sağlıkta bireyin sorumlulukları
advertisement
SAĞLIKTA BİREYİN SORUMLULUKLARI* Prof. Dr. Erdem Aydın Hacettepe Üni. Tıp Fak. Deontoloji, Tıp Etiği ve Tarihi AD. Bir hastalığa yakalanmak, bir kaza sonucu sakatlanmak ya da başka biçimde bir sağlık sorunu ile karşı karşıya kalmak genelde bireylerin kendi kontrolleri dışında bir olgu olarak algılanmaktadır. Bununla birlikte insan sağlığının “korunabilir” olması, konuyu toplumsal boyutta yeni bir tartışma içerisine çekmektedir. Toplum yöneticileri şu ya da bu biçimde kişi sağlığının korunması ve sürdürülmesi yolunda sorumluluklar üstlenmektedir. Bu olgunun beraberinde akla gelen soru, bireylerin de sağlık konusunda belli bir sorumluluk içerisinde olmaları gerekir mi ? sorusudur. Tek tek her bir birey kendi sağlığının korunması konusunda böyle bir yükümlülük taşımakta mıdır ? Bireylerin sağlık alanında bazı haklarının bulunduğunun savunulduğu günümüzde, aynı bireylerin bazı etik sorumluluk ya da ödevlerinden söz etmek olası değil midir ? Bugün dünyada gelişmekte olan eğilim, sağlık durumlarının korunması ve sürdürülmesi konusunda kişilerin sorumlu tutulması gerektiği üzerinedir. Kapsam ve yöntemi açıkça tanımlanamasa da hasta olsun olmasın, kişilerin sağlıkları yönünden bir "sorumluluk" konumu içinde oldukları görüşü dünyada yer etmeye başlamıştır. Diğe yandan kişilerin sağlık konusundaki sorumluluklarını iki başlık altında incelemek de mümkündür. Bunlardan biri kişinin hastalanmasından önceki sorumluluklar, ötekisi hastalandıktan sonraki sorumluluklardır. Hastalık Durumundaki Sorumluluklar Geleneksel Hipokratik tıp etiğinde hekim-hasta ilişkisindeki etik ögeler, hekimin sorumluluğu (yükümlülük, ödev) yönünden belirlenmişti. Bu ilişki içerisinde taraflar arasında eşit güç dengeleri bulunmamaktadır; yardıma muhtaç-güç durumdaki hasta, kendisine yardım edebilecek bilgi ve beceri sahibi hekim karşısında edilgen konumdadır. İşte hekimin göreceli bu üstünlüğünün, hasta aleyhine kullanılmasını önlemek amacıyla bazı etik ilke ve kurallar 2500 yıl önce hekimlere mesleki sorumluluk olarak yüklenmiştir. Hekim-hasta ilişkisinin temel anlayışı olan hekimin söz konusu sorumluluklarına, son onlu yıllar içerisinde ise bu defa hasta hakları unsuru eklenmiştir. Bu yeni durum aynı zamanda hekime ait etik sorumlulukların bir hak olarak hasta adına dile getirilmesidir. Günümüzde hekim karşısında hastanın hakları savunulurken, öte yandan ise hastanın bu ilişki içerisindeki sorumlulukları da vurgulanmaya başlanmıştır. Bu bağlamda hekimlerin de haklarının bulunduğu göz önüne alındığında ödev-hak eksenindeki şematik durum ilişikteki gibidir. Buradan görülüyor ki hem hekim ve hem de hasta, karşılıklı bir ödev-hak yumağı içerisindedirler. Hasta hakları kavramı 1960'lardan sonra Batı dünyasında; her insanın, yalnızca kendisi tarafından kullanılabilecek kişilik ya da özerk haklarının bulunduğu ve bunların korunması gerekliliği anlayışını taşıyan bir hareketin sonucudur. Her koşulda hastaya yararlı olmayı birinci ilke olarak benimseyen geleneksel tıp etiği, böylelikle kapsamına "Hasta Özerkliğine Saygı" ilkesini de katar. Böylece hekim sorumluluğu niteliksel bir değişime uğramış olur. Birbirini tamamlayan hasta hakları ve özerkliğe saygı ilkesi doğrultusunda aydınlatılmış onam, tıbbi karara hastanın katılımı, saygınca bakım, gerçeği bilme, tıbbi bilginin gizliliğinin korunması gibi etik ögeler hekim-hasta ilişkisine yerleşir. Özerklik kavramını yakından incelediğimizde onun iki ayrı bölümden oluştuğu ortaya çıkmaktadır. Kişi özerkliği kavramı belli bir serbesti içinde tutum ve davranışta bulunabilmeyi içerirken, aynı zamanda bu tutum ve davranışların sorumluluğunu kabullenmeyi de gerektiriyor. Bu çerçevede özerk bir birey olarak hastanın tedavi sürecine iştiraki ve hekimiyle (ve öteki sağlık çalışanlarıyla) işbirliği içerisinde, tıbbi kararda belli bazı sorumluluklarının (yükümlülük, ödev) varlığı ortaya çıkıyor. Bu durum hasta özerkliği kavramını pratikte pekiştiren bir boyut.. Eğer hekim-hasta ilişkisinde hastanın özekliği ve hasta haklarından söz ediliyor ise bu yalnızca hekimin çabasıyla değil, hastanın aktif katılımıyla gerçekleşecek bir işbirliği sonucu olabilir. Sağlığı, hastalığı, sıkıntılarıyla ilgili beklentilerinin gerçekleşmesini isteyen hastanın, hekime yardımcı olması gerekir. Hekimin tıbbi bilgi ve becerisi sorunların çözümünde belli bir yere kadardır. Hastanın işbirliğine katkısı oranında bu sınır genişler. Dolayısıyla da hastanın herşeyi hekimden bekleyen geleneksel anlamdaki bir "hasta" rolünden çıkması gerekir. Bu bağlamda hasta, hastalık ve rahatsızlığının bilincinde, davranış ve eylemlerinin sonucuna katlanan, hastalığını vicdani sömürü konusu yapmayan, soru soran, inceleyen, hekimi ve kendisini sorgulayarak ilişkide belirleyici rol alan biri olmalıdır. Hastanın, şikayetleri ve yardım isteme gerekçesi hakkında hekimine karşı dürüst olmalısı gerekir. Kişisel bilgiler ve hastalık öyküsü eksiksiz, geniş, ayrıntılı ve doğru biçimde aktarılmalıdır. Hasta tanı-tedavi program ve kurallarına uymalıdır; tıbbi tedavi ve tavsiyeleri yerine getirmeli, yerine getirmediği durumda hekimine bildirmeli, yanlış bilgi vermemeli ve onu yanıltmamalıdır. Onun, sorunlarıyla ilgili beklentilerinde açık sözlü olması gerekir; şikayet ve problemlerinin hekim tarafından önceden tahmin edilmesini istemeye hakkı yoktur. Sağlık durumları, tanı ve tedavileriyle ilgili mevcut gelişmeleri en az hekim kadar hastanın da takip etmesi, bilgi edinmesi, belli bir araştırıcı tavır içerisinde olması gerekmektedir. Örneğin tedavi ve ilaçların yan etki ve zararları, salgın ve bulaşıcı hastalıkların yayılma yolları, nasıl korunulacağı konularında olduğu gibi.. Hekimin etik sorumluluk içerisinde hasta ile işbirliğine gitmesi; insan onuruna yakışır biçimde davranması, kişilik hak ve değerlerine saygı göstermesi hasta tarafından değişik amaçlarla istismar edilmemelidir. Tüm bunlar hasta için bir etik sorumluluk, bir etik ödev yaklaşımı içerisinde algılanmalıdır. Hastalığa Yakalanmadan Önceki Sorumluluklar Hasta ya da bireylerin konumuz çerçevesindeki etik sorumlulukları hastalandıktan sonraki yalnızca hekim-hasta ilişkisi kapsamında değildir. En az onun kadar günümüzde tartışma konusu olan, kişilerin kendi sağlıkları konusunda öteki kişi ve topluma karşı etik sorumluluklarıdır. Burada genel olarak sorunsal kabul edilen, kendilerine düşen koruyucu önlemleri alıp almadıkları, sağlığı uygun tutum ve davranışları gösterip göstermedikleri, zararlı etkilerden kaçınıp kaçınmadıklarıyla ilişkindir. Bilindiği gibi insanların sağlıklı hallerini sürdürebilmeleri için göstecekleri dikkat ve özen olası tıbbi müdahale ihtiyacını azaltmaktadır. Örneğin uygun diet, sigaranın bırakılması, kilo verilmesi, fizik egzersizlerin yapılması gibi yaşamsal alışkanlıklarda yapılacak değişiklikler kalp hastalıklarında önemli azalmalara sebep olmaktadır. Herhangi bir hastalık ya da sakatlığa maruz kalmadan önce, kişilerin sağlık durumlarını sürdürmeleri konusunda belli bir tutum ve davranış içerisinde olmaları da günümüzde artık birer etik bir sorumluluk halinde görülmektedir. Yaşam biçiminden alışkanlıklara, basit günlük önlemlerden hastalıklara karşı alınabilecek tedbirlere kadar, önerilen birçok bireysel tutum ve davranış yerine getirilerek gerçekte hem kişisel sağlık korunabilir, hem de toplumsal hizmet paylaşımı içerisinde başkalarının haklarına zarar verilmemiş olunur. İnsanların yaşam dengelerini altüst eden hastalık dediğimiz olumsuz sağlık durumlarının kaynağı, yüzlerce yıl insan iradesinin dışındaki doğa dışı güçlere, mistik kuvvetlere, dinsel temalara bağlandı. Böylesi bir anlayışta sağlıklı hallerini sürdürme konusunda insanlara elbette herhangi bir sorumluluk yüklemek söz konusu değildi. 19. yüzyıldan itibaren hastalık nedenlerinin anlaşılması ve insan sağlığına olan bakış açısının değişmesine rağmen, insanların kişisel olarak sağlıklarından doğrudan sorumlu tutuldukları da pek söylenemez. Çünkü bu dönemde toplum geneline yayılan iyi bir sağlık sisteminin kurulabilmesi halinde, sağlık alanında arzu edilen sonuçlara ulaşılabileceği düşünülüyordu. Sağlık konusundaki kişisel sorumluluklar bağlamında dikkatler ilk başta insan sağlığını olumsuz etkileyebileceği bilinen "irade" ya da "tercih" konusu karar, tutum, davranış ve alışkanlıklar üzerine yoğunlaşmaktadır. Gebelikte annenin bebeğe zarar verecek risklerden kaçınması; sigara ve alkol alışkanlığı; futbol, kayak, otomobil yarışı gibi tehlikeli sporlar; sağlığı yararlı egzersizleri ihmal etmek; güneş ışınlarına aşırı maruz kalma; aşı gibi koruyucu tıbbi müdahaleleri yaptırmamak; aşırı-dengesiz beslenme; süratli araç kullanma, emniyet kemeri kullanmama gibi günlük yaşam alışkanlıkları hemen akla gelen konuyla ilgili örneklerden.. Günlük hayatta kimi zaman farkında da olmadığımız bunlar gibi yaşam alışkanlıkları görüldüğü gibi potansiyel sağlık riskleridir ve sağlıkta kişisel sorumluluğu akla getirmektedir. Günümüzde sağlık hizmetleri çok yüksek harcamalar gerektirmektedir. Bu harcamalar çeşitli biçimlerle de olsa, yine tüm toplumun katılımıyla sağlanmaktadır ve harcama kaynakları her yer ve zaman için sınırlıdır. Kişinin sağlığa zararlı yaşam alışkanlıkların sürdürmesi ve gerekli önlemleri almamasının getireceği hastalık, yaralanma, sakatlık durumlarının tedavisi için yapılan harcamalar tüm toplum kesimi tarafından ödenmektedir. Dolayısıyla kişisel yanlışlıkların bedeli en az kendisi kadar başkaları tarafından da karşılanmış olmaktadır. Öyleyse kişiler yüksek maliyetli sağlık harcamalarına yol açıcı etkenlere sebep olmamaya çalışmalıdırlar; başkalarına yük getirici noktalara varmadan, sağlıklarıyla ilgili üzerlerine düşeni yapmalı ve kontrolü ele almalıdırlar. Konuyu şöyle bir örnekle açabiliriz: Kişilerin zararlı yaşam alışkanlıkları dendiğinde akla ilk gelen sigara ve alkol oluyor. İnsanların sağlıkları için zararlı sigara ve alkol kullanımından vazgeçmeleri gerekir. Akciğer kanseri de içinde olmak üzere sigaranın verdiği zararlar bilinmektedir. Sigara içen bir insanın karşılaşacağı sağlık sorunları içmeyene kıyasla daha fazladır. Bu alışkanlığın sebep olduğu zararlar, içmeyenlere kıyasla o kişilerin daha fazla tıbbi bakım ve tanı-tedavi olanaklarını kullanmasına neden olmakta, sonuçta sağlık finansmanının eşit biçimde olmayan bir kullanımı ortaya çıkmaktadır. Belli bir denge içerisinde oluşturulan sağlık kaynakları, böylelikle adaletsiz biçimde dağıtılmış olmaktadır. Yine, alkol kullanımı sonucu gelişen karaciğer harabiyeti konumuz çerçevesinde karşımıza çıkan güzel bir örnektir. Zararları bilinirken, bu alışkanlıktan vazgeçmeyip karaciğeri iflas ettirmek bir yerde insanların hastalığı gönüllü kabullenimleridir. Çeşitli hastalık sebeplerinden karaciğer sirozuna yakalanarak, bu organı işe yaramaz hale gelmiş bir hastanın bugün tek tedavi yolu karaciğer naklidir. Oysa dünyanın hemen her yerinde, organ bekleyen hastaların ancak küçük bir bölümü için organ temin edilebilmektedir. Bir tarafta ellerinde olmayan nedenlerle hastalığa yakalanmış organ bekleyen hastalar, öte tarafta alkol alışkanlığından vazgeçememiş, bile bile kendini bu sona sürüklemiş yine organ beklemekte olan hastalar vardır (Amerika Birleşik Devletleri'nde organ bekleyen hastaların yaklaşık yarısı alkol nedenli karaciğer yetmezliğidir). Bu imkandan yararlanabilecek az sayıdaki şanslı hastayı seçmek başlı başına etik bir sorundur. Bu noktada, "alkol nedenli-siroz vakaları ile başka nedenlerden meydana gelen siroz vakalarını, organ bekleme sıralamasında aynı ölçütlerle değerlendirmenin etik yönden doğru olup olmadığı" sorusu sorulmaktadır. En azından alkol nedenli siroz vakalarının bu olanaktan tamamiyle mahrum etmenin yanlış olacağı, bunlar için en azından farklı, yeni ölçütler getirilmesi görüşünü taşıyanlar bulunmaktadır. Hastaların/kişilerin sağlıklarından sorumlu tutulmaları kaçınılmaz olarak doğrudan sağlık politikalarına da yansımaktadır. Bu konuda ilk başta görülen, insanları sağlıklarından sorumlu tutabileceğimiz nitelikte, bilgi ve beceri sahibi kişiler olarak kılma gereksinimidir; yani bilinçlendirme ve eğitim işlemidir. Sağlık politikaları açısından önerilen bir başka teklif, kişiler sağlıklarına sahip çıkmıyorlar ve olumsuz yaşam biçim ve alışkanlıklarından kolay kolay vazgeçmiyorlar ise bunun bedelini ödemeleridirler. Örneğin sigara ve alkol kullananlar sağlık finansmanına ötekilerden daha fazla katkı yapmalıdırlar gibi.. Kuşkusuz, insan sağlığıyla ilgili geliştirilmekte olan söz konusu bu tür yeni taleplere çeşitli gerekçelerle şiddetle karşı çıkanlar bulunmaktadır. Örneğin sigara ile akciğer kanseri, alkol ile karaciğer sirozu arasındaki nedensellik ilişkisi mutlak değildir; yalnızca istatistiki tespitlerdir. Karşıt eleştirilerin getirdiği daha önemli gerekçeler, hastalığından ya da bedensel rahatsızlığından dolayı insanları suçlamanın doğru olmayacağı ya da kişileri tutum ve davranışlarında, yaşam alışkanlıklarında zorlayıcı uygulamalara yönelinmesinin ileride kişilik haklarını zedeleyecek sonuçlara yol açabileceği olasılığı gibi insan ve toplum yaşamıyla ilgili gerekçelerdir. Belki de konumuzla ilgili son olarak değinilmesi gereken, hasta sorumluluğu kavramının gündeme gelmesinin kuşkusuz en önemli sebebinin sağlık hizmetleri finansmanında yaşanan sıkıntılar olduğudur. Kaynakların sınırlı olması insanların arzu edilen sağlık ölçütlerine kavuşmalarına engel olmakta ve kişilerin kendi çabalarını da ihtiyaç duyulmaktadır. Öte yandan sağlıktaki bireysel sorumluluğunun altına çizen günümüzdeki bir başka grup ise alternatif tıp uygulayıcılarıdır. Alternati tıbbın önermelerinden olan ve kişilerin bedensel sağlıkları konusunda insiyatifi ellerine almalarını isteyen "bütüncül sağlık" anlayışının taraftarları da, hasta sorumluluğu kavramına destek vermektedirler. KAYNAKLAR 1- Callahan D. Legislating safety-how far should we go ? The New England Journal of Medecine 1989;320(21):1412-3. 2- Meyer MJ. Patient's duties. The Journal of Medicine and Philosophy. 1992;14(5):541-55. 3- Moss AH. Siegler M. Should alcoholics complete equally for liver transplantasyon ? JAMA 1991;265(10):1295-8. 4- Persaud R. Smokers' rights to health care. Journal of Medical Ethics 1995;21(5)281-7. 5- Veatch RM. Voluntary risk to health. JAMA 1980;243(1):50-5. 6- Wikler D. Who should be blamed for being sick ? Health Education Quarterly 1987;14(1):11-25. * I. Ulusal Tıbbi Etik Kongresi. Kocaeli Üni. Tıp Fak. 9-11 Haziran 1999 İzmit. I. Ulusal Tıbbi Etik Kongresi Bildiriler Kitabı. Ed. Ersoy N. Gündoğmuş ÜN. s.1-3.
