1-ın sayfalar
advertisement
Kırım-Kongo ateşi, While hastalığı Tülaremi Türkiye’de hala sorun Dr. Hürrem Bodur Ankara Numune EAH 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Leptospirozis Epidemiyoloji Leptospira serovarlarının neden olduğu bir hastalıktır. Hastalık yapan 17 türü tanımlanmıştır. Hastalığın natürü memelilerde kronik renal infeksiyon yapmasıdır ve muhtemelen en yaygın zoonozdur. İnsanlar, infekte hayvanlarla direk temas veya kontamine toprak veya sularla temas sonucu infeksiyon etkenini alırlar. Leptospiralar, ılık, nemli, hafif alkali ortamlarda, özellikle durgun yada hafif akıntılı sularda, ılıman yaz ve tropikal bölgelerde özellikle yağmurlu mevsimlerdeki nemli toprak ve sularda günlerce ve haftalarca canlılığını sürdürürler. Leptospiraların 230’un üzerinde serovarı tanımlanmıştır. En yaygın olanı ikterohemorajikadır ve fareler, evcil sığır ve domuz gibi hayvanlar en önemli rezervuardır. Ilıman iklimlerde insanlar, sportif veya eğlence amaçlı yada tarımsal işlerle uğraş sonucu etkenle temas ederler. Gelişmiş batılı ülkelerde leptospirosis, tropikal bölgelerden dönenlerde özellikle de macera turizminden dönenlerde önemli bir ateşli hastalık etkenidir. Leptospirois gelişmiş ülkelerde giderek daha az bildirilmesine karşın tropikal bölgelerde hala önemini korumaktadır. Patogenez Leptospiralar, hasarlı deri yada intakt muköz membranlardan penetre olarak dolaşıma katılırlar. Bir çok organ ve dokulara ulaşarak, değişik klinik spektrumda hastalıklara neden olurlar. Hastalığın temel patolojik özelliği endotelyal hasar sonucu oluşan sistemik vaskülittir. Endotel hücrelerinde değişik derecelerde şişme, hasar ve nekrozis görülür. Leptospiralar geniş ve orta boy damarlarda ve değişik organların kapillerlerinde gösterilmiştir. En çok etkilenen organlar: * Böbrekler; diffüz tubulointerstisyal inflamasyon ve tübüler nekrozis, * Akciğerler; genellikle konjesyone, fokal veya masif intra-alveolar kanama, * Karaciğer; hepatositlerde hafif dejeneratif değişikliklerin eşlik ettiği kolestazis ile karakterize patolojilere neden olurlar. Vasküler hasarın leptospiraların direk etkisi ile mi yoksa immün kompleks depolanmasına bağlı olarak mı geliştiği açık değildir. Humoral antikorların yapımı (IgM ilk 2-3 haftada, sonra IgG) meningoensefalit ve üveit gibi inflamatuvar cevaba neden olurlar. İyileşme döneminde leptospiralar birkaç gün süre ile idrarla atılırlar. Klinik Hastalığın inkübasyon süresi 7-14 gündür. Hastaların %90’ı hafif ateşli hastalık şeklinde hastalığı geçirirken, geri kalan %10’luk bir kısmı Weil hastalığı denilen ağır hastalık formuna yakalanır. Tüm hastalarda bifazik seyir görülür. İlki septisemik fazdır ki bu dönemde; ani başlangıçlı ateş, retroorbital baş ağrısı, titreme, özellikle paraspinal, baldır ve abdominal adelelerde görülen miyalji, konjunktival kızarıklık, kusma, bitkinlik, makülopapüler veya purpurik deri döküntüleri görülür. 5-7 günde sonra ateş düşer. İkinci veya immün faz, IgM antikorlarının görülmesi ile karakterizedir. Semptomlar tekrarlar ve vakaların %50’sinde menenjit bulguları gelişir. Ciddi olgularda ateş kalıcıdır ve renal fonksiyon bozukluğu veya yetmezliği, pulmoner hemoraji, değişik derecelerde sarılık ve miyokardit eşlik edebilir. Bu ciddi olguların %10-15’inde pulmoner hemoraji, kalp yetmezliği ve miyokardite sekonder olarak ölüm görülür. PA akciğer grafisinde segmental opasite ve diffüz pnömoni gibi değişik görüntüler olabilir. İdrarda eritrosit, lökosit ve albüminüri vardır. Lökositoz, trombositopeni ve kreatinin fosfokinaz yüksekliği genellikle vardır. Bilirübin yüksekliği olduğu durumlarda orta derecede transaminaz yüksekliği de görülür. Ayırıcı tanıda, hastalığın görüldüğü coğrafi bölgeye göre, malarya, dengue ateşi, influenza ve diğer viral hemorajik hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Tanı Semptomların genişliği ve geniş bir ayırıcı hastalık yelpazesinin bulunması nedeniyle, uygun diagnostik testlerin yapılabilmesi için öncelikle hastalıktan şüphelenmek gerekir. Hastalığın ilk haftasında leptospiremi görülür. İkinci haftada leptospiralar idrarda atılır ve menenjiti olan hastalarda serebrospinal sıvıda bulunurlar. Organizmanın izolasyonu için özel besi yerleri kullanılır ve üremeleri için birkaç hafta gerekir. Bu nedenle kişiye özel tanıda kültürün katkısı yoktur. PCR ile leptospira DNA’sının gösterilmesi kültüre göre daha duyarlıdır ancak bu yöntem standardize edilememiştir. Semptomların başlangıcından 5-7 gün sonra güçlü bir IgM antikor yanıtı oluşur. Mikroskopik aglütinasyon testi (MAT), antikor tespitinde canlı antijen süspansiyonlarının kullanıldığı kompleks bir ölçüm testidir. Ancak referans laboratuarlarda yapılabilir ve akut ve konvelesan dönem serumu gerektirir. Bu test infeksiyon serogrubu hakkında da bilgi verir ve epidemiyolojik araştırmalarda değerlidir. Endemik bölgelerde pozitif sonuç yorumlanırken, tek bir yüksek titre tespitinin akut infeksiyondan sonra yıllarca antikor pozitifliğinin devam edebileceği unutulmamalıdır. Klinik örneklerden direk mikroskopik incelemenin tanısal değeri düşüktür, ancak otopsi sipesmenlerinin immünohistokimyasal boya ile incelenmesinin kabul edilebilir tanısal değeri vardır. Tedavi Hafif veya anikterik hastalık genellikle tedavi edilmeksizin iyileşir. Doksisiklinin (100 mg/gün) hastalığın süresini kısalttığı gösterilmiştir. Ciddi olgularda hospitalizasyon gerekir. Pulmoner veya kardiyak fonksiyonu bozulmuş hastalarda destek tedavisi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması çok önemlidir. Böbrek yetmezliği, peritoneal veya hemodiyalizle tedavi edilir. Ciddi olgularda antimikrobiyal tedavide penisilin G veya sefotaksim de kullanılabilir. Korunma Korunma önlemleri hastalığın görüldüğü bölgelerdeki epidemiyolojinin bilinmesi ile ilişkilidir. Kemiricilerin kontrolü uygun ve fizibl olduğu durumlarda denenebilir. Mesleki riski azaltmak için koruyucu elbiseler etkili olabilir. Askerler ve orman işçileri gibi yüksek risk gruplarına haftada 200 mg doksisiklin proflaksisi etkilidir. İnsan aşıları, Fransa, Çin, Japonya ve Küba’da lisanslı olmasına rağmen, geniş bir serovar yelpazesine karşı insanları aşı ile korumak neredeyse imkansızdır. Köpek ve hayvan sürülerinin aşılanması renal infeksiyonu ve rezervuar durumunu önleyememiş ve akut infeksiyondan korumada etkili olamamıştır. Sığırlara uygulanan yeni jenerasyon aşıların ise hücre aracılı immün cevabı stimüle ederek daha üstün olduğuna dair veriler elde edilmiştir. Tularemi Tarihçe İlk defa 1911 yılında McCoy tarafından Kaliforniya’nın Tulare bölgesinde, sincaplarda görülen veba benzeri bir salgın hastalık olarak tanımlanmıştır. Etken olarak izole edilen bakteriye de Tulare kentine izafeten Bacterium tularensis adı verilmiştir. İnsanlarda hastalığı ilk tanımlayan ise Edward Francis’dir. Çalışmaları nedeniyle Edward Francis’e 1959’da Nobel ödülü verilmiş ve bakterinin adı Francisella tularensis olarak değiştirilmiştir. Epidemiyoloji Bakterinin doğal rezervuarı çoğunlukla kemirici hayvanlardır. F. tularensis subsp. tularensis, çoğunlukla tavşan, sincap, sıçan, geyik ve rakun gibi karada yaşayan canlılarda bulunur. F. tularensis subsp. palaeartica ise su sıçanı, kunduz gibi suda yaşayan kemiricilerde bulunur. F. tularensis rezervuarı olduğu bu hayvanlarda çoğunlukla ölümcül hastalık yapar. Ancak bazı kemiricilerde bakteri belirgin bir hastalık tablosu oluşturmadan aylarca canlılığını sürdürebilir. Bakteri asemptomatik/infekte kemiricilerden diğer kemiricilere kene, sinek, sivrisinek gibi kan emici vektörlerle taşınarak doğada varlığını sürdürür. Bazı kene türleri sadece vektör olarak değil bakteriyi vücudunda aylarca taşıyarak aynı zamanda bir rezervuar olarak da rol oynarlar. Ayrıca F. tularensis subsp. palaeartica suda ve çamurda haftalarca canlılığını ve infektivitesini sürdürebilir. Tularemi sıklıkla vahşi hayvanlarda ve insanlarda eş zamanlı epidemiler yapar. İnfekte vahşi hayvanlarla direk temas veya artropodlar aracılığıyla sığır, keçi, koyun, at, kedi ve köpek gibi evcil hayvanlar da infekte olabilir. Ayrıca kedi, köpek gibi evcil hayvanlar, infekte yabani hayvan leşlerini yemek suretiyle de infekte olabilirler. İnsanlara bulaş genellikle taşıyıcı vektörlerin ısırması ile olur. İnfekte hayvanın idrar, feçes, kan ve organlarının deri, mukoza veya konjunktivaya direkt teması yada bu hayvanlar tarafından ısırılma yolu ile de bakteri bulaşabilir. F. tularensis ile kontamine olmuş besinlerin ve suyun tüketimi özellikle tularemi epidemilerinde görülen temel bulaş yollarından biridir. Bir diğer bulaş şekli, kontamine aerosollerin inhalasyonu ve infekte hayvanların iyi pişmemiş etlerinin yenmesidir. İnsandan insana bulaş gösterilmemiştir. Avcılar, tarım ve orman işçileri, doğa tutkunları, veteriner hekimler ve laboratuvar çalışanları tularemi yönünden risk grubunu oluştururlar. Bakteri son derece bulaşıcıdır. Subkutan verilen 10 bakteri veya inhalasyonla alınan 25 bakteri infeksiyon gelişimi için yeterlidir. Bakteri derideki küçük sıyrıklardan kolayca penetre olabilir. F. tularensis, bulaşıcı özelliği ve patojenitesi nedeniyle potansiyel biyolojik silahlardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tahmini hesaplara göre; F. tularensis içeren 50 kg’lık aerosolün 5 milyon nüfuslu bir kente biyolojik silah olarak atılması, 250 bin kişinin hastalanmasına ve 19 bin kişinin ölümüne sebep olabileceği ileri sürülmektedir. Patogenez F. tularensis son derece virulan bir bakteridir. Sağlam deriden bile invaze olabildiğine dair yayınlar olmakla birlikte, genel görüş bakterinin derideki gözle görülmeyen küçük sıyrıklardan vücuda girdiği yönündedir. Diğer giriş yolları; konjunktiva gibi mukozal membranlar, gastrointestinal trakt ve solunum sistemidir. Bakterinin infeksiyöz dozu giriş yerine bağlıdır. İntra dermal veya inhalasyonla alınan 10-50 bakteri infeksiyon gelişimi için yeterlidir. Oysa, oral alındığında infeksiyon gelişmesi için 108 bakteri gereklidir. Cilde inokülasyondan 3-5 gün sonra bakteri lokal olarak çoğalmaya başlar ve bir papül oluşur. Papül, 2-4 gün içinde ülserleşir. Bakteri bölgesel lenf bezlerine yayılır, orada çoğalır ve lenfo-hematojen yolla tüm vücuda yayılır. Baktereminin oluştuğu bu dönemde F. tularensis kandan izole edilebilir. Başlıca tuttuğu organlar; lenf nodları, akciğerler ve plevra, karaciğer, dalak ve böbreklerdir. F. tularensis intrasellüler bir bakteridir. Makrofaj, hepatosit ve endotel içerisinde üremeye devem edebilir. İnfeksiyona karşı dokuda oluşan ilk inflamatuar yanıtla birlikte çok sayıda polimorf nüveli lökosit ve makrofaj lezyon bölgesine gelir. Bir süre sonra epiteloid hücreler, dev hücreler ve lenfositler de inflamasyona iştirak eder. Bu histopatolojik özellikler nedeniyle tularemi, sıklıkla tüberküloz ve diğer granülomatöz iltihap yapan hastalıklarla karıştırılır. Klinik Bulgular Hastalığın klinik bulguları; F. tularensisin subtipine, inokülüm sayısına, vücuda giriş yerine, tedaviye başlama zamanına ve konağın immün durumuna göre değişir. Asemptomatik veya subklinik bir seyir gösterebileceği gibi özellikle F. tularensis subsp. tularensis’in etken olduğu durumlarda hızla ilerleyen ve mortal seyreden dramatik bir tablo da görülebilir. Hastalığın inkübasyon süresi alınan bakteri sayısı ve giriş yoluna bağlı olarak 1-21 gün arasında değişmektedir. Ateş, üşüme-titreme, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık gibi nonspesifik semptomlarla akut olarak başlar. Eşlik eden boğaz ağrısı, kuru öksürük ve retrosternal ağrı grip benzeri bir tabloyu andırır. Bunun yanında; karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal ve miyalji görülebilir. Ateş genellikle 38° C üzerindedir. Bölgesel lenf bezleri hızla büyür. Bu olgularda semptomlar haftalarca hatta aylarca sürebilir ve progresif seyreden bir düşkünlük, kilo kaybı ve sebat eden lenfadenopatiler görülür. Lenfadenopatiler zamanla süpürasyon gösterir ve boşaltılmazsa spontan drene olur. Hematojen yayılım sonucu; sepsis, pnömoni ve menenjit gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Özellikle erken dönemde alınan uygun antibakteriyel tedavi ile semptom ve bulgular hızla geriler. Ancak geç dönem verilen antibiyotik tedavisinin yararı sınırlıdır, tedaviye rağmen süpürasyon gelişebilir ve tam iyileşme haftalarca sürebilir. Tularemi klinik görünümüne göre aşağıdki şekillerde görülür; 1- Ülsero-glandüler tularemi: En sık görülen formdur. Genellikle kene, sinek gibi vektör bir artropodun veya bir av hayvanının ısırması sonucu oluşur. Hastaların doktora başvuru sebebi çoğunlukla gittikçe büyüyen lenfadenopatidir. Bakteri cilde inoküle olduktan 3-5 gün sonra ısırık yerinde kırmızı, ağrısız bir papül oluşur. Papülün ortaya çıkışı sistemik semptomlardan önce, eş zamanlı veya sonra olabilir. Papül, birkaç gün içinde önce püstüle ve sonra kenarları ciltten kabarık bir ülsere dönüşür. Tedavi edilmeyen ülserler haftalar sonra eskar bırakarak iyileşir. 2- Glandüler tularemi: Ülseroglandüler formdan tek farkı bakteri giriş yeri belli değildir. Lezyonun görülmemesi; lezyonun fark edilmeyecek kadar küçük veya atipik olmasından, hastanın başvurduğu dönemde lezyonun iyileşmiş olmasından veya muayenede gözden kaçmış olmasından kaynaklanıyor olabilir. 3- Okülo-glandüler tularemi: Nadir görülen bir formdur. Bakterinin giriş yeri konjunktivadır. Gözlerde sulanma ve fotofobi vardır ve çoğunlukla tek taraflıdır. Kemozis, konjunktival ülserler ve nodüllerle karakterizedir. Preauriküler, submandibüler veya servikal LAP olabilir. Göz bulgularının silik ve lenfadenopatilerin belirgin olduğu durumlarda kabakulak ile karıştırılabilir. 4- Oro-faringeal tularemi: Oral yoldan kontamine su veya gıdaların alınmasıyla oluşur. Sistemik semptomların yanında boğaz ağrısı, büyümüş tonsiller ve eksüdatif tonsillofarenjit ile karakterizedir. Bu tablo, çoğu zaman akut streptokoksik tonsillofarenjit ile karışır. Hastaların çoğunda birkaç gün sonra servikal veya retrofaringeal lenfadenopatiler ortaya çıkar. Lenfadenopatiler tek taraflı veya bilateral olabilir, bir veya birden çok lenf bezi büyüyebilir. Uygun antibiyotik tedavisi almayan olgularda lenf bezleri büyümeye devam ederek servikal bölgede büyük bir kitle görüntüsü ortaya çıkar. Lenf bezleri haftalar sonra süpürasyon gösterip cilde drene olur. Tanı amaçlı eksizyonla çıkartılan lenf bezleri nüks ederek yeniden oluşabilir. 5- Tifoidal tularemi: Bu form, yüksek ateş ve sistemik semptomlarla seyreder. Bakterinin giriş yeri genellikle saptanamaz. Lenfadenopatiler belirgin değildir veya belli bir anatomik lokalizasyon göstermez. Bu nedenle tanısı zordur. Ateş ve sistemik semptomlar günlerce devam edebilir. Dehidratasyon, hipotansiyon, hafif farenjit bulguları, meningismus, yaygın abdominal hassasiyet görülebilir. Sulu, kansız bir diyare genellikle vardır. Tularemiye bağlı sepsis ciddi bir tablodur ve sıklıkla mortal seyreder. Tifoidal tularemi sistemik semptomlarla başlar, hasta toksik bir görünümdedir ve hızla konfüzyon ve koma gelişir. Tanı konup, erken tedavi başlanmayan olgularda septik şok ve dissemine intravasküler koagülasyon ve multiorgan yetmezliği sonucu hasta kaybedilir. 6- Pnömonik tularemi: Bakteri akciğerlere direkt inhalasyon veya hematojen yolla gelir. Diğer tularemi şekillerinin seyri sırasında hematojen yayılım sonucu sekonder pnömoni de gelişebilir. Genellikle, ateş, nonprodüktif veya hafif balgamın eşlik ettiği öksürük, substernal ve plöretik tipte göğüs ağrısı vardır. Hastaların % 25-30’unda belirgin pulmoner semptom ve fizik inceleme bulguları olmaksızın akciğer filmlerinde infitrasyonlar görülebilir. Hastaların bir kısmında ARDS gelişir ve mekanik ventilasyon ihtiyacı or- taya çıkar. Rutin balgam incelemesinde tularemiye spesifik bulgular yoktur. Plevral sıvı eksüda görünümündedir, gram boyama genellikle negatiftir ve lenfosit hakimiyetinde bir pleositoz vardır. Plevra biyopsisinde granülomlar saptanabilir. Plevral sıvı ve plevraya ait bu bulgular nedeniyle hasta kolayca tüberküloz tanısı alabilir. Tanı Tularemi sık görülen bir hastalık değildir ve başlangıç semptom ve bulguları birçok hastalıkla karışabilir. Rutin incelemelerde tularemiye spesifik laboratuvar bulgusu yoktur. Bu nedenle tulareminin erken dönemde tanısı zordur ve öncelikle şüphelenmeyi gerektirir. Anamnezde hastanın mesleği, hobileri, seyahat öyküsü, doğadaki aktiviteleri, hayvan teması, çevresinde benzer hastaların varlığı ipucu verebilir. Kene ısırıkları ağrısızdır, hasta bir artropod tarafından ısırıldığının farkında olmayabilir. Oysa ısırık izi tanıya götürecek önemli bir bulgudur. Bu nedenle hasta tanımlamasa bile ayrıntılı bir fizik inceleme yapılmalıdır. Yüksek ateş, penisilin ve sefalosporin gibi antibiyotiklere yanıtsızlık ve büyüyen lenf bezleri varlığında tularemi mutlaka akla gelmelidir. Kesin tanı hastadan alınan örneklerde F. tularensisi üretmekle mümkündür. Ancak kültürde üretme şansı düşüktür hem de kültür için biyogüvenlik düzeyi 3 olan laboratuvar ortamı gereklidir. Gram boyamada bakteriyi gösterme şansı düşüktür. Serolojik testler erken dönemde yararlı değildir. Erken dönemde tanı için PCR, immünfloresan boyama ve direkt antijen arama yöntemleri yararlı olabilir. Ancak bu testler yalnızca referans laboratuvarlarında yapılabilir. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılır. Standart tüp aglütinasyonu hastalığın başlangıcında genellikle negatiftir. İkinci hafta pozitifleşir ve 4 hafta sonunda pik seviyeye ulaşır. Antikor titresi zamanla azalmakla birlikte serumda varlığını yıllarca sürdürür. Bu nedenle tek bir pozitif aglütinasyon sonucunun tanısal değeri sınırlıdır. Serolojik kesin tanı için akut ve konvelesan dönemde alınan serum örneklerinde 4 kat titre artışının gösterilmesi gereklidir. Bununla birlikte; klinik bulgular uyumlu ise tek ölçümde 1/160 ve daha üzerindeki tireler serolojik tanı için yeterli kabul edilmektedir. Tedavi Antibiyotik tedavisinin erken dönemde yararı vardır. Streptomisin, gentamisin, siprofloksasin, doksisiklin ve kloramfenikol tedavide kullanılan başlıca antibiyotiklerdir. Öngörülen tedavi süresi 14 gündür. Korunma Tularemi insandan insana bulaşmaz, bu nedenle hastayı izole etmeye gerek yoktur, rutin infeksiyon kotrol önlemlerinin uygulanması yeterlidir. Ancak laboratuvarda, hasta materyalleriyle çalışırken uygun önlemlerin alınması gereklidir. Bu nedenle tularemi şüpheli olgunun örneklerini gönderirken laboratuvar personeli uyarılmalıdır. Artropod ısırmasından korunmak için kapalı giysiler giyilmeli, giysilerin ayak/el bileği ve boyun gibi yerleri sıkıca kapatılmalıdır. Endemik bölgelerde doğadan meyve, sebze, yemiş tüketirken bunların kontamine olabileceğini göz ardı etmemeli ve temiz suyla yıkanmalıdır. Aynı riski pınar, dere gibi açıktan akan su kaynaklarının ve uygun şekilde inşa edilmemiş ve bakımsız kalmış su depoları ve köy çeşmelerinin de taşıdığını unutmamalıdır. F. tularensis yüksek ısıya ve klora duyarlı olduğu için kaynatılmış veya klorlanmış suda yaşayamaz. Bundan dolayıdır ki su kaynaklı tularemi epidemileri büyük çoğunlukla düzenli klorlama yapılmayan kırsal alanlarda görülmektedir. Tulareminin endemik olduğu bölgelerde avcıların, av hayvanlarını kesme, yüzme gibi işlemlerinde veya hasta görünümlü hayvanlara temas ederken eldiven kullanmaları gereklidir. Çevrede bulunan yabani hayvan leşleri, evcil hayvanların yemesini önlemek için toprağa gömmelidir. Korunmada aşısının etkinliği sınırlıdır ve sadece F. tularensis ile rutin çalışan laboratuvar personeline ve tularemiye yakalanma riski yüksek olan meslek gruplarına önerilmektedir. Kene ısırması, böcek sokması gibi perkütan temaslarda antibakteriyel proflaksi önerilmiyor. Tularemi geçirenlerde ömür boyu bağışıklık gelişir. KIRIM-KONGO hemorajik ateşi Etken ve Epidemiyoloji Kırım-Kongo hemorajik ateşi (KKHA) bir çok organ ve sistemleri etkileyen, kanamalar, karaciğer fonksiyon bozuklukları ile karakterize akut bir hastalıktır. Hastalık ilk kez 1944 yılında Kırım’da bir epidemide, 1956 yılında da Kongo’da tanımlanmış, 1969 yılında ise her iki etkenin aynı olduğunun anlaşılması üzerine hastalık Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi olarak anılmaya başlanmıştır. Etken Nairovirus gurubundan Bunyaviridea ailesinin bir üyesidir. İnsanlara genellikle vektör olan Hyalomma cinsi kenelerle bulaşır. Aynı zamanda viremik evcil hayvanların ürünleri ile direk temas veya infekte ürünlerinin inhalasyonu ile de olabilmektedir. KKHA hastalığı, Doğu Avrupa, Eski SSCB ülkeleri, Orta Doğu ve Afrika ülkelerinden bildirilmiştir. KKHA virüsünün bulaşmasından sorumlu olan kenelerin Afrika ve Kuzey yarımküre arasında göç eden göçmen kuşlarda gösterilmiş olması etkenin bu kuşlar aracılığı ile yayıldığı görüşünü desteklemektedir. Ülkemizde KKHA ilk kez 2002 yılında, başta Tokat, Yozgat, Çorum, Bayburt, Erzurum, Gümüşhane gibi Karadeniz Bölgesinin iç, İç ve Doğu Anadolu Bölgelerinin ise kuzey kesimleri arasında ki geniş bir coğrafyadaki epidemi ile dikkat çekmiştir. Bu epidemide olgu sayısı 2003 ve 2004 yıllarında da 2002 yılına göre artarak devam etmektedir. Ülkemizdeki epidemi özellikle Mayıs ayı gibi başlayıp Ağustos ayı sonuna kadar devam etmektedir. İnsanlara bulaş; kenelerin ısırması veya ezilmesi, infekte çiftlik hayvanlarının kan veya dokularıyla temas ve akut infekte hastayla temas ile olmaktadır. KKHA için risk gurupları; tarım çalışanları, hayvancılık yapanlar, çiftlik çalışanları, çobanlar, mezbaha çalışanları, kasaplar, veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar, endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli ve askeri personel ve deri fabrikası çalışanlarıdır. Klinik İnkübasyon süresi bulaş şekli ve virüs miktarı ile ilişkili olarak 1-14 gün arasındadır. En önemli klinik semptomlar; ateş, miyalji-artralji, bulantı-kusma, halsizlik, baş ağrısı, duygu-durum değişikliği, karın ağrısı, ishal, peteşi, ekimoz, burun kanaması, dişeti kanaması, vajinal kanama, melena, hematüri ve viseral kanamalardır. Hastalığın ileri dönemlerinde ve klinik seyrin daha ağır olduğu durumlarda DİC tablosu gelişebilir ve kötü prognoz göstergesidir. Kanamalarda uzamış PT, aPTT ve trombositopeninin yanında, virüsün vasküler endotele direk etkisinin de rolü vardır. Hastalığın ağırlık durumuna göre; hepatomegali, lenfadenopati, konfüzyon, şok, SSS fonksiyonlarında bozulma, karaciğer-böbrek ve solunum yetmezliği, DIC ve koma gelişir. Laboratuar Bulguları Trombositopeni, lökopeni (özellikle nötropeni), anemi, artmış CK, LDH yüksekliği, bilirübin artışı, ALT ve AST yüksekliği en önemli laboratuvar bulgularıdır. Proteinüri, hematüri, hafif azotemi, karaciğer hasarına bağlı olarak PT ve aPTT uzaması görülür. AST genellikle ALT’den daha yüksektir ve CK ile birlikte yükselmesi karaciğer hasarı yanında yaygın adale hasarını da göstermektedir. Tanı Kesin laboratuar tanısı; PCR ile viral nükleik asidin gösterilmesi, vero hücre kültüründe etkenin üretilmesi ve hasta serumunda antikor gösterilmesi iledir. Viremi genellikle 10-12 gün sürdüğü için kültür ve PCR için uygun zamanda numune alınması önemlidir. Antikor gelişimi (IgM ve IgG) ise 9. günden itibaren başlar 2-3 ay sürebilir bazen bu süre 6 aya kadar uzayabilir. Tedavi Destek tedavisi KKHA’nin temel tedavisidir. Vital bulgular izlenmeli ve desteklenmeli, ciddi olgular yoğun bakımda takip edilmelidir. Sıvı ve elektrolit dengesinin yakından izlenmesi ve replasmanı şarttır. Hipotansiyon ve şok varlığında vazopressör ve kardiyotonik ilaçların verilmesi gerekir. PT, aPTT uzun ve kanaması olan hastalar için taze donmuş plazma, trombositopenisi olanlarda trombosit replasmanı (trombosit sayısı <10 000 ise kanama varlığında, <5 000 ise mutlaka) yapılmalıdır. Etkene yönelik antiviral tedavide ribavirin kullanımı önerilmektedir. Ancak etkinliği ile ilgili kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Korunma Kenelerin aktif olduğu dönemde (ilkbahar-yaz ayları) bol olduğu yerlerden kaçınmalıdır. Kenelerin girmesini engelleyici kapalı giysi ve ayakkabı giyilmeli, yine çiftlik hayvanları ile hayvanlarla uğraşanlarda koruyucu giysi, eldiven kullanımı önerilmektedir. Giysi ve deride kene kontrolü yapılabilir. Etkin ve güvenilir aşısı yoktur.
