NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜSLER ANATOMİSİ

NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜSLER ANATOMİSİ
Nazal kavite, paranazal sinüsler, farinks ve larinks üst solunum yolları
olarak bilinir. Bunlardan ilk iki bölüme sinonazal bölge denir. Bu bölgenin iki
temel epiteli vardır . Solunum epiteli ve çok katlı yassı epitel. Bazı alanlarda bu
iki tip epitel keskin sınırlar ile ayrılırken, bazı alanlarda ise transizyonel epitel
denilen epitel bulunur.Özelikle östaki borusunun nazofarenkse açıldığı bölgede
daha yoğun olmak üzere bütün mukozada lamina propriada tükrük bezi tipinde
seromüsinöz glandlar bulunur. Bu glndlarda bazen ileri yaşlarda onkositik
metaplazi görülebilir. Sinonazal bölgede daha seyrek, nazofarenkste daha yoğun
olmak üzere submukoza boyunca lenfosit toplulukları görülebilir. Farengeal
tonsile ilave olarak, nazofarnkste östaki ostiumunun çevresinde halka tarzında ki
lenfositik yoğunlaşma Gerlach’ın tonsili olarak isimlendirilir.
Nazal kavite ortada nazal septumla iki boşluğa ayrılır,bu boşlukların
kaudal sısımları geniş, kranial kısımları dardır, kavitenin tavanını 0,5 mm
lalınlığında ki cribriforme plate, tabanını ise maksillanın palatine proçesi ve
palatin kemiğin horizantal kısmı tarafında şekillenen sert damak
oluşturur.Lateral nazal duvar maksiller ve ethmoid ostiaları içerir ve 3-4 adet
kemiğin çıkıntıları ile ayrılmış ve venöz pleksus ile yumuşak doku içeren
turbinate olarak tanımlanan alanlar içerir.Nazal fossanın üst sınırı, lateralde
superior nazal turbinate ve komşuluğunda lateral nazal duvar ile medialinde
nazal septumun bulunduğu olfaktor mukoza olarakta tanımlanan alanı içerir. Bu
alan bipolar olfactor sinir liflerini ve lamina propriasında Bowman’s veya
olfaktor gland olarak isimlendirilen yapıları içerir.
Nazal kavite ve paranazal sinüsler Schneiderian epitel( silyalı
pseudostratifiye kolumnar epitel) ve arada goblet hücreleri ile döşelidir.
Paranasal sinüslerde lamina propriada özellikle maksiller antrumda gevşek
damardan ve seromüsinöz glandlardan zengin stroma vardır. Mukozal yüzeyin
goblet hücre komponenti ve seromüsinöz glandlar anatomik lokalizasyonlara
göre değişkenlik gösterir. Kronik sinüzitlerde goblet gücre hiperplazisi papiller
mukozal lezyonla sonuçlanabilir.
Vomer nazal septumun posteroinferior kısmıdır, septum kısmen ince
silyalı solunum epiteli ile döşelidir ve sıklıkla skuamöz metaplaziye uğrar.
1
İNFLAMASYONLARI
İnfeksiyöz Rinit: Soğuk aşgınlığı olarakta ilinir, bir veya birden fazla virüs ile
oluşur. En sık etken, adeno, rhino ve echo virüslerdir, kataral bir burun akıntısı
olur.Akut fazda nazal mukaza kırmızı, ödemli ve şiştir. Bazen bu enfeksiyon
farengotonsillite kadar ilerler ve bakterial enfeksiyonlar eklenebilir, bu durumda
mukopürülan veya süpüratif eksuda olabilir.
Allerjik Rinit: Herhangi bir allerjene karşı gelişen tip I hipersensitivite
reaksiyonudur. En sık etkenlerbitki polenleri, funguslar, hayvan tüyleri ve tozlar.
Bunlarda belirgin mukozal ödem, kırmızılık ve sekresyonla birlikte,
eozinofillerden zengin lökositik infiltrasyon vardır.
Kronik Rinit: Bakteriyal veya allerjen kökenli, tekrarlayan akut rinit atakları
sonucu meydana gelirve bakteriyal enfeksiyonlar süperpoze olabilir. Nazal
septum deviasyonu veya nazal polibi olan hastalarda sekresyon drenajının
bozukluğu zemin hazırlayabilir. Sıklıkla mukozal epitelde deskuamasyon veya
ülserayon, epitel altında ise mikssellüler iltihabi hücre infiltrasyonu vardır.
Bazen enfeksiyon sinüslere ilerleyebilir.
Kronik Sinüzit: Pürülan ve nonpürülan formu vardır. Çeşitli
mikroorganizmalar ile meydana gelir, fakat En sık maksiller sinüs tutulur ve bu
periapikal enfeksiyonların kemik boyunca sinüs tabanına ulaşması ile olur ve
etken bunlarda genellikle orak kavitenin normal florasıdır. Sinüsün drenajı
mukozal ödem nedeni ile engellenir ise sinüsde süpüratif eksuda birikir ve
ampiyemle sonuçlanabilir. Direkt bakterial kontaminasyon olmaksızın, sıklıkla
frontal ve anterior ethmoid sinüsün drenajı bozulur ise mukosel (pseudokist)
olarak isimlendirilen, epitel içermeyen müsinöz gölcükler tarzında kistik
boşluklar ortaya çıkar.. Mikroskopik olarak inflamatuvar infiltrat, ödem,
glandüler hipertrofi, bazal membranda kalınlaşma ve epitelde skuamöz
metaplazi görülür. Alttaki kemikte remodeling, kalınlaşme ve kemik iliğinde
fibrozis olabilir. Sinüzit nadiren Kartagener Sendromunun ( Situs inversus,
bronşektazi, sinüzit) komponenti olarakta görülebilir. Bazen sinüzit çok
şiddetlidir ve göz içine yayılabilir, kemiğe penetre olur ve osteomiyelit yapar,
hatta dural venöz sinüsün septik tromboflebiti yoluyla kafa tasına yayılabilir.
Mikotik enfeksiyonlar: Üst solunum yollarında en sık paranazal sinüslerde
lokalizedir ve özellikle etken mukormikozisdir. Bu genellikle kötü kontrol
edilen ve ketoasidoz ile komplike olan diyabet mellitus (DM) ile birliktedir.
Özellikle immünsuprese hastalarda enfeksiyon hızla göz ve kafatasına yayılır.
Karakteristik olarak m.o kan damarlarını inaze ederek thrombüs, hemoraji ve
infarkta neden olur, septasız ve 90 derece açılanma gösteren hifalara sahiptir.
Allerjik Fungal Sinüzit: Aspergillus, Curvularia veya diğer funguslar ile mg.
Çok sayıda Charcot Leyden kristalleri, eozinofil lökositler ve fungal hifalar
içeren allerjik müsin formasyonları vardır.
Rhinosporidiosis: Hindistan da endemik olark görülen, diğer mukoz
membranlarda da görülmeklr birlikte, özellikle nazal kavitedenin hiperplastik
2
polipoid lezyonudur. Mikroskopik olarak, çok sayıda sporlar içeren kalın duvarlı
sporongiumlarla dolu çok sayıda kistler görülür.
Tüberküloz ve Sarkoidoz: Sarkoidoz nazal lokalizasyonla tanı alabilir ve
sıklıkla septum perforasyonu yapar. Tüberküloz nazal kavite, paranazal sinüsler
ve nazofarenksi tutabilir,sekonder enfaksiyondan zyade izole ÜSY(üst solunum
yolu) enfeksiyonu şeklinde görülür ve olguların çoğu servikal lenfadenopati ile
birliktedir.
Rhinoskleroma: Klebsiella ile oluşan, burun, farenks ve larenksin inflamatuvar
hastalığıdır. Mikroskopik olarak dominant hücreler köpüklü histiyositler ve
plazma hücreleridir, m.o PAS boyası veya İHK(immün histokimyasal ) teknikler
ile gösterilebilir. Vaskülit, ülserasyon ve pseudoepitelyamatöz hiperplazi
görülebilir.
Myosferülozis: Burun ve paranazal sinüsleri iatrojenik granülomatöz
reaksiyonudur. Nazal kaviteye uygulanan yağ içerikli pomadlar veya tamponlar
sonucu luşur. Mikroskopik olarak fundus benzeri sferüller(dejenere eritrositlere
benzeyen) içeren büyük kesecikler görülür.
İnflamatuvar(allerjik) Polip: Bunların önemli bir özelliği allerjik etyolojili
olmasına rağmen, atopik bünyeli insanların % 0,5 de nazal polip görülür. Nüks
sıktır ve yetişkin çağdaki erkeklerde sık görüler. Gerçek neoplazm değildir,
inflamasyon, allerji ve mukovisidozis (kistik fibrozis) ile birliktedir. Klinik
olarak orta meatusun anterior kısmında lokalize, 3-4 cm çapa ulaşabilen,
mukozadan dışa doğru kabarık, yumuşak polipoid kitle görünümündedir.
Bilateral ve multipl olması kuraldır,zamanla bütün kaviteyi doldurabilir,
paranazal sinüslerde lokalize olanlar “chonal polip” olarak isimlendirilir.( en sık
antrochonal, ikinci sıklıkta shenochonal polip gibi). Mikroskopik olarak; geşek
ve ödemli stroma, hiperplastik veya kistik müköz glandlar, belirgin olarak
nötrofil, eozinofil, plazma hücreleri ve lenfositlerden ibaret iltihabi hücre
infiltrasyonu. Bakteriyal enfeksiyonların yokluğunda, yüzey epiteli intakttır,
kronikleştikçe veya bakteriyal enfeksiyon eklendikçe ülsere veya metaplazik
olur. Bazal membran kalınlaşmıştır.
Nadiren stromal hücreler rhabdomyosarkom veya başka bir maligniteyi
düşündürecek kadar büyük ve pleomorfik görünümde o.b. Chonal poliplerde
dilate damarlar belirgin komponent olarak görülebilir(anjiomatöz, anjioektatik
polip) ve genellikle thrombüs ve infarkt ile birliktedir.Mukovisidozisli hastaların
%6 ila 10 nunda nazal polip gelişebilir. Bunlar genellikle 20 yaşın altında
görülürler. Mikroskopik olarak ise şu özellikleri ile klasik poliplerden farklıdır:
Lumenlerinde soluk sekresyonlar içeren kistik glandlar,
Eozinofillerin ve bazal membran kalınlaşmasının yokluğu
Mast hücre degranülasyonu
Nötral müsin belirginliği
3
NAZAL KAVİTE VE ÜST SOLUNUMYOLLARININ NEKROTİZAN
LEZYONLARI
1- Fungus enfeksiyonları
2- Wegener Granülomatozu
3- Lethal Midline Granülomu (NK/T cell lenfoma, anjiosentrik lenfoma,
polimorfik retiküloz)
Wegener granülomatozu:
Klasik triadı:
1- Üst solunum yolları, alt solunum yolları veya her ikisinde nekrotizan
granülomlar
2- Küçük veya orta çaplı damarları etkileyen nekrotizan vaskülit
3- Fokal proliferatif veya diffüz nekrotizan crescentin glomerülonefrit.
Nazal tutulum ile birlikte pulmoner ve renal tutulumun olduğu hızla progresyon
gösteren bir hastalıktır. Patogenezinde immünolojik mekanizmalar
suçlanmaktadır. 40-50 yaş erkeklerde sıktır. Tipik klinik özellikleri bilateral
nodüler ve kaviter infiltrasyonlu pnömonitis(%95), kronik sinüzit (%90)
nazofarenkste mukozal ülserasyon (%75) ve renal hastalık (%80), kas ve eklem
ağrılar, cildde raşlar, ateş, mono-polinörittir tedavi edilmez ise bir yıl içinde
hasta kaybedilir. Aktif generalize hastalıklı hastaların %95 inde serumda cANCA pozitiftir, aktivite için iyi bir belirleyicidir. Mikroskopik olarak epitelde
ülserasyon ve damar duvarlarında, coğrafik nekrozlar, dev hücreler ve
granülomatöz inflamasyon içeren lökositoklastik vaskülittir. Vaskülit, nekroz ve
granülomatöz inflamasyon birlikteliği %16, vaskülit ve granülomatöz
inflamasyon birlikteliği %21, vaskülit ve nekroz birlikteliği %23 oranında
görülür. 5 mm de büyük nazal biyopsilerde tanınma olasılığı %53 e kadar
o.b.Elastik lif boyaları damar duvarında ki harabiyeti göstermesi açısından
yardımcıdır. Ayırıcı tanısında tüberküloz ve diğer granülomatöz inflamasyonlar,
konvansiyonel veya anjiosentrik malign lenfoma, kokain maruziyeti ve diğer
SLE gibi immünolojik kökenli hastalıklar. Wegener granülomatozu, lenfositten
zengin bir proçes değildir, lenfosit hakimiyeti var ise malign lenfomalar ekarte
edilmelidir.
NK/T hücreli Lenfoma: EBV ile birliktelik sıktır. Ülserasyon ve sekonder
bakteriyal enfeksiyonla birliktedir, tümörle ilşkili granülomatöz reaksiyonun
varlığı nedeniyle histolojik polarak granülomatöz reaksiyonlar ile karıştırılır. Eş
zamanlı olarak diğer organlarda da lenfomalar bulunabilir. Lenfomanın kafa
kaidesine hızla yayılması ve sekonder enfeksiyonun kontral edilemesi
durumunda hasta kaybedilir.Morfolojik olara oldukça heterojen küçük ve orta
çaplı veya büyük transforme atipik lenfositler,plazma hücreleri ve
histiyositlerden oluşur. Nekroz hemen her zaman vardır, tümör hücreleri (atipik
lenfositler) tarafından anjioinvazyon ve epitheliotropizm (tümöral hücrelerin
epitelde görülmesidir ve bu özellik mocoides fungoides te de görülür) sik bir
özelliktir. Kan damarlarının belirgin olarak tutulumundan dolayı anjiosentrik
lenfoma olarakta isimlendirilsede bu özellik diğer lenfomalarda da
4
görülebilir.NK/T cell lenfomanın immün fenotipi CD2 ve CD 56 pozitiftir,
yüzey CD3 için negatiftir.Benzer fenotipli tümör deri, subkütanöz doku ve
gastrointestinal sistem gibi ekstranodal alanlarda da görülse nazal tip NK/T cell
lenfoma olarak isimlendirilir. CD 56 pozitifliği anahtar özelliktir, ancak bu
markır Ewing sarkomu/PNET de de pozitifitir. Nekroz sıklıkla Fas-Fas ligand
mekanizmasıyla olur, p 53 over ekspresyonu da sık bulgudur. Lethal midline
granülomu klinik bir terimdir, burun ve paranazal kavitelerin progressiv
ülserasyon ve destrüksiyonu ile birlikte, yumuşak doku, kıkırdak ve kemikte de
erezyon vardır. Geçmişte bu hastalık, polimorfik retikülozis, malign
histiositozis, mithline malign retikülozis olarak isimlendirilmiştir
Kokain maruziyetinde vaskülit olmaksızın nekroz ve non spesifik inflamasyon
vardır. Bazı otörler tarafından NK/T cell lenfoma ile ilişkili olduğu düşünülen
pulmoner lenfomatoid granülomatozisin EBV ilşikili bir B hücreli lenfoma
olduğu bilinmektedir.
BURUN SİNÜSLER VE NAZOFARENKS TÜMÖRLERİ
1- SİNONAZAL PAPİLLOMLAR:
Skuamöz veya kolumnar epitelle örtülü, sinonazal mukozadan gelişen benign
tümörlerdir. Etyolojisi hala bilinmemekle birlikte insutu hibridizasyon ve PCR
teknikleri ile pek çok papillomda HPV virüs öellikle tip 6 ve 11 izole
edilmiştir.HPV birlikteliği özellikle fungatif papillomlarda inverted olanlara
oranla daha sıktır. Erişkin çağda ki erkeklerde sık olmakla birlikte çocuklarda
da görülebilir, nadiren kranial kaviteye kadar uzanabilir. Septal ( ekzofitik=
fungatif=everted) veya latera duvarda (inverted) lokalize olabilirler. Yüzeyi
döşeyen epitel özelliğine göre, skuamöz, silendirik, transizyonel, schneiderian
veya onkositik papillom olarak isimlendirilebilir. Nazal poliplerin aksine
papillomlar, sıklıkla tek tarflı ve tek bir lezyon olarak görülürler. Nadiren bazal
tabakada mitoz, epitelde hafif atipi görülebilir fakat matürasyon normaldir.İHK
sal olarak skuamöz ve kolumnar epitelin dual diferansiasyonu vardır ve her iki
hücre tipinde keratin eksprese ederler. Morfolojik olarak fungatif olanlarda
köken aldığı epitelden dışa doğru, inverted olanlarda ise alttaki stromaya doğru
gelişim gösteren ince fibrovasküler kora sahip, bunun yüzeyi prolifere epitel ile
örtülü papillomatöz oluşumlardır. İnverted olanlar total olarak eksize
edilemedikleri için nüks sıktır ve bunların malignite ilişkisi o.b. Bu ilşki 3 yolla
açıklanabilir:
1- Bütün papillomları %3 ünde nüks olsun veya olmasın, papillom
eksizyonundan aylar veya yıllar sonra malignite gelişebilir ve survival
oranı %25 tir.
2- İlk eksizyon sırasında tipik papillomların %3 ünde papillomun başka bir
odağında invazyon vardır, bunların prognozu mükemmeldir.
3- Gelişme paterni papilloma çok benzeyen, ancak sitolojik atipi içeren
lezyonlarda prognoz kötüdür.
Epitelin çeşitliliğine rağmen bütün papillomlarda malign transformasyon için
risk vardır. Sinonazal papillomlarda EBV birlikteliği yoktur.
5
2- SİNONAZAL KARSİNOMLAR:
Kansere bağlı ölümlerin %1 inden azını oluşturur. Ethmoid lokalizasyonlu
olanlar sol tarafı tercih eder, özellikle orman işçilerinde sıktır, ekzojen ağaç
tozları ile ilişkilidir ve bu lokalizasyonda sıklıkla adenokanser görülür. Meslek
hastalığı olarak özellikle Nikel işçilerinde sıktır. Sinonazal papillomlara sık
olarak bu bölge karsinomlarında HPV birlikteliği çok azdır, EBV birlikteliği
yoktur. İntranazal karsinomlar sıklıkla vestibülde ve lateral duvarda
lokalizedirler. Paranazal sinüs tümörleri %76 ethmoid, %16 sfenoid ve %2
frontal sinüste lokalizedirler.Sinonazal karsinomlar aşırı kemik destrüksiyonu
yaptıkları zaman, ileri evrede tanı alırlar. İntranazal tümörler antrumun medial
duvarına, ethmoid sinüs, orbita, anterior kafa kemikleri ve üst dudağa
yayılabilirler.Maksiller sinüsün tabanında lokalize olanlar alveoler proçesler ve
gingivabuccal sulkusa, nazal kavite içinde mediale ve sert damağa yayılır.
Sinonazal karsinomlar mikroskopik olarak;
skuamöz hücreli CA, silendirik (transizyonel hücreli) CA, Verrüköz CA,
bazaloid skuamöz hücreli CA, sarkomatoid CA( carsinosarcom, spindle hücreli),
adeno CA, küçük hücreli nöroendokrin CA, andifferansiye(anaplastik) CA.
Skuamöz hücreli CA; En sık görülen tiptir, yüksek grade li lezyonlardır,
değişen oranlarda keratinizasyon içerirler.
Silendirik hücreli CA; Skuamöz hücreli ile ilişkilidir, müsin üretimi
o.bBazen gelişim paterni nedeniyle invazyonu tespit etmek güç o.b, polaritenin
kaybı ve atipik nükeer özellikler tanıda yardımcıdır. Bazen kemoterapiyi takiben
bizar dev hücreler görülebilir.
Verrüköz CA, bazaloid skuamöz hücreli CA, sarkomatoid CA(
carsinosarcom, spindle hücreli), Sinonazal bölgede nadirdir, üst sindirim sistemi
ve larenkste sıktır.
Adeno CA; Orta tibunate veya ethmoid sinüste sıktır, tipik tükrük bezi
paternine sahiptir, çoğunlukla laminapropriada ki seromüsinöz glandlardan
ziyade yüzey epitelinden köken alırlar. Mikroskopik olarak çoğunlukla iyi
diferansiye tübülopapiller patern gösteirirler. Morfolojik olarak intestinal tip
adenokansere benzemekle birlikte K-ras ve p-53 anormalliği göstermezler. İyi
diferansiye yapılarına rağmen lokal agresiv tümörlerir, nüks sıktır, fakat LNM
(lenf nodu metastazı) nadirdir.
Andifferansiye(anaplastik) CA; Mikroskopik olarak orta çaplı hücrelerin
oluşturduğu adacıklar, trabeküller ve geniş tek tabakalı dizilimler gösteren,
yüksek mitotik oran, geniş nekroz ve belirgin vasküler invazyonla karakterli
tümörlerdir. Bu tümörler nöroendokrin diferansiasyon göstermezler ve çok
agresiv seyirlidirler.
Sinonazal CA lar için tavsiye edilen tedavi cerrahi+RT (radyoterapi). Bu
tedavi modeli ile 5 yıllık yaşam %60. Relapslar hemen her zaman başlangıç
tedavisinden sonraki ilk iki yıl içinde görülür. En önemli prognostik faktör
stagedir. Pterygomaksiller fossaya uzanım, dura invazyonu ve apopitotik indeks
bağımsız prognostik faktörlerdir. Adenokarsinom skumöz hücreli Ca a göre
daha iyi prognozludur, en kötü prognoz andiferansiye tiptir.
6
3-İZOLE PLAZMASİTOM:
Burun ve sinüslere komşu lenfoid yapılardan köken alan plazmositomun buraya
ulaşması ile veya primer olarak oluşabilir. Tümör 1 -1,5 cm çapında, polipoid
kitle şeklindedir. Yüzeyde ki epitel normal görünümlü olup epitel altında atipik
plazma hücre infiltrasyonu vardır. İzole plazmositomu olan olgularda zaman
içinde yaygın myelom gelişebilir.
4-OLFAKTÖR NÖROBLASTOM:
Olfaktor mukozada ki primitif nöroektodermal hücrelerden köken alan, ortalama
50-60 yaşta görülen, makroskopik olarak nazal fossanın tavanında lokalize,
prlak kırmızı-gri renkli, yumuşak kıvamlı oldukça vaskülarize polipoid kitle
şeklindedir. Mikroskopik olarak ise uniform görünümlü çap ve şekillere sahip,
yuvarlak hiperkromatik nükleuslu, dar sitoplazmalı, sitoplazma sınırları net
seçilemeyen primitif nöroblastlar ve belirgin fibriler retiküler stromadan oluşur.
Homer Wright tip rozetler ve belirgin fibrovasküler stroma ile ayrılmış
adacıklar, yuvalanmalar şeklinde görülür. Nadiren tümöral hücreler arasında
matür ganglion hücreleri görülebilir. Ayırıcı tanısında lenfoma, plazmositom,
rhabdomyosarkom, Ewing sarkomu/PNET düşünülmelidir. Bazen tümöral
bücreler daha büyük çaplı ve epiteloid görünümlü olurlar, küçük hücreli
nöroendokrin CA olarak isimlendirilirler ve bunlar andiferansiye CA ile
karıştırılırlar. Katekolaminler, dopamin beta hidroksilaz ve ACTH içerebilirler,
nöroblastoma sekonder Cushing’s sendromu o.b. Tümöral hücreler NSE,
nöroflament, kromogranin, sinaptofizin, HU ve keratin ile İHK sal olarak pozitif
reaksiyon verirler, tümöral adacıkların çevresinde izole olarak S-100 pozitif
hücreler o.b. Prognozu, paranazal sinüs, nazofarenks, damak, orbita, kafa tabanı
ve beyine invazyonuna bağlıdır.hastaların 1/5 de en sık servikal lenf nodu ve
akciğerler olmak üzere uzak metastaz o.b.% yıllık yaşam % 50-60. Geç
dönemde nüks sıktır. Tedavisi RT+cerrahi.
5- MALİGN LENFOMALAR.
Sinonazal bölge ve nazofarenkste kitle olarak başlar, çoğun luğu malin nonHodgkin lenfomadır ve çoğunluğu 3 kategoriden birisidir. A-NK/T cell lenfoma
B- B hücreli lenfoma, C- Periferal T hücreli lenfoma.
Bunlar coğrafik dağılım gösterir, B hücreli lenfomalar USA ve kuzey Avrupada,
NK/T cell lenfomalar uzak doğu ve Latin amerikada sıktır. B hücreli lenfomalar
erişkin çağında ortaya çıkarsa “Diffüz büyük B hücreli lenfoma”, çocukluk
çağında ise B hücreli diffüz andiferansiye görünümlü (Bukitt benzeri lenfoma)
lenfoma şeklindedir. Perferal T hücreli lenfomalar T hücre resöptör gen
rearrangmentı içermeleri ve CD 56 negatiflikleri ile NK/T cell lenfomalardan
farklıdırlar.
7
6- NAZOFARENGEAL ANJİOFİBROM:
10 ile 25 yaş arası, adölesan çağdaki erkeklerde görülen, benign olmasına
rağmen kanamaya eğilimi nedeni ile ciddi klinik tehlike oluşturan ileri derecede
vasküler tümörlerdir. Kolonik polipozis ile birlikte o.b fakat APC gen değişikliği
içermezler. Stromal ve endotelyal hücreler androjen reseptörü içerir. Sıklıkla
burun tavanının posterolateralinde lokalize, fibrovasküler, erektil görünümlü
kitle şeklindedir. Mikroskopik olarak, kan damarları ve fibröz stromadan oluşur.
Stroma gevşek ödemli olabileceği gibi, hyalinize asellüler görünümlü o.b ya da
yıldızsı şekilli hücreler içerebilir. Damarlar kapiller den venöz damarlara kadar
değişen çapta, daha büyük çaplı damarlar lezyonun santralinde, küçük
kapillerler ise periferinde lokalize olmaya eğilimlidirler. Büyük damarlarda
irregüler veya inkomplet düz kas tabakası o.b, faat elastik lif içermez. Ayırıcı
tanıda, Hemanjiomlar (nazal septumda lokalizedir, mikroskopik olarak
lobülasyon gösterir, fibröz doku daha az orandadır), hemanjioperisitom (geyik
boynuzu tarzında damarlar), Kaposi sarkomu (HIV pozitif hastalarda sıktır,
yarıklar tarzında damarlar ve ekstravaze eritrositler), glomus tümörü (damarlar
çvresinde yoğunlaşan küçük glomus hücrelerin varlığı) düşünülmelidir.
Anjiofibromlar inkomplet cerrahi veya Radyasyon tedavisinden sonra, özellikle
puberteden sonra spontan regresyona uğrayabilirler.Erken lezyonlarda cerrahi,
hatta bazı hastalarda preoperativ embolizasyon tercih edilir. Agresiv veya ileri
evredeki tümörlerde RT hatta KT(kemoterapi) tercih edilmelidir. Çok nadiren
RT sonrası sarkomatöz transformasyon) o.b.
6- NAZOFARENGEAL KARSİNOMLAR:
En önemli özellikleri coğrafik dağılım göstermesi, lenfoid doku ile ilşkisi
ve EBV ile birlikteliğidir.Özellikle güney Asya ve kuzey Afrika da kansere
bağlı ölümlerin önemli bir kısmını oluşturur. Afrika da özellikle çocuklu çağını
etkiler iken, güney Çin de adültleri, Amerika da ise her iki yaş grubunu da
etkiler. Bimodal yaş dağılımı vardır. İlk pikini 15-29 yaş arası, ikinci pikini ise
60-70 yaş arasında yapar. Amerika da ve doğuda ailesel hastalar bildirilmiştir.
Bu tümör çevresel faktörler, genetik yatkınlık ve EBV etkileşimi sonucu ortaya
çıkar. Tümöral hücrelerde (lenfositlerde değil) EBV nin spesifik mRNA sı veya
gen ürünleri immünhistokimyasal veya in sutu hibridizasyon tekniği ile tespit
edilebilinir, in sutu hibridizasyon tekniği daha güvenilirdir.metastatik lenf
nodundan yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde de PCR tekniği ile
gösterilebilinir.Virüs tümörün bütün mikroskopik tiplerinde değişen sıklıkta
bulunabilir. Amerika da hastalığı önceden tanımak veya tahmin etmek için riskli
grupta kanda Ig G( direkt EBV antijenine karşı) ve Ig A (viral kapsid antijenine
karşı)antikorlarının taspiti kullanılmaktadır.Ancak Ig G sonuçları %30 yanlış
pozitiflik, diğerinin ise tanıda ki rolü % 9 ila 18 dir. Dolayısıyla serolojik testler
hastalığın tanısında çok yardımcı değil, ancak risk bölgelerinde takip olsı riski
tahmin etmekte kullanılabilinir. Bu antikorlardan sadece birisi kullanıldığında
tahmin oranı 4, her ikisi kullanıldığında 32.8 dir.
8
Nazofarengeal CA, makroskopik olarak genellikle kitle oluşturmaz, en sık
Rosenmüller fossasında lokalize olduğu için buradan körlemesine biyopsi
yapılır. Mikroskopik olarak,
1- Keratinize skuamöz hücreli CA (daha yaşlı grupta görülür, EBV ile
birliktelik sık değildir, RT ye dirençli olduğu için prognozu daha
kötüdür)
2- Non keratinize skuamöz hücreli CA
a. Differansiye tip (Keskin sitoplazmik sınırlara sahip hücrelerin
oluşturduğu sıralanımlar ve solid adacıklar)
b. Undifferansiye tip (sitoplzama sınırları net seçilemeyen,
sinsityal kitleler oluşturan ve özellikle lenfoid infiltratla birlikte)
Geçmiş yıllarda stromal lenfositik cevabın yoğunluğundan ötürü
“lenfoepitelyoma”olarakta isimlendirilmiştir, ancak bu buradaki lenfositlerin
tümöral değil tamamen reaktif lenfositler olması ve beraberinde eozinofiller,
plazma hücreleri ve bazen epiteloid histiyositlerinde eşlik etmesi nedeniyle asla
lenfoma olarak kabul edilemez. Mikroskopik olarak iki gelişme paterni vardır:
A- Regaud’s paterni (dizelenim gösteren atipik skuamöz hücreler, lenfositik
veya desmoplastik stroma)
B- Schmincke patern ( İnflamatuar hücreler ile iç içe ve sinsityal şekilde
tümöral hücreler)
Bunlardan Schminke paterni özellikle malign lenfoma ile karıştırılabilinir.
Veziküle nükleus, santralde lokalize, tek büyük eozinofilik nükleol ve nükleer
membranın düzgünlüğü nazofarenks CA lehine, nükleer membranda ki
katlanmalar, kaba kromatin paterni, birden fazla bazofilik nükleol ve dar
sitoplazma ise lenfoma lehinedir. Kesin tanı İHK ile tümöral hücrelerin keratin
ile boyanması CA, LCA ve diğer lenfoid markırlar ile boyanması malign
lenfoma lehinedir. Nazofarenks CA ları p 53 over ekspresyonu gösterirler ve bu
EBV enfeksiyonunun varlığı ile koreledir. P 16 kaybı, c-myc ve Int-2 nin
pozitifliği vardır.
Tümör sıklıkla Rosenmüller fossasında köken aldıktan sonra
paranazofarengeal alana uzanır, trigeminal sinirin perinöral alanı boyunca
yayılım gösterebilir. Çoğu bölgesel lenf nodlarına yayılım gösterir, sıklıkla
hastanın ilk başvurusu metastaza bağlı tek taraflı servikal lenf adenopati
nedeniyledir. Mikroskopik olarak metastatik lenf nodu diffüz büyük B hücreli
lenfoma ya benzer, ancak tümöral hücrelerin marginal sinüsleri tercih etmesi ve
yukarıda tanımlanan sitolojik özellikleri nazofarenks CA nu düşündürmelidir.
Metastatik tümörler bazen yoğun eozinofil lökosit içerir bu durumda Hodgkin’s
lenfoma ile karışabilir.Değişen oranlarda nekrozun eşlik ettiği belirgin
granülomatöz reaksiyonlar, bazen eşlik eden kistik değişiklikler nedeni ile
Brachial yarık kisti ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Nadiren iskelet sistemi başta
olmak üzere uzak metastazlar gelişebilir.
9
Tedavi için en önemli seçenek RT, bazen KT ilave edilebilinir.RT sonrası
10 yıllık sağ kalım % 43. Prognozda hastanı yaşı (gençlerde daha iyi), klinik
stage ve metastatik lenf nodunun lokalizasyonu önemlidir. Metastazlar üst
servikal zincire sınırlı (alt servikale göre) ve tümörle aynı tarafta ise daha iyi
prognozludur. Kranial sinir, orbita ve intrcranial yayılım kötü prognozu
gösterir. Mikroskopik düzeyde en kötü prognozlu olan keretinize skuamöz
kücreli, en iyi prognoza sahip olan ise undiferansiye nazofarenks CA dur. Bunun
dışında belirgin anaplazi, yüksek proliferasyon oranı ( mitoz sayısı veya Ki-67
indeksi ile), lenfositik infiltrasyonun yokluğu, yüksek damar sayısı, yüksek S100 pozitif dentrik hücre varlığı ve c-erb B2 ekspresyonu kötü prognozu gösterir
LARYNX
Epiglotun ucundan cricod kartilajın inferioruna kadar olan
bölgedir.Anteriorda sınırları epiglotun lingual yüzü, thyrohyoid membran ,
anterior commisure, tyhyroid kartilaj, cricothyroid membran ve cricoidin anterio
arcı, posterior sınırı ise posterior kommusür mukozası( cricoid kartilajı örten)
arytenoid bölge ve interarytenoid alandan oluşur. Lareynks 3 anatomik bölümde
incelenir;
1- Supraglottik: Epiglot, aryepiglottic fold, yalancı kord vokal, ventrikül
ve saccül
2- Glottik: Gerçek vokal kord ve anterio commüsür
3- Subglottik: Gerçek vokal kordların 10 mm altından crikoid kıkırdağın
inferior marjinine kadar
4- Transglottik: Spesifik bir anatomik lokalizasyonu belirtmez, vertikal
planda ventrikülü çaprazlayan ve glottik ve supraglottik tutulum gösteren
tümörler için kullanılır.
Laringeal tümörlerin büyümesi ve yayılması, tümörün köken aldığı alanlar ve
farklı larengeal kompartımanlardaki anatomik bariyerler ile ilişkilidir. Bunlardan
üçü önemlidir; anterior commisüre tendon (Broyl’s ligament), paraglottic alan
ve preepiglottic alan. Anterior commisüre tendon, sadece içerdiği lenf ve kan
damarlarından dolayı değil, aynı zamanda tiroid kartilaja yapıştığı yerde
perikondrium içermemesi nedeniyle önemlidir, bu nedenle tümör kolayca komşu
yumuşak
dokuya
ve
prelaryngeal
(Delphian)
lenf
nodlarına
yayılabilir.Paraglottik alan adipöz ve gevşek bağ dokusu ile doldurulmuş saccül
ve ventrikül için derin potansiyel alandır. Preepiglottik bölge ise adipöz ve
gevşek bağ dokusu ile dolu üçgen şeklinde alandır.Paraglottik ve preepiglottik
alanlar lenfatik ve kan damarları içerir, fakat lenf nodu içermez, bu bölgeleri
invaze eden tümörler engelle karşılaşmaksızın larenks dışına yayılabilirler.
Supra glottik tümörler, iyi lenfatik drenajı ile üst, orta ve alt juguler lenf
nodlarına yayılır, glottik olanlarda aynı drenaja sahip olmasına rağmen LNM
nadirdir. Glottik CA lar 10 mm den daha ilerde lokalize ise (infraglottik ise)
paratracheal lenf nodlarına metastaz riski fazladır, bu bölge nadiren orta ve alt
juguler lenfatiklere de metastaz yapar.
10
Yaşamın erken dönemlerinde larynx bütünüyle silyalı pseudostratifiye
kolumnar epitel ile örtülü iken zamanla epiglotun oral kaviteye bekan lingual
yüzü ve gerçek vokal kordlar nonkeratinize skuamöz epitel, diğer alanları ise
solunum epiteli döşelidir. Supra ve subglottik bölgelerde epitel altında
seromüköz glandlar bulunur iken, glottik bölgede bulunmazlar, bu glandlarda
ileri yaştaki hastalarda onkositik metaplazi görülebilir. İki epitel tipi arasındaki
geçişler keskin olabileceği gibi transizyon zonları içerebilir, özellikle sigara
içenlerde bazen solunum epiteli bölgelerinde adacık tarzında skuamöz epitele
rastlanabilir. Bazal tabakada dentritik melanositler o.b. Reinke’s alanı
Gerçek vokal kordun lamina propriası için kullanılan terimdir, bu bir yanda
skuamöz epiteli tabanı diğer yanda vokal ligament ile sınırlıdır, kapillerler
içermesine rağmen lenfatik damarlar yoktur. Larynks majör ( hyalen kartilaj
tipindedir, cricoid, thyroid, arytenoid) ve minör (elastik kartilaj tipinde, epyglot)
kıkırdak içerir.Normalde paraganglialara ve ektopik tiroid adacıkları içerebilir.
KİST VE LARİNGOSEL
En sık görülen kistler saccüler (%24) ve duktal (% 75) kistlerdir. Saccüler
olanlar laringeal saccülün kistik dilatasyonu sonucu oluşur, ventrikül içnde ve
derinde lokalizedirler. Bu tip kistler laringoselden, kistimn musin, laringoselin
ise hava içermesi ile ayrılır. Duktal kistler mukoz glandların dilatasyou sonucu
oluşur, en sık epiglot ve gerçek vokal kordlarda lokalizedirler ve yüzeyel
yerleşimlidirler. Her ikiside solunum epiteli veya skuamöz epitel ile döşeli o.b,
saccüler olanlar yenidoğanda hava yollarında obstrüksiyona sebep o.b. Üçüncü
kist tipi olarak tanımlanan kistler duktal kistlerin özel bir tipidir ve onkositik kist
olarak isimlendirilirler, gerçek neoplaziden ziyade metaplastik veya hiprplastik
bir proçesdir ve nüks etmeye eğilimlidirler. Dördüncü kistleri tonsiller
kist,skuamöz epitel ile döşeli kript benzeri yapılar ve duvarında abondan
folliküller oluşturan lenfoid doku bulunur. Laringosel, ventrikülün tepesinde
hava içeren dilatasyondur, dar bir sap ile ventrikül lumeni ile ilişkidedir, internal
tipi ses kalınlaşması, refleks öksürük ve dispne, eksternal tipi ise boyun yan
tarafında kitle yapar, enfekte olursa laringopiyosel adını alır.
İNFLAMASYONLARI
Akut epiglottit massiv ödem nedeniyle obstrüksiyon yapar ve letal seyredebilir,
çocukluk çağında sık olmakla birlikte adültte de görülebilir, Hemofilus
İnfluenza tip B en sık etkendir, makroskopik olarak epiglot kırmızı ve ödemli,
mikroskopik olarak ise komşu yumuşak dokuya uzanım gösteren akut
inflamatuvar hücreler ve ödem vardır.
Tüberküloz, posterior interarytenoid alanın ödemi şeklinde başlar, epyglod,
aryepiglottik kıvrım ve vokal kordlara yayılır,akciğerde aktif tbc görülebilir,
laryngoskopik muayanede karsinom ile karışır.
Histoplazmozis ve blastomyçes, mikotik larenjitlerin en sık etkenidir, erken
lezyonlar vokal kord ve epiglotta lokalizedir, granülomatöz lezyonların larinksin
11
yalnızca anterio kısmını tutar, oral kavite lezyonları ile birlikte ise tbc dan
ziyade histoplazmozis düşünülmelidir. Aspergillus ve crytococcosis da
görülebilir, actinomyçes nadirdir, hepside yüzey epitelinde pseudoepitelyomatöz
hiperplazi yapar ve mikroskopik olarak maligniteler ile karıştırılmasına neden
olur.Chron’s hastalığı epiglotta ülserativ ve granülomatöz lezyonlar ile
birliktedir.
Laringeal granülomlar; intübasyon nedeniyle oluşan endotrakeal travmalar
sonucu ortaya çıkar, arytenoid kartilajın vokal proçesinde bilateral kitle şeklinde
görülür CA ile karıştırılır. Paralizik vokal korda Teflon injeksiyonu yabancı
cisim granülomuna sebep o.b.
LARİNGEAL NODÜL VE KONTAKT ÜLSER
Laringeal nodüller bazen polip olarakta isimlendirilmelerine rağmen,
gerçek polipler tek taraflı olmasına rağmen, nodüller bilateral o.b. Vokal kord
nodülü, şarkıcı nodülü veya amiloid tümör olarakta tanımlanmıştır, fakat burada
gerçek amiloid birikimi yoktur, stromada ki fibrin birikimi ve hyalinizasyon
nedeniyle amiloide benzetilmiştir. Özellikle sigara içenlerde ve sesini kötü
kullananlarda sıktır genellikle adült çağdaki erkekleri etkiler, yüzeyi düzgün,
yuvarlak, sesil veya pedinküllü polipoid kitlelerdir ve gerçek vokal kordların 1/3
ön kısmında lokalizedirler..Mikroskopik özellikleri lezyonun evresine göre
değişir. Erken dönemde stromada ödem ve fibroblast proliferasyonu, ileri evrede
ise dilate kan damarları ve stromal hyalinizasyon görülür. Belirgin vasküler
komponentli hastalar hemanjiom ile karıştırılabilinir.
Kontak ülser ( granülomatöz ülser, posterior commüsür ülseri),
lokalizasyonu, mikroskopik özellikleri ve klinik davranışı nedeniyle laringeal
nodülden farklıdır. Hemen her zaman posterior commüsürda lokalizedir,
mikroskopik olarak granülasyon dokusuna benzer ve pyojenik granülom ile
karışır ancak pyojenik granülomun karakteristik lobüler paterni kontak ülserde
yoktur. Yüzey epiteli ülsere veya hiperplastik o.b. Lokal eksizyondan sonra
nüksler sıktır, konservatif yaklaşım önerilir, cerrahi eksizyon ve travma nüksü
artırır.
TÜMÖR VE TÜMÖR BENZERİ DURUMLAR
I-PAPİLLOM VE PAPİLOMATOZİS:
Juvenil larengeal papillomlar, çocukluk ve adölesan çağda, gerçek vokal
kordlarda lokalize fakat yalancı vokal kord, epiglot, subglottik alan hatta
trakeaya kadar yayılabilen, multipl papillomatöz lezyonlar olarak görülür.
Juvenil formlarında HPV birlikteliği sıktır, aktif hastalıklı hastalada tutulmamış
alanlarda ve remisyonda ki hastalarda dahi viral DNA tespit edilebilinir. HPV
tip 6 ve 11 önemlidir, epitelde Epidermal growth faktör yüksektir. Mikroskopik
olarak, matürasyonu tam, papiller ve akantotik gelişme paterni gösteren iyi
diferansiye skuamöz epitel ile örtülü papilomatoz yapılar vardır. Mitotik aktivite
sıktır, değişen oranda koilositik değişiklik ve sitolojik atipi görülebilir, solunum
12
epitelini tuttuğunda skuamöz epitelde görülen matürasyon tespit edilemeyebilir
ve malignite ile karışır. Lezyon uzun süre sonra nüks edebilir ve sıklıkla iki
farklı epitelin geçiş bölgesinde nüksler sıktır. İyi diferansiye yapılarına rağmen,
nadiren trakeostomi stomasına, larinksin yumuşak dokusu ve carotid arter
çevresine uzanabilir, o zaman invaziv papillomatozisten bahsedilir. Tedavi,
hormonlar, koter, krıyoterapi, CO(2) lazer, interferon ve fotodinamik tedavi
şekilleri olsada yüz güldürücü değildir, bazen total larinjektomiye gidilebilinir.
Nadiren papillomda skuamöz hücreli CA gelişebilir, bu özellikle papillom
nedeniyle RT almış hastalarda görülür. Karsinomlar genellikle larinkste lokalize
olmasına rağmen, papillomatozisler ise trakeabranşial ağaçta sıktır. İlginç olarak
bu hasatalarda bronşial CA da sıktır ve bunlarda HPV tip 11 izole edilmiştir.
Adült laringeal papillom, erkeklerde sıktır, soliterdir (multipl olanın aksine),
inflamatuvar cevap juvenil forma oranla daha yoğundur, yayılım ve nüks eğilimi
yoktur. Juvenil tip gibi HPV 6 ve 11 ile birliktelik vardır.
II-İNTRAEPİTELYAL PROLİFERATİF LEZYONLAR
A- KERATOZİS: Gerçek vokal kord ve interarytenoid bölgede sıktır. Basit
hiperplazi, epitelyal hiperplazi, skuamöz hiperplazi, lökoplaki (daha çok
klinesyenler tarafında kullanılır ve oral kavitedeki lezyonlara benzetilerek
adlandırılmış). Sigara içenlerde, şarkıcılarda ve sesini kötü kullanan diğer
bireylerde görülebilir. Seste kalınlaşma ile gelir ve muyenede tutulan bölgede
mukozal kalınlaşma vardır. Kırmızılığın varlığı klinisyeni olası bir displazi/ in
sutu CA yönünde uyarmalıdır. Keratozis varlığı aşırı olduğunda pchyderma
laryngis denir, mikroskopik olarak atipisiz, hiperkeratotik ve granüler tabaka
içeren akantotik epitel görülür.
B- DİSPLAZİ/ KARSİNOMA İN SUTU (CIS): Değişen derecede hücresel atipi,
normal matürasyonun ve stratifikasyonun kaybı ile karakterli lezyonlardır.
Displazi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarfından; nükleer anormalliğin ve
polarite kaybının derecesi, stratifikasyon kaybının derecesi ve esas alınarak
hafif, orta ve ağır şeklinde derecelendirilir.
Hafif Displazi; nükleer atipi hafif ve tüm epitel tabakasının 1/3 alt
kısmında lokalizedir. Üst tabakalarda atipi minimaldir buralarda stratifikasyon
ve matürasyon tamdır, parabazal tabakada mitoz o.b, fakat atipik mitoz
görülmez, genellikle keratozis ve kronik inflaasyon vardır.
Orta derecede Displazi; nükleer anormallikler hafif displaziden daha
şiddetlidir, nüleol belirginliği o.b, epitelin alt 2/3 kısmında lokalizedir, orta
derecedki nükleer atipi yüzeye ulaşabilir, fakat matürasyon ve stratifikasyon üst
tabakalarda vardır, mitoz parabazal ve intermedier tabakada o.b, fakat atipik
mitoz yoktur, keratozisle birlikte o.b
Şiddetli Displazi; Epitel kalınlığının 2/3 sinden fazlasında belirgin nükleer
anormallik, matürasyon kaybı ve sadece yüzeyel tabakada sınırlı stratifikasyon
vardır. Nükleer pleomorfizm sıktır, hücreler bizar nükleuslu ve belirgin iri
nükleollüdür, bazen nükleus hiperkromatiktir. Mitoz yüzeyel tabakalara kadar
çıkabilir, bazen atipik mitotik figürler görülür. Atipik hücreler karsinom in sutu
13
daki kadar kalabalıklaşmış ve üst üste binmiş görünümde değildir, ve atipik
hücreler arasında intersellüler köprüler görülebilir. En yüzeyel tabakada
stratifikasyon ve biraz matürasyonun varlığı lezyonu karsinoma in sutudan
ayırıcı özelliktir.
DSÖ bu ayrımı yapmasına rağmen, şiddetli displazi ve CIS ın ayırıcı
tanısının zorluğu ve klinik davranışlarının benzerliği nedeniyle gereksiz
bulanlarda vardır. CIS ın çoğu keratinize skuamöz hücrelerden oluşur iken,
birkısmı bazal tabakada ki hücrelerden oluşabilir. Papiller CIS; sitolojik
özellikleri klasik CIS abenzeyen ancak, fibrovaskuler sapa sahip papiller yapılar
ile karakterlidir. Larinkste invaziv skuamöz hücreli CA ların % 75 nin
komşuluğunda şiddetli displazi veya CIS bulunabileceğinden bu ik lezyon
tanısında olası invaziv CA odağı aklıda tutulmalıdır.
Son zamanlarda bu grup lezyonların sınıflaasında Ljubjana sınıflaması
esas alınmaktadır.Buna göre ;
1- Basit hiperplazi
2- Anormal hiperplazi
3- Atipik hiperplazi (malignite için riskli)
4- Karsinoma in sutu (CIS)
İlk iki grup benign, üçüncü potansiyel malign, dördüncü kesin malign olarak
kabul edilir. Bu sınıflama DSÖ sınıflamasına göre gözlemciler arası
uyumsuzluğu minimale indirmesi ve klinik açıdan daha doğru prognostik bilgi
vermesi nedeni ile bu gün için kabul görmektedir. Displazinin derecesi ile
anaploidi, EGF immünreaktivitesi, Ki-67 indeksi ve p 53 ekspresyonu arasında
korelasyon vardır. En önemli soru bu grup hastalarda ilerde invaziv CA gelişme
olasılığıdır.Hafif displazili hastaların %7 sinde displazi derecesinde ilerleme
veya CA gelişebilir,,orta dereceli olanların % 24 de CIS veya inziv CA a
ilerleyebilir, şiddetli displazilerin ise % 25 de CA gelişebilir.Tedavi edilmemiş
CIS ların % 46 sında 4 yıl içinde invaziv CA gelişir.
İNVAZİV KARSİNOMLAR
Larinksin invziv CA ları erkeklerde bütün CA ların % 2.2 si, kadınlarda %
0,4 ünü oluşturur. Hastaların çoğu 5. veya daha ileri dekadlardadır, fakat daha
gençlerde de o.b. hastaların % 96 sı erkektir. Sigara temel risk faktörüdür, alkol
ile birlikte alımı riski daha da artırır. HPV ile tümör oluşumu arasında ilşki
yoktur. Larengeal CA lu hastalarda üst solunum ve sindirim sisteminde ikinci
başka bir tümör gelişme olasılığı yüksektir. Klinik, radyolojik ve endoskopik
bulgular göz önünde tutularak TNM evrelemesi yapılır.
Tümörlerin yayılımı,clarinkste tümörün yerleştiği lokalizasyona göre
farklı anatomik bariyerlere bağlı olarak değişkenlik gösterir.. Buna göre 4 grupta
incelenirler, bu gruplar temelde laringoskopik muayene esas alınarak yapılır,
fakat CT ve MRI gibi radyolojik tetkiklerde doğru sonuçlar verir. MRI çok
sensitivdir, tümör tarafından kıkırdak invazyonun tespitinde fakat CT den daha
az spesifiktir.
14
1- Glottik Tümörler: Bütün olguların %60-65 ini oluşturur. Gerçek vokal
kordlar ve özellikle 1/3 anterior kısmından köken alırlar. Çevresinde ki
kıkırdak duvar ve bu bölgede lenfatik damarların azlığından dolayı uzun
süre lokalize kalmaya meyillidirler. Anterior kommüsürü çaprazlayarak
karşı taraftaki vokal korda yayılabilir, arytenoidin posterioru, sublottik ve
supraglottik yayılım gösterebilir, öne doğru penetre olarak tiroid ve boyun
yumuşak dokusuna yayılabilir. Bir çalışmada 41 olguda T1 evreli
hastalarda aynı tafarta LNM hiç bir hastada görülmez iken, T2 hastaların
% 7,3 ünde LNM görülmüştür, bundan dolayı bu grup hastalarda
profilaktik lenf nodu diseksiyonu gereksizdir. Erken olgularda RT ile
mükemmel sonuçlar alınabilir, RT yetersiz ise cerrahi yapılır, yüzeyel
invaziv CA larda sadece endoskopik olarak kordektomi yapmak yeterli
o.b. T2 evreli hastalarda hemilarenjektomi iyi bir seçenektir.
2- Supraglottik Tümörler: Bütün olguların %30 35 ni oluşturur. Yalancı kord
vokaller, ventrikül ve epiglotun laringeal veya lingual yüzünde lokalize
tümörlerdir. 1/3i epiglot ve ventrikülden köken alırlar. Periepiglottik
alana yayılmaya eğilimlidirler, fakat orofarenks hipoepiglottik ligament
ile korunmuştur. %1 tümör glottisi invaze edebilir, kıkırdak invazyonu
nadirdir, burada osseöz metaplazi sıktır. LNM %40 dır, klinik olarak lenf
nodları negatif olsa dahi mikroskopik incelemede okkült metastazlar o.b.
RT veya larenjektomi ile tedavi edilirler.
3- Transglottik Tümörler: %5 den az sıklıkta görülür. Tümör laringeal
ventrikülü geçtiğinde bu isim kullanılır, LNM en sık bu grupta görülür
(%52). Total larenjektomiye ilave olarak lenf nodu diseksiyonu
yapılmalıdır.
4- Subglottik Tümörler: %5 den az görülürler, glottisten köken alan ancak 10
mm den daha inferiora doğru yayılım yapan tümörlerdir. Kirikoid
kıkırdağa lateral yayılım kuraldır. İnterthyrokrikoid membranın
zayıflığından dolayı prelaringeal duvar ve tiroide invazyon o.b. Trakeaya
uzanımın sıklığından dolayı mümkün olduğu kadar distalden rezeke
edilmelidir. Servikal LNM ı %15-20iken, paratrakeal LNM %50 dir ve
paratrakeal lenf nodu diseksiyonu endikasyonu vardır.
Rrimer tümörün lokalizasyonuna bakılmaksızın larengeal Ca larda en sık
metastazlar bölgesel lenf nodlarına ve bunu takiben de akciğere olur.Tiroid
gland ve juguler ven tutulumu genellikle drek invazyon yolu ile olur.
Makroskopik olarak, mukozadan kabarık, yüzeyi sıklıkla ülsere, gripembe renkli kitlelerdir, glottik olanlar daha keratotik görünümlüdür.
Mikroskopik olarak %90 dan fazlası skuamöz hücreli CA dur. Onlar mitotik
oran, hücresel pleomorfizm ve diferansiasyon dercesi göz önüne alınarak iyi,
orta ve kötü diferansiye tümörler olarak grade lendirilir. Glottik olanlar
çoğunlukla iyi ve orta derce diferansiye iken diğer lokalizasyonda olanlar kötü
diferansiye tümörlerdir, küçük çapta olanlar daha iyi diferansiye olmaya
eğilimlidirler. Stromal invazyon lamina proprianın yüzeyel kısmında bazal
membranın hemen altında sınırlı ise “mikro invaziv, yüzeyel invaziv” CA veya
“erken” CA ismini alır ki bu son terim klinisyenler tarafından tercih edilir ve
15
kord hareketlerinin bozuk veya normal olduğunu belirtmekte kullanılır. İHK sal
olarak keratin pozitiftir, diferansiasyon derecesine göre EGF + liğio.b ve
stromada tümöral hücreler çevresinde bazal membran kökenli Tip IV kollajen
vardır. Olguların %50 ile 60 ında p 53 overekspresyonu (mutasyon, daha çok
wild tipip 53). P 63 %90 oranında yoktur, Rb protein ekspresyonunun kaybı %
20 oranında görülür.
Skuamöz hücreli CA un histolojik varyantları olarak;
Papiller
Verrüköz ( oral kavite ve diğer lokalizasyonlarda kine benzer,
mikroskopik olarak oldukça iyi diferansiye skuamöz epitel ile döşeli parmaksı
çıkıntılar, aşırı hiperkeratoz, lokal invazyon ve yoğun iltihabi hücre infiltrasyonu
ile karakterlidir, invazyon yaptığı halde metastaz yapmazlar. Verrüköz
hiperplaziden ayırt edilmelidri, bazen klasik skuamöz hücreli Ca ile birlikte o.b
ve hibrid tümör olarak tanımlanır. Primer tedavisi cerrahidir, RT uygulanır ise
anaplastik transformasyon gelişebilir)
Küçük hücreli (nöroendokrin)
Bazaloid skuamöz hücreli
Lenfoepitelyoma benzeri
Diğer nadir görülen CA lar, adenokarsinom (özellikle supra ve infra glottik
lokalizasyonlu ve tükrük bezi tipi dışı klasik adenokanser şeklindedir,
subepitelyal glandlardan ziyade yüzey epitelinden köken alırlar). Sarkomatoid
CA ( iğsi hücreli, Ca, karsinosarkom, sarkombenzeri stromalı CA, polipoid
görünümlüdür ve sıklıkla supraglottik lokalizasyonludur.
Larengeal tümörlerde prognostik faktörler;
a- Klinik evre: 5 yıllık sağkalım glottik olanda %80 (
evre I de %90, II de%85, III de % 60 ve IV de % 5
den az)
Supraglottikte % 65 (evre I de %85, II de %75, III de %45 ve IV de %5 den az)
Transglottik % 50 ve subglottik % 40.
b- Mikroskopik grade:
c- Tümör Çapı: T1 sadece RT, çap arttıkça nüks oranı
arta
d- LNM: Metastatik lenf nodunun sayısı, çapı ve
ekstrakapsüler yayılımın olup olmadığı
e- DNA ploidi: Anaploidi nüks ihtimlini artırır.
f- Doku reaksiyonu: S-100 pozitif Langerhans
hücrelerinin stromada varlığı iyi prognozu gösterir.
g- Keratin ekspresyonu: önemsiz
h- P 53 overekspresyonu: Bağımsız prognostik faktör
olduğu iddia edilmektedir.
16
AKCİĞER HİSTOLOJİSİ VE KONGENİTAL HASTALIKLARI
Akciğer parankimiiki farklı komponentden oluşur.
1- İletici sistem ( bronş ve bronşioller)
2- gaz alışverişinin yapıldığı sistem ( alveoller)
Alveollerin %90-95 i Tip I pnömositler (daha yassı görünümlü) ile geri kalan
kısmı ise Tip II pnömositler ile döşelidir. Tip II pnömositler, surfaktan zentezi
ve hasarlanmış alveol epitelinin tamirinden sorumlu, daha kübik kolumnar
şekilli hücrelerdir. Alveol duvarları kapiller endotel ve bazal mebran, alveol
bazal membranı ve alveoler epitel yanısıra stromada minimal elastik lifler ve
fibroblastlardan oluşur. Bronş ve branşial epitelyumda ki temel hücreler;
a- Bazal hücreler
b- Kulchistky hücreleri (nöroendokrin hücreler)
c- Silyalı hücreler
d- Seröz hücre
e- Clara hücreleri ve goblet hücreleri
Goblet hücreleri ve silyalı hücreler distale gittikçe azalırken, clara hücreleri
artar. Clara hücreleri bronşial hasarda sonraki tamir proçesinde progenitör rolleri
ve sekretuvar rolleri olan hücrelerdir ve diastazlı PAS ile + boyana apikal
sekretuvarları vardır. Kulchistky hücreleri, diffüz nöroendokrin sistemin bir
parçasıdır, neonatal ve yenidoğan döneminde daha yoğun, adült dönemde daha
syrek ve zor olarak tespit edilirler. Bronş, bronşiol ve bazen alveol seviyesinde,
bu hücrelrin oluşturduğu küçük kümeler “neuroepithelial badies” olarak
isimlendirilir ve fonksiyonları bilinmemektedir. Subepitelyal seromüköz
glandlar proksimal bronş duvarında görülüt iken, distale gittikçen kıkırdak ile
birlikte azalır. Lenf damarları, bronkovasküler yapılar ve pulmoner vene eşlik
eder tarzda, septalarda ve plevra altında lokalizedir, alveol duvarlarında
bulunmazlar. Lenfatik drenaj önce intrapulmoner peribronşial, sonra hiler ve
mediastinal çok nadiren abdominal lenf nodlarına o.b. Akciğerin kanlanmsı
pulmoner ve bronşial (sistemik dolaşımla bağlantılı) damarlardan olur.
Pulmoner arterler internal ve eksternal elastik lamina içerir iken, venler sadece
elastik lamina içerir. Alveol lumeninde görülen, az miktarda taze kanam,
alveoler makrofaj, corpora amylecea ve “blue bodies” klinik önemi yoktur.
Alveol duvarlarında normalde bulunabilen megakaryositler, malignite veya viral
enfeksiyonlar ile karıştırılmamalıdır. Yaşla ilişkili olarak bronşial kıkırdakta
metaplastik kemik odakları o.b. Akciğerde ektopik doku olarak iskelet kası (
yeni doğanda çok aşırı olduğunda rhabdomyomatozis olarak bilinir), nöroglial
elemanlar, pankreas ve adrenel korteks bulunabilir.
17
KONJENİTAL ANOMALİLERİ
1- Agnezi,aplazi, hipoplazi
2- Özofagotracheal fistüller
3- Kistik hastalıklar
Kistik hastalıklar kazanılmış veya konjenital o.b. kazanılmış olanların karbon
partikülü içermeleri önemli ipucudur ve genellikle iyleşmiş akciğer absesinin
son dönemidir. Konjenital kistik lezyonlar ise; pulmoner sekestrasyonlar,
konjenital lober amfizem, bronkojenik kist, konjenital bronşektazi, mezankimal
kistik hamartom ve kistik adenomatoid transformasyondur.
Konjenital lober amfizem, genç çocuklarda sıktır, akiceğerin sadece üst
loblarını ve sağ orta lobu tutar. Mukozal katlantılar, müköz plaklar ve bronşial
kartilajda yetersizlik nedeniyle ortaya çıkaa aşırı havalanmadır, alveol
duvarlarında destrüksiyon olmadığı için amfizem olarak isimlendirmek yanlıştır.
Kistik adenomatoid transformasyon, çeşitli çaplarda ve birbirleri ile
ilişkili, küboidal veya silyalı pseudostratifiye kolumnar epitel ile döşeli kistlerle
karakterizedir (adenomatoid olarak tanımlanma sebebidir).genellikle
respiratuvar ditres sendromu gösteren yeni doğanlarda görülmekle birlikte, adült
çağda da ortay çıkabilir.Kistlerin çapına ve yapısal özelliklerine göre 3 tip
tanımlanmıştır. Tip I de 10 cm ulaşabilen silyalı solunum epiteli veya kübik
epitel ile döşeli büyük kistler, Tip III de ise makroskopik olaraktespit
edilemeyen, ancak mikroskopik olarak tespit edilebilen ve kübik epitel ile döşeli
kistler vardır. Bu hastalık özellikle kronşial atrezi, kardiak anomaliler,
trakeoözofagial fistüller ve diyafragma hernilerine eşlik etmesi nedeniyle
önemlidir.
Kazanılmış kistik hastalıklar, bal peteği akciğer ve amfizem ve Ehler
Danlos sendromunda sıktır. (Bül, özellikle amfizemin komplikasyonu olarak
ortaya çıkar 1 cm veya daha büyük çaplara ulaşabilir, plevraya yapışık ince
duvarlı kistik boşluklardır. Bleb ise alveolün rüptürü ve plevranın areolar
tabakasına hava sızması sonucu interstisyel amfizem veya plevra yaprakları
arasına sızma ile pnömotoraksa ve reaktif eozinofilik plörite sebep olurlar,
genellikle 1 cm den küçük kistik boşluklar şeklindedir)
Mezankimal kistik hamartom; 1 cm çapa ulaşabilen, metaplastik veya
normal solunum epiteli ile döşeli, epitel altında mezankimal hücrelerin
yoğunlaştığı “cambium tabakası” varlığı ve bilateral ve multifokal akciğer
lezyonları ile karakterli kistik hastalıktır.
Bronkopulmoner sekestrasyonlar; bronşial ağaç ve pulmoner dolaşımla
ilişkisiz parsiyel veya komplet bir akciğer lobunun varlığı ile karakterli kistik
lezyondur. Ekstralober formunda, toraks boşluğunda hehhangi bir yerde nadiren
abdomende de lokalize olabilen, akciğerden ayrı bir nodül olarak görülür, %90
nı sol tarfı trcih eder, %20 sine diyafragma hernisi eşlik eder. Arterial
kanlanması aort veya onun dalları seviyesinde ki birkaç küçük artele
sağlayabilir, pulmoner dolaşımla ilşkisizdir. İntralober formu ise, daha
asemptomatiktir, alt loblarda özellikle posterior bazal segmentte lokalizedir,
%60 sol tarafı tecih eder, aort veya onun dallarından köken alan büyük bir
18
arterle beslenir, olguların % 75 inde köken alınan damarlar diyafragma
altındadır. Arterler daima elastik arter tipindedir, bazen anomalili arter ve
intrapulmoner damarlar arasında şantlar o.b.İntralober sekestrasyonlar,
pulmoner ve anomalili sistemik damarlar arasında overlepllerin aşırı, hafif veya
yokluğuna göre Tip I, II ve III olarak ayrılabilir. Makroskopik olarak sekestre
kısım tek bir kist, multipl kistler veya solid kitle şeklinde görülür. Mikroskopik
olarak ise kronik inflamasyon ve fibrozis ve damarlarda obliteratif değişiklikler
vardır. Patogenezinde pulmoner arteriyal gelişimde defektler sistemik arteriyal
kan akımının persistansı suçlanmaktadır. Bir grup ise patogenezde tekrarlayan
kronik pnömoni ataklarını sorumlu tutmaktadır.
AKCİĞER KARSİNOMLARI
Son 60 yılda hızla artmakta olan akciğer CA ları erkeklerde sık
görülmekle birlikte özellikle kadınlarda da görülme sıklığı arttığında
erkek/kadın oranı düşmektedir. Erkeklerde akciğer kanserine bağlı ölüm
oranları her yıl %1.9 oranında düşerken, kadınlarda ölüm oranı artmaya devam
etti ve 1987 yılından beri daha fazla kadın meme kanserinden ziyade akciğer
kanserinden ölmeye başladı. Akciğer kanserine bağlı ölümlerin oranında ki
düşme son 30 yılda sigara içme oranında görülen düşme ile ilşkilidir. Olgular
genellikle 40 yaş üzerindedir, yalnızca olguların %2 si 40 yaş altındadır.
Patogenezde, temel olay genetik hasarı başlatan başta sigara olmak üzere
çevresel ajanlardır. Kanser oluşumu temelde adım adım biriken genetik
anormallikler sonucu benign bronşial epitelin maligne dönüşümüdür. Akciğer
kanserlerin % 87 si aktif sigara içicisi veya son dönemde bırakmış kişilerde
görülür. Akciğer kanserinin sıklığı ile a- günlük içilen sigara miktarı b- inhale
edilme oranı c- sigara alışkanlığının süresi arasında ilişki vardır. Sigara
içmeyenler ile karşılaştırıdığında 10 kat, yoğun içicilerde ( en az 3 yıl boyunca
günde 40 adetten fazla) 60 kat kanser gelişme riski vardır. 10 yıl için sigara
içiminin durdurulması riski düşürür fakat asla tamamen kontrol altına almaz.
Epidemiyolojik çalışmalar sigara içimi ile ağız, farinks, larinks, özofagus,
pankreas, uterin serviks, böbrek e üriner sistem kanserleri arasında ilişki vardır.
Her yıl 3000 pasif içici akciğer kanserinden ölmektedir. Pipo içicilerinde risk
sigara içicilerinden fazladır. Sigara içenlerin solunum epitelinde histolojik
olarak sigara içme orani ve süresi ile ilşkili olarak skuamöz metaplazi, bunun
ilerlemesi sonucu displazi, karsinoma in sutu ve invaziv CA gelişme süreci
deneysel çalışmalar ile bösterilmiştir. Etyoloji de geçmiş yıllarda tüberküloz,
antrokoz ve antrıkosilikozis ile pulmoner infarktların artık malignite gelişinde
önemli olmedıkları; çünkü bunların oluşturduğu skarlar zemininde geliştiği
düşünülen CA ların artık böyle bir kökenlerinin olmadığı ve kanserin stroması
olarak oluşan skar dokusunun reaksiyoner stromal cevap olduğu kabul
edilmektedir. Asbestos, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, arsenik, nikel ve
codmium içerikleri, vinil klorid, uranyum ve radyasyon gibi çevresel ajanlara
maruziyeti malignite riskini artırır. Özellikle asbest kansere bağlı ölümlerin %5
inden sorumludur. Sigara içen asbest işçilerinde akciğer kanseri gelişme oranı
19
içmeyenlere göre 5 kat fazla iken sigarad içiyor ise 50-90 kat fazladır. Akciğer
kanseri gelişmeden önceki latent periuod 1030 yıldır. Bu işçilerin 1/5 de ölüm
akciğer kanserinden, 1/10 de malign mezotelyomadan ve 1/10 de ise
gstrointestinal tümörlerdendir. “Skar kanseri” olarak tanımlanan pek çok malign
tümör deki sksr kanserin nedeni olmaktan ziyade sonucudur. Bal peteği akciğer
bulgularına sahip interstisyel akciğer hastalığı olan çoğu olguda oluşan alveol
epitelinde ki atipik epitelyal proliferasyonlar, 1/3 olguda ileri dönemde
oluşabilecek bronkoalveoler CA un öncüsü o.b. Aynı şekilde atipik adenomatöz
hiperplazi ve bronkoalveoler adenomlar adenokarsinomların prekürsör lezyonu
olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak akciğerde 3 tip prekürsör lezyon vardır;
1- Skuamöz displazi ve karsinoma in sutu
2- Atipik adenomatöz hiperplazi
3- Diffüz idiopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi
Akciğerde papillomatozis zemininde malignite gelişmesi çok nadir olarak
görülür ve bunun HPV ile ilişkisi yoktur. Akciğer tümörleri olguların % 2-5 de
metakron veya sinkron olarak multipl o.b ve %20 oranında baş boyun bölgesinin
bağımsız bir tümörü ile birliktedir. Bu multipl tümörler genetik olarak
birbirinden bağımsız farklı klonal orjine sahiptirler.
Pek çok akciğer tümörü ilk tespit edildiklerinde büyük bir çapa sahiptirler
ve % 60 ı ise aşırı lokal yayılım ve/veya uzak metastaz varlığından dolayı
inoperabldır. Semptomlar parsiyel veya komplet obstrüksiyonun varlığına bağlı
olarak geç dönemde ortaya çıkar ve en sık semptomlar öksürük, balgam, kilo
kaybı, ağrı, hemoptizi ve paraneoplastik sendromlar. Periferde lokalize olan
tümörler tümör bronş veya plevraya ulaşacak yeterli çapa ulaştığında ülsere
olduğunda semptom verirler. Superior pulmoner sulkusta lokalize tümörler
Pankoast’s Sendromu olarak bilinen ulnar sinir trasesi boyunca ağrı yaptığından
ve genellikle Horner Sendromuna (sempatik zincirin tutulumuna bağlı olarak
myozis, pitozis, enoftalmus ve anhidrozis) eşlik ettikleri için erken tanı alırlar.
Akciğer kanserlerinin % 35-50 si “coin” lezyon olarak gelir ve bunlar
genellikle 60 yaş üzerindeki hastalardır ve coin lezyonlarında kalsifikasyon
içermezler. Coin lezyonda aşikar kalsifikasyon varlığında malignite insidansı
%1 den azdır. Bazen “paraneoplastik sendrom” denilen, metastatik tümörle
ilişkisi olmayan, tümöral hücreler tarafından sekrete edilen bazı hormonlar ve
aktif maddelere bağlı ortaya çıkan klinik tablolardır. ACTH üretimine bağlı
Cushing’s sendromu, ADH üretimi sonucu hiponatremi
Parathormona bağlı hiperkalsemi (özellikle skumöz hücreli CA), kalsitonin
üretimi sonucu hipokalsemi, Gonodotropinlere bağlı jinekomasti, seratonin ve
bradikine bağlı Karsinoid sendrom, kortikal serebeller dejenerasyonlar,
ensefalomyelit, nöropati, Myopathic-myastenic Sendrom ( Lambert-Eaton
sendromu), parmaklarda çomaklaşmea ve hipertrofik pulmoner osteoartropatiler
görülebilir. Bunlardan kortikal serebellar dejenerasyon ve jinekomasti bütün
akciğer tümör tiplerinde, karsinoid sendrom bronşial karsinoidde ve küçük
hücreli CA da, hiperparatiroidiye bağlı hiperkalsemi skuamöz hücreli CA da,
diğerleri ise sıklıkla küçük hücreli CA da görülür.
20
Sınıflandırma ve İmmünhistokimyasal Özellikler
1- Skuamöz hücreli CA /iyi,orta, az diferansiye)
2- Adenokarsinom (NOS ve Bronkoalveoler CA)
3- Adenoskuamöz CA
4- Küçük hücreli CA ( Klasik, miks, kombine)
5- Andiferansiye büyük hücreli CA
6- Dev hücreli CA
Andiferansiye büyük hücreli CA ile az diferansiye adeno CA ve skuamöz
hücreli CA ayırıcı tanısında gözlemciler arası uyumsuzluk fazladır.
Elektronmikroskopi ayırıcı tanılarında yardımcı olabilmekte ancak maliyet
yüksekliği nedeniyle tercih edilmemektedir, DSÖ ne göre yapılan yukarıdaki
sınıflama temelde ışık mikroskopik bulgular ile konur. Akciğer kanserlerinin
sadece %34 ü tektip tümörden oluşurken, geri kalanlarında en az iki tümör tipi
vardır. İHK sal olarak bazı histolojik tiplerde çakışmaların olması nedeniyle
tümör tanısında bu boyama tekniğinin değeri sınırlıdır. Sonuçta tümör subtipine
bağlı olarak farklı keratin ekspresyonları görülebilir. Tip II pnömositlerce
üretilen sürfaktan proteini adenokanserlerin yarısında, diğer küçük hücreli dışı
kanser tiplerinin 1/3 de pozitif boyanır. TTF-1 akciğerden köken alan epitelyal
tümörleri tespit etmekte yardımcıdır, fakat tiroid kökenli lezyonlarda da pozitif
nükleer boyanma vardır.Adeno CA ların 3/4 de diğerlerinde ise daha az oranda
görülür.
SKUAMÖZ HÜCREL KARSİNOM
Çoğu erkeklerde görülür ve sıklıkla segmental bronşlardan köken alır ve
X-rayde hiler-perihiler kitle yapar, ancak nadiren periferal hatta subplevral
lokalizasyonda bulunabilir. Sigara ile yakın ilişkisi vardır. Tanı sırasında diğer
histolojik tiplerden daha büyük çaptadırlar, olguların yarısında obstrüktif
pnömoni veya atelektazi gibi obstrüksiyon bulguları vardır. Balgam sitolojisinde
malign hücrelerin görülme insidansı en yüksek kanser tipidir. Tümör santral
nekroz ve kavitasyon yapmaya eğilimlidir, diğer yandan kalsifikasyon çok
nadirdir. Çoğunlukla parankimal infiltrasyon göstermesine rağmen, nadiren
yalnızca bronş lumenine doğru gelişim gösteren polipoid kitle şeklindedir.
Mikroskopik olarak malignite tanısı, atipi ve invazivlik esas alınarak yapılır,
skuamöz hücreli tanısı ise hücreler arası köprüler ve keratin varlığı ile konur.
Keratin formasyonu sıklıkla tek hücre keratinizasyonu veya keratin incileri
şeklindedir, izole nekrotik hücreler keratinize hücre ile karıştırılmamalıdır.
“Whorl formasyonu” ve tümöral hücrelerin stratifikasyonu da skuamöz
diferansiasyon için tanı kriteri olarak kullanılmıştır, fakat DSÖ klasifikasyonuna
göre bu tümörler andiferansiye büyük hücreli CA olarak tanımlanmıştır. Nadiren
tümöral hücrelerde müsin sekresyonu o.b yanlışlıkla adeno CA tanısı
konulmamalıdır, belirgin adeno CA veya küçük hücreli CA komponenti eşlik
ediyor ise miks CA olarak tanımlanmalıdır. Nadiren tümöral hücrelerde
onkositik görünüm, keratine karşı yabancı cisim reaksiyonu, granülomlar, aşırı
iltihabi hücre infiltrasyonu görülebilir. Tümör periferinde nadiren, hava
21
boşlukları içinde tümöral hücrelerin “lepidic” yayılımı (ki bu özellik sıklıkla
bronkoalveoler CA un bulgusudur), sıklıkla bronşial epitel içinde “pagetoid”
yayılım görülebilir.
Skuamöz CA, keratin içeriğinin miktarına göre iyi, orta ve kötü
diferansiye şeklinde grade lendirilebilinir. Elektron mikroskobunda, bol
tonoflament, kompleks desmozomlar ve bazal lamina formasyonu içerir. İHK ile
düşük ve yüksek molekül ağırlıklı keratin ve involucrin ile pozitif boyanır. P 53
mutsyonu sıktır , erken stage dışında prognoza etkisi bilinmemektedir, p 63
skuamöz hücreli CA da +, küçük hücreli CA da negatiftir. Displazilerde %10-50
, in sutu karsinomlarda %60-90 oranında p 53 immünreaktivitesi vardır. Rb
ekspresyonunun kaybı skuamöz hücreli CA da çok önemli değildir ve %15
oranında görülür, p 16 inaktiftir ve onun protein ürünlerinin kaybı skuamöz
hücreli CA da %65 oranında görülür. Epidermal growth faktörün (EGF)
overekspresyonu % 80 sıklıkla görülür ve %30 oranında c erb- B2
oerekspresyonu vardır. Tümöre komşu bronş mukozasında metaplazi veya
karsinoma in sutu görülebilir. Genetik düzeyde en belirgin özellik sırasıyla
FHIT protein kaybı, p 53 ve p 16 değişiklikleridir.
Histolojik subtipleri;
a- Küçük hücreli varyant ( hücreler küçük hücreli CA agöre daha
büyük ve geniş sitoplazmalı, nükleol daha belirgin ve nükleus veziküle,
tümör adacıkları daha keskin sınırlı, stroma daha matür ve nekroz daha
azdır)
b- Berrak hücreli varyant ( diğer akciğer CA tiplerinde özellikle
adeno CA da görülebilir)
c- İyi diferansiye papiller varyant ( nekroz yoktur)
d- Bazaloid varyant ( çok agresiv klinik gidiş vardır, bazaloid,
küçük çaplı hücre adacıkları santralinde nekroz varlığı tipiktir)
e- İğsi hücreli (sarcomatoid) karsinosarkom
ADENOKARSİNOM
Tümöral hücreler tarafından müsin sekresyonu yapılması ve glandüler
differansiasyonla karakterli malign epitelyal tümörlerdir. Kadınlarda ki akciğer
CA larının yarısını oluşturur, erkeklerde daha nadirdir. Yani kadınlarda ve sigara
içmeyenlerde görülen en sık akciğer akciğer CA dur. Epidemiyolojik
çalışmaların sonuçlarına göre bu kanser türünün insidansı diğer akciğer kanser
tiplerine oranla hızla artmaktadır. Skuamöz hücreli CA a göre daha periferde
lokalize olmaya eğilimlidir, daha küçük çaplıdır ve metastazlarını daha erken
dönemde yapar. Makroskopik olarak kötü sınırlı ve gri-sarı renklidir, tek veya
multipl kitle yapabilir, bol müsin varlığında parlak mukoid görünümlüdür.
Kavitasyon çok nadirdir. Periferal lokalizasyonu nedeniyle eksizyon sırasında
visseral plevra tutulumu sıktır, nadiren küçük periferal kitle şeklinde görülenler
plevral boşluğa ve her iki yaprağına yaygın yayılım gösterir ve diffüz
mezotelyomaya benzer, bu durumda “pseudumezotelyomatöz karsinom” adı
verilir.
22
Adenokanserler yüksek oranda periferal skar veya bal peteği akciğer ve
atipik bronşioler veya alveoler proliferasyonla birliktedir. Skar kanserlerinin
%72 si adeno Ca, geri kalanı ise skuamöz hücreli ve andiferansiye büyük hücreli
CA dir.
Mikroskopik olarak geniş bir diferansiayon ranjı vardır, bir uçta
bronkoalveoler CA diğer uçta andiferansiye büyük hücreli CA vardır. Tübül ve
papiller yapılar ile karakterli glandülr diferansiasyon ve müsin sekresyonu ile
karakterlidir. Bu özelliklerin miktarına bağlı olarak;
Asiner, papiller, müsin üreten solid adenokarsinom olarak ayrılır. Papiller
CA un bronkoalveoler CA ile ilişkisi tartışmalıdır ve metastatik tiroid papiller
CA u ile karışır (Hem akciğer hemde tiroid papiller CA ları TTF-1 ile pozitif
boyanır), ancak akciğer kökenli olanlar daha çok mikropapiller tiptedir ve daha
kötü prognozludur. Akciğer adeno CA nun nadir varyantları taşlı yüzük hücreli,
müsinöz, enterik ve hepatoid diferansiasyonlu adeno kanser, koryokarsinomatöz
fokuslu adenokarsinom.
Adenokanserde tümöral hücrele alveol duvarı boyuncadır (LEPİDİK
YAYILIM), bu gelişme paterni pek çok metastatik ve primer tümör tipinde
görülebilir. Daha nadir fenomen ise büyük bronşların mukozası boyunca
yayılımdır (PAGETOİD YAYILIM, ki bu daha skuamöz hücreli CA için
önemlidir). Nadiren eozinofilik intrasitoplazmik globüller o.b. Rezektabilite
oranı % 71 dir, olguların yarısında peribronşial ve hiler lenf nodlarına metastaz
vardır. Adenokanserde goblet hücreleri, klara hücreleri, müköz hücreler ve
silyasız bronşial hücreler vardır.
İHK sal olarak düşük molekül ağırlıklı keratin, EMA, CEA, CK 7 ve
vimentin pozitif o.b. Olguların 5 50 sinde surfaktan pozitif, bu özellik diğer
primer akciğer CA ve metastatik CA ayırıcı tanısında yardımcıdır. P 53
overekspresyonu sigara içen adeno CA lu hastalarda sıktır. K-ras mutasyonunbu
tümör geişiminde erken ve irreversibl bulgudur, atipik adenomatöz hiperplazide
de bulunur ve kötü prognozu gösterir.
BRONKOALVEOLER KARSİNOM (BAC)
Akciğer parankimine terminal bronkoalveoler kısımda olur ve akciğer CA
larının %1 ile 9 nu oluşturur. Makroskopik olarak tek periferal nodül, multipl
nodül veya diffüz pnömon benzeri infiltrasyon şeklinde o.b. Parankimal nodüller
müsin içeriğine bağlı olarak, müsinözi gri,translüsen göeünümdedir, diğer
alanlar solid gri beyaz renkli olduğu için pnömoni ile larıştırılabilinir, tümör
segmental ve subsegmentai bronşları tutmadığı için atelektazi ve amfizem de sık
değildir. Mikroskopik olarak tümör, stromal, vasküler veya plevral invazyon
olmaksızın pür bronkoalveoler gelişme paterni gösterir. En önemli özelliği
geliştiği anatomik lokalizasyonlarda(alveollerde) destrüksiyon olmaksızın daha
önce mevcut olan yapılar da gelişmesidir. Bu gelişim paternine “lepidik”patern
denir yani tümöral hücrelerin alveoler duvar boyunca yayılmasıdir. Müsinöz ve
non müsinöz.
Müsinöz tip; genellikle inspeksiyonda jelatinöz görünümlüdür, hava
yolları müsin birikimi ile genişlemiş ancak alttaki yapı korunmuştur.
23
Mikroskopik olarak alttaki stromaya anvazyon yapmaksızın, hava boşlukları
müsin içeren kolumnar epitel ile döşelidir. Tümör hücreleri bronşlardan ziyade
bronşioller boyunca yayılır ve alveolü döşeyen tümör hücreleri ile respiratuvar
bronşiol ve alveoler duktusları döşeyen solunum epiteli arasında devamlılık
vardır, tümöral-normal hücreler keskin bir sınırla ayrılır bu tümör tanısında
önemli bir özelliktir. Benign, malign ve borderline müsinöz akciğer tümörleri
histogenetik olarak müsinöz BAC ile ilişkililidir. Ayırıcı tanısında akciğerin
primer konvasiyonel adenokarsinomu(NOS) ve metastatik tümörler
düşünülmelidir. Multipl olma özelliği ve prognozun biraz daha iyi olması BAC
un özelliğidir.
Nönmüsinöz tip BAC,
BAC lu olguların %65-70 ni oluşturur.
Makroskobik olarak bazen santral skar içerebilen gri-beyaz konsolüdasyon
şeklindedir. Mikroskopik olarak hücreler kolumnardan ziyade küboidal e daha
eozinofilik sitoplazmalıdır.Nükleer atipi ve pleomorfizm müsinöz tipten daha
belirgindir, Klara hücre diferansiasyonunun göstergesi olan apikal snotlar ve
nadiren hobnail hücreleri vardır, hücrelerde silya çok nadirdir, varlığı daha çok
reaktif olayı düşündürür. Elektron mikroskopik olarak mikroflamentlerin
liflerine karşılık gelen intranükleer inklüzyonlar o.b fakat inklüzyonlar veya
farklı görünümler NOS adenokarsinomda da ob. Müsinöz tipe zıt olarak
interstisyel fibrozis ve kronik inflamatuar hücreler daha belrgindir. Elektron
mikroskopik ve İHKsal olarak , müsinöz tip bronkioler Goblet hücre
diferansiasyonu gösterir iken nonmüsinöz tip Clara hücresi /tip II pnömosit
diferansiasyonu gösterir. Tip II pnömositler elektron mikroskopik olarak
sitoplazmik lameller inklüzyon cisimcikleri ve buna karşılık gelen surfaktan
apoproteni ile ilişkilidir. Klara hücre diferansiasyonu için İHK boya olarak alfa1 antitripsin pozitifliği önemlidir. Müsinöz ve nonmüsinöz her iki tip TTF-1 ile
pozitif, NOS adenokanser CK7+/ck20 – ikenemetastatik kolon CA CK7 -/VK20
+ dir.. Müsinöz tipte üretilen müsin NOS akciğer aenokarsinomuna zıt olarak
MUC 3 ve MUC6 ile pozitiftir. BAC da endokrin diferansiasyonlar o.b. Non
müsinöz tip müsinöz tipe göre daha solter olmaya eğilimli olup prognozu daha
iyidir. Tek periferal bir nodül olduğunda balgam ve bronşial yıkama
solüsyonunun sitolojik incelemesi daima negatifitir. Bu tümörlerde perkütan
ince iğne biyopsisi tanı için faydalıdır. Kolondaki adenom-adenokarsinom
ilişkisi akciğerde de atipik adenomatöz hiperplazi-BAC şeklindedir ve daha
sonra invaziv adenokarsinoma dönüşebilir. Atipik adenomatöz hiperplazi
monoklonaldir, mikroskopik olarak kübodal veya kolumnar epitel
proliferasyonu ile karakterli iyi sınırlı nodül şeklindedir, bu hücreler sitolojik
atipi gösterebilir, fakat asla adenokanser kadar değildir, bu lezyondan gelişen ne
adeno CA ne de BAC lerin hepsi invazyon gösterir.
ANDİFERANSİYE BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM
Buradan sonrası yok daha sonra verilecek… (Gökçe)
25.12.2006 Pazartesi Pataloji olgu sunumu var…
24