ÜROJİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRME VE İNKONTİNANS

ÜROJİNEKOLOJİK
DEĞERLENDİRME VE
İNKONTİNANS
Dr.Fatih Çelik
ÜRİNER İNKONTİNANS
İdrarın istemsiz kaçtığı; sosyal ve hijyenik bir
sorun olan bu durumun objektif olarak
gösterildiği tıbbi bozukluğa üriner inkontinans
denilir.
 ldrar kaçırma gizli bir toplumsal epidemidir.
Uluslararası kontinans topluluğu; inkontinansı,
objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar
kaçırma olarak tanımlamakta ve birey için sosyal
ve hijyenik bir sorun olduğunu bildirmektedir.
 Inkontinans ; hasta şikayetçi olursa bir semptom,
muayene ile gösterilirse bir bulgu, değerlendirme
bitiminde ise tanı’ya dönüşür.

PREVALANS
Erişkin kadınlarda (25-55 yaş) prevalansı
%20’dir.
 Emekli yaş grubunda ise prevalansı
%50’lere yükselir.
 80 yaş üstü kadınların ise %75’i inkontinanttır.

ETYOLOJI
Obezite/Yaşlanma/Menopoz
 Multiparite/Pelvik relaksasyon
 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı/Diabet
 Üretra boyun kısalığı (3.5-4cm)
 Diüretik kullanımı! Çay ve asitli içecekler
 Dirençli enfeksiyonlar (E. Coli alfa reseptör
blokajı yaparak inkontinansa yol açar)
 Ote yandan elektif sezaryen ancak fetal
angajman olmadan yapılırsa inkontinansa karşı
koruyucu etkiye sahiptir. Fakat üç veya daha
fazla sezeryan, vajinal doğum sonucu oluşan
inkontinans sıklığı ile uyumludur.

ANAMNEZ
İnkontinansın başlangıcı ve gelişimi
sorgulanmalıdır.
 Özellikle şiddetini arttıran (koitus, siklusun
luteal fazı) veya azaltan (hormon replasman
tedavisi kullanımı-bazı çalışmalar inkontinansı
arttırdığı yönünde çoğunluğu ise azalttığı
yönündedir-, ağrı kesici veya anti inkontinans
ilaç kullanımı) durumlar mutlaka öğrenilmelidir.
 Ayrıca idrara sıkışma hissinin aniden oluşması,
öksürme veya gülme ile idrar kaçırma veya sık
idrara gitme veya gece yattığında idrara çıkma
hissi (noktüri) gibi önemli inkontinans detayları
araştırılmalıdır

HASTA MUAYENESİ

a.Sistemik muayene
Hasta nörolojik,
endokrin, metabolik
ve psikolojik sorunlar
yönünden
araştırılmalıdır.
b.Nörolojik
muayene
Mesane inervasyonu
aşağıda şematik
olarak sunulmaktadır.
REFLEKSLER
İnkontinans şikayeti
olan bir olguda
aşağıdaki refleksler
araştırılarak nörolojik
bir problemin olup
olmadığı
belirlenilmeye
çalışılır.
 1 .Klitoral refleks
Klitoris
stimulasyonuyla
eksternal anal
sfinkter kasılır

REFLEKSLER



2.Bulbokavernöz
refleks
Labium majusun dış
yüzeyinin çizilmesi
durumunda eksternal
anal sfinkter kasılır.
3.Anal refleks
Perianal cilt
stimülasyonu ile anal
sfinkterde kontraksiyon
gözlenir.
4.Öksürük refleksi
Öksürükle perineal
kaslarda kontraksiyon
izlenir.
ÜROJINEKOLOJIK MUAYENE
İnkontinans muayenesi valsalva eşliğinde
yaklaşık 200cc. dolu mesane ile tercihan’
hastanın idrar kaçırdığını ifade ettiği pozisyonda
(litotomi, oturarak veya yürürken) yapılır
 Olguya muayene esansında ‘şu anda tuvalete
giderseniz idrar yapabilirmisiniz?’ şeklinde
sorulup evet yanıtı alınırsa inkontinans
değerlendirilmesi açısından uygun mesane
doluluğunun mevcut olduğu anlaşılır.
 Çünki inkontinans şikayeti olan bazı olgular
litotomi pozisyonunda idrar kaçırmayabilirler.

ÜROJINEKOLOJIK MUAYENE
1-STRES TEST
 Mesane dolu iken litotomi pozisyonunda veya
ayakta hasta öksürtülür.
 Ayni anda eksternal meatusdan idrar kaçağı
olup olmadığına bakılır. Olguda idrar kaçağı
izlenirse stres testi pozitiftir denilir.
 Tek başına herhangi bir inkontinans tipi için
tanısal değildir. Ancak olgunun idrar kaçırdığını
gösteren objektif bir testtir.

ÜROJINEKOLOJIK MUAYENE

2-Boney-Marchetti Testi ;
Paraüretral dokuyu iki parmakla veya bir klemp
yardımıyla simfize doğru kaldırarak stres testi
tekrarlanir. Eğer elevasyon sonrasında hasta
idrar kaçırmazsa hastanın anti-inkontinans
operasyonundan yarar göreceği düşünülür. Buna
Boney-Marchetti Testi denilir. Ancak güvenilir
bir test değildir. Çünki işlem esnasında uretraya
bası uygulanılmaktadır.
ÜROJINEKOLOJIK MUAYENE
3-Q Tip Test ;
 Bu test paraüretral dokuların anatomik
desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ile ve
proksimal üretranın mobilitesinin derecesini
objektif olarak değerlendirmek için yapılır.
 Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir.
Hastaya ıkınması söylenir.
 Ikınma ile horizontal düzlemle oluşturduğu açı
>30° ise mesane boynunun anatomik desteğinin
azaldığı düşünülür. Bu durumda hipermobil
uretradan bahsedilir. Ancak sensitivitesi ve
spesifitesi düşük bir testtir.

ÜROJINEKOLOJIK MUAYENE
Anatomik stres inkontinansı (ASİ) olanların
hepsinde Q-tip (+) olmadığı gibi, Q-tip (+)
olanlarda üriner inkontinas olmayabilir.
 ASI tanılı olgularda uygun anti-inkontinans
operasyonu seçiminde yardımcı olur.
 Sabitlenmiş, iyi desteklenmiş mesane
boyunlu (<30) bir olguda stres inkontinans
varsa, bu olgunun anti-inkontinans
cerrahisinden fayda görme şansı düşüktür.

TANIYA YARDIMCI DIĞER TESTLER



Tam idrar tahlili ve idrar kültürü
nkontinans değerlendirmesinde basal tetkik tam idrar tahlili
ve idrar kültürü’dür.
Kan biokimyası
Açlık kan glukozu, kalsiyum, üre, kreatin, SGOT, SGPT,
HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine
bakılmalıdır. Özellikle obezite; hiperlipidemiye,
arteriosklerozise ve diabetes mellitus’a predispozisyon sağlar.
Bu patolojiler ise önce nöropatiye daha sonra ise nörojenik
inkontinansa neden olabilirler.
Pet testi
Objektif testlerden biridir. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş
pet hasta vulvasına yerleştirilir ve oral hidrasyonu takiben 1
saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması,
oturup kalkması gibi karın içi basıncı arttıran hareketleri
yapması istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür. Fark
kaçan idrar miktarıdır. 2gr’dan az ise normal, 2-lO gr arası
hafif, 10-50gr ise orta, 50gr’dan fazla ise şiddetli inkontinans
olarak değerlendirilir.
TANIYA YARDIMCI DIĞER TESTLER



İşeme sonrası residüel idrar ölçümü
İşeme sonrası mesanede kalan idrarın 50 - 100 ml.ye
kadar olması normal olarak değerlendirilir. 200
ml’den fazla olması durumu anormal olarak
düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İnkontinans
varlığında rezidü idrar hacminin fazla olması çıkım
obstrüksiyonlu taşma inkontinansınında görülür.
İşeme günlüğü
Olgudan belirli bir zaman aralığında işeme zamanı,
hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini
kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun işeme düzeni
belirlenir. lşeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir
ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir.
Perineal ultrasonografi
Mesane boyun mobilitesi değerlendirilerek stres
inkontinans tanısına yardımcı olur.
PERİNEAL ULTRASONOGRAFİ
İSTİRAHAT
IKINMA
SP
SP
SP
ÜRODINAMIK TESTLER
Ürodinami; mesanenin patolojik veya fizyolojik
durumunu belirlemeye yarar. Hastanın
semptomlarının çalışma esnasında ortaya
çıkması (objektif gözlem) tanının geçerliliğini
kanıtlar.
 Üroflovmetri, sistometri, üretral basınç
çalışmaları, basınç akım çalışması, sfinkter
elektromyelografi ve video ürodinamik kısımları
olan ürodinamik inceleme alt üriner sistemin
dinamik olarak incelenmesini sağlayan bir
tetkiktir.

ÜRODINAMI YAPILMASINDAKI AMAÇ
İnkontiansın etyolojisini saptamak
 Detrusor fonksiyonunu değerlendirmek ve tedavi
sonrası gelişebilecek işeme disfonksiyonlarını
tahmin edebilmek
 Üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilecek
ürodinamik risk faktörlerinin tayini ( detrusor
sfinkter disinerjisi,düşük komplians,
vesikoüreteral reflu)
 Pelvik taban prolapsının tayini ve anatomik
abnormalitelerin düzeltilmesine ihtiyaç duyulup
duyulmayacağının saptanması

NE ZAMAN ÜRODINAMIK TETKIK
ISTENMELI






1- Stres inkontinansla birlikte urge inkontinans yada
belirgin urgency varlığı
2- Şiddetli inkontinans olması; ürodinamik inceleme
ile öntanının değişme olasılığı
3- Daha önceden uygulanan medikal tedavi yada
geçirilmiş cerrahi işleme rağmen semptomların
devam etmesi
4- İleri derecede prolapsus varlığı
5- Radyoterapi yada geçirilmiş radikal pelvik cerrahi
6- Boşaltım fazına ait semptomların yoğun olması
Sonuç olarak, stres inkontinansta ürodinamik
inceleme ile ilgili tartışmalar devam etmektedir.
Yapılması yada yapılmaması konusunda farklı
görüşler vardır. En doğru yaklaşım ,hekim ile
hastanın ortak kararıdır
SISTOMETRI
Normal mesane dolumunda, başlangıçda
intravezikal basınçda hafif artışlar olur (2-8
cmH2O). Daha sonrada mesane duvarının
vezikoelastik özellikleri düşük bir basınçda
(<lOcmH2O) sabit bir denge durumunun
oluşmasına yol açar.
 Dolum esnasında detrusor kasında istemsiz
kontraksiyonların ortaya çıkması detrusor
instabiİitesi olarak adlandırılır

SISTOMETRI






Mesane içi basıncın grafiksel olarak
dökümentasyonudur. Detrusor aktivitesi,sensasyon,
kapasite ve komplians hakkında bilgi verir.
10-100 cm h20 hızda oda sıcaklığında steril serum
fizyolojik verilerek yapılan sistometrik incelemenin
dört fazı vardır.
İlk FAZ ; Doluma karşı basınçtaki ani artıştır
.Sıklıkla bu artış 10 cm h20altında kalır.
İkinci FAZ ; Kompliansı tanımlar
Üçüncü FAZ ; Artan volüm karşısında mesane içi
basıncın yükselmesini gösterir.
Dördüncü FAZ, İstemli kontraksiyonun başlaması
veya işeme fazı
SISTOMETRI
ÜROFLOVMETRI
Erkeklerde çok sık kullanılmasına karşın
kadınlarda fazla kullanılmamaktadır. İdrar
boşaltımı esnasında idrar hacminin ve akım
hızının ölçülmesidir.
 Basit ve non invaziv bir test olup anatomik veya
fonksiyonel miksiyon anormalliklerinin
belirlenmesininde kullanılır.
 Olgu 15-20 saniye içinde en az 200 mI miksiyon
yapar ve maksimum akım hızı 2Oml/sn olan düz
bir eğri ortaya çıkarsa sonuç normal olarak kabul
edilmektedir.
 Residü idrar miktarının normal değeri ise en
fazla lOOml’dir

URETRAL BASINÇ PROFILI (UPP)

lntrauretral basıncın değerlendirilmesine yönelik
testlerdir. İntrauretral basıncın 2OcmH2O’dan
düşük olması intrinsik sfinkter yetmezliğini
gösterir.
IKINMA KAÇAK NOKTASI BASINCI
Sistometrik çalışma esnasında mesane 150-200cc
dolu iken hastadan şiddeti gittikçe artan şekilde
öksürmesi istenilir. Böylece ıkınma kaçak
noktası basıncı (Valsalva Leak Point
Pressure=VLPP) araştırılmaktadır.
 Valsalva ile artan intraabdominal basınç
değişimlerinde idrar kaçağı olup olmadığına
bakılır.
 Eğer basınç <60cmH20 iken idrar kaçırma
izlenirse intrinsik sfinkter yetmezliğinden,
basınç>90 cmH2O iken idrar kaçırma varsa
anatomik destek kaybına bağlı üriner
inkontinansdan söz edilir.

İNKONTİNANS TİPLERİ
1.Stres inkontinarıs: Fiziksel aktivite esnasında
(öksürme, hapşırma, ekzersiz) düşük miktarda idrar
kaçırma.
 2.Urge inkontinans: Beklenmedik zamanlarda,
uyku da dahil büyük miktarda idrar kaçırma.
 3.Fonksiyonel inkontinans: Fiziksel yetmezlik,
hariçi engeller veya bireyi tuvalete gitmekten
alıkoyan düşünme veya iletişim bozukluklarına
bağlı olarak zamansız idrar kaçırma (örneğin
mobilite kısıtlılığı, diabetes mellitus, diabetes
insipidus, kalp yetmezliği, hiperkalsemi, atrofik
üretrit, konstipasyon, akut konfüzyon). .

İNKONTİNANS TİPLERİ




4.Taşma inkontinansı: Tam dolu mesane nedeniyle
beklenmedik düşük miktarda idrar kaçırma.
5.Mikst inkontinans: Stres ve urge inkontinansın
sıklıkla birlikte oluşması.
6.Geçiçi inkontinans: Geçecek bir durum nedeniyle
(örneğin üriner enfeksiyon, diüretik, trankilizan,
kolinerjik, sempatolitik ilaç kullanımı gibi ) arasıra
idrar kaçırma.
7.Devamlı inkontinans: Sıklıkla vezikovajinal
fistüle bağlı olarak sürekli idrar kaçırma.
Taşma inkontinansı olan olgularda mesane kapasitesi
artmışken diğer inkontinans tiplerinde mesane
kapasitesi normal veya azalmıştır.
Stres İnkontinans
Urge İnkontinans
Ani ve şiddetli idrar
hissi ile beraber
idrar kaçırma
Semptom
Bulgu
istemsiz detrusor
kasılması sonucu;
Tanı
Detrusor Overaktivitesi
Ürodinamik
Değerlendirme
Artan karın içi
basıncı ile beraber
idrar kaçırma
Semptom
Bulgu
Sfinkter yetmezliği
sonucu;
Tanı
Urodinamik (Gerçek)
Stres inkontinans
ÜRINER INKONTINANSIN PATOFIZYOLOJILERE GÖRE
(ÜRODINAMIK) SINIFLAMASI - I
1- Üretral sfinkterik yetmezlik
a- Ürodinamik (Gerçek) stres inkontinans (GSI)
%30-40
>%98
I- Anatomik destek yetersizliği (Tip I ve II GSI)
>%95
II- İntrinsik sfinkter yetmezliği (Tip III GSI)
<%5
b- Üretral sfinkter relaksasyon (Üretral instabilite)
2- İstemsiz detrusör kontraksiyonu
<%1-2
%20-30
a- İdiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI)
>%97
b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH)
<%3
3- Miks tip inkontinans (Kombine GSI ve DO) %25-35
ÜRINER INKONTINANSIN PATOFIZYOLOJILERE GÖRE
(ÜRODINAMIK) SINIFLAMASI - II
4- Taşma inkontinansı (Overflow inkontinans)
<%1
a- Atonik ya da hipotonik Detrusör disfonksiyonu,
b- Üretral obstrüksiyon (Yapısal ya da Fonksiyonel)
5- Üretra dışında gelişen (Baypas) inkontinans
<%2
a- Konjenital anomaliler
b- Edinilmiş fistüller
6- Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans
a- Üriner enfeksiyon,
b- Mobilte kısıtlılığı
c- Aşırı idrar üretimi
d- İlaç kullanımı
e- Atrofik üretrit,
f- Konstipasyon,
g- Akut konfuzyon
7-Belirgin bir patofizyoloji saptanamayanlar
(Psikojenik inkontinans)
<%3
<%1
ÜRINER INKONTINANSIN MEDIKAL
TEDAVI ALTERNATIFLERI
A.Antikolinerjik
-Atropin/-Pirenzepi n
C. Prostaglandin inhibitörleri
-Propanthelin/-Glikopirolat
-indometazin (Endol ®)
-Skopolamin (Buscopan ®)
-Flurbiprofen
-Hyoscyamin/-Metantel in
D.Beta adrenerjik agonistler
B.Muskulotropik relaksanlar
-Terbutatin (Bricaniy ®)
-Oksibutinin (Uropan ®)
E. Trisiklik antidepresanlar
-Flavoksat (Urispas ®)
-Imipramin (Tofranil ®)
-Emepronium/-Disiklomin
-Tomexetin
-Tolterodin (Detrusitol®)
-Amitriptilin (Laroxyl ®)
-Trospiyum hidroklorür (Spasmex ®) -Doxepin
ÜRINER INKONTINANSIN MEDIKAL
TEDAVI ALTERNATIFLERI



F.Kalsiyum antagonistleri
-Nifedipin (Nidilat®)
-Verapamil (Isoptin ®)
-Diltiazem (Diltizem ®)
-Flunarizin (Sibelium ®)
-Lidoflazin
H.Diğer
-Dimetilsülfoksit
-Baklofen (Lioresal ®)
-Nitrik oksit/-Propiverin
-Thiphenamil
G.Potasyum kanal açıcılar
-Pinasidil
2.Duyusal iletimin azaltılarak mesane kapasitesinin
arttırılması
-Kapsaisin
ÜRINER INKONTINANSIN MEDIKAL
TEDAVI ALTERNATIFLERI

3.Çıkış direncinin arttırılması
A.Alfa adrenerjik agonistler
-Efedrin (Efedrin ®)
-Psödoefedrin (Sudafed ®)
-Norefedrin (Novadral ®)
-Feniipropolamin (Kongest ®)
-Klorfeniramin
-Midodrin
B.Beta adrenerjik bloke rler
-Propranolol (Dideral ®)
C.Beta adrenerjik agonistler
-Klenbuterol
-Salbutamol (Ventolin ®)
-Terbutalin (Bricanly ®)
D. Ostrojenler
-Konjuge östrojen
-Östriol (Ovestin ®)
E.Diğerlerİ
-Desmopresin
-Bumetanide (Bumid ®)
ALTERNATİF TEDAVİLER

1.Kegel ekzersizi
Arnold Kegel tarafından geliştirilmiş pelvik
kaslar için bir rehabilitasyon programıdır.
Ekzersiz tekniği:
1.Vajen introitusunun 1cm üzerinde ve os pubis
ramusunun hemen altında digital palpasyon le
pubokoksigeus kası belirlenir.
2.Olgunun bu kası kasması istenilir. Doğru kasın
kasılması çok önemlidir. Vajene sokulan
parmağın etrafında kasılmanın sağlanmasını
istemek doğru değildir. Çünki olgu yanlış kasları
kullanarak bu hissi sağlayabilir. Kasılma
süreçinde batına el konularak abdomenin relakse
olduğu tespit edilmelidir
ALTERNATİF TEDAVİLER
3.Doğru kasın kasılmasının kuvvetli kas kasılma
eksersizlerinden daha önemli olduğu
vurgulanmalıdır. Olgular doğru kasın kasıldığını
kendi parmakları ile kontrol ederek
öğrenebilirler. İlk başlarda süpin pozisyonda
yapılan kas ekzersizleri daha sonra otururken ve
ayakta yapılmaya başlanılmalıdır. Olgu, daha
sonra yük kaldırırken veya öksürürken bu
ekserzisleri yapmalıdır.
 4.Semptomlar ortadan kalkıp kondisyonel bir
refleks belirgin şekilde oluşuncaya kadar
tedaviye devam edilir.

ALTERNATİF TEDAVİLER
Kegel; bu ekserzisleri bir perinometre
(intravajinal bir alet olup pubokoksegeus kası
tarafından oluşturulan basıncı ölçer) aracı 1 iğ
ıyla yapılması önermektedir.
 Perinometre yardımlı ekserzisleri günde 3 kez
20 dakika boyunca yapılır ilaveten her 30
dakikada 5 kontraksiyon sağlanılır. Bu uygulama
ile en erken 2 hafta içerisinde pubokoksigeus
kasında rejenerasyon sağlanılır

Kanıta Dayalı Tıp Açısından
PELVİK TABAN KAS EGZERSİZLERİ
Hay-Smith EJC et al. Pelvic floor muscle training versus no
treatment, or inactive control treatments, for urinary
incontinence in women
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.
 Genelde Pelvik Taban Kas Egzersizleri Stres, Urge ve Mikst tip
inkontinansı olanlarda ilk tercih konservatif tedavi olarak
önerilmektedir.
 Bu öneriyi destekleyecek bazı kanıtlar olsa da; çalışmalardaki
heterojenite yorum yapmayı güçleştirmektedir.
 Tedavinin etkinliği genç (40-50 yaş), stres inkontinansı olanlarda
en az 3 ay formal eğitim programına katılanlarda daha belirgin.
BIOFEEDBACK
Anal bölge veya vajene yerleştirilen sensorlerin
monitorize edilmesiyle pelvik taban kaslarının
tanımlanması ve kantitatif olarak ölçülmesini
sağlayan metoddur.
 %70-80 hastada düzelme, % 40-50 sinde bu
düzelme halinden tatmin olma ve başka tedavi
arayışları içine girmememe saptanmıştır

VAJINAL KONILER
Biofeedback tedavinin basit bir formudur. Olgu
en hafif koniyi vajene yerleştirdikten sonra
günlük aktivitesine başlar. 15-30 dakika süreyle
vajende tutulmaya çalışılır. Eğer koni düşerse
olgu anlar ki pelvik tabanda uygun kasları
kasmamaktadır. Bir koninin vajende tutulumu
başarıldıktan sonra daha ağır olan sıradakine
geçilir. Vajinal koni kullanımıyla kontinans
sağlama oranı %60-90 oranında bildirilmektedir.
Kanıta Dayalı Tıp Açısından
AĞIRLIKLI VAJİNAL KONLAR
Herbison P et al. Weighted vaginal cones for urinary
incontinence
Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2.
 Ağırlıklı Vajinal Konların stres inkontinansı olan kadınlarda etkin
olabileceği konusunda bazı kanıtlar bulunmaktadır.
 Etkinlik Pelvik Taban kas egzersizi ve FES’e benzer düzeyde.
 Bu üç yöntemle tedavi edilen kadınların bazıları tedaviyi çok
erken bırakmaktadır.
 Vajinal Konlar başka seçeneklerinde olduğunu bilen kadınlara
alternatif yöntem olarak sunulmalıdır.
SIVI ALIM YÖNETIMI VE MEKANIK ARAÇLAR
Bir çok olgu neyi ne kadar içmeleri gerektiğini
bilmemektedir. Bu konuda işeme günlüğü
faydalı olur. Öte yandan mesane irritanlarından
(kahve, asitli içecekler gibi) da kaçınılmalıdır.
Günlük önerilen sıvı alımı 6-8 su bardağını
aşmamalıdır.
 Pesserler, üretral insert (Reliance®), üretral
yama gibi mekanik etkileri ile kontinansı
sağlayan cihazlardır.

Kanıta Dayalı Tıp Açısından
MESANE EĞİTİMİ ve ZAMANLI İŞEME
Wallace SA et al. Bladder training for urinary incontinence in
adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1.
 Mesane eğitiminin üriner inkontinans tedavisinde yardımcı
olabileceğini düşündüren çok sınırlı kanıt bulunmaktadır.
 Ayrıca mesane eğitiminin diğer tedavilerin etkinliğini artırdığına
dair yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Ostaszkiewicz J et al. Timed voiding for the management
of urinary incontinence in adults
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.
 Zamanlı işeme hakkında yorum yapmak için yeterli ve güvenilir
veri bulunmamaktadır.
KANITA DAYALI TIP AÇISINDAN
ÜRİNER İNKONTİNANS VE ESTROJEN TEDAVİSİ
Moeher B et al. Oestrogens for urinary incontinence in women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

Estrojen Tedavisi Üriner İnkontinansta kür ya da iyileşme
sağlayabilmektedir.

Kanıtlar özellikle Urge İnkontinansta etkin olduğunu
düşündürmektedir.

Kombine progesteron tedavisi etkinliği azaltmaktadır.

Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler yetersizdir.

Estrojen tipleri, dozları ve kullanım yolu konusunda veriler
yetersizdir.
KANITA DAYALI TIP AÇISINDAN
ÜRİNER İNKONTİNANS VE ESTROJEN TEDAVİSİ
Moeher B et al. Oestrogens for urinary incontinence in women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

Estrojen Tedavisi Üriner İnkontinansta kür ya da iyileşme
sağlayabilmektedir.

Kanıtlar özellikle Urge İnkontinansta etkin olduğunu
düşündürmektedir.

Kombine progesteron tedavisi etkinliği azaltmaktadır.

Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler yetersizdir.

Estrojen tipleri, dozları ve kullanım yolu konusunda veriler
yetersizdir.
Kanıta Dayalı Tıp Açısından
ANTİMUSKARİNİK-ANTİKOLİNERJİK TEDAVİLER
Nabi G et al. Anticholinergic drugs versus placebo for
overactive bladder syndrome in adults
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Issue 3,
 Antikolinerjik ilaçlar AMM yakınmalarında anlamlı iyileşme
sağlamaktadır.
 Hasta yaşam kalitesinde orta derecede iyileşme olmaktadır.
 En sık yan etki AĞIZ KURULUĞUDUR.
 Ancak çoğu zaman ilaca uyum sorunu oluşturmamaktadır.
 İyileşmenin uzun dönemde kalıcı olduğu yada ilaç kesildikten sonra
devam ettiği konusundaki veriler yeterli değildir.
PIYASADAKI ANTIMUSKARINIK ILAÇLARIN PROBLEMLERI

AAM kronik hastalıktır ve uzun dönem tedavi
gerektirmektedir.
 AAM semptomlarında anlamlı düzelme sağlamalarına
karşın, belirgin yan etkilerinden dolayı tedaviye devam
oranı (uyum) düşük kalmaktadır.
 Eski tip antimuskarinik ilaç (oxybutynin) kullanan hastaların
>80%’i tedavilerini ≤6 aydan önce kesmektedir.
Kelleher CJ, et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:988–93
AAM’de Kombine Davranış ve Farmakoterapi
8 hafta sonra inkontinans sıklığında azalma yüzdesi
Sadece Davranış
tedavisi
İlaç tedavisi
eklenince
P- değeri
57.5 %
88.5 %
0.034
Sadece İlaç
Tedavisi
Davranış tedavisi
Eklenince
P- değeri
72.7 %
84.3 %
0.001
Kombine farmakoterapi ve davranış tedavisinin başarısı her biri ile tek
başına elde edilenden daha yüksek (A).
Burgio KL, 2000, Wein AJ, 2003
URGE İNKONTİNANS (DO=AAM) TEDAVİ
Konservatif / Davranış
Tedavileri
1.
2.
3.
4.
5.
Mesane Eğitimi
Biofeedback
Pelvik taban egzersizi
Elektrik stimülasyonu
Yaşam tarzı değişimi
Alkol, kafein, sıvı kısıtlaması
Lokal / İntravezikal
Tedaviler
1.
2.
3.
Nöromodulasyon
Nörostimülasyon
Hidrodistansiyon
Capcaicine, Botox
Verapamil, Oxybutynin
1.
İntravezikal
Farmakoterapi
1- Antimuskarinik Antikolinerjikler
2- Muskulorelaxantlar
3- Tricyclic Antidep.
4- Ca Kanal Blokörleri
5- PG sentez inh.
6- Estrojenler
Cerrahi Tedaviler
1.
2.
3.
4.
Mesane Augmentasyonu
Üriner diversiyon
Detrusor myomectomy
Mesane Denervasyonu
Cerrahi / Kimyasal
CERRAHİ TEDAVİ



. Özellikle stres testi pozitif, yaşam kalitesi bozulmuş
olgularda gerekli ek tanıya yardımcı yöntemleri
kullandıktan sonra cerrahi tercih edilmelidir.
Olguların büyük bir kısmının konservatif yaklaşımla
yönetilebileceği asla unutulmamalıdır. Çünki en
başarılı inkontinans operasyonları dahi 5 yıl sonra
etkinliklerini büyük oranda yitirmektedir.
Son yıllarda gerçek inkontinans tedavisinde
‘midüretral askı operasyonları’ sık
uygulanılmaktadır. Özellikle ürodinamik çalışmada
intrinsik sfinkter yetmezliği tesbit edilen olgularda
tercih edilmektedirler.
USI’ın CERRAHİ TEDAVİSİ – I

Tedavide amaç; USI’a neden olan patofizyolojilerin
düzeltilmesi, kompanze edilmesi ya da sınırlandırılması
olmalıdır (A)
 Cerrahi yöntemler USI’ın tedavisinde önerilmektedir (B).
 Diğer konservatif yöntemleri istemeyen ya da
uygulanamayan hastalarda cerrahi tedaviler ilk tercih
olarak uygulanmalıdır (B).
 USI’ın cerrahi tedavisinde >250 teknik bildirilmiştir.
 Bu konuda literatürde >3000 makale yayınlanmış,
USI’ın CERRAHİ TEDAVİSİ
 Cerrahi
tekniğin seçiminde;

USI’ın Tipi ( Patofizyolojisi ),

Hastanın genel sağlık durumu ve diğer pelvik patolojileri,

Cerrahi risk ve tedavinin yaşam kalitesine etkisi,

Prognozu etkileyen risk faktörleri;

DO, Obesite, Geçirilmiş operasyon, menapoz, ileri yaş,
Kr.
KİBA vb,

Cerrahın bilgi, deneyim ve becerisi göz önüne alınmalı,
Bireysel olarak her hastaya en uygun teknik seçilmelidir (A).
STRES İNKONTİNANS’IN CERRAHİ
TEDAVİSİ
1-Retropubik askı ameliyatları(Açık girişimler)
 2-Transvaginal askı ameliyatları.(Needle
suspension)
 3-Pubovaginal slingler
 4-Periüretral enjeksyon, artifisyel sfinkter

RETROPUBİK ASKI AMELİYATLARI




Retropubik askı ameliyatları , etyolojisinde üretral
hipermobilitenin olduğu yani anotomik inkontinansı
olan hastalarda mesane boynu ve proksimal üretrayı
eskisi gibi sabit bir pozisyonda tutma amacı ile
yapılır.
Genellikle histerektomi gibi aynı ameliyat esnasında
yapılması planlanan abdominal başka bir prosedür
varsa tercih edilirler.
Videoürodinamik tetkiklerde ALPP> 90 cmH2O veya
üretral kapanma basıncı >20 cmH2O olan, üretral
hipermobilitesi gözlenen ve istirahat halinde mesane
boynunun kapandığı tespit edilen hastalar bu
ameliyat için uygun adaylardır.
Daha önce ameliyat olan yada şişman hastalar bu
ameliyat için uygun değildir.
RETROPUBİK ASKI AMELİYATLARI
A- Marshall-Marchetti-Karantz ameliyatı
 B- Burch kolposuspansiyon
 C- Paravaginal tamir (Richardson), Vajinoobturatuar shelf tamiri(Turner-Warwick)
 D- Laparoskopik retropubik askı ameliyatları
olmak üzere 4 başlık altında incelenebilir

TRANSVAJİNAL ASKI AMELİYATLARI
(NEEDLE SUSPENSION)
1- Pereyra prosedürü
 2- Stamey prosedürü
 3- Raz prosedürü
 4- Gittes prosedürü
 5- TVT,SPARC(PVT)
 6- Bone Anchoring Teknikleri


TVT hariç transvajinal askı tekniklerinin
çoğunun uzun dönem başarı oranları retropubik
girişimlere ve sling ameliyatlarına göre daha
düşüktür.
Tip II USI (Destek yetmezliği ve
Hipermobilite)
Cerrahi Tedavisi

Cerrahi tedavinin amacı mesane boynu ve proksimal
üretranın anatomik desteğinin düzeltilmesidir.
1 - Transvaginal İğne Süspansiyonları
2 - Kelly-Kennedy Paraüretral Plikasyonu
3 - Retropubik Süspansiyon Operasyonları
4 - Minimal İnvaziv Midüretral Sling Operasyonları
TİP III USI (İntrinsik sfinkterik Yetmezlik)
Cerrahi Tedavisi
 Cerrahi
tedavinin amacı üretral rezistans ve
kapanabilirliğin düzeltilmesidir
1 - Periüretral Madde Enjeksiyonları
2 - Artifisyel Üretral Sfinkter
3 - Klasik Sling Operasyonları
4 - Minimal İnvaziv Midüretral Sling Operasyonları
Minimal İnvaziv Midüretral Sling Operasyonları
(Gergisiz Üretropeksiler)

İlk kez 1990’larda gündeme geliyor.

Minimal diseksiyon ve özel yapılmış aletlerle Midüretral
bölgeye gergisiz olarak sentetik mesh yerleştirilmesi işlemi.

Retropubik uygulama, Transobtrator uygulama,

Onlarca farklı modifikasyonlar üretiliyor.
Minimal İnvaziv Midüretral Sling Operasyonları
(Gergisiz Üretropeksiler)
Retropubik
Transobtrator
Avantajları;

Her iki tip USI’da ve rekürren olgularda etkin,

Genel, Spinal, Lokal, anestezi kullanılabilir.

Op. Süresi kısa, Ayaktan uygulanabilir.

Başarı; kısa dönem; % 85-95, Uzun dönem; % 75-90
Minimal İnvaziv Midüretral Sling Operasyonları
(Gergisiz Üretropeksiler)
Dezavantajları;
•
Halen Materyal /cihaz pahalı
•
Perioperatif komplikasyonlar halen var; %10-20
–
Retropubik; Mesane, Barsak travması, hematom, Sistoskopik
kontrol gerekir,
–
Üretral travma, üretral ve vaginal erezyon, hemotom, enfeksiyon.
–
Üriner retansiyon ve de novo DO fazla.
TVT vs. TOT Prospektif randomize çalışma; 61 hasta, 1 yıl takip
 Başarı benzer; %94.5 vs. %94.3
 Mesane travması TVT’de fazla (%9.7 vs. %0.0)
De Tayrac 2004
TEŞEKKÜRLER…