Nöromüsküler bloke edici ilaçlar

Nöromüsküler
bloke edici ilaçlar
Yrd.DoçDr.K.Gökhan ULUSOY
1
• Nöromüsküler kavşak, motor sinirlerin
çıplak (miyelinsiz) uçları ile çizgili kas
hücre membranının yaptığı kavşak yeridir.
2


Burada motor sinir ucu bir plak şeklinde
yassılaşmıştır ve “sinir son plağı” adını
alır.
Sinir son plağı, bağlı haldeki asetilkolin
molekülleri ile dolu binlerce vezikül içerir.
3
• Bunun karşısındaki çizgili kas hücre
membranı farklılaşmış bir yapı gösterir.
• Kas hücre membranının bu kısmına son
plak (kas taban plağı) adı verilir.
• Motor sinir ucundan salıverildikten sonra
asetilkolin molekülleri, difüzyonla kas son
plağındaki nikotinik reseptörlere erişir
ve onları etkilerler.
4
5
Etki mekanizmaları ve
sınıflandırılmaları
• Nöromüsküler bloke edici ilaçlar
etki mekanizmaları bakımından iki
gruba ayrılırlar:
• 1.Kompetitif blok yapanlar (Nondepolarizan):
• En eski örneğini kürar veya kürarın
aktif alkaloidi olan D-tübokürarin
oluşturur.
6
7
• Bu gruptaki ilaçlar kas son
plağındaki reseptörlere karşı
nörotransmiter madde (asetilkolin)
molekülleri ile yarışırlar
(kompetisyon).
• Böylece kompetitif antagonizma ile
asetilkolin’in son plak üzerindeki
depolarizan etkisini azaltırlar veya
tamamiyle engellerler.
8
• Bu grup ilaçların yaptığı felç
nöromüsküler kavşakta asetilkolin
konsantrasyonunun artırmasıyla
azaltılabilir;
• Antikolinesterazlar bu mekanizma ile
felci ortadan kaldırırlar veya azaltırlar.
• Başta neostigmin olmak üzere çeşitli
antikolinesterazlar klinikte bu gruptaki
ilaçların antagonisti olarak kullanılırlar.
• Kompetisyon suretiyle blok yapan
ilaçlardan bazıları (galamin ve
panküronyum gibi) antimuskarinik etki
de gösterirler. Bu etki özellikle kalpte
belirgindir.
9
• 2.Depolarizasyon ile blok
yapanlar:
• Bu ilaçlar, nöromüsküler
kavşaklardaki etkileri bakımından
asetilkolin’e benzer.
• Son plakta kolinerjik reseptörleri
etkilemek suretiyle, onun gibi
lokal depolarizasyon yaparlar.
10
• Ancak bu ilaçların yaptığı
depolarizasyon, endojen
asetilkolin’in normalde yaptığı
milisaniyelik depolarizasyonun
aksine, uzun süreli olur ve
dakikalarca devam eder.
• Bunun sonucu olarak son plakta
“desensitizasyon” gelişir.
11
Kullanım yerleri
• Anestezi derinligini artırmaksızın kas
gevşemesi sağlarlar
• Kısa ortopedik girişimlerde kullanılır
• Trake inkübasyonu, endoskopi v.s.
• Konvülzif (tetanoz, epilepsi vb.)
hastalıklarda
• Elektrokonvülzif tedavide
• Miyastenia gravis teşhisinde (bu
hastalarda kürar bileşikleri çok düşük
dozlarda bile felce neden olur)
12
1.Kompetetif blok yapan ilaçlar
• Bu gruptaki ilaçların, artık pek kullanılmayan
d-tübokürarin dışında kalanları kimyasal
yapılarına göre
• Benzil-izokinolin türevleri (atraküryum, mivaküryum
ve galamin)
• Aminosteroid türevleri (panküronyum, roküronyum
ve veküronyum)
• Felç edici etki süresi en kısa (15-30 dakika)
olan atraküryum ve veküronyum, daha uzun
etkili olan diğerlerine göre daha fazla
kullanılır.
13
D-Tübokürarin klorür
• Birinci gruptaki ilaçların prototipini ve
farmakolojide “kürar-benzeri etki” nin bir
örneğini oluşturur.
• Kompetetif blok yapan diğer ilaçlar da
nöromüsküler blokla ilgili etkileri aynısını
yaparlar.
• D-tübokürarin insana 10-15 mg dozunda
i.v. injekte edildiği zaman tesiri çabuk
başlar ve çizgili kaslarda güçsüzlük veya
gevşek bir felç oluşur.
14
• Çeşitli kasların bu ilaca karşı duyarlılığı
farklıdır. Kasların felci belirli bir sırayı
izler. En duyarlı olan kaslar göz, orta
kulak, yüz, çene, dil ve farenks kasları ile
parmaklardaki ufak kaslardır.
• İlaç küçük dozda verilmişse felç hali
sadece bu kaslara kısıtlı kalır.
• Boyun, ekstremite ve gövdedeki
lokomosyon ve postürle ilgili kaslar,
yukarıda sayılanlardan daha sonra felç
edilirler.
15
• Doz artırıldığında interkostal kaslar ve
en sonunda diyafragma felç edilir ve
solunum durur.
• Bu nedenle D-tübokürarin ve diğer
nöromüsküler bloke edici ilaçları
uygularken, sun’i solunum yapılması
için gereken instrümantasyon ve
personelin hazır olması gerekir.
• D-tübokürarin ve diğer nöromüsküler
bloke edici ilaçların yaptığı çizgili kas
felci esnasında hasta hareketsiz ise de
16
bilinç ve duyu açıktır.
• D-tübokürarin’in diğer yapılar üzerinde de
etkisi vardır.
• Otonomik gangliyonlarda da asetilkolin’in
etkisini kompetitif antagonizma nedeniyle
azaltır ve gangliyonik aşırımı kısmen
bloke eder; ancak bu etki yüksek dozda
ilaç verildiğinde belirginleşir.
• Sempatik gangliyonların blokajı sonucu
kan basıncında düşme olur.
• Histamin salıverdirici etkisinden ötürü
astımda kontrendike
17
• Neomisin, streptomisin ve diğer
aminoglikozid antibiyotikler, polimiksin,
zayıf da olsa motor sinir uçlarından
asetilkolin salıverilmesini inhibe etmek
suretiyle çizgili kasları felç etme özelliği
gösterirler.
• Bundan dolayı bu ilaçlar da
depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların
etkisini potansiyalize edebilirler
• Uzun süre fenitoin ile tedavi edilen
hastalarda bu tür ilaçlara duyarlılık
azalabilir.
18
Atraküryum bezilat
• Vücutta önemli ölçüde non-enzimatik olarak
inaktive edilir.
• Depolarizasyonsuz blok yapan diğer
ilaçlardan farklı olarak karaciğer fonksiyon
bozukluğu olanlarda etkinliğinde ve etki
süresinde artma olmaz (güvenli).
• Atraküryumun i.v. injeksiyonundan sonra
kas felci çabuk başlar, yaklaşık 3-6 dakikada
maksimuma çıkar ve 30 dakika kadar
devam eder.
19
Panküronyum bromür
• Düşük dozda etkin (gravimetrik etki
gücü en yüksek)
• Kalpte muskarinik blokaj yapar
(taşiaritmi, hipertansiyon)
• Histamin salıverdirici etkisi zayıf
• Ganglionik blokaj yapmaz
• Plazma kolinesteraz’ını bloke eder
(süksinilkolin etkisini uzatır)
20
Veküronyum bromür
• Etki süresi panküronyumunkine göre
çok kısadır.
• Veküronyumun etkisinin sona
ermesi eliminasyona değil, esas
olarak dağılım veya redistribüsyona
bağlıdır.
• Eliminasyonu karaciğerde
metabolize edilmek ve kısmen safra
içine itrah edilmek suretiyle olur.
• KVS’ye ve mast hücrelere etkisi yok.
21
Roküronyum
• Etkisinin başlaması en hızlı olan kompetetif
blok yapıcı ilaçtır.
• Farmakokinetik profili veküronyumunkine
benzer; fakat etkisi daha çabuk başlar ve etki
süresi biraz daha kısadır.
• İntravenöz injeksiyondan 1 dakika sonra
intübasyon için yeterli bir gevşeme yapar.
• Kardiyovasküler yan tesir yapmaz ve histamin
salıvermez.
• Etkisinin çabuk başlaması nedeniyle trakea
intübasyonunu kolaylaştırmak için kullanılabilir.
22
Mivaküryum
• Atraküryum ve veküronyuma göre
daha kısa etkili yeni bir ilaçtır.
• Kısa süren cerrahi girişimler için
uygundur.
• Süksinilkolin gibi, plazmadaki
psödokolinesteraz tarafından hızlı bir
şekilde inaktive edilir.
• Antikolinesteraz verildiğinde etki
süresi uzar.
• i.v. injeksiyondan sonra 3-6 dakika
içinde maksimum etki, ortalama 25
dakika sürer.
23
24
2.Depolarizasyonlu blok yapan
ilaçlar
Süksinilkolin klorür
• Halen kullanılan nöromüsküler bloke
ediciler içinde etkisi en çabuk başlayan ve
en çabuk sonlanan ilaçtır.
• Etkisi 1 dakikada başlar ve 1.5-2 dakikada
maksimuma erişir, optimal dozda 5-10
dakika kadar sürer.
25
26
• Süksinilkolin endotrakeal intübasyon,
endoskopi, laringospazmın çözülmesi, ortopedik
manipülasyonlar ve elektrokonvülsif şok
tedavisi gibi kısa süreli girişimler için
kullanılması tercih edilen bir ilaçtır.
• Kompetetif blok yapan ilaçların aksine,
süksinilkolin verildiğinde diğer kaslarda felç
meydana geldiği zaman diyafragmadaki
nöromüsküler aşırım da belirgin derecede bloke
edilmiştir.
27
• Yan etkileri nispeten fazladır (ancak
kısa etkili)
• Kardiyovasküler sistemde,
• Başlangıçta kısa süreli bradikardi,
bazen hipotansiyon.
• Daha sonra uzun süren bir
taşikardi ve hipotansiyon dönemi
olur.
• Tükrük salgısında ve solunum yolları
mukoza bezlerinin salgısında artma
yapar.
28
• Süksinilkolin kullanılan hastalarda ilacın
uygulanmasını izleyen birkaç gün içinde
özellikle omuz ve sırt kaslarında birkaç
saatten birkaç güne kadar süren rijidite
ve ağrı ortaya çıkar.
• Bunu engellemek için Süksinilkolin
injeksiyonundan 3 dakika kadar önce
kompetetif blok yapan bir ilaç küçük
dozda verilir (prekürarizasyon)
• veküronyum 0.01 mg/kg i.v.,
• anküronyum 0.015 mg/kg i.v.,
• d-tübokürarin 0.05 mg/kg i.v.
29
• Hiperkalemi varlığında kullanılması
ölümcül sonuçlar doğurabilir (ciddi
organ hasarı)
• Atipik psödokolinesteraza sahip
kişilerde
• Uzun süren apne
• Malign hipertermi (Özellikle 3-10 yaşlar
arasındaki çocuklarda)
30
31
32
Dantrolen
• Spazmolitik 25 mg/gün başlangıç dozu.
• Malign Hipertermi
• İnhale anestezi/süksinilkolin
• Genetik bozukluk
• 1 mg/kg iv  10 mg/kg (max.)
• Yan etki;
• Kas güçsüzlüğü
• Sedasyon
• Nadiren hepatit
33
Botulinum toksini
• Clostridium botulinum’un özel bir
suşunun kültürlerinden elde edilen
saflaştırılmış botulinum A toksinihemaglutinin kompleksi (Botox ve
benzerleri)
• Kolinerjik sinir uçlarından asetilkolin
salıverilmesini uzun süreli (1-3 ay)
olarak bloke eder ve çizgili kas felcine
neden olur.
34
•
•
•
•
•
•
•
•
Fokal distoniler
Serebral felce bağlı spazmlar
Spazmodik tortikolis
Anormal terleme
Konkomitant şaşılık
Paralitik şaşılık
Hipertiroidizme bağlı oküler myopati
Esansiyel blefarospazm tedavilerinde
kullanılır.
35
36
Özet
37
38