Res Ed) 291: 1711-1713. 5. Johnson CE, Girgis A, Paul CL, ve arkadaşları. (2008). Cancer specialists’ palliative care referral practices and perceptions: results of a national survey. (Kanser uzmanlarının palyatif bakıma sevk pratikleri ve algıları: ulusal bir anketin sonuçları) Palliat Med 22: 51-57. 6. Hearn J ve Higginson IJ (1997). Outcome measures in palliative care for advanced cancer patients: a review. (Đlerlemiş kanserli hastalarda palyatif bakımın sonuçlarının ölçümü: bir değerlendirme) J Public Health Med 19: 193-199. 7. Bodenheimer T (1997). The Oregon Health Plan--lessons for the nation. First of two parts. (Oregon Sağlık Planı -- Ulusun çıkarabileceği dersler. Đlk iki bölüm) N Engl J Med 337: 651-655. 8. Cancer care during the last phase of life (Ömrün son döneminde kanser tedavisi) (1998). J Clin Oncol 16: 1986-1996. 9. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, ve arkadaşları. (2000). Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other care providers. (Yaşamın sonunda hastalar, aile, doktorlar ve diğer bakım sağlayıcılar tarafından önemli görülen etkenler) JAMA 284: 2476-2482. 10. Smith TJ ve Schnipper LJ (1998). The American Society of Clinical Oncology program to improve end-of-life care. (Amerikan Klinik Onkoloji Cemiyetinin yaşam sonunda bakımı iyileştirme programı J Palliat Med 1: 221-230. 11. Currow DC, Ward AM, Plummer JL, ve arkadaşları. (2008). Comfort in the last 2 weeks of life: relationship to accessing palliative care services. (Ömrün son 2 haftasında konfor: palyatif bakım hizmetlerine erişimin ilişkisi) Support Care Cancer 16: 1255-1263. 12. Wal ston KA, Burger C, Smith RA, ve arkadaşları. (1988). Comparing the quality of death for hospice and non-hospice cancer patients. (Ölüm öncesi bakım ünitelerinde kalan ve kalmayan kanser hastaları arasında ölüm kalitesinin mukayesesi) Med Care 26: 177-182. 13. Miller SC, Mor V, Teno J (2003). Hospice enrollment and pain assessment and management in nursing homes. (Ölüm öncesi bakım ünitelerine kaydolma ve bakım evlerinde acı değerlendirmesi ve yönetimi) J Pain Symptom Manage 26: 791-799. 14. Miller SC, Mor V, Wu N, ve arkadaşları. (2002). Does receipt of hospice care in nursing homes improve the management of pain at the end of life? (Bakım evlerinde ölüm öncesi bakım almak ömrün son döneminde acı yönetimini iyileştirir mi?) J Am Geriatr Soc 50: 507-515. 15. Jack B, Hillier V, Williams A, ve arkadaşları. (2003). Hospital based palliative care teams improve the symptoms of cancer patients (Kanser hastalarında semptomları iyileştirmeye yönelik hastane bazlı palyatif bakım ekipleri). Palliat Med 17: 498-502. 16. Teno JM, Clarridge BR, Casey V, ve arkadaşları. (2004). Family perspectives on end-of-life care at the last place of care. (Son bakım mekânında ömrün son dönemindeki bakım konusunda aile perspektifleri) JAMA 291: 88-93. 17. Brumley RD, Enguidanos S, Cherin DA (2003). Effectiveness of a home-based palliative care program for end-of-life. (Ömrün son döneminde evde gerçekleştirilen palyatif bakım programının etkinliği) J Palliat Med 6: 715-724. 18. Hughes SL, Cummings J, Weaver F, ve arkadaşları. (1992). A randomized trial of the cost effectiveness of VA hospital-based home care for the terminally ill. (Ölümcül hastaların hastane tabanlı evde bakımının maliyet etkiliğinin rasgeleleştirilmiş bir denemesi) Health Serv Res 26: 801817. 19. Kane RL, Wales J, Bernstein L, ve arkadaşları. (1984). A randomised controlled trial of hospice care. (Ölüm öncesi bakımın rasgeleleştirilmiş kontrollü bir denemesi) Lancet 1: 890-894. 80 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 20. Abernethy AP, Currow DC, Fazekas BS, ve arkadaşları. (2008). Specialized palliative care services are associated with improved shortand long-term caregiver outcomes. (Uzman palyatif bakım hizmetleri bakıcılar açısından daha iyi kısa ve uzun vadeli sonuçlarla ilişkilendirilmektedir) Support Care Cancer 16: 585-597. 21. Aoun SM, Kristjanson LJ, Hudson PL, ve arkadaşları. (2005). The experience of supporting a dying relative: reflections of caregivers. (Ölmekte olan bir akrabaya bakma tecrübesi: bakıcıların görüşleri) Prog Palliat Care 13: 319-325. 22. Christakis NA ve Iwashyna TJ (2003). The health impact of health care on families: a matched cohort study of hospice use by decedents and mortality outcomes in surviving, widowed spouses. (Sağlık hizmetlerinin ailelere sağlık etkisi: merhumun ölüm öncesi bakımdan yararlanmasının hayatta kalan dul eşler için ölümcüllük sonuçlarına dair eşli bir grup çalışması) Soc Sci Med 5 7: 465-475. 23. Costantini M, Higginson IJ, Boni L, ve arkadaşları. (2003). Effect of a palliative home care team on hospital admissions among patients with advanced cancer. (Đlerlemiş kanserli hastalar için evde palyatif bakım ekibinin hastane kabullere etkisi) Palliat Med 17: 315-321. 24. Shelby-James TM, Currow DC, Phillips PA, ve arkadaşları. (2007). Promoting patient centred palliative care through case conferencing. (Hasta odaklı palyatif bakımın vaka konferansları aracılığıyla teşviki) Aust Fam Physician 36: 961-964. 25. Taylor DH, Jr., Ostermann J, Van Houtven CH, ve arkadaşları. (2007). What length of hospice use maximizes reduction in medical expenditures near death in the US Medicare program? (ABD sağlık sigortası sisteminde ne uzunlukta ölüm öncesi bakım ölüme yakın dönemdeki tıbbi harcamalardaki azalmayı azami düzeye çıkarır?) Soc Sci Med 65: 14661478. 26. Ahlner-Elmqvist M, Jordhoy MS, Jannert M, ve arkadaşları. (2004). Place of death: hospital-based advanced home care versus conventional care. A prospective study in palliative cancer care. (Ölüm yeri: hastane tabanlı evde ileri düzey bakım ve konvansiyonel bakım. Palyatif kanser bakımında ümit vaadeden bir çalışma) Palliat Med 18: 585-593. 27. Connor SR, Pyenson B, Fitch K, ve arkadaşları. (2007). Comparing hospice and nonhospice patient survival among patients who die within a three-year window. (Üç yıllık bir çerçeve içinde ölen hastalar arasında ölüm öncesi bakım ile bunun olmadığı durumların hastanın hayatta kalma oranı açısından mukayesesi) J Pain Symptom Manage 33: 238-246. 28. Finlay IG, Higginson IJ, Goodwin DM, ve arkadaşları. (2002). Palliative care in hospital, hospice, at home: results from a systematic review. (Hastane, ölüm öncesi bakım ünitesi ve evde palyatif bakım: sistematik bir değerlendirmenin sonuçları) Ann Oncol 13 Suppl 4: 257-264. 29. Goodwin DM, Higginson IJ, Edwards AG, ve arkadaşları. (2002). An evaluation of systematic reviews of palliative care services. (Palyatif bakım hizmetlerinin sistematik değerlendirmelerinin bir mukayesesi) J Palliat Care 18: 77-83. 30. Higginson IJ, Finlay I, Goodwin DM, ve arkadaşları. (2002). Do hospital-based palliative teams improve care for patients or families at the end of life? (Hastane tabanlı palyatif bakım ekipleri hastalar ve aileleri için ömrün sonunda bakımı iyileştirir mi?) J Pain Symptom Manage 23: 96106. 31. Higginson IJ, Finlay IG, Goodwin DM, ve arkadaşları. (2003). Is there evidence that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients and their caregivers? (Palyatif bakım ekiplerinin hastaların ve onlara bakanların yaşam sonu tecrübelerinde değişiklik yarattığı yöninde bulgular var mıdır?) J Pain Symptom Manage 25: 150-168. 32. Hearn J ve Higginson IJ (1998). Do specialist palliative care teams improve outcomes for cancer patients? A systematic literature review. (Uzman palyatif bakım ekipleri kanser hastaları için sonuçları iyileştirir mi? Sistematik bir literatür değerlendirmesi) Palliat Med 12: 317-332. 33. Harding R ve Higginson IJ (2003). What is the best way to help caregivers in cancer and palliative care? A systematic literature review of interventions and their effectiveness. (Kanser ve palyatif bakımda bakıcılara yardım etmenin en iyi yolu nedir? Müdahaleler ve etkileri konusundaki literatürün sistematik bir gözden geçirmesi) Palliat Med 17: 63-74. 34. Christakis NA, Iwashyna TJ, Zhang JX (2002). Care after the onset of serious illness: a novel claims-based dataset exploiting substantial crossset linkages to study end-of-life care. (Ciddi hastalığa yakalandıktan sonraki bakım: Yaşam sonu bakımı konusundaki ilişkilerin önemli bir çapraz kümesini kullanan iddialar tabanlı yeni bir veri kümesi) J Palliat Med 5: 515-529. 35. Currow DC, Abernethy AP, Fazekas BS (2004). Specialist palliative care needs of whole populations: a feasibility study using a novel approach. (Popülasyonların uzman palyatif bakım ihtiyaçları: yeni bir yaklaşım kullanan bir fizibilite çalışması) Palliat Med 18: 239-247. 36. McNamara B, Rosenwax LK, Holman CD (2006). A method for defining and estimating the palliative care population. (Palyatif bakım popülasyonunu tanımlama ve kestirmeye yönelik bir yöntem) J Pain Symptom Manage 32: 5-12. 37. Connor SR, Elwert F, Spence C, ve arkadaşları. (2007). Geographic variation in hospice use in the United States in 2002. (2002'de Birleşik Devletlerde ölüm öncesi bakım kullanmada coğrafı farklılıklar) J Pain Symptom Manage 34: 277-285. 38. Iwashyna TJ, Zhang JX, Christakis NA (2002). Disease-specific patterns of hospice and related healthcare use in an incidence cohort of seriously ill elderly patients. (Ciddi anlamda hasta yaşlılarda bir insidans grup çalışmasında ölüm öncesi bakım ve ilgili sağlık hizmetleri kullanımının hastalığa göre değişimi) J Palliat Med 5: 531-538. 39. Lamont EB and Christakis NA (2002). Physician factors in the timing of cancer patient referral to hospice palliative care. (Kanser hastasının ölüm öncesi bakım ünitesinde palyatif bakıma sevkinin zamanlamasında hekim etkeni) Cancer 94: 2733-2737. 40. Palliative Care Australia (1998). State of the nation 1998: report of national census of palliative care services. (Ulusun durumu 1998: palyatif bakım hizmetlerinin ulusal sayım raporu) Canberra, Australia: Palliative Care Australia. 41. Centeno C, Clark D, Lynch T, ve arkadaşları. (2007). Facts and indicators on palliative care development in 52 countries of the WHO European region: results of an EAPC Task Force. (WHO Avrupa bölgesindeki 52 ülkede palyatif bakım gelişimi konusunda gerçekler ve göstergeler: Bir EAPC Görev Gücünün sonuçları) Palliat Med 21: 463-471. 42. Clark D, Wright M, Hunt J, ve arkadaşları. (2007). Hospice and palliative care development in Africa: a multi-method review of services and experiences. (Afrika'da ölüm öncesi bakım ve palyatif bakımın gelişimi: hizmetler ve tecrübelerin çok yöntemli bir değerlendirmesi) J Pain Symptom Manage 33: 698-710. 43. Goh CR (2007). The Asia Pacific hospice Palliative Care Network: supporting individuals and developing organizations. (Asya Pasifik ölüm öncesi palyatif bakım ağı: bireylere yardım ve kuruluşları geliştirmek) J Pain Symptom Manage 33: 563-567. 44. Harding R and Higginson IJ (2005). Palliative care in sub-Saharan Africa. (Kara Afrika'da palyatif bakım) Lancet 365: 1971-1977. 45. Joranson DE, Rajagopal MR, Gilson AM (2002). Improving access to opioid analgesics for palliative care in India. (Hindistan'da palyatif bakım için opioid analjeziklere erişimi iyileştirmek) J Pain Symptom Manage 24: 152159. 46. Rajagopal MR ve Joranson DE (2007). India: opioid availability. An update. (Hindistan: opioid mevcudiyeti: Bir güncelleme) J Pain Symptom Manage 33: 615-622. 47. Brennan F, Carr DB, Cousins M (2007). Pain management: a fundamental human right. (Acı yönetimi: Temel bir insan hakkı) Anesth Analg 105: 205-221. 48. Gomez-Batiste X, Porta-Sales J, Pascual A, ve arkadaşları. (2007). Catalonia WHO palliative care demonstration project at 15 Years (Katalunya WHO palyatif bakım gösterim projesi 15 yaşında) (2005). J Pain Symptom Manage 33: 584-590. 49. Stjernsward J, Ferris FD, Khleif SN, ve arkadaşları. (2007). Jordan palliative care initiative: a WHO Demonstration Project. (Ürdün palyatif bakım girişimi: Bir WHO Gösterim Projesi) J Pain Symptom Manage 33: 628-633. 50. Stewart BW, Kleihues P (2003). World Cancer Report. (Dünya Kanser Raporu) Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Web siteleri Dünya Sağlık Örgütü ‘Đlerlemiş kanserli kişiler için yeni palyatif bakım hizmetleri kılavuzu.’ www.who.int/cancer/palliative/en/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Kanser Acısı Programı www.whocancerpain.wisc.edu Uluslararası Ölüm Öncesi ve Palyatif Bakım Birliği www.hospicecare.com Asya Pasifik Ölüm Öncesi Palyatif Bakım Ağı www.aphn.org Latin Amerika Palyatif Bakım Birliği www.cuidadopaliativos.org Avrupa Palyatif Bakım Birliği www.eapcnet.org Afrika Palyatif Bakım Birliği www.apca.co.ug Tıp Enstitüsü. ‘Ölüm Yaklaşırken. Ömrün sonunda bakımı iyileştirmek.’ www.nap.edu/readingroom/books/approaching/ Bakım araştırmaları – Klinisyenler için bulgu tabanlı kaynaklar www.caresearch.com.au Brown Üniversitesi Yaşam Sonu bakım Ölçüm Araçları (TIME) www.chcr.brown.edu/pcoc/toolkit.htm Bölüm 1.8: Destekleyici ve Palyatif Bakımın Đlkeleri - 81 1.9 Psiko-Onkoloji Özet > Psiko-onkoloji kanserin hastalar ve yakınları üzerinde psiko-patolojik ve psikososyal etkilerini inceler > Bu disiplin destekleyici onkoloji ile entegre edilmiş olup kanserli hastaların tedavisine küresel bir yaklaşım sağlar > Ülkeler arasında kanser hastalarının %50'ye varan bir oranının psikolojik baskı altında olduğu ve bu oranın tıbbi, kişisel, kişiler arası ve sosyal etkenlere göre değişim gösterdiği bildirilmektedir iletişiminde kanser > Hekim-hasta hastalarının psikososyal ihtiyaç ve eksikliklerini göz ardı etmek kanser hastalarının altında bulunduğu psikolojik baskıyı artırabilir > Psiko-onkoloji hastalar, aileleri ve sosyal çevrelerini hedefleyen bulgu tabanlı psikososyal müdahaleler sunar ya da bakıcılar ve sağlık personeline odaklanarak psikososyal sorunlara eğilmelerini, hastalığın ve tedavinin seyrine uyumu sağlayarak sağlık açısından sonuçlarda bir iyileşme getirir Psiko-onkoloji onkolojinin son 30 yılda kanserin ve tedavisinin psikososyal etkisinin ve hastalıkla mücadele eden bireye küresel ve tümel bir tedavi uygulanması ihtiyacının tanınmasıyla hızla gelişen bir alt uzmanlık alanıdır. Küresel tedavi sağlığın fiziksel sağlık, akıl sağlığı, sosyal esenlik ve rol işlevselliği gibi birden çok boyut içeren yapısının göz önünde bulundurulmasına işaret eder. Tedavinin insani boyutları bilhassa Batılı ülkelerde tıbbın biyoteknolojik boyutuna yapılan artan vurgu nedeniyle geri planda kalmıştır. 82 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Küresel bakım yaklaşımı özellikle kanser alanında geçerlidir. Kanser ve ilişkili hastalıklar hastanın yaşam kalitesine önemli ölçüde zarar verebilir. Kanser terapisini tamamlayacak biçimde onkolojiyle sağlanan bakım hastalık semptomlarının, tedavinin yan etkileri ile sonrasının, ve bunların yanı sıra psikososyal sıkıntılar ve bu bağlamda ortaya çıkan ihtiyaçların yönetimini de kapsamalıdır. Psiko-onkoloji uzmanlarının faaliyetleri hastanın rahatını ve yaşam kalitesini iyileştirmek amacıyla kanser tedavisinin komplikasyonlarını ve yan etkilerini (örneğin acı, kansızlık, yorgunluk, enfeksiyonlar, bulantı, kusma) önlemeyi, kontrol altına almayı veya gidermeyi hedefleyen destekleyici bakım hizmetlerine entegre edilmiştir. Yaşam kalitesinin bir boyutu da psikolojik esenliktir ve bu kanser teşhisi ile terapötik süreçten büyük ölçüde etkilenebilir. Hastalar ve aileleri ölüm korkusu, hastalığın doğası, gelişimi ve prognozu hakkında belirsizlikler gibi ıstırap verici bir dizi duygu ve tecrübe ile karşı karşıya kalırlar. Kanserden etkilenen bireylerin yaşamlarını kontrol altında tutma yeteneklerindeki azalma, başkalarına bağımlılıktaki artış ve aile, iş ve sosyal hayatta bozulan dengelerle yüzleşirler. Tedavi edilmeyen psikolojik sorunlar hem yaşam kalitesine daha da fazla zarar verir, hem de daha uzun süre hastanede kalma ya da birinci aşama tıbbi hizmetlerden daha fazla yararlanma oranlarına neden olarak tıbbi masrafları da artırır [1, 2]. Her ne kadar psiko-onkoloji bir çok ülkede kanser tedavisinin önemli bir parçası haline gelmişse de sadece sayılı bir kaç ülkede tam anlamıyla entegre edilmiştir [4]. Bu durum kanser hastalarının tedavi altındaki tüm psikolojik ihtiyaçları, sağlık sisteminin yetersizlikleri, bilgi ihtiyacı, fiziksel ve günlük yaşam, hasta bakımı ve desteği ile cinsellik [5] konularında karşılanamayan ihtiyaçlarının yanı sıra hayatta kalma aşamasında da hayatın duygusal, fiziksel, tedavi ile ilişkili, evde bakım ve sosyal (sigorta, iş) boyutları [6] ile de ön plana çıkarılır. Akıl sağlığı hizmetlerinden nüfusun geneline kıyasla kanserden hayatta kalanlarda çok daha yüksek oranda faydalanılmaktadır, ki aslında kanser sonrasında hayatta kalanların önemli bir kısmı da akıl sağlığı hizmetlerine ihtiyaç duymalarına rağmen maliyet nedeniyle bunlara erişemediklerini ifade etmişlerdir [7]. Psiko-onkoloji hastanın ve aile üyelerinin önlemeden erken teşjise, tedaviden hayatta kalmaya, palyatif ve yaşam sonu bakımına kadar tedavi devam ettiği psikososyal ihtiyaçlarını ele alır [3]. Onkolojide psikososyal müdahaleler hastaların ve ailelerin psikolojik sıkıntılarla başa çıkabilmesine yardımcı olur ve ayrıca onkoloji uzmanlarının da işini kolaylaştırır. Psiko-onkoloji disiplini ayrıca Dünya Sağlık Örgütünün kanseri önleme ve toplum bazında sağlığı iyileştirmeyi amaçlayan müdahalelerine (örneğin sigarayı bırakma, güneşten korunma, fiziksel aktivite, sağlıklı beslenmenin teşviki, kanserin erken tespiti) katkıda bulunur. Psiko-onkoloji alanı kanser hastalarının psikososyal bakımına multidisipliner ve koordineli bir yaklaşımı teşvik eder. Destekleyici bakımın bir bileşeni olarak psikoonkoloji psikiyatri, psikoloji, sosyal hizmetler, hemşirelik, birleştirici tıp, ilgili sağlık personeli, manevi/dini danışmanlar gibi destekleyici bakım uzmanları ile yakın işbirliği içinde çalışan bir dizi sağlık uzmanlığını da ilgilendirir. Öte yandan farklı ülkelerden çeşitli raporlar hastaların onkoloji bakımından özellikle de hizmet sağlayıcılarla etkileşim (örneğin bilgi verme, psikososyal ihtiyaçlara özen) boyutunda memnuniyetsizliklerine işaret etmekte [8] ve kanser hastalarının sadece psiko-onkoloji uzmanlarınca verilen değil, tüm birinci kademe sağlık personelince (doktorlar, hemşireler vs.) verilen psikososyal bakımını iyileştirme ihtiyacının altını çizmektedir. Bu maksatla kanser hastaları ve aileleri [9] ile sağlık hizmeti sağlayanlar [10, 11] için kanser bakımının sonuçlarını iyileştirebilecek çok sayıda bulgu tabanlı müdahale mevcuttur. Kültür, ekonomi ve sağlık sistemine bağlı olarak onkolojide psikososyal konular ülkeden ülkeye önemli farklılıklar gösterebilir ve bu nedenle de müdahalelerin farklı öncelikleri olması sonucunu gerektirebilir. Bir yanda kaynakları düşük seviyede olan ülkeler kanser önleme ve eğitime eğilmek suretiyle kanserin erken tespitini özellikle de servikal kanserde artırmak ve bu ülkelerde kanser tedavisine yönelik kısıtlı imkânlar göz önünde bulundurulduğunda palyatif bakıma ağırlık vermek yolunu seçmelidirler [3]. Öte tarafta ise kaynakları yüksek seviyede olan ülkelerde kanser tedavisi kompleks tercihler (örneğin prostat kanserinde tedavi ya da gözetim, yüksek meme kanseri riski altındaki kadınlarda önleyici mastektomi veya yoğun gözetim, meme kanserinin erken evrelerinde destekleyici hormon terapisi türleri) ile karşı karşıya olup terapötik alternatifler benzer hayatta kalma etkinlikleri sunarken yaşam kalitesi üzerinde farklı etkiler gösterirler. Doktor-hasta ortak karar alma sistemi doktorun hastanın psikolojik sıkıntılarının artmasını önleyebilecek yeteneklere sahip olmasını gerektiren yüksek bir önceliği şart koşar. Bu bölüm hastalar ve aileleri için ana psikososyal sorunları ele alır ve sağlık hizmeti sağlayıcıların kanserin bu psikososyal sonuçları ile başa çıkmada yaşadığı güçlüklere çözüm getirmeyi amaçlar. Bunun yanı sıra söz konusu problemleri yönetmede yararlı ve etkili olduğu görülen müdahaleler hakkında da malumat verir. Hastalar ve sorunları yakınlarının psikososyal Yaşam kalitesi. Geride kalan bir kaç on yılda hastaların yaşam kalitesine gösterilen önemde bir artış meydana gelmiştir. Tıbbın nihai hedefi yalnızca sağlık tesis etmek ya da ömrü uzatmak değil, aynı zamanda yaşam kalitesinin artırılması ya da korunmasını da sağlamaktır. Bu kavramı ölçmek ve değerlendirmek için onkolojide hastaların semptomlarını tanımlamak ve izlemek ya da tıbbi tedaviyi ya da psikososyal müdahaleyi değerlendirme amacına yönelik bazı araçlar geliştirilmiştir. Yaşam kalitesi terimi genellikle kanser literatüründe sağlık durumunu, fiziksel işlevselliği, semptomların ciddiyetini, psikososyal uyumu, esenliği ve yaşamdan alınan tatmini anlatmak için kullanılmaktadır. Geniş yaşam kalitesi alanları tanımlanmış olup bunlar fiziksel, psikolojik, ekonomik, manevi ve sosyal alanları kapsar. Araştırmalar kanser ve tedavisinin yaşam kalitesinin değişik boyutları üzerinde olumsuz etkiler doğurabileceğini göstermiştir. Psikolojik düzeyde kanser tanısı iyi bir prognozun bulunduğu ve agresif terapinin kullanılmadığı (örneğin küçük cilt melanomu veya serviks uteride epitel içindeki lezyon için) durumlarda dahi ölüm, acı ve ıstırap ile birlikte düşünülmekte ve önemli ölçüde psikolojik sıkıntı doğurmaktadır. Ruh halindeki bozulmalar (depresyon, anksiyete) veya bilişsel anormallikler (düşük konsantrasyon, hafıza kaybı) gözlemlenebilir. Fiziksel işlev düzeyinde kanser tedavisinin ana araçları – cerrahi, kemoterapi ve radyasyon– güçlü ancak çoğu zaman ciddi sonuçlar doğuran yöntemlerdir. Hormon tedavisi de dâhil olmak üzere tüm bu müdahalelerin fiziksel yan etkileri vardır ve bunlar kısa vadeli ya da zamanla geçen etkiler olabileceği gibi kronik ve kalıcı da olabilir, ya da tedavi sona erdikten sonra ortaya çıkabilirler [12]. Fiziksel işlevsellik ve düşen performans günlük işlerin yürütülmesinde sorunlara yol açabilir; tedavi fiziksel uzuv kaybı (örneğin şekil bozulması, gözenek oluşması, saç kaybı) ve semptomlar (acı, bulantı, kusma, yorgunluk, uyku kaybı) içerebilir. Sosyal düzeyde eşle, aile üyeleriyle ya da sosyal ağla ilişkiler konusunda endişeler ortaya çıkabilir. Kanser hastaları yalnızlık, terkedilmişlik ya da desteksiz bırakılma hislerine kapılabilir, ayrıca mali veya işle ilgili sorunlar da ortaya çıkabilir; hayatta kalma aşamasında, misal, hastalar işe dönme konusunda sorunlarla karşılaşabilir, kanserden etkilendikleri için marjinalleşme ya da damgalanma hislerine kapılabilirler. Psikolojik sıkıntı ve rahatsızlıklar. Psikoonkoloji aslen kanser ve tedavisi sonucunda ortaya çıkan psikopatolojik ve psikososyal sonuçları ele alır. Akıl Hastalıkları Teşhis ve Đstatistikleri Kılavuzunda [13] verilenler gibi alışılmış teşhis kriterleri her zaman kanser gibi bedensel bir rahatsızlıktan kaynaklanan psikolojik hastalıkları yeterli düzeyde yansıtamayabilir. Psikolojik ızdırap kanser tanısının temsil ettiği travmaya “normal” bir reaksiyon olarak algılanabilir. Sürekli bir psikolojik fenomeni “normal” duygulardan ayırıp uzman müdahalesi gerektiren psikolojik bir rahatsızlık olarak vurgulamak ve psikopatolojik damgalamayı engellemek için Holland ve çalışma arkadaşları [14] onkoloji hastalarının psikolojik deneyimlerini tarif etmek için “sıkıntı” kelimesini kullanmayı önermiştir. Bu terimi “çok faktörlü; hoş olmayan; psikolojik, sosyal ve/veya ruhsal tabiatlı ve kanser, fiziki semptomları ve tedavisi ile etkin bir şekilde başa çıkabilme yetisine ket vuran duygusal deneyim. Sıkıntı normal zaaf, üzüntü ve korku duygularından depresyon, anksiyete, panik, sosyal yalnızlaşma ve varoluşsal ve Şek. 1.9.1 Kanser hastasının genel tedavisinde psikososyal tedavi de dâhil olmak üzere özel anti-tümör tedavisi ve destekleyici bakım Bölüm 1.9: Psiko-Onkoloji - 83 manevi bir kriz gibi kısıtlayıcı sorunlara kadar uzanan bir yelpazede yer alır.” Kanser teşhisiyle karşılaştığında bir çok insan uyuşmuş bir şok ve inanmama ile karşılık verir ve bunları anksiyete, sinir veya depresyon takip eder. Çoğu durumda birkaç hafta içinde hastalar hastalıkları ile yüzleşmeyi öğrenirler. Yine de kanser hastalarının ciddi bir kısmı profesyonel müdahale gerektiren kalıcı psikolojik rahatsızlıklara tutulabilirler. Son yıllarda gerçekleştirilen çalışmalar sıkıntının patolojik düzeyinin kanser Yazar, ülke, yıl Berard, Güney Afrika, 1998[26] hastalarında nüfusun geneline kıyasla daha yüksek olduğunu göstermiştir [15]. Tüm kanser hastalarının üçte biri uzun süreli yüksek düzeyde sıkıntı yaşar ve bu durum süregiden alışma zorluklarına katkıda bulunarak tedaviye uyumu engelleme potansiyeline sahiptir [16]. Tablo 1.9.1’de gösterildiği üzere ruh hali ve anksiyete bozukluklarında Kuzey Amerika [1, 17], Avustralya [18], Avrupa ülkeleri [19-23], Orta Doğu [24, 25], Güney Afrika [26], Güney Amerika [27] ve Asya’da [28] hastalığın seyri Örneklem boyutu Değerlendirme yöntemi N=456 HAD-S, BSI, Psikiyatrik mülakat Genel sıkıntılar - Pascoe, Avustralya, 2000[18] N =190 HAD-S N=504 HAD-S Zabora, ABD, 2001[17] N=4496 BSI %35,1 Uchitomi, Japonya, 2003[28] N = 212 DSM-III SCID, POMS - Brédart, Đtalya, 1999[19] Carlson, Kanada, 2004[1] Grassi, Akdeniz ülkeleri, 2004[21] Burgess, Đngiltere, 2005[20] Santos, Brezilya, 2006[27] Mehnert, Almanya, 2007[22] Strong, Đngiltere, 2007[23] Tavoli, Đran, 2007[25] Özalp, Türkiye, 2008[24] boyunca teşhisten tedaviye, tedavinin sona ermesinden hayatta kalma, nüks ve palyasyon durumuna kadar anksiyete için %6,3’ten %47,2’ye, depresyon için %7,8’den %57’ye ve genel sıkıntılar için %7,1’den %48’e kadar değişen rakamlar bulunmuştur [20, 29]. Yaşamı tehdit eden kanser gibi bir hastalıkla karşı karşıya kalma gibi bir durumun beraberinde getirdiği stres sonucunda ortaya çıkan travma sonrası stres bozukluklarına da kanserli hastalarda rastlanmaktadır ve meme kanseri hastalarında ameliyat sonrasında Depression Anksiyete %14 - - %16 %11,5 %7,1 - - - Ameliyattan sonraki 1 yıl içinde %4,7-8 N =3095 B S I -18 %37,8 - - N=277 HAD-S - %34 %24,9 - - %20,5 %16,8 N=222 DSM SCID N =107 HAD-S, IES N =127 DSM SCID N =3071 HAD-S N =142 HADS N=204 HAD-S %48 ilk yılda/ %15 teşhis sonrası beşinci yılda %7,1 Alışma zorluğu %63 genel anksiyete %7,8 majör depresyon + distiymik rahatsızlık %22 - - - %47,2 %57 %37,3 - - Tablo 1.9.1 Ülkelere göre kanser hastalarında anksiyete ya da depresif rahatsızlıkların rastlanma sıklıkları HAD -S = Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası, BSI = Kısa Semptom Envanteri, DSM SCID = Akıl Hastalıkları Teşhis ve Đstatistik Kılavuzu için yapısal klinik mülakat, POMS= Ruh hali skalası profili, IES= Olay Etkisi Skalası 84 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş %19, altı ay sonra da %16 gibi rastlanma oranları söz konusudur [22]. Đlerlemiş kanserde hastaların yaklaşık olarak yarısı bir nebze ızdırap çeker ve fiziksel semptomlar, psikolojik sıkıntılar ve varoluşsal endişeler bu deneyimin gerçekleşmesine katkıda bulunur [30]. Akut zihin bulanıklığı durumları kanser hastalarının geneline bakıldığında daha nadir görülmekle birlikte ilerlemiş kanserlerde çoğu zaman ailedeki bakıcılar için önemli bir sıkıntı kaynağıdır [31]. Hastalar rahatsız, şüpheci ve kafası karışmış bir haldedirler ve konsantrasyon, hafıza ve zaman ve uzayda yönelim sorunları yaşarlar. Özellikle opioid analjezikler, ve bunların yanında kemoterapi ajanları, beyindeki tümörler ve ensafalopati bu durumun sıklıkla rastlanan nedenleridir. Kanser hastalarında psikolojik rahatsızlığın belirleyicileri arasında tıbbi (hastalığın aşamaları, fiziksel veya psikolojik semptomlar), şahsi (yaş, cinsiyet, daha önceki psikiyatrik rahatsızlık geçmişi, kişilik) veya kişiler arası ve sosyal (medeni hal, sosyal ağ, eğitim, mevcut endişeler) etkenler bulunur [1, 17, 20, 32]. Potansiyel belirleyiciler klinik açıdan çok yararlı olmayıp psikolojik rahatsızlıkların ortaya çıkışını yalnızca kısmen açıklayabilirler. Öte yandan bu rahatsızlıkların vakit kaybetmeden tedavi edilmesini sağlamak için bu rahatsızlıklara yönelik sistematik taramanın değerlendirilmesi yönünde bir uzlaşı mevcuttur [33, 34]. Çift ve aile sorunları. Kanser yalnızca hastanın problemi olmayıp tüm aileyi ilgilendirmektedir [35]. Kanserin aile bireyleri üzerindeki etkisi ise hastanın kendini hastalığa ayarlamasını etkileyebilir. Yakın akrabaların esenliği özellikle psikososyal kaynakların kısıtlı olduğu hallerde bu kanaldan gelen destek hastalara verilen tek destek olduğu için önemlidir. Evlilik bağı özellikle daha önceden de sorunlar varsa değişim gösterebilir, ancak iyi bir evlilik ilişkisi kanser stresine karşı bir tampon oluşturabilir ve hastanın daha az sıkıntı yaşamasını sağlar. Kanserin yeterince tanınmayan bir komplikasyonu da cinsel işlev konusundadır [36]. Cinsel sorunlar kanserle ilişkili anksiyete ve depresyonun bir sonucu olabileceği gibi uzuv bozan cerrahi, ostomi, cerrahinin neden olduğu sinir hasarı, radikal pelvis ışınlaması, kemoterapinin yan etkileri ya da hormon tedavisi gibi belirli tedavilerle oluşan psikolojik ya da fiziksel hasardan da kaynaklanabilir. Prostatın ameliyatla alınması veya hormon terapisi gibi prostat kanseri tedavileri erkeğin cinsel partner kimliğiyle kendine güvenini azaltabilir [37]. Teşhisi takip eden ilk aylarda kadınların önemli bir kısmında vücutları hakkındaki düşünceleri ve cinsel konularda sorunlara rastlanmaktadır ve bunlar memenin ameliyatla alınması ve kısmen yeniden oluşturulması, kemoterapi kaynaklı saç kaybı, kilo alma ve kaybetme durumlarının yarattığı endişe, zayıf akıl sağlığı, vajinal kuruluk ve eşin kanser hastasının duygularını anlamakta güçlük çekmesi ile ilişkilendirilmektedir [38]. Evlilik sorunları yanında ikinci derecede olmakla beraber meme kanseri ana-kız ilişkisini de etkileyebilir. Kız çocuklarının sıkıntı düzeyleri annelerinin sıkıntı düzeyleri ile önemli ölçüde ilişkilidir [35]. Çocuk / ergenlerin geneli göz önünde bulundurulduğunda ailedeki iletişim ve kendini ifade etme gibi karakteristikler çocuk / ergenin psikososyal durumuyla ilişkilidir; bu bağlamda önemli bir risk faktörü annelik depresyonudur ve bu ebeveyn rolünü etkileyebilir [39]. Özel sorun: genetik meme kanseri riski. Tıbbi bilgilerin ve teknolojilerin gelişimi bireylerin sağlığına yadsınamaz yararlar getirmektedir; ancak psiko-onkoloji disiplininin incelemesi gereken yeni psikososyal sorunlar da ortaya çıkabilir. Bunlardan biri meme kanseriyle ilgili genetik testler ve bunun akabinde gelen yoğun tıbbi gözetim veya önleyici müdahaleler şeklinde vuku bulan sağlık yönetimi ile ilişkilidir. Ailevi meme kanseri sendromu bir BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu ile ilişkilendirilir ve rastlandığı kadınlara ömür boyunca %50 ila %85 oranında meme kanserine yakalanma riski getirdiği düşünülmektedir [40]. On yıl kadar önce bu mutasyonların keşfedilmesinden bu yana birçok ülkede (örneğin Avustralya, Kanada, Fransa, Almanya, Hollanda, Đngiltere ve ABD) meme kanseri konusundaki genetik danışmanlık ve test konularındaki artan talebe yanıt verebilmek için ailevi kanser teşkilatları oluşturulmuştur [41]. Meme kanserine yakalanma riski testi pozitif bir sonuç çıktığında daha sıkı gözetim, yani düzenli mamografi veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ihtiyacını ortaya koymasıyla meme kanserinin erken tespit edilebilmesi potansiyelini, kemo-önleme ve risk azaltıcı cerrahi ile de kanser riskini azaltma ihtimalini getirir. Pozitif bir test sonucu aynı zamanda kişinin yaşayacağı belirsizlik ve şüpheyi azaltarak psikolojik faydalar da sağlar. Ancak kansere yakalanma riski testleri aynı zamanda bazı kısıtlamalara da tabidir ve test sonucuna göre bir takım potansiyel riskleri de beraberinde getirebilir. Test sonucu: 1) ailede hastalıkla ilgili bir mutasyon tespit edildiğinde hastalıktan etkilenmemiş ancak risk altındaki bir kişide pozitif çıkabilir, 2) ailede ilk belirlenmiş mutasyon taşıyıcıda pozitif çıkabilir, 3) ailede hastalıkla ilişkili bir mutasyon tespit edildiğinde negatif çıkabilir, 4) bilgi verecek düzeyde ya da belirsizliği aşan boyutta bir öneme sahip olmayabilir. Pozitif bir test sonucu mutasyon taşıyıcılığı konusunda artan bir endişeye neden olabilir veya genetik riskin çocuklara geçmesinden kaynaklanan bir vebal duygusunu oluşturabilir. Mutasyon taşıyıcılar artan tarama veya cerrahi önleyici müdahalelerin tıbbi ve psikolojik riskleriyle karşı karşıya kalırlar veya sigorta, istihdam ya da sosyal boyutta ayrımcılık potansiyeliyle karşılaşabilirler. Genetik test sonucu bilgi verecek düzeyde ya da belirsizlik boyutunda yeterli önem taşımadığında önleme ve gözetim stratejilerine ilişkin bulgu tabanlı yol göstericiliğin bulunmaması nedeniyle devamlı anksiyete, depresyon, kafa karışıklığı ortaya çıkabilir. Negatif bir test sonucu güven telkin edebilir ve kalıtsal kişisel kanser riskinin azlığını ortaya koymasıyla anksiyeteyi azaltabilir; ancak aile ilişkilerinde gerilim ve suçluluk duygusu ile potansiyel olarak uygunsuz rutin gözetime neden olabilir. Bölüm 1.9: Psiko-Onkoloji - 85 Bu güne kadarki araştırma sonuçları pozitif bir test sonucunu takip eden zararlı psikolojik etkilere işaret etmemektedir [41-44]; ancak çoğu çalışma klinik araştırma ve tedaviye ayrılmış ortamlarda kalıtsal kanser konusunda uzman kişilerce gerçekleştirilmiştir ve yaygın kültürlerden gelen kişileri ele almaktadır. Bu çalışmalar bu yeni teknolojinin duygusal ve sağlıkla ilgili davranışsal etkileri üzerine uzun vadeli bilgiler sağlamamaktadır. Genetik danışmanlığın genetik boyutları hakkında danışmanların bilgilerini artırmalarına rağmen risk algısı halen yanlıştır [42] ve bu da bireylerin genetik testler yaptırmada veya kendi yüksek kanser risklerinin yönetimindeki seçenekler konusunda bilinçli kararlar verebilmelerinde uzman desteğinin önemine işaret eder. Yoğun tarama veya önleyici müdahalelerin psikolojik sonuçlarına dair çalışmalara dikkat gösterilmesi gerekmektedir. Nüfusun genelinde mamografi taraması kadınların çoğunluğunda menfi bir psikolojik etki yapmıyorsa tarama sonrasında daha detaylı araştırma için geri çağrılanların uzun vadeye yayılacak olumsuz sonuçlara maruz kalması söz konusu olacaktır [45]. Buna ek olarak literatürde kadınların genelinde yüksek düzeyde bir memnuniyete işaret eden çalışmalar varsa da önleyici mastektomi özelinde bazı kadınlarda ameliyat sonrasında pişmanlık ve yüksek düzeyde psikolojik sıkıntılar, cinsel işlevsizlik ve vücut algısı hakkında endişeler yaşandığı rapor edilmektedir [44]. Onkoloji uzmanlarının psikososyal sorunlar karşılaştığı Kanser tedavisi bağlamında hasta ve sağlık hizmeti sağlayıcılar arasındaki ilişki ve iletişim standartları son derece mühimdir. Yetersiz açıklamalar hastanın teşhis, prognoz ve potansiyel terapötik seçenekler konusunda kafasının karışmasına ve dolayısıyla da memnuniyetsizliğin ve psikolojik sıkıntının artmasına neden olmaktadır. Bu da tedavi ve bakım konusundaki tutumları etkilemekte, tıbbi önerilere uyum konusunda zorluklar ortaya çıkarmakta ve tedavi sonuçlarının daha olumsuz olmasına neden olmaktadır. Öte 86 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş yandan hastaya aktarılması gereken bilgiler – bir kanser teşhisinin veya agresif tedavilerin açıklanması– çok zaman ‘tehlikeli’ içerik ihtiva eder ve sağlık hizmeti sağlayanların işini zorlaştırabilir. Kanserli hastaların tedavisi bilhassa stresli bir iş olabilmektedir. Özellikle de kanser hastalarının psikososyal sorunlarına eğilmek tükenmişliğe yol açabilen duygusal bir yük ihtiva eder [46]. Yüksek düzeyde seyreden hastalık ve ölüm oranları, ölümle yüz yüze gelmek, kısıtlı etkinliği olan ve ağır olmasının yanında toksik ve vücut şekline zarar veren tedaviler, güç terapötik kararlar, tıp ve hemşirelik personelinin yaşadığı çatışmalar, hastaların veya ailenin duygusal ve davranışsal reaksiyonlarının tümü kanser tedavisi ile ilişkili strese katkıda bulunur. Örneğin sağlık hizmeti çalışanları yaptıklarının nafile olduğu duygusuna kapılabilir, sinirlenebilir veya kendisini hasta ile tanımlamaya gidebilir. Kanser hastaları ile iletişimde doktorlar çoğu zaman kötü haberleri vermek, tercih edilmeyen prosedürlere hazırlanmak, tedavi seçeneklerini araştırmak, klinik denemelere kayıt, prognozu görüşmek veya iyileştirmeye yönelik tedaviden destekleyici tedaviye geçiş gibi bir dizi zor sorunla karşı karşıya kalırlar ve genellikle bunlar için hazırlıksızdırlar [47]. Kanser tedavisinde uzmanlar kaliteli ve etkin tedavinin de iyileşme sonucunu getirmeyebileceğini kabullenmelidirler; bu husus tıp mesleğine girmekteki motivasyonları ile çelişebilir. Psikososyal sorunların yönetimi Sağlık hizmeti uzmanlarına yönelik müdahaleler. Kanser hastalarının ve ailelerinin psikososyal ihtiyaçlarını tespit konusunda yetersiz yetenek ve eğitim onkolojide bulgu tabanlı psikososyal tedavinin önündeki ciddi bir engel olarak durmaktadır [2]. Araştırmalar klinisyenlerin yüksek düzeyde anksiyete veya depresyon içindeki [48-50] ve psikososyal danışmanlığa ihtiyaç duyan [50] hastaları belirleyemediğini göstermektedir. Hastaların klinisyenlerinden psikososyal konuları da görüşmeyi beklemesine rağmen fiziksel semptomlar psikolojik sorunlara göre daha sıklıkla ele alınmaktadır [51]. Onkologlar yalnızca psikolojik sıkıntıyı tespit etmekte değil, aynı zamanda hastaları ve yakınlarına yeterli bilgi ve temel duygusal destek sağlama yoluyla önleme konusunda da önemli bir rol oynarlar. Yeterli iletişim yetenekleri kanser konusunda sıklıkla ortaya çıkan (örneğin tedavi konusunda alınması gereken çetrefilli kararlar, tedavinin reddedilmesi, ötenazi talepleri) hususlar için gereklidir. Fiziksel ve psikolojik sorunların yaşam kalitesi anketlerinin rutin onkoloji hizmetlerinde kullanımı [52], değerlendirme araçlarının temini [16], ve psikososyal yönetim kılavuzları [14] ile sağlık çalışanlarının psikososyal konular [53] ve iletişim yetenekleri [54, 55] alanında eğitimi vasıtası ile tespit edilebilmesine yönelik müdahaleler tasarlanmıştır. Psikolojik sıkıntı tarama araçları ve psikososyal kılavuzlar. Onkologların bir hastanın sıkıntıda olup olmadığını ve bu sıkıntının derecesini kestirebilmesi çoğu zaman hastanın bu durumu inkâr etmesi [50] nedeniyle güçleşmekte; ve ayrıca acı, yorgunluk, zayıf düşme, azalan enerji ve iştah/kilo değişimleri gibi kanserin yaygın bedensel semptomları aynı zamanda yaygın psikopatolojik semptomlardır da: anksiyete ve panik atakta nefessiz kalma, kas ağrısı, baş dönmesi ve çarpıntı; depresyonda yorgunluk veya iştah/kilo değişiklikleri gibi. Bu bedensel işaretler kanser hastalarında depresyon ve anksiyeteyi tespit etmeyi güçleştirmekte ve depresyonda haz alamama, suçluluk duygusu, intihar düşüncesi ve ümitsizlik gibi daha güvenilir semptomların üzerinde durmaya neden olmaktadır [49]. Birleşik Devletlerde Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN – National Comprehensive Cancer Network) (www.nccn.org) kanalıyla onkoloji uzmanları tarafından psikososyal hizmetlere yönlendirme sürecini tetiklemeye yönelik özel araç ve prosedürler denenmiştir. Acı yönetimi kılavuzlarında olduğu gibi hızlı bir psikolojik tarama ölçütü, Sıkıntı Termometresi ile sıkıntı kaynaklarını (psikolojik, aile, sosyal, ruhsal, pratik, fiziksel) tespit etmeye yönelik bir Problem Listesi ayakta tedavi almakta olan hastalara verilmekte ve bu sayede psikososyal problem riski altındakilerin tespit edilerek uygun müdahalelerin gerçekleştirilmesi hedeflenmektedir. Bulgu tabanlı psikososyal müdahalelerin kapsamlı bir değerlendirmesine dayanan klinik uygulama kılavuzları farklı ülkelerde hazırlanmış olup bunlar kanserde psikososyal tedavi kalitesini karşılaştırmak için bir ölçüt teşkil etmektedir. Kanada’da bu tür kılavuzlar bölgesel ve federal hükümetlerin kanserde psikososyal tedavi için planlama yapmasını Sıkıntı tarama belirtisi Sıkıntı Taraması Sıkıntı mevcudiyetini teyit eden belirti Đletişim yetenekleri Normal ve patolojik sıkıntıyı ayırt etme belirtisi Teşhis yetenekleri Tedavi veya destek belirtisi Sevk yetenekleri Tedavi veya destek yetenekleri Şek. 1.9.2 Sıkıntı tedavisinin optimizasyonu: taramanın önemi. Razavi ve arkadaşları., (2008) Précis de psycho-oncologie de l’adulte, s. 311’den çevrilerek yeniden basılmıştır, Telif izni Elsevier-Masson’dan alınmıştır. ve bütçe hazırlamasını (www.capo.ca) mümkün kılmakta; Avustralya’da kılavuzların uygulanması pilot projeler, doktorlara iletişim yetenekleri eğitimi verilmesi ve hasta hakları gruplarıyla ortaklıklar yolu ile gerçekleştirilmekte (http://www.nhmrc.gov.au/); Birleşik Krallıkta Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü kanser hastalarına yönelik psikososyal, destekleyici ve palyatif bakım hizmetlerinin eleştirel ve kapsamlı bir değerlendirmesinden hareketle klinik rehberlik sunmaktadır (http://guidance.nice.org.uk/csgsp). Kılavuzların kullanımda olduğu diğer ülkeler Almanya, Macaristan, Đtalya, Đsrail, Đspanya ve Japonya’dır; ve başka ülkeler de kılavuz hazırlama sürecinin farklı safhalarındadır. Şekil 1.9.2 duygusal sıkıntıların tedavisinin optimizasyonunda ihtiyaç duyulan müdahale aşamalarını ve yetenekleri göstermektedir [57]. Đletişim becerileri eğitimi. Đyi doktor-hasta iletişimi hastanın tedaviyi kaldırabilme yeteneğini ve memnuniyetini artırdığı, tedavi konusunda bilinçli muvafakat ve işbirliği sağladığı, yanlış tedavi konusunda hukuki yollara başvurma ihtimalini azalttığı ve çalışanların tükenmişlik hissetmesini engellediği için büyük önem arz eder. Doktorhasta iletişiminin boyutları şunlardır: 1) iyi bir kişiler arası ilişki oluşturmak (açık, sıcak ve güven verici bir ortam); 2) bilgi alış verişi (hastanın güçlükler konusundaki bilgi seviyesini, tercih ve beklentilerini ortaya çıkarmak ve karmaşık tıbbi bilgileri vermek); ve 3) tedavi ile ilgili kararlara varmak (ki bu muhtemel terapötik seçeneklerle ilgili tıbbi ve psikososyal sonuçların idrakini gerektirir) [56]. Đletişim yetenekleri eğitimi sağlık hizmeti sağlayanların hastaların endişe ve ihtiyaçlarını ortaya çıkarabilmesini ve duygusal destek sağlayabilmesini mümkün kılar. Kolaylaştırıcı (örneğin açık soruların sorulması, empati gösterilmesi, hastaların verdiği ipuçlarına gerektiği şekilde yanıt verilmesi) ve engelleyici (örneğin sadece fiziksel semptomlara odaklanmak) iletişim davranışları tanımlanmış olup bunlar eğitim programlarında anlatılmaktadır [11]. Hasta merkezli bir tedavi yaklaşımı teşvik edilmektedir ve bunun belirli özellikleri arasında şunlar yer almaktadır: - Hastalığın gündelik yaşamına getirdiği zorluklarla karşı karşıya kalan hastaya kişiselleştirilmiş gösterilen biyo-psiko-sosyal ihtimam; - Artık tedavi almayan ancak hastalığıyla baş etmek için gereken tıbbi bilgileri anlayabilecek ve tıbbi kararlara katılabilecek kapasite gibi kaynaklara sahip olduğu düşünülen hastanın göz önünde bulundurulması; ve - Yargılamayan, özden ve kapsamlı bir tedavi yaklaşımı Kanser hastaları genellikle bir tedavi planı seçiminde işbirliği yapma rolünü tercih ederlerse de önemli bir kısmı bu konuda pasif kalarak tedavi kararlarını doktorlarına bırakmayı seçer [58]. Doktorlar karar alma mekanizmalarında hastanın katılımına her zaman uyum gösteremeyebilirler. Tedavi konusunda karar alınırken güçler arasındaki dengesizlik (gerek kararların hepsinin doktor tarafından alınması, gerekse tümünün hastaya bırakılması şeklinde olsun) hastaların esenliğini ve tedaviden aldıkları memnuniyeti etkiler. Yakın zamanlı sistematik değerlendirmeler iletişim eğitiminin kanser bağlamında temel iletişim yeteneklerini geliştirmedeki etkinliğini göstermektedir [10]. Bu eğitimler şu özelliklerde olmalıdır: öğrenen odaklı, yetenek odaklı, pratik odaklı, küçük gruplar halinde ve en az 20 saat süreyle. Đletişim yetenekleri eğitimi dersleri akademik eğitim sırasında verilmeli ve sürekli eğitim programlarıyla sürdürülmelidir. Hastalar veya müdahaleler yakınlarını hedef alan Yaşam kalitesini artırmak. Bugün artık kanserle yüz yüze gelen bireyler veya ailelere yönelik psikososyal müdahalelerin etkinliğine yönelik büyük miktarda bulgu mevcuttur [9]. Bireylerin ihtiyaçları ve içinde bulundukları durumlar farklı olduğu için farklı türde profesyonel psikososyal müdahaleler geliştirilmiş ve denenmiştir. Bunlar eğitim, Bölüm 1.9: Psiko-Onkoloji - 87 danışmanlık (kriz odaklı veya psikodinamik), bilişsel (bilişsel çerçeveleme, problem çözümü) terapi veya akıl-vücut teknikleri (rahatlama, hipnoz, meditasyon), grup müdahaleleri (ifade etme-varoluşsal, bilişseldavranışsal, psiko-eğitimsel) ve çiftler veya ailelere yönelik müdahaleleri kapsar. Bunlar genellikle hastalık seyrinin belirli dönemlerini hedef almaktadır: teşhis / tedavi öncesi, tedavinin hemen sonrasında veya uzun süreli tedavi sırasında, ilerlemiş hastalık ya da ölümde, akrabalar söz konusu olduğunda yas dönemi boyunca [1]. Daha belirli sorunlar (örneğin cinsel işlevsizlik, uyku bozukluğu) için daha belirli müdahaleler tasarlanmıştır. Hastalığın seyri boyunca doğru zamanlarda dikkatli psikososyal değerlendirmeler belirli müdahalelerin önünü açabilir. Kanser hastalarının psikolojik uyumu hastalıkla mücadele tarzları açısından hastalıkla ilişkili stres algılarıyla iç ve dış kaynaklarının etkileşimi, kişilik özellikleri ve eldeki destek kaynaklarının bir sonucudur. Kanserli kişilerde psikolojik terapi hastanın esenliğini artırmaya yönelik mücadeleyi kolaylaştırmayı amaçlar. Örneğin ümitsizlik /acz içindeki ya da endişeli ve düşünceli bir uyum tarzı olan hastalar hastalığı önemli bir tehdit, kayıp ya da yenilgi olarak algılarlar ve bu da depresif ya da endişeli ruhsal rahatsızlıklara yol açabilir. Psikolojik terapi sırasında bu menfi düşüncelerle mücadele edilmeli, hastalık ve yaşama etkisi hakkında yeni düşünce tarzları geliştirilmeli ve hastalıkla mücadele etmeye yönelik yeni yöntemler üzerinde çalışılmalıdır [59]. Grup terapisinde duyguları ve hastalıktan duyulan korkuyu dile getirmek ve karşılıklı desteği teşvik etmenin altı çizilir [60]. Duygusal dışavurum kişinin duygularını derin bir seviyede algılayabilmesi ve işleyebilmesi fırsatı vererek stresli kanser tecrübesine ayak uydurmaya yardımcı olur. Yakın zamanda müspet etkileri muhafaza etmeye yönelik yaşamın anlamını bulma faaliyetine verilen önem kansere yakalanmanın yıkıcı etkisi karşısında daha da dikkat çekici şekilde vurgulanmaya başlanmıştır. Ayrıca bir travma sonrası 88 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş büyüme olgusu ya da olumlu değişikliklere bu tecrübe nedeniyle rastlanmaktadır. Bu gözlemler ilerlemiş kanserli hastalarda yeni psikolojik terapi yöntemlerinin geliştirilmesini tetiklemiştir [61]. bulundurulduğunda faydalı olabilir, özellikle de tedavi konusundaki karar henüz verilmemişse [64]. Onkolojide psikolojik terapinin etkileri değerlendirilirken araştırma bulguları bunun hayatta kalma oranını artırmadığını, ancak hastaların depresyonunu, ümitsizlik/aczini giderme ve kanser tedavilerine bağlı kalma oranını artırmak yoluyla sonuçlara etki ettiğini göstermektedir. Bu konuyla ilgili sonuçlar anksiyete ve depresyon gibi yaşam kalitesi göstergeleri veya hastalığa uyumun yanı sıra kişiler arası ve sosyal işlev boyutlarıdır. Kanser ve tedavisi hastanın fiziksel ve psikososyal işlevselliğini, dolayısıyla da genel yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilir. Psiko-onkoloji disiplini artan bir sayıdaki ülkelerde onkoloji kapsamında kanser yolculuğunun önleme, erken tespit, teşhis ve ilk tedaviler, hayatta kalma, nüks, ölüm aşaması ve yas gibi çeşitli safhalarında ortaya çıkan psikososyal ihtiyaçlara yanıt verebilmek amacıyla geliştirilmekte ve uygulanmaktadır. Kanserin psikolojik terapisi alanında 329 denemenin eleştirel bir değerlendirmesi ve yaşam kalitesinin çeşitli boyutlarının göz önünde bulundurulması ile Newell ve arkadaşları [9] grup terapisi, eğitim, yapısal ve yapısal olmayan danışmanlık ve bilişsel davranışsal terapinin araştırılan birçok psikososyal sonuç (örneğin depresyon, anksiyete, genel yaşam kalitesi ve yorgunluk ve koşullu bulantı gibi fiziksel semptomlar) için ümit vaat ettiği sonucuna varmıştır. Hastaları, ailelerini veya sosyal çevrelerini hedef alan ya da bakıcılar ve sağlık personeline odaklanan bulgu tabanlı psikososyal müdahaleler tasarlanmış ve denenmiş olup halen psikososyal sorunları ele almak, hastalık ve tedavi sürecine uyumu sağlamak ve dolayısıyla da sağlık açısından sonuçları iyileştirmek amacıyla birçok ortamda uygulanmaktadır. Müdahaleleri belirli hasta gruplarına (örneğin kırsal bölgelerden gelen, psikopatolojik geçmişi olan veya farklı kültürel temelleri olan hastalar) uygun biçimde tasarlamak için mevcut psikolojik terapi şekillerinin uygunluğunu ele alan daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Örneğin bunlar daha üst sosyoekonomik sınıflardan gelen hastalara çekici gelebilirken [62] alt sosyoekonomik sınıflardan gelen hastalarda hastalık şiddetinin artışı ve tümör tedavisine devam etme oranında azalma gibi sonuçlara neden olmaktadır. Đyimserlik, azalmayan birliktelik veya menfi sosyal etkileşimin psiko-onkolojik müdahalelerin etkilerini azalttığı, ve dolayısıyla da halen önerilmekte olan müdahalelerin belirli bir grup katılımcıya daha fazla fayda getirmesi durumunun ortaya çıktığı görülmüştür [63]. Bundan ötürü, hastalara psikolojik müdahaleleri tavsiye etmek inin en uygun zamanı belirlemek sıkıntılarını tartışmak için her zaman müsait olmayabilecekleri göz önünde Sonuç ve öneriler Ancak uluslararası bir düzeyde psikososyal onkolojinin onkolojik tedaviler içine entegrasyonunda hala eksiklikler vardır. Mevcut bilimsel bilgiyi esas alan klinik ve eğitime yönelik önerilerde bulunulmuştur [3, 65]; bunların daha büyük ölçüde tasvip ve kabul görmesi gerekmektedir. Onkolojik bakımın psikososyal bileşenleri her ulusal kanser bakımı planının bir parçası olmalı ve psiko-onkoloji hizmetleri her kanser tedavisi servisinde sunulmalıdır. Kanser hastaları ve yakın akrabalarına tedavi sırasında ve sonrasında psiko-onkoloji danışmanlığı hizmeti ile bir dizi psikososyal servis sağlanmalıdır; bu kişiler durumları hakkında açık ve ücretsiz biçimde bilgilendirilmeli, ihtiyaçları ve tercihlerine saygı gösterilmelidir. Sağlık personeline geçerli psikososyal değerlendirme araçları, eğitimi ve devamlı bir gözetim sağlanmalı ve bunlarla hastalar ve yakınlarının psikososyal ihtiyaçlarına yeterli yanıt verebilmelerine, iyi iletişim kurabilmelerine ve tıbbi karar alma sürecinde paylaşıma yardımcı olunmalıdır. Uluslararası Psiko-Onkoloji Cemiyeti (IPOS – International Psycho-Oncology Society) 1984’te psiko-onkolojinin klinik, eğitimsel ve araştırma boyutlarına eğilen araştırmacılar ve klinisyenleri dünya çapında kanser hastalarının psikososyal bakımında bilgi ve uygulamayı yaymak ve bunu yaparken de kültürel, iktisadi ve sağlık sistemi boyutlarına uygun biçimde sorun ve ihtiyaçların farklarını göz önünde bulundurmak amacıyla bir araya getirmek için kurulmuştur. Avustralya’dan Psiko-Onkoloji Đşbirliği Araştırma Grubunun bir girişimiyle dünyadaki psiko-onkoloji araştırma gruplarını gösteren bir harita hazırlanmıştır (http://www.ipossociety.org/professionals/toolsresources/research-centers.htm). Psiko-onkoloji araştırmalarında ulusları mukayese etmeye yönelik veriler hastaların yaşadıkları zorlukları ve müdahalelerin etkinliğini izleme [66, 67] veya verilen kanser tedavisinin kalitesini değerlendirme [68] imkânı sağlayan psikososyal araçların uluslararası boyutta geliştirilmesi ve tasdiki ile bugün artık mümkündür. IPOS’nin sonraki hedefi WHO’ya ulusal kanserle mücadele programlarının psikososyal unsuruna yönelik eylem önceliklerinin şekillendirilmesinde yardımcı olmaktır [3]. Şek. 1.9.3 Đletişim yetenekleri eğitimi sağlık hizmeti sağlayanların hastaların endişelerini ortaya çıkarma ve duygusal destek sağlayabilme yeteneklerini geliştirmeyi amaçlar. Psikososyal onkolojik bakım kaliteli kanser tedavisinin vazgeçilmez bir bileşenidir ve kanser hastalarının ve yakınlarının sağlık sonuçlarını, yaşam kalitelerini ve tedaviden memnuniyetlerini iyileştirmek ve sağlık hizmeti sağlayanların mesleklerini icra ederkenki esenliğini temin etmek amacıyla bütün ülkelerde uygulamaya konmalıdır. Bölüm 1.9: Psiko-Onkoloji - 89 KAYNAKÇA 1. Aaronson, N.K., Ahmedzai, S., Bergman, B., ve arkadaşları. (1993). The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A Quality of life Instrument for Use in International Clinical Trials in Oncology. (Onkoloji alanındaki uluslararası klinik denemelerde kullanılmak üzere bir yaşam kalitesi enstrümanı) J Nat Can Inst, 85, 36575. 2. Akizuki, N., Yamawaki, S., Akechi, T., Nakano, T., & Uchitomi, Y. (2005). Development of an Impact Thermometer for use in combination with the Distress Thermometer as a brief screening tool for adjustment disorders and/or major depression in cancer patients. (Kanser hastalarında uyum bozuklukları ve/veya majör depresyonun hızlı taraması için sıkıntı termometresi ile birlikte kullanılmak üzere bir etki termometresinin geliştirilmesi) J Pain Symptom Manage, 29(1), 91-99. 3. Akechi T, Okuyama T, Akizuki N, ve arkadaşları. Course of psychological distress and its predictors in advanced non-small cell lung cancer patients. (Đleri safhadaki küçük hücreli olmayan akciğer kanseri hastalarında psikolojik sıkıntının gelişimi ve belirtileri) Psychooncology 2006;15:463-73. 4. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR® Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (Akıl hastalıklarının teşhis ve istatistiksel kılavuzu), Fourth Ediction, 2003. 5. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Fryer-Edwards KA, Alexander SC, Barley GE, Gooley TA, Tulsky JA. Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care. (Kötü haberleri vermek ve palyatif bakıma geçiş konusunu konuşmak için iletişim becerileri eğitiminin etkinliği) Arch Intern Med. 2007 12;167(5):453-60. 6. Baider L, Goldzweig G, Ever-Hadani P, Peretz T. Breast cancer and psychological distress: mothers’ and daughters’ traumatic experiences. (Meme kanseri ve psikolojik sıkıntı: Analar ve kızların travmatik deneyimleri) Support Care Cancer. 2008 Apr;16(4):407-14 7. Barg FK, Cronholm PF, Straton JB, Keddem S, Knott K, Grater J, Houts P, Palmer SC. Unmet psychosocial needs of Pennsylvanians with cancer: 1986-2005. (Pensilvanyalıların kanser konusunda karşılanamamış psikososyal ihtiyaçları: 1986-2005) Cancer. 2007 Aug 1;110(3):631-9. 8. Berard RM, Boermeester F, Viljoen G. Depressive disorders in an outpatient oncology setting: prevalence, assessment, and management. (Onkolojide ayakta hastalarda depresif bozukluklar: rastlanma sıklığı, değerlendirme ve yönetim) Psychooncology 1998;7:112-20. 9. Boesen E, Boesen S, Christensen S, Johansen C. Comparison of participants and non-participants in a randomized psychosocial intervention study among patients with malignant melanoma. (Habis melanom hastaları arasında gerçekleştirilen rasgeleleştirilmiş bir psikososyal müdahale çalışmasında katılanların ve katılmayanların mukayesesi) Psychosomatics. 2007 Nov-Dec;48(6):510-6. 10. Brédart A, Didier F, Robertson C, ve arkadaşları. Psychological distress in cancer patients attending the European Institute of Oncology in Milan (Milano'daki Avrupa Onkoloji Enstitüsüne gelen kanser hastalarında psikolojik sıkıntı). Oncology 1999;57:297-302. 11. Brédart A, Robertson C, Razavi D, ve arkadaşları. Patients’ satisfaction ratings and their desire for care improvement across oncology settings from France, Italy, Poland and Sweden. (Fransa, Đtalya, Polonya ve Đsveç'teki onkoloji hizmetleri arasında hastaların memnuniyet oranlarının ve bakım hizmetlerinin iyileştirilmesi dileklerinin mukayesesi) Psychooncology 2003;12:68-77. 12. Brédart, A., Bottomley, A., Blazeby, J. M., Conroy, T., Coens, C., D’Haese, S., ve arkadaşları. (2005). An international prospective study of the EORTC cancer in-patient satisfaction with care measure (EORTC kanserinden yatan hastalarda tedaviden memnuniyet konusunun uluslararası ölçekte değerlendirmesi) (EORTC IN-PATSAT32). Eur J Cancer, 41(14), 2120-2131. 13. Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M. Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer. (Đlerlemiş kanserli hastalarda nöropsikiyatrik sendromlar ve psikolojik semptomlar) J Pain Symptom Manage. 1995 Feb;10(2):13141. 90 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş 14. Brett J, Bankhead C, Henderson B, Watson E, Austoker J. The psychological impact of mammographic screening. A systematic review. (Mamografik taramanın psikolojik etkisi. Sistematik bir değerlendirme) Psychooncology. 2005 Nov;14(11):917-38. 15. Burgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. (Erken dönem meme kanserli kadınlarda depresyon ve anksiyete: beş yıllık gözlemsel grup çalışması) BMJ 2005;330:702. 16. Carlson LE, Bultz BD. Efficacy and medical cost offset of psychosocial interventions in cancer care: making the case for economic analyses. (Kanser tedavisinde psikososyal müdahalelerin etkinliği ve tıbbi maliyet değerlendirmesi: iktisadi analizleri göz önünde bulundurmak) Psychooncology. 2004 Dec;13(12):837-49; discussion 850-6. 17. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, Silberman M, Yellen SB, Winicour P, Brannon J, ve arkadaşları. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. (Kanser Terapi Skalasının Đşlevsel Değerlendirmesi: genel ölçütün geliştirilmesi ve doğrulanması) J Clin Oncol. 1993 Mar;11(3):570-9. 18. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M. Dignity therapy: a novel psycho-therapeutic intervention for patients near the end of life. (Dinginlik terapisi: Ömrün sonuna gelmiş hastalar için yeni bir psiko-terapötik müdahale) J Clin Oncol. 2005 Aug 20;23(24):5520-5. 19. Couper J, Bloch S, Love A, Macvean M, Duchesne GM, Kissane D. Psychosocial adjustment of female partners of men with prostate cancer: a review of the literature. (Prostat kanserli erkeklerin kadın eşlerinin psikososyal uyumu: literatürün gözden geçirilmesi) Psychooncology. 2006 Nov;15(11):937-53. 20. Detmar SB, Aaronson NK, Wever LD, Mul er M, Schornagel JH. How are you feeling? Who wants to know? Patients’ and oncologists’ preferences for discussing health-related quality of life issues. (Kendinizi nasıl hissediyorsunuz? Kim soruyor? Hastalar ve onkologların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi konularını tartışma üzerine tercihleri) J Clin Oncol. 2000 Sep 15;18(18):3295-301. 21. Eide H, Graugaard P, Holgersen K, Finset A. Physician communication in different phases of a consultation at an oncology outpatient clinic related to patient satisfaction. (Hasta memnuniyeti ile ilişkili olarak bir onkoloji ayakta hasta kliniğinde konsültasyonun değişik safhalarında doktorla iletişim) Patient Educ Couns. 2003 Nov;51(3):259-66. 22. Fobair P, Stewart SL, Chang S, D’Onofrio C, Banks PJ, Bloom JR. Body image and sexual problems in young women with breast cancer. (Meme kanserli genç kadınlarda vücut algısı ve cinsel problemler) Psychooncology. 2006 Jul;15(7):579-94. 23. Ford D, Easton DF, Stratton M ve arkadaşları. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. (Meme kanserli ailelerde BRCA1 ve BRCA2 genlerinin genetik heterojenlik ve işleyiş analizi) The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1998 Mar;62(3):67689. 24. Gagnon P, Charbonneau C, Allard P, Soulard C, Dumont S, Fillion L. Delirium in advanced cancer: a psychoeducational intervention for family caregivers. (Đlerlemiş kanserde hezeyan: ailedeki bakıcılar için bir psiko-eğitim müdahalesi) J Palliat Care. 2002 Winter;18(4):253-61. 25. Grassi L, Travado L, Moncayo FL, Sabato S, Rossi E. Psychosocial morbidity and its correlates in cancer patients of the Mediterranean area: findings from the Southern European PsychoOncology Study. (Psikososyal hastalık ve Akdeniz bölgesindeki kanser hastalarında etkileri: Güney Avrupa Psiko-Onkoloji Çalışmasından bulgular) J Affect Disord 2004;83:243-8. 26. Grassi L, Travado L. The role of psychosocial oncology in cancer care, in Responding to the challenge of cancer in Europe, (Kanser tedavisinde psikososyal onkolojinin Avrupa'daki kanser sorununa müdahaledeki rolü) Coleman MP, Alexe D-M, Albrecht T, McKee M (der). European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. 27. Graves KD, Arnold SM, Love CL, Kirsh KL, Moore PG, Passik SD. Distress screening in a multidisciplinary lung cancer clinic: prevalence and predictors of clinically significant distress. (Multidisipliner bir akciğer kanseri kliniğinde sıkıntı taraması: klinik açıdan mühim sıkıntının rastlanma oranı ve belirtileri) Lung Cancer 2007;55:215-24. 28. Greer S, Moorey S. Adjuvant psychological therapy for cancer patients. (Kanser hastalarında yardımcı psikolojik terapi) Palliat Med. 1997 May;11(3):240-4. 29. Gysels M, Richardson A, Higginson IJ. Communication training for health professionals who care for patients with cancer: a systematic review of effectiveness. (Kanserli hastalara bakan sağlık personeline yönelik iletişim eğitimi: sistematik bir etkinlik değerlendirmesi) Support Care Cancer. 2004 Oct;12(10):692-700. 30. Hack TF, Degner LF, Parker PA; SCRN Communication Team. The communication goals and needs of cancer patients: a review. Psychooncology. (Kanser hastalarının iletişim hedefleri ve ihtiyaçları: bir değerlendirme) 2005 Oct;14(10):831-45; discussion 846-7. 31. Helgeson VS. Recent advances in psychosocial oncology. (Psikososyal onkolojideki yeni ilerlemeler) J Consult Clin Psychol. 2005 Apr;73(2):268-71. 32. Hewitt M, Rowland JH. Mental health service use among adult cancer survivors: analyses of the National Health Interview Survey. (Kanser sonrasında hayatta kalan erişkinlerde akıl sağlığı hizmetlerinden faydalanma: Ulusal Sağlık Mülakatı Anketinin analizleri) J Clin Oncol. 2002 Dec 1;20(23):4581-90. 33. Holland JC. IPOS Sutherland Memorial Lecture: an international perspective on the development of psychosocial oncology: overcoming cultural and attitudinal barriers to improve psychosocial care. (Psikososyal onkolojinin geliştirilmesine dair bir uluslararası perspektif: Psikososyal bakımı geliştirmek için kültürel ve tutumsal engelleri aşmak) Psychooncology. 2004 Jul;13(7):445-59. 34. Holland JC, Jacobsen PB, Riba MB; NCCN Fever and Neutropenia Practice Guidelines Panel. NCCN: Distress management. (Sıkıntı Yönetimi) Cancer Control. 2001 Nov-Dec;8(6 Suppl 2):88-93. 35. Hopwood P. Psychosocial aspects of risk communication and mutation testing in familial breast-ovarian cancer. (Risk iletişimi ve mutasyon tesinin ailevi meme-yumurtalık kanserinde psikososyal boyutları) Curr Opin Oncol. 2005 Jul;17(4):340-4. 36. Kash KM, Holland JC, Breitbart W, Berenson S, Dougherty J, Ouellette-Kobasa S, Lesko L. Stress and burnout in oncology. (Onkolojide stres ve tükenmişlik) Oncology (Williston Park). 2000 Nov;14(11):1621-33; discussion 1633-4, 1636-7. 37. Kissane DW, Bloch S, Miach P, Smith GC, Seddon A, Keks N. Cognitive-existential group therapy for patients with primary breast cancer--techniques and themes. (Primer meme kanserli hastalarda bilişsel-varoluşsal grup terapisi - teknik ve temalar) Psychooncology. 1997 Mar;6(1):25-33. 38. Kissane DW. Psychosocial oncology: Present status, Future directions. (Psikososyal onkoloji: Mevcut durum, gelecekteki eğilimler) Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 16th International Symposium Proceedings, 2004. 39. Lispscomb, J., Gotay, C.C., Snyder, C. (2005). Outcome assessment in cancer: Measures, methods, and applications. (Kanserde sonuç değerlendirmesi: Önlemler, yöntemler ve uygulamalar.) Cambridge University Press. 40. Mehnert A, Koch U. Psychosocial care of cancer patients-international differences in definition, healthcare structures, and therapeutic approaches. (Kanser hastalarının psikososyal bakımı tanımlar, sağlık sistemleri ve terapötik yaklaşımlarda uluslararası farklılıklar) Support Care Cancer 2005;13:579-88. 41. Mehnert A, Koch U. Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. (Primer kanser tedavisi sırasında meme kanseri hastalarında akut ve travma sonrası stres bozuklukları ve diğer akıl hastalıklarının rastlanma sıklığı: ümit vaadeden bir çalışma) Psychooncology 2007;16:181-8. Web siteleri 42. Meiser B. Psychological impact of genetic testing for cancer susceptibility: an update of the literature. (Kansere yakalanma riskine yönelik genetik testlerin psikolojik etkisi: literatürün bir güncellemesi) Psychooncology. 2005 Dec;14(12):1060-74. 43. Meiser B, Gaff C, Julian-Reynier C, ve arkadaşları. International perspectives on genetic counseling and testing for breast cancer risk. (Meme kanseri riski hakkında genetik danışmanlık ve testlere dair uluslararası bakış açıları) Breast Dis 2006;27:109-25. 44. Merckaert I, Libert Y, Razavi D. Communication skills training in cancer care: where are we and where are we going? (Kanser tedavisinde iletişim yetenekleri eğitimi: Neredeyiz ve nereye gidiyoruz?) Curr Opin Oncol 2005;17:319-30. 45. Newell S, Sanson-Fisher RW, Girgis A, Bonaventura A. How well do medical oncologists’ perceptions reflect their patients’ reported physical and psychosocial problems? Data from a survey of five oncologists. (Tıbbi onkologların algıları hastalarının bildirilen fiziksel ve psikososyal problemlerini ne ölçüde yansıtır? Beş onkologdan alınan anket verileri) Cancer 1998;83:1640-51. 46. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. (Kanser hastalarının psikolojik terapilerinin sistematik değerlendirmesi: Genel durum ve gelecekteki araştırmalar için öneriler) J Natl Cancer Inst. 2002 Apr 17;94(8):558-84. 47. Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. (Doktor-hasta iletişimi: Literatürün bir gözden geçirmesi) Soc Sci Med. 1995 Apr;40(7):903-18. 48. Osborn T. The psychosocial impact of parental cancer on children and adolescents: a systematic review. (Ebeveynlerdeki kanserin çocuklar ve ergenlerdeki psikososyal etkisi: sistematik bir değerlendirme) Psychooncology. 2007 Feb;16(2):101-26. 49. Özalp E, Soygür H, Cankurtaran E, Turhan L, Akbıyık D, Geyik P. Psychiatric morbidity and its screening in Turkish women with breast cancer: a comparison between the HADS and SCID tests. (Meme kanserli Türk kadınlarda psikiyatrik hastalık ve taraması: HADS ve SCID testlerinin bir mukayesesi) Psychooncology 2007. 50. Pascoe S, Edelman S, Kidman A. Prevalence of psychological distress and use of support services by cancer patients at Sydney hospitals. (Sidney'deki hastanelerde kanser hastalarında psikolojik sıkıntının yaygınlığı ve destek hizmetlerinin kullanımı) Aust N Z J Psychiatry 2000;34:785-91. 51. Passik SD, Dugan W, McDonald MV, Rosenfeld B, Theobald DE, Edgerton S. Oncologists’ recognition of depression in their patients with cancer. (Onkologların kanserli hastalarında depresyonu tanımlaması) J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1594-600. 52. Razavi, D., Delvaux, N., Farvacques, C., & Robaye, E. (1990). Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients. (Kanserli yatan hastalarda uyum bozuklukları ve majör depresif bozuklukların taranması) Br J Psychiatry, 156, 79-83. 53. Razavi, D., Merckaert, I., Marchal, S., Libert, Y., Conradt, S., Boniver, J., ve arkadaşları. (2003). How to optimize physicians’ communication skills in cancer care: results of a randomized study assessing the usefulness of posttraining consolidation workshops. (Kanser tedavisinde hekimin iletişim becerileri nasıl optimize edilebilir: eğitim sonrası konsolidasyon çalıştaylarının faydalarını değerlendirmeye yönelik rasgeleleştirilmiş bir çalışma) J Clin Oncol, 21(16), 3141-3149. 54. Sanson-Fisher R, Girgis A, Boyes A, Bonevski B, Burton L, Cook P. The unmet supportive care needs of patients with cancer. (Kanserli hastaların karşılanamamış destekleyici bakım ihtiyaçları) Supportive Care Review Group. Cancer 2000, 88: 226-37. 55. Santos FR, Kozasa EH, Chauffaille Mde L, Colleoni GW, Leite JR. Psychosocial adaptation and quality of life among Brazilian patients with different hematological malignancies. (Farklı hematolojik habasetleri olan Brezilyalı hastalarda yaşam kalitesi ve psikososyal uyum) J Psychosom Res 2006;60:505-11. 56. Razavi D, Delvaux N. Précis de psycho-oncologie de l’adulte. Masson, Paris, 2008, s.311. 57. Scheier MF, Helgeson VS, Schulz R, ve arkadaşları. Moderators of interventions designed to enhance physical and psychological functioning among younger women with early-stage breast cancer. (Erken dönemdeki meme kanserli genç kadınlarda fiziksel ve psikolojik işlevselliği artırmaya yönelik olarak tasarlanmış müdahalelerin düzenleyicileri) J Clin Oncol 2007;25:5710-4. 58. Schofield P, Carey M, Bonevski B, Sanson-Fisher R. Barriers to the provision of evidence-based psychosocial care in oncology. (Onkolojide bulgu tabanlı psikososyal bakım sağlamanın önündeki engeller) Psychooncology. 2006 Oct;15(10):863-72. 59. Sellick SM, Edwardson AD. Screening new cancer patients for psychological distress using the hospital anxiety and depression scale. (Hastane anksiyete ve depresyon skalası kullanılarak yeni kanser hastalarında psikolojik sıkıntı taraması) Psychooncology. 2007 Jun;16(6):534-42. 60. Stead ML, Brown JM, Fallowfield L, Selby P. Lack of communication between healthcare professionals and women with ovarian cancer about sexual issues. (Sağlık personeli ile yumurtalık kanserli kadınlar arasında cinsel konularda iletişim eksikliği) Br J Cancer. 2003 Mar 10;88(5):666-71. 1. Uluslararası Psiko-Onkoloji Cemiyeti http://www.ipossociety.org/ 2. Kanada Psikososyal Onkoloji Derneği: http://www.capo.ca/eng/ 3. Avustralya Kanserli Erişkinlerin Bakımına yönelik Pratik Kılavuzları: http://www.nhmrc.gov.au/ 4. Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü rehberliği: http://guidance.nice.org.uk/ 5. Destekleyici bakım ve sıkıntı yönetimi konusunda Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) kılavuzları: www.nccn.org 6. Psiko-onkoloji araştırma gruplarının dünya haritası: http://www.ipos-society.org/professionals/toolsresources/research-centers.htm 61. Söllner W, DeVries A, Steixner E, Lukas P, Sprinzl G, Rumpold G, Maislinger S. How successful are oncologists in identifying patient distress, perceived social support, and need for psychosocial counselling? (Onkologlar hasta sıkıntısını algılanan sosyal desteği ve psikososyal danışmanlık ihtiyacını tespit etmede ne denli başarılılar?) Br J Cancer. 2001 Jan;84(2):179-85. 62. Strong V, Waters R, Hibberd C, ve arkadaşları. Emotional distress in cancer patients: the Edinburgh Cancer Centre symptom study. (Kanser hastalarında duygusal sıkıntı: Edinburgh Kanser Merkezi semptom çalışması) Br J Cancer 2007;96:868-74. 63. Tavoli A, Mohagheghi MA, Montazeri A, Roshan R, Tavoli Z, Omidvari S. Anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer: does knowledge of cancer diagnosis matter? (Gastrointestinal kanserli hastalarda anksiyete ve depresyon: kanser teşhisini bilmek fark ettirir mi?) BMC Gastroenterol 2007;7:28. 64. Uchitomi Y, Mikami I, Nagai K, Nishiwaki Y, Akechi T, Okamura H. Depression and psychological distress in patients during the year after curative resection of non-small cell lung cancer. (Küçük olmayan hücreli akciğer kanserinin iyileştirici cerrahi alımından sonraki yılda hastalarda depresyon ve psikolojik sıkıntı) J Clin Oncol 2003;21:69-77. 65. Vadaparampil ST, Miree CA, Wilson C, Jacobsen PB. Psychosocial and behavioral impact of genetic counseling and testing. (Genetik danışmanlık ve testlerin psikososyal ve davranışsal etkisi) Breast Dis. 2006-2007;27:97-108. 66. Velikova G, Booth L, Smith AB, ve arkadaşları. Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and patient well-being: a randomized controlled trial. (Rutin onkoloji pratiğinde yaşam kalitesini ölçmek iletişimi ve hasta esenliğini artırır: rasgeleleştirilmiş kontrollü bir deneme) J Clin Oncol 2004;22:71424. 67. Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels M, Berry S, Greenfield S, Ware J. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. (Depresif hastaların işlevselliği ve esenliği. Tıbbi sonuçlar Çalışmasının sonuçları) JAMA. 1989 Aug 18;262(7):914-9. 68. Wilson KG, Chochinov HM, McPherson CJ, LeMay K, Allard P, Chary S, Gagnon PR, Macmillan K, De Luca M, O’Shea F, Kuhl D, Fainsinger RL. Suffering with advanced cancer. (Đlerlemiş kanserde ızdırap) J Clin Oncol. 2007 May 1;25(13):1691-7. 69. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, Hooker C, Piantadosi S. The prevalence of psychological distress by cancer site. (Kanserin bulunduğu organ bazında psikolojik sıkıntının yaygınlığı) Psychooncology 2001;10:19-28. Bölüm 1.9: Psiko-Onkoloji - 91 1.10 Onkolojide Rehabilitasyon Özet > Rehabilitasyon kanserin erken tespitiyle başlayıp teşhis değerlendirmesinden tedaviye, rehabilitasyon ve ömrün sonu aşaması da dâhil olmak üzere tüm kanser sürecini kapsayan kapsamlı kanser bakım konseptinin vazgeçilmez bir parçasıdır > Kanser rehabilitasyonu hastaya kanser tedavisi sonrasında fiziksel, sosyal, psikolojik ve işiyle ilgili işlevselliği geri kazanmada yardımcı olma süreci olarak tanımlanır > Rehabilitasyon programları hastalara ve ailelerine tedavinin sonuçlarıyla başa çıkmada destek olmaya ve yaşam kalitesi ile işlevsel durumlarına yeniden kavuşmalarını mümkün kılmaya yönelik kapsamlı ve disiplinler arası bir yaklaşımı içerir > Rehabilitasyon ihtiyaçları birey bazında yaşam kalitesini ve fiziksel performansı ölçen araçlarla değerlendirilmelidir > Araştırma sonuçları rehabilitasyon programlarının etkilerine dair elle tutulur ampirik bulgular sağlamaktadır ve bunlar özellikle sağlıkla ilintili yaşam kalitesi, psikososyal statü ve psikiyatrik yan rahatsızlıklar gibi sonuçlar dairesinde büyük önem arz eder Erken teşhis ve kanser terapisindeki gelişmeler nedeniyle birçok kanser türü için hayatta kalma süreleri geride kalan on yıllarda artış göstermiş, ancak tam anlamıyla iyileşme oranları sadece bir kaç türde benzer bir iyileşme sergilemiştir. Cerrahi, kemoterapi ve radyasyon gibi onkolojik tedaviler daha agresif ve çoğu zaman da uzun soluklu hale gelmiştir. Kanser terapileri toksisite meydana getirmekte ve bu da kısa ve uzun vadeli ciddi yan etkilere, işlev kaybına ve psikososyal sıkıntılara neden olabilmektedir. Dolayısıyla birçok durumda kanser hastanın bakımı için 92 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş önemli sorunlar getiren kronik bir hastalık olarak değerlendirilmelidir. Birçok kanser hastası yaşam kalitesi ve işlevsel durumları üzerinde ciddi etkilere neden olan mükerrer onkolojik tedavilere ihtiyaç duymaktadır. Hastaların bu değişikliklere adaptasyonuna yönelik talepler bunların boyutları ve geçici mi yoksa kalıcı mı olduklarına bağlı olarak değişmektedir. Hastaların kendileri tıbbi tedaviden aktif bir yaşama katılım boyutunda daha fazla beklenti içindedirler. Hal böyleyken kanser rehabilitasyonu geride kalan on yıllarda önem kazanmıştır. Bugün rehabilitasyon kanserin erken tespitiyle başlayıp teşhis değerlendirmesinden tedaviye, rehabilitasyon ve ömrün sonu aşaması da dâhil olmak üzere tüm kanser sürecini kapsayan kapsamlı kanser bakım konseptinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Kanser rehabilitasyonunun kavramları ve yapısı temel Kanser rehabilitasyonu hastaya kanser tedavisi sonrasında fiziksel, sosyal, psikolojik ve işiyle ilgili işlevselliği geri kazanmada yardımcı olma süreci olarak tanımlanabilir [1]. Bir süreç olarak rehabilitasyon birincil tedavi sırasında ya da hemen akabinde ve ikincil ve üçüncül önleme dönemlerinde başlar. Kanser rehabilitasyonu hastalara ve ailelerine tedavinin sonuçlarıyla başa çıkmada destek olmaya ve yaşam kalitesi ile işlevsel durumlarına yeniden kavuşmalarını mümkün kılmaya yönelik kapsamlı ve disiplinler arası bir yaklaşımı içerir [2]. Rehabilitasyonun kavramsal bir temeli olarak WHO işlevsellik, engellilik ve sağlık sınıflandırması (ICF, daha önceden ICIDH = Uluslararası kısıtlılık, engellilik ve özürlülük sınıflandırması) insanların sağlık durumları içinde sürdürdükleri yaşamı tarif eder [3]. ICF sağlık ve sağlıkla ilişkili alanların vücut işlevlerini ve yapılarını, faaliyet ve katılımı tanımlayan bir sınıflandırmasıdır. Bu alanlar vücut, birey ve sosyal açılardan sınıflandırılır. ICF aynı zamanda çevresel etkenlerin de bir listesini içerir. ICF sağlık sonuçlarını anlama ve ölçmede faydalıdır. Klinik ortamlarda, araştırmalarda sağlık hizmetlerinde veya anketlerde birey ya da popülasyon düzeyinde kullanılabilir [3]. Meme kanseri için ICF sınıflandırmasının yayınlanmıştır [4]. bir ilk sürümü Kanser rehabilitasyon hizmetleri çeşitli kurumsal sistemlerde geliştirilebilir. Çoğu Avrupa ülkesi ile ABD’de rehabilitasyon hizmetleri ekseriyetle ayakta hasta temelinde sunulmaktadır. Birçok kanser merkezi ve hastanesi hastalarına çeşitli kanser rehabilitasyon hizmetleri sunarlar. Almanya tüm kronik hastalıklar için yatan hasta rehabilitasyon hizmetleri sunan kendine has bir rehabilitasyon klinikleri sistemine sahiptir [5, 6]. Rehabilitasyon ihtiyaçları Hastalığın seyri boyunca farklı safhalarda birden fazla rehabilitasyonla ilgili husus ortaya çıkmaktadır. Tedavi sonrası ilk safhada ortaya çıkan sorunlar nüks ve ömrün sonu aşamasında ortaya çıkanlardan farklıdır [7]. Bu nedenle rehabilitasyon ihtiyaçları kişi bazında değerlendirilmelidir [8]. Kanser hastalarında rehabilitasyon ihtiyacı fiziksel performans ve yaşam kalitesini ölçen araçlarla değerlendirilir [9, 10]. Kansere özel skalalar hastalığın ve tedavinin bireyin yaşam kalitesini nasıl etkilediğini değerlendirmeye çalışır. Bu araçlar klinik ve araştırma amaçları ile rehabilitasyon programlarının etkilerinin değerlendirilmesinde faydalıdır. Bu skalaların bazıları derinlemesine mülakatlar ve vaka yönetimi müdahaleleri ile birlikte kullanılabilir. Bunlar ayrıca kanserle ilgili sorunların belgelenmesi, hasta ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve sonuçları iyileştirme amaçlı bilgilerin sağlanmasına da yararlar. Hedef ve müdahaleler Kanser rehabilitasyonu çoğu zaman cerrahi ve tıbbi terapilerin akabinde fiziksel işlev ve bağımsızlığı yeniden kazanmayı ya da yeniden tesis etmeyi amaçlar. Bunun da ötesinde rehabilitasyonun önemli bir hedefi yetmezlik durumunun engellenmesidir. Her ne kadar yeniden istihdam tüm hastalarda başarılamasa da mesleki yeniden entegrasyon rehabilitasyonun özellikle genç hastalarda önemli bir hedefidir [11]. Detaylarıyla kanser rehabilitasyonunun hedefleri şunlardır: - fiziksel ve duygusal değişimlerle başa çıkmak; - kuvvet, dayanıklılık ve hareketlilik odaklı olarak fiziksel durum ya da performansı iyileştirmek - sosyal, duygusal ve akli işlevselliği iyileştirmek; - rehabilitasyon sorunlarını ve tedavinin etkilerini (örnepin acı, yorgunluk, kondisyonsuzluk, çoklu sinir hastalığı, uyku bozuklukları) tespit ve tedavi etmek; - kendine yardımcı olma stratejilerini ve hastalık yönetiminde başarıyı geliştirmek; - Beslenme danışmanlığı yoluyla diyet alışkanlıklarını iyileştirmek; ve - hastalara yeniden istihdam ya da yeniden meslek edinme konusunda yardımcı olmak. Hedefler kişinin ihtiyaçlarını esas almalı ve mümkünse makul bir sürede ulaşılabilir düzeyde olmalıdır. Kanserli her bireyin kendine has fiziksel ve duygusal ihtiyaçları bulunduğu için her biri özel bir rehabilitasyon planına gerek duyar. Hastalar ve aile bireyleri rehabilitasyon sürecinde aktif ve tümüyle bilgilendirilmiş katılımcılar olmaya teşvik edilir ve böylece hedefe ulaşmaya katkıda bulunurlar. Bir ihtiyaç ve hedef değerlendirmesini tamamlamak suretiyle rehabilitasyon müdahaleleri hastanın iyileşme aşamalarına göre tasarlanır. Rehabilitasyon programlarında geniş tedavi seçenekleri bulunmaktadır (Tablo 1.10.1). - Acı yönetimi ve tamamlayıcı tıp da dahil olmak üzere tıbbi tedavi - Egzersiz programları - Fizik tedavi - Diyet danışmanlığı - Acı yönetimi - Sigarayı bırakma eğitimi - Psikolojik danışmanlık / bireysel psikoterapi - Psikolojik eğitim - Sanat terapisi / Mesleki terapi - Nöropsikolojik eğitim Tablo 1.10.1 Kanser rehabilitasyonunda müdahaleler Tanı altgrupları (örneğin meme kanseri, prostat kanseri) ve tedavi alt grupları (örneğin kök hücre naklinden sonra) için uzmanlaşmış programlar geliştirilmiştir. Kadınlarda meme kanseri için uzman rehabilitasyon programları lenfödemin kapsamlı yönetimi, diyet danışmanlığı, ameliyat sonrası meme yeniden inşasının yönetimi, psikolojik danışmanlık ve psikoterapi veya vücut hakkındaki düşünce ve kendine güveni ele alan dans terapisine odaklanabilir. Başka bir örnekte ise kök hücre naklinden sonra ciddi yorgunluk ve azalmış fiziksel performans yaşayan hastalar çoğu zaman özel eğitime, psikolojik eğitime ve uzun süren bir düzelme dönemine ihtiyaç duyarlar. Rehabilitasyonda Psiko-onkoloji Psikososyal müdahaleler rehabilitasyon programının vazgeçilmez bir parçasıdır. Geçtiğimiz on yıllarda bireysel ya da grup terapileri temel alan psikososyal müdahaleler geliştirilmiş [12, 13] ve bunlar rehabilitasyon merkezlerinde de uygulanmıştır. Metaanalizler ve sistematik gözden geçirmeler bu müdahalelerin en yüksek EBM düzeyleri olan I veya II’de olduğunu göstermiştir [14-17]. Rehabilitasyonda psiko-eğitim grup müdahaleleri çoğunlukla çeşitli unsurları içeren bilişsel davranışsal yaklaşımı temel almaktadır (Tablo 1.10.2). Bunlar 6 ile 12 seans sürmekte ve yapısal bir gündemle kanser hastalarının en önde gelen sorunlarına odaklanıp aktif bir baş edebilme davranışını tetiklemektedir. - Kanser ve tedavisi hakkında bilgiler - Sosyal ve duygusal destek, deneyimlerin paylaşımı - Stres yönetimi - Bilişsel davranışsal kendini yönlendirme ve oto-kontrol teknikleri - Rahatlama, yönlendirilmiş imgelem Tablo 1.10.2 Kanser rehabilitasyonunda psiko-eğitim programlarının unsurları Multidisipliner bir iş olarak kanser rehabilitasyonu Kapsamlı kanser rehabilitasyonu multidisipliner bir sağlık çalışanları grubu tarafından verilmektedir. Kanser rehabilitasyonunda görev alan sağlık çalışanlarının tümü bireye mümkün olan en yüksek düzeyde işlev ve bağımsızlığa dönüş ve en iyi yaşam kalitesini temin etme yolunda kararlı bir tutum takınırlar. Bu uzmanlar arasında onkologlar, psikologlar, rehabilitasyon hemşireleri, diyetisyenler / beslenme uzmanları, fizik tedaviciler, mesleki terapistler, sanat terapistleri (müzik terapisi, dans terapisi, biblio-terapi vs. dâhil), sosyal hizmet / mesleki danışmanlar ve ayrıca çeşitli inançlara mensup din adamları yer almaktadır. Tüm bu uzmanlar çoğu zaman bir onkolog rehberliğinde koordine edilirler. Birlikte yakın bir şekilde çalışıp rehabilitasyon boyunca multidisipliner vaka konferansları aracılığıyla düzenli bir iletişim içinde bulunmalıdırlar. Yapısal toplantılar ile harici denetim rehabilitasyonda kalite güvencesinin unsurlarıdır. Kanser değerlendirilmesi rehabilitasyonunun Rehabilitasyonda sistematik araştırma ve değerlendirme 1980 civarında başlamıştır. Rehabilitasyon müdahalelerinin etkinlik ve kalitesini değerlendirmek üzere araştırma programları geliştirilmiştir. Diğer araştırma alanlarına kıyasla onkolojik rehabilitasyon programları üzerinde sayılı ampirik çalışma gerçekleştirilmiştir. Bazı çalışmalar özellikle sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, psikososyal statü ve psikiyatrik yan hastalıklar gibi önemli sonuç boyutlarında rehabilitasyon programlarının sonuçlarına dair iyi ampirik bulgular sağlamaktadır [18-23]. Öte yandan bazı uzunlamasına çalışmalar rehabilitasyon programlarının etkilerinin katamnezik takip değerlendirmelerinde istikrarlı etkileri görüldüğünün ispatlanamadığını ortaya koymuştur [23, 24]. Bazı çalışmalarda birçok sonuç ölçütünün skorları temel düzeye ya da daha da aşağı düşme eğilimi göstermiştir [23]. Yalnızca kısa vadeli takip içeren bir dizi çalışma [20] rehabilitasyon önlemleri ile sağlanan gelişmelerin takip sürecinde de muhafaza edilebildiğini göstermiştir. Yaş, Bölüm 1.10: Onkolojide Rehabilitasyon - 93 cinsiyet, sosyal statü ve psikolojik durum gibi etkenlerin zaman ekseninde rehabilitasyonun başarısı konusunda prognostik açıdan ilgili etkenler olduğu gösterilmiştir [22]. Bazı çalışmalarda ise belirli ayakta hasta rehabilitasyon programlarının yorgunluğu azaltmada etkili olmakla birlikte yorgunluk ile 94 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş ilişkili değişimlerin fiziksel parametrelerdeki değişimlerle ilintili olduğunu göstermiştir [25]. Başka çalışmalarsa kanser hastalarında egzersiz ve eğitim programlarının etkilerini doğrulamaktadır [26, 27]. Hastaların çok boyutlu programları tek bileşenli programlara tercih ettiği yönünde bazı bulgular vardır [28]. Gelecekte özellikle geleceğe dönük uzunlamasına çalışmalarla rehabilitasyon programlarının etkinliğini artırmaya yönelik daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. KAYNAKÇA 1. Gerber L, Vargo M, Smith R (2005). Rehabilitation of the cancer patient. (Kanser hastasının rehabilitasyonu) In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, der., Cancer: principles and practice of oncology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 3089-3110. 2. Fialka-Moser V, Crevenna R, Korpan M, ve arkadaşları. (2003). Cancer rehabilitation: particularly with aspects on physical impairments. (Kanser rehabilitasyonu: Özellikle fiziksel yetersizlikler boyutu) J Rehabil Med 35: 153-162. 3. WHO (2001). International classification of functioning, disability and health: ICF. (Uluslararası işlevsellik, engellilik ve sağlık sınıflandırması) Geneva: World Health Organization. Erişim adresi: http://www.who.int/classifications/icf/en/ Erişim tarihi: 15 Kasım 2008. 4. Brach M, Cieza A, Stucki G, ve arkadaşları. (2004). ICF Core Sets for breast cancer. (Meme kanseri için ICF Çekirdek Kümeleri) J Rehabil Med 121-127. 5. Koch U ve Weis J (1992). Cancer rehabilitation in the Federal Republic of Germany--a critical review from the perspective of rehabilitation psychology. (Federal Almanya'da kanser rehabilitasyonu-- rehabilitasyon psikolojisi açısından eleştirel bir değerlendirme) Strahlenther Onkol 168: 622-627. 6. Koch U (2000). Current developments in rehabilitation. (Rehabilitasyonda yeni gelişmeler) Rehabilitation (Stuttg) 39: 315-316. 7. Gerber LH (2001). Cancer rehabilitation into the future. (Gelecekte kanser rehabilitasyonu) Cancer 92: 975-979. 8. Lehmann JF, DeLisa JA, Warren CG, ve arkadaşları. (1978). Cancer rehabilitation: assessment of need, development, and evaluation of a model of care. (Kanser rehabilitasyonu: ihtiyaç, gelişim ve örnek bir tedavi değerlendirmesi) Arch Phys Med Rehabil 59: 410-419. 9. Ganz PA, Schag CA, Lee JJ, ve arkadaşları. (1992). The CARES: a generic measure of health-related quality of life for patients with cancer. (CARES: Kanserli hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin genel bir ölçütü) Qual Life Res 1: 19-29. 10. Schag CA, Ganz PA, Heinrich RL (1991). Cancer Rehabilitation Evaluation System--short form (CARES-SF). A cancer specific rehabilitation and quality of life instrument. (Kanser Rehabilitasyonu Değerlendirme Sistemi -- Kısaca (CARES-SF). Kansere özel bir rehabilitasyon ve yaşam kalitesi aracı) Cancer 68: 14061413. 11. Spelten ER, Verbeek JH, Uitterhoeve AL, ve arkadaşları. (2003). Cancer, fatigue and the return of patients to work-a prospective cohort study. (Kanser, yorgunluk ve hastaların işe geri dönüşü- geleceğe dönük bir grup çalışması) Eur J Cancer 39: 1562-1567. 12. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ (2002). Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. (Kanser hastalarına yönelik psikolojik terapilerin sistemadik değerlendirmesi: genel durum ve gelecekteki araştırmalar için öneriler) J Natl Cancer Inst 94: 558-584. 13. Holland JC, Breitbart W (1998). Psycho-oncology. (Psiko-onkoloji) New York: Oxford University Press. 14. Edwards AG, Hailey S, Maxwell M (2004). Psychological interventions for women with metastatic breast cancer. (Metastatik meme kanserli kadınlarda psikolojik müdahaleler) Cochrane Database Syst Rev CD004253. 15. Meyer TJ and Mark MM (1995). Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experiments. (Erişkin kanser hastalarında psikososyal müdahalelerin etkileri: rasgeleleştirilmiş deneylerin bir meta-analizi) Health Psychol 14: 101-108. 16. Sheard T and Maguire P (1999). The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. (Kanser hastalarında psikolojik müdahalelerin anksiyete ve depresyona etkisi: iki meta-analizin sonuçları) Br J Cancer 80: 17701780. 17. National Breast Cancer Centre and The National Cancer Control Initiative (2003). Clinical Practice Guidelines for the Psychosocial Care of Adults with Cancer. (Kanserli Erişkinlerin Psikososyal Tedavisine Yönelik Klinik Uygulama Rehberleri) Camperdown, Australia: National Breast Centre. 18. Bartsch HH, Weis J, Moser MT (2003). Cancer-related fatigue in patients attending oncological rehabilitation programs: prevalence, patterns and predictors. (Onkolojik rehabilitasyon programlarına devam eden hastalarda kanserle ilişkili yorgunluk: yaygınlık, rastlanma dokusu ve belirtiler) Onkologie 26: 51-57. 19. Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, ve arkadaşları. (1994). A randomized study of a rehabilitation program for cancer patients: The starting again group. (Kanser hastalarına yönelik bir rehabilitasyon programının rasgeleleştirilmiş bir çalışması: Yeniden başlama grubu) Psychooncology 3: 109-120. 20. Heim ME, Kunert S, Ozkan I (2001). Effects of inpatient rehabilitation on health-related quality of life in breast cancer patients. (Yatan hasta rehabilitasyonunun sağlıkla ilgili yaşam kalitesine meme kanseri hastalarında etkileri) Onkologie 24: 268272. 21. Schwiersch M, Stepien J, Schroeck R (1994). Veränderungen der lebensqualität von tumorpatientinnen und -patienten nach stationärer onkologischer rehabilitation. Die psychosoziale situation zu beginn und am ende eines stationären heilverfahrens sowie ein jahr danach. Prax Klin Verhaltensmedizin Rehab 28: 230-240. 22. Teichmann JV (2002). Evaluation der effektivität stationärer onkologischer rehabilitationsmaßnahmen. Rehabilitation (Stuttg) 41: 53-63. 23. Weis J and Domann U (2006). Interventions in the rehabilitation of breast cancer patients--a critical literature review of the state of the art. (Meme kanseri hastalarının rehabilitasyonunda müdahaleler -- En yeni yaklaşımların eleştirel bir literatür değerlendirmesi) Rehabilitation (Stuttg) 45: 129-145. 24. Krischke N, Niebrugge S, Petermann F (1996). Stationäre onkologische rehabilitation: veränderung der lebensqualität, programmerwartung und -beurteilung von krebspatienten. Prax Klin Verhaltensmedizin Rehab 35: 186-193. 25. van Weert E, Hoekstra-Weebers J, Otter R, ve arkadaşları. (2006). Cancer-related fatigue: predictors and effects of rehabilitation. (Kanserle ilişkili yorgunluk: Belirleyiciler ve rehabilitasyonun etkileri) Oncologist 11: 184-196. 26. Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, ve arkadaşları. (1999). Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. (Kemoterapi sırasında kanser hastalarının yorgunluğu ve psikolojik durumları üzerinde fiziksel aktivitenin etkileri) Cancer 85: 2273-2277. 27. Spence RR, Heesch KC, Eakin EG, ve arkadaşları. (2007). Randomised controlled trial of a supervised exercise rehabilitation program for colorectal cancer survivors immediately after chemotherapy: study protocol. (Kemoterapinin hemen sonrasında kolorektal kanserden hayatta kalanlara yönelik bir denetimli egzersiz rehabilitasyon programının rasgeleleştirilmiş kontrollü denemesi: çalışma protokolü) BMC Cancer 7: 154. 28. van Weert E, Hoekstra-Weebers J, Grol B, ve arkadaşları. (2005). A multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors: effectiveness on health-related quality of life. (Kanserden hayatta kalanlarda çok boyutlu bir kanser rehabilitasyon programı: sağlıkla ilgili yaşam kalitesi boyutunda etkinlik) J Psychosom Res 58: 485-496. Bölüm 1.10: Onkolojide Rehabilitasyon - 95 1.11 Onkolojide Modern Görüntüleme Özet > Tümör dokusunun büyümesi geleneksel olarak anatomik görüntüleme yöntemlerinin alanına giren çok aşamalı bir süreçtir > Moleküler süreçler onkolojinin temelini teşkil ettiği için anatomik görüntüleme bugün artık hücre altı seviyedeki bu olaylara ışık tutabilen yeni teknolojilerle takviye edilmektedir > En modern anatomik görüntüleme yöntemleri arasında iyi bilinen tekniklerin yeni uygulamaları ve moleküler görüntüleme çalışmalarındaki yakın tarihli gelişmeler yer almaktadır Ultrason. Ultrason dünya genelinde daha sonra detaylı değerlendirme için Bilgisayarlı Tomografi (CT) veya Manyetik Rezonans (MR) görüntülemeye girecek semptomatik kanser hastalarının çoğunun ilk incelemesi amacıyla kullanılan güvenli ve invazif olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonun başarısı erişilebilir tüm katı organlardaki tümörleri lezyon morfolojisi bazında ve belirli bir gri skala üzerinde tespit edebilmesindendir. Optimal kontrast çözünürlüğü tiroid, karaciğer, dalak, pankreas, rahim, yumurtalık ve prostat gibi iç kısımlardaki katı organlarda ve lenf nodülleri gibi ayrıntısız yapılarda yakalanır. Ultrason sondanın ilgili bölgeye yakın konuşlandırıldığı durumlarda küçük lezyonların verdiği iyi görüntü nedeniyle ameliyat sırasında teşhis için de kullanılabilir. Dahası ultrason gerçek zamanlı çok düzlemliliği nedeniyle müdahale prosedürleri için de ideal bir kılavuz işlevi görür. Öte yandan düşük maliyeti ve yaygınlığına rağmen bu yöntem işletmene bağımlılığı nedeniyle ispatlanmış habasetlerin rutin aşamalandırmasında, metastazların aranmasında ve tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesinde fazla güvenilir sayılmaz [1]. 96 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş CT. CT halen neredeyse tüm tümörlerin teşhisi, aşamalandırılması ve takibinde kullanılmaktadır. CT görüntüleme X-ışınlarının inceltilmesine dayanmaktadır (Şekil 1.11.1 a) Spiral tarama modunun 1990’larda uygulamaya sokulması sürekli veri alımı imkânı sağlamış ve dinamik çalışmaların geliştirilmesinin önünü açmıştır (Şekil 1.11.1 b). 1998’de çok dilimli CT tarayıcıların en önemli kardiyak görüntüleme uygulaması olarak geliştirilmesi daha ince dilimlerle (0,6 mm’ye kadar) daha yüksek güç seviyelerinde daha hızlı taramayı mümkün kılmıştır (Şekil 1.11.1 c). Ancak tümör dokusunun normal dokuya kıyasla tabiatındaki düşük çözünürlükten ötürü iyotlu kontrast ortamlarının kullanılmasına halen sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. CT görüntülemenin çok düzlemlilik olmadan geleneksel kullanımı birçok görüntü işleme yöntemi ile daha da geliştirilmiştir. Bunlar arasında sajital, koronal ve verevli görüntüleme için çok düzlemli yeniden biçimlendirme görünüşü (MPR) (Şekil 1.11.2 a, b, c); lezyonlarda damar oluşumu gibi belirli bir kitle içinde yalnızca azami özkütleye sahip yapıları göstermek için azami-yoğunluk projeksiyonları (MIP) (Şekil 1.11.3 a); sanal bronkoskopi ve kolonoskopi için değişen ışık geçirgenliği düzeylerine sahip organların tümünün gösterimi amaçlı hacim işleme (VR) rekonstrüksiyonları (Şekil 1.11.3 b); farklı özkütleli yapıların kenarındaki vokselleri ayırt etmeye yarayan yüzey işleme (SR) rekonstrüksiyonları bulunmaktadır. A B C Dedektör Sonuçlarının tekrarlanabilirliği nedeniyle CT Dünya Sağlık Örgütü (WHO) standart kriteri ve Katı Tümörlerde Yanıt Değerlendirme Kriteri (RECIST) dâhilinde terapiye verilen yanıtları izlemek için standart muayene olarak yer almaktadır [2]. MRI. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) bir manyetik alanın ve yüksek frekanslı elektromanyetik palsların kontrast ortamı kullanmadan dahi çok iyi yumuşak doku kontrastı verecek şekilde anatomik yapıların görüntülenmesini esas almaktadır. Modern MR süreçlerinde daha kısa görüntüleme zamanları kullanılmakta ve daha az sayıda hareketten kaynaklanan bozulmaya rastlanmaktadır. Şek. 1.11.1 a, b, c. Uzun yıllar kullanılan konvansiyonel CT (a) ile yürütülen çalışmaların ardından spiral CT’nin kullanımı sürekli veri alımını (b) ve çok dilimli CT’nin kullanımı da daha fazla detektör satırı kullanılmasıyla daha hızlı taramayı (c) mümkün kılmıştır. Dr. Mannudeep Kalra’dan alıntıdır. MRI iyonlaştırıcı radyasyon uygulamaz; bu nedenle de mükerrer muayeneler dokulara radyasyon hasarı verme riski olmaksızın kullanılabilirse de yine de sık bir şekilde maruziyetin kansere yatkınlıkla ilişkisi Birleşik Krallıkta bir uzman komisyonu tarafından incelenmektedir. Yüksek maliyetler nedeniyle çoğu yerde erişilemez oluşu MRI'nın dünya çapında yayılımını zorlaştırmaktadır. MRI görüntülemede yakın zamanda gerçekleşen gelişmeler arasında Difüzyon 2A 2B 2C 3A 3B Şek. 1.11.2 a, b, c. Bir yumurtalık kanseri hastasının Çok yüzeyli (MPR) CT rekonstrüksiyonlarında eksensel görüntüde bir hepatik lezyon görülmektedir (a) ve bunun koronal (b) ve sajital (c) görüntülerde karaciğer yüzeyine yakınlığı aşikârdır, dolayısıyla da hasta aşama IV değil aşama III’tedir. Şek. 1.11.3 a, b. Çok dilimli bir CT çalışmasından 2,5 mm’lik dilimler kullanılarak erken kontrast sonrası aşamada elde edilen ve karaciğerin arter damar yapısını gösteren hacim işleme (VR) ve koronal azami yoğunluk projeksiyonu (MIP). ağırlıklı görüntüleme (DWI-MRI) ve Dinamik Kontrastı Artırılmış (DCE-MRI) bulunmaktadır. DWI’da görüntünün kontrastı moleküllerdeki su hareketi farklılıklarından kaynaklanmaktadır (Şekil 1.11.4 a, b, c); bu teknik hızla uygulanabilir ve tümör hücreselliği ve hücre zarlarının bütünlüğüne dair bilgiler verir [3]. DCE’de ise dokular arasındaki farklar heterojen kontrast ortamı alımı ve tümördeki damar oluşumunun farklı düzeyleri ile vurgulanır; dolayısıyla geleneksel sitotoksik kemoterapi, yeni antianjiyojenik ilaçlar, hormonal ve diğer hedefli terapiler ve radyoterapi gibi tedavilerin etkinliğini izlemede kullanılabilir [4]. PET. Çoğu tümör hücresi enerji tedarikini glikoz alarak sağlamaktadır. Dolayısıyla radyasyonla etiketlenmiş 18-florodeoksiglikoz (18FDG) gibi glikoz analoglarının uygulanması tümör dokularını normal dokulara kıyasla “daha sıcak” gösterir. Çeşitli kanserler 18-FDG kullanılarak %80-98 arasında doğruluk oranları ile teşhis edilip aşamalandırılabilir. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) görüntüleme aaşamalandırma ve tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesinin yanı sıra lenfoma ve melanom hastalarında da kullanılabilir. PET’nin tedaviye verilen yanıtın izlenmesindeki avantajları terapi sonrasında kitlelerin metabolik açıdan aktif (kalan tümör) ya da inaktif (tedavi sonrası fibroz) olmasına bağlıdır. Metabolik değişimler anatomik yanıttan önce gerçekleştiği için PET görüntüleme bu bilgileri diğer anatomik yöntemlerden önce verebilir [5]. Öte yandan FDG böbreklerde üreyle atıldığı için idrar yolu tümörleri doğru şekilde teşhis edilemeyebilir. Tekniğin uygulama alanını genişletecek yeni PET kontrast maddeleri halen geliştirilmektedir. Sanal Kolonoskopi. Sanal Kolonoskopi (VC) kolorektal polip ve kanserlerin tespitine yönelik invazif olmayan bir CT yöntemidir (Şekil 1.11.5). Endoskopik kolonoskopiye kıyasla hızlı, invazif olmayan, anestezi gerektirmeyen ve henüz kullanım deneyimi kısıtlı da olsa hastalık yapma ve ölüme yol açma oranı çok düşük olmasıyla dikkat çekmektedir. Halen çok dilimli CT kullanılarak ortalama tarama süresi 4-10 saniye olarak gerçekleştirilmekte ve 0,6 mm'lik ince dilimler yüksek kaliteli MPR (çok düzlemli rekonstrüksiyon) ve 3 boyutlu rekonstrüksiyon hazırlanmasına imkân vermektedir. VC haustral kıvrımların arkasında ve kolon kıvrımlarının ötesindeki lezyonları bağırsakların iç kısmının hem ileri hem de geriye doğru endolüminal görüntüsünü sunmak suretiyle verebilmektedir. Ayrıca kolon dışındaki anormallikleri de tespit edebilme kabiliyeti mevcuttur. Bu tekniğin kısıtlamalarıysa muhafaza edilen sıvıyla ilişkili hatalı negatif sonuçlar, tam olmayan gerilim ve düz lezyonları gösterme zorluğudur [6]. Endoskopik kolonoskopiye kıyasla sanal kolonoskopinin en önemli dezavantajı biyopsi yapabilme ve görüntülenen polipleri alabilme yetisinin bulunmamasıdır. Đkincil derecedeki başka bir dezavantaj ise VC’nin kolorektal kanser için bir tarama yöntemi olarak kullanılmasında iyonlaştırıcı radyasyona maruziyettir. Ancak kolon duvarı ile endolüminal gaz arasındaki doğal olarak yüksek kontrast oranı nedeniyle VC genellikle düşük radyasyon dozları ile gerçekleştirilmektedir. Moleküler görüntüleme Çoğu tanısal görüntüleme anatomik tekniklere dayanmaktadır. Yakın zamanda radyolojik araştırmalar anatomik görüntülemeyi işlevsel görüntüleme ile tamamlama konusuna odaklanmaktadır. Onkolojide moleküler görüntüleme hücre ve molekül düzeyinde süreçleri inceleyebilmek için yeni teknikleri ve sondaları kullanmaktadır. Moleküler görüntüleme yöntemleri hastaları aşamalandırmak, tedaviye verilen yanıtları öngörmek ve hedef alınan moleküllerin biyodağılımına dair bilgi sağlamak amacıyla kullanılabilir. Özel olarak hedeflenmiş kontrast maddelerinin yüksek çözünürlüklü görüntüleme yöntemleriyle birlikte kullanımı daha erken teşhis ve yeni kanser ilaçları tercihinde yönlendirmesağlamaktadır. Đzleklerin özelliklerine bağlı olarak kanser hücrelerinin sinyal kalıtsal bilgi aktarımı, hücre ölümü ve protein etkileşimleri gibi çeşitli boyutları hedeflenip görüntülenebilir. Bölüm 1.11: Onkolojide Modern Görüntüleme - 97 Moleküler görüntüleme için çeşitli yöntemler kullanılabilir; genellikle tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT), pozitron emisyonlu tomografi (PET), manyetik rezonans (MR) ve bilgisayarlı tomografi (CT). Örneğin hücreler arası geçişlerde süperparamanyetik demiroksit (SPIO) parçacıkları tek bir kanser hücresinin klinik MR kullanılarak görüntülenmesine imkân verir [7]. Dahası, kemoterapi ajanlarının paklitaksel ya da florurasil gibi pozitron emisyonlu analogları tümörün radyasyonla işaretlenmiş analogu alıkoyma yeteneğinin değerlendirilmesinde [8] ve dolayısıyla belirli bir kemoterapiye başlayacak hastalara avantaj sağlamada kullanılabilmektedir. Radyasyonla işaretlenmiş somatostatin analoglarının görüntülemede kullanımı somatostatin reseptörü çoğu tümörde aşırı vurgulu olduğu için yüksek tümör-arka plan oranlarına neden olmaktadur ve bu nedenle de nöroendokrin tümörlerinin aşamalandırılmasında standart haline gelmiştir. Bu yaklaşımı temel alarak radyasyonla işaretlenmiş somatostatin analoglarının kullanıldığı bir peptit reseptörü radyonüklid terapisi alınamayan somatostatin reseptörü pozitif çıkan nöroendokrin tümörlü hastalarda bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmaktadır [9]. A B Onkolojide görüntülemenin gelecekteki yönelimleri B Farklı görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ve bunların birlikte kullanımı potansiyelinin her birinin tek başına kullanımından daha iyi sonuçlar vereceği öngörülmektedir. CT, MR, US ve PET, RT (IMRT) gibi yüksek hassasiyetli radyoterapi tekniklerine rehberlik edebilir [10]. Bunun ötesinde bir sinerji ortak detektörlerin kullanımı ile gama ışını ve iletim x-ışınları emisyonunun tespit edildiği ve böylece metabolik süreçlerin daha iyi konumlandırıldığı PET/SPECT ve CT’nin birleşiminden doğabilir. C Şek. 1.11.4 a, b, c. Bir endometrial kanser hastasının pelvis MR çalışması. T1 kontrast öncesi (a) ve kontrast sonrası (b) görüntüler büyümüş bir patolojik sağ obtürator lenf nodülünü göstermektedir. 900 b-değeri ile alınmış Difüzyon ağırlıklı görüntü (DWI) (c) lenf nodülünün moleküllerdeki düşük su-hareketi nedeniyle fazla yoğun olduğunu, dolayısıyla da pozitifliğini doğrular. 98 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş PET’nin alışılmış düşük-uzaysal çözünürlüğü PET’nin ve anatomik görüntülerin yazılım tabanında CT ve MR ile birlikte kaydedilmesi ve birleştirilmesi ya da donanım bazında CT ile entegrasyonu (PET-CT) ile artırılmıştır (Şekil 1.11.6). Tüm vücudun MR görüntülemesi halen kanser aşamalandırmasında sintigrafiye hastalığın iskelete yayılımının aşamalandırması ve tümör yükünün değerlendirmesinde bir alternatif olarak değerlendirme altındadır [11]. Şek. 1.11.5 a, b, c. Sanal kolonoskopi (VC) olağan eksensel görüntüde (a) ve hacim görüntüsünde (b) polipleri gösterebilmektedir ve bu görüntü endoskopik kolonoskopi (c) ile mukayese edilebilir düzeydedir. Sonuçlar Modern onkoloji teşhis, aşamalandırma ve tedaviye verilen yanıtların değerlendirilmesi için kesitli görüntülemeden yararlanmaktadır. Yeni moleküler görüntüleme teknikleri tümör biyolojisi ve işlevselliği hakkındaki bilgileri hastalığın mevcut görüntüleme yöntemleriyle görüntülenmesine eklemeyi vaat etmektedirler. Anatominin görüntülenmesi ve işlevin değerlendirilmesi alanında halen gelişmeler kaydedilmekte ve tekil yöntemler şeklinde ve ardışık entegrasyonla kullanımları kanser hastalarının nihai yönetimini iyileştirme yönünde ilerlemektedir. Şek. 1.11.6 Rahmin sağ duvarında bir hipermetabolik lezyonu cerrahi sonrası endometrial adenokarsinom teşhisiyle gösteren PET-CT entegre görüntüsü KAYNAKÇA 1. Wilson SR, Burns PN (2003). The role of Microbubble-enhanced sonography in oncologic imaging. (Mikroköpükle geliştirilmiş sonografinin onkolojik görüntülemede rolü) In: American Roentgen Ray Society. Oncologic Imaging, Categorical Course Syllabus. Leesburg, VA: ARRS. 2. Jaffe CC (2006). Measures of response: RECIST, WHO, and new alternatives. (Yanıtların ölçüsü: RECIST, WHO ve yeni alternatifler) J Clin Oncol 24: 3245-3251. 3. Koh DM and Collins DJ (2007). Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology. (Vücutta difüzyon ağırlıklı MRI: uygulamalar ve onkolojideki sorunlar) AJR Am J Roentgenol 188: 1622-1635. 4. Padhani AR and Husband JE (2001). Dynamic contrastenhanced MRI studies in oncology with an emphasis on quantification, validation and human studies. (Onkolojide dinamik kontrast geliştirmeli MRI çalışmalarında nicelikselliğe, doğrulamaya ve insani çalışmalara vurgu) Clin Radiol 56: 607-620. 5. Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J, ve arkadaşları. (2001). A tabulated summary of the FDG PET literature. (FDG PET literatürünün tablolu bir özeti) J Nucl Med 42: 1S-93S. 6. Macari M, Bini EJ, Jacobs SL, ve arkadaşları. (2004). Colorectal polyps and cancers in asymptomatic average-risk patients: evaluation with CT colonography. (Asemptomatik orta riskli hastalarda kolorektal polip ve kanserler: CT kolonografisiyle değerlendirme) Radiology 230: 629-636. 7. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, ve arkadaşları. (2003). Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. (Prostat kanserinde klinik olarak bilinmeyen lenf nodülü metastazlarının invazif olmayan tespiti) N Engl J Med 348: 2491-2499. 8. Gupta N, Price PM, Aboagye EO (2002). PET for in vivo pharmacokinetic and pharmacodynamic measurements. (Canlı organizmada farmakokinetik ve farmakodinamik ölçümler için PET) Eur J Cancer 38: 2094-2107. 9. Forrer F, Valkema R, Kwekkeboom DJ, ve arkadaşları. (2007). Neuroendocrine tumors. Peptide receptor radionuclide therapy. (Nöroendokrin tümörleri. Peptit reseptörü radyonüklid terapisi) Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21: 111-129. 10. Lecchi M, Fossati P, Elisei F, ve arkadaşları. (2008). Current concepts on imaging in radiotherapy. (Radyoterapide görüntülemeye dair mevcut kavramlar) Eur J Nucl Med Mol Imaging 35: 821-837. 11. Johnston C, Brennan S, Ford S, ve arkadaşları. (2006). Whole body MR imaging: applications in oncology.(Tüm vücudun MR görüntülemesi: Onkolojide uygulamalar) Eur J Surg Oncol 32: 239-246. Bölüm 1.11: Onkolojide Modern Görüntüleme - 99 1.12 Düşük ve Orta Gelir Seviyesindeki Ülkelerde Meme Sağlığı Özet > Meme kanseri tüm ekonomik düzeylerdeki ülkeleri etkileyen uluslararası bir problem, kadınlarda en yaygın kanser ve dünya genelinde bir kadının kanserden ölüm nedenleri arasında en yüksek ihtimali teşkil etmektedir > Meme kanserinin büyük ölçüde zengin ülkelerin bir sorunu olduğu yönündeki yaygın yanlış kanıya rağmen meme kanserinden ölümlerin çoğunluğu düşük ve orta gelir seviyesindeki ülkelerde (LMC) meydana gelir > LMC'de meme kanseri yükü gelecek yıllarda artmakta olan ortalama yaşam beklentisi ve artan meme kanseri riskiyle ilişkilendirilen değişen doğurganlık ve davranış şekilleri nedeniyle yükselmeye devam edecektir > Küresel Meme Sağlığı Girişimi (BHGI) LMC için bulgu tabanlı, ekonomik açıdan uygulanabilir, kaynaklar açısından hassas ve bulgu tabanlı meme kanseri erken tespit, teşhis, tedavi ve sağlık sistemleri kılavuzları geliştirmiştir > BHGI kılavuzları sistematik ve kapsamlı gelişme için bir çerçeve oluşturabilir ve kaynak tahsisinde öncelikleri belirleyen sağlık bakanları, siyaset yapıcılar, idareciler ve kurumlara yardımcı olmayı amaçlamaktadır > Uygun hazırlık değerlendirme araçları geliştirmeye yönelik bir sistematik araştırma programı ile etkin uygulama stratejilerini belirlemek BHGI kılavuzlarını LMC'de etkili biçimde uygulamak için gereklidir Meme kanseri dünya genelinde kadınlarda en yaygın kanser kaynaklı ölüm nedenidir ve vaka başına ölüm oranı düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde (LMC – Low and Middle Income Countries) en yüksektir. 100 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Küresel çapta meme kanseri kadınlarda en yaygın kanserdir ve her yıl 1,1 milyondan fazla kadında rastlanarak kadınlarda yeni teşhis edilen tüm kanserlerin %23’ünü oluşturur [1]. Meme kanseri kaynaklı olarak her yıl 411.000 ölüm meydana gelir ve bu tüm nedenlerden kaynaklanan kadın ölümlerinin %1,6’sını teşkil eder (Şekil 1.12.1) [2]. 2010 yılı için projeksiyonlar yeni meme kanser vakalarının yıllık küresel yükünün 1,5 milyona ulaşacağını ve bunların artmakta olan bir çoğunluğunun LMC’de görüleceğini göstermektedir [3]. Son beş yıl içinde meme kanseri konmuş yaklaşık olarak 4,4 milyon kadın halen hayattadır ve bu rakam da meme kanserini dünya genelinde en yaygın rastlanan kanser yapmaktadır [1]. Meme kanserinin büyük ölçüde zengin ülkelerin bir sorunu olduğu yönündeki yaygın yanlış kanıya rağmen her yıl meme kanserinden ölümlerin çoğunluğu gelişmiş ülkelerde değil, gelişmekte olan ülkelerde meydana gelir [3]. Sağlık sistemlerinin eşitsizliği. Meme kanseri kaynakları yüksek düzeydeki ülkeler için halen aciliyet arz eden bir halk sağlığı sorunudur ve insidans oranlarının yılda %5’e varan oranlarda artış gösterdiği düşük kaynaklı bölgelerde de ivedilikle ele alınması gereken bir problem haline gelmektedir [2, 4]. Çoğu LMC’de meme kanseri insidans oranları insidans oranlarının zaten yüksek olduğu bölgelere nazaran çok daha hızlı bir şekilde artmaktadır. Küresel meme kanseri insidans oranları 1990’dan bu yana yılda yaklaşık %0,5 oranında artmıştır; bunu daha da açmak gerekirse Çin’deki kanser kayıt merkezleri nüfus tabanlı meme kanseri taramasının bulunmamasına rağmen yıllık %3-4 dolaylarında insidans artışları kaydetmekte, Japonya, Singapur ve Kore’deki meme kanseri oranları geride kalan 40 yılda ikiye ya da üçe katlanmakta, ve yine Çin’de kentsel kayıt merkezleri sadece geride kalan on yılda %2030’luk artışları belgelemektedirler [5]. Hindistan'ın kentsel alanlarında 15 yıl önce servikal kanser kadınlardaki kanserler arasında en yüksek insidans oranına sahipken bugün meme kanseri kadınlarda en yaygın konulan kanser teşhisi payesini almıştır [6]. Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda nispeten genç yaş piramidine rağmen meme kanseri yeni vakaların %45'ini, yıllık ölümlerin de %54'ünü teşkil etmektedir [3]. LMC’de meme kanseri yükü gelecek yıllarda şu nedenlerden dolayı muhtemelen artış gösterecektir: 1) artan ortalama yaşam beklentisi ve 2) artan meme kanseri riskiyle ilişkilendirilen değişen doğurganlık ve davranış şekilleri. Yaş bazındaki oranlarda bir değişim olmayacağını öngören muhafazakar tahminlerle dahi (Şekil 2) 2002 ve 2020 arasında küresel insidans ve ölüm oranında yalnızca demografik değişimlerden kaynaklanan %50’ye yakın bir artış gerçekleşebilir ve bunun orantısız bir kısmı 20 yıldan kısa bir süre zarfında %55’lik insidans ve %58’lik ölüm oranı artışlarıyla gelişmekte olan ülkelerde meydana gelebilir [3]. Bu istatistikler muhtemelen meme kanseri oranlarındaki artışı gerçek oranın altında tahmin etmektedir, bunun da nedeni LMC’den alınabilen kısıtlı verilerin meme kanserinin yaş bazındaki insidans ve ölüm oranlarında da özellikle yakın zamanda doğum yapmış gruplarda artışa işaret etmesidir. Bu durum bilhassa kentlerde yaşayan kadınlar için geçerli olup en azından kısmen azalan doğurganlık, ilerleyen doğum yaşı, azalan fiziksel egzersiz ve daha erken yaşta adet görme ile ilişkilendirilen beslenme alışkanlıkları gibi tümü menopoz sonrası meme kanserinde artan oranlarla ilişkilendirilen Batılı yaşam tarzlarının benimsenmesi ile ilgilidir [5, 7, 8]. Meme kanseri yönetiminde kaydedilen önemli bilimsel gelişmelere rağmen dünya uluslarının çoğu hastalığı erken tespit, teşhis ve tedavi yeteneklerini artıracak kaynaklardan yoksundur. LMC’de kanserden hayatta kalma oranlarındaki kötüye gidiş büyük ölçüde geç safhada müdahale edilmesinden kaynaklanmakta ve bu durum da kısıtlı teşhis ve tedavi imkânları ile bir araya geldiğinde idealden uzak sonuçlar doğurmaktadır [9]. Her yıl Hindistan’da tedavi için başvuran 75.000 yeni vakanın %50 ila %70’i teşhis tarihinde lokal olarak ilerlemiş (aşama III) veya metastatik (aşama IV) meme kanseridir [10]. Mukayese için EUROCARE çalışmasında ve SEER kanser kayıt merkezinde 1990-1992 aralığında Avrupa’daki meme kanseri vakalarının %38’i, Amerika’dakilerin de %30’u teşhis tarihinde lokal olarak ilerlemiş durumdadır [11]. Geç teşhis sorununa ek olarak meme kanserinin ölümcüllük oranları LMC’de sağlık sistemi altyapısının önemli bileşenlerinin ve meme kanserinin erken tespit, teşhis ve tedavisi için gerekli kaynakların eksikliği nedeniyle yüksek seyretmektedir [12, 13]. Her ne kadar çoğu LMC enfeksiyon hastalıklarının en önemli halk sağlığı sorunu olmasından ötürü henüz kanseri öncelikli bir sağlık sorunu olarak betimlememişse de kanser tedavisi gelecek on yıllarda bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınmasındaki gelişmeler ve ortalama yaşam beklentisindeki artış sonucunda önemli bir sağlık sorunu olarak gündemde yer alacaktır [8]. Meme Sağlığı Kılavuzları. Meme kanserinin tespiti, teşhisi ve tedavisine yönelik optimal yaklaşımları özetleyen bulgu tabanlı kılavuzlar kaynakları yüksek düzeyde olan birçok ülkede oluşturulmuş ve yayımlanmıştır [14, 15]. Bu kılavuzlar optimal uygulamaları tanımlamakta, dolayısıyla da LMC bağlamında kısıtlı fayda sağlamaktadır. Optimal uygulama kılavuzları birçok nedenden ötürü LMC’de çok uygun olmayabilir; bunların arasında yetersiz personel kaynakları, kısıtlı sağlık hizmetleri altyapısı, ilaç yokluğu ve kültürel duvarlar sayılabilir. Dolayısıyla LMC’ye göre düşünülmüş ve özellikle de mevcut sağlık sistemi kaynaklarını göz önünde bulunduran klinik uygulama kılavuzları oluşturulması gerekmektedir. 0.38 0.25 0.37 0.37 Đnsidans 0.27 0.39 0.32 Oran= Ölüm Oranı 0.39 0.35 0.33 0.45 0.45 0.42 0.48 0.27 0.32 2002: 1.152.000 vaka, 411.000 ölüm Oran= Ölüm Oranı Đnsidans Nispeten gelişmiş ülkeler Az gelişmiş ülkeler 0.30(190bin ölüm / 636bin vaka) 0.43 (221bin ölüm / 514bin vaka) Şek. 1.12.1 2002’de tahmin edilen meme kanseri ölüm/insidans oranları: A) Dünyanın coğrafi bölgelerine göre ve B) daha gelişmiş ve az gelişmiş ülkelere göre [3]. Meme kanseri vakalarının çoğunluğu kaynakları yüksek ülkelerde teşhis edilmekte, ancak meme kanseri nedenli ölümlerin çoğu düşük ve orta kaynak düzeyindeki ülkelerde gerçekleşmektedir. Fred Hutchinson Kanser Araştırmaları Merkezi ve Susan G. Komen tarafından birlikte sponsorluğu yapılan Küresel Meme Sağlığı Girişimi (BHGI – Breast Health Global Initiative) kısıtlı sağlık hizmeti kaynakları bulunan ülkelerde meme kanseri sonuçlarını iyileştirmek amacıyla bulgu tabanlı, ekonomik açıdan uygulanabilir ve kültürel açıdan uygun kılavuzların geliştirilmesine çalışmaktadır. BHGI LMC’de meme kanseri konusunda sağlık hizmeti eşitsizliklerini (Seattle 2002) [16], bulgu tabanlı kaynak tahsisi (Bethesda 2005) [17] ve kılavuzların uygulanmasını (Budapeşte 2007) [18] ele alan üç küresel zirve düzenlemiştir. Ulusal Kapsamlı Kanser ağının (NCCN – National Comprehensive Cancer Network) yaklaşımı kullanılarak oluşturulan BHGI bugün Tıp Enstitüsü tarafından resmen önerilen [19] bir bulgu tabanlı uzlaşı panel sürecini LMC’de meme sağlığı ile ilgili olarak meme kanserinin erken tespiti [20, 21, 22], teşhisi [23, 24, 25], tedavisi [26, 27, 28] ve sağlık sistemlerine [29, 30] ilişkin kısıtlı kaynaklara uygun kılavuzlar hazırlamak için geliştirmiş ve uygulamıştır. BHGI kılavuzları meme kanseri tedavi programları kaynakların kısıtlı olduğu ülkelerde uygulanıp geliştirildikçe kaynak tahsisinde öncelikleri belirleyen sağlık bakanları, siyaset yapıcılar, idareciler ve kurumlara yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Kılavuz yayımlama ve uygulama (D&I – Dissemination and Implementation) araştırmaları. Bugün dahi tıp camiasında hakim görüş araştırma ve yayınların bilimsel bulguların genel uygulamaya dönüştürülmesinde yeterli olduğudur [31]. Ne yazık ki 2001 tarihli kilometre taşı niteliğindeki bir Tıp Enstitüsü (IOM – Institute of Medicine) raporu açıkça çoğu bilimsel gelişmenin uygulamaya dönüştürülmesindeki sorunları ortaya koymuştur [32, 33]. Daha yakın dönemde ise Rubenstein ve Pugh IOM'nin ikinci aktarım bloğunu -klinik araştırmadan uygulamaya- iki kısma ayırmıştır: 1) klinik araştırmadan kılavuzlara ve 2) kılavuzlardan uygulamaya [34]. D&I araştırmacıları sürecin karmaşık olduğunu ifade etmekte ve yeni teknoloji ve uygulamaların benimsenmesinde kritik önem arz eden faktör ve süreçleri belirlemeye başlamaktadırlar [35]. Her ne kadar değişim için hazırlığı değerlendirme Bölüm 1.12: Düşük ve Orta Gelir Seviyesindeki Ülkelerde Meme Sağlığı - 101 yönünde bir miktar D&I çalışması gerçekleştirilmişse de bunlar genellikle sağlayıcılar ya da sağlık birimleri gibi tek bir bileşene odaklanmış ya da kişinin kendi etkinliğini ya da çevreyi değerlendirmeye almaksızın amaca yoğunlaşmışlardır. Uygulama literatürü üzerinde gerçekleştirdiği geniş çaplı değerlendirmenin sonuç bölümünde Greenhalgh sistemin yeniliğe hazırlığı alanında daha fazla araştırma ve belirli müdahalelerin uygulamasının değerlendirildiği daha fazla sayıda çalışma ihtiyacına dikkat çekmektedir [36]. Eldeki bilgilerin bir değerlendirmesi yüksek gelir düzeyindeki toplumların deneyim ve bilgilerinden dünya genelinde kadınların meme kanseri konusunda karşılaştığı sorunlarda yararlanma konusunda araştırmanın oynadığı kilit role dikkat çekmektedir. Latin Amerika ülkelerinden onkoloji uzmanlarının katıldığı yakın tarihli bir ankette görüşülen uzmanların %94’ünün kendi ülkelerinde meme kanseri gelişimi konusundaki klinik-epidemiyolojik araştırmaları yetersiz bulduğu sonucu ortaya çıkmıştır [37]. Bunun altında yatan başlıca nedenlerse yetersiz ekonomik kaynaklar ve eldeki zamanın yetmemesidir. Oran (100.000'de) MEME KANSERĐ: ĐNSĐDANS ORANI Nispeten gelişmiş ülkeler Az gelişmiş ülkeler Amerika Birleşik Devletleri Yaş Oran (100.000'de) MEME KANSERĐ: ÖLÜM ORANI Nispeten gelişmiş ülkeler Az gelişmiş ülkeler Amerika Birleşik Devletleri LMC'de kılavuzların uygulanması konusunda çok az sayıda araştırma gerçekleştirilmiştir. Yüksek gelir düzeyindeki ülkelerde tanımlanan temel çerçeve ve araçların bu çok farklı ortamlarda uygulanabilir olup olmadığını ve bunları hem geçerli hem de uygulanabilir kılmak için nasıl bir adaptasyon gerektiğini görmek şarttır. Farklı LMC'lerde bugün artık uygun hazırlık değerlendirme araçlarını geliştirmek ve etkin uygulama stratejilerini belirlemek için sistematik bir araştırma programına ihtiyaç vardır. BHGI kılavuzları ilerleme kaydettikçe yeni bulgu tabanlı ilkelerin adaptasyon, uygulama ve sürdürülmesinde değerlendirme sürecinin bu çalışmalara entegre edilmesi etkinlik ve verimlilik konusunda alınan derslerin yerleşebilmesi için kritik önem arz etmektedir. Tam da söz konusu ülkelerde kısıtlı olan kaynaklar nedeniyle LMC'de etkili uygulamaları bir an önce benimsemek ve uygulama yaklaşımlarının kısıtlı kaynaklar göz önünde tutularak tasarlanması daha da önem kazanmaktadır [31]. 102 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş Yaş Şek. 1.12.2 Birleşik Devletlerde, nispeten gelişmiş ülkelerde ve az gelişmiş ülkelerde yaş bazında meme kanseri A) insidansı ve B) ölüm oranı [3]. Gelişmiş ve az gelişmiş ülkeler arasında meme kanseri insidansındaki farklılıklar nispeten yaşlı kadınlarda (menopoz sonrası) büyük fark göstermektedir ancak meme kanserinden ölüm oranları 50 yaş altındaki kadınlarda tüm gruplarda oldukça yakın rakamlardadır. KAYNAKÇA 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, ve arkadaşları. (2005). Global cancer statistics, 2002.(Küresel kanser istatistikleri, 2002) CA Cancer J Clin 55: 74-108. 2. Stewart BW, Kleihues P (2003). World Cancer Report. (Dünya Kanser Raporu) Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. 3. Ferlay J, Bray F, Pisani P, ve arkadaşları., (2004). GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. (Dünya genelinde Kanser Đnsidansı, Ölüm Oranı ve Yaygınlığı) IARC CancerBase No. 5 Version 2.0. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Erişim adresi: http://www-dep.iarc.fr Erişim Tarihi: Kasım 15, 2008 4. IARC (2002). IARC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 7, Breast cancer screening. (IARC Kanser Önleme Kitapçıkları, Cilt 7, Meme kanseri taraması) Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. 5. Porter P (2008). “Westernizing” women’s risks? Breast cancer in lower-income countries. ("Batılılaşan" kadınların riskleri? Düşük gelir grubundaki ülkelerde meme kanseri) N Engl J Med 358: 213-216. 6. Pal SK ve Mittal B (2004). Improving cancer care in India: prospects and challenges. (Hindistan'da kanser tedavisini geliştirmek: ümitler ve sorunlar) Asian Pac J Cancer Prev 5: 226-228. 7. Bray F, McCarron P, Parkin DM (2004). The changing global patterns of female breast cancer incidence and mortality. (Kadınlarda meme kanseri insidans ve ölüm oranlarında dünya çapında değişen trendler) Breast Cancer Res 6: 229-239. 8. Parkin DM ve Fernandez LM (2006). Use of statistics to assess the global burden of breast cancer. (Đstatistiklerin küresel meme kanseri yükünü değerlendirmede kullanımı) Breast J 12 Suppl 1: S70-S80. 9. Hisham AN ve Yip CH (2003). Spectrum of breast cancer in Malaysian women: overview. (Malezyalı kadınlarda meme kanseri spektrumu: genel tablo) World J Surg 27: 921-923. 10. Chopra R (2001). The Indian scene. (Hindistan'da durum) J Clin Oncol 19: 106S-111S. 11. Sant M, Allemani C, Berrino F, ve arkadaşları. (2004). Breast carcinoma survival in Europe and the United States. (Avrupa ve Birleşik Devletlerde meme karsinomunda hayatta kalma) Cancer 100: 715-722. 12. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, ve arkadaşları. (2000). Cancer statistics, 2000. (Kanser istatistikleri, 2000) CA Cancer J Clin 50: 7-33. 13. Zotov V ve Shyyan R (2003). Introduction of breast cancer screening in Chernihiv Oblast in the Ukraine: report of a PATH Breast Cancer Assistance Program experience. (Ukrayna Chernihiv idari bölgesinde meme kanseri taramasının uygulamaya konması: Bir PATH Meme Kanseri Destek Programı deneyim raporu) Breast J 9 Suppl 2: S75-S80. 14. Carlson LE ve Bultz BD (2004). Efficacy and medical cost of set of psychosocial interventions in cancer care: making the case for economic analyses. (Psikososyal müdahalelerin kanser tedavisinde etkinliği ve tıbbi maliyeti: iktisadi analiz perspektifi) Psychooncology 13: 837-849. 15. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD ve arkadaşları. (2007). Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer (Đlerleme ve umut: Erken dönem meme kanserinin birincil terapisi üzerinde uluslararası uzman konsensüsünün önemli boyutları) 2007. Ann Oncol 18(7):1133-44. 16. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, ve arkadaşları. (2003). Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. (Kısıtlı kaynakları olan ülkelerde meme sağlığı kılavuzlarının genel durumu) Breast J 9 Suppl 2: S42-S50. 17. Anderson BO, Shyyan R, Eniu A, ve arkadaşları. (2006). Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. (Kısıtlı kaynakları olan ülkelerde meme kanseri: Küresel Meme Sağlığı Girişiminin 2005 kılavuzlarına genel bakış) Breast J 12 Suppl 1: S3-15. 18. Anderson BO, Yip CH, Smith RA, ve arkadaşları. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: Overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. (Düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde meme sağlığı hizmetlerinde kılavuz uygulaması: Küresel Meme Sağlığı Girişimi 2007 Zirvesine Bakış) Cancer 113(8 suppl):2221-43. 19. Summary (Özet) (2007). In: Sloan FA, Gelband H, der., Cancer control opportunities in low- and middle-income countries. Washington, DC: National Academies Press 1-16. 20. Smith RA, Caleffi M, Albert US, ve arkadaşları. (2006). Breast cancer in limited-resource countries: early detection and access to care. (Kaynakları kısıtlı ülkelerde meme kanseri: Erken tespit ve tedaviye erişim) Breast J 12 Suppl 1: S16-S26. 21. Anderson BO, Braun S, Lim S, ve arkadaşları. (2003). Early detection of breast cancer in countries with limited resources. (Kaynakları kısıtlı ülkelerde meme kanserinin erken tespiti Breast J 9 Suppl 2: S51-S59. 22 Yip CH, Smith RA, Anderson BO, ve arkadaşları. (2008). Breast health guideline implementation in low- and middleincome countries (LMCs): Early detection resource allocation. (Düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde meme sağlığı kılavuzu uygulaması: Erken tespite ayrılan kaynaklar) Cancer 113(8 suppl):2244-56. 23. Vargas HI, Anderson BO, Chopra R, ve arkadaşları. (2003). Diagnosis of breast cancer in countries with limited resources. (Kaynakları kısıtlı ülkelerde meme kanseri teşhisi) Breast J 9 Suppl 2: S60-S66. 24. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, ve arkadaşları. (2006). Breast cancer in limited-resource countries: diagnosis and pathology. (Kaynakları kısıtlı ülkelerde meme kanseri: Teşhis ve patoloji) Breast J 12 Suppl 1: S27-S37. 25. Shyyan R, Sener SF, Anderson BO, ve arkadaşları. (2008)Guideline implementation for breast healthcare in lowincome and middle-income countries: Diagnosis resource allocation. (Düşük ve orta gelir grubu ülkelerde meme sağlığı hizmetlerinde kılavuz uygulaması: teşhis kaynakları tahsisi) Cancer 113(8 suppl):2257-68. 26. Eniu A, Carlson RW, Aziz Z, ve arkadaşları. (2006). Breast cancer in limited-resource countries: treatment and allocation of resources. (Kaynakları kısıtlı ülkelerde meme kanseri: tedavi ve kaynakların tahsisi) Breast J 12 Suppl 1: S38-S53. 27. Carlson RW, Anderson BO, Burstein HJ, ve arkadaşları. (2007). Invasive breast cancer. (invazif meme kanseri) J Natl Compr Canc Netw 5(3):246-312. 28. Eniu A, Carlson RW, El Saghir NS, ve arkadaşları. (2008) Breast health guideline implementation in low- and middle-income countries (LMCs): Treatment resource allocation. (Düşük ve orta gelir grubu ülkelerde meme sağlığı kılavuzları uygulaması: Tedavi kaynakları tahsisi) Cancer 113(8 suppl):2269-81. 29. Anderson BO, Yip CH, Ramsey SD, ve arkadaşları. (2006). Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. (Kaynakları kısıtlı ülkelerde meme kanseri: Sağlık hizmetleri sistemleri ve kamu politikaları) Breast J 12 Suppl 1: S54S69. 30. Harford J, Azavedo E, Fischietto M (2008). Breast health guideline implementation in low- and middle-income countries (LMCs): Breast healthcare program resource allocation. (Düşük ve orta gelir grubu ülkelerde meme sağlığı kılavuzları uygulaması: Meme sağlığı hizmetleri programlarına kaynak tahsisi) Cancer 113(8 suppl):228296. 31. McCannon CJ, Berwick DM, Massoud MR (2007). The science of large-scale change in global health. (Dünyada sağlık alanında büyük ölçekli değişimin bilimi) JAMA 298: 1937-1939. 32. IOM committee calls for complete revamping of health care system to achieve better quality (IOM komisyonu sağlık sistemlerinin daha iyi kalite sağlamak için tümüyle elden geçmesini öneriyor) (2001). Qual Lett Healthc Lead 13: 14-15. 33. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health System for the 21st century. (Kalite eşiğini aşarken: 21. Yüzyıl için yeni bir sağlık sistemi) Washington, D.C.: National Academies Press. 34. Rubenstein LV and Pugh J (2006). Strategies for promoting organizational and practice change by advancing implementation research. (Uygulama araştırmalarındaki ilerlemeler yoluyla kurumlar ve pratikte değişimi teşvik stratejileri) J Gen Intern Med 21 Suppl 2: S58-S64. 35. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, ve arkadaşları. (2006). Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. (Bulgu tabanlı kalite artışına doğru. Kılavuz yayımlama ve uygulama stratejilerinin etkinliğine ve kısıtlamalarına dair bulgular 1966-1998). J Gen Intern Med 21 Suppl 2: S14-S20. 36. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, ve arkadaşları. (2004). Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. (Hizmet kurumlarında yeniliklerin yayılması: sistematik değerlendirme ve öneriler. Milbank Q 82: 581-629. 37. Cazap E, Buzaid A, Garbino C, ve arkadaşları. (2008). Breast Cancer in Latin America: Results of the Latin American and Caribbean Society of Medical Oncology/Breast Cancer Research Foundation Expert Survey. (Latin Amerika'da Meme Kanseri: Latin Amerika ve Karayipler Tıbbi Onkoloji Cemiyeti / Meme Kanseri Araştırmaları Vakfı Uzman Anketinin sonuçları) Cancer 113(8 suppl):2359-65. Bölüm 1.12: Düşük ve Orta Gelir Seviyesindeki Ülkelerde Meme Sağlığı - 103 Latin Am erika ve Karayi p lerde Kanserle Savaş: Pan-Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO) Latin Amerika ve Karayiplerde kanser 2. önemli ölüm nedenidir. En yaygın kanser kaynaklı ölüm nedenleri erkeklerde akciğer, mide ve prostat kanseri, kadınlarda ise serviks, meme ve mide kanserleridir. Uruguay, Arjantin, Kolombiya, Peru ve Barbados Bölgede en büyük kanser yükünü taşıyan ülkeler arasındadır. Kanser halk sağlığı açısından verilen yanıt Bölgedeki çoğu ülkenin epidemiyolojik bir dönüşüm içinde bulunduğu ve hem kronik hastalıklar, hem de enfeksiyon hastalıklarının yükünün altında ezildiği göz önünde bulundurulduğunda farklı farklıdır. PAHO tarafından 2006’da gerçekleştirilen bir ankette yanıt veren ülkelerin %75’i ulusal kanserle savaş programlarının bulunduğunu bildirmiş, ancak sadece yarısı bu programların kabul edilebilir bir düzeyde uygulanmakta olduğunu ifade etmişlerdir. Tüm ülkelerde bir servikal kanser tarama programı bulunmakla beraber taramanın kapsamı son derece kısıtlıdır ve ülkelerin yarısından fazlası %25 ya da daha az kapsama bildirmişlerdir. Kanser tedavi merkezleri Karayiplerdeki bazı ülkeler haricinde tüm ülkelerde bulunmaktaysa da sanayileşmiş ülkelere kıyasla bunlara erişim daha düşük düzeyde kalmaktadır. Radyoterapi tedavi kapasitesi bölgede oldukça düşüktür ve her bir milyon kişiye 1,6 radyasyon onkologu ve 1,4 yüksek dozlu teleterapi birimi düşmekte, ve bu oran sanayileşmiş ülkelerdeki 9 ve 6,4 rakamlarına göre son derece düşük kalmaktadır. Az sayıda olmalarının yanı sıra tedavi hizmetlerine erişim bu hizmetlerin çoğunun en büyük şehirlerdeki sağlık merkezlerinde sunulması nedeniyle homojenlik de arz etmemektedir ve bu da kırsal nüfusun büyük bir kesiminin bunlara erişiminin olmaması sonucunu getirmektedir. Yüksek 104 - Kısım 1 – Kanserle Küresel Savaş maliyetleri de bu hizmetleri fakir şehirli nüfusun erişiminin ötesine atmaktadır. Tüm ülkelerde bildirilen en yaygın problemler şunlardır: - Kanser teşhisinin ileri aşamalarda konması ve erken tespit programlarına duyulan ihtiyaç; - Kanser tedavisi merkezlerinin bilhassa büyük şehirler dışında erişilebilirliği, mevcudiyeti ve kalitesinin artırılması ihtiyacı; - Makul fiyatlı kanser ilaçlarına kısıtlı erişim; - Zayıf izleme ve kanser kayıt hizmetleri; - Eğitim ve sürekli eğitim alanında yetersiz imkânlar; ve - Kansere yönelik olarak halk sağlığı gündemindeki öncelik ve kaynakları artırma ihtiyacı. PAHO Latin Amerika ve Karayipler ülkelerine teknik işbirliği imkânları sağlamakta ve Sağlık Bakanlıklarınca ortaya konan bu sorunlarla ihtiyaçlara yanıt vermektedir. Ana işbirliği alanları kapsamlı ulusal kanserle savaş planlarının oluşturulması, servikal kanserin önlenmesi, tütün kontrolü ve radyoterapi hizmetlerini kapsamaktadır. Servikal Kanseri Önleme Đttifakının bir parçası olarak PAHO ülkelere tarama programlarının kalite ve kapsamının geliştirilmesinde ve alternatif tarama yaklaşımlarının denenmesinde yardımcı olmaktadır. Bu çalışmalardan edinilen dersler kapsamlı programlar için politika ve teknik rehberlik sunan ve 2008 PAHO Đcra Konseyinde sunulması beklenen Bölgesel Servikal Kanseri Önleme ve Mücadele Stratejisinin geliştirilmesiyle taçlanmıştır. Orta Amerika alt-bölgesinde Sağlık Bakanları bir alt-bölge kanser planının oluşturulmasını istemişler ve bu da PAHO tarafından Sağlık Bakanlıklarının katılımcı olduğu bir süreçte koordine edilmektedir. Bu alt-bölge planı ulusal kanser programlarının altında yatan siyasi ve teknik iradeyi daha üst seviyeye taşıyacak ve kanseri önleme, erken tespit, tedavi ve palyatif bakım alanındaki ortak sorunlara alt-bölge düzeyinde bir yanıt verilmesini sağlayacaktır. PAHO radyasyon terapisinin kalitesini değerlendirme ve artırma faaliyetlerini uzun soluklu radyolojik sağlık programıyla sürdürmektedir. Yaşlanmakta olan bir nüfus ve bununla paralel olarak artan kanser yükü altında Latin Amerika ve Karayiplerdeki sağlık sistemleri kanserle mücadele edecek şekilde teçhiz edilmelidir. Yeterli kaynakların tahsisi, mevcut ve yeni bilgilerin uygulanması ve siyasi iradenin sürdürülmesi kanserle etkin mücadelenin başarısı için önemli noktalardır. Web sitesi: www.paho.org
